Mô tả đặc điểm và thực trạng sử dụng thuốc chống viêm không steroid trong điều trị bệnh xương khớp tại bệnh viện y học cổ truyền vĩnh phúc

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI





NGUYỄN THỊ HUYỀN TÂM


MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM VÀ THỰC TRẠNG
SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG
STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG
KHỚP TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN
VĨNH PHÚC

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I








HÀ NỘI 2014


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HUYỀN TÂM


MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM VÀ THỰC TRẠNG
SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG
STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG
KHỚP TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN
VĨNH PHÚC

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I


CHUYÊN NGHÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 60720412


Người hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Trâm

Nơi thực hiện: 1.Trường Đại học Dược Hà Nội
2. Bệnh viện YHCT Vĩnh Phúc
Thời gian thực hiện: Từ 15/11/2013 – 15/3/2014




HÀ NỘI 2014

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp Dược sỹ chuyên khoa cấp I này tôi xin
bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Thị Trâm - bộ môn Dược lực - Trường Đại
học Dược Hà Nội đã hướng dẫn tôi tận tình chu đáo trong suốt quá trình hoàn
thành luận văn tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế
Dược, các bộ môn của Nhà trường đã giảng dạy và tạo điều kiện để tôi học tập
tiếp thu nhiều kiến thức mới giúp cho công tác sau này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các thầy cô phòng Đào tạo sau Đại học -
Trường Đại học Dược Hà Nội, sở Y tế Phú Thọ, Ban Giám hiệu trường Cao
đẳng y tế Phú Thọ đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc,
các khoa phòng thuộc Bệnh viện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc, các bạn đồng
nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này.
Nhân dịp này, một lần nữa tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc
tới tất cả sự giúp đỡ quý báu nói trên.


Hà Nội, tháng 3 năm 2014
DS. Nguyễn Thị Huyền Tâm




MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN………………………………………………….3
1. Đại cương về bệnh cơ- xương- khớp…………………………………… 3

2. Một số bệnh cơ xương khớp thường gặp……………………………… 4
2.1.Viêm khớp dạng thấp………………………………………………… 4
2.2.Viêm cột sống dính khớp………………………………………………5
2.3.Hư khớp……………………………………………………………… 6
2.4.Bệnh gout………………………………………………………………7
2.5.Gai cột sống ( Đau dây thần kinh toạ)…………………………………7
2.6.Hội chứng cổ vai tay………………………………………………… 8
2.7.Hội chưng thắt lưng hông …………………………………………… 9
3. Nguyên tắc chung điều trị bệnh cơ- xương- khớp………………………9
4. Thuốc điều trị bệnh cơ- xương- khớp………………………………… 10
4.1.Thuốc điều trị triệu chứng…………………………………………… 10
4.2.Thuốc điều trị cơ bản………………………………………………… 10
4.3.Thuốc điều trị các loại bệnh khớp khác……………………………… 10
5. Nhóm thuốc NSAID………………………………………………………10
5.1.Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc NSAID…………………………… 10
5.2.Phân loại các thuốc NSAID……………………………………………13
5.3.Các thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm……………………………….15
6. Thuốc giảm đau không thuộc nhóm OPIAT……………………………24
6.1.Dẫn xuất Aminophenol……………………………………………… 24
6.2.Dẫn xuất của axit Floctaphenic ……………………………………… 26
CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…… 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………28
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………… 28
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu, hồi cứu bệnh án…………………………….28
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………30
3.1. Mô tả đặc điểm BN bị bệnh xương khớp tại BV YHCT Vĩnh Phúc 30
3.2. Thực trạng sử dụng nhóm thuốc NSAID trong điều trị tại mẫu nghiên
cứu…………………………………………………………………………… 34
3.3. Cách khắc phục tác dụng phụ của nhóm thuốc NSAID trong điều
trị………………………………………………………………………………39

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN………………………………………………….42
4.1. Đặc điểm bệnh nhân bị xương khớp tại mẫu nghiên cứu…………… 42
4.2 Thực trạng sử dụng thuốc chống viêm không steroit trong điều trị bệnh
cơ- xương- khớp tại BV YHCT Vĩnh Phúc……………………………………43
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT………………………………………………… 48

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


COX : Cyclooxygenase
PG : Prostaglandin
NSAID : Thuốc chống viêm không steroid
PHCN : Phục hồi chức năng
YHCT : Y học cổ truyền
BN : Bệnh nhân
NC : Nghiên cứu
CCDS : Châm cứu dưỡng sinh
VLTL : Vật lý trị liệu
WHO : Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 : Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ.
Bảng 3.2 : Tỷ lệ bênh nhân mắc bệnh xương khớp thuộc 7 nhóm tuổi khác nhau.
Bảng 3.3 : Yếu tố nghề nghiệp đối với bệnh xương khớp của người bệnh.
Bảng 3.4 : Mô hình bệnh xương khớp tại BV YHCT Vĩnh Phúc.
Bảng 3.5 : Tiền sử mắc bệnh của bệnh nhân tại mẫu cứu.
Bảng 3.6 : Danh mục các thuốc NSAID được sử dụng tại BV YHCT Vĩnh Phúc.
Bảng 3.7 : Các đường dùng của thuốc NSAID trong mẫu khảo sát.
Bảng 3.8 : Tỷ lệ các dạng bào chế dùng theo đường uống.

Bảng 3.9 : Kiểu phối hợp theo đường đưa thuốc tại mẫu nghiên cứu.
Bảng 3.10: Kết quả điều trị của người bệnh.
Bảng 3.11: Cách dùng thuốc NSAID tại mẫu nghiên cứu.
Bảng 3.12: Tỷ lệ dùng kèm các thuốc chống loét tại mẫu nghiên cứu.
Bảng 3.13: Tỷ lệ các thuốc chống loét đường tiêu hoá.










DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 3.1: Tỷ lệ các lứa tuổi mắc bệnh xương khớp.
Hình 3.1: Tỷ lệ nghề nghiệp bệnh nhân mắc bệnh xương khớp.
Hình 3.3: Các đường đua thuốc vào cơ thể.
Hình 3.4: Tỷ lệ các dạng bào chế dùng theo đường uống.

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở Việt Nam, các bệnh xương khớp chiếm một tỷ lệ khá cao trong nhân dân,
gặp ở mọi lứa tuổi, mọi địa phương… Các bệnh này gặp không chỉ ở các nước
có mức sống thấp mà gặp ở cả các nước phát triển có mức sống cao. Các bệnh
xương khớp tuy ít gây tử vong nhưng thường để lại di chứng nặng nề, làm người
bệnh mất khả năng vận động và lao động, tạo ra một gánh nặng đối với toàn xã

hội. Do đó các bệnh này được xem như là các bệnh xã hội và việc phòng, chống
các bệnh này là một trong những mục tiêu hàng đầu của công tác chăm sóc sức
khoẻ ban đầu.
Những tiến bộ trong việc điều trị đã làm cải thiện chất lượng cuộc sống, làm
giảm tỷ lệ mắc bệnh và làm tăng tỷ lệ hồi phục của người bệnh. Các thuốc
NSAID là những thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị với các tác dụng :
giảm đau, chống viêm. Cơ chế tác dụng của các thuốc này là thông qua việc ức
chế quá trình sinh tổng hợp PG, chất trung gian hoá học quan trọng của phản ứng
viêm và đau. Tuy nhiên tác dụng phụ hay gặp nhất của các thuốc NSAID là gây
viêm loét dạ dày, tá tràng, chảy máu đường tiêu hoá…
Các tác dụng phụ này dẫn đến làm giảm chất lượng sống của người bệnh, nhất là
khi phải điều trị trong thời gian dài và là một trong những vấn đề quan tâm của
người thầy thuốc khi kê đơn cho người bệnh. [1]
Hiện nay, các thuốc nhóm NSAID được sử dụng với nhiều dạng bào chế và
số chế phẩm, biệt dược có trên thị trường rất phong phú. Do kiến thức về bào chế
của các thầy thuốc còn hạn chế nên việc nắm vững đặc tính của từng dạng bào
chế liên quan đến sử dụng còn nhiều bất cập. Việc sử dụng thuốc tại các bệnh
viện vẫn chưa chú trọng nhiều về lựa chọn thuốc, dạng thuốc, thời gian dùng
thuốc hợp lý cho từng người bệnh, vẫn còn tình trạng sử dụng thuốc chưa đúng
2
nguyên tắc. Vì vậy vấn đề sử dụng thuốc nhóm NSAID trong điều trị tại bệnh
viện như thế nào để phát huy tác dụng điều trị và hạn chế tác dụng phụ của thuốc
là một vấn đề thiết thực hiện nay. [2]
Xuất phát từ thực tế nêu trên và qua điều tra tại bệnh viện Y học cổ truyền
Vĩnh Phúc, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Mô tả đặc điểm và thực
trạng sử dụng thuốc chống viêm không steroid trong điều trị bệnh xương
khớp tại bệnh viện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc” nhằm các mục tiêu sau:
- Mô tả đặc điểm bệnh nhân bị bệnh xương khớp tại bệnh viện Y học cổ
truyền Vĩnh Phúc
- Thực trạng sử dụng thuốc chống viêm không steroid trong điều trị bệnh

xương- khớp tại bệnh viện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc
Từ đó rút ra những kiến nghị về vấn đề sử dụng thuốc nhóm NSAID hiệu
quả, hợp lý, an toàn trong điều trị.
















3
CHƯƠNG I

TỔNG QUAN
1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH CƠ - XƯƠNG - KHỚP:
Theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 - ICD, trang 487 chương
XIII: Bệnh của hệ Cơ - Xương - Khớp và mô liên kết. Bệnh Cơ - Xương - Khớp
và mô liên kết gồm có các nhóm sau;
* Các bệnh khớp:
- Bệnh khớp nhiễm khuẩn.
- Viêm đa khớp.

- Hư khớp (Thoái hoá khớp).
- Các bệnh khớp khác.
- Các bệnh có tổn thương rải rác của mô liên kết.
* Các bệnh cột sống:
- Bệnh cột sống do dị dạng.
- Các bệnh cột sống.
- Bệnh cột sống khác.
* Các bệnh mô mềm:
- Các bệnh cơ.
- Các màng hoạt dịch và gân.
- Các bệnh khác của mô mềm.
* Các bệnh của xương và sụn:
- Các bất thường về tỷ trợng và cấu trúc xương.
- Các bệnh xương khác.
- Các bệnh sụn.
- Những bệnh của hệ thống Cơ - Xương - Khớp và mô liên kết.
4
2. MỘT SỐ BỆNH CƠ - XƯƠNG - KHỚP THƯỜNG GẶP:
- Viêm khớp dạng thấp.
- Viêm cột sống dính khớp.
- Hư khớp (Thoái hoá khớp).
- Bệnh gout.
- Viêm đau các khớp.
- Đau vùng cổ gáy (Hội chứng cổ vai tay).
- Đau lưng kèm theo đau dây thần kinh hông to (Hội chứng thắt lưng hông).
- Gai cột sống (Đau thần kinh toạ).
2.1. Viêm khớp dạng thấp: [18]
Viêm khớp dạng thấp là bệnh thường gặp trong các nhóm bệnh khớp mạn
tính ở người lớn, dấu hiệu viêm màng hoạt dịch nhiều khớp, diễn biến kéo dài,
tăng dần, cuối cùng dẫn đến dính và biến dạng khớp, hiện được coi là một bệnh

của hệ thống liên kết do tự miễn dịch.
2.1.1. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh:
Lúc đầu tác nhân gây bệnh (virut) tác động vào một cơ thể có sẵn cơ địa
thuận lợi và có những yếu tố di truyền. Khi đó cơ thể sẽ sinh ra kháng thể chống
lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thể này lại trở thành tác nhân kích thích cơ thể
sinh ra một kháng thể chống lại nó (gọi là tự kháng thể). Kháng thể (lúc đầu) kết
hợp với tự kháng thể, cùng với sự có mặt của bổ thể tạo thành những phức hợp
kháng nguyên - kháng thể. Những phức hợp này được bạch cầu đa nhân trung
tính và đại thực bào đi đến để thức bào. Sau đó những tế bào này sẽ bị phá huỷ
bởi chính các men tiêu thể mà chúng giải phóng ra để tiêu các phức hợp kháng
nguyên - kháng thể trên. Sự phá huỷ các tế bào thực bào giải phóng ra nhiều men
tiêu thể. Những men này sẽ kích thích và huỷ hoại màng hoạt dịch khớp gây nên
5
một quá trình viêm không đặc hiệu, kéo dài không chấm dứt từ khớp này sang
khớp khác, mặc dù tác nhân gây bệnh ban đầu đã chấm dứt từ lâu.
2.1.2.Triệu chứng lâm sàng:
- Khởi phát: 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp: khớp cổ tay,
khớp bàn ngón tay, khớp ngón tay, khớp gối, khớp cổ chân. Khớp bị viêm sưng,
hơi nóng, đau âm ỉ cả ngày lẫn đêm nhưng tăng dần nửa đêm về sáng, có dấu
hiệu cứng khớp buổi sáng. Dấu hiệu toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, sốt nhẹ, gầy
sút. Thời kỳ này kéo dài vài tuần, vài tháng, tình trạng viêm khớp tăng dần, phát
triển thêm ở các khớp khác.
- Toàn phát: viêm đa khớp chủ yếu ở các khớp nhỏ và vừa ở chi, xuất
hiện muộn ở các khớp lớn (háng, vai) và cột sống. Tính chất viêm: đối xứng,
khớp bị viêm sưng đau và hạn chế vận động, đau nhiều về đêm, có dấu hiệu
cứng khớp buổi sáng.
2.2. Viêm cột sóng dính khớp: [19]
Là một bệnh viêm khớp mãn tính, tổn thương chủ yếu ở cột sống và các
khớp vùng chậu hông, có xu hướng dính do xơ hoá và cốt hoá dây chằng quanh
khớp và bao khớp.

2.2.1. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh:
Trên cơ địa nam giới trẻ tuổi, có mang yếu tố kháng nguyên HLA-B27, bị
nhễm đường tiêu hoá (Yersinia, Klebsiella, Salmonella, Shigella…) hoặc nhiễm
khuẩn tiết niệu sinh dục (Chlamydia, Mycoplasma…). Những vi sinh vật này có
cấu trúc kháng nguyên gần giống HLA-B27, hoặc làm thay đổi bản chất kháng
nguyên của nó, làm cơ thể sinh ra những tự kháng thể chống lại HLA-B27. Tự
kháng thể chống lại các mô của khớp vùng chậu hông và cột sống thắt lưng, có lẽ
vì các mô ở vùng nàycó cấu trúc gần giống HLA-B27. Quá trình tự miễn dịch
lúc đầu biểu hiện bằng hiện tượng viêm không đặc hiệu. Trên lâm sàng, có bệnh
6
viêm khớp phản ứng, phần lớn sẽ khỏi sau vài tháng nhưng có khoảng 10-20%
không khỏi mà chuyển thành viêm cột sống dính khớp. Ngoài ra, yếu tố chấn
thương cũng góp phàn làm viêm cột sống dính khớp xuất hiện (yếu tố thuận lợi).
2.2.2. Triệu chứng lâm sàng:
- Khởi phát: người mắc bệnh thường trẻ, 70-90% dưới 30 tuổi. Bệnh
tăng từ từ, bắt đầu bằng viêm các khớp chi dưới và đau cột sống thắt lưng.
Những biểu hiện này thường kéo dài dai dẳng, đau tăng nhiều về đêm và gần
sáng, người gầy sút, mệt mỏi, sốt nhẹ.
- Toàn phát: biểu hiện chủ yếu là viêm các khớp lớn ở gốc chi (nhất là
khớp háng và khớp gối), viêm cột sống (100% tổn thương cột sống thắt lưng).
Đặc điểm chung là sưng đau và hạn chế vận động nhiều, teo cơ nhanh, thường
đối xứng, đau nhiều về đêm và gần sáng. Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp: sốt
nhẹ, gầy sút, viêm mống mắt, viêm mống mắt - thể mi, tim chiếm 5%, rối loạn
dẫn truyền, hở lỗ van động mạch chủ.
2.3. Hư khớp: [20]
Hư khớp hay thoái hoá khớp là những bệnh của khớp và cột sống mạn
tính, đau và biến dạng, không có biểu hiện viêm. tổn thương cơ bản của bệnh là
tình trạng thoái hoá của sụn khớp và đĩa đệm (ở cột sống), phối hợp với những
thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch. Nguyên nhân của hư khớp là
quá trình lão hoá và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp (và đĩa

đệm).
2.3.1 Triệu chứng lâm sàng:
- Đau thường đối xứng hai bên, ở vị trí của khớp hoặc đoạn cột sống bị
thoái hoá. Tính chất: đau âm ỉ, có thể có cơn đau cấp (ở cột sống), xuất hiện và
tăng khi vận động, thay đổi tư thế, đau nhiều về chiều, giảm đau về đêm và khi
7
nghỉ ngơi, đau diễn biến thành từng đợt, đau không kèm theo với các biểu hiện
như: viêm, sưng, sốt…
- Hạn chế vận động: bệnh nhân không làm được một số động tác (quay
cổ, cúi sát đầu, ngồi xổm…), một số bệnh nhân có dấu hiệu cứng khớp vào buổi
sáng hoặc lúc bắt đầu vận động.
-Biến dạng: do mọc các gai xương, do lệch trục khớp, hoặc thoát vị
màng hoạt dịch.
2.4. Bệnh gout: Nguyên nhân sâu xa của bệnh gout nằm ở những trục trặc về
gen. Trong bệnh gout viêm xảy ra do các tinh thể nhỏ của một chất gọi là acid
Uric lắng đọng trong khớp đó là tinh thể muối Urat. Có nhiều nguy cơ lắng đọng
muối Urat nếu nồng độ acid Uric cao trong cơ thể. Gout là một bệnh lý rối loạn
chuyển hoá Putin làm tăng acid Uric trong máu dẫn đến ứ đọng tinh thể muối
Urat tại khớp gây viêm khớp.
- Triệu chứng lâm sàng: Giai đoạn đầu thường là không có bất kỳ triệu chứng
nào ngoại trừ nồng độ acid Uric trong máu cao. Các triệu chứng đầu tiên thường
gặp là ngón cái sưng đỏ, đau nhức. Thường thì cơn đau xảy đến sau một động tác
vật lý nào đó tại chỗ bị đau hoặc sau một sự kiện dinh dưỡng (ăn nhậu, tiệc
tùng). Đau thường xuất hiện ỏ các khớp bao gồm các khớp mắt cá chân, bàn
chân, đầu gối, cổ tay, khuỷu tay và các khớp nhỏ bàn tay, có khi ỏ những khớp
nhỏ có khắp nơi trong cơ thể. Các tinh thể muối Urat gây viêm khớp dẫn đến
sưng đỏ, nóng đau, cứng khớp…
2.5. Gai cột sống (Đau dây thần kinh toạ): Theo BS. Lê Anh Sơn trong bệnh
khớp và cách điều trị, trang 17: Khi bị đau từ thắt lưng lan xuống mông, xuông
chân thì thường là bị đau thần kinh toạ. Đây là dây thần kinh to nhất của cơ thể,

nó được các rễ thân kinh ở vùng thắt lưng hợp thành sau đó chạy dọc theo mặt
sau mông, đùi xuống chân. Đau thần kinh toạ thường do thoát vị đĩa đệm cột
8
sống thắt lưng gây ra thường kèm theo tê, yếu chân hoặc teo cơ…Tuy nhiên,
còn có thể do nhiều nguyên nhân khác như hẹp ống sống, viêm khớp cột sống,
viêm đĩa đệm, viêm thần kinh toạ, u thần kinh toạ…
Cột sông là một trục chống đỡ của cơ thể, giúp ta có thể cúi, ngửa hoặc vặn
mình, cột sống cần phải uốn cong được, chính vì vậy mà nó không phải là một
khúc xương dài như ở tay chân mà là một cột được tạo bởi các đột sống xếp
chồng lên nhau. Giữa các đốt sống là đĩa đệm. Đĩa đệm có hình cái đĩa, bên
ngoài là một bao xơ dày và chắc, trong ruột là chất nhầy, gần giống như lòng
trắng trứng gọi là nhân nhầy. khi bao xơ bị rách, nhân nhầy bên trong sẽ thoát ra
ngoài, tạo thành một khối gọi là khối thoát vị. nếu khối thoát vị đè vào rễ thần
kinh sẽ gây ra hiện tượng đau, tê, yếu liệt… Khi thoát vị ở vùng thắt lưng, các rễ
tạo thành thần kinh toạ bị chèn ép và gây ra đau thần kinh toạ. Khi khối thoát vị
lồi ra, sẽ kéo theo màng xương cạnh nó và lâu ngày xương sẽ mọc ra theo, tạo
thành những vành xương mà trên phim X- quang ta nhìn thấy như cái gai nên
gọi là gai cột sống.
2.6. Hội chứng cổ vai tay gồm 2 hội chứng:
+ Hội chứng cột sống cổ: - Đau cổ gáy có 3 biểu hiện: Đau cổ gáy cấp
tính: hay vẹo cổ, xuất hiện sau một đêm ngủ dậy do gối đầu lệch hoặc sau lao
động nặng, mệt mỏi, căng thẳng, lạnh… Đau vùng gáy một bên lan lên vung
chẩm. Thường khỏi sau vài ngày hay tái phát. Đau vùng gáy mãn tính: đau âm ỉ,
khi tăng khi giảm, lan ít khó vận động một số động tác vì đau, đôi khi thấy lạo
xạo khi quay cổ. Có điểm đau cột sống cổ: ấn vào các gai sau và cạnh cột sống
cổ tương ứng các rễ thần kinh có thể tìm thấy điểm đau. Hạn chế vận động cột
sống cổ: đau làm đầu vẹo sang một bên, không quay về bên kia do cơ bên đau bị
co cứng phản xạ.
9
+ Hội chứng rễ thân kinh: Do thoái hoá hoặc thoát vị đĩa đệm chèn ép các

rễ thần kinh thuộc đám rối thần kinh cánh tay chủ yếu là rễ C5 - C6. Đau vùng
gáy âm ỉ tăng từng cơn nhất là về đêm, lan lên vùng chẩm, xuống vai và cánh
tay. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng vai gáy hoặc hội chứng cổ vai cánh tay.
2.7. Hội chứng thắt lưng hông: Là một khái niệm lâm sàng. Bệnh cảnh gồm có
các triệu chứng bệnh lý của cột sống thắt lưng và bệnh lý dây thần kinh hông to.
+ Hội chứng cột sống: Đau có thể xuất hiện đột ngột, cấp tính, tự phát
hoặc sau chấn thương, nhưng cũng có thể xuất hiện từ từ theo kiểu bán cấp hoặc
mãn tính. Đau thường khu trú ở những đốt sống nhất định, Cường độ đau nếu
cấp tính có thể đau dữ dội, nấu bán cấp hoặc mãn tính thì đau âm ỉ
+ Hội chứng rễ thần kinh: Đau lan dọc theo đường đi của rễ thần kinh
tương ứng. Đau có tính chất cơ hội (khi nghỉ ngơi giảm hoặc có tính chất không
đau, khi đứng, đi lại, ho, hắt hơi… đau tăng). Tuy nhiên, cũng có khi bệnh nhân
đau liên tục không lệ thuộc vào tư thế. Giảm khả năng đi lại, hoạt động và sinh
hoạt của bệnh nhân.
3. NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ - XƯƠNG - KHỚP: Các
bệnh xương khớp phần lớn là các bệnh mãn tính có diễn biến kéo dài do đó trong
công tác điều trị cần phải:
- Điều trị lâu dài, có chương trình kế hoạch từng đợt, từng giai đoạn.
- Phải theo dõi thường xuyên và chặt chẽ.
- Cần phải cân nhắc khi lựa chọn các thuốc, phát huy tác dụng tối ưu của
thuốc và tránh tương kỵ thuốc vì điều trị các bệnh khớp thường là đa trị liệu.
- Việc lựa chọn thuốc còn phải dựa vào điều kiện kinh tế và nhận thức của
mỗi bệnh nhân, do điều trị bệnh xương khớp thường kéo dài, có khi là suốt đời.
10
- Phải phối hợp nhiều phương pháp và chú ý tới các mặt xây dựng gia
đình, sinh đẻ, PHCN, nghề nghiệp, học tập, tâm tư tình cảm, hoà nhập cộng
đồng.
4. THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ – XƯƠNG - KHỚP: 3 nhóm chính
4.1. Thuốc điều trị triệu chứng:
- Thuốc giảm đau: theo 3 bậc của WHO.

- Thuốc chống viêm: Thuốc chống viêm không steroid và steroid.
4.2. Thuốc điều trị cơ bản: điều trị theo cơ chế sinh bệnh
- Thuốc làm thay đổi cơ địa bệnh.
- Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm.
Nhóm thuốc này được chỉ định với các bệnh tự miễn, hệ thống
4.3. Điều trị các bệnh khớp khác:
- Nhóm thuốc điều trị bệnh gút.
- Nhóm thuốc điều trị bệnh thoái hoá khớp.
- Nhóm thuốc điều trị loãng xương.
Vì trong khuôn khổ luận văn là chuyên khoa I nên chúng tôi chỉ nghiên cứu một
phần nhỏ đó là nhóm thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
5. NHÓM THUỐC NSAID [231]
5.1. Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc NSAID:
5.1.1. Tác dụng hạ sốt:






11
(+) (+)
Chât gây sốt Bạch cầu Chất gây sốt
ngoại lai nội tại


(+)
(-)

Sinh nhiệt Thải nhiệt

Sốt

Sơ đồ 1:
Cơ chế gây sốt và tác dụng của thuốc hạ sốt

- Cơ chế gây sốt: Các chất gây sốt ngoại lai như vi khuẩn, độc tố sau khi xâm
nhập vào cơ thể sẽ kích thích bạch cầu sản xuất ra chất gây sốt nội tại. Các chất
gây sốt nội tại hoạt hoá Prostaglandin synthetase làm tăng tổng hợp PG E1 và E2
từ acid arachydonic ở vùng dưới đồi gây mất cân bằng cơ thể điều nhiệt (tăng
các quá trình sinh nhiệt, giảm các quá trình thải nhiệt) gây nên sốt
- Cơ chế hạ sốt: Các thuốc hạ sốt ức chế Prostaglandin synthetase làm giảm
tổng hợp PG E1 và E2 do đó ức chế các quá trình sinh nhiệt, tăng cường các quá
trình thải nhiệt và lập lại cân bằng cho trung tâm điều nhiệt. Ở liều điều trị, ,
Thuốc hạ sốt

PG synthetase
Acid arachidonic Prostaglandin(E
1

,E
2
)

12
thuốc cố tác dụng hạ sốt khi cơ thể bị sốt do bất kỳ nguyên nhân nào và chỉ có
tác dụng điều trị triệu chứng, không hạ thân nhiệt ở người không sốt.
5.1.2. Tác dụng giảm đau: Các thuốc đều có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến
vừa, vị trí tác dụng là ở các receptor cảm giác ngoại vi. Tác dụng tốt với các loại
đau, đặc biệt là các chứng đau do viêm.
- Cơ chế giảm đau: Thuốc làm giảm tổng hợp PG F2, làm giảm tính cảm thụ
của ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như:
bradykinin, serotonin…
5.1.3.Tác dụng chống viêm:





Phospholipase A
2



(
-
)

Lipooxygenase Cyclooxygenase

Co thắt phế quản
Sơ đồ 2:
Cơ chế gây viêm và tác dụng của thuốc chống viêm không steroid
Phospholipid màng
Acid arachidonic
Thuốc chống viêm
không steroid
Leucotrien Prostaglandin
C,D,E B
4

Viêm

13
- Cơ chế chống viêm: các thuốc NSAID đều ức chế enzym COX, ngăn cản tổng
hợp PG là chất trung gian hoá học gây viêm, do đó làm giảm quá trình gây viêm
(đây là cơ chế quan trọng nhất).
Ngoài ra các thuốc này còn đối kháng với hệ enzym phân huỷ protein, ngăn
cản quá trình biến đổi protein làm bền vững màng lysosom và đới kháng tác
dụng của các chất trung gian hoá học như bradykinin, serotonin, histamin, ức chế
hoá hướng động bạch cầu, ức chế sự di chuyển của bạch cầu tới ổ viêm.

Người ta đã tim ra 2 loại enzym COX: COX 1 có nhiều ở các tế bào lành,
tạo ra các PG cần cho tác dụng sinh lý bình thường của một số cơ quan trong cơ
thể (dạ dày, tiểu cầu, thận…), COX 2 chỉ xuất hiện tại các tổ chức bị tổn thương,
có vai trò tạo ra các PG gây viêm. Chính vì thế, xu hướng mới là tạo ra các thuốc
chống viêm có tác dụng chọn lọc lên enzym COX 2 để thuốc không ảnh hưởng
tới chức năng sinh lý bình thường, giảm tác dụng không mong muốn mà vẫn duy
trì tác dụng chống viêm. Một số thuốc có tác dụng ưu tiên trên COX 2 hiện tại
được công nhận là rofecoxib, celecoxib, valdecoxib.
5.1.4. Tác dụng chống tập kết tiểu cầu: Các NSAID ức chế enzym thromboxan
synthetase làm giảm tổng hợp thromboxan A2 (Chất gây kết tập tiểu cầu) nên có
tác dụng chống kết tập tiểu cầu.
5.2. Phân loại các thuốc NSAID:







14
Bảng 1: Phân loại các thuốc NSAID
Dẫn chất Thuốc cụ thể Tác dụng
Acid Salicylic acid acetylsalicylic,
methylsalicylat,Diflunisal

Giảm đau, hạ sốt, chống
viêm
Pyrazolon Phenylbutazon,
metamizon,
noramidopyrin
Indol Indomethacin, sulindac,
tolmentin, etodolac
Oxicam Piroxicam, tenoxicam,
meloxicam
Acid propionic Ibuprofen, ketoprofen,
naproxen
Acid phenylacetic Diclofenac
Acid fenamic Acid mefenamic, acid
meclofenamic
Coxib Celecoxib, rofecoxib,
valdecoxib
Aminophenol * Acetaminophen Hạ sốt, giảm đau
Acid floctafenic* Floctafenin Giảm đau

- Aminophenol và Acid floctafe nic không thuộc nhóm NSAID vì chỉ có tác dụng
hạ sốt, giảm đau không có tác dụng chống viêm.
15
- Dẫn xuất pyrazolon hiện nay hầu như không dùng do có độc tính cao với máu,
thận (suy tuỷ) và là một trong những nhóm thuốc đầu bảng gây hội chứng
Stevens - Johnson
5.3. Các thuôc giảm đau, hạ sốt, chống viêm: [235]
Tác dụng chính của nhóm này là chống viêm nên còn gọi là nhóm thuốc chống
viêm không Steroid - NSAIDs.
5.3.1 Dẫn chât của Acid salicylic:
* Acid acetylsalicylic (Aspirin)

- Dược động học: aspirin hếp thu tốt qua đường tiêu hoá, sau khi uống 30 phút
bắt đầu phát huy tác dụng, đạt nồng độ tối đa trong máu sau 2 giờ, duy trì tác
dụng điều trị 4 giờ. Thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 70 – 80%.
Phân bố hầu hết tới các mô, qua hàng rào máu não và nhau thai, thể tích phân bố
khoảng 0,5l/kg. Chuyển hoá chủ yếu ở gan và thải trừ qua nước tiểu dưới dạng
đã chuyển hoá. Thời gian bán thải khoảng 6 giờ. thời gian bán thải của aspirin
còn phụ thuộ vào pH nước tiểu (nếu pH nước tiểu kiềm thuốc thải trừ nhanh hơn
và ngược lại).
- Tác dụng: tuỳ thuộc vào liều dùng
+ liều cao có tác dụng chống viêm: (trên 4g/24 giờ)
+ Liều trung bình có tác dụng hạ sốt, giảm đau.
+ Liều thấp (70-320mg) có tác dụng chống kết tập tiểu cầu và kéo
dài thời gian đông máu. So với các thuốc trong nhóm thì aspirin có tác dụng
chống kết tập tiểu cầu không hồi phục nên hiện nay được dùng làm thuốc dự
phòng huyết khối.
Aspirin còn có tác dụng trên sự thải trừ acid uric nhưng cũng tuỳ thuộc vào
liều: liều 1-2g/ngày hoặc thấp hơn làm giảm thải trừ acid uric qua thận, ngược lại
liều trên 2g/ngày lại làm tăng thải acid uric qua thận. Tuy nhiên aspirin không
16
dùng làm thuốc điều trị bệnh gút và đặc biệt không phối hợp với các thuốc điều
trị bệnh gút vì nó làm giảm tác dụng của các thuốc điều trị bệnh gút khi dùng
đồng thời.
- Chỉ định:
+ Giảm đau: dùng trong trường hợp đau nhẹ và vừa như đau đầu, đau cơ,
đau khớp, đau bụng kinh.
+ Hạ sốt: do các nguyên nhân gây sốt (trừ sốt xuất hyết và sốt do các loại
virut khác), không dùng hạ sốt cho trẻ em dưới 12 tuổi vì dễ gặp hội chứng
Reye.
+ Chống viêm: dùng trong các trường hợp viêm nhẹ như viêm khớp dạng
thấp, viêm xương khớp, viêm khớp do bệnh vảy nến, viêm màng hoạt dịch, viêm

gân…
Dự phòng thứ phát nhồi máu cơ tim và đột quỵ.
- Tác dụng không mong muốn:
Mẫn cảm với thuôc: dị ứng, phù Quink, mày day, shock phản vệ.
Gây kích ứng đường tiêu hóa: loét đầy, tá tràng, xuất huyết tiêu hoá
Dễ gây chảy máu, nhất là người có cơ địa đễ chảy máu hoặc đang dùng
thuốc chống đông máu
Co thắt phế quản, gây hen.
Tác dụng không mong muốn khác: tăng huyết áp, phù. Khi dùng liều cao,
kéo dài, gây ù tai, chóng mặt, giảm đời sống hồng câu. Với người mang thai ức
chế co bóp tử cung, do đó gây trì hoãn chuyển dạ, tăng nguy cơ chảy máu cả mẹ
và thai nhi.
Liều độc gây rối loạn thăng bằng kiềm toan, gây rối loạn hô hấp.
- Chống chỉ định:
Mẫn cảm với thuốc.
17
Loét dạ dày, xuất huyết đường tiêu hoá.
Rối loạn đông máu
Thiếu men G6PD.
Sốt do vỉut (cúm, xuất huyết)
Hen phế quản.
Bệnh gan thận nặng.
Người mang thai.
-Tương tác thuốc: Chủ yếu do cạnh tranh liên kết với protei huyết tương nên
làm tăng tác dụng và độc tính của các thuốc phối hợp như wafarin, phenytoin,
naproxen, thiopental,thyroxin và triiodothyronin. Giảm thải trừ acid uric qua
thận, do đó giảm tác dụng của các thuốc: probenecid, sulfỉnpyrazon, vì vậy
chống chỉ định phối hợp ở bệnh nhân bị viêm khớp do gút.
-Chế phẩm và liều dùng:
+ Chế phẩm: Aspegic, Aspirin pH8 viên nén, viên bao tan trong ruột

hàm lượng 100, 320, 500, 650mg. Gói thuốc bột các hàm lượng từ 80
đến 320mg. Viên sủi 320, 500mg. Dạng tiêm: lọ 500mg
- Liều dùng:
Chống viêm: 3-6g/24h
Hạ sốt, giảm đau: 0,5-2,0g/24h
Dự phòng huyết khối 100-150mg/24h dùng hàng ngày hoặc cách ngày.
* Các dẫn xuất khác của acid salicylic khác:
- methylsalicylat (Deep heat, Sungar, Salonpas): dễ dàng thấm qua da nên chủ
yếu dùng tại chỗ: dạng gel, cao dán.
- Diflusal (Dolobid): là dẫn xuất difluorophenyl của acid salicylic, Bản thân là
tiền thuốc, chưa có tác dụng, mà sau khi hấp thu vào cơ thể được thuỷ phân tạo