NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ VIÊM NANG LÔNG DO nấm MALASSEZIA BẰNG ITRACONAZOLE

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PH TH MINH HU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
ĐáNH GIá
HIệU QUả ĐIềU TRị VIÊM NANG LÔNG DO
NấM
MALASSEZIA BằNG ITRACONAZOLE

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PH TH MINH HU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
ĐáNH GIá
HIệU QUả ĐIềU TRị VIÊM NANG LÔNG DO
NấM
MALASSEZIA BằNG ITRACONAZOLE

Chuyờn ngnh: Da liu
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Duy Hng


HÀ NỘI - 2016
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Các hiểu biết về Viêm nang lông.............................................................3
1.2. Tình hình bệnh Viêm nang lông..............................................................3
1.2.1. Trên thế giới......................................................................................3
1.2.2. Ở Việt Nam........................................................................................4
1.3. Cấu tạo nang lông....................................................................................4
1.4. Lâm sàng bệnh viêm nang lông...............................................................6
1.4.1. Tổn thương cơ bản............................................................................6
1.4.2. Một số tình trạng viêm nang lông cần chú ý.....................................7
1.5. Lịch sử vi nấm Malassezia......................................................................9
1.5.1. Đặc điểm Malassezia.spp................................................................11
1.5.2. Cơ chế gây bệnh..............................................................................12
1.5.3. Một số yếu tố thuận lợi...................................................................13
1.6. Chẩn đoán viêm nang lông do Malassezia............................................13
1.7. Các quan điểm điều trị..........................................................................16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........19
2.1. Đối tượng và vật liệu nghiên cứu..........................................................19
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................19
2.1.2. Vật liệu nghiên cứu.........................................................................19

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................20


2.2.3. Cách thức nghiên cứu......................................................................20
2.2.4. Các bước tiến hành..........................................................................21
2.2.5. Các chỉ số đánh giá.........................................................................22
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................23
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................23
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................23
2.6. Hạn chế đề tài........................................................................................23
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................24
3.1. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh viêm nang lông do
nấm Malassezia.....................................................................................24
3.1.1. Phân bố theo tuổi.............................................................................24
3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp...............................................................25
3.1.2. Đánh giá hiệu quả điều trị itraconazol bệnh viêm nang lông do
Malassezia..................................................................................................30
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................32
4.1. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan của bệnh viêm nang lông do
Malassezia.............................................................................................32
4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị viêm nang lông do Malassezia bằng
Itraconazole...........................................................................................32
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Bảng 3.1.

Bảng phân bố theo nhóm tuổi và giới.........................................24

Bảng 3.2.

Bảng phân bố theo nghề nghiệp..................................................25

Bảng 3.3.

Phân bố theo địa dư.....................................................................26

Bảng 3.4.

Mùa khởi phát bệnh.....................................................................26

Bảng 3.5.

Thời gian mắc bệnh.....................................................................27

Bảng 3.6.

Thói quen sinh hoạt và bệnh viêm nang lông do Malassezia......27

Bảng 3.7.

Khai thác tiền sử..........................................................................27

Bảng 3.8.

Chẩn đoán cũ của bệnh nhân trong 6 tháng gần đây với tình trạng
bệnh viêm nang lông do Malassezia...........................................28

Bảng 3.9.

Các thuốc đã dùng khi bị bệnh viêm nang lông do Malassezia.. 28

Bảng 3.10. Vị trí phân bố tổn thương............................................................29
Bảng 3.11. Triệu chứng cơ năng....................................................................29
Bảng 3.12. Mức độ bệnh................................................................................29
Bảng 3.13. Tiến triển sau 2 tuần điều trị đối với các triệu chứng cơ năng....30
Bảng 3.14. Đánh giá mức độ bệnh sau 2 tuần điều trị...................................30
Bảng 3.15. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 4 tuần..........................................30
Bảng 3.16. Theo dõi tình hình tái phát sau 2 tháng, 3 tháng.........................31


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Vị trí nang lông..................................................................................4
Hình 1.2. Tế bào gốc ở nang lông/tóc...............................................................5
Hình 1.3. Một số tình trạng viêm nang lông......................................................9


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm nang lông là tình trạng viêm phần nông của nang lông. Đây là
dạng bệnh da thường gặp và có thể viêm một hoặc nhiều nang lông. Bệnh có

thể tiến triển dai dẳng, kéo dài khiến người bệnh luôn cảm thấy khó chịu,
ngứa ngáy ảnh hưởng đên công việc và sinh hoạt hàng ngày. Viêm nang lông
có nhiều nguyên nhân gây nên như nấm, vi khuẩn, virus herpes, kí sinh vật
demodex.
Bệnh xảy ra ở cả nam và nữ, ở mọi lứa tuổi, mọi ngành nghề khác nhau
[25]. Bệnh còn có thể gặp ở trẻ nhỏ hoặc ở người lớn tuổi, cơ địa suy giảm
miễn dịch gây ra do đái tháo đường, suy gan thận, người dùng thuốc ức chế
miễn dịch hay nhiễm HIV…
Viêm nang lông do Malassezia (Pityrosporum) là một vụ phun trào
acneiform, được mô tả lần đầu tiên bởi Weary et al vào năm 1969 và được
công nhận bởi Potter vào năm 1973. Thường chẩn đoán nhầm là trứng cá
thông thường, nó rất dễ dàng để bỏ lỡ và do đó có khả năng chẩn đoán. MF là
một rối loạn lành tính mà kết quả từ phát triển quá mức của Malassezia nấm
men có mặt trong hệ thực vật ở da bình thường, do sự tắc của nang hoặc rối
loạn của hệ thực vật dưới da bình thường các nấm men chủ yếu được tìm thấy
trong các phễu của tuyến bã nhờn, vì nó phát triển mạnh trên các thành phần
lipid của chất bã nhờn.
MF là phổ biến trong thanh thiếu niên, có thể do tăng hoạt động của
tuyến bã nhờn có liên quan đến tuổi tác và hoạt động của tuyến bã nhờn. Nó
thường được tìm thấy ở những người sống ở các vùng khí hậu nóng ẩm, đặc
biệt là những người bị ảnh hưởng bởi mồ hôi quá nhiều, và được cho là phổ
biến hơn ở nam giới. Các yếu tố ảnh hưởng khác bao gồm sử dụng thuốc
kháng sinh bôi hoặc uống, đặc biệt là sử dụng tetracycline, corticosteroid


2

đường uống, và ức chế miễn dịch. Việt Nam là một nước có dân số trẻ lại
thuộc vùng khí hậu nóng ẩm nên tỷ lệ sẽ gặp nhiều hơn và bệnh lại gặp ở lứa
tuổi trẻ mà việc phát triển sẩn mụn kéo dài sẽ ảnh hưởng đến tâm lý và cuộc

sống của bệnh nhân.
Như đã đề cập trước đó, MF thường được chẩn đoán nhầm là mụn
trứng cá nhưng cũng có thể bị nhầm lẫn với viêm nang lông do vi
khuẩn. Phân biệt MF là quan trọng vì điều trị kháng sinh có thể làm thay đổi
hệ thực vật ở da và làm trầm trọng thêm bệnh. Có thể được phân biệt hai bệnh
bởi sự thiếu đáp ứng với kháng sinh uống và bôi, sự vắng mặt của mụn trứng
cá và bản chất thường ngứa của tổn thương. Chẩn đoán và điều trị có thể
được bỏ qua trong thời gian dài.
Nói chung, các tài liệu hướng dẫn cho việc điều trị của Malassezia
Viêm nang lông là nghiên cứu và công bố thưa thớt nhất chỉ bao gồm vài bệnh
nhân. điều trị kháng nấm toàn thân có lẽ hiệu quả hơn so với điều trị tại chỗ,vì
nó giúp loại bỏ Malassezia nằm sâu bên trong các nang tóc (Bảng IV, mức độ
bằng chứng II-ii) (13, 74,75). Điều trị toàn thân và tại chỗ kết hợp có thể tốt.
Điều trị duy trì thường xuyên sẽ là cần thiết để tránh tái phát. Nó có thể có lợi
cho kết hợp thuốc kháng nấm tại chỗ với thuốc bôi tại chỗ.
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng và đánh giá
hiệu điều trị viêm nang lông do nấm Malassezia bằng itraconazole. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh
giá hiệu quả điều trị viêm nang lông do Malassezia bằng itraconnazole”,
với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh
viêm nang lông do nấm Malassezia.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm nang lông do nấm Malassezia
bằng Itraconazole.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Các hiểu biết về Viêm nang lông
Viêm nang lông là phản ứng viêm của một hoặc nhiều nang lông ở bất
kì vị trí nào trên cơ thể, trừ vùng bán niêm mạc và lòng bàn tay, bàn chân.
Nếu viêm nang lông xảy ra ở những vùng có lông tóc dài như đầu, râu, lông
nách, lông mu thì gọi là viêm chân tóc hay sycosis. Nếu thương tổn ở những
vùng da nhẵn thì gọi là viêm nang lông.
1.2. Tình hình bệnh Viêm nang lông
1.2.1. Trên thế giới
Viêm nang lông là bệnh da hay gặp ở người Nhật và người Mỹ gốc Phi,
tuy nhiên không có sự khác biệt về tuổi và giới. Nghiên cứu khác cho thấy
bệnh nay hay gặp nhiều ở nữ và chiếm tới 83% [7].
J.S. Finnie thấy rằng đây là một bệnh da nghề nghiệp hay gặp ở xí
nghiệp công nghiệp do khi làm việc công nhân phải thường xuyên tiếp xúc
với xăng dầu và đội mũ bảo hộ lao động. Hoặc người thợ máy điều khiển tời
điện bị tỷ lệ cao hơn [21].
Bệnh hay gặp do Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis
gây ra [55]. Tại Anh, 15% số bệnh nhân cần chăm sóc ban đầu đều liên quan đến
bệnh da, trong đó các bệnh da do nhiễm khuẩn thường hay gặp nhất cả về diện
rộng, mức độ nặng. Các bệnh da nhiễm khuẩn bao gồm viêm nang lông, chốc,
chốc loét, hội chứng viêm da bong vảy do tụ cầu (4S), viêm mô bào, viêm quầng
… [32].
Viêm nang lông do Malassezia là do nấm Malassezia là một phần vi hệ
của da không phải bởi loài ngoại lai.


4

Malassezia có mặt trên 90-100% bề mặt của làn da khỏe mạnh; tỷ lệ
xuất hiện cao hơn của nấm men trên ngực và lưng. Một số vùng khí hậu ảnh
hưởng đến tỷ lệ phần trăm của những người có Malassezia và số lượng người

với bị viêm nang lông do Malassezia. Những người sống ở vùng khí hậu ấm
áp và ẩm ướt có một tỷ lệ cao hơn viêm nang lông do Malassezia. Một phòng
khám ở Philippines báo cáo rằng 16% bị viêm nang lông do Malassezia trên
tổng số bệnh nhân da liễu đến khám. [6] Một báo cáo năm 2008 từ Trung Quốc
trích dẫn rằng 1,5% tất cả các bệnh nhân da liễu đã được chẩn đoán
là Pityrosporumviêm nang lông, hầu hết trong số họ khỏe mạnh, trung niên
nam giới.
1.2.2. Ở Việt Nam
Chúng tôi chưa tham khảo được tài liệu nào về bệnh viêm nang lông do
Malassezia.
1.3. Cấu tạo nang lông
- Vị trí: Nang lông nằm ở lớp trung bì của da.

Hình 1.1. Vị trí nang lông


5

Nang lông (Hair follicles) là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa
sợi lông. Dính liền với nang lông là tuyến bã có nhiệm vụ tiết chất bã nhờn đổ
ra ngoài bề mặt của da. Tuyến này có ở khắp mọi nơi trừ lòng bàn tay, bàn
chân và môi. Bám vào nang lông là cơ dựng lông.
Tế bào gốc nằm ở hành lông làm nhiệm vụ sinh lông ở giai đoạn phát
triển anagen. Số lượng tế bào gốc này giảm dần theo tuổi. Mỗi sợi lông, tóc tùy
từng vị trí khu trú mà có độ dài tương đương 1,27cm/tháng. Một số chủng
Demodex luôn sống ký sinh ở nang lông, được nuôi dưỡng nhờ chất bã nhờn do
tuyến bã tiết ra.

20 – 30 tuổi

40 – 60 tuổi

70 – 90 tuổi

Hình 1.2: Tế bào gốc ở nang lông/tóc
Cấu trúc nang lông bao gồm:
- Nhú lông: được cấu tạo bởi tổ chức liên kết và cuộn mạch. Sự phân
chia tế bào ở nhú lông rất hiếm [42].
- Chất cơ bản: xung quanh nang lông là chất cơ bản (chất nền) bao
gồm nhiều tế bào biểu mô xen kẽ với các tế bào sinh sắc tố. Sự phân chia tế
bào ở chất cơ bản tạo thành các tế bào hình thành cấu trúc chính của sợi lông
và bên trong chân sợi lông. Các tế bào biểu mô ở tóc là nhóm tế bào phát triển
nhanh nhất trong cơ thể người. Điều này giải thích tại sao khi dùng hoá trị


6

liệu ngăn chặn tế bào phân chia hoặc tia xạ điều trị chỉ làm rụng tóc tạm thời.
Nang lông hình trứng hoặc hình quả lê được bao bọc hoàn toàn bởi chất cơ
bản ở xung quanh trừ phần nhỏ nối liền với tổ chức liên kết tiếp cận với mao
mạch.
- Vỏ bọc chân lông: được bao gồm vỏ trong và vỏ ngoài. Vỏ ngoài
rỗng, gồm những tế bào hình khối, được thấy rõ khi nhuộm HE. Vỏ trong
gồm 3 lớp: lớp biểu bì (cuticle), lớp giữa (cortex), lớp tủy (medulla)
- Sợi lông, tóc: bao gồm lớp cutin nối tiếp với vỏ bọc chân lông, chất
vỏ trung gian và chất lõi bên trong.
- Phình nang lông: nằm ở vỏ bọc ngoài chỗ bám của cơ dựng lông.
Đây là nơi khu trú của nhiều tế bào gốc của da, cung cấp tế bào mới cho toàn
bộ nang lông và làm nhiệm vụ liền vết thương khi thượng bì bị tổn thương
[14,35].

- Các cấu trúc khác: bao gồm cơ dựng lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi
tiết nhầy apocrine. Các thụ thể của nang lông cảm giác đều nằm ở các sợi lông.
1.4. Lâm sàng bệnh viêm nang lông
1.4.1. Tổn thương cơ bản
Viêm nang lông là hiện tượng viêm nhiễm ở phần nông của một vài hoặc
nhiều nang lông. Bệnh có thể xuất hiện ở mọi vùng da có lông trên cơ thể.
Viêm nang lông thường dễ chẩn đoán vì tổn thương cơ bản của bệnh là
các sẩn viêm đỏ, mụn mủ, vết chợt hoặc vảy tiết ở cổ nang lông, xung quanh
có quầng đỏ, kích thước khoảng 2- 5 mm khu trú ở chân các sợi lông, tóc. Khi
mụn mủ vỡ để lại vết chợt nhỏ và đóng vảy tiết.
Tổn thương có thể đứng rải rác hoặc tập trung thành đám.
Vị trí viêm nang lông thường gặp nhất là da đầu, gáy, tóc mai, hai
nách, vùng lông mu (sinh dục), hai cẳng chân, hai đùi, hai mông hoặc rải rác
khắp người.


7

Viêm nang lông khi khỏi bệnh không để lại sẹo, nhưng có thể để lại vết
tăng sắc tố sau viêm trong một thời gian dài, nhất là ở vùng mặt.
Do ngứa nhiều nên bệnh nhân thường hay gãi gây xây xước, tổn thương
tổ chức xung quanh hình thành nhiều vảy tiết, dính máu khô cứng hoặc có mủ
tại các sẩn đỏ.
Tình trạng nhiễm trùng có thể lan rộng hơn, sâu hơn xuống toàn bộ
nang lông. Khi nang lông và các tổ chức quanh nang lông hoặc các phần
nông, sâu của da bị viêm thì tùy theo từng mức độ mà có các tên gọi khác
nhau như nhọt, cụm nhọt, viêm mô bào, hậu bối....
1.4.2. Một số tình trạng viêm nang lông cần chú ý
- Viêm nang lông sâu
Là hiện tượng viêm nhiễm lan sâu xuống nang lông đến lớp trung bì nên

thương tổn thường rộng hơn và nổi cao hơn viêm nang lông nông. Trong những
trường hợp này bệnh nhân thấy đau nhức nhiều tại thương tổn, dễ hóa mủ, tuy
không vỡ nhưng khi xẹp sẽ đóng vảy tiết. Khi vảy tiết bong đi dễ để lại sẹo lõm
do trung bì bị tổn thương.
- Nhọt
Là thuật ngữ dùng để chỉ khi viêm nang lông sâu, viêm quanh nang
lông và hoại tử vùng trung tâm nang lông tạo nên ngòi màu vàng.
Nhọt rất thường gặp và có thể xuất hiện bất cứ trên vùng nang lông nào
của cơ thể, tuy nhiên vị trí thường gặp nhất là mặt, cổ, hố nách, mông, đùi và
những vùng da băng ẩm kéo dài.
Bệnh hay gặp ở thanh niên, nam bị nhiều hơn nữ thường do ăn ngọt
nhiều. Đa số bệnh nhân chỉ có 1 đến 2 nhọt. Tuy nhiên cũng có người có
nhiều nhọt 5-7 cái. Vị trí hay gặp là ở mặt, cổ, tay, mông …
Tổn thương ban đầu là cục cứng, đỏ, nóng, đau, khu trú ở nang lông, ở
giữa có một đốm trắng/mụn mủ còn gọi là “ngòi”. Khi vùng trung tâm nhọt


8

mềm hơn, màu thẫm hơn và hơi bùng nhùng (nhọt “chín”) thì nhọt sẽ vỡ mủ,
“ngòi” thoát ra ngoài để lại trên nền thâm nhiễm một lỗ nhỏ, dần dần lên da
non và lành sẹo.
Bệnh nhân đau nhức, sốt cao, toàn thân mệt mỏi, chán ăn. Có thể bệnh
nhân bị nhiễm trùng huyết nếu không được điều trị đúng đắn, kịp thời.
- Nhọt cụm, hậu bối
Là do nhiều nhọt tập trung thành đám tạo thành “tập đoàn” nhọt.
Trường hợp này tổn thương thường viêm nặng hơn, lan rộng hơn và thâm
nhiễm sâu hơn. Vị trí nhọt cụm thường ở gáy, lưng, đùi. Khi cụm nhọt xuất
hiện ở gáy, lưng thì được gọi là “gương sen” hoặc “hậu bối”. Bệnh nhân
thường có sốt, đau đầu, mệt mỏi và rất đau, có thể có albumin niệu.

- Bệnh nhọt
Là chỉ một người bị nhọt với số lượng nhiều tái đi tái lại nhiều lần hàng
tháng, có khi hàng năm không khỏi.
- Đinh râu
Là hiện tượng nhọt xuất hiện ở vùng mặt, chủ yếu ở vùng có râu và
vùng “bát úp” quanh miệng, chóp mũi. Do cấu tạo giải phẫu ở vùng mặt có
các tĩnh mạch đổ vào xoang tĩnh mạch trong sọ não nên vi khuẩn có thể
nhnhanh chóng theo dòng máu gây nhiễm khuẩn các xoang tĩnh mạch. Bệnh
nhân rất dễ sốt cao, hôn mê và tử vong.


9

Hình 1.3. Một số tình trạng viêm nang lông
- Nguyên nhân gây viêm nang lông:
Nguyên nhân chủ yếu là tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn
gram âm.
Các nguyên nhân khác:
+ Nấm: Trichophyton rubrum, Malassezia folliculitis, Candida albicans…
+ Virus Herpes simplex, virus u mềm lây.
+ Demodex
1.5. Lịch sử vi nấm Malassezia
Bệnh nấm da nói chung mô tả rất sớm trong lịch sử loài người. Năm
1800, Gruby đã nuôi cấy nấm gây bệnh thực nghiệm trên vùng da ẩm ướt.
Năm 1910, Sabouraud là người đầu tiên đưa ra bảng định danh các loài nấm,
đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị bệnh nấm. Với công sức này ông
được coi là cha đẻ ngành nấm y học hiện đại [14]. Nấm gây bênh trên bề mặt


10

da rất phổ biến vì chúng có mặt ở khắp nơi và rất dễ lây nhiễm đặc biệt ở các
nước khí hậu nóng ẩm nhiệt đới như nước ta. Bệnh có thể gây ra bởi các
chủng Dermatophyte, Candida, Malassezia, Trichosporon...Trong đó, bệnh do
nấm Malassezia nói riêng cũng đã được mô tả từ lâu trong y văn thế giới. Đầu
những năm 50 của thế ký 18, Robin phát hiện một loại nấm ở thương tổn vẩy
da bệnh nhân lang ben đặt tên Malassezia furfur. Cũng trong thời gian đó,
Raymond Sabouraud đã xác định vi sinh vật gây hiện tương gầu da đầu cũng
có tên gọi là: Pityrosporum. Nhưng mãi đến giữa thế kỷ 20 một số nhà khoa
học tìm được 3 loài nấm là: P. oval, P.orbiculair, P.pachydermatis. Trong đó,
có hai loài nấm men ưa lipid gây bệnh ở người là P.oval & P.orbiculair. Ngoại
trừ một loài không ưa Lipid thường gây bệnh cho động vật đó là
P.pachydermatis [15]. Còn Louis - Charler lại mô tả vi nấm này dưới tên gọi
Malassezia. Ban đầu một số nhà khoa học cho rằng hình thái Malassezia là
tồn tại dưới dạng sợi nấm, còn Pityrosporum là hình thái nấm men. Nhưng
sau đó không lâu Sabouraud khẳng định rằng thực chất đó chỉ là sự phân chia
biến đổi trong vòng đời của nấm men và tác giả đã ghi nhận vai trò nấấm gây
bệnh của vi nấm ở một số bệnh như: Lang ben, viêm da dầu, viêm nang lông,
viêm da cơ địa... Năm 1995-1996, thành tựu khoa học công nghệ phát 5 triển
nhanh chóng đã ứng dụng thành công trong việc giải mã trình tự bộ gen của vi
nấm này và tìm được 7 loài Malassezia.spp [16]. Năm 2004 các nhà khoa học
Nhật Bản tiếp tục tìm ra thêm 4 loài mới nữa. Hiện nay số loài Malassezia có
khoảng hơn 11 loài: M. globosa, M. restricta, M. sympodialis, M. furfur, M.
obtusa, M. slooffiae, M. pachydermatis, Mjaponica, M. nana, M. dermatis and
M. yamatoensis...[17]. Các nhà khoa học tiết lộ tìm thêm 3 loài mới và đang
tiếp tục tìm một số loài khác sẽ công bố trong thời gian gần đây [20]. Từ đó,
các nhà khoa học đã thống nhất dưới tên gọi vi nấm là Malassezia.spp [18],
[19].

11

1.5.1. Đặc điểm Malassezia.spp
Trước đây, Malassezia được biết đến như một vi nấm men thuộc hệ vi
sinh vật bình thường trên da người và cả ở động vật. Và bấy lâu nay người ta
vẫn cho rằng Malassezia không phải tác nhân gây bệnh cho dù là căn nguyên
tiên phát hay bội nhiễm thứ phát bởi con người đã cố chứng minh rằng họ vẫn
thích nghi và kiểm soát được loài vi nấm ký sinh này. Nhưng vài thập kỷ gần
đây rất nhiều nghiên cứu khác nhau ở nhiều nơi trên thế giới đã cho biết vi
nấm này được chú ý rất nhiều trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh da
thường gặp như: Viêm da cơ địa, viêm da dầu, gầu da đầu, viêm nang lông...
[19], [20], [22], [23].
Malassezia là nấm men ưa lipid, đa phần các loài gây bệnh cho người
như: M.globosa, M. furfur, M. dermatits, M.sympothealis....Chúng thường biểu
hiện ở mọi lúa tuổi và trong rất nhiều bệnh lý với nhiều vị trí khác nhau nhưng
chủ yếu là độ tuổi thanh niên có liên quan vùng da mỡ. Ngoài ra, một số loài
khác gây bệnh móng và cơ quan, hệ thống. Bên cạnh đó, một số loài gây bệnh
động vật như: M.pachydermatis. Nhưng đôi khi cũng gây bệnh cho người trong
một số trường hơp suy giảm miễn dịch..., có thể biểu hiện tình trạng bệnh cảnh
lâm sàng nặng nề, nguy kịch. Malassezia spp có cấu tạo đơn bào và sinh sản
hình thức nảy chồi. Tuy nhiên, một số loài có cấu tạo đa bào như: M.globosa,
loài này có phương thức sinh sản hữu tính tức do đó chúng thích nghi, sinh sản
và phát triển hàng loạt. Đồng thời di truyền những đặc tính về khả năng thích
nghi và đề kháng với những yếu tố có tính chất đào thải nấm trong chính mỗi
cá thể hoặc từ môi trường tự nhiên qua nhiều thế hệ. Do đó, loài M.globosa
mang tính chọn lọc tự nhiên rất cao hơn nữa loài nấm này tồn tại ở vi hệ rất
nhiều và là căn nguyên gây bệnh chủ yếu [18],[21],[22]. Nấm Malassezia.spp
thuộc vi hệ trên da của người và động vật máu nóng. Nhiều nghiên cứu cho
thấy có khoảng 70-90% vi nấm Malassezia.spp có mặt trên da người khỏe

12

mạnh [17],[22]. Tuy nhiên,vi nấm tồn tại ở vi hệ không bền vững nhiều khi
cũng thay đổi. Ngay từ khi mới sinh, vi nấm đã xuất hiện và có mặt ở nhiều vị
trí trên cơ thể. Nhưng đa phần chúng phát triển nhiều ở tuổi vị thành niên, bởi
lứa tuổi này tuyến bã hoạt động mạnh nên chế tiết nhiều chất bã… Bên cạnh
đó, vi nấm cũng có thể đồng nhiễm với một số vi khuẩn và vi nấm khác cũng
thuộc vi hệ gây bệnh cơ hội. Do đó, chúng có thể là căn nguyên gây bệnh hoặc
bội nhiễm thứ phát làm nặng thêm tình trạng bệnh. Ngoài ra, chúng còn gây
bệnh cơ hội khi có điều kiện thuận lợi [18], [19],[23].
1.5.2. Cơ chế gây bệnh
Hầu hết các loại nấm thường sống hoại sinh, chúng phát triển ở thực
vật hoặc trong đất, ít khi thích ứng trên cơ thể người. Do đó, người khỏe
mạnh ít khi bị mắc bệnh nấm [24],[25],[15]. Sự xâm nhập diễn ra khi một bào
tử nấm nhiễm vào cơ thể ở trạng thái nghỉ không hoạt động, sau đó chuyển
hóa trong cơ thể vật chủ, nẩy mầm và sinh sản rồi xâm nhập vào mô. Mỗi
hình thái nấm như: Sợi nấm, bào tử nấm hoặc tế bào nấm men có tính kháng
nguyên đặc trưng khác nhau. Do đó, khi xâm nhập vào cơ thể, nấm gây ra sự
đáp ứng miễn dịch với cơ thể vật chủ và sẽ có hai cơ chế bảo vệ: Miễn dịch
dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào [26]. Trong quá trình trao đổi chất
vì lý do nào đó → thiếu hụt gen mã hóa Enzym tổng hợp axit béo→vi nấm
không tự tổng hợp axit béo → sử dụng nguồn axit béo từ bên ngoài. - Xu
hướng tìm vùng giàu chất bã nhờn: da đầu, mặt, lưng, ngực…
Malassezia.spp tiết 8 loại Lipase và 3 loại Photpholipase Thủy phân
axit béo trung tính→ axit béo tự do→phản ứng trung gian tế bào→ kích hoạt
con đường gây viêm [18]
Khả năng né tránh và chống lại quá trình thực bào do:
+ Lớp lipid dày bao quanh tế bào nấm
+ Tính đa kháng nguyên và thay đổi thành phần tế bào.

13

1.5.3. Một số yếu tố thuận lợi
Bệnh do nấm Malassezia thường có nguồn gốc nội sinh do các loài
Malassezia phát triển quá mức gây bệnh, đặc biệt khi có điều kiện thuận lợi
[27], [28],[29],[15].
Các yếu tố thuận lợi hay gặp là:
* Yếu tố bên trong:
- Sinh lý: phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh
- Bệnh lý toàn thân: Nhiễm trùng cấp và mạn tính, bệnh chuyển hóa,
béo phì…Các bệnh lý như bỏng, ung thư, Hodking, nhiễm HIV/AIDS…
- Bệnh lý tại chỗ làm thay đổi tính chất da: VDCD, VDD, Bạch biến…
- Sử dụng hóa chất: Dùng kháng sinh phổ rộng, kéo dài làm thay đổi sự
cân bằng vi hệ…
* Yếu tố bên ngoài:
- Người già sức đề kháng suy giảm
- Loét do bỏng
- Điều kiện vệ sinh kém, không ý thức bệnh tật hoặc thiếu kiến thức Môi trường vi khí hậu thay đổi…
- Ngoài ra, thói quen dùng dầu dưỡng tóc, kem chống nắng, môi trường
nóng ẩm… là yếu tố thuận lợi cho Malassezia ssp phát triển và gây bệnh.
1.6. Chẩn đoán viêm nang lông do Malassezia
- Chẩn đoán xác định:
+ Tổn thương cơ bản:
 Loại tổn thương cơ bản:Là các sẩn mụn, mụn mủ, sẩn mụn mủ
đơn độc.
 Kích thước: 1-2mm.
 Vị trí: Thường gặp nhất là ở lưng, ngực, vai. Có thể gặp ở
mặt( cằm, hai bên khuôn mặt ít khi trung tâm khuôn mặt), mặt duỗi

cánh tay, cổ.


14

+ Triệu trứng cơ năng: Ngứa là triệu chứng thường gặp nhất, có thể ngứa
mãnh liệt.
- Cận lâm sàng: Soi tươi nấm ≥20 TB nấm men/ 1 vi trường.
- Đánh giá mức độ:
+ Nhẹ: có dưới 10 tổn thương viêm đỏ tại các chân lông, có ngứa.
+ Trung bình: có từ 10 - 20 tổn thương viêm đỏ tại các chân sợi lông,
có ngứa tại tổn thương.
+ Nặng: có trên 20 tổn thương viêm đỏ tại các chân sợi lông, ngứa
nhiều tại tổn thương.
- Chẩn đoán phân biệt:
Viêm nang lông do tụ cầu: tụ cầu trùng vàng có thể gây viêm nang lông
nông hay còn gọi là chốc nang lông của Bockhart và cũng có thể gây viêm sâu
lan xuống toàn bộ nang lông (sycosis). Sycosis hay gặp ở vùng râu và gây
ngứa. Khi viêm lan cả đơn vị nang lông-tuyến bã thì có thể để lại sẹo sau khi
khỏi. Bệnh hay tái phát khi không loại được các yếu tố thuận lợi như môi
trường ô nhiễm, nóng ẩm. Một số vùng hay bị như vùng râu, nách, chân tóc
vùng gáy, tóc mai, lông mu.
Viêm nang lông do vi khuẩn Gram âm: thường xảy ra ở những người bị
trứng cá sử dụng kháng sinh uống dài ngày. Các mụn trứng cá trở nên nặng
hơn, viêm nang lông thành sẩn hoặc áp xe nang lông thành bọc vùng má, cằm.
Viêm nang lông do nấm sợi: khởi đầu thường là nhiễm nấm ở lớp sừng
quanh miệng nang lông sau đó mới lan vào sâu trong nang lông và vào lông.
Nấm da và nang lông có thể thấy ở đầu với các biểu hiện khác nhau do các
chủng nấm khác nhau gây nên.
+ Nấm da gây đứt sợi tóc và bong vảy da, loại nấm này gây thương tổn

là một đám da tròn, bong vảy da trắng và gây rụng tóc, tác nhân gây bệnh là
nấm microsporum do súc vật truyền sang mà thường là chó mèo
(Microsporum canis);


15

+ Nấm da gây đứt sợi tóc sát da đầu và thấy vết đen ở chân tóc, thường
do nấm Trichophyton tonsurans và T. violaceum;
+ Nấm Favus gây áp xe nang lông và rụng tóc, nếu không điều trị sớm
sẽ gây rụng tóc và sẹo da đầu, do Trichophyton schoenleinii gây nên.
+ Kerion thường biểu hiện đám viêm thành cục hoặc đám lớn, đau,
nhiều mủ vàng như mật ong, tóc không bị đứt gãy mà bị rụng và có thể nhổ cả
bọng tóc mà không đau. Nang lông bị viêm và có nhiều mủ, tạo các lỗ thông
nhau giữa các nang. Có thể chỉ có một đám thương tổn nhưng cũng có khi
nhiều đám trên da đầu. Thường có hạch vùng lân cận. Bệnh có thể tự khỏi
nhưng gây rụng tóc và để lại sẹo. Tác nhân gây bệnh do các loại nấm ở động
vật hoặc ở đất truyền sang người: T. verrucosum, T. mentagrophytes.
Nấm men Candida albicans thường xảy ra ở vùng bị băng bịt hoặc bị
nóng ẩm lâu ngày, ví dụ như bệnh nhân bị sốt nằm lâu, hoặc các vùng da băng
bịt bằng plastic, bôi kem corticoid. Nhiễm nấm candida nang lông gây các
mụn mủ thành đám.
Viêm nang lông do nhiễm vi rút herpes: thường xảy ra ở vùng râu
cằm, ria mép do cạo râu. Các mụn nước nang lông ở vùng râu, thành đám
như chùm nho, sau vài ngày đóng vẩy tiết. Bệnh tự khỏi không để lại sẹo
nhưng thường hay tái phát.
Viêm nang lông giang mai: các sẩn màu đỏ đồng, có thể xếp thành hình
ovan, gây rụng tóc nhưng khỏi không để lại sẹo. Ngoài ra còn có các thương
tổn khác của bệnh giangmai như đào ban, mảng niêm mạc vùng sinh dục-hậu
môn... và xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính.

Viêm nang lông do Demodex (Demodicidosis): do nhiễm Demodex
folliculorum, gây bong vẩy da xung quanh nang lông, có biểu hiện giống như vẩy
phấn nang lông hoặc viêm da tiết bã nhờn (Seborrheic dermatitis) hoặc sẩn-mụn
mủ đỏ nang lông giống như trứng cá đỏ (Acne rosacea) trên nền đỏ da ở mặt.


16

Trứng cá thông thường: Vị trí phân bố tổn thương ( trứng cá thông
thường nhiều ở mặt, ngực, lung). Trứng cá có nhân mụn.
Trứng cá do corticoid: Tiền sử dụng thuốc bôi corticoid.
1.7. Các quan điểm điều trị
Nhìn chung các tài liệu điều trị viêm nang lông do Malassezia còn ít và
phần lớn chỉ được báo cáo trên một số ít bệnh nhân.
Các nghiên cứu cho thấy điều trị bằng thuốc kháng nấm toàn thân có
hiệu quả điều trị tốt hơn dung thuốc bôi.
Sự kết hợp cả thuốc bôi và thuốc uống đem lại nhiều hiệu quả điểu trị
tốt hơn.
Duy trì điều trị là rất cần thiết để đề phòng tái phát.
Điều trị tại chỗ: Thuốc chống nấm tại chỗ: ketoconzole 2%...
Điều trị toàn thân:...
+ Itraconazole:
- Biệt dược: Sporal...
Itraconazole là một dẫn xuất của nhóm azole. Thuốc có tác dụng diệt
nấm do ngăn cản cytocrom- P450 dẫn đến ngăn cản lanosterol thành ergosterol
là một lipid chủ yếu có tác dụng làm vững chắc màng tế bào nấm. Sự biến đổi
này dẫn đến lanosterol, các acid béo no và các sản phẩm chuyển hóa khác bị
tích tụ lại và kéo theo dịch vào trong màng tế bào nấm làm vỡ tế bào.
 Sporal:
Dược động học: Khả dụng sinh học của sporal đạt tối đa khi viên nang

sporal được uống ngay sau khi ăn no. Nồng độ đỉnh huyết tương đạt được sau
3-4 giờ sau khi uống. Thải trừ thuốc khỏi huyết tương có hai pha với thời gian
bán hủy sau cùng 24- 36 giờ. Khi sử dụng dài hạn trạng thái hằng định đạt
được sau 1-2 tuần. Ba đến bốn giờ sau khi uống thuốc, nồng độ itraconazole
trong huyết tương ở trạng thái hằng định là 0,4mg/ml (với liều 100mg/1lần mỗi


17

ngày) 1,1mg/ml (với liều 200mg/1 lần mỗi ngày) 2,0 mg/ml ( với liều 200mg/2
lần mỗi ngày).
Sporal kết hợp với protein huyết tương là 99,8%. Nồng độ itraconazole
trong máu bằng 60% nồng độ trong huyết tương. Sự xâm nhập vào tổ chức
sừng đặc biệt là da cao gấp 4 lần nồng độ ở huyết tương, và sự thải trừ sporal
liên quan đến sự tái sinh biểu bì. Sau khi ngừng thuốc 7 ngày người ta không
phát hiện sự tồn tại của sporal trong huyết tương, nhưng ở da sau từ 2-4 tuần
vẫn phát hiện sự tồn tại của thuốc trong một liệu trình điều trị 4 tuần. Sporal
cũng xuất hiện ở chất bã nhờn với một mức độ ít hơn ở mồ hôi.
Sporal được chuyển hóa mạnh mẽ ở gan thành nhiều chất trung gian.
Một trong những chất chuyển hóa này là hydroxyl- itraconazole có hoạt tính
kháng nám tương đương với itraconazole trên vitro. Nồng độ thuốc kháng
nấm được đo lường bằng các thử nghiệm sinh học gấp 3 lần nồng độ
itraconazole được đo bằng phương pháp sắc ký lỏng kĩ thuật cao. Sự bài
xuất thuốc ở dạng chưa chuyển hóa thay đổi từ 3-18% so với liều dung.
Thuốc ở dạng chưa chuyển hóa đào thải qua thận ít hơn 0,03% liều dùng.
Khoảng 35% dạng uống được thải trừ các chất chuyển hóa trong nước tiểu
trong vòng một tuần.
Chống chỉ định:
Không dùng sporal cho những người quá mẫn với thuốc các thành phần
của thuốc.

Sporal chống chỉ định cho phụ nữ có thai trừ khi nhiễm nấm đe dọa đến
tính mạng và lợi ích điều trị lớn hơn so với nguy cơ tiềm tang đối với thai nhi.
Nên thận trọng ngừa thai đầy đủ trong suốt thời kì có kinh nguyệt ở phụ nữ
đang uống sporal. Khi nuôi con bú thì một lượng rất nhỏ itraconazole tiết qua
sữa vì vậy nên cân nhắc điều trị bằng viên nang Sporal so với nguy cơ tiềm
tang ở phụ nữ cho con bú. Trong trường hớp nghi ngờ bệnh nhân không được
cho con bú.


18

Những thuốc sau chống chỉ định dùng chung với sporal: terfenadin,
astemizole, cisapride, quinidine, pimozide, các thuốc ức chế HMG-CoA
reductase được chuyển hóa bởi CYP3A4 như là simvastatin và lovastatin, các
thuốc triazolame và midazolame uống.
Tác dụng không mong muốn:
Các tác dụng không mong muôn nhiều nhất gặp trên đường tiêu hóa như
ăn không tiêu, đau bụng, táo bón. Ngoài ra còn gặp các tác dụng không mong
muốn khác như đau đầu, tang men gan có phục hồi, rối loạn kinh nguyệt, choáng
váng và phản ứng dị ứng (như ngứa, ban, mề đay, phù mạch). Cũng có báo cáo
trường hợp riêng lẻ của bệnh lý thần kinh ngoại biên và hội chứng StevensJohnson.
Đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc dài hạn ( ít nhất 1 tháng) người
ta nhận thấy có một vài trường hợp giảm kali huyết, phù, viêm gan, rụng tóc.


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và vật liệu nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Là bệnh nhân được chẩn đoán là viêm nang lông do nấm Malassezia
đến khám và điểu trị tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 10/2016 đến
tháng 10/2017.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm nang lông do nấm Malassezia.
+ Bệnh nhân cả 2 giới.
+ Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến quá trình điều trị
bằng sử dụng thuốc kháng nấm đường toàn thân như bệnh viêm gan, viêm cầu
thận, tiểu đường, tim mạch, bệnh hệ thống, rối loạn tâm thần…
+ Không đến khám và điều trị đầy đủ theo đúng lịch hẹn.
+ Dị ứng với thuốc Intraconazole.
+ Bệnh nhân nữ có thai hoặc cho con bú, không đồng ý sử dụng thuốc
tránh thai trong thời gian điều trị.
2.1.2. Vật liệu nghiên cứu
- Sporal 100mg: chứa 100mg intraconazol dưới dạng vỉ nang, mỗi vỉ có
4 viên, sản xuất tại Thái Lan.
- Azasun extra 2,5 %: Mỗi 100ml chứa: Selenium Sulfide 2.5%, các
thành phần phụ khác.