Báo cáo thực tập lâm sàng khoa chấn thương chỉnh hình bv chợ rẫy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM
Bộ môn CTCH và PHCN
------

BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG
Khoa Chấn Thương Chỉnh hình-BV Chợ Rẫy

Học viên : LÊ PHÚ QUỐC
Lớp: CKI CTCH 2020 – 2022
MSHV: 157201109

BS hướng dẫn: BS.CKI Huỳnh Minh Triều

-------------

1


LỜI CÁM ƠN
******
Trong thời gian thực tập tại khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình BV
Chợ Rẫy theo sự phân cơng của Bộ môn CTCH và PHCN Trường Đại học Y
dược Tp.HCM, tôi đã nhận được sự giúp đỡ và hướng dẫn nhiệt tình của Ban
chủ nhiệm khoa cùng các anh chị đồng nghiệp trong khoa.
Tôi xin chân thành cám ơn :
-

TS BS Lê Văn Tuấn - Trưởng khoa

-

BS.CKI. Huỳnh Minh Triều- BS hướng dẫn

-

Cùng tòan thể các BS, anh, chị trong khoa và quý thầy giảng dạy
của Bộ môn CTCH và PHCN.
Tập thể khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình đã tận tình hướng dẫn và tạo

mọi điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành tốt thời gian thực tập tại khoa.
Xin chúc Khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình ln phát triển và đạt
được nhiều thành công hơn nữa trong tương lai!
Xin chân thành cám ơn!

Học viên thực tập

BS. LÊ PHÚ QUỐC
2


NỘI DUNG THỰC TẬP
(Thời gian thực tập: 8 tuần )
Từ ngày 04/04/2022 đến ngày 31/05/2022.
I.

LỊCH HỌC TẬP TẠI KHOA

- 7h00 ngày 04/04/2022: Trình diện khoa, lắng nghe Trưởng khoa phổ biến
quy tắc hoạt động khoa, phân công học viên theo BS hướng dẫn, quán triệt
những điều cần tránh hay nên làm trong thời gian thực hành tại Khoa.
- 6h15 có mặt tại khoa đi khám bệnh trước và hoàn thiện hồ sơ bệnh án.

- 7h25: Tham gia giao ban BS sau phần giao ban điều dưỡng:
+ Trình phim sau mổ chương trình ngày hơm trước
+ Báo cáo duyệt mổ bệnh chương trình
+ BSNT báo cáo case bệnh trong phiên trực và trình bệnh án giao ban để học
tập
+ Thảo luận, trao đổi chuyên môn dưới hướng dẫn của Giảng viên bộ môn
CTCH và PHCN Trường ĐH Y dược Tp. HCM
- Sau khi giao ban xong, khám lại bệnh mổ chương trình trong ngày, chuẩn bị
bệnh nhân trước mổ, tham gia phụ mổ, thực hành bó bột, nẹp bột sau mổ khi có
chỉ định,vận chuyển bệnh nhân sau mổ về khu ICU. Kết thúc công việc thường
vào lúc 16h hằng ngày
- Tham gia trực gác theo tua(Tua 6):Trực 24/24: Khám nhận bệnh ban đầu từ
cấp cứu, xử lí cấp cứu cơ bản, khâu vết thương tiểu phẫu, thực hiện các kĩ thuật
bó, nẹp bột.Tham gia hội chẩn chuyên khoa tại các khoa liên quan. Mổ và phụ
mổ theo sự phân công của trưởng tua.
II. THU HOẠCH SAU QUÁ TRÌNH THỰC TẬP
- Biết cách khám, chẩn đốn và xử trí cấp cứu ban đầu, ưu tiên các tường hợp
bệnh nặng có tính chất nguy hiểm và đe dọa tính mạng trước.

3


- Tiếp cận và có cái nhìn tổng qt về bệnh nhân đa chấn thương khi vào viện,
phải khám toàn diện, khơng bỏ sót bệnh,ln ưu tiên cứu mạng trước cứu chi
- Nhận định và phân luồng được bệnh cấp cứu ban đầu: Bệnh mổ(Khẩn, tối
khẩn), bệnh chuyển trại, bệnh nặng cần hội chẩn hay cần theo dõi tiếp, bệnh
khám cho về.
- Tiếp cận và hoàn thành bệnh án điện tử.
- Nắm được cơ bản các đặc điểm giải phẫu, hình ảnh X- quang, chẩn đốn và
đưa ra các chỉ định điều trị phù hợp tương ứng với bệnh cảnh chẩn đoán.

- Nắm được các phương pháp điều trị bảo tồn, phẫu thuật của các loại chấn
thương gãy xương chi trên,chi dưới, nhi,chấn thương cột sống, thần kinh
thường gặp.
- Tham gia khâu vết thương tiểu phẫu, các kĩ thuật nắn và bó bột cơ bản
- Tham gia xem mổ và phụ mổ, qua đó nắm được một số kỹ thuật mổ hay gặp
trong : Vết thương phần mềm(kĩ thuật cắt lọc vết thương, khâu nối gân, khâu
vết thương từng lớp theo cấu trúc giải phẫu, các kĩ thuật KHX chi trên, chi
dưới, và nhi cơ bản, các kĩ thuật khâu nối thần kinh, mạch máu vi phẫu.
- Học được các kĩ năng mềm trong tiếp cận và giải thích bệnh nhân, đặc biệt là
những trương hợp bệnh nặng nguy hiểm tính mạng, cắt cụt chi…

4


PHẦN BỆNH ÁN
BỆNH ÁN 1
I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhân: THỊ N.
- Giới: Nữ
- Tuổi: 49 tuổi
- Địa chỉ: Phước Tân - Tp Biên Hòa – Đồng Nai
- Nghề nghiệp : Buôn bán
- Ngày vào viện: 04/04/2022
II. BỆNH ÁN:
1. Lý do vào viện: Vết thương cổ bàn chân trái
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân đi xe máy trên đường đi làm về thì bị TNGT với xe máy đi ngược
chiều khoảng 17h10p ngày 04/04/2022 tại Biên Hòa – Đồng Nai. Sau tai nạn,
bệnh tỉnh táo, vết thương dập nát lộ đầu xương vùng cổ chân trái ra ngoài.
Bệnh được người dân gọi cấp cứu địa phương đến sơ cứu băng ép cầm máu, bất

động nẹp gỗ cẳng bàn chân trái, truyền dịch, giảm đau và chuyển lên cấp cứu
BV Chợ Rẫy lúc 20h27p cùng ngày.
Tình trạng lúc khám bệnh nhập viện:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS 15đ
- Niêm hồng
- Vết thương cổ chân trái lộ đầu xương ra ngoài
- Chân trái được bất động bằng nẹp gỗ cẳn bàn chân
- mất cơ năng cổ chân trái
- Mạch mu chân trái bắt rõ, mạch chày sau chân trái bắt được
- Tim đều, phổi không ran, bụng mềm, gan lách sờ không chạm

5


3. Tiền sử:
Chưa phát hiện bệnh lý kèm theo
4. Khám lâm sàng:
a. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Hạch ngoại biên không sờ thấy
b. Tim mạch
- Nhịp tim đều rõ, không nghe tiếng thổi
- Mạch quay phải rõ
c. Tiêu hóa
- Bụng mềm, ấn khơng đau
d. Hơ hấp
- Khơng ho, khơng khó thở
- Phổi khơng rale
e. Thận tiết niệu:

- Tiểu trong
- Không tiểu buốt rát
f. Cơ xương khớp:
- Đau nhiều vùng cổ chân trái
- Mất cơ năng cổ chân trái
- Vết thương cổ chân trái chọc đầu xương ra ngoài, cổ chân trái biến dạng
gập góc.
- Mạch mu chân trái, mạch chày sau chân trái bắt được
- Bàn chân trái ấm, đầu ngón cịn hồng, cử động được.
g. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường

6


Tình trạng mơ mềm:

Vết thương mặt trong cổ chân T d#12cm lộ đầu dưới xương chày ra ngòai

7


5. Chẩn đoán lâm sàng:
Gãy hở độ IIIB hai mắc cá chân trái/Trật hở khớp cổ chân trái.
6. Cận lâm sàng đề nghị và kết quả đã có:

XQ: Hình ảnh gãy 2 mắc cá chân trái kèm trật khớp cổ chân trái
Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi và đơng cầm máu trong giới hạn
bình thường
7. Chẩn đoán xác định:

Gãy hở độ IIIb hai mắc cá chân trái/ Trật hở khớp cổ chân trái

8


8. Bàn luận điều trị
- Xét về cơ chế chấn thương để phân loại trong gãy hai mắc cá chân. Chúng ta
đề cập đến thương tổn Lauge Hansen: Ngửa(Căng mặt ngài): 80%, sấp(căng
mặt trong): 20% và lực kéo(gãy ngang), lực đẩy(gãy chéo hoặc thẳng dọc)

Như vậy, tổn thương trên bệnh nhân gồm: Gãy ngang mắc cá trong, gãy chéo
trên mắc cá ngoài tương ứng với cơ chế sấp – khép.Như vậy, hiểu về cơ chế
chấn thương, chúng ta sẽ tiếp cận và có hướng đánh giá và điều trị đúng.Ở đây,
bệnh nhân bị tổn thương như sau:
+ Thì I : Gãy ngang mắc cá trong
9


+Thì II: Đứt dây chằng chày mác trước dưới và dây chằng chày mác sau dưới
+ Thì III: Gãy chéo trên mác cá ngoài
Như vậy, ngoài KHX mắc cá trong và mắc cá ngoài, chúng ta cần điều trị thêm
dây chằng chày mác dưới trước và sau.Điều này được thực hiện bằng bó bột sau
mổ 03 tuần.
- Dù gãy hở, tuy nhiên vết thương tương đối sạch, có thể lựa chọn KHX sau khi
cắt lọc kĩ và súc rửa nhiều lần bằng nước muối sinh lý
- Lựa chọn phương tiện KHX:
+ Đối với mắc cá trong: KHX bằng 2 vis xốp 4.0
+ Đối với mắc cá ngoài: Dùng nẹp thẳng khóa hoặc thường KHX, chú ý khóa
gọng chày mác qua nẹp vì tổn thương trật khớp cổ chân mất vững gọng chày
mác dưới

9. Hình ảnh trong mổ

10


Ổ gãy nắn chỉnh tốt, mặt khớp hoàn thiện
10. Hậu phẫu
- Kháng sinh tĩnh mạch dự phòng nhiễm trùng
- Giảm đau
- Giảm viêm
- Mang nẹp bột cẳng bàn chân trái 03 tuần.
- Tập vận động chủ động các ngón chân, gồng cơ qua nẹp bột

11


BỆNH ÁN 2

I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhân: PHẠM THỊ THU H.
- Giới: Nữ
- Tuổi: 07 T
- Địa chỉ: Long Định – Cẩn Đước – Long An.
- Nghề nghiệp : Học sinh
- Ngày vào viện: 11/04/2022
II. BỆNH ÁN:
1. Lý do vào viện: Vết thương dập nát phức tạp cẳng chân phải
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân đi xe đạp trên đường đi học về thì bị TNGT với xe tải chở hàng ở
đường bê tông thôn quê Long An lúc 11h35p ngày 11/04/2022. Sau tai nạn,

bệnh tỉnh táo, đau nhiều vùng cẳng chân phải, Vết thương dập nát mài mòn
cẳng chân phải, lộ đầu xương gãy ra ngồi, khơng đi lại được, được người đi
đường gọi xe cấp cứu đưa vào bệnh viện địa phương sơ cứu, băng vết thương,
giảm đau, dịch truyền và bất động nẹp gỗ đùi bàn chân phải  chuyển lên Khoa
Cấp cứu BV Chợ Rẫy lúc 14h35p cùng ngày.
Tình trạng lúc khám bệnh nhập viện:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS: 15đ
- Da niêm hồng
- Đau nhiều vùng cẳng chân phải
- Vết thương dập nát mài mòn phức tạp cẳng chân phải, lộ đầu xương gãy
ra ngoài, chứa rất nhiều bùn đất, đá.
- Mạch mu chân phải bắt khó,mạch chày sau chân phải bắt được
- Cử động các ngón chân phải được, đầu chi hồng
12


- Tim đều, phổi không ran, bụng mềm, gan lách sờ không chạm
3. Tiền sử:
Chưa phát hiện bệnh lý kèm theo
4. Khám lâm sàng:
a. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS: 15đ
- Sinh hiệu ổn
- Da niêm mạc hồng
- Hạch ngoại biên không sờ thấy
b. Tim mạch
- Nhịp tim đều rõ, không nghe tiếng thổi
- Mạch quay phải rõ
c. Tiêu hóa
- Bụng mềm, ấn khơng đau

d. Hơ hấp
- Khơng ho, khơng khó thở
- Phổi khơng rale
e. Thận tiết niệu:
- Tiểu trong
- Không tiểu buốt rát
f. Cơ xương khớp:
- Sưng đau nhiều vùng cẳng chân phải
- Vết thương dập nát mài mòn phức tạp cẳng chân phải, lộ đầu xương gãy
ra ngoài, chứa rất nhiều bùn đất, đá., khuyết hổng phần mềm mặt trong
cẳng chân phải
- Cử động các ngón chân phải được, đầu ngón cịn hồng
- Mạch chày sau chân phải bắt được, mạch mu chân phải bắt khó
- Vết thương xây xát da gối trái

13


g. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường
Tình trạng mô mềm:

Vết thương cẳng bàn chân phải: Dập nát mài mòn phức tạp, mất xương,
khuyết hổng phần mềm kèm tình trang nhiễm bẩn rất nặng nề(Chứa rất nhiều
bùn, đất, đá) …

14


5. Chẩn đoán lâm sàng:

Gãy hở phức tạp độ IIIC 1/3 dưới cẳng chân phải, cổ chân phải/Vết thương
phức tạp dập nát mài mòn khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân, cổ bàn chân
phải/ Đa thương do TNGT.
6. Cận lâm sàng đề nghị và kết quả đã có:
+ CTM: RBC: 4.21 T/L
HGB: 115 g/L
HCT : 36.3%
WBC: 28.12 G/L
PLT: 509 G/L
+ Các xét nghiệm đông cầm máu, ion đồ: Trong giới hạn bình thường
+ XQ, CTA:

15


XQ, CTA cho thấy hình ảnh:
+ Gãy phức tạp đầu dưới xương chày, xương sên, xương ghe, hộp, các xương
chêm chân phải.
+ Không thấy bắt thuốc động mạch chày trước, vùng gãy xương cổ chân phải,
chưa loại trừ tổn thương mạch máu.
7. Chẩn đoán xác định:
Gãy hở phức tạp độ IIIC 1/3 dưới cẳng chân phải, cổ chân phải/Vết thương
phức tạp dập nát mài mòn khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân, cổ bàn chân
phải/ Đa thương do TNGT.
8. Bàn luận:
- Dựa vào các triệu chứng cơ năng, thực thể, Xquang và tình trạng tổn
thương mơ mềm nêu trên thì theo phân loại gãy xương hở của Gustilo thì

16

chẩn đoán: Gãy hở độ IIIC 1/3 dưới hai xương cẳng chân phải, cổ chân
phải là chính xác
- Phương pháp điều trị lựa chọn: Cắt lọc kĩ là ưu tiên hàng đầu, cắt lọc từ
trong ra ngồi, từ nơng đến sâu, bơm rửa nhiều lần bằng nước muối sinh
lý, lấy bỏ hết các dị vật. Lặp đi lặp lại quy trình trên nhiều lần đến khi vết
thương sạch, khơng cịn mô dập nát hay dị vật. Tiếp đến là nắn chỉnh và
KHX bằng bất động ngoài qua khớp cổ chân, thám sát mạch máu có thể
mời vi phẫu can thiệp hay khơng. Sau đó là xoay da, cơ che phủ mô quý
(xương, gân, mạch máu, thần kinh…), và cuối cùng là điều trị KHX, ghép
xương về sau.
- Kháng sinh phối hợp đường tĩnh mạch chống nhiễm trùng là điều cần
thiết
9. Hình ảnh trong mổ

17


10. Hậu phẩu:
- Kháng sinh tĩnh phối hợp chống nhiễm trùng
- Giảm đau
- Thay băng, chăm sóc vết mổ, đắp gạc Vaselin dưỡng ẩm và theo dõi
- Mô hạt lên tốt tiến hành ghép da hoặc vi phẫu xoay vạc da khi tình trạng bệnh
ổn định
- PHCN sau mổ: Co cơ tĩnh trạng, vận động đầu ngón chân trong ngày đầu sau
mổ.

18

BỆNH ÁN 3

I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhân: VÕ THANH V.
- Giới: Nam
- Tuổi: 35
- Địa chỉ: Thái Trị - Vĩnh Hưng – Long An
- Nghề nghiệp : Công nhân
- Ngày vào viện: 12/04/2022
II. BỆNH ÁN:
1. Lý do vào viện:
Sưng đau, căng tức cánh cẳng bàn tay trái sau bỏng điện
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân khai cách ngày nhập viện 01 ngày,bệnh nhân đang làm việc trên mái
nhà thì bị giật điện, bệnh té ngã trên cao khoảng 3m xuống đất không rõ tư
thế.Sau tai nạn, bệnh tỉnh, ngồi dậy được, được người nhà đưa vào BV địa
phương, sau đó chuyển lên BV Chợ Rẫy vào lúc 15h45p ngày 12/04/2022.
Tình trạng lúc khám bệnh nhập viện:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS: 15đ, không yếu liệt
- Da niêm hồng , HA: 100/60mmHg
- Cánh cẳng tay trái: Sưng đau, căng tức,càng ngày càng đau, tê bì dị
cảm, vận động thụ động đau, mạch quay tay trái khó bắt, hạn chế vận động các
đầu ngón tay
- Bỏng độ 2,3 vùng đầu mặt cổ, ngực bụng, cánh cẳng bàn tay trái, đùi
trái
- Mạch quay phải bắt được
- Tim đều, phổi không ran, bụng mềm, gan lách sờ không chạm
19

3. Tiền sử: Chưa phát hiện bệnh lý kèm theo
4. Khám lâm sàng:
a. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS: 15đ
- Da niêm mạc hồng, HA sau khi truyền dịch: 140/70 mgHg
- Hạch ngoại biên không sờ thấy
b. Tim mạch
- Nhịp tim đều rõ, không nghe tiếng thổi
- Mạch quay phải rõ, mạch quay tay trái khó bắt
c. Tiêu hóa
- Bụng mềm, ấn khơng đau
d. Hơ hấp
- Khơng ho, khơng khó thở
- Phổi khơng rale
e. Thận tiết niệu:
- Tiểu trong
- Không tiểu buốt rát
f. Cơ xương khớp:
- Bỏng độ 2,3 vùng ngực bụng, cánh cẳng bàn tay trái, đùi trái, S # 36%
- Cánh cẳng tay trái:
+ Sưng đau, căng tức, càng này càng đau tăng, không đáp ứng với thuốc
giảm đau, vận động thụ động đau tăng.
+ Màu sắc nhợt nhạt so với tay Phải
+ Mạch quay tay trái khó bắt, mạch quay tay phải bắt được
+ Tê bì dị cảm kiến bị
+ Hạn chế vận động các ngón tay trái
g. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường

20