Công trình " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản trên bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện 198

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



HỒNG THỊ ÁI




NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO
DO VI KHUẨN BẰNG CLINDAMYCIN




Chuyên ngành: Da Liễu
Mã số:


LUẬN VĂN THẠC SỸ


Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. Nguyễn Duy

Hà Nội -2012


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm âm đạo do vi khuẩn (Bacterial vaginosis – BV) là nhiễm trùng âm
đạo gây ra chủ yếu bởi các vi khuẩn nội sinh nhƣ Gardnerella Vaginalis,
Mycoplasma hominis và vi khuẩn kị khì. Bệnh gây ra do sự thay thế vi khuẩn
có lợi Lactobaccilli bằng sự phát triển quá mức của vi khuẩn yếm khì
Trên thế giới và Việt nam, viêm âm đạo do vi khuẩn là bệnh phổ biến trong
các bệnh lý nhiễm trùng đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
Viêm âm đạo gặp ở tất cả các chủng tộc. Tần suất cao nhất của viêm âm
đạo do vi khuẩn là ngƣời da đen 23%, và thấp nhất là châu Á 6%. Tại Hoa
Kỳ, theo khảo sát của Y tế Quốc gia thí tỉ lệ mắc BV chiếm 29% phụ nữ tuổi
từ 14-49 và 50% ở ngƣời Mĩ gốc Phi [34] [29].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thời Loạn tại Viện Da
liễu Quốc gia (2003) tỷ lệ nhiễm BV trên tổng số bệnh nhân có HCTDAĐ là
32,95% [14]. Nghiên cứu của Phạm Ngọc Cƣờng tại Thanh Hóa thí tỷ lệ nhiễm
BV trong các nhiễm trùng âm đạo là 25,2% [6].
Viêm âm đạo do vi khuẩn thƣờng biểu hiện bằng các dấu hiệu khì hƣ, mùi
rất hơi, ngứa và khó chịu ở âm đạo. Tuy nhiên, một số bệnh nhân không có các
triệu chứng trên.
Thông thƣờng bệnh nhân khi mắc bệnh tự mua thuốc về điều trị hoặc đến
các phòng khám tƣ nhân nên việc chẩn đoán một trƣờng hợp BV chủ yếu chỉ
dựa vào lâm sàng (hỏi bệnh sử, quan sát tình chất khì hƣ), chỉ có một số ìt đƣợc
cho làm xét nghiệm soi tƣơi nhƣng kết quả rất ìt khi đƣợc trả lời có sự hiện diện

của tế bào Clue (Clue cells). Viêm âm đạo do vi khuẩn là nhiễm trùng nội sinh,
không cần điều trị cho bạn tính. Tuy nhiên, nếu ngƣời bệnh không đƣợc phát
hiện và điều trị kịp thời thí có thể đƣa đến nhiều biến chứng nguy hiểm nhƣ:
nhiễm trùng nội mạc tử cung, nhiễm trùng vùng chậu, làm tăng nguy cơ sẩy

2
thai, vỡ túi nƣớc ối sớm, đẻ non, chửa ngoài tử cung và tăng nguy cơ mắc các
bệnh lây truyền qua đƣờng tính dục [34], [53], [62], [67].
Về điều trị, các thuốc thƣờng đƣợc sử dụng để điều trị viêm âm đạo do vi
khuẩn bao gồm một số kháng sinh nhƣ Metronidazole, Clindamycin,
Amocixilin, Doxycyclin, Erythromycin [34], [56]. Đã có một số nghiên cứu
trong và ngoài nƣớc về hiệu quả điều trị BV bằng Metronidazole và cho kết
quả khỏi bệnh cao, song thuốc có nhiều tác dụng phụ ở đƣờng tiêu hóa và
chống chỉ định với phụ nữ mang thai ba tháng đầu. Clidamycin là thuốc đã
đƣợc WHO đƣa vào danh sách các thuốc đƣợc sử dụng cho phụ nữ có thai [4]
và đã có một số nghiên cứu nƣớc ngoài đánh giá về hiệu quả và an toàn của
thuốc này trong điều trị BV cho kết quả rất khả quan. Tại Việt Nam, hiện
chƣa có nghiên cứu nào về hiệu quả điều trị của BV bằng Clindamycin.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh
viêm âm đạo do vi khuẩn bằng Clindamycin” với mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm âm
đạo do vi khuẩn tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương từ 3 – 9/2012.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn bằng
Clindamycin.

3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Thuật ngữ
- Nhiễm trùng đƣờng sinh sản (Reproductive Tract Infections - RTIs) là
một thuật ngữ rộng bao gồm:
+ Các nhiễm trùng lây truyền qua đƣờng tính dục (nhƣ Lậu, Giang
mai, HIV ).
+ Các nhiễm trùng nội sinh do tăng sinh quá mức các vi sinh vật vốn có
trong âm đạo (nhƣ viêm âm đạo do vi khuẩn, viêm âm hộ âm đạo do nấm men).
+ Các nhiễm trùng y sinh do các can thiệp thủ thuật y tế không vô trùng.
- Hội chứng tiết dịch âm đạo (HCTDAĐ): là một hội chứng lâm sàng thƣờng
gặp mà ngƣời bệnh than phiền là có dịch âm đạo (khì hƣ) và kèm theo một số
triệu chứng khác nhƣ ngứa, đau rát ở vùng sinh dục, đái khó, đau khi giao
hợp , nếu không điều trị có thể gây biến chứng nhƣ viêm tiểu khung, thai
ngoài tử cung, thậm chì vô sinh.
Mọi trƣờng hợp viêm âm hộ - âm đạo và viêm cổ tử cung đều đƣa đến
tiết dịch âm đạo.
Căn nguyên thƣờng gặp của viêm âm hộ, âm đạo và cổ tử cung:
+ Nấm men candida gây viêm âm hộ - âm đạo.
+ Trùng roi âm đạo gây viêm âm đạo.
+ Bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn
+ Lậu cầu gây viêm ống cổ tử cung
+ Chlamydia trachomatis gây viêm ống cổ tử cung
- Viêm âm đạo do vi khuẩn: là một viêm âm đạo không đặc hiệu gây ra chủ
yếu bởi sự thay thế vi khuẩn có lợi Lactobaccilli bằng sự phát triển quá mức
của vi khuẩn yếm khì Gardnerella vaginalis, vi khuẩn kị khì, Mycoplasma

hominis.

4
1.2. Giải phẫu - Sinh lý của âm đạo
Âm đạo có cấu trúc là ống cơ - sợi, lót bởi lớp niêm mạc là biểu mô lát
tầng không sừng hóa, là phần tiếp nối từ cổ tử cung đến âm hộ, tạo sự thông
suốt liên tục của đƣờng sinh dục. Các tế bào bề mặt của biểu mô có chứa
nhiều glycogen và chịu ảnh hƣởng tính trạng nội tiết sinh dục.
Trụng âm đạo, khơng có cấu trúc tuyến, tuy nhiên có một số tuyến ảnh
hƣởng đến chức năng sinh lý của âm đạo nhƣ tuyến cổ tử cung, tuyến
Bartholin, tuyến Skène, tuyến mồ hôi ở vùng âm hộ.
Dịch tiết âm đạo bao gồm: dịch tiết từ buồng tử cung, cổ tử cung và các
tuyến vùng âm hộ, các tế bào bề mặt bị bong trúc của biểu mô âm đạo, phần
dịch thẩm thấu từ các lớp phìa dƣới biểu mô lát niêm mạc âm đạo. Dịch tiết
này gọi là dịch tiết sinh lý hay chất nhày sinh lý và thƣờng màu trắng, trong,
dai, không mùi.
Dịch tiết sinh lý không bao giờ gây triệu chứng cơ năng nhƣ kìch thìch,
ngứa, đau khi giao hợp hay gây tổn thƣơng đƣờng sinh dục. Chỉ khi dịch tiết
âm đạo có sự thay đổi về số lƣợng, màu, mùi hoặc có sự hiện diện của các tác
nhân gây bệnh thí khi đó gọi là dịch tiết bệnh lý hay còn gọi là khì hƣ.
1.3. Đặc điểm vi sinh vật ở đường sinh dục nữ [33], [18], [74]
Bính thƣờng, trong môi trƣờng âm đạo có nhiều loại vi sinh vật tồn tại
tạo nên hệ sinh thái của môi trƣờng âm đạo.
* Các vi sinh vật trong môi trường âm đạo có thể là:
Trực khuẩn Gram dƣơng: Lactobacilli, Diphteroids.
Cầu khuẩn Gram dƣơng: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
aureus, Betahemolytic streptococci, Streptococci nhóm D, các Streptococci khác.
Vi khuẩn Gram âm: Escherichia coli. Klebsiella spp,
Vi khuẩn kỵ khì: Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp, Bacteroids spp,
Bacteroids flagilis, Clostridium spp, Fusobacterium spp, Veillonella spp

5
Bính thƣờng các chủng vi khuẩn trong âm đạo sống chung một cách hòa
bính và không gây tác hại cho âm đạo. Khi mối cân bằng giữa các nhóm vi
khuẩn bị phá vỡ, viêm nhiễm âm đạo sẽ dễ xảy ra.
* Vai trò của Lactobaccilli:
Lactobacilli là trực khuẩn Gram dƣơng dài, mảnh, chiếm đa số (50 –
70%) trong hệ vi sinh vật âm đạo bính thƣờng ở phụ nữ. Trong quá trính
chuyển hóa, nhóm vi khuẩn này sử dụng glycogen của lớp tế bào bề mặt âm
đạo tạo thành acid lactic và tạo nên môi trƣờng acid (3,8 – 4,5) âm đạo. Ở thời
kỳ tiền kinh nguyệt biểu mô âm đạo có rất ìt glycogen. Sau tuổi dậy thí,
glycogen phủ lên bề mặt biểu mô âm đạo dƣới sự kiểm soát của estrogen.
Estrogen đƣợc chế tiết từ vỏ nang trong của nang noãn, là nền móng cho
Lactobaccilli sinh ra acid lactic. Glucose cung cấp năng lƣợng cho sự phát
triển của Lactobacilli trong âm đạo. Ở những ngƣời kém hoạt động của buồng
trứng nhƣ phụ nữ mãn kinh, ngƣời bị cắt bỏ buồng trứng, glycogen bị thiếu
hụt không đủ glucose cho sự chuyển hóa của Lactobacilli, âm đạo sẽ teo
mỏng và độ pH âm đạo tăng lên, mật độ Lactobacilli giảm xuống thấp và
năng lƣợng dành cho quá trính bong và tăng sinh biểu mô bị ảnh hƣởng làm
rối loạn hệ sinh vật âm đạo [74].
Lactobacilii có vai trò diệt khuẩn do có khả năng sinh acid lactic giữ cho
môi trƣờng âm đạo ổn định, chống lại các vi sinh vật gây bệnh. Đồng thời,
chủng vi khuẩn này còn tạo ra H
2
O
2
(oxy già) có tác dụng gây độc cho các vi
sinh vật nhờ tình oxy hóa mạnh. Sự có mặt của Lactobacilli trong môi trƣờng
âm đạo góp phần làm cho lậu cầu khỉ tồn tại đƣợc trong môi trƣờng này do
Lactobacilli sinh H

2
O
2

sinh ra oxy phân tử khi có mặt của lậu cầu làm giảm
sialylation và giảm sự kết nối của lậu cầu vào tế bào đìch. Ví thế lậu cầu ìt
gây viêm âm đạo.
Các chủng vi khuẩn trong âm đạo sống chung một cách hòa bính và
không gây tác hại cho âm đạo. Khi mối cân bằng giữa các nhóm vi khuẩn bị
phá vỡ, viêm nhiễm âm đạo sẽ dễ xảy ra.

6
1.4. Căn nguyên viêm âm đạo do vi khuẩn
1.4.1. Do Gardnerella vaginalis (G. vaginalis)
Leopol (1953) đầu tiên phân lập là vi khuẩn Gram âm hính que, đa dạng
không có vỏ. Sau 2 năm (1955) Gardner và Duke [47] phân lập đƣợc
Gardnerella Vaginalis và gọi chúng là Haemophilus vaginalis.
Brewer và Heltai cũng phân lập đƣợc những vi sinh vật khác ngoài
Haemophilus vaginalis và cho rằng chúng không phải là nguyên nhân duy
nhất gây viêm âm đạo không đặc hiệu.
Năm 1963, Zinneman và Turner đề cập đến loại vi khuẩn Gram dƣơng có
hai cực hính hạt. Những nghiên cứu trên kình hiển vi điện tử bởi Geyn và cộng
sự chỉ ra thành tế bào sinh vật giống Gram dƣơng. Ngƣợc lại những nghiên cứu
trên kình hiển vi điện tử của Griswell chỉ ra chúng giống Gram âm hơn.
Năm 1980, Green Wood và Rickett chứng minh Gardnerella vaginalis
có thành tế bào mỏng, phản ứng Calatese dƣơng tình.
Ngày nay, nhiều tác giả cho rằng G. vaginalis phối hợp với vi khuẩn kị
khì, Mycoplasma hominis gây viêm âm đạo không đặc hiệu.
* Clue cells: Gardner và Duke đầu tiên mô tả Clue cells là những tế bào
biểu mô lát âm đạo bị bao phủ bởi rất nhiều vi khuẩn (chủ yếu là Gadnerella

vaginalis) đến mức bờ của tế bào không còn đƣợc rõ ràng và có giá trị cao
trong chẩn đoán viêm âm đạo do vi khuẩn [73].
1.4.2. Do vi khuẩn kị khí
Cutis (1897) [32] lần đầu tiên phân lập đƣợc vi khuẩn kị khì hính que,
hính cầu trong âm đạo phụ nữ có tiết dịch âm đạo.
Năm 1979 Goldacre đã thông báo tím ra vi khuẩn Gram âm, kị khì gây
tiết dịch âm đạo.
Năm 1980, Spiegel phân tìch dịch âm đạo từ 52 phụ nữ mắc BV bằng
cách nuôi cấy, định danh vi khuẩn và phân tìch miễn dịch sắc ký để nhận biết
sự chuyển hóa của các acid hữu cơ chuỗi ngắn. Ông đã phân lập đƣợc

7
Bacteroides spp (Prevotella và Prophyrnomonass) và Peptostreptococcus. Sự
có mặt của các loài vi khuẩn kỵ khì có mối tƣơng quan trực tiếp đến sự giảm
Lactate, tăng Succinate và Acetate trong dịch âm đạo.
Pavonen đã khẳng định sự hiện diện của Succinate và acid hữu cơ chuỗi
ngắn trong dịch âm đạo của phụ nữ BV. Sau khi điều trị bằng Metronidazole,
vi khuẩn Gram âm kỵ khì, Peptostreptococcus không xuất hiện trong dịch âm
đạo và lactate, acid hữu cơ trong dịch âm đạo trở lại bính thƣờng.
Qua nhiều nghiên cứu, Spiegel đã kết luận vi khuẩn kỵ khì phối hợp
Gardnerella gây BV.
Những nghiên cứu trong những năm đầu thập niên 1980 chỉ ra rằng các
vi sinh vật kỵ khì khác gây BV là Mobiluncus. Spiegel đã nhận biết sinh vật
này bằng nhuộm Gram trực tiếp dịch âm đạo. Năm 1984 Spiegel và Robert đã
đề xuất tên nhóm Mobiluncus cho trực khuẩn hính que di động. Có 2 loài đã
đƣợc mô tả là Mobiluncus curtisii và Mobiluncus mulieris [75], [80].
1.4.3. Do Genital Mycoplasma
Các Mycoplasma và vi sinh vật thuộc nhóm Mollicutes chuyển tiếp từ vi
khuẩn kị khì (clostridia) bằng phân đoạn gen. Trong 16 loài Mycoplasma ở
ngƣời có 6 loài xuất hiện ở hệ tiết niệu sinh dục.

M. hominis đƣợc phát hiện đầu tiên bởi Nocard và Roux năm 1898. Năm
1937 Edsarr và Dienes lần đầu tiên phân lập đƣợc Mycoplasma ở tuyến
Bartholin và đặt tên là M. hominis.
M. hominis là những vi khuẩn rất nhỏ không di động, không sinh nha
bào, hính thể rất đa dạng (hính thoi, hính gậy, hính cầu), không bắt màu
Gram, rất khó nhuộm và dễ biến dạng [1].
Năm 1958, Hunter và Long KR lƣu ý mối liên quan giữa Mycoplasma
sinh dục với viêm âm đạo, ông phát hiện vi khuẩn kiểu viêm màng phổi

8
(Pleuropneumonia like organisms: PPLO) từ 39 phụ nữ viêm âm đạo. Gần
đây, PPLO đƣợc ghi nhận nhƣ là Mycoplasma.
Năm 1970, Mendel thông báo đã phân lập đƣợc Mycoplasma từ gần
nửa số bệnh nhân bị viêm âm đạo do Gardnerella hoặc Trichomonas. Taylor
– Robinson và Mc Cormack (1980) cho rằng Mycoplasma hominis có vai trò
trong viêm âm đạo không đặc hiệu hoặc đơn độc hoặc phối hợp Gardnerella
hoặc phối hợp các vi sinh vật khác [51].
Pheiter và cộng sự ủng hộ giả thuyết này bằng sự phát hiện Mycoplasma
hominis từ 63% phụ nữ bị viêm âm đạo do vi khuẩn. Năm 1982, Paavonen và
cộng sự đã báo cáo mối liên quan giữa BV với M. Hominis và Gardnerella
vaginalis với dịch âm đạo [70].
1.4.4. Một số vi sinh vật khác
Nhóm Streptococcus adidominimus và Streptococcus mobillorum thấy
xuất hiện khá nhiều trong BV. Còn các loại nhƣ Escherichia coli, liên cầu
nhóm B, tụ cầu tan máu, vi khuẩn giả bạch hầu (diphtheroids) và hầu hết các
loài streptococcus viridans không thấy tăng trong âm đạo của bệnh nhân BV.
Một phân tìch về bốn loại vi sinh vật Mobiluncus spp, vi khuẩn kị khì Gram
âm, G. Vaginalis và M. Hominis thấy rằng: tỉ lệ một trong bốn loại vi sinh vật
tăng lên ở bệnh nhân BV. Độ tập trung của một trong bốn loại vi sinh vật này
ở phụ nữ BV gấp 100-1000 lần phụ nữ bính thƣờng và Lactobacilli giảm trầm

trọng ở phụ nữ bị BV.
1.5. Sinh lý bệnh của viêm âm đạo do vi khuẩn
Các cơ chế bảo vệ tự nhiên của âm đạo [22]:
Môi trường acid âm đạo: do Lactobacilli chuyển hóa glycogen thành
acid lactic. Quá trính này sẽ duy trí pH âm đạo trong khoảng 3,8 - 4,5. Ở điều
kiện này hầu hết các vi sinh vật khác đều bị ức chế hoạt động.

9
Lớp biểu mô lát dày của âm đạo: đây là một hàng rào sinh lý ngăn chặn
hữu hiệu nhiễm trùng. Sự bong ra liên tục của lớp tế bào biểu mô và sự phát
triển tái tạo dƣới hoạt động của hormon sinh dục đã là hàng rào tự nhiên ngăn
chặn sự xâm nhập của vi sinh vật. Ở phụ nữ mãn kinh, do lƣợng hormon giảm
nên lớp biểu mô sinh dục này mỏng đi dẫn đến dễ chấn thƣơng và nhiễm trùng.
Các chất tiết từ các tuyến: các chất tiết từ các tuyến cổ tử cung và
Bartholin có tác dụng làm sạch âm đạo do có tình kháng khuẩn. Tình kháng
khuẩn của các chất tiết chịu sự chi phối của các nội tiết tố. Các estrogen sẽ
làm giảm tình kháng khuẩn trong khi progestatif lại có tác dụng tăng lên khả
năng kháng khuẩn.
Bính thƣờng âm đạo dễ dàng tự bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi
khuẩn bằng các cơ chế kể trên. Khi sự cân bằng của môi trƣờng âm đạo bị phá
vỡ thí viêm nhiễm âm đạo sẽ xảy ra trong đó có BV.
Các nguyên nhân của sự mất cân bằng hệ vi sinh vật trong môi trƣờng
âm đạo dẫn đến BV bao gồm:
+ Rối loạn nội tiết: nhƣ thiếu hụt estrogen dẫn đến tăng pH âm đạo gây
đảo lộn hệ vi sinh vật.
+ Dựng thuốc kéo dài và các bệnh mãn tình: dựng kháng sinh kéo dài
làm chết hệ vi sinh vật cộng sinh có lợi, đặc biệt gây chết Lactobacilli. Dựng
corticoid kéo dài, bệnh tiểu đƣờng làm suy giảm miễn dịch tạo điều kiện
thuận lợi cho vi sinh vật phát triển gây bệnh.
+ Các nhiễm trùng lây truyền qua đƣờng tính dục và các bệnh lây truyền

qua đƣờng tính dục nhƣ Lậu cầu, Candida, Chlamydia trachomatis,
Trichomonas Ngƣời ta đã tím thấy lậu cầu và Chlamydia trachomatis trong
BV [54].
+ Các yếu tố bên ngoài: Nhiễm các vi sinh vật từ các thủ thuật y tế không
vô trùng nhƣ thủ thuật sản khoa, nạo hút, thăm khám phụ khoa Các sản
phẩm vệ sinh phụ nữ, thụt rửa âm đạo, thuốc âm đạo làm phá vỡ hàng rào bảo

10
vệ âm đạo gây viêm âm đạo do vi khuẩn.
Trong viêm âm đạo do vi khuẩn, lƣợng Lactobaccilli giảm và sự phát
triển quá mức của vi khuẩn yếm khì đã sản xuất ra các enzym phân hủy
protein thành các acid amin, cadaverine và trimethylamine. Trong môi trƣờng
kiềm các acid amin biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi cá ƣơn.
1.6. Tình hình viêm âm đạo do vi khuẩn trên thế giới và Việt Nam
* Trên thế giới:
Bệnh phổ biến nhất trong viêm âm đạo ở Mỹ là BV [34].
Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới nhƣ Donders tại khoa sản
và phụ khoa Antwerpen, Bỉ thông báo tỷ lệ nhiễm BV của bệnh nhân nữ ở
đây là 11% [36].
Demba và cộng sự tại phòng xét nghiệm MRC, Fajara, Gambia Tây Phi
đã xét nghiệm cho 230 phụ nữ có hội chứng tiết dịch âm đạo, đã phát hiện
111 phụ nữ nhiễm BV chiếm tỷ lệ 48% [37].
Ở Anh theo nghiên cứu của Taylor Robinson tỷ lệ nhiễm BV là 24,5%
[79] và của Hay là 14,3% [49].
Tại Ba Lan theo nghiên cứu của Kaminski cho biết trong số 310 tăm
bông bệnh phẩm âm đạo ở phụ nữ có thai, tác giả đã phát hiện tỷ lệ nhiễm BV
là 13,4% [59].
Nghiên cứu của Jacobson tại khoa sản phụ Viện sức khoẻ phụ nữ và trẻ
em Sahlgrenska Thuỵ Điển cho thấy trong số 924 bệnh nhân nữ có thai đƣợc
nghiên cứu thí có 15,6% số bệnh nhân bị nhiễm BV [55].

Nghiên cứu của Marrazzo tại Trƣờng đại học Washington tác giả cho
thấy tỷ lệ nhiễm BV ở phụ nữ đồng tình luyến ái là 11,6% [63].
* Ở Việt Nam:

11
Tỷ lệ mắc bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn khác nhau theo từng địa
phƣơng. Theo Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh (2001) viêm âm đạo do vi khuẩn ở
nội thành Hà Nội 25,57%, ngoại thành Hà Nội 18,18%, ven biển Thái Bính
26,8%, vùng chiêm chũng Hà Nam 18,75%, vùng núi Nghệ An 28,74%, Hải
Dƣơng 8,7% [21].
Nghiên cứu của Trần Văn Cƣờng và Trần Thị Phƣơng Mai (1998) tại
Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Hà Nội trên 134 trƣờng hợp nhiễm khuẩn
đƣờng sinh dục dƣới cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn là 4,47% [5].
Trong một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Thọ và cộng sự (1997) tại
Đà Nẵng [23], trên 273 bệnh nhân mắc bệnh STIs tại phòng khám STIs có
148 trƣờng hợp viêm âm đạo do vi khuẩn, chiếm 54,2%.
1.7. Triệu chứng lâm sàng của BV
Bệnh nhân ra khì hƣ nhƣng không có biểu hiện đau, một số bệnh nhân
thấy ngứa bứt dứt. Đặc trƣng của khì hƣ là có mùi hôi rất khó chịu nhất là sau
khi giao hợp có mùi cá ƣơn, và đó là lý do khiến ngƣời bệnh đi khám.
Một số BN không có triệu chứng trên.
Khám âm đạo: thấy khì hƣ màu trắng xám đồng nhất nhƣ kem phết vào
thành âm đạo một lớp mỏng và không có tình chất của nhiễm trùng.
1.8. Biến chứng
 BV làm tăng khả năng nhiễm HIV gấp 2 lần và các bệnh lây truyền qua
đƣờng tính dục.
 BV gây nhiễm trùng nội mạc tử cung, nhiễm trùng vùng chậu
 BV ở phụ nữ mang thai: làm tăng nguy cơ sẩy thai, vỡ túi nƣớc ối sớm,
đẻ non, chửa ngoài tử cung.
1.9. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán BV hiện nay có thể dựa vào hai phƣơng pháp: phƣơng pháp
Amsel và phƣơng pháp Nugent.

12
1.9.1. Tiêu chuẩn của Amsel
Amsel (1983) và cộng sự đƣa ra tiêu chuẩn chẩn đoán BV, các tiêu
chuẩn này đã đƣợc WHO khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán BV nhƣ là tiêu
chuẩn vàng [28] [82]. Chẩn đoán BV dựa vào ìt nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:
 Dịch âm đạo màu trắng xám đồng nhất dình vào thành âm đạo.
 pH âm đạo >4,5
 Thử nghiệm amine (test Sniff) có mùi cá ƣơn
 Có tế bào chỉ điểm clue (clue cells)
1.9.2. Tiêu chuẩn của Nugent
Thang điểm của Nugent là sử dụng hệ thống điểm hính thái vi khuẩn
bằng nhuộm Gram dịch âm đạo để chẩn đoán.
Thang điểm đƣợc tình từ 0 đến 10 dựa vào ba hính thái:
- Hính thái trực khuẩn Gram dƣơng lớn là hính ảnh của Lactobacilli.
- Hính thái Gram âm nhỏ (biến thể đa dạng) gồm Gardnerella và vi
khuẩn kị khì.
- Hính thái trực khuẩn hính que cong Gram âm lớn hơn hính thái
Gardrella, hai đầu bắt màu đậm hơn là hính ảnh của Mobiluncus.
Chấm điểm hính thái theo bảng sau

13
Bảng 1.1. Hình thái vi khuẩn bằng nhuộm Gram
Điểm
Hính thái vi khuẩn
Trực khuẩn
Lactobacilli
Vi khuẩn Gardnerella,

vi khuẩn kỵ khì
Mobiluncus
0
>30
0
0
1
16 - 30
1 – 5
1 - 15
2
6 – 15
6 - 15
16 – 30 hoặc >30
3
1 - 5
16 - 30

4
0
>30

(Các chỉ số vi khuẩn trên một vi trường kính hiển vi quang học vật kính
dầu 100, điểm cho khi đạt trên 10 vi trường)
- Thang điểm:
0-3 điểm: bính thƣờng
4-6 điểm: nghi ngờ BV hay BV tiềm tàng
7-10 điểm: BV thật sự.

1.10. Chẩn đoán phân biệt

1.10.1. Viêm âm đạo do nấm Candida
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Bệnh nhân ngứa dữ dội, đôi khi có cảm giác rát bỏng vùng âm đạo, âm hộ.
+ Khì hƣ màu trắng đục nhƣ váng sữa, không hơi.
+ Có thể kèm theo đi tiểu khó, đau khi giao hợp.

14
+ Khám: âm hộ, âm đạo bị viêm đỏ, có thể xây xƣớc do gói, trƣờng hợp
nặng bị viêm cả vùng tầng sinh môn và đùi bẹn. Khì hƣ màu trắng nhƣ váng
sữa, thành mảng dày dình vào thành âm đạo, ở dƣới có vết trợt đỏ.
- Xét nghiệm: Soi tƣơi hoặc nhuộm Gram dịch âm đạo thấy có nấm
Candida.
1.10.2. Viêm âm đạo do Trùng roi
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Ra khì hƣ nhiều, lỏng có bọt, mùi tanh.
+ Có thể kèm theo ngứa, đi tiểu khó, đau khi giao hợp.
+ Khám: âm hộ, âm đạo, cổ tử cung phù nề, viêm đỏ, có nhiều khì hƣ
màu vàng xanh lỏng và có bọt ở cùng đồ.
- Xét nghiệm: Soi tƣơi dịch âm đạo thấy trùng roi di động vừa quay
tròn, vừa giật lùi.
1.10.3. Viêm cổ tử cung do Lậu
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Tiết dịch mủ đặc màu vàng từ trong ống cổ tử cung và âm đạo.
+ Có thể đi tiểu khó và đau.
- Xét nghiệm: Nhuộm Gram dịch âm đạo thấy song cầu khuẩn hính hạt cà
phê bắt màu Gram (-) đứng trong và ngoài tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa.
1.10.4. Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Có thể có tiết dịch âm đạo, đái buốt hoặc đi tiểu khó, đau bụng dƣới,
đau khi giao hợp.

+ Khám: Có dịch nhày từ cổ tử cung, ìt khi có màu vàng hoặc xanh. Cổ
tử cung viêm.
- Xét nghiệm: Chlamydia (+)

15
1.11. Điều trị :
Hiện nay có nhiều phƣơng pháp điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn nhƣ
dựng thuốc tại chỗ hoặc đƣờng toàn thân. Các thuốc thƣờng dùng là
Metronidazole, Clindamycin, Amoxicillin, Doxycyclin, Erythromycin.
1.11.1. Metronidazol [2] [25]
Là thuốc kháng sinh đƣợc sử dụng rộng rãi trong điều trị BV trên thế giới
và Việt Nam. Theo nghiên cứu của các tác giả trên thế giới nhƣ Edelman [43],
Brenner [30] về hiệu quả điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn bằng Metronidazol
thấy rằng tỉ lệ khỏi bệnh từ 88% đến 95%.
Thuốc có nhiều dạng nhƣ: viên nén 250 mg, 500 mg; thuốc đạn 500 mg,
1000 mg; thuốc trứng 500 mg, thể gel 0,75 g/100 g (7,5 mg/1 g).
Dược lý và cơ chế tác dụng:
Metronidazol là một dẫn chất 5 - nitro - imidazo , có phổ hoạt tình rộng
trên động vật nguyên sinh nhƣ
 am Giardi
 và trên
 vi khuẩn kị k
Cơ chế tác dụng của metronidazol còn chƣa thật rõ. Trong ký sinh trùng,
nhóm 5 - nitro của thuốc bị khử thành các chất trung gian độc với tế bào. Các
chất này liên kết với cấu trúc xoắn của phân tử DNA làm vỡ các sợi này và
cuối cùng làm tế bào chết. Nồng độ trung bính có hiệu quả của metronidazol
là 8 microgam/ml hoặc thấp hơn đối với hầu hết các động vật nguyên sinh và
các vi khuẩn nhạy cảm. Nồng độ tối thiểu ức chế (MIC) các chủng nhạy cảm
khoảng 0,5 microgam/ml. Một chủng vi khuẩn khi phân lập đƣợc coi là nhạy
cảm với thuốc khi MIC không quá 16 microgam/ml.

Thận trọng:

16
Metronidazol có tác dụng ức chế alcol dehydrogenase và các enzym oxy hóa
alcol khác. Thuốc có phản ứng nhẹ kiểu disulfira
 nhƣ nóng bừng mặt, nhức đầu, buồn nôn, nôn, co cứng bụng và ra mồ hôi.

17
Thời kỳ mang tha

Metronidazol qua hàng rào nhau thai khá nhanh, đạt đƣợc một tỷ lệ nồng độ
giữa cuống nhau thai và huyết tƣơng mẹ là xấp xỉ 1. Mặc dù hàng nghín
ngƣời mang thai đã dựng thuốc, nhƣng chƣa thấy có thông báo về việc gây
quái thai. Tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu đã thông báo nguy cơ sinh
quái thai tăng khi dựng thuốc vào 3 tháng đầu của thai kỳ. Do đó không nên
dùng trong thời gian đầu khi mang thai, trừ khi bắt buộc phải dựng
Tác dụng không mong muốn:
Tác dụng không mong muốn thƣờng gặp nhất khi uống Metronidazol là
buồn nôn, nôn, ỉa chảy, nhức đầu, chán ăn, khô miệng, có vị kim loại rất khó
chịu có thể xảy ra tới 25%.
Liều dựng:
Đặt âm đạo: Metronidazole 500mg , 1 viên/ngày x 10 ngày hoặc
Uống : Metronidazole 500mg 2 viên/ngày x 7 ngày
Không uống rƣợu bia và không giao hợp trong thời gian điều trị.
1.11.2 Các thuốc khác
Các thuốc Amoxicillin, Doxycyclin, Erythromycin đã đƣợc nhiều tác
giả nghiên cứu về hiệu quả điều trị BV có tỉ lệ khỏi khoảng 50%.
Theo Meijden và cộng sự [65] nghiên cứu hiệu quả điều trị Amoxicillin
(liều 500mg, uống ba lần trong ngày cho 7 ngày) thí tỉ lệ khỏi BV là 40%.
Nghiên cứu của Pheifer [70] khi điều trị BV bằng Doxycyclin, Erythromycin

thấy tỉ lệ khỏi bệnh dƣới 50%.
1.11.3. Clindamycin
Clindamycin là thuốc đƣợc lựa chọn để điều trị BV có hiệu quả tƣơng
đƣơng với Metronidazole. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa

18
kỳ (CDC) đã đƣa ra phác đồ điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn là
Metronidazole hoặc Clindamycin, và đã có một số nghiên cứu trên thế giới về
hiệu quả điều trị BV bằng Clindamycin nhƣ nghiên cứu của Greaves WL và
cộng sự (1988) [46] thí tỉ lệ khỏi ở bệnh nhân BV là 94% khi điều trị bằng
Clidamycin đƣờng uống. Nghiên cứu của Livengood (1990) [61] cho thấy tỉ
lệ điều trị khỏi BV bằng Clindamycin là 95%.
- Dạng thuốc và hàm lượng [3][25]:
+ Thuộc loại: Thuốc kháng sinh
+ Thuộc nhóm: Lincosamid.
+ Viên nén 75mg, 150 mg, 300 mg;
+ Hợp dịch: ống 2 ml; ống tuýp 8 g.
Cơ chế tác dụng
Tác dụng của Clindamycin là liên kết với tiểu phần 50S của ribosom,
do đó ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn. Clindamycin có tác dụng kím
khuẩn ở nồng độ thấp và diệt khuẩn ở nồng độ cao. Cơ chế kháng khuẩn của
vi khuẩn đối với Clindamycin là methyl hóa RNA trong tiểu phần 50S của
ribosom vi khuẩn; kiểu kháng này thƣờng qua trung gian plasmid.
Các đặc tính dược lực học
Có sự kháng chéo giữa Clindamycin và Erythromycin, ví những thuốc
này tác dụng lên cùng 1 vị trì của ribosom vi khuẩn. Trên vitro, Clindamycin
có tác dụng chống lại những dòng phân lập của những vi khuẩn sau đây:
- Cầu khuẩn gram(+) hiếu khì gồm: Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis (dòng sinh và không sinh penicillinase), liên cầu
khuẩn (ngoại trừ S.faecalis), phế cầu.

- Trực khuẩn Gram(-) kỵ khì gồm: các loại Bacteroides (gồm nhóm
B.fragilis, B.melaninogenicus), các loại Fusobacterium.

19
- Trực khuẩn gram(+) kỵ khì, không sinh bào tử gồm: Propionibacterium,
Eubacterium, các loại Actinomyces.
- Cầu khuẩn Gram(+) kỵ khì và hiếu khì gồm: các loại Peptococcus, các
loại Peptostreptococcus, liên cầu khuẩn hiếu khì, các loại Clostridium.
- Các loại vi khuẩn khác: Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii,
gardnerella vaginalis, Plasmodium falciparum và Pneumocystis carinii.
Các vi khuẩn sau thƣờng đề kháng với Clindamycin: trực khuẩn gram(-)
hiếu khì, Streptococcus faecalis, các loại Nocardia, Nesseria meningitidis, các
dòng Staphylococcus aureus đề kháng methicillin và dòng Haemophillus
iffluenzae đề kháng tùy theo khu vực. Sự đề kháng chéo giữa lincomycin và
clindamycin đã đƣợc chứng tỏ.


Hình 1.1: Cấu trúc phân tử của Clindamycin
Các tên biệt dược có trên thị trường của Clindamycin
Dalacin, Dalcin, Lincocin, Zeclax, Clintaxin, Unilimadia, Cleocin,
Fullgram, Sobelin, Fabacin C, Climycin, Sobelin, Tidac, Fleninosan.
Chỉ định:
- Nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp: viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi.

20
- Nhiễm khuẩn da & mô mềm, xƣơng, khớp.
- Nhiễm khuẩn phụ khoa, ổ bụng.
- Nhiễm khuẩn nặng do các vi khuẩn yếm khì nhạy cảm hay do liên cầu
khuẩn, tụ cầu khuẩn, phế cầu khuẩn. Ðặc biệt nhiễm khuẩn ở mô mềm, tuyến
bó nang lông (mụn, nhọt).

Chống chỉ định: Có tiền sử quá mẫn với Clindamycin
Tác dụng không mong muốn (ADR)
- Clindamycin có nguy cơ gây viêm đại tràng giả mạc do độc tố của
Clostridium difficile tăng quá mức. Ðiều này xảy ra khi những vi khuẩn
thƣờng có ở đƣờng ruột bị clindamycin phá hủy (đặc biệt ở ngƣời cao tuổi và
những ngƣời có chức năng thận giảm)
Viêm đại tràng giả mạc đƣợc đặc trƣng bởi: đau bụng, ỉa chảy, sốt, có
chất nhày và máu trong phân. Soi trực tràng thấy những mảng trắng vàng trên
niêm mạc đại tràng
- Tác dụng không mong muốn ở đƣờng tiêu hóa chiếm khoảng 8%
ngƣời bệnh
- Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy do Clostridium difficile.
- Da: Mày đay
- Khác: Phản ứng tại chỗ sau tiêm bắp, viêm tắc tĩnh mạch sau tiêm tĩnh mạch
Sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bơ:
- Thời kỳ mang thai: sử dụng khi cần thiết.
- Thời kỳ cho con bơ: Clindamycin đƣợc bài tiết vào sữa mẹ (khoảng 0,7
- 3,8 µg/ml), ví vậy nên tránh cho con bơ trong thời gian điều trị thuốc.

Các đặc tính dược động học:

21
- Hấp thu: Clindamycin dựng đƣờng uống đƣợc hấp thu nhanh và gần
nhƣ hoàn toàn (90%). Sau khi uống 150 mg, ở ngƣời lớn, nồng độ đỉnh trong
huyết thanh là 2,5 µg/ml đạt đƣợc trong vòng 45 phút. Sau 3 giờ, nồng độ
kháng sinh trong huyết thanh là 1,5 µg/ml, và sau 6 giờ là 0,7 µg/ml. Sự hấp
thu clindamycin uống không bị ảnh hƣởng đáng kể của thức ăn trong dạ dày,
tuy nhiên về việc hấp thu có chậm đi.
- Phân phối: Khoảng 40 - 90% liều sử dụng gắn kết với protein huyết
tƣơng. Không thấy có sự tìch tụ thuốc qua đƣờng uống. Clindamycin dễ dàng

xâm nhập vào các dịch và mô cơ thể. Tuy nhiên clindamycin không xâm nhập
đƣợc vào dịch não tủy ngay cả khi trong trƣờng hợp viêm não.
- Chuyển hóa: Clindamycin có thời gian bán hủy là 1,5 - 3,5 giờ. Thời
gian bán hủy hơi tăng ở bệnh nhân suy gan hay suy thận.
- Thải trừ: thuốc đƣợc thải trừ qua nƣớc tiểu khoảng 10% dƣới dạng
chuyển hóa hay không chuyển hóa, và khoảng 4% bài tiết qua phân. Tuổi
tác không làm thay đổi dƣợc động học của thuốc nếu chức năng gan thận
bính thƣờng.
Liều lượng và cách dùng:
Clindamycin 300mg uống 2 viên/ngày x 7 ngày
1.12. Phòng bệnh
Tính dục an toàn và tƣ vấn STD có thể giúp giảm tỷ lệ tái nhiễm.
Vệ sinh thìch hợp, tránh thụt rửa ví có thể lây lan nhiễm trùng âm đạo
hoặc cổ tử cung vào tử cung, tăng khả năng viêm tiểu khung (PID), thụt rửa
cũng có thể gây viêm nội mạc tử cung.
Phát hiện sớm các triệu chứng và đi khám sớm.
Điều trị đúng và đủ liều các bệnh nhiễm khuẩn đƣờng sinh sản.


22
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


2.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Nghiên cứu tính hính bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn: Tất cả bệnh nhân
nữ có HCTDAĐ trong lứa tuổi từ 18-49 đến khám tại Bệnh Viện Da liễu
Trung Ƣơng từ tháng 3/2012 – 9/2012.
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị BV
bằng Clindamycin: bệnh nhân nữ đƣợc chẩn đoán xác định là BV dựa theo

thang điểm Nugent ở lứa tuổi từ 18-49 đến khám tại Bệnh Viện Da liễu Trung
Ƣơng từ 3/2012-9/2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán BV: (xem mục 1.9.2)
Chẩn đoán BV dựa vào thang điểm của Nugent là sử dụng hệ thống
điểm hính thái vi khuẩn bằng nhuộm Gram dịch âm đạo để chẩn đoán.
Thang điểm đƣợc tình từ 0 đến 10 dựa vào ba hính thái:
- Hính thái trực khuẩn Gram dƣơng lớn là hính ảnh của Lactobacilli.
- Hính thái Gram âm nhỏ (biến thể đa dạng) gồm Gardnerella và vi
khuẩn kị khì.
- Hính thái trực khuẩn hính que cong Gram âm lớn hơn hính thái
Gardrella, hai đầu bắt màu đậm hơn là hính ảnh của Mobiluncus.

23
Trong đó,
0-3 điểm: bính thƣờng
4-6 điểm: nghi ngờ BV hay BV tiềm tàng
7-10 điểm: BV thật sự.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Nhóm nghiên cứu tình hình viêm âm đạo do vi khuẩn:
+ Bệnh nhân nữ có HCTDAĐ
+ Tuổi từ 18 đến 49 đã có quan hệ tính dục.
+ Tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Nhóm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị
viêm âm đạo do vi khuẩn:
+ Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là BV theo thang điểm hính thái vi
khuẩn.
+ Tuổi từ 18 đến 49 đã có quan hệ tính dục
+ Bệnh nhân không có tiền sử dị ứng với Clindamycin.
+ Tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đang hành kinh hoặc ra huyết âm đạo
- Bệnh nhân đặt thuốc hay thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ trƣớc đó
- Bệnh nhân đang có thai, đang uống thuốc tránh thai steroid.
- Bệnh nhân không hợp tác hoặc mắc bệnh tâm thần
- Bệnh nhân mắc bệnh tiểu đƣờng, nhiễm HIV và các bệnh suy giảm
miễn dịch khác.
- Những ngƣời viêm âm đạo do các nguyên nhân khác ngoài BV và
đồng nhiễm.
- Bệnh nhân có các chống chỉ định dựng thuốc Clindamycin.

24
2.2. Vật liệu nghiên cứu:
* Thuốc Clindamycin: viên nén 150, 300mg, do Công ty cổ phần dƣợc
phẩm Imexpharm sản xuất.
* Dụng cụ, hóa chất
- Bàn khám phụ khoa
- Đèn soi phụ khoa
- Kình hiển vi
- Mỏ vịt, thăng đựng mỏ vịt khử khuẩn ban đầu
- Tăm bụng vô khuẩn
- Lam kình, lá kình vô khuẩn
- Giá để lam kình
- Đèn cồn
- Bảo hộ lao động: găng tay, khẩu trang, mũ giấy
- Gấy pH
- Dung dịch KOH 10%
- Bộ thuốc nhuộm Gram
- Dầu soi kình
- Quickstick one Chlamydia SD
2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tính hính, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Mô tả cắt ngang,
tiến cứu.
- Nghiên cứu hiệu quả điều trị của Clindamycin: Thử nghiệm lâm sàng
tự so sánh kết quả trƣớc - sau điều trị.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: cỡ mẫu thuận
tiện, chọn toàn bộ bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn đến khám trong thời gian nghiên cứu.
- Nghiên cứu hiệu quả điều trị: