Tài liệu Dùng thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính pdf

Dùng thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân
nhồi máu não cấp tính

Tổn thương não trên phim chụp cắt lớp.
Đột quỵ là một bệnh khá phổ biến hiện nay. Bệnh có tỉ lệ tử vong và
gây tàn phế rất cao. Việc điều trị triệt để là một trong những biện pháp quan
trọng để ngăn ngừa các biến chứng này. Một trong những phương pháp điều
trị là dùng các thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và thuốc alteplase là
thuốc được khuyến cáo dùng trong điều trị bệnh nhân nhồi máu não. Tuy
nhiên cũng cần cảnh giác với những biến chứng của việc dùng thuốc tiêu sợi
huyết
Các biến chứng của dùng thuốc tiêu sợi huyết
Biến chứng đáng ngại nhất của điều trị tiêu sợi huyết là xuất huyết não có
triệu chứng trên lâm sàng, thường là chảy máu trong ổ nhồi máu.
Các thử nghiệm lâm sàng với alteplase tĩnh mạch cho thấy tỉ lệ xuất huyết
não có triệu chứng xấp xỉ 6%. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chứng minh việc
dùng alteplase tĩnh mạch là điều trị thường quy an toàn để điều trị nhồi máu não
cấp tính khi mà bệnh nhân đáp ứng đúng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn
loại trừ (chỉ định và chống chỉ định).
Có một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ chảy máu sau khi dùng thuốc tiêu
sợi huyết:
- Những thay đổi sớm trên CT sọ não: Phù não và hiệu ứng khối trên phim
CT sọ não trước khi dùng tiêu sợi huyết là một trong hai yếu tố liên quan đến làm
tăng nguy cơ chảy máu não ở những bệnh nhân điều trị alteplase tĩnh mạch. Đặc
biệt khi diện nhồi máu não trên 33% chi phối của của động mạch não giữa.
- Tuổi: Nguy cơ chảy máu não khi điều trị có thể tăng ở người già, tuy
nhiên các bằng chứng còn chưa rõ ràng.
- Liên quan đến các dấu hiệu trên lâm sàng và cận lâm sàng: Các dấu hiệu
sau có thể làm tăng nguy cơ chảy máu nội sọ: tuổi, bệnh tim mạch, đái tháo
đường, đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu thấp hoặc
trong giới hạn thấp.

Chẩn đoán và xử trí chảy máu nội sọ:
Chảy máu nội sọ nên nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân nào mà đột ngột có thay
đổi nhận thức, giảm mức độ nhận thức, đau đầu mới xuất hiện, buồn nôn và nôn
hoặc đột ngột tăng huyết áp sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, đặc biệt trong vòng
24 giờ đầu điều trị. Khi nghi ngờ chảy máu nội sọ, ngay lập tức dừng truyền
alteplase và tiến hành chụp CT sọ không cản quang hoặc MRI ngay cho bệnh
nhân. Đồng thời cũng tiến hành lấy máu làm xét nghiệm định nhóm máu, thời gian
prothrombin, thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần, tiểu cầu và fibrinogen.
Nếu có chảy máu trên CT hoặc MRI sẽ được xử trí bằng cách: truyền 10
đơn vị cryo để làm tăng nồng độ fibrinogen và yếu tố VIII; truyền 6-8 đơn vị tiểu
cầu.
Các biến chứng khác
Tử vong:
Số liệu từ một đa phân tích cho thấy điều trị tiêu sợi huyết trong vòng 3 giờ
kể từ khi có triệu chứng đầu tiên ở những bệnh nhân nhồi máu não đã làm giảm
một cách có ý nghĩa tỉ lệ bệnh nhân tử vong hoặc tàn phế sau 3 - 6 tháng của đột
quỵ. Tuy nhiên, nguy cơ tử vong trong vòng 7-10 ngày đầu lại tăng, chủ yếu là do
tăng nguy cơ chảy máu nội sọ nguy hiểm. Nhưng vấn đề với đa phân tích này là
bao gồm rất nhiều số liệu từ các thử nghiệm với việc dùng streptokinase mà những
thử nghiệm này đã phải kết thúc sớm vì làm tăng tỉ lệ các biến chứng cũng như
không cho thấy hiệu quả. Chính vì thế nếu đa phân tích từ 11 thử nghiệm lâm sàng
không bao gồm streptokinase thì việc điều trị tiêu sợi huyết cho thấy không làm
tăng tỉ lệ tử vong.
Chảy máu toàn thân:
Chảy máu toàn thân nhẹ có thể xảy ra ở nơi tiêm truyền, ở lợi, có các vết
bầm máu trên da, những biến chứng này thường nhẹ và không cần dừng điều trị.
Chảy máu nguy hiểm hơn như từ đường tiêu hoá, tiết niệu sinh dục có thể cần phải
dừng điều trị tuỳ thuộc mức độ nặng.
Phù mạch:
Phù lưỡi xảy ra ở 1-5% số bệnh nhân được điều trị với tPA, thường thì nhẹ,

thoáng qua và đối bên với bên bán cầu thiếu máu. Những bệnh nhân đang dùng
thuốc nhóm ức chế men chuyển và những bệnh nhân trên CT sọ có bằng chứng
nhồi máu não ở thuỳ trán có thể tăng nguy cơ. Phù mạch nguy hiểm tuy hiếm gặp
nhưng có thể gây tắc nghẽn đường thở và cần phải xử trí ngay lập tức. Cần dừng
truyền tiêu sợi huyết, cho thuốc kháng histamin và corticoid, đặt nội khí quản nếu
có tiếng rít thanh quản.
Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng rtPA là một biện pháp
điều trị được FDA chấp nhận trong điều trị những bệnh nhân nhồi máu não cấp
tính. Phương pháp điều trị này áp dụng trong vòng 3 giờ từ khi xuất hiện triệu
chứng đột quỵ đầu tiên, đã làm cải thiện các kết quả, đặc biệt nếu điều trị trong
vòng 90 phút đầu tiên còn cho kết quả tốt hơn.