Nghiên Cứu Ứng Dụng Quy Trình Lấy Gan Ở Người Cho Tạng Chết Não (Full Text).Pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN THÀNH KHIÊM

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH
LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023


MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Các từ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ GAN VÀ ỨNG DỤNG LẤY GAN Ở NGƢỜI
CHO TẠNG CHẾT NÃO ....................................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu ứng dụng lấy gan ở ngƣời cho chết não ........................... 3
1.1.2. Sinh lý gan, ứng dụng lấy gan ở ngƣời cho chết não ....................... 8

1.2. CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO .................................................................. 10
1.3. LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO ................................ 11
1.3.1. Lịch sử............................................................................................. 11
1.3.2. Quy trình ......................................................................................... 13
1.4. NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO ........................................... 18
1.4.1. Thế giới ........................................................................................... 18
1.4.2. Việt Nam ......................................................................................... 25
1.5. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG QUY TRÌNH LẤY GAN TỪ NGƢỜI CHO
CHẾT NÃO ........................................................................................... 26
1.5.1. Thế giới ........................................................................................... 26
1.5.2. Việt Nam ......................................................................................... 34


Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 37
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 38
2.2.1. Thiết kế ........................................................................................... 38
2.2.2. Chọn mẫu ........................................................................................ 38
2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................. 38
2.2.4. Quy trình lấy gan và ghép gan ........................................................ 39
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................. 49
2.2.6. Xử lý số liệu .................................................................................... 58
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................... 58
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................ 60
3.1.1. Tuổi, giới......................................................................................... 60
3.1.2. Chỉ số nhân trắc .............................................................................. 61

3.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ......................................................... 61
3.2.1. Lâm sàng ......................................................................................... 61
3.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 63
3.3. QUY TRÌNH LẤY GAN ...................................................................... 67
3.3.1. Lựa chọn ngƣời cho gan ................................................................. 67
3.3.2. Kỹ thuật........................................................................................... 68
3.3.3. Hình thái mảnh ghép ....................................................................... 74
3.3.4. Kết quả sau ghép ............................................................................. 78
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 88
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................ 88
4.1.1. Tuổi, giới......................................................................................... 88
4.1.2. Chỉ số nhân trắc .............................................................................. 89


4.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ......................................................... 89
4.2.1. Lâm sàng ......................................................................................... 89
4.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 93
4.3. QUY TRÌNH LẤY GAN ...................................................................... 97
4.3.1. Lựa chọn ngƣời cho gan ................................................................. 97
4.3.2. Kỹ thuật........................................................................................... 99
4.3.3. Hình thái mảnh gan ghép .............................................................. 111
4.3.4. Kết quả sau ghép ........................................................................... 116
KẾT LUẬN .................................................................................................. 125
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127
CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Từ viết tắt

Tiếng Anh

ALT

Alanine transaminase.

AST

Aspartate transaminase

BMI

Body Mass Index

Tiếng Việt

Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

CNNP

Chức năng nguyên phát

CTSN

Chấn thƣơng sọ não

ĐM

Động mạch

HA

Huyết áp

HbsAg

Hepatitis B surface Antigen

Kháng nguyên bề mặt
Virus viêm gan B

HBV

Hepatitis B virus

Virus viêm gan B

HCV

Hepatitis B virus

Virus viêm gan C

HLA

Human Leukocyte Antigen

Kháng nguyên bạch cầu
ngƣời

INR

International Normalized Ratio

Chỉ số bình thƣờng hóa
quốc tế
Khối lƣợng

M
MELD

Model for End- Stage Liver Disease

Thang điểm cho bệnh lý
gan giai đoạn cuối

MTTD

Mạc treo tràng dƣới

MTTT

Mạc treo tràng trên

NPNT

Nghiệm pháp ngừng thở

OMC

Ống mật chủ


Từ viết tắt
PT

Tiếng Anh
Prothrombin time

Tiếng Việt
Thời gian Prothrombin

TB

Trung bình

TBMN

Tai biến mạch não

TM

Tĩnh mạch

TMC

Tĩnh mạch chủ

TP

Toàn phần

THA

Tăng huyết áp

UNOS

United Network for Organ Sharing

Mạng lƣới chia sẻ tạng
của Mỹ

UW

University of Wincosin

Dung dịch rửa tạng của
trƣờng Đại học Wincosin

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

ảng 1.1. Các bƣớc lấy đa tạng ngực- bụng ................................................... 17
Bảng 1.2. Nghiên cứu trên thế giới về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
ngƣời cho gan chết não ................................................................... 24
Bảng 1.3. Nghiên cứu kết quả ứng dụng quy trình lấy gan từ ngƣời cho tạng
chết não của một số tác giả nƣớc ngoài. ......................................... 30
Bảng 1.4. Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan ........................................ 31
Bảng 1.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá suy chức năng gan nguyên phát ......... 32
Bảng 3.1. Tuổi ................................................................................................. 60
Bảng 3.2. Chỉ số nhân trắc .............................................................................. 61
Bảng 3.3. Nguyên nhân, thời gian hồi sức chết não ....................................... 61
Bảng 3.4. Tiền sử và bệnh phối hợp ............................................................... 62
Bảng 3.5. Tình trạng toàn thân ........................................................................ 62
Bảng 3.6. Rối loạn toàn thân ........................................................................... 63
Bảng 3.7. Xét nghiệm huyết học .................................................................... 64
Bảng 3.8. Xét nghiệm sinh hóa ....................................................................... 64
Bảng 3.9. Rối loạn sinh hóa ............................................................................ 65
Bảng 3.10. Lƣợng chế phẩm máu truyền ....................................................... 65
Bảng 3.11. Tiêu chuẩn lựa chọn ngƣời cho gan mở rộng ............................... 67
Bảng 3.12. Hịa hợp nhóm máu ABO, phản ứng chéo và HLA ..................... 68
Bảng 3.13. Đƣờng mở bụng và liên quan BMI............................................... 68
Bảng 3.14. Đánh giá hình ảnh đại thể trong thì lấy tạng ................................ 69

Bảng 3.15. Chuẩn bị các thành phần giải phẫu ............................................... 70
Bảng 3.16. Vị trí, kích thƣớc, kỹ thuật đặt Cannula rửa tạng ......................... 71
Bảng 3.17. Đặc điểm thì rửa gan trong và ngồi cơ thể ................................. 72


Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.18. Kỹ thuật lấy gan thì lạnh............................................................... 73
Bảng 3.19. Các tạng lấy phối hợp ................................................................... 74
Bảng 3.20. Khối lƣợng mảnh ghép ................................................................. 75
Bảng 3.21. Kích thƣớc mạch máu và đƣờng mật mảnh ghép ......................... 75
Bảng 3.22. Các hình thái giải phẫu động mạch mảnh ghép theo Hiatt ........... 76
Bảng 3.23. Thời điểm phát hiện và xử trí biến đổi giải phẫu động mạch gan.... 77
Bảng 3.24. Đặc điểm chung ngƣời nhận gan .................................................. 78
Bảng 3.25. Diễn biến lâm sàng ....................................................................... 78
Bảng 3.26. Xét nghiệm chức năng gan sau mổ ............................................... 79
Bảng 3.27. Biến chứng mảnh ghép ................................................................ 80
Bảng 3.28. Phân độ biến chứng và đánh giá kết quả khi ra viện .................... 81


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Giới tính ngƣời cho..................................................................... 60
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm máu ..................................................................... 63
Biểu đồ 3.3a. Các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh ...................................... 66
Biểu đồ 3.3b. Đặc điểm gan ghép trên chẩn đốn hình ảnh............................ 66
Biểu đồ 3.4. Tiêu chuẩn lựa chọn ngƣời cho gan ........................................... 67
Biểu đồ 3.5. Kết quả sinh thiết gan tức thì ..................................................... 70
Biểu đồ 3.6. Xét nghiệm hồng cầu và bạch cầu ở đƣờng máu ra ................... 73
Biểu đồ 3.7. Tình trạng giải phẫu của mảnh ghép .......................................... 74
Biểu đồ 3.8. Phân loại chức năng gan sau ghép 7 ngày .................................. 80
Biểu đồ 3.9. Nhóm tuổi ................................................................................... 82
Biểu đồ 3.10. Tăng Natri máu ......................................................................... 83
Biểu đồ 3.11. Thời gian thiếu máu lạnh .......................................................... 84
Biểu đồ 3.12. Thời gian nằm hồi sức .............................................................. 85
Biểu đồ 3.13. Rối loạn huyết động ................................................................... 86
Biểu đồ 3.14. Gan thoái hóa mỡ ..................................................................... 87


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Vị trí, hình thể và các dạng nhu mơ gan ........................................... 5
Hình 1.2. Phân loại động mạch gan theo Michels ............................................ 7
Hình 1.3. Phân loại động mạch gan theo Hiatt ................................................. 7
Hình 2.1. Tƣ thế ngƣời bệnh ........................................................................... 41

Hình 2.2. Động tác Cattell Braasch................................................................. 42
Hình 2.3. Luồn lắc động mạch chủ, tĩnh mạch chủ ........................................ 44
Hình 2.4. Bộc lộ và luồn lắc các thành phần cuống gan ................................. 45
Hình 2.5. Vị trí cắt ống mật chủ và động mạch vị tá tràng ........................... 46
Hình 2.6. Cách đặt cannula rửa gan ................................................................ 47
Hình 2.7. Cắt và lấy gan ra ngoài cơ thể ......................................................... 48


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép tạng nói chung và ghép gan nói riêng là một trong những thành
tựu y học nổi bật nhất trong vài thập kỷ vừa qua. Tuy nhiên, từ khi ra đời cho
đến nay chuyên ngành này luôn phải đối mặt với vấn đề khan hiếm nguồn
tạng hiến. Trong ghép gan, mảnh ghép có thể lấy tồn bộ gan từ ngƣời cho
chết (bao gồm chết não và chết ngừng tim) hoặc một phần gan ngƣời cho
sống. Xu hƣớng sử dụng nguồn tạng hiến khác nhau ở từng khu vực do vấn đề
văn hóa. Thống kê năm 2019 cho thấy, tại Châu Âu và Mỹ, hơn 90% nguồn
tạng đến chủ yếu từ ngƣời cho chết não; tại Nhật Bản, Ấn Độ, Hàn Quốc tỷ lệ
ghép gan từ ngƣời cho sống chiếm hơn 2/3 tổng số lƣợng ghép gan. Mặc dù
vậy, tính chung trên thế giới, ghép gan từ ngƣời cho chết não vẫn là hình thái
phổ biến với số lƣợng gấp hơn 3 lần ghép gan từ ngƣời cho sống [1].
Trƣờng hợp ghép gan thành công đầu tiên đƣợc thực hiện năm 1967
bởi Thomas Starzl [2], gan đƣợc lấy từ ngƣời chết ngừng tim. Khái niệm chết
não ra đời năm 1968 là một dấu mốc quan trọng, ngƣời chết não với tim còn
đập chắc chắn đi đến cái chết là một nguồn hiến tạng lý tƣởng [3]. Sau sự kiện
này, Fortner là tác giả đầu tiên thông báo 6 trƣờng hợp ghép gan từ ngƣời cho
tạng chết não vào năm 1970 [4]. Tại Việt Nam, ghép gan đƣợc thực hiện vào
năm 2004, tuy nhiên cho đến năm 2010 ghép từ ngƣời cho chết não đầu tiên
mới đƣợc thực hiện thành công tại bệnh viện Việt Đức [5], [6].

Lựa chọn ngƣời cho gan chết não là bƣớc đầu tiên và đóng vai trị rất
quan trọng để có đƣợc một mảnh ghép chất lƣợng tốt. Tiêu chuẩn ngƣời cho
gan lý tƣởng bao gồm tuổi trẻ, chết não do chấn thƣơng sọ não, huyết động ổn
định, không tăng Natri máu, thời gian hồi sức ngắn… giúp kết quả sau ghép
rất tốt nhƣng cũng làm hạn chế số lƣợng tạng [7], [8]. Xem xét những yếu tố
lâm sàng, cận lâm sàng của ngƣời cho tạng chết não một cách hợp lý giúp cân
bằng hai yếu tố trên, vừa tận dụng tối đa số lƣợng mảnh ghép vừa đảm bảo kết


2
quả sau ghép. Cho đến hiện nay, tại Việt Nam, các đặc điểm này chủ yếu đƣợc
xem xét trên khía cạnh gây mê hồi sức. Năm 2016, Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu
số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của ngƣời cho tạng chết não có ảnh hƣởng đến
chức năng gan ghép, tuy nhiên trên đối tƣợng là ngƣời cho tạng chết não ở
Cộng hịa Pháp [9], [10].
Quy trình kỹ thuật lấy tạng là yếu tố mấu chốt để có một mảnh ghép tốt
về cả giải phẫu và chức năng. Những sai lầm kỹ thuật khi mổ lấy tạng có thể
dẫn tới những tổn thƣơng tạng không thể khắc phục hoặc biến chứng nguy
hiểm cho ngƣời nhận [11], [12]. Trên thế giới, các quy trình lấy đa tạng từ
ngƣời cho chết não đƣợc xây dựng và đánh giá bởi rất nhiều tác giả, trong đó
ngƣời đầu tiên là T. Starzl năm 1984 [13], [14], [15], [16]. Tại Việt Nam, qua
Đề tài cấp nhà nƣớc “Nghiên cứu triển khai ghép gan- thận từ người cho chết
não” (mã số KC10.25/06-10), quy trình kỹ thuật lấy gan và đa tạng từ ngƣời
cho chết não đã đƣợc xây dựng và thực hiện thành công đầu tiên tại bệnh viện
Việt Đức từ năm 2010. Cho đến nay quy trình đã đƣợc áp dụng để lấy tạng
trên rất nhiều ngƣời bệnh chết não, tuy nhiên kết quả chỉ mới đƣợc ghi nhận
qua các thông báo lâm sàng [17].
Từ thực trạng nói trên cho thấy ở trong nƣớc hiện nay, chƣa có một
nghiên cứu hệ thống nào hƣớng tới giải quyết 2 vấn đề lớn trong lĩnh vực lấy
gan ở ngƣời cho tạng chết não. Một là những đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng nào của ngƣời chết não phù hợp với tiêu chuẩn cho gan? Hai là quy trình
kỹ thuật lấy gan từ ngƣời cho chết não đã đƣợc xây dựng và áp dụng tại bệnh
viện Việt Đức có an tồn, hiệu quả hay khơng? Vì vậy chúng tôi thực hiện đề
tài “Nghiên cứu ứng dụng quy trình lấy gan ở ngƣời cho tạng chết não”
nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người cho tạng chết não
2. Đánh giá kết quả ứng dụng quy trình lấy gan ở người cho tạng chết não


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ GAN VÀ ỨNG DỤNG LẤY GAN Ở NGƢỜI
CHO TẠNG CHẾT NÃO
1.1.1. Giải phẫu ứng dụng lấy gan ở ngƣời cho chết não
1.1.1.1. Cơ hoành và hệ thống các mạch máu trong ổ bụng
* Cơ hồnh
Cơ hồnh là một vách cơ hình vịm ngăn cách lồng ngực với ổ bụng.
Nguyên ủy cơ hoành bám quanh lỗ dƣới lồng ngực bao gồm 3 phần: ức
hoành, dƣới sƣờn và phần thắt lƣng. Phần thắt lƣng bám vào cột sống thắt
lƣng bởi 2 trụ hoành trái và trụ hoành phải cùng với các dây chằng cung ở 2
bên cột sống. Cơ hồnh có 3 lỗ chính cho thực quản, ĐM chủ, TM chủ đi qua,
trong đó lỗ ĐM chủ nằm thấp nhất và sâu nhất, lỗ này do hai trụ phải và trụ
trái giới hạn nên [18].
Ứng dụng trong quá trình lấy tạng: để bộc lộ ĐM chủ dƣới cơ hồnh
trong thì chuẩn bị mạch máu cần giải phóng kéo thực quản sang bên trái và
cắt 2 trụ hồnh. Các sợi cân của cơ hồnh dính trực tiếp vào TM chủ trên gan
do đó q trình lấy gan khơng thể tách rời TM ra khỏi cơ hồnh mà cần phải
lấy cùng một khối với cơ hoành sau đó phẫu tích tách cơ hồnh khỏi TM chủ
trên bàn rửa tạng.

* Động mạch và tĩnh mạch chủ bụng
Sau khi chui qua lỗ ĐM chủ của cơ hoành, ĐM xuống bụng gọi là phần
bụng của ĐM chủ, tới ngang đĩa gian giữa các đốt sống thắt lƣng IV và V thì
chia làm 3 ngành cùng: ĐM chậu chung phải, ĐM chậu chung trái và ĐM
cùng giữa. Trên đƣờng đi ĐM cho các nhánh ĐM hoành, ĐM thắt lƣng, ĐM


4
thân tạng, 2 ĐM thận ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dƣới, ĐM
tuyến thƣợng thận, các ĐM cho tinh hoàn ở nam và buồng trứng ở nữ [18].
Tĩnh mạch chủ dƣới đƣợc tạo bởi 2 TM chậu chung ở sƣờn phải đốt
sống thắt lƣng IV, chạy lên trên dọc theo sƣờn phải cột sống thắt lƣng rồi chui
qua lỗ cơ hoành lên ngực, đổ vào tâm nhĩ phải. TM chủ dƣới nhận máu từ các
tạng và thành bụng trên đƣờng đi nó thu nhận các nhánh sau: các TM hoành
dƣới; các TM thắt lƣng; TM thắt lƣng trên; các TM gan; các TM thận; TM
tinh hoàn phải và trái ở nam hay TM buồng trứng phải và trái ở nữ [18].
Ứng dụng: trong khi bộc lộ ĐM và TM chủ ở dƣới thận tránh tổn
thƣơng TM thắt lƣng ở phía sau, gây chảy máu rất khó kiểm soát. Nên bộc lộ
thắt ĐM lách, ĐM mạc treo tràng dƣới để giảm lƣợng dịch rửa không cần
thiết tới các cơ quan khác. Chú ý biến đổi ĐM cực dƣới thận xuất phát thấp
hoặc xuất phát từ ĐM chậu để tránh làm tổn thƣơng và xác định vị trí đặt
cannula rửa ĐM [19].
* Hệ tĩnh mạch cửa
TM cửa đƣợc bắt đầu ở phía sau eo tụy bởi sự hợp nhất của 3 TM mạc
treo tràng trên, TM lách và TM mạc treo tràng dƣới. Thƣờng thì TM lách
nhận thêm TM mạc treo tràng dƣới (tạo thành một thân chung lách mạc treo
tràng), trƣớc khi hợp với TM mạc treo tràng trên thành TM cửa. Đôi khi TM
mạc treo tràng dƣới khơng đổ vào TM lách, mà có thể đổ vào TM mạc treo
tràng trên hoặc đổ vào đúng chỗ hợp lƣu giữa hai TM trên [18].
Ứng dụng: TM cửa chiếm 2/3 lƣu lƣợng máu vào gan do đó đƣờng rửa

vào TM cửa rất quan trọng trong phẫu thuật lấy gan. Dựa vào cơ sở giải phẫu
trên chúng ta có thể đặt đƣờng rửa gan vào một trong 3 thân chính hợp thành
TM cửa: TM mạc treo tràng dƣới, TM lách và TM mạc treo tràng trên.


5
1.1.1.2. Giải phẫu gan
* Vị trí, hình thể ngồi
Gan nằm trong ổ bụng, tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dƣới vịm
hồnh phải lấn sang trái, phía trên lên tới khoang gian sƣờn IV bên phải, bờ
trƣớc gan chạy dọc bờ sƣờn phải. Gan bình thƣờng có màu nâu đỏ, bề mặt
trơn- bóng, mật độ mềm, bờ sắc. Theo mơ tả trong Gray‘s anatomy gan có 2
mặt bao gồm mặt hồnh và mặt tạng. Mặt hồnh trải rộng ở phía trên, phía
trƣớc và phía sau của gan, cịn mặt tạng tƣơng ứng với mặt dƣới của gan [20].
Ứng dụng trong lấy tạng: vì gan nằm sâu trong ổ bụng dƣới mạng sƣờn
bên phải do đó việc tiếp cận và giải phóng gan tƣơng đối khó khăn cần đƣờng
mở rộng rãi. Trong trƣờng hợp BN gầy thì đƣờng trắng giữa từ mũi ức đến
xƣơng mu là đủ. Tuy nhiên, nếu BN béo, có ổ bụng sâu cần mở hình chữ thập
để đủ rộng tiếp cận gan một cách an toàn. Dựa vào tính chất đại thể của gan
mà nhận định bệnh lý liên quan đến nhu mô gan. Nhu mô gan màu vàng,
thƣờng rõ hơn khi ấn bề mặt gan bằng một ngón tay và bờ gan tù là những
dấu hiệu của gan nhiễm mỡ. Gan nhạt màu hoặc tăng mật độ (chắc hơn) có
thể gặp những bệnh nhân đƣợc truyền một lƣợng lớn các thuốc vận mạch khi
huyết động không ổn định. Nhu mô gan tối sẫm và cứng đƣợc xác định bằng
sờ nắn là biểu hiện xơ gan hoặc ứ máu tĩnh mạch [19].

Nhu mơ gan bình thường

Gan xơ

Gan nhiễm mỡ

H nh 1.1. Vị trí, hình thể và các dạng nhu mô gan
Nguồn: Trịnh Hồng Sơn [21]


6
* Cuống gan
Trong các thành phần của cuống gan thì giải phẫu của TM cửa tƣơng
đối hằng định và đã đƣợc trình bày ở phần trên. Chúng tơi chỉ trình bày dƣới
đây giải phẫu của động mạch (ĐM) gan và đƣờng mật ngoài gan.
- Động mạch gan
Động mạch gan chung bắt đầu từ ĐM thân tạng chạy ra trƣớc, hơi
xuống dƣới, và sang phải, bắt chéo bờ trái TM cửa, để ra trƣớc TM cửa và
chia làm hai ngành tận là ĐM vị tá tràng và ĐM gan riêng. ĐM gan riêng tiếp
tục chạy ngƣợc lên trên trong cuống gan, ở trƣớc và bên trái TM cửa, và tận
hết bằng hai ngành phải và trái ở gần cửa gan.
ĐM gan là thành phần cuống gan có nhiều biến đổi giải phẫu nhất, rất
nhiều tác giả đã đƣa ra các hệ thống phân loại. Michels (1966) đƣa ra 10 hình
thái giải phẫu ĐM gan (hình 1.2), trong đó khái niệm về những ĐM bất thƣờng
xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên ĐM vị trái bao gồm ĐM phụ nếu ĐM này
cấp máu một phần cho phân thùy gan cùng với nhánh ĐM khác và ĐM thay thế
nếu chỉ ĐM này cấp máu toàn bộ cho phân thùy gan [22].
Hiatt (1994) rút gọn đối với phân loại của Michels khi không phân
biệt biến đổi giải phẫu là ĐM gan phụ hay thay thế (hình 1.3). Theo phân
loại này loại 2 của Hiatt bao gồm loại 2 và loại 5 của Michels; loại 4 của
Hiatt bao gồm loại 4, loại 7, loại 8 của Michels, loại 5 của Hiatt tƣơng ứng
với loại 9 của Michels. Riêng loại 3 (ĐM gan trái đến từ ĐM thân tạng, ĐM
gan phải đến từ ĐM mạc treo tràng trên) và loại 6 (ĐM gan bắt nguồn trực
tiếp từ ĐM chủ bụng) khơng có trong phân loại của Michels [23].

Ứng dụng: ĐM gan là cấu trúc hay bị tổn thƣơng nhất trong khi lấy
tạng đồng thời tổn thƣơng ĐM cũng để lại nhiều hậu quả nhất cho mảnh ghép


7
[24], [25]. Do đó, cần lƣu ý phát hiện những bất thƣờng giải phẫu ĐM gan để
tránh làm tổn thƣơng trong khi phẫu tích cuống gan và khi lấy tạng.

Hình 1.2. Phân loại động mạch gan theo Michels
(Nguồn Michels, American journal of surgery [22])

Hình 1.3. Phân loại động mạch gan theo Hiatt
(Nguồn: Hiatt, Ann Surg [23])


8
- Đường mật ngoài gan
Ống gan chung và ống mật chủ (OMC) tạo nên đƣờng mật chính, ống
túi mật và túi mật là đƣờng mật phụ. Đoạn đầu tiếp theo hƣớng của ống gan
chung, chạy chếch xuống dƣới, ra sau và hơi sang trái, ở bờ phải cuống gan.
Ống bắt chéo sau D1 tá tràng, tới bờ trái của D2 tá tràng thì gặp ống tụy và
hợp thành bóng Vater. Phần dƣới của OMC đƣợc cấp máu bởi các nhánh của
ĐM tá tụy trên sau, phần trên đƣợc cấp máu bởi các nhánh nhỏ của các ĐM
túi mật, ĐM gan riêng và ĐM gan phải [18].
Ứng dụng: để tránh thiếu máu đƣờng mật của mảnh ghép, Hisashi và
cộng sự cho rằng khơng nên phẫu tích q kỹ tổ chức quanh OMC; khơng
phẫu tích ĐM gan q lên ĐM gan phải 2,5 cm và ĐM gan trái 1,5 cm tránh
làm tổn thƣơng vòng nối giữa 2 ĐM này [26].
1.1.2. Sinh lý gan, ứng dụng lấy gan ở ngƣời cho chết não
1.1.2.1. Chức năng sinh lý của gan

Gan là cơ quan quan trọng nhất để điều hịa cân bằng nội mơi của cơ thể,
trong đó phần lớn các q trình trao đổi chất xảy ra do vậy gan có rất nhiều
chức năng. Các chức năng chính của gan có thể đƣợc tóm tắt nhƣ sau [27]:
- Lựa chọn, xử lý và khử độc các chất đến từ ruột và các cơ quan khác
- Cân bằng nội môi các chất glucose, axit amin và lipid.
- Tổng hợp phần lớn protein huyết tƣơng (albumin, protein pha cấp
tính, protein đơng máu).
- Tổng hợp urê và khử độc amoniac.
- Tổng hợp muối mật.
- Phân hủy huyết sắc tố và bài tiết bilirubin.
Ứng dụng: dựa vào các chức năng của gan mà đƣa ra các xét nghiệm
để đánh giá chức năng gan trƣớc khi lấy tạng sau ghép, bao gồm chức năng
tổng hợp (albumin, amoniac, thời gian prothrombin), chức năng chuyển hóa


9
bilirubin (nồng độ bilirubin toàn phần và trực tiếp trong máu) và toàn vẹn tế
bào gan (AST, ALT) [28].
1.1.2.2. Thay đổi sinh lý của gan trong môi trường bảo quản
Hạ nhiệt độ là một trong những nguyên tắc cơ bản của bảo quản mảnh
ghép gan. Nhiệt độ đƣợc hạ ở xung quanh 4 độ C sẽ làm giảm 95% nhu cầu
tiêu thụ oxy của tế tào và giúp các tế bào thích nghi với tình trạng chuyển hóa
trong điều kiện khơng có ơ-xy. Q trình tiêu hao năng lƣợng dự trữ của tế
bào cũng bị giảm đi do nhiệt độ thấp. Trong thực tế hầu hết các cơ quan đƣợc
bảo quản trong hạ nhiệt độ xung quanh 4 độ C thì 90% dự trữ ATP sẽ bị cạn
kiệt trong vịng 4 tiếng, tuy nhiên điều này không ảnh hƣởng tới khả năng
sống sót của tạng sau 24 giờ hoặc lâu hơn trong điều kiện tốt. Đặc biệt bảo
quản trong nhiệt độ lạnh có tác dụng ức chế các men (phospholipases,
protease và endonuclease…) giúp giảm phá hủy các cấu trúc quan trọng của
tế bào nhƣ màng tế bào và acid nucleic khi đƣa ra ngoài cơ thể sống [29].

Hạ nhiệt độ của các cơ quan là một yếu tố cơ bản trong việc bảo quản
tạng tuy nhiên nó cũng mang đến đồng thời những hậu quả xấu trên các mô,
rất nhiều cịn đƣờng chuyển hóa bị ảnh hƣởng. Do đó cần rút ngắn tối đa có
thể thời gian thiếu máu lạnh của gan. Dƣới đây là những tác động xấu trên
mảnh ghép gan của việc hạ nhiệt độ [29]:
- Ức chế hoạt động của bơm Na+/K+ ATPase (từ 18 độ C trở xuống)
dẫn tới sự phân bố lại các ion, là nguồn gốc của phù tế bào.
- Khơng có ơ-xy cũng nhƣ sự thay đổi của màng ty thể giải thích cho sự
thiếu hụt năng lƣợng. Sự thiếu hụt này dẫn tới quá trình phá hủy rất
nhanh các ATP dự trữ vì là nhu cầu năng lƣợng vƣợt quá khả năng sản
suất ATP của tế bào trong điều kiện phân giải glucose yếm khí.
- Những rối loạn về cân bằng nội mô canxi bao gồm tang nồng độ trong
tế bào dẫn tới hoạt hóa các enzym dị hóa phụ thuộc canxi
(phospholipases, proteases) làm hỏng cấu trúc của màng tế bào. Những


10
tổn thƣơng này đặc biệt dẫn tới mất chức năng của ty thể và ảnh hƣởng
tới sự tái hồi phục chức năng mảnh ghép sau khi tái tƣới máu.
- Những biến đổi cấu trúc quan trọng của bộ khung tế bào dẫn tới sự
thay đổi vị trí của các tế bào nội mô của nút xoang và mức độ tổn
thƣơng có liên quan đến thời gian thiếu máu lạnh.
- Hạ nhiệt độ cũng dẫn tới toan chuyển hóa chủ yếu là do chuyển hóa
đƣờng yếm khí (tích lũy lactat và tăng nồng độ ion Hydro).
1.2. CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO
Chết não đƣợc định nghĩa là ngừng không hồi phục các chức năng của
não bao gồm cả thân não. Chết não thƣờng do hậu quả của tình trạng tăng áp
lực nội sọ khơng hồi phục. Chết não có thể là hậu quả từ các tổn thƣơng thực
thể tại não hoặc thứ phát do các bệnh lý khác gây ra. Nguyên nhân do các tổn
thƣơng tại não thƣờng gặp là chấn thƣơng sọ não (CTSN) nặng, tai biến mạch

não (bao gồm cả bệnh lý do tăng huyết áp và dị dạng mạch), u não... Nguyên
nhân ngoài não chủ yếu là do ngừng tim phổi mà hậu quả là tổn thƣơng não
do thiếu ô-xy [30].
Chết não có nghĩa là chắc chắn đi đến cái chết, chẩn đốn đƣợc tình
trạng chết não giúp các nhà chun mơn chuyển mục đích hồi sức cho ngƣời
bệnh đảm bảo chức năng các tạng ghép và sẵn sàng lấy tạng nếu đƣợc hiến.
Chẩn đốn xác định chết não đóng vai trò tiên quyết cho việc lấy tạng đúng
pháp luật và đảm bảo tính nhân văn. Trên thế giới, có rất nhiều tiêu chuẩn
đƣợc đƣa ra để xác định tình trạng chết não. Tiêu chuẩn đầu tiên đƣợc đƣa ra
bởi trƣờng đại học Harvard năm 1968, bao gồm lâm sàng kết hợp với dấu
hiệu trên điện não đồ. Tiêu chuẩn của Hội Hàn lâm Thần kinh học Hoa Kỳ
(American Academy of Neurology) đƣợc đƣa ra năm 1995 và sửa đổi năm
2010 bao gồm: điều kiện tiên quyết ban đầu, dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu cận
lâm sàng và tuyên bố chết não [31].


11
Tại Việt Nam, tiêu chuẩn chẩn đoán chết não đƣợc quy định tại điều
27, 28, 29 trang 24, 25 của ―Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ngƣời và
hiến, lấy xác‖ đƣợc phê duyệt bởi Quốc Hội năm 2006 [32]:
- Tiêu chuẩn lâm sàng xác định chết não: mất hết các phản xạ thân não
và mất khả năng tự thở khi bỏ máy thở.
- Tiêu chuẩn cận lâm sàng xác định chết não: sử dụng một trong các kết
quả sau: ghi điện não thấy mất sóng điện não (hình ảnh đẳng điện); các
phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh (chụp CLVT não, siêu âm Doppler xuyên sọ,
chụp động mạch não số hóa, chụp đồng vị phóng xạ não) khẳng định dấu hiệu
ngừng tuần hoàn trong não.
- Tiêu chuẩn thời gian: quy định 3 lần chẩn đoán lâm sàng chết não cách
nhau mỗi 6 giờ, nhƣ vậy ít nhất là 12 giờ, kể từ khi bệnh nhân có đủ các tiêu
chuẩn lâm sàng và không hồi phục mới đƣợc chẩn đoán chết não.

- Quy định về số người tham gia chẩn đoán chết não: ba bác sỹ đủ điều
kiện để đánh giá chết não cùng đánh giá, có ý kiến độc lập và ký biên bản
riêng của mỗi ngƣời vào 3 thời điểm chẩn đoán.
1.3. LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO
1.3.1. Lịch sử
Trong 3 trƣờng hợp ghép gan đầu tiên đƣợc Thomas Starzl và cộng sự
thông báo năm 1963, tất cả mảnh ghép gan đều đƣợc lấy từ ngƣời cho đã tử
vong do ngừng tim. Cả 3 bệnh nhân nhận gan đều tử vong trong vòng 22 ngày
[33]. Các thơng báo ghép gan sau đó vào năm 1967, 1968, tác giả có mơ tả
tình trạng ngƣời cho gan là những trƣờng hợp đều có ngừng tim, trong đó có
ngƣời cho tim đập lại tốt sau khi hồi sức và bệnh nhân vẫn đƣợc lấy tạng ngay
cả khi tim cịn đập. Trong trƣờng hợp này, tác giả cũng mơ tả dấu hiệu khơng
cịn tín hiệu sóng trên điện não đồ [2], [34]. Năm 1972, Fortner và cộng sự
thông báo 6 trƣờng hợp ghép gan tồn bộ đúng vị trí từ ngƣời hiến chết não


12
[4]. Trong y văn có nêu rõ ngƣời cho gan là những ngƣời bệnh chết não với
huyết động đƣợc duy trì trong một thời gian, nguyên nhân chết não của 6
ngƣời hiến bao gồm CTSN, vỡ phình mạch não và u não. Việc thực hiện lấy
đa tạng cũng đƣợc mô tả ở 4 trên 6 ngƣời cho với các tạng gan đƣợc lấy kèm
theo tim, 2 thận và giác mạc. Thời gian sống dài nhất của bệnh nhân trong
nghiên cứu này là 240 ngày. Ở giai đoạn này, các tác giả tập trung chủ yếu
vào việc ghép gan, khơng có y văn nào mơ tả quy trình kỹ thuật lấy tạng.
Sau một số lƣợng lớn những trƣờng hợp lấy gan, đa tạng từ ngƣời cho
chết não và ghép thành công T. Starzl và cộng sự là những ngƣời đầu tiên
công bố các quy trình kỹ thuật lấy tạng một cách hệ thống (1984, 1987). Hai
quy trình đƣợc tác giả mơ tả trong đó có cả kỹ thuật làm lạnh và lấy tạng
nhanh (phẫu tích lạnh) và phẫu tích phân chia các thành phần giải phẫu khi
tim cịn đập (phẫu tích nóng) [13], [35]. Mặc dù dịch truyền rửa tạng hiện nay

khơng cịn dùng Ringer lactac nữa, tuy nhiên những ngun tắc chung về kỹ
thuật trong quy trình T. Starzl đã mô tả hiện nay vẫn đƣợc áp dụng.
Cho đến nay, quy trình lấy gan và đa tạng từ ngƣời cho chết não đã
đƣợc mô tả trong rất nhiều các sách chuyên khảo trong đó các tác giả nổi bật
là Andrzej Baranski (2009), Paolo Aseni (2016), Marcos E. Pozo (2018).
Gần đây nhất, Amit N. Rastogi và cộng sự [36] đƣa ra kỹ thuật lấy tạng
từ ngƣời cho chết não mà không rửa tại chỗ, các tạng đƣợc phẫu tích tất cả
các thành phần giải phẫu trong thì phẫu tích nóng lấy và rửa ở bên ngoài.
Phƣơng pháp đƣợc đƣa ra dựa trên kinh nghiệm trên một số lƣợng lớn lấy
tạng từ ngƣời cho sống. Lợi ích của kỹ thuật là tiết kiệm đƣợc thời gian rửa và
một lƣợng lớn dịch rửa. Phƣơng pháp lấy tạng này chƣa đƣợc phổ biến rộng
rãi vì cần phẫu thuật viên rất có kinh nghiệm trong phẫu thuật gan mật và
ghép gan.


13
1.3.2. Quy trình
Nhƣ đã nói ở phần lịch sử, trên thế giới, quy trình lấy gan từ ngƣời cho
tạng chết não đã đƣợc hệ thống hóa bởi T. Starzl năm 1984 và hiện tại đã
đƣợc viết trong nhiều sách giáo khoa. Tại Việt Nam, quy trình này đƣợc xây
dựng năm 2010 qua Đề tài cấp nhà nƣớc ―Nghiên cứu triển khai ghép ganthận từ ngƣời cho chết não‖, Mã số KC10.25/06-10 [6]. Đề tài đã đƣợc
nghiệm thu thành công và sau đó quy trình đƣợc ứng dụng thƣờng quy vào
lấy gan và đa tạng ở ngƣời cho chết não tại Bệnh viện Việt Đức.
Ở ngƣời chết não, gan hiếm khi đƣợc lấy đơn thuần mà chủ yếu đƣợc
lấy trong mô hình lấy đa tạng [12], [37]. Có sự khác nhau về một số điểm kỹ
thuật giữa các tác giả tuy nhiên đều trải qua 3 thì chính: mở bụng, thăm dò;
chuẩn bị mạch máu; làm lạnh và lấy tạng [19].
1.3.2.1. Lấy gan đơn thuần
Mở bụng đủ rộng rãi theo đƣờng trắng giữa hoặc đƣờng hình chữ thập.
Cần đánh giá đại thể chất lƣợng của gan phát hiện các bệnh lý gan xơ, nhiễm

mỡ... Màu gan bình thƣờng là màu đỏ nâu, gan nhạt màu hoặc tăng mật độ
(chắc hơn) gặp những bệnh nhân đƣợc truyền một lƣợng lớn các thuốc vận
mạnh khi huyết động không ổn định. Nhu mô gan màu vàng, rõ hơn khi ấn bề
mặt gan bằng một ngón tay và bờ gan tù là những dấu hiệu của gan nhiễm
mỡ. Nhu mô gan tối sẫm và cứng đƣợc xác định bằng sờ nắn có thể là biểu
hiện xơ gan hoặc ứ máu tĩnh mạch [19].
Trong bƣớc chuẩn bị các mạch máu có hai kỹ thuật lấy tạng cơ bản là
―phẫu tích nóng‖ (warm dissection) và ―phẫu tích lạnh‖ (cold dissection).
Thuật ngữ ―phẫu tích nóng‖ có nghĩa là phẫu tích các cơ quan, các mạch máu, các
thành phần cuống gan và di động gan trƣớc khi đặt cannula và rửa tạng. Thực tế
kỹ thuật đƣợc mô tả chi tiết đầu tiên năm 1984 bởi T. Starzl và cộng sự với thuật
ngữ ―preliminary dissection‖. Mục đích của phƣơng pháp này là phẫu tích đánh


14
mốc các thành phần giải phẫu trong khi tim bệnh nhân còn đập để tập trung dung
dịch rửa tới từng khu giải phẫu giới hạn của tạng, giảm thời gian thiếu máu nóng,
thiếu máu lạnh và tránh tổn thƣơng các cấu trúc giải phẫu khi lấy gan thì lạnh
[13], [16], [15]. Trong phẫu tích nóng các cấu trúc cần đƣợc bộc lộ, kiểm soát
trƣớc khi rửa tạng bao gồm: ĐM chủ và TM chủ dƣới thận, ĐM chủ dƣới cơ
hoành, TM mạc treo tràng dƣới. Các thành phần cuống gan cũng đƣợc phẫu tích
riêng rẽ: ĐM gan, ĐM lách, ĐM vị trái, TM cửa, đƣờng mật [19], [37].
Kỹ thuật ―phẫu tích lạnh‖ hạn chế tối đa bộc lộ các cấu trúc giải phẫu,
thực hiện các động tác nhanh nhất có thể để rửa và làm lạnh tạng, đôi khi chỉ cần
đặt 1 đƣờng rửa vào ĐM chủ. Các thành phần giải phẫu của tạng đƣợc chuẩn bị
toàn bộ trên bàn rửa tạng. Kỹ thuật đƣợc mô tả đầy đủ đầu tiên cũng bởi T
Starzl và cộng sự [35]. So với ―phẫu tích nóng‖ thì làm lạnh và lấy tạng nhanh
đƣợc cho là rất có lợi ích ở những ngƣời cho tạng có tình trạng tồn thân
khơng ổn định. Kỹ thuật cũng đƣợc cho là có giá trị giảm nguy cơ tổn thƣơng
các thành phần giải phẫu của mảnh ghép đặc biệt là động mạch gan. Ngồi ra,

kỹ thuật này cịn rất phù hợp cho những trƣờng hợp lấy đa tạng trong ổ bụng
đặc biệt là tụy và ruột non [38].
Sau khi tất cả các nhóm phẫu thuật đã chuẩn bị sẵn sàng thì tiến hành kẹp
ĐM chủ dƣới cơ hồnh và bắt đầu mở đƣờng truyền rửa, lƣu ý kiểm tra đƣờng
máu ra có tốt hay khơng. Trong thời kỳ đầu dung dịch rửa tạng thƣờng là Ringer
lactac hoặc Collins. Hiện nay có 3 loại dụng dịch rửa và bảo quản tạng thƣờng
đƣợc sử dụng. Dung dịch Wincosin (UW) bảo quản tạng dựa trên sự duy trì áp
suất thẩm thấu bằng chất trơ với chuyển hóa, cho phép bảo quản lạnh gan với
thời gian trên 8 giờ. Dung dịch HTK (Histidine-tryptophan-ketoglutarate) và
Celsior có độ nhớt thấp hơn giúp cho việc truyền dịch dễ dàng hơn, tránh tổn
thƣơng nội mô [39].


15
Cắt gan thì lạnh thƣờng đƣợc bắt đầu bằng việc mở cơ hoành, cắt TM chủ
dƣới cùng tổ chức cơ hồnh xung quanh. Cắt TM chủ dƣới phần phía dƣới gan ở
mốc đã đánh dấu ngay trên 2 TM thận. Cắt đôi ĐM vị tá tràng, để lại mỏm dài
nhất có thể. OMC có thể đã đƣợc cắt ở thì phẫu tích hoặc có thể cắt đơi ở thì
này, cần cắt sát ngay bờ trên của tá tràng. Vị trí cắt TM cửa nên ở vị trí hợp
lƣu với thân lách mạc treo tràng. Cuối cùng bộc lộ và cắt ĐM thân tạng, việc
cắt ĐM thân tạng có thể lấy thêm 1 phần ĐM chủ [19].
Chuẩn bị trên bàn rửa cũng rất quan trọng để có một mảnh ghép nguyên
vẹn về giải phẫu và chức năng. Phẫu tích trên bàn rửa nhanh cùng với việc
làm các miệng nối mạch máu trong thời gian ngắn làm giảm tổng thời gian
thiếu máu nhằm mục đích đảm bảo chất lƣợng mảnh ghép và hạn chế tối đa
những tổn thƣơng trong quá trình bảo quản (preservation injury). Phẫu tích
tạng trên bàn rửa nhằm mục đích lấy bỏ tồn bộ các thành phần khơng có liên
quan (cơ hoành, tuyến thƣợng thận, tổ chức xơ mỡ ..) và chuẩn bị mạch máu,
đƣờng mật tốt nhất để quá trình ghép đƣợc thuận lợi. ĐM gan là thành phần
hay có biến đổi và cần đƣợc lƣu ý. Nên sinh thiết một mảnh sau rửa để xem

mức độ sạch và độ nhiễm mỡ của gan. TM chủ nên đƣợc phẫu tích bắt đầu từ
phía trên gan xuống phía dƣới gan. Khơng nên bóc trần và cắt các mạch máu
cấp máu cho OMC, thậm chí khơng nên phẫu tích OMC trên bàn rửa mà để
sau khi tái tƣới máu xong trên ngƣời nhận gan với mục đích hạn chế nguy cơ
thiếu máu đƣờng mật gây hẹp đƣờng mật sau này [18], [40], [41].
1.3.2.2. Lấy đa tạng
Sau khi thăm khám toàn bộ ổ bụng và quyết định lấy tất cả các tạng
trong ổ bụng với mục đích ghép thì thứ tự lấy đƣợc khuyến cáo là: ruột non,
tụy, gan và cuối cùng là thận. Ruột non là cơ quan nhạy cảm nhất đối với tình
trạng thiếu máu nên đƣợc lấy đầu tiên và bởi chính các phẫu thuật viên ghép
ruột. Cơ quan thứ 2 nên đƣợc lấy là tụy và tiếp đó là gan. Gan với tụy có thể
lấy cùng một khối và chia trên bàn rửa tạng. Cũng có thể phải ƣu tiên lấy gan