Thay đổi về tim mạch và các thành phần của máu ở người suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ có làm nối thông động - tĩnh mạch tại bệnh viện Thanh Nhàn pptx

TCNCYH 25 (5) - 2003
Thay đổi về tim mạch và các thành phần của máu ở
ngời suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ có làm
nối thông động-tĩnh mạch tại bệnh viện Thanh Nhàn
Tô Văn Hải, Nguyễn Thị Thu Hơng
Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội

Nhóm nghiên cứu bệnh viện Thanh Nhàn đã theo dõi 40 ngời bệnh suy thận mãn chạy thận
nhân tạo chu kỳ có làm cầu nối động - tĩnh mạch thấy: tim to, tâm thất trái dày lên rõ sau 3 - 6
tháng. Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng phù phổi cấp tăng rõ 1- 3 tháng và giảm xuống sau 6 tháng.
Nồng độ Urê, Creatinin và Kali đều giảm nhanh rất rõ rệt. Đây là biến chứng cần đợc các bác sĩ
lu tâm trong quá trình điều trị.

I. Đặt vấn đề
ở Việt Nam hiện nay những bệnh nhân
(BN) suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối thì
phơng pháp điều trị hàng đầu là chạy thận
nhân tạo (TNT) chu kỳ. Khi chỉ định chạy TNT
chu kỳ thì hầu hết đợc làm nối thông động-
tĩnh mạch(Đ-TM). Đó là biện pháp tạo điều
kiện tối đa và đơn giản cho việc thiết lập một
vòng tuần hoàn ngoài cơ thể qua máy lọc TNT
để đáp ứng về lu lợng máu qua máy lọc
TNT. Nhng nó lại tạo ra một luồng máu với
lu lợng nhất định qua lỗ thông gây nên tăng
gánh ở các buồng tim trái, gây tăng áp lực
động mạch phổi dễ dẫn tới suy tim, phù phổi
cấp.
Đã có một số nghiên cứu về biến đổi hình
thái thất trái sau làm nối thông Đ-TM ở BN
chạy TNT chu kỳ bằng siêu âm Doppler. Nh-

ng với điều kiện ở bệnh viện (BV) từ tuyến tỉnh
trở xuống khi lọc máu chu kỳ cha có đủ thiết
bị hiện đại (máy siêu âm Doppler), thì việc
theo dõi về lâm sàng cũng nh các chỉ số cận
lâm sàng (Điện tâm đồ, XQ, Urê máu,
Creatinin máu, Công thức máu, Điện giải đồ)
cho những BN trớc và sau làm nối thông là
cần thiết.
Nghiên cứu này với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá sự thay đổi về tim mạch và các
thành phần của máu ở BN STM có chạy TNT
chu kỳ sau khi làm nối thông Đ-TM.
2. Xác định các biến chứng và các yếu tố
liên quan đến biến chứng.
Từ đó đề xuất làm nối thông Đ-TM hợp lý
nhất để phòng các biến chứng.
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng.
- Nghiên cứu 40 BN STM độ IV đợc làm
nối thông ĐTM để chạy TNT chu kỳ tại BV
Thanh Nhàn từ 1/1/2001 đến 30/11/2001, chia
2 nhóm dựa vào đờng kính lỗ thông:
- Nhóm I: 10 mm
- Nhóm II: < 10 mm
2. Phơng pháp.
- Sử dụng phơng pháp tiến cứu.

- Lọc máu 3 lần/tuần, thời gian lọc máu là 4
giờ. Truyền máu trung bình 250 ml/tháng

- Khám theo dõi tất cả các lần lọc máu:
mạch, huyết áp, nhịp thở và một số biến chứng
nh phù phổi hoặc suy tim (nếu có)
- Bệnh nhân đợc làm xét nghiệm Urê máu,
Creatinin máu, Điện giải đồ, Điện tâm đồ, XQ
phổi trớc khi làm nối thông ĐTM và sau làm
nối thông 1- 3 - 6 tháng.
- Kết quả đợc xử lý theo thống kê y học:
Xác định thông số từng BN, từng nhóm (tr-
ớc và sau khi chạy TNT 1 tháng, 3 tháng, 6
tháng).
69
TCNCYH 25 (5) - 2003
III.Kết quả
Kết quả nghiên cứu đợc tổng hợp trong 7 bảng sau:
Bảng 1: Phân bố đối tợng nghiên cứu theo giới
Nhóm I Nhóm II Tổng số

Giới
n % n % n %
So sánh
p
Nam 10 50 8 40 18 45 > 0,05
Nữ 10 50 12 60 22 55 > 0,05
Tổng số 20 100 20 100 40 100 > 0,05

Nhóm 1 nữ và nam bằng nhau, nhóm 2 nữ nhiều hơn nam.
Bảng 2: Phân bố đối tợng nghiên cứu theo tuổi
Nhóm I Nhóm II Tổng số

Tuổi
n % n % n %
So sánh p
15
0 0 0 0 0 0 0
16-29 0 0 2 10 2 5 > 0,05
30-39 4 20 2 10 6 15 > 0,05
40-49 5 25 7 35 12 30 > 0,05
50-59 11 55 6 30 17 42.5 > 0,05
60-69 0 0 3 15 3 7.5 > 0,05
70
0 0 0 0 0 0
Tuổi TB 49,1 48,15 48,6 > 0,05

Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 50-59 (42,5%) và ít nhất là nhóm tuổi 16-29 (5%). Sự khác biệt về
tuổi gữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3: Thay đổi trọng lợng cơ thể (kg) trung bình trớc và sau chạy TNT chu kỳ
Sau TNT chu kỳ
Thời gian
theo dõi
Trớc TNT
1 tháng 3 tháng 6 tháng
p trớc và sau
6 tháng
Nhóm I 44,4 43,5 43,2 43 >0,05
Nhóm II 45,65 44,5 44 43,6 >0,05
So sánh P >0,05 > 0.05 >0,05 >0,05 > 0,05

Trọng lợng cơ thể trung bình của BN ở cả 2 nhóm đều giảm dần theo thời gian điều trị, sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê.

70
TCNCYH 25 (5) - 2003
Bảng 4: Thay đổi tần số tim và HAĐM trớc và sau chạy TNT chu kỳ
Sau TNT chu kỳ
Thời gian
theo dõi
Trớc
TNT
1 tháng 3 tháng 6 tháng
P trớc và sau
6 tháng
Nhóm I
-Tần số tim (ck/p)
-HAtt (mmHg)
-HA ttr (mmHg)

85,5
155,5
95,3

90,9
138,7
85,3

80,1
136
85,3

80,1

136,3
85

< 0,05
< 0,05
< 0,05
Nhóm II
-TS tim (ck/p)
-HA tt (mmHg)
-HAttr (mmHg)

82,65
156,5
93,5

80
136,5
83

80
135
83

80,3
135,5
83

> 0,05
< 0,05
< 0,05

So sánh 2 nhóm:p >0,05 >0,05 > 0,05 >0,05 >0,05

Trong cả 2 nhóm: Các chỉ số mạch và huyết áp động mạch (HAĐM) giảm dần theo thời gian
điều trị (p < 0,05). So sánh giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 5: Thay đổi điện tim (chỉ số Sokolov-Lyon: SL) và chỉ số XQ tim /ngực trớc và sau
chạy TNT chu kỳ
Sau TNT chu kỳ
Thời gian theo dõi Trớc
TNT
1 tháng 3 tháng 6 tháng
P trớc và sau
6 tháng
Nhóm I (%):
- Chỉsố SL 35mm
- XQ tim ngực 50%

60
61,3

85
86.3

100
100

100
100

< 0,05
< 0,05

Nhóm II (%):
- Chỉ số SL 35mm
- XQ tim /ngực 50%

55
55

65
65

71
71

76
76

< 0,05
< 0,05
So sánh 2 nhóm: p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Chỉ số SL và chỉ số tim/ ngực trên phim XQ đều tăng dần theo thời gian điều trị. Điều này nói lên
tỷ lệ dày thất trái tăng dần ở cả 2 nhóm BN.
Bảng 6: Thay đổi ure, creatinin, K
+
trớc và sau chạy TNT chu kỳ
Sau TNT chu kỳ
Thời gian theo dõi Trớc
TNT
1 tháng 3 tháng 6 tháng
P trớc và sau

6 tháng
Nhóm I (mmol/l)
- Ure
- Creatinin
- K
+

35,5
1122,5
4,5

21,3
870,3
3,87

14,77
673,5
3,87

12,78
517,45
3,85

< 0,001
< 0,001
< 0,05
Nhóm II (mmol/l)
- Ure
- Creatinin
- K

+

41,2
1140,5
4,4

25
863,2
2,1

15,7
680,5
2,3

12,5
540,15
2,4

<0,001
<0,001
> 0,05

71
TCNCYH 25 (5) - 2003
Hàm lợng ure và creatinin giảm dần theo thời gian điều trị ở cả 2 nhóm. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,001. K
+
thay đổi không đáng kể.
Bảng 7: Biến chứng phù phổi cấp trớc và sau chạy TNT chu kỳ
Sau TNT chu kỳ

Thời gian
theo dõi
Trớc
TNT
1 tháng 3 tháng 6 tháng
P trớc và sau 6
tháng
Nhóm I
- Số bệnh nhân
- Tỷ lệ %


4
20

15
75

5
25

1
5
< 0,01
Nhóm II
- Số bệnh nhân
- Tỷ lệ %


4

20

2
10

1
5

0
0
< 0,01
So sánh 2 nhóm: p 0 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Tỷ lệ phù phổi cấp giảm dần theo thời gian
điều trị ở nhóm II. Tỷ lệ này tăng cao sau 1
tháng chạy TNT chu kỳ ở nhóm I, sau đó giảm
dần song ở nhóm I tỷ lệ vẫn cao hơn nhóm II.
IV.Bàn luận
1. Đối tợng nghiên cứu:
Nghiên cứu 40 BN chia thành 2 nhóm,
nhóm 1 nữ và nam bằng nhau, nhóm 2 nữ
nhiều hơn nam. Tuổi trung bình là 48,6 tuổi,
nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 50-59 (42,5%) và
ít nhất là nhóm tuổi 16-29 (5%). Sự khác biệt
về tuổi giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê.
2. So sánh thay đổi về lâm sàng
* Trớc khi chạy TNT chu kỳ các BN thờng
có tần số tim cao và tăng huyết áp.
* Sau khi chạy TNT:
- Trọng lợng cơ thể trong cả 2 nhóm đều

giảm, nhng mức độ giảm không nhiều vì thông
thờng BN trớc chạy thận nhân tạo có phù và
ứ nớc nên không rõ cân nặng thật. Trọng l-
ợng giảm trung bình sau 6 tháng ở nhóm I =
3,2 %, nhóm II= 4,5 %. So sánh 2 nhóm thấy
nhóm II giảm nhiều hơn nhóm I (P>0,05).
- HAtt và HAttr đều giảm rõ rệt sau 1 tháng,
3 tháng, 6 tháng trong cả 2 nhóm:
+ HAtt nhóm I sau 6 tháng giảm: 12,3 %,
nhóm II giảm 11,8 %.
+ HAttr nhóm I sau 6 tháng giảm: 13,4 %,
nhóm II giảm 11,2 %.
So sánh tỉ lệ % giảm giữa 2 nhóm khác
nhau không có ý nghĩa thống kê.
3. So sánh thay đổi về cận lâm sàng
* Điện tim: Chỉ số Sokolov-Lion tăng chứng
tỏ dày thất trái đều tăng rất rõ rệt ở cả 2 nhóm
sau khi chạy TNT so với trớc khi chạy TNT,
Sau 6 tháng nhóm I tăng từ 60 % lên 100 %,
nhóm II tăng từ 61,3 % lên 100 %, nh vậy
nhóm I có tỉ lệ tăng của dày thất trái cao hơn
nhóm 2.
* Chụp Xquang tim phổi thẳng thấy chỉ số
đờng kính ngang tim/ngực > 50 % tăng rõ rệt
so với trớc khi chạy TNT. Sau 6 tháng nhóm I
và nhóm II đều tăng từ 55 % lên 76 %.
BN STM thờng có thiếu máu, nó cũng là
những yếu tố nguy cơ làm tăng sự phì đại thất
trái.
Những nhận xét về biến đổi tăng tỉ lệ phì đại

thất trái và tỉ lệ % tim to ra trong nghiên cứu
của chúng tôi: Sau khi làm cầu nối tỷ lệ dầy
thất trái đều tăng ở cả 2 nhóm, nhất là ở thời
điểm sau làm cầu nối 1 tháng, trong đó nhóm I
có tỷ lệ dầy thất trái cao hơn (qua chỉ số
Sokolov-Lyon và chỉ số đờng kính ngang tim
/ngực trên XQ). Nhận xét này phù hợp với nhận
xét của nhiều tác giả khác: Nghiên cứu của Đỗ
Doãn Lợi (1999), London G.M (1991), Hoàng
Minh Châu (2000)
Mặc dù tỷ lệ dầy thất trái ở cả 2 nhóm đều
tăng nhng số BN vào viện vì phù phổi cấp
giảm rõ rệt sau 6 tháng ở cả 2 nhóm: Nhóm I
72
TCNCYH 25 (5) - 2003
từ 20% phù phổi cấp giảm còn 5 %, nhóm II
giảm từ 20 % xống 0 %. Đó là do chúng tôi đã
chú trọng đến việc điều trị bằng các thuốc hạ
áp, chủ động rút nớc để BN đạt tới cân nặng
chuẩn (trọng lợng khô). Với những BN có lỗ
thông quá lớn, chúng tôi theo dõi điều trị tại
viện và có biện pháp garo lỗ thông theo giờ
nhất định.
Biến chứng phù phổi cấp tăng cao ở thời
điểm 1 tháng sau khi làm cầu nối. Vì vậy cần
chú ý theo dõi để điều trị kịp thời cho BN, giảm
nguy cơ tử vong.
* Xét nghiệm máu thấy nồng độ Urê,
Creatinin và Kali đều giảm nhanh rất rõ rệt
trong cả 2 nhóm, trong đó nhóm II do làm cầu

nối có đờng kính rộng hơn nên mức độ giảm
lớn hơn nhóm I (P<0,05):
- Urê giảm sau 6 tháng: Nhóm I giảm 64 %,
nhóm II giảm 63 %.
- Creatinin sau 6 tháng: Nhóm I giảm 64 %,
nhóm II giảm 52,6 %.
- Kali sau 6 tháng: Nhóm I giảm 14,4 %,
nhóm II giảm 8,1 %.
V. Kết luận
Nghiên cứu những thay đổi về tim mạch và
các chất trong máu ở 40 BN STM chạy TNT
chu kỳ có làm cầu nối Đ-TM tại BV Thanh
Nhàn, chúng tôi thấy:
1. Điện tim: Tỉ lệ % dày thất trái và XQ tim
phổỉ thẳng có tỉ lệ đờng kính ngang tim /ngực
sau làm cầu nối Đ-TM tăng rõ sau 3 tháng, tiếp
tục tăng sau 6 tháng
2.Tỷ lệ BN có biến chứng phù phổi cấp tăng
rõ sau làm cầu nối 1 tháng, 3 tháng và giảm
xuống sau 6 tháng (đặc biệt ở nhóm có đờng
kính lỗ thông lớn 10 mm). Đây là biến chứng
cần đợc các bác sĩ lu tâm trong quá trình
điều trị.
3. Nồng độ Urê,Creatinin và Kali đều giảm
nhanh rất rõ rệt trong cả 2 nhóm, trong đó
nhóm II do làm cầu nối có đờng kính rộng hơn
nên mức giảm lớn hơn nhóm I.

VI. Kiến Nghị
1. Trong điều trị suy thận mãn cần sử dụng

máy TNT vì nó là kỹ thuật tốt có hiệu quả cao
để giải quyết cân bằng nồng độ các chất trong
máu khi cha có chỉ định và cha có điều kiện
ghép thận.
2. Cần có sự phối hợp giữa bác sĩ ngoại
khoa và bác sĩ TNT để có chỉ định làm cầu nối
sớm khi BN STM cần chạy TNT chu kỳ, cha
có triệu chứng tăng huyết áp nhiều và cha có
sự phì đại của thất trái.
Chúng tôi thấy với đờng kính lỗ thông ĐTM
từ 0,6-0,8 mm là vừa đủ lu lợng, nh vậy biến
chứng phù phổi cấp ít xảy ra hơn.
Nếu có điều kiện kinh phí tốt hơn nên siêu
âm Doppler lỗ thông và thất trái sẽ có giá trị
thực tiễn hơn trên lâm sàng.
Tài liệu tham khảo
1. Trần Hồng Nghị, Hoàng Minh Châu, Chu
Minh Hà, Nguyễn Văn Xang (1998). Đánh giá
thay đổi kích thớc và chức năng tim trái bằng
siêu âm ở một số BN STM chạy TNT chu kỳ tr-
ớc và sau làm cầu nối động tĩnh mạch 1
tháng. Tạp chí Tim mạch số 14, 20-25
2. Đỗ Doãn Lợi (1979). Đánh giá những
biến đổi về hình thái, chức năng huyết động
của tim bằng siêu âm Doppler ở những BN
STM chạy TNT chu kỳ. Tạp chí tim mạch học
Việt Nam số 17, 16- 20.
3. London G.M. et al: (1991). Advances in
Nephroghe 20, 249-273
4. Maher E.R et al. (1987). Aortic and mitral

valve calcification in patients with end stage
renal disease. The Lancet 1987 Oct. 17, 875-
877
5. Parfrey P.S, Foley R.N.(1999).The
clinical epidemiology of cardiac disease in
chronic renal faiture. J.Am.Soc. Neph rol
1999, 10: 1606 - 1615.
73
TCNCYH 25 (5) - 2003
Summary
Modifications on cardiovascular and blood
compoments in subjects with chronic renal failure
treated by using periodic xtracorporeal
hemodialysis apparatus with arterio-veno
Connecting suture at Thanh Nhan Hospital in Hanoi

Thanh Nhan hospital' s reseachers had surveyed 40 patients chronic hemo kidnay failure
treated by using Periodic extracorporeal hemodialysis apparatus with Arterio-veno connecting
suture, found that: cardiohypertrophy, left ventricular was distinctly hypertrophic after 3-6 months.
The rate of patients acute pulmonary ocdema complications had significantly increased during 1 - 3
months and will be decreased after 6 months. The levels of Urea, Creatinine and potassim were
significantly decreased with rapidity. These was the complications that need the considerations of
clinicians and therapists have cared during the treatment process.
74