Chuyên đề tổng quan sử dụng dao điện trong phẫu thuật sản phụ khoa

CHUYÊN ĐỀ
TỔNG QUAN SỬ DỤNG DAO ĐIỆN TRONG PHẪU THUẬT
SẢN PHỤ KHOA

1


MỤC LỤC
I. GIỚI THIỆU................................................................................................4
II. NHỮNG NGUYÊN LÝ CƠ BẢN.............................................................4
1. NGUYÊN TẮC HOẠT ĐỘNG CỦA DỊNG ĐIỆN................................................4
2. DỊNG CẮT VÀ ĐƠNG MÁU:.........................................................................7
3. HIỆU ỨNG NHIỆT.........................................................................................9
4. KHÓI ĐỐT ĐIỆN.........................................................................................10
II. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA DAO ĐỐT ĐIỆN TRONG PHẪU
THUẬT SẢN PHỤ KHOA...........................................................................11
1. ĐỐT ĐIỆN TRONG Ổ BỤNG.........................................................................11
2. ĐỐT ĐIỆN TRONG VÔ SINH........................................................................11
III. BIẾN CHỨNG........................................................................................12
IV. KẾT LUẬN..............................................................................................14
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................16

2


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1:Dịng điện trong phẫu thuật...........................................................................
Hình 2:Dịng điện đơn cực........................................................................................
Hình 3:Dịng điện lưỡng cực.....................................................................................
Hình 4:Chế độ của dịng điện....................................................................................
Hình 5:Hiệu ứng lan truyền nhiệt theo nhệt độ.......................................................

3


I. Giới thiệu.
Phẫu thuật điện đề cập tới việc cắt và làm đơng mơ bằng cách sử dụng
dịng điện tần số cao 1.
Lịch sử ghi nhận lại những phát hiện đầu tiên tiền đề cho việc sử dụng
điện trong y học đã có từ lâu đời. Nhưng mãi cho tới những năm 1900, một
bác sĩ người Paris tên Joseph Rivere đã sử dụng dòng điện để điều trị vết loét
ung thư biểu mô trên tay bệnh nhân 1.
Ngày nay phẫu thuật điện được sử dụng rộng rãi trong các ca phẫu
thuật liên quan tới lĩnh vực sản phụ khoa. Tuy nhiên, một số báo cáo đã chỉ ra
rằng các bác sĩ sản phụ khoa thiếu kiến thức, thiếu đào tạo về các nguyên tắc
cơ bản và các khía cạnh kĩ thuật của phẫu thuật điện 2,3.
Vì vậy, các bác sĩ sử dụng kĩ thuật này phải có kiến thức về phòng
ngừa và quản lý các biến chứng tiềm ẩn của quy trình phẫu thuật điện. Ngồi
ra, họ nên hiểu cơ chế hoạt động và cách khắc phục sự cố của thiết bị vì các
biến chứng phẫu thuật điện là tương đối phổ biến 3.
II. Những nguyên lý cơ bản
1. Nguyên tắc hoạt động của dòng điện.
Dòng điện được tạo ra do sự chuyển động của các electron, điện áp là
lực gây ra chuyển động này. Có hai loại dịng điện: dịng điện một chiều trong
đó các electron ln chạy theo cùng một hướng (ví dụ: pin đơn giản) và dịng
điện xoay chiều trong đó dịng điện thay đổi hướng định kì (ví dụ: ổ cắm điện
trên tường).
Một chu kì là thời gian cần thiết để đi qua một chiều hoàn tồn âm và
một chiều hồn tồn dương của dịng điện hoặc điện áp.
Tần số đề cập đến số chu kì trong một giây và được đo bằng hertz (Hz).

4


Thiết bị phẫu thuật điện được sử dụng trong phòng mổ chuyển đổi tần
số điện tiêu chuẩn từ ổ cắm trên tường, từ 50-60 Hz sang tần số cao hơn từ
500.000 tới 3.000.000 Hz. Điều này rất quan trọng để giảm thiểu kích thích
thần kinh cơ, xảy ra ở dịng điện dưới 10.000 Hz 4.

Hình 1:Dịng điện trong phẫu thuật
Phẫu thuật điện có thể được thực hiện bằng dụng cụ đơn cực hay lưỡng
cực. Sự khác biệt chính giữa hai phương thức này là đường đi của dòng điện.

5


Hình 2:Dịng điện đơn cực
Trong phẫu thuật đơn cực, dịng điện được tạo ra từ thiết bị điện đi qua
một điện cực duy nhất đến mô, gây ra hiệu ứng mơ mong muốn (như đốt
cháy, hút ẩm hoặc hóa hơi…). Hiệu ứng này hầu như chỉ xảy ra ở gần điện
cực, vì mật độ electron giảm đi nhanh chóng khi khoảng cách tăng lên. Và để
hồn thành chu trình, dịng điện cần phải thoát ra khỏi cơ thể bệnh nhân và sẽ
ln chọn con đường có điện trở thấp nhất để quay trở lại nguồn điện (ví dụ
như mặt đất), vì thế bệnh nhân được dán một miếng điện trở vào cơ thể là nơi
để nguồn điện trở về (hình 2).

6


Hình 3:Dịng điện lưỡng cực
Trong phẫu thuật lưỡng cực, dịng điện được tạo ra từ thiết bị điện được

giới hạn trong mô giữa hai bản điện cực của dụng cụ phẫu thuật. Các điện cực
có thể là kẹp focep, lưỡi kéo…Dòng điện sẽ đi vào từ một bản điện cực, qua
mô và đi ra từ bản điện cực đối diện, không cần một điện cực quay về riêng
biệt như trong phẫu thuật điện đơn cưc (hình 3).
2. Dịng cắt và đông máu:
Máy phát điện thay đổi tần số thấp của điện gia dụng thành tần số cao
hơn. Ngoài ra, chúng kiểm sốt cơng suất và chu kì của dịng điện. chúng tạo
ra ba chế độ cơ bản: cắt, đông máu và dòng pha trộn 1,4 . Bác sĩ phẫu thuật sẽ
chọn lựa chế độ mong muốn.

7


Hình 4:Chế độ của dịng điện
Ở chế độ cắt, bộ nguồn tạo ra dịng điện áp thấp (hoặc khơng điều
biến), dạng sóng hình sin liên tục, tập trung năng lượng tại một khu vực nhỏ
(mật độ dòng điện cao). Chế độ cắt làm nóng mơ nhanh hơn chế độ đơng
máu4 . Nếu mơ được làm nóng nhanh, sự dao động của dòng điện xoay chiều
gây ra rung động và nhiệt độ cao bên trong các tế bào, khiến chúng phát nổ và
tạo thành khói. Điều này được gọi là hóa hơi và là cơ chế mà mô bị cắt. Để
cắt mô, đầu của điện cực phải được giữ rất gần mơ để tập trung dịng điện ở
đầu và khơng tiếp xúc trực tiếp với mô.
Trong chế độ đông máu, nguồn điện tạo ra dòng điện cao thế bị gián
đoạn (hoặc được điều biến), phân tán trên một diện tích bề mặt lớn (mật độ
dịng điện thấp). ví dụ, dịng điện có thể chạy khoảng 6% thời gian và tắt 94%
thời gian 4. Những tỉ lệ này có thể được điều chỉnh. Dịng điện được điều biến
cho phép mơ nguội đi một chút, do đó q trình làm nóng mơ chậm hơn so
với chế độ cắt. Đông máu là hiệu ứng khử nước (mất dịch tế bào và biến tính
protein) thay vì hóa hơi. Khử nước khơng hiệu quả bằng hóa hơi để cắt mơ
nhưng lý tưởng để hàn kín các mạch máu.

Dòng điện được điều biến yêu cầu cài đặt cơng suất cao để đạt được
tình trạng mất nước, gây tổn thương mô nhiều hơn và lan truyền nhiệt nhiều
8


hơn, làm tăng nguy cơ biến chứng tiềm ẩn. Vì lý do này, người ta khuyên nên
sử dụng chế độ cắt trong hầu hết thời gian, chỉ sử dụng chế độ đông máu cho
một số trường hợp như trong mô có nhiều mạch máu và trên mơ có độ dẫn
điện (mô mỡ, mô khô) 5.
Chế độ pha trộn kết hợp các tỉ lệ khác nhau của hai phương thức chính
là cắt và đông máu. Chế độ này tăng cường khả năng của dịng cắt để làm
đơng các mạch máu nhỏ trong q trình bóc tách và làm đơng máu để bóc
tách mơ trong q trình cầm máu.
Nói chung, bác sĩ phẫu thuật nên sử dụng cài đặt công suất thấp nhất có
thể để hồn thành quy trình một cách hiệu quả. Cài đặt ban đầu thông thường
để cắt và đông máu là 40 Watts. Mặc dù có nhiều sở thích của từng bác sĩ
phẫu thuật và một số đã báo cáo kết quả tốt khi sử dụng cài đặt ban đầu cao
hơn nhiều để cắt (70 tới 90 Watts)6.
3. Hiệu ứng nhiệt.
Sự lan truyền nhiệt phụ thuộc vào loại thiết bị, công suất nguồn điện
được cài đặt và thời gian sử dụng

7,8

. Sự lan truyền này có thể gây hoại tử mơ

tại vị trí phẫu thuật, dẫn tới chậm lành vết thương và phục hồi sau phẫu thuật.
Sự lan truyền nhiệt cũng có thể gây tổn thương các cơ quan lân cận như niệu
quản, bàng quang, ruột…
Sự lan truyền nhiệt của một số thiết bị điện phổ biến:



Thiết bị lưỡng cực truyền thống: 2 tới 22mm 7.



Dao cắt siêu âm và thiết bị đông máu: 0 tới 3 mm với dao

Harmonic7.


Các thiết bị hàn mạch: 1,1 mm đối với hệ thống cầm máu và hàn

mô Enseal9; 1,8mm với thiết bị LigaSure 10mm; 4,4mm với thiết bị LigaSure
5mm 10; 6,3mm đối với Gyrus Plasma Trisector.

9


Khi chạy qua các mơ, dịng điện gây ra sự thay đổi nội bào từ năng
lượng cơ học sang năng lượng nhiệt. Khi nhiệt độ bên trong tế bào tăng lên
đến 100°C sự nổ tung của tế bào cùng với sự bay hơi dẫn đến hiệu ứng cắt.
Nhiệt độ tăng dần trong khoảng từ 60 tới 90 độ C dẫn đến q trình khơ và
đơng mơ11.

Hình 5:Hiệu ứng lan truyền nhiệt theo nhệt độ
4. Khói đốt điện.
Khói được tạo ra bởi q trình phá hủy mơ bởi dịng điện có khả năng
gây độc. Ở nồng độ cao, những chất này có thể gây kích ứng mắt và đường hơ
hấp của những người trong phịng mổ và thậm chí có thể truyền vi rút. Vì lí

10


do này, khói nên được hút và sơ tán bằng cách sử dụng các thiết bị hút và sơ
tán khói, kết hợp giữa lọc và thơng khí phịng mổ, thiết bị bảo hộ cá nhân phù
hợp.
II. Ứng dụng lâm sàng của dao đốt điện trong phẫu thuật sản phụ khoa.
1. Đốt điện trong ổ bụng
Phẫu thuật điện thường được sử dụng trong quy trình nội soi. Các dụng
cụ dài hơn và được đưa qua một trocar có thể được làm từ kim loại, nhựa
hoặc cả hai. Dụng cụ phẫu thuật điện đơn cực có lớp cách điện, được thiết kế
để bảo vệ bệnh nhân khỏi bị thương do sơ ý. Tuy nhiên, lớp cách điện khơng
phải là hồn hảo, và phẫu thuật điện trong q trình nội soi có một số biến
chứng phẫu thuật điện vốn có liên quan đến nó, đáng chú ý nhất là khớp điện
dung. Khi phẫu thuật điện được sử dụng gần ruột, bác sĩ
Việc sử dụng phẫu thuật điện trong quy trình nội soi buồng tử cung đã
được giới hạn trong phẫu thuật điện đơn cực do tính chất dẫn điện của nước
muối sinh lý. Với sự phát triển của các dung dịch ưu trương không dẫn điện,
chẳng hạn như sorbitol, mannitol và glycine, phẫu thuật điện lưỡng cực có thể
được sử dụng cho thủ thuật soi tử cung. Những cải tiến hơn nữa trong công
nghệ đã cho phép sử dụng phương pháp phẫu thuật điện lưỡng cực với nước
muối bình thường thay vì mơi trường không dẫn điện nhược trương. Ưu điểm
của việc sử dụng dụng cụ lưỡng cực với nước muối sinh lý là giảm nguy cơ
hạ natri máu và các hậu quả khác của việc pha lỗng trong lịng mạch do mơi
trường trương nở nhược trương. Nhược điểm chính của việc sử dụng dụng cụ
lưỡng cực là tăng chi phí và thời gian thủ thuật có thể lâu hơn. Các biến
chứng nghiêm trọng cũng đã được báo cáo xảy ra trong quá trình nội soi
lưỡng cực.

11

2. Đốt điện trong vô sinh
Các phương pháp phẫu thuật điện cũng được sử dụng trong việc quản
lý hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là nguyên nhân phổ biến nhất của
hiếm muộn do khơng phóng nỗn. Trong các trường hợp PCOS khơng đáp
ứng với gây trưởng thành nỗn và phóng nỗn bằng thuốc, điều trị đốt điểm
trên buồng trứng bằng phương pháp nội soi đã được khuyến cáo là phương
pháp thay thế an toàn và hiệu quả. Sử dung các dao điện đơn cực vẫn là
phương pháp phổ biến trong các quy trình đốt điểm trên buồng trứng. Tuy
nhiên, việc sử dụng các thiết bị lưỡng cực đã được báo cáo với kết quả lâm
sàng tương tự12.
Đốt điện và cắt bỏ lạc nội mạc tử cung bằng dao điện là một ví dụ khác
về ứng dụng của kĩ thuật điện trong điều trị hiếm muộn. vẫn còn những thách
thức lớn trong việc đốt điện chính xác gần các cấu trúc quan trọng bị ảnh
hưởng bởi lạc nội mạc tử cung và những kĩ thuật này thường chỉ có thể được
sử dụng một cách an toàn đối với lạc nội mạc ở bề mặt phúc mạc. Một số tác
giả đã chỉ ra tỉ lệ tái phát ít hơn khi sử dụng đốt điện lưỡng cực so với cắt bỏ
13. Mặt khác, cắt bỏ khối lạc nội mạc hiệu quả hơn trong việc giảm đau vùng
chậu, tỉ lệ biến chứng thấp và chất lượng cuộc sống cao hơn cũng đã được báo
cáo14. Tuy nhiên, những nghiên cứu tiếp theo là cần thiết để thiết lập đầy đủ
giá trị của các kĩ thuật phẫu thuật này và chỉ định của chúng đối với từng
trường hợp cụ thể14.
III. Biến chứng
Các biến chứng do các thiết bị dựa trên năng lượng chủ yếu liên quan
đến bỏng nhiệt, xuất huyết, hỏng thiết bị và hỏa hoạn. Các biến chứng liên
quan đến phẫu thuật điện tương đối phổ biến, xảy ra từ 2 đến 5 trên 1000 thủ
thuật. Tỷ lệ biến chứng dường như có liên quan đến kinh nghiệm phẫu thuật,
đạt mức ổn định sau khoảng 60 thủ thuật.
12

Một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất là tổn thương ruột non
hoặc ruột già, có thể gây hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt nếu không được phát
hiện. Các triệu chứng thủng ruột thứ phát do tổn thương nhiệt thường xuất
hiện từ 4 đến 10 ngày sau phẫu thuật, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của
hoại tử đông máu. Những vết thương này có kết quả mơ bệnh học riêng biệt,
giúp phân biệt chúng với các nguyên nhân khác gây thủng ruột.
Cài đặt công suất cao hơn (điện áp cao hơn) sẽ gây ra nhiều tổn thương
mô hơn và lan tỏa nhiệt nhiều hơn, làm tăng nguy cơ biến chứng. Bác sĩ phẫu
thuật cần ghi nhớ điều này khi làm việc gần các cấu trúc, chẳng hạn như ruột
hoặc niệu quản, dễ bị biến chứng nghiêm trọng khi bị tổn thương nhiệt. Làm
trắng mô xung quanh đầu dụng cụ phẫu thuật điện gợi ý sự lan truyền nhiệt.
Nhìn vào các bong bóng hình thành trong q trình làm nóng mơ có thể giúp
định hướng việc sử dụng năng lượng. Những bong bóng này tượng trưng cho
hơi nước; do đó, mơ khơ (khơ) khi bong bóng biến mất, cho thấy đã đến lúc
ngừng ứng dụng năng lượng phẫu thuật điện.
Bỏng nặng có thể xảy ra nếu miếng điện cực phân tán bị tách ra một
phần khỏi bệnh nhân do mật độ dịng điện tăng lên trên diện tích bề mặt nhỏ
hơn của da. Vấn đề này có thể được ngăn chặn bằng cách sử dụng hệ thống
theo dõi điện cực quay trở lại.
Bệnh nhân cấy ghép điện cần có biện pháp phòng ngừa đặc biệt, đặc
biệt là khi sử dụng các thiết bị đơn cực. Mặc dù nhiều thiết bị cấy ghép được
thiết kế để được bảo vệ khỏi dòng điện trong môi trường, nhưng nên thận
trọng khi sử dụng thiết bị lưỡng cực và để xác minh hoạt động bình thường
của thiết bị cấy ghép điện trong và sau phẫu thuật.
Bác sĩ phẫu thuật có thể trở thành người nhận dịng điện thơng qua
găng tay phẫu thuật của mình nếu chúng có lỗ hoặc bằng khớp nối điện dung.

13

Một số biến chứng phẫu thuật điện phổ biến hơn trong phẫu thuật nội
soi.
● Ghép nối trực tiếp – Ghép nối trực tiếp là kết quả của sự tiếp xúc
không chủ ý của hai dụng cụ không cách điện (chẳng hạn như trocar kim loại
và dụng cụ kẹp kim loại). Dòng điện chạy từ thiết bị sơ cấp sang thiết bị thứ
cấp, hoạt động như một dây dẫn thứ hai. Điều này có thể dẫn đến thương tích
nghiêm trọng nếu dây dẫn thứ hai tiếp xúc với ruột hoặc các cấu trúc nhạy
cảm khác [1]. Trong phẫu thuật cắt bỏ túi mật nội soi, năng lượng phẫu thuật
điện đơn cực có liên quan đến tổn thương ống mật chung ở xa, chậm do khớp
nối trực tiếp.
● Khớp điện dung – Khớp điện dung là một vấn đề khác liên quan đến
phẫu thuật nội soi và cũng đã được báo cáo trong phẫu thuật nội soi đơn cực.
Một tụ điện bao gồm hai dây dẫn cách nhau bởi một môi trường khơng dẫn
điện. Một ví dụ về tụ điện sẽ là kéo đơn cực có lớp cách điện được đặt xuyên
qua ống thơng kim loại. Dịng điện xoay chiều chạy qua kéo tạo ra dịng điện
lạc ngồi ý muốn trong bất kỳ dây dẫn nào ở gần dụng cụ đơn cực. Độ lớn của
dòng điện cảm ứng phụ thuộc vào khoảng cách và độ cách điện của hai dây
dẫn cũng như lượng và thời lượng điện áp được sử dụng. Các ống bọc trocar
lai dễ gây ra khớp nối điện dung, vì neo khóa nhựa ngăn dịng điện dung tiêu
tán trong thành bụng, dẫn đến dòng điện đi qua các cấu trúc gần đó, chẳng
hạn như ruột..
● Hư cách điện – Hỏng cách điện là do lớp cách điện bao phủ trục của
điện cực hoạt động bị hỏng. Điều này có thể xảy ra trong quá trình khử trùng
dụng cụ hoặc trong q trình phẫu thuật. Những khiếm khuyết này khơng
hiếm . Có tới 20% dụng cụ nội soi tái sử dụng có thể bị hỏng lớp cách điện
liên quan đến việc xử lý và làm sạch. Một phần ba đầu xa của dụng cụ nội soi

14

là vị trí hư hỏng cách điện phổ biến nhất. Lỗi cách điện cũng có thể xảy ra do
sử dụng lặp đi lặp lại các thiết bị dùng một lần không phù hợp.
IV. Kết luận
Công nghệ ngày càng phát triển và được ứng dụng nhiều và triển khai ở nhiều
loại phẫu thuật khác nhau, từ đơn giản đến phức tạp. Việc chọn lựa phương
tiện cầm máu hữu hiệu là vô cùng quan trọng, giúp cho phẫu thuật viên cắt,
đốt cầm máu an tồn, cuộc phẫu thuật thành cơng với những thao tác ngày
càng đơn giản, ít mất máu, phẫu trường sạch, rõ ràng, các mơ xung quanh ít bị
tổn thương, giảm thiểu sang chấn mô. Dao điện phẫu thuật ngày càng được sử
ụng rộng rãi trong các bệnh viện từ tuyến trung ương tới cả tuyến huyện và
cho thấy hiệu quả cao trong phẫu thuật. Việc hiểu và nắm bắt được nguyên
tắc hoạt động cũng như ứng dụng lâm sàng của dao điện phẫu thuật sẽ giúp
phẫu thuật viện ứng dụng hiệu quả tạo ra sự an toàn cho cả thầy thuốc và
người bệnh

15


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Massarweh NN, Cosgriff N, Slakey DP. Electrosurgery: history,

principles, and current and future uses. Journal of the American College of
Surgeons. Mar 2006;202(3):520-30. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2005.11.017
2.

Meeuwsen F, Guédon A, Klein J, Elst MV, Dankelman J, Van

Den Dobbelsteen J. Electrosurgery: short-circuit between education and
practice. Minimally invasive therapy & allied technologies : MITAT: official
journal of the Society for Minimally Invasive Therapy. Aug 2019;28(4):247253. doi:10.1080/13645706.2018.1513945
3.

Feldman LS, Brunt LM, Fuchshuber P, et al. Rationale for the

fundamental use of surgical Energy™ (FUSE) curriculum assessment: focus
on safety. Surgical endoscopy. Nov 2013;27(11):4054-9. doi:10.1007/s00464013-3059-4
4.

Mohsen Mahmoud El-Sayed, Saridogan E. Principles and safe

use of electrosurgery in minimally invasive
surgery. Gynecol Pelvic Med. 25 March 2021;doi: 10.21037/gpm-2020pfd-10
5.

Wu MP, Ou CS, Chen SL, Yen EY, Rowbotham R.

Complications and recommended practices for electrosurgery in laparoscopy.
American journal of surgery. Jan 2000;179(1):67-73. doi:10.1016/s00029610(99)00267-6
6.

Alkatout I, Schollmeyer T, Hawaldar NA, Sharma N, Mettler L.

Principles and safety measures of electrosurgery in laparoscopy. JSLS :
Journal

of

the

Society

of

Laparoendoscopic

Surgeons.

2012;16(1):130-9. doi:10.4293/108680812x13291597716348

16

Jan-Mar


7.

Hefermehl LJ, Largo RA, Hermanns T, Poyet C, Sulser T, Eberli

D. Lateral temperature spread of monopolar, bipolar and ultrasonic
instruments for robot-assisted laparoscopic surgery. BJU international. Aug
2014;114(2):245-52. doi:10.1111/bju.12498
8.

Karacan T, Usta T, Ozkaynak A, Onur Cakir O, Kahraman A,

Ozyurek E. Comparison of the Thermal Spread of Three Different

Electrosurgical Generators on Rat Uterus: A Preliminary Experimental Study.
Gynecologic

and

obstetric

investigation.

2018;83(4):388-396.

doi:10.1159/000488675
9.

Abstracts of the Global Congress of Minimally Invasive

Gynecology, 34th Annual Meeting of the American Association of
Gynecologic Laparoscopists, Chicago, Illinois, USA, November 9-12, 2005.
Journal of minimally invasive gynecology. Sep-Oct 2005;12(5 Suppl):S1-124.
10.

Campbell PA, Cresswell AB, Frank TG, Cuschieri A. Real-time

thermography during energized vessel sealing and dissection. Surgical
endoscopy. Oct 2003;17(10):1640-5. doi:10.1007/s00464-002-8781-2
11.

Mohsen El-SayedMSc, Sahar Mohamed, Ertan Saridogan. Safe

use of electrosurgery in gynaecologicallaparoscopic surgery. The Obstetrician

& Gynaecologist. 25 November 2019;doi:10.1111/tog.12620
12.

Mitra S, Nayak PK, Agrawal S. Laparoscopic ovarian drilling:

An alternative but not the ultimate in the management of polycystic ovary
syndrome. Journal of natural science, biology, and medicine. Jan-Jun
2015;6(1):40-8. doi:10.4103/0976-9668.149076
13.

Radosa MP, Bernardi TS, Georgiev I, Diebolder H, Camara O,

Runnebaum IB. Coagulation versus excision of primary superficial
endometriosis: a 2-year follow-up. European journal of obstetrics,

17


gynecology,

and

reproductive

biology.

Jun

2010;150(2):195-8.

doi:10.1016/j.ejogrb.2010.02.022
14.

Roman JD. Surgical treatment of endometriosis in private

practice: cohort study with mean follow-up of 3 years. Journal of minimally
invasive

gynecology.

doi:10.1016/j.jmig.2009.09.019

18

Jan-Feb

2010;17(1):42-6.