Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trong điều trị một số bệnh cơ xương khớp và đánh giá tính hợp lý theo mức độ nguy cơ trên tiêu hoá tim mạch tại bệnh vi
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.7 MB, 98 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
HỒNG THỊ NGỌC THU
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID
TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ
ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ THEO MỨC ĐỘ NGUY CƠ TRÊN
TIÊU HÓA - TIM MẠCH TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG
ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2021
Chuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng
Mã số: 8720205
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. Nguyễn Trung Kiên
CẦN THƠ - 2022
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Hoàng Thị Ngọc Thu
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, với lòng biết ơn sâu sắc và chân thành nhất, cho phép tôi xin
gửi lời cảm ơn đến Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và đặc biệt Khoa Dược
đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc
giảm đau kháng viêm không steroid trong điều trị một số bệnh cơ xương khớp
và đánh giá tính hợp lý theo mức độ nguy cơ trên tiêu hóa - tim mạch tại Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2021”.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến thầy hướng dẫn khoa học của tôi
là PGS.TS.BS. Nguyễn Trung Kiên đã ln đồng hành giúp đỡ tơi trong suốt
q trình học tập và hồn thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy cô đã dạy bảo tôi trong suốt quãng
thời gian học tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. Đề tài là kết quả của cả một
quá trình trau dồi kiến thức khơng ngừng, rèn luyện kỹ năng làm nghiên cứu
khoa học và vận dụng kiến thức đã học. Để đạt được những điều trên đều nhờ
sự dạy bảo tận tình từ các thầy cơ trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận
văn này.
Xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa
khám bệnh, phòng khám cơ xương khớp và phòng khám nội tổng quát Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện và giúp đỡ tối đa trong
suốt q trình lấy mẫu.
Tác giả luận văn
Hồng Thị Ngọc Thu
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đại cương về bệnh cơ xương khớp............................................................ 3
1.2. Đại cương về nhóm thuốc giảm đau kháng viêm khơng steroid ............... 4
1.3. Một số thang điểm đánh giá nguy cơ của thuốc NSAIDs trên tiêu hóa và
tim mạch ........................................................................................................... 6
1.4. Sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trên bệnh nhân có yếu
tố nguy cơ tiêu hóa và tim mạch ....................................................................... 9
1.5. Tình hình nghiên cứu các vấn đề liên quan ............................................. 17
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 20
2.1. Đối tượng ................................................................................................. 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 21
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 31
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 32
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 32
3.2. Xác định đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trong
điều trị một số bệnh cơ xương khớp ............................................................... 38
3.3. Đánh giá mức độ nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch trong sử dụng NSAIDs
điều trị một số bệnh cơ xương khớp ............................................................... 42
3.4. Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không
steroid trên bệnh nhân cơ xương khớp theo mức độ nguy cơ tiêu hóa và tim
mạch................................................................................................................ 46
Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................. 48
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 48
4.2. Đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trong điều trị
một số bệnh cơ xương khớp ........................................................................... 54
4.3. Đánh giá mức độ nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch và tính hợp lý trong
sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid điều trị một số bệnh cơ
xương khớp theo mức độ nguy cơ tiêu hóa và tim mạch ............................... 59
KẾT LUẬN ................................................................................................... 70
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
Từ nguyên
Tiếng việt
COX
Cyclooxygenase
DMARDs
Disease-modifying antirheumatic
drug
Thuốc chống thấp khớp
tác dụng chậm
HDL-C
High desity lipoprotein cholesterol
Cholesterol lipoprotein
tỉ trọng cao
HP
Helicobacter pylori
INR
International normalized ratio
LDL-C
Low desity lipoprotein cholesterol
LOX
Lipooxygenase
NSAIDs
Non-steroidal anti-inflammatory
drugs
PG
Prostaglandin
SSRI
Selective serotonin reuptake
inhibitor
Ức chế tái hấp thu
serotonin có chọn lọc
SYSADOA
Symptomatic slow-acting drugs
Thuốc điều trị triệu
chứng tác dụng chậm
TXA2
Thromboxan A2
WHO
World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới
PPI
Proton-Pump Inhibitor
Ức chế bơm proton
Lipoprotein cholesterol
tỉ trọng thấp
Thuốc kháng viêm
không steroid
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Bảng điểm đánh giá nguy cơ trên tiêu hóa theo Lanas A ................ 8
Bảng 1.2. Phân loại nguy cơ loét dạ dày và tim mạch theo Lanza F ................ 9
Bảng 1.3. Khuyến cáo sử dụng thuốc NSAIDs theo mức độ nguy cơ vừa .... 16
Bảng 1.4. Khuyến cáo sử dụng thuốc NSAIDs theo mức độ nguy cơ cao ..... 17
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 32
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nơi ở ........................................................ 34
Bảng 3.3. Phân bố bệnh cơ xương khớp theo nhóm tuổi................................ 36
Bảng 3.4. Phân bố bệnh cơ xương khớp theo giới tính .................................. 37
Bảng 3.5. Tỷ lệ một số bệnh lý kèm theo ....................................................... 38
Bảng 3.6. Tỷ lệ nhóm thuốc NSAIDs được sử dụng ...................................... 38
Bảng 3.7. Phân bố nhóm NSAIDs theo từng bệnh cơ xương khớp ................ 39
Bảng 3.8. Tỷ lệ các thuốc NSAIDs được sử dụng .......................................... 39
Bảng 3.9. Sự phân bố liều dùng NSAIDs ....................................................... 40
Bảng 3.10. Thời gian dùng thuốc NSAIDs..................................................... 41
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc bảo vệ tiêu hoá ........................... 42
Bảng 3.12. Tỷ lệ mức độ nguy cơ trên tiêu hóa khi sử dụng NSAIDs ........... 42
Bảng 3.13. Tỷ lệ mức độ nguy cơ trên tim mạch khi sử dụng NSAIDs ......... 43
Bảng 3.14. Tỷ lệ mức độ nguy cơ trên cả tiêu hóa và tim mạch .................... 43
Bảng 3.15. Tỷ lệ mức độ nguy cơ trên tiêu hố theo nhóm tuổi .................... 44
Bảng 3.16. Tỷ lệ mức độ nguy cơ trên tim mạch theo nhóm tuổi .................. 44
Bảng 3.17. Tỷ lệ nhóm thuốc NSAIDs sử dụng theo mức độ nguy cơ trên
tiêu hóa ........................................................................................................... 45
Bảng 3.18. Tỷ lệ nhóm thuốc NSAIDs sử dụng theo mức độ nguy cơ trên
tim mạch ......................................................................................................... 45
Bảng 3.19. Tỷ lệ sử dụng NSAIDs hợp lý về chỉ định theo mức độ nguy cơ trên
tiêu hóa ........................................................................................................... 46
Bảng 3.20. Tỷ lệ sử dụng NSAIDs hợp lý về chỉ định theo mức độ nguy cơ trên
tim mạch ......................................................................................................... 46
Bảng 3.21. Tỷ lệ sử dụng NSAIDs hợp lý về chỉ định theo mức độ nguy cơ trên
tiêu hóa và tim mạch ....................................................................................... 47
DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1. Đáng giá nguy cơ tiêu hóa ............................................................. 13
Sơ đồ 1.2. Đánh giá nguy cơ tim mạch .......................................................... 14
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân (%) .............................................. 32
Biểu đồ 3.2. Phân bố nơi ở của bệnh nhân ..................................................... 32
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh lý thoái hoá khớp ...................... 34
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ thời gian dùng thuốc NSAIDs theo nhóm thời gian ......... 39
1
MỞ ĐẦU
Bệnh lý cơ xương khớp là bệnh thường gặp và là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế [14]. Theo thống kê năm 2019, bệnh cơ
xương khớp nằm trong nhóm gánh nặng bệnh tật do tàn tật hàng đầu trên thế
giới. Một số bệnh cơ xương khớp thường gặp bao gồm bệnh viêm khớp, viêm
khớp dạng thấp, gout, thối hóa khớp, lỗng xương và một số bệnh cơ xương
khớp khác. Trong đó bệnh về thối hóa khớp chiếm tỷ lệ cao xấp xỉ 36% dân
số toàn cầu ở người trên 60 tuổi [64],[82].
Cùng với sự phát triển của nền y học, các bệnh lý nội khoa và đặc biệt là
các bệnh cơ xương khớp ngày càng được quan tâm trong nghiên cứu và thực
hành lâm sàng, với mục đích chẩn đốn sớm, điều trị kịp thời và phòng bệnh
hiệu quả để nâng cao chất lượng sống, tránh nguy cơ tàn phế cho người bệnh.
Các thuốc giảm đau kháng viêm khơng steroid là một trong những nhóm
thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng [59]. Theo kết quả thống kê của
Singh G có hơn 30 triệu người trên thế giới dùng thuốc giảm đau kháng viêm
không steroid mỗi ngày [70], các thuốc giảm đau kháng viêm khơng steroid
cũng có mặt trong danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế thế giới và hầu
hết các quốc gia trên thế giới [59]. Bên cạnh những ứng dụng rộng rãi trên lâm
sàng, các thuốc giảm đau kháng viêm khơng steroid cịn được quan tâm vì
những phản ứng có hại của thuốc đặc biệt là những biến chứng trên đường tiêu
hóa và tim mạch [38],[55],[67]. Tỷ lệ tử vong do độc tính của thuốc giảm đau
kháng viêm khơng steroid tại Mỹ đứng thứ 3 trong 7 nguyên nhân hàng đầu
trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp [80].
Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về tình hình sử
dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trên bệnh nhân cơ xương khớp
[7],[12],[13],[36],[38]. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần
2
Thơ chưa có nghiên cứu cụ thể nào về tình hình sử dụng thuốc giảm đau kháng
viêm khơng steroid trong điều trị bệnh cơ xương khớp. Xuất phát từ thực tế trên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc
giảm đau kháng viêm khơng steroid trong điều trị một số bệnh cơ xương khớp
và đánh giá tính hợp lý theo mức độ nguy cơ trên tiêu hóa - tim mạch tại Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2021” nhằm các mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid
trong điều trị một số bệnh cơ xương khớp tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược
Cần Thơ năm 2021.
2. Đánh giá mức độ nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch trong sử dụng thuốc
giảm đau kháng viêm không steroid điều trị một số bệnh cơ xương khớp tại
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2021.
3. Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không
steroid trên bệnh nhân cơ xương khớp theo mức độ nguy cơ trên tiêu hóa - tim
mạch tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2021.
3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh cơ xương khớp
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh cơ xương khớp là tình trạng bị suy yếu chức năng của các khớp,
dây chằng, cơ bắp, thần kinh, gân và xương. Điều này có thể dẫn đến đau và
làm giảm khả năng di chuyển, kết quả là cản trở việc thực hiện các hoạt động
hàng ngày. Tổn thương cơ xương khớp để lại di chứng, ảnh hưởng lớn tới sức
khỏe và sinh hoạt hàng ngày của người bệnh [3],[8].
1.1.2. Phân loại
Các bệnh cơ xương khớp được chia làm hai nhóm:
Thứ nhất là nhóm có chấn thương bao gồm chấn thương do thể thao, tai
nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt,…
Thứ hai là nhóm khơng chấn thương, bao gồm rất nhiều loại bệnh lý
xương khớp như bệnh hệ thống, bệnh khớp tinh thể như bệnh gút, bệnh lý nhiễm
khuẩn liên quan tới hệ xương khớp, bệnh xương khớp khơng do viêm (lỗng
xương, thối hóa khớp, thối hóa cột sống, hoại tử vô khuẩn xương),…
1.1.3. Điều trị
1.1.3.1. Nguyên tắc điều trị
Giảm đau trong các đợt tiến triển, phục hồi chức năng vận động của
khớp, hạn chế và ngăn ngừa biến dạng tại khớp, tránh các tác dụng không mong
muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp ở người cao tuổi,
nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh [8].
1.1.3.2. Điều trị nội khoa
* Điều trị không dùng thuốc: các phương pháp siêu âm, hồng ngoại,
chườm nóng, liệu pháp suối khống, bùn có hiệu quả cao [5],[8]
* Các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh:
4
- Thuốc giảm đau: paracetamol 1g -2g/ ngày. Đôi khi cần chỉ định các
thuốc giảm đau bậc 2 như paracetamol phối hợp với tramadol 1g-2g/ngày.
- Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): etoricoxia 30-60mg/ngày,
hoặc celecoxib 200mg/ngày, hoặc meloxicam 7,5-15mg/ngày.
- Thuốc kháng viêm khơng steroid khác: diclofenac 50-100mg/ngày,
piroxicam 20mg/ngày,...
- Thuốc bơi ngồi da: bôi tại khớp đau 2-3 lần/ ngày.
- Đường tiêm nội khớp: hydrocortison acetat, các chế phẩm chậm
(methylprednisolon, betamethason dipropionat), acid hyaluronic [5].
* Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (SYSADOA):
Nên chỉ định sớm, kéo dài, khi có đợt đau khớp, kết hợp với các thuốc
điều trị triệu chứng tác dụng nhanh nêu trên [5].
1.2. Đại cương về nhóm thuốc giảm đau kháng viêm không steroid
1.2.1. Định nghĩa
Thuốc giảm đau kháng viêm khơng steroid (NSAIDs) là một nhóm thuốc
bao gồm các thuốc có hoạt tính chống viêm và khơng chứa nhân steroid. Nhóm
này bao gồm nhiều dẫn chất có thành phần hố học khác nhau nhưng có chung
cơ chế tác dụng là ức chế các chất trung gian hoá học gây viêm, quan trọng nhất
là prostaglandin (PG) [5].
1.2.2. Phân loại
Hai cách phân loại NSAIDs phổ biến hiện nay là phân loại theo cấu trúc
hóa học và phân loại theo mức độ tác động chọn lọc trên enzym cyclooxygenase
(COX) [44],[11],[59].
Phân loại theo cấu trúc hóa học: các NSAIDs được phân loại thành các
nhóm theo cấu trúc hóa học như: dẫn chất acid salicylic, dẫn chất paraaminophenol, acid indol và inden acetic, acid heteroaryl acetic, acid aryl
propionic, acid anthranilic, alkanon, sulfonanilid, dị vòng diaryl [9-11].
5
Phân loại theo tác dụng ức chế chọn lọc trên COX: Hiện thuốc được
chia thành hai nhóm chính: nhóm thuốc ức chế COX không chọn lọc (đa số các
thuốc kháng viêm không steroid “cổ điển”) với nhiều tác dụng không mong
muốn về tiêu hóa (viêm, loét, thủng dạ dày-tá tràng, ruột non,...) và nhóm thuốc
ức chế ưu thế (hoặc chọn lọc) COX-2 (celecoxib, etoricoxib,...) có ưu thế là tác
dụng khơng mong muốn về tiêu hóa thấp, xong cần thận trọng trong các trường
hợp có bệnh lý tim mạch (suy tim xung huyết, bệnh lý mạch vành,...) [5].
Tuy nhiên, cách phân loại này vẫn cịn nhiều tranh cãi vì một số thuốc
NSAIDs cổ điển vẫn ức chế chuyên biệt trên COX-2 hơn COX-1. Do đó,
các NSAIDs cịn được phân loại dựa trên mức độ ức chế COX
(IC50 COX-2/COX-1 hoặc IC80 COX-2/COX-1). Nhóm 1: tác động chọn trên
COX với tỷ lệ COX-2/COX-1 nhỏ hơn 5 (fenoprofen, ibuprofen, tolmetin,
naproxen, indomethacin, ketoprofen,...). Nhóm 2: tác động ưu thế hơn trên
COX-2 với tỷ lệ COX-2/COX-1 từ 5 đến 50 (etodolac, meloxicam, celecoxib,
diclofenac, sulindac). Nhóm 3: tác động chủ yếu COX-2 với tỷ lệ COX-2/COX1 lớn hơn 50 (etoricoxib) [80].
1.2.3. Cơ chế tác dụng
Cơ chế tác dụng chính của thuốc giảm đau kháng viêm khơng steroid là
ức chế COX, làm giảm tổng hợp các prostagandin là những chất trung gian hóa
học có vai trị quan trọng trong việc làm tăng và kéo dài đáp ứng viêm ở mô
sau tổn thương [10].
1.2.4. Tác dụng dược lý
Tác dụng chống viêm: các kháng viêm khơng steroid có tác dụng trên
hầu hết các loại viêm không kể đến nguyên nhân [10],[77].
Tác dụng hạ sốt: thuốc có tác dụng hạ nhiệt, ở liều điều trị, trên những
người tăng thân nhiệt do bất kì ngun nhân gì, mà khơng gây hạ nhiệt ở những
người có thân nhiệt bình thường [10].
6
Tác dụng giảm đau: các thuốc kháng viêm không steroid có tác dụng
giảm đau trong q trình viêm do làm giảm tính cảm thụ của các đầu dây thần
kinh cảm giác, không gây ngủ, không gây nghiện [10].
Tác dụng chống ngưng kết tập tiểu cầu: liên quan đến ức chế enzym
thromboxan synthetase, làm giảm tổng hợp thromboxan A2 là chất làm đơng
vón tiểu cầu [10].
1.2.5. Chỉ định
Ngồi các chỉ định thông dụng trong điều trị như: viêm xương khớp,
viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh gout, đau bụng kinh, đau
đầu, nhức răng, các NSAIDs còn được chỉ định trong các trường hợp dự phòng
biến cố tim mạch, dung nạp niacin, hội chứng Bartter,.. [44],[62].
1.2.6. Chống chỉ định
Mẫn cảm, phụ nữ có thai và cho con bú. Thận trọng: bệnh lý đường tiêu
hóa (viêm, loét), bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp), bệnh lý hô hấp (hen suyễn),
suy gan, thận, rối loạn đông máu, bệnh nhân cao tuổi (>60 tuổi) [9],[10].
1.2.7. Tác dụng không mong muốn
Thuốc gây nên tác dụng không mong muốn lên các cơ quan như: dạ dày
(đầy bụng khó tiêu, đau dạ dày, chảy máu tiêu hóa, thủng dạ dày), thận (viêm
thận, phù, đái ra máu, suy thận), phản ứng ngoài da và dị ứng (mẩn ngứa, viêm
da nhiễm độc, hen), máu (giảm bạch cầu, chảy máu, suy tủy), gan (một vài loại
thuốc có thể gây viêm gan và suy gan). Nói chung, khơng nên phối hợp nhiều
loại thuốc chống viêm đồng thời vì có thể tăng thêm nguy cơ tai biến [4],[10].
1.3. Một số thang điểm đánh giá nguy cơ của thuốc NSAIDs trên tiêu hóa
và tim mạch
Các phản ứng có hại trên tiêu hóa và tim mạch ảnh hưởng đáng kể đến
bệnh nhân về chất lượng cuộc sống và chi phí điều trị. Do đó, việc sử dụng
NSAIDs trong điều trị cần phải dựa trên việc đánh giá các yếu tố nguy cơ loét
7
dạ dày và tim mạch trên từng bệnh nhân. Sau đây là một số thang điểm được
áp dụng để đánh giá yếu tố nguy cơ loét dạ dày và tim mạch trên thế giới.
1.3.1. Đánh giá mức độ nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch theo hướng dẫn
hội đồng Y khoa Quebec
Đánh giá mức độ nguy cơ trên tiêu hóa, chia 3 nhóm nguy cơ
- Nguy cơ thấp là khi khơng có bất kỳ yếu tố nào ở nguy cơ cao và nguy
cơ trung bình.
- Nguy cơ trung bình là khi bệnh nhân có ít nhất một trong số những yếu
tố sau: trên 65 tuổi và dưới 75 tuổi, lt khơng biến chứng đường tiêu hóa trên,
mắc nhiều bệnh (bệnh nhân mắc từ hai bệnh trở lên), dùng đồng thời nhiều
thuốc (clopidogrel, corticoid đường uống, ức chế tái thu hồi serotonin), dùng
trên một thuốc NSAIDs.
- Nguy cơ cao là khi bệnh nhân có ít nhất một trong số những yếu tố sau:
từ 75 tuổi trở lên, có loét kèm biến chứng ở đường tiêu hóa (thủng hoặc xuất
huyết đường tiêu hóa), đang sử dụng warfarin [63].
Đánh giá mức độ nguy cơ trên tim, trong đó nguy cơ tim mạch gồm nguy
cơ huyết khối (mức độ thấp đến trung bình, mức độ cao) và nguy cơ suy tim
(mức độ thấp đến trung bình, mức độ cao) [63]:
- Nguy cơ huyết khối thấp đến trung bình khi bệnh nhân có các bệnh trên
tim mạch, mạch não và mạch ngoại vi, có (hoặc không) sử dụng aspirin ở liều
≤ 325mg và không có nguy cơ trên tiêu hóa.
- Nguy cơ huyết khối cao khi bệnh nhân có các bệnh trên tim mạch, mạch
não và mạch ngoại vi, có (hoặc khơng) sử dụng aspirin ở liều ≤ 325mg và có
nguy cơ trên tiêu hóa.
- Nguy cơ suy tim thấp đến trung bình khi bệnh nhân có tiền sử suy tim,
chẩn đốn mức độ suy tim 1-2 theo phân loại chức năng của hiệp hội tim mạch
New York (NYHA).
8
- Nguy cơ suy tim cao khi bệnh nhân có tiền sử suy tim, chẩn đoán mức
độ suy tim 3-4 theo phân loại chức năng của hiệp hội tim mạch New York
(NYHA) hoặc phân số tống máu >30ml.
Đánh giá mức độ nguy cơ trên tim mạch chia thành hai mức độ nguy cơ
thấp đến trung bình và nguy cơ cao:
- Nguy cơ trên tim mạch thấp đến trung bình là khi có nguy cơ huyết
khối mức độ thấp đến trung bình hoặc và suy tim mức độ thấp đến trung bình.
- Nguy cơ trên tim mạch cao là khi có nguy cơ huyết khối mức độ cao
hoặc và suy tim mức độ cao.
1.3.2. Thang điểm đánh giá nguy cơ theo Lanas A. và cộng sự
Thang điểm sử dụng để đánh giá nguy cơ loét dạ dày trong nghiên cứu
LOGICA được Lanas A. và cộng sự tổng hợp từ các nghiên cứu trước đó được
trình bày trong bảng 1.1 [53].
Bảng 1.1. Bảng điểm đánh giá nguy cơ trên tiêu hóa theo Lanas A và cộng sự1
Yếu tố nguy cơ
Điểm
Trên 65 tuổi
1
Dùng aspirin liều thấp
1
Dùng chung thuốc corticoid
1
Tiền sử rối loạn tiêu hóa
1
Tiền sử lt dạ dày – tá tràng khơng biến chứng
1
Tiền sử loét dạ dày – tá tràng có biến chứng
1
Dùng chung các thuốc NSAIDs
1
Liều cao NSAIDs
1
Dùng chung thuốc chống đơng
1
Phân loại nguy cơ trên tiêu hóa: Nguy cơ thấp: 0 điểm; Nguy cơ trung
bình: 1 – 2 điểm; Nguy cơ cao: ≥ 3 điểm.
9
Phân loại nguy cơ trên tim mạch: theo thang điểm SCORE [30]: Nguy
cơ thấp: < 2%; Nguy cơ trung bình: 2 – 5%; Nguy cơ cao: > 5%.
1.3.3. Phân loại nguy cơ loét dạ dày và tim mạch theo Lanza F. và cộng sự
Cách phân loại nguy cơ loét dạ dày và tim mạch trên bệnh nhân điều trị
bằng NSAIDs trong khuyến cáo của tác giả Lanza F và cộng sự được trình bày
qua bảng 1.2 [54].
Bảng 1.2. Phân loại nguy cơ loét dạ dày và tim mạch theo Lanza F và cộng sự2
Yếu tố nguy cơ loét dạ dày
Nguy cơ cao
Yếu tố nguy cơ tim mạch
Tiền sử loét có biến chứng,
Phải dùng aspirin liều thấp
đặc biệt gần đây có trên 2
lâu dài
yếu tố nguy cơ
> 65 tuổi
Liều cao NSAIDs
Nguy cơ trung bình
Tiền sử lt khơng biến chứng
(1-2 yếu tố nguy cơ) Sử dụng cùng aspirin (kể cả liều thấp), corticoid hoặc
thuốc kháng đơng
Nguy cơ thấp
Khơng có yếu tố nguy cơ Khơng có yếu tố nguy cơ
1.4. Sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm khơng steroid trên bệnh nhân
có yếu tố nguy cơ tiêu hóa và tim mạch
Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid [1],[5]:
Nên bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng khơng mong muốn nhất. Lý
do lựa chọn thuốc trong nhóm dựa trên tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân.
Cần thận trọng ở các đối tượng có nguy cơ: tiền sử dạ dày, tim mạch, dị
ứng, suy gan, suy thận, người già, phụ nữ có thai... và chỉ định thuốc dựa trên
sự cân nhắc giữa lợi và hại khi dùng thuốc.
Nên khởi đầu bằng liều thấp nhất, không vượt liều tối đa và duy trì liều
tối thiểu có hiệu quả. Dùng thuốc trong thời gian ngắn nhất có thể.
Phải theo dõi các tai biến dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng,...
10
Không sử dụng đồng thời hai hoặc nhiều thuốc chống viêm khơng
steroid, vì kết hợp các thuốc trong nhóm khơng tăng hiệu quả mà gây tăng tác
dụng không mong muốn.
Đường tiêm bắp không dùng quá 3 ngày. Nên dùng đường uống do thuốc
được hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa. Mỗi thuốc có dạng bào chế riêng, do
đó đa số các thuốc uống khi no song một số thuốc có thời gian uống theo khuyến
cáo của nhà sản xuất.
Cần kết hợp với thuốc giảm đau (nhóm paracetamol) và cố gắng điều trị
nguyên nhân gây bệnh (điều trị đặc hiệu, điều trị cơ bản bệnh, kết hợp nhóm
DMARDs đối với một số bệnh khớp tự miễn).
1.4.1. Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng viêm khơng steroid khi có nguy cơ
tiêu hóa, tim mạch
Phương pháp dự phịng biến chứng tiêu hóa do thuốc kháng viêm khơng
steroid là cần điều trị dự phịng biến chứng tiêu hóa do thuốc kháng viêm khơng
steroid ở các đối tượng có nguy cơ [5].
Các yếu tố nguy cơ trên tiêu hóa do thuốc kháng viêm khơng steroid [5]:
- Các yếu tố nguy cơ cao: nữ, trên 60 tuổi, tiền sử loét dạ dày-tá tràng,
tiền sử xuất huyết tiêu hố cao, cần sử dụng thuốc kháng viêm khơng steroid
liều cao, sử dụng kết hợp hai loại thuốc kháng viêm không steroid (một cách
sai lầm), kết hợp với aspirin liều thấp.
- Các yếu tố nguy cơ trung bình: nữ giới, tuổi trên 55 tuổi, tiền sử có các
triệu chứng tiêu hoá (đau thượng vị, đầy hơi, ợ hơi, ợ chua, chậm tiêu...), hút
thuốc lá, uống rượu, nhiễm HP, bệnh viêm khớp dạng thấp, tình trạng dinh
dưỡng kém, stress tinh thần hoặc thể chất mới xuất hiện.
Phương pháp dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc kháng viêm khơng
steroid bao gồm [5]:
11
- Hạn chế sử dụng thuốc: liều thấp nhất có thể và thời gian dùng ngắn
nhất có thể.
- Ưu tiên lựa chọn các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 như celecoxib,
etoricoxib hoặc các thuốc có dạng bào chế đặc biệt như piroxicam-βcyclodextrin...
- Sử dụng kèm các thuốc ức chế bơm proton: thuốc nhóm này có hiệu
quả dự phịng và điều trị các tổn thương dạ dày-tá tràng do kháng viêm khơng
steroid (omeprazol 20mg hoặc các thuốc trong nhóm như esomeprazol 20mg
uống 1 viên vào buổi tối trước khi đi ngủ). Các thuốc này ít hiệu quả dự phịng
các tác dụng khơng mong muốn ở đường tiêu hóa dưới. Do vậy đối với các
bệnh nhân có nguy cơ cao nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX-2. Một số
trường hợp có nguy cơ rất cao về tiêu hóa mà có chỉ định dùng thuốc kháng
viêm khơng steroid, có thể kết hợp nhóm ức chế chọn lọc COX-2 với thuốc ức
chế bơm proton.
- Không nên sử dụng các thuốc là chất kháng acid dạng gel có chứa
alumin trong dự phịng tổn thương dạ dày-tá tràng do kháng viêm khơng
steroid. Các thuốc nhóm này có tác dụng với các cơn đau bỏng rát hoặc tình
trạng khó chịu do acid gây ra ở dạ dày, thực quản song khơng có tác dụng dự
phịng. Hơn nữa, chúng có thể gây cản trở hấp thu các thuốc khác.
Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid ở các đối tượng có
nguy cơ tim mạch [5]:
- Nếu dùng aspirin, uống aspirin trước khi uống thuốc kháng viêm khơng
steroid ít nhất 02 giờ (đặc biệt nếu là ibuprofen, nếu celecoxib thì khơng cần).
- Khơng sử dụng thuốc kháng viêm khơng steroid trong vịng 3-6 tháng
nếu có bệnh lý tim mạch cấp hoặc can thiệp tim mạch.
- Theo dõi và kiểm soát huyết áp chặt chẽ.
12
- Sử dụng liều thuốc kháng viêm không steroid thấp, loại có thời gian
bán thải ngắn và tránh các loại giải phóng chậm.
1.4.2. Quy trình sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid của
hội đồng Y khoa Québec
Trong điều trị viêm xương khớp, cần đảm bảo chỉ dùng nhóm NSAIDs
khi bệnh nhân đã dùng paracetamol với liều lượng quy định mà cơn đau khơng
giảm. Hiệu quả của nhóm coxib (NSAIDs chọn lọc) đối với cơn đau cấp tính
và mạn tính tương tự với hiệu quả của các NSAIDs khơng chọn lọc. Đối với
các bệnh nhân điều trị chứng đau mạn, các chỉ định được dùng thuốc NSAIDs
nên được đánh giá lại thường xun [63].
Nhóm NSAIDs khơng chọn lọc và coxib nên được sử dụng ở liều thấp
nhất có hiệu quả trong thời gian điều trị ngắn nhất có thể, nguy cơ phản ứng có
hại trên đường tiêu hóa tỷ lệ thuận với liều NSAIDs được sử dụng [63].
Cần tránh việc kết hợp 2 thuốc NSAIDs. Nguy cơ biến chứng đường tiêu
hóa tăng lên cùng với sự gia tăng các yếu tố nguy cơ. Số lượng các yếu tố nguy
cơ căn cứ để sử dụng thuốc bảo vệ đường tiêu hóa dựa trên đánh giá lâm sàng.
Tình trạng kèm theo nhiều bệnh là một tình trạng có thể làm trầm trọng
các nguy cơ khi sử dụng NSAIDs.
Thuốc bảo vệ đường tiêu hóa: thuốc ức chế bơm proton 1 lần/ngày hoặc
misoprotol tối thiểu 800mcg/ngày.
Acid acetylsalicylic ở liều 325mg hoặc thấp hơn, được sử dụng như một
thuốc kháng tiểu cầu.
Chú ý, nguy cơ tim mạch đã được ghi nhận khi dùng coxib. Tuy nhiên,
chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (với một giả dược hoặc 1 loại
thuốc NSAIDs không chọn lọc) đánh giá nguy cơ này. Hiện nay, mới chỉ có
một số nghiên cứu quan sát cho thấy các thuốc NSAIDs (trừ naproxen) có nguy
cơ tương tự coxib nhưng mức độ chắc chắn chưa rõ ràng [63].
13
Đánh giá nguy cơ trên tiêu hóa theo sơ đồ 1.1
Nguy cơ đường tiêu hóa
Khơng có các yếu tố
nguy cơ có thể xác định
NSAIDS khơng
chọn lọc
Có một vài yếu tố nguy cơ
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
1. Trên 65 tuổi
1. Từ 75 tuổi trở lên
2. Loét không biến chứng ở
2. Có loét, kèm biến
đường tiêu hóa
chứng ở đường tiêu hóa
3. Mắc nhiều bệnh
3. Đang sử dụng
4. Dùng đồng thời nhiều
warfarin và theo dõi
thuốc (clopidogrel,
INR
corticoid đường uống, ức
chế tái thu hồi serotonin)
Coxib + Thuốc bảo vệ
5. Dùng trên 01 thuốc
đường tiêu hóa
NSAID
NSAID khơng chọn lọc +
thuốc bảo vệ tiêu hóa hoặc
Coxib
Sơ đồ 1.1. Đánh giá nguy cơ tiêu hóa [63]
14
Đánh giá nguy cơ tim mạch theo sơ đồ 1.2
Nguy cơ đường tim mạch
Nguy cơ huyết khối (các bệnh
Nguy cơ suy tim
trên tim mạch, mạch não và
mạch ngoại vi
Nguy cơ thấp đến
Acetylsalicylic Acetylsalicylic
+ khơng có
+ nguy cơ ở
đường tiêu hóa
trung bình
Mức độ suy tim 1-2
nguy cơ ở
theo phân loại chức
đường tiêu hóa
năng của hiệp hội
Nguy cơ cao
Mức độ suy tim 34 theo phân loại
chức năng của
NYHA hoặc phân
tim mạch New York
số tống máu
(NYHA)
>30%
Tuân theo qui
NSAID không
chuẩn đối với
chọn lọc (đặc
nguy cơ ở
biệt naproxen)
NSAID khơng chọn
đường tiêu hóa
+ Thuốc bảo
lọc hoặc sử dụng
Khơng dùng
vệ đường tiêu
Coxib thận trọng (tùy
NSAID
hóa hoặc coxib
theo nguy cơ trên
đường tiêu hóa)
Hướng dẫn: Theo dõi
cân nặng, phù, khó
thở, hơi thở ngắn, nếu
dùng Warfarin cần
theo dõi INR
Sơ đồ 1.2. Đánh giá nguy cơ tim mạch [63]
15
Acid acetylsalicylic ở liều 325mg hoặc thấp hơn, được sử dụng như một
thuốc kháng tiểu cầu.
Chú ý: nguy cơ tim mạch đã được ghi nhận khi dùng coxib. Tuy nhiên,
chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (với một giả dược hoặc 1 loại
thuốc NSAID không chọn lọc) đánh giá nguy cơ này. Hiện nay, mới chỉ có một
số nghiên cứu quán sát cho thấy các thuốc NSAID (trừ Naproxen) có nguy cơ
tương tự coxib nhưng mức độ chắc chắn chưa rõ ràng.
Bảo vệ đường tiêu hóa: thuốc ức chế bơm proton 1 lần/ngày hoặc
misoprotol liều tối thiểu 800mcg/ngày.
Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR)
1.4.3. Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau kháng viêm không steroid
chỉ định cho bệnh nhân mắc bệnh khớp
Nguy cơ thấp: dưới 65 tuổi, không có nguy cơ tim mạch, bệnh lý khớp
khơng địi hỏi sử dụng thuốc kháng viêm không steroid liều cao và kéo dài,
không kết hợp aspirin, corticosteroid, hoặc thuốc chống đông: chỉ định thuốc
kháng viêm không steroid kinh điển với liều thấp nhất có thể và thời gian ngắn
nhất có thể [5].
Nguy cơ vừa hoặc cao: chỉ định các thuốc theo mức độ nguy cơ theo
bảng 1.3 và bảng 1.4 [5].
16
Bảng 1.3. Khuyến cáo sử dụng thuốc NSAIDs theo mức độ nguy cơ vừa3
Nguy cơ vừa
≥ 65 tuổi
Cần sử dụng thuốc kháng viêm
khơng steroid liều cao và kéo
dài, khơng có tiền sử hoặc biến
chứng loét đường tiêu hóa.
Nguy cơ tim mạch thấp, có thể
đang dùng aspirin với mục đích
dự phịng.
Khuyến cáo sử dụng thuốc theo mức
độ nguy cơ
Celecoxib mỗi ngày một lần.
Kết hợp thuốc ức chế bơm proton, hoặc
misoprotol, hoặc thuốc ức chế thụ thể H2
liều cao.
Nếu phải dùng aspirin, cần dùng liều
thấp (75-81 mg/ngày).
Cần phải sử dụng thuốc kháng Nếu phải kết hợp aspirin, dùng NSAIDs
viêm không steroid liều cao và cổ điển ít nhất 2 giờ trước khi uống
kéo dài.
aspirin.
