Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu mổ thai ngày thứ 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
KHOA ĐIỀU DƯỠNG

BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
KHOA HẬU PHẪU

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
HẬU PHẪU MỔ THAI NGÀY THỨ 2

GVHD: Võ Thị Ngọc Điệp
Thời gian thực tập: Từ 11/7/2022 đến 22/7/2022

TP HCM, 12 tháng 7 năm 2022


TRƯỜNG : ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
LỚP

:DD19LT2-DK1

THỰC TẬP : KHOA HẬU PHẨU BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
THỜI GIAN THỰC TẬP : từ 11/7/2022 đến 22/7/2022
Giaó viên hướng dẫn: Ths. ĐD. VÕ THỊ NGỌC DIỆP
NHÓM gồm 4 sinh viên :

SINH VIÊN

ĐIỂM

LỜI PHÊ, CHỮ KÝ
GIÁO VIÊN

Linh Thị Tuyết Nhung

MSSV 197092021

Châu Như Quỳnh

197092027

Nguyễn Văn Tuấn

197092026

Huỳnh Thị Cẩm Tú

197092016

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
HẬU PHẨU MỔ LẤY THAI NGÀY THỨ 2
PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN:
1. Hành chánh:
- Họ tên bệnh nhân: HỒ THỊ HUYỀN , sinh năm: 1993, Dân tộc :kinh.
- Nghề nghiệp: Buôn bán
- Đại chỉ: Thôn 11,Xã Trà Tân,Huyện Bắc Trà My,Tỉnh Quảng Nam.
- Ngày giờ nhập viện: 07g40 ngày 10/07/2022
2. Lý do vào viện: Con lần 2, thai 37 tuần 6 ngày , ngôi đầu, chuyển dạ tiềm
thời ,ối vỡ giờ thứ 3 , vết mổ lấy thai cũ.
3.Chẩn đoán: Hậu phẩu mổ lấy thai ngày 2 /Bé theo mẹ
4. Bệnh sử:
a/ Tình hình diễn biến trong lúc mang thai:

- Kinh cuối: quên, SÂ ngày 24/12/2021: thai 9 tuần 4 ngày ⇒Dự sanh ngày 25/07/2022
- Sản phụ khám thai tại BV Hùng Vương, thai phát triển bình thường, VAT 02 mũi, Vaccin
Covid 19 chưa, Siêu âm 4D : bình thường. Test đường 75g (-). Nhập viện vì đau bụng lúc
07g40 ngày

10/07/2022.

b/ Tình trạng lúc nhập viện :
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn: M 83 lần/phút ; HA 120/70 mmHg; NT 20 lần/phút; T0 370 C
- Cân nặng: 55kg, chiều cao :152cm ,BMI : 23.8 , Phù (-).
- BCTC: 34 cm, Vòng bụng:100 cm -VMC khơng đau
- CTC mở 2 cm xóa 60%,ngơi đầu,ối vỡ
- Lúc 10g56 ngày 10/07/2022 mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy đầu bé trai 3245g
Apgar 8/9, khơng dị tật ngồi,da kề da với mẹ , máu mất sau sanh 300ml.
- Hướng điều trị: -Kháng sinh dự phòng.
-Thuốc bổ
5. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Nội khoa: chưa phát hiện bệnh lý bất thường.
- Ngoại khoa: chưa phát hiện bệnh lý, có vết mổ lấy thai năm 2020
- Phụ khoa: Có kinh lần đầu năm 15 tuổi, chu kỳ kinh 30 ngày, số ngày có kinh 05
ngày, lượng vừa, tính chất kinh kinh nguyệt màu đỏ sậm, đau bụng nhẹ
khi hành kinh, Không mắc bệnh phụ khoa.
- Sản khoa: Lấy chồng năm 26 tuổi. Para: 1001( 1 lần sanh mổ năm 2020 vì khung chậu
hẹp,không nhiễm trùng vết mổ, không băng huyết sau mổ, bé nặng
3500gr).
-Kế hoạch hóa gia đình: chưa áp dụng biện pháp tránh thai nào.

-Tiền sử dị ứng: không dị ứng th́c, thức ăn.
b. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường
6.Tình trạng hiện tại:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt,da niêm hồng .
- Dấu hiệu sinh tồn: M 78 lần/phút ; HA 110/70 mmHg; NT 20 lần/phút; T0 370 C
- Phù (-).
- Hai bầu vú căng,đang lên sữa, ,núm vú bình thường.


- Bụng mềm .
- Vết mổ ngang trên vệ khô ,khơng tụ máu ,khơng rỉ dịch, hơi nề nhẹ góc trái.
-Tử cung gị tốt ,có khối cầu an tồn .
- Âm đạo : ra ít sản dịch đỏ sậm.
- Tiểu bình thường
- Trung tiện bình thường.
6.Các y lệnh chăm sóc điều dưỡng:
* Mẹ: Hậu phẫu mổ lấy thai ngày 2
 Theo dõi: tổng trạng , tri giác , sinh hiệu
 Theo dõi: sự tiết sữa
 Theo dõi: sự co hồi tử cung
 Theo dõi: màu , mùi sản dịch
 Theo dõi: đại , tiểu tiện
 Theo dõi: vết mổ
 Thực hiện y lệnh thuốc
 Dinh dưỡng
*Con : Theo dõi bé sau sinh mổ ngày thứ 2
 Bú mẹ
 Tiêu , tiểu
 Vàng da
 Rốn

7. Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II


PHẦN II. CẬN LÂM SÀNG VÀ THUỐC
A. CẬN LÂM SÀNG
Cận lâm sàng

Kết quả thực

Trị số bình

tế

thường

Biện luận

CTM
WBC

8.8

4.5 – 10.5

NEU

69.8

43 – 72 %

Bình thường

LYM

20.8

18 – 43 %

Bình thường

MONO

6.3

4 – 12 %

Bình thường

EOS

2.8

0–8 %

Bình thường

BASO

0.3

0–2%

Bình thường

RBC

4.16

4.2 – 5.4 10^12/L

Bình thường

12 – 16 g/dl

Bình thường

HB

12

10^9/L

Bình thường

HCT

36.7

37 – 48 %

Bình thường

MCV

88

86 – 93 fl

Bình thường

MCH

28.9

28 – 33 pg

Bình thường

MCHC

32.7

32 – 36 g/dl

Bình thường

RDW

13.9

12.1 – 14 %

Bình thường

PLT

232

150 – 400 10^9L

Bình thường

MPV

8.0

6.3 – 10.1 fl

Bình thường

IG%

1.2

0 – 0.9 %

Bình thường

5.8 mmol/L

4.1-6.05

Bình thường

Glucose Fasting
AST/SGOT

0-40

15U/L

Bình thường

ALT/SGPT

0-41

10U/L

Bình thường

UREA

< 8.3

2.4 mmol/l

Bình thường

CREATININE SERUM

44-80

44 micromol/L

Bình thường

MIỄN DỊCH
HBsAg

negative

Bình thường

HIV I/II Combi

negative

Bình thường

VDRL (RPR)

negative

Bình thường

ĐƠNG MÁU
APTT

22.0-39.0

23.3sccs

Bình thường

FIBRINOGEN

1.08-4.05

3.09 g/l

Bình thường

NHĨM MÁU

ABO BLOOD GROUP
RHESUS BLOOD
GROUP

B
POSITIVE

Bình thường


Tên thuốc (biệt
dược, hoạt chất,

Tác dụng ( Tác

Liều dùng

hàm lượng)

dụng chính, tác
dụng phụ)
- Tác dụng chính:
giảm đau , chống

Tatanol 500mg

Điều dưỡng thuốc

1 viên x 3
lần/ngày

- Thực hiện uống
thuốc an toàn

viêm không
STEROID
- Tác dụng phụ :suy

- Thực hiện 6
đúng

gan , suy thận nếu
quá liều
- Tác dụng chính:
bổ sung đủ

lượng sắt trong
Bidiferon

1 viên uống

cơ thể
- Tác dụng phụ :
Chống
mặt ,buồn nôn ,

- Thực hiện uống
thuốc an toàn
- Thực hiện 6
đúng

đau bụng , ói
mửa
1 viên x 2
Diclofenac 100mg

lần/ ngày
( nhét hậu
môn)

- Tác dụng chính:
giảm đau
- Tác dụng phụ :
suy gan

- Thực hiện uống

thuốc an toàn
- Thực hiện 6
đúng


BẢNG KẾ HOẠCH CHĂM SĨC :

Chăm sóc hậu phẩu mổ lấy thai ngày 2/Bé theo mẹ
I /TÂM LÝ NGƯỜI BỆNH:
Lập
Vấn đề

Mục tiêu

KHCS

Thực hiện kế hoạch

Lượng giá

1/ Sản

- Sản phụ

-Hướng

- Tư vấn lợi ích ni con bằng sữa mẹ: - Sản phụ

phụ lo

có kiến

dẫn cách

.lợi ích cho mẹ(cho bú sớm sẽ giảm

biết giá trị

lắng về

thức, giảm

ni con

nguy cơ chảy máu,kích tăng lượng

của sữa mẹ.

ni con

lo lắng.

bằng sữa

sữa,khơng tốn tiền,tăng tình cảm mẹ

- Sản phụ

bằng sữa

- Hướng

mẹ.

con,giảm nguy cơ ung thư vú)

tích cực cho

mẹ, sợ

dẫn cách

- Tư vấn

.Lợi ích cho bé(nguồn dinh dưỡng

bé bú mẹ.

khơng đủ bú đúng và động viên

hồn hảo trong 6 tháng đầu,giúp bé

- Bé ngủ

sữa cho

duy trì

gia đình

phát triển tồn diện,phát triển não tối

ngon, ít

bé bú

nguồn

trấn an,

ưu,phịng ngừa các bệnh nhiễm khuẩn

quấy khóc.

sữa.

giảm bớt

tiêu hóa,hơ hấp;dễ tiêu hóa ,dễ hấp

- Mẹ biết

lo âu cho

thu; sạch sẽ,luôn sẵn sàng,ở nhiệt độ

cách vắt sữa

sản phụ.

phù hợp).

và bảo quản

- Hướng dẫn mẹ tư thế cho trẻ bú

sữa.

đúng.
- Hướng dẫn cho mẹ cách nhận biết
dấu hiệu trẻ ngậm bắt vú đúng.
- Cho bé bú hết lượng sữa trong 1 vú
rồi chuyển qua vú còn lại.
- Vắt lượng sữa thừa sau cử bú và
hướng dẫn cách bảo quản sữa.
-Hướng dẫn cách massage vú thường


xun tránh tắc sữa, sẽ có biện pháp
kích sữa,thơng tắc tia sữa nếu ít sữa
hoặc tắc sữa.

II. BỆNH CẢNH HIỆN TẠI
Phần 1. MẸ HẬU PHẪU NGÀY 2
Lập
Vấn đề

Mục tiêu

KHCS

Thực hiện kế hoạch

Lượng giá

1/ Sản

- Sản phụ

- Hướng

-Giaỉ thích việc cần tuân thủ thực

- Vết mổ

phụ đau

hết đau

dẫn sản

hiện thuốc theo y lệnh bác sĩ.

khô,không rỉ

vết mổ,

-Vết mổ

phụ biết

-Hướng dẫn sản phụ biết các dấu

dịch,không

hơi sưng

hết sưng

các dấu

hiệu bất thường khi vết mổ có dấu

đau,khơng

nề nhẹ

nề.

hiệu bất

hiệu nhiễm trùng ( vết mổ ngày càng sưng đỏ,

góc (T).

-Phát hiện

thường và

đỏ hơn và sờ vết mổ thấy nóng , đau đang có

sớm nguy

gọi báo.

hoặc khi bệnh nhân thấy sốt )

cơ nhiễm

- Trình bác -Hướng dẫn sản phụ nên tắm rửa và

viêm cho sự

trùng vết

sĩ

lành vết

mổ

sóc và theo sẽ.

+chăm vệ sinh hàng ngày cho cơ thể sạch

phản ứng

thương sau

dõi vết mổ -Giữ vết mổ được khô ráo tránh ẩm . phẩu thuật

theo chỉ

-Đo sinh hiệu 2 lần / ngày và khi

định bác

bệnh nhân báo sốt nếu có.

ngày 2.

sĩ.
2/

- Tránh

- Theo dõi

Chướng

nguy cơ

ảnh hưởng gây mê,tác dụng giãn cơ của thuốc.

bụng sau

tắc ruột,liệt thuốc gây

-Hướng dẫn sản phụ tập vận động

mổ.

ruột.

sớm tại giường,xoay trở,nghiêng trái

mê

- Đánh giá ảnh hưởng do dùng thuốc - Bụng mềm,

phải,sau đó tập đi lại nhẹ nhàng.

khơng căng
chướng hơi.
- Sản phụ


trung tiện
được, ợ hơi
sau mổ.

3/ Co hồi - Phát hiện

- Đánh giá

- Giải thích cơn co tử cung gây đau

- Chiều cao

tử cung

sớm đờ tử

sự co hồi

sau mổ ,sự thu hồi tử cung tạo khối

tử cung 10

cung,chảy

tử cung.

cầu an toàn .

cm, trên

máu sau

-Đo chiều cao tử cung mỗi ngày ( đo khớp vệ, tử

mổ.

vào buổi sáng sau khi sản phụ đi

cung co hồi

tiểu).

tốt.

-Hướng dẫn sản phụ cho bé bú mỗi
2-3giờ/lần hoặc bú theo nhu cầu để
kích thích co hồi tử cung
4/ Sản

- Phát hiện

- Theo dõi

- Kiểm tra lượng và màu sắc máu ra - Lượng máu

phụ ra

tình trạng

lượng máu ở âm đạo , mùi của sản dịch mỗi

ra không quá

huyết âm băng huyết mất qua

ngày .

100gr/ngày.

đạo.

sau mổ,

băng vệ

- Hướng dẫn sản phụ biết dấu hiệu

- Sản dịch

nhiễm

sinh (số

ra huyết bất thường cần báo ngay

ít , đỏ

trùng hậu

lượng,

cho hộ sinh trực như :huyết âm đạo

sậm,không

phẩu .

màu sắc,

ra đỏ tươi, chảy ồ ạt, ướt trên 3

hôi.

mùi)

miếng băng vệ sinh/ 1 giờ.

5/ Dinh

- Đủ dinh

- Cung cấp - Tư vấn dinh dưỡng cho sản phụ và

- Sản phụ ăn

dưỡng

dưỡng để

dinh

ngon miệng.

sau mổ.

phục hồi

dưỡng đầy protein,glucose,lipid,rau củ quả

cơ thể và

gia đình :Ăn đủ 4 nhóm thực phẩm

- Đại , tiểu

tiện : bình


mau lành

đủ .

vitamin và khoáng chất .

vết mổ.

- Uống nhiều nước 2-3 lít/ ngày để

- Đủ

tăng cường sữa.

thường.

dưỡng chất
trong sữa
mẹ
6/ Sản

- Tránh

- Đánh giá

- Giaỉ thích việc cần tuân thủ thực

Sản phụ vận

phụ vận

nguy cơ

khả năng

hiện thuốc giảm đau theo y lệnh bác

động đi lại

động

dính vết

vận động

sĩ.

nhẹ nhàng,

kém

mổ

sau mổ của -Hỗ trợ và hướng dẫn người nhà hỗ
sản phụ.

bình thường.

trợ sản phụ vận động sớm sau
mổ,tập đi lại

Phần 2. BÉ SANH MỔ NGÀY 2
1/ Tắm

- Tránh

- Tắm bé

- Tắm, vệ sinh thân thể cho bé mỗi Bé sạch

bé

nhiễm

mỗi ngày

ngày,chú ý rửa mắt ,mũi ,rơ lưỡi,bộ

sẽ ,ngủ ngon

phận sinh dục.

giấc .

trùng da.
2/ Vệ

Tránh

- Hướng

- Chăm sóc rốn bé mỗi ngày, theo

- Rốn khô,

sinh rốn

nhiễm

dẫn sản

dõi bất thường ở rốn (rốn đỏ, rỉ dịch

không sưng

khuẩn rốn.

phụ cách

tại chân rốn..)

đỏ, không rỉ

vệ sinh và

dịch.

chăm sóc
rốn.
3/ Kiểm

Phát hiện

Đánh giá

-Thăm khám ,quan sát ,đánh giá sức

- Bé hồng,

tra bất

sớm bất

sức khỏe

khỏe bé mỗi ngày.

phản xạ tốt,

thường

thường .

bé mỗi

-Hướng dẫn sản phụ biết dấu hiệu

bú tốt,bé

-Phát hiện

ngày.

bất thường về bé cần báo ngay cho

tiêu,tiểu bình

sớm vàng

hộ sinh trực : tím ,bỏ bú,lừ đừ,phản

thường

da sau

xạ kém…


sinh.
4/ Giữ

-Tránh bé

Duy trì

- Hướng dẫn sản phụ và gia đình

.Bé hồng

ấm

bị hạ thân

thân nhiệt

điều chỉnh nhiệt độ phịng thích hợp. hào ,ấm ,ngủ

nhiệt.

phù hợp

- Quấn khăn giữ ấm thân nhiệt bé.

ngon giấc.

cho bé.
5/Bé bú

Bé bú mẹ

- Cung cấp -Hướng dẫn cách ni con bằng sữa

Bé bú hồn

mẹ hồn

hồn tồn.

dinh

mẹ hiệu quả,tư thế ngồi cho bú

tồn bằng

dưỡng

khơng đau mỏi lưng,cách bé ngậm

sữa

hồn hảo

bắt vú đúng khơng đau,chảy máu

mẹ ,khơng

từ sữa mẹ

đầu vú.

cần thêm sữa

cho bé.

Hướng dẫn mẹ cho bé bú đều mõi 2

cơng thức.

tồn.

giờ/ 1 lần để kích thích tạo sữa lần
sau, massage vú giúp tăng tiết
sữa,tránh tắc sữa.
Hướng dẫn mẹ biết vắt lượng sữa
thừa sau cử bú và hướng dẫn cách
bảo quản sữa.


PHẦN III: GIÁO DỤC SỨC KHỎE:
1. Chế độ chăm sóc, điều trị:
Mẹ :
- Hướng dẫn , vận động mẹ cho bé bú sữa mẹ hồn tồn vì cho bé bú ngay
sau sinh kích thích tử cung của người mẹ sớm trở về trạng thái cũ. Vì vậy,
cho con bú càng sớm thì các hormone được điều chỉnh về trạng thái cân
bằng càng nhanh, các mẹ sẽ chảy máu ít hơn và tử cung trở lại bình
thường nhanh hơn và đồng thời ngừa chảy máu sau sinh.Khuyên mẹ cho
bé bú hoàn tồn ít nhất trong 6 tháng đầu và duy trì thêm cho đén 2 tuổi.
- Hướng dẫn mẹ cách cho bé ngậm bắt vú đúng và cho bú đến sữa cuối.
- Luôn giữ vệ sinh cá nhân sạch sẽ. Lau sạch vú bằng nước ấm trước và sau
khi cho bé bú. Thường xuyên massage vú giúp tăng tiết sữa, tránh bị vú bị
viêm, tắc sữa.
- Thay băng vệ sinh sau mỗi lần đi đại tiểu tiện tránh viêm nhiễm vùng sinh
dục.
- Hướng dẫn sản phụ nên mặc rộng rãi, sạch sẽ, thống mát vào mùa nóng,
đủ ấm vào mùa lạnh. Không nên quấn, ủ quá mức nếu thời tiết quá oi bức
cũng sẽ dễ gây nhiễm khuẩn.
- Tái khám đúng hẹn hoặc đến khám ngay nếu có các bất thường xảy ra:

sốt, đau bụng nhiều , chảy máu nhiều, nhức đầu, chóng mặt, chống, khó
thở, mệt lã, mót rặn, bí tiểu , sốt
- Khi có bất kỳ nhiễm khuẩn dù lớn hay nhỏ: Viêm nhiễm ngoài da nên đi
khám ngay.
Bé :
Phòng chống bệnh cho bé:


+ Tiêm ngừa vaccin theo đúng lịch tiêm phòng quốc gia.
+ Luôn giữ ấm bé, chú ý thêm khi trời mưa, ban đêm, mùa đông.
Hướng dẫn mẹ và thân nhân ln giữ bàn tay sạch trước và sau khi chăm
sóc bé, ln đặt bé ở vị trí mà mình quan sát được...
Hướng dẫn mẹ cách tự chăm sóc trẻ, theo dõi chảy máu rốn và các dấu
hiệu bất thường khác: Khơng bú, khơng khóc, tím tái, khơng thở… nhằm
xử trí kịp thời.
2. Chế độ dinh dưỡng:
- Cần ăn thức ăn nấu chín, đảm bảo vệ sinh an tồn thực phẩm.
- Nên ăn đầy đủ, đa dạng các loại thực phẩm giàu đạm: thịt, cá, trứng, sữa
và các chế phẩm từ sữa; chất sắt: rau dền, đậu, giá đỗ, cam, chuối, nho.…
các loại vitamin từ trái cây và rau củ; giàu canxi: tôm, cua, các loại cá
nhỏ, cải xoăn, đậu nành…Mẹ không kiêng ăn, không bỏ bữa.
3. Chế độ vận động, nghỉ ngơi:
- Khuyến khích sản phụ ngồi dậy sớm giúp thơng sản dịch, chống bế sản
dịch, có thể tập các bài tập thể dục nhẹ sau sanh:
-

Bài tập 1: xoay cổ chân, căng chân: nằm trên giường, thả lỏng cơ thể xoay
trịn từng chân, ln ln phiên theo hai hướng ngược chiều nhau. Thực hiện
động tác này 10 lần. Sau đó kéo các ngón chân về phía cẳng chân rồi hướng
thẳng về phía trước

- Bài tập 2: Hít thở sâu: nằm ngửa , hai đầu gối hơi co lên, hai tay đặt trước
ngực rồi hít vào, sao cho hai tay hướng lên, thở ra hai tay thư giản

- Bài tập 3: Ngồi thẳng lưng: Gập gối vừ phải, nghiêng người sang một bên
đồng thời xoay gối theo, xoay đầu lại và dung hai tay chống đỡ để nâng người
lên tư thế ngồi. Ở thao tác đầu tiên khi nhón người dậy, vết thương có thể bị
động và gây đau nhưng hãy tiếp tục chống tay để ngồi dậy. Giữ tư thế này
trong chốc lát


- Bài tập 4: bước ra khỏi giường: Bắt đầu bằng tư thế ngồi, sau đó di chuyển
chân dần dần ra mép giường. Dùng hai tay đẩy người ra phía trước, chống chân
xuống sàn nhà rồi từ từ đẩy cả người đứng thẳng lên. Thời gian đầu có thể bạn
phải khom người lại khi đứng lên

4. Phòng bệnh:
- Cần cho bé tiêm ngừa đầy đủ theo lịch chủng ngừa quốc gia để phòng các
bệnh truyền nhiễm nguy hiểm: lao, viêm gan B, bạch hầu, uốn ván, ho gà,
bại liệt, viêm màng não mủ do Hib, sởi
- Tránh lo âu, phiền muộn, căng thẳng vì sẽ dễ ảnh hưởng đến quá trình hồi
phục của bản thân và sự tiết sữa cho con.
- Hạn chế tiếng ồn, thăm viếng trong những giờ sản phụ và bé đang ngủ,
đảm bảo ngủ đủ giấc, ngủ sâu.
- Giáo dục để sản phụ và bạn đời biết được việc có thể giao hợp sau 6 tuần
sau sinh, nên áp dụng các biện pháp tránh thai thích hợp.