Khảo sát mối tương quan của kích thước sọ và tọa độ đích trong phẫu thuật đặt điện cực kích thích não sâu điều trị bệnh parkinson

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

LƯƠNG MINH CƯỜNG

KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN CỦA KÍCH THƯỚC
SỌ VÀ TỌA ĐỘ ĐÍCH TRONG PHẪU THUẬT ĐẶT
ĐIỆN CỰC KÍCH THÍCH NÃO SÂU ĐIỀU TRỊ BỆNH
PARKINSON

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

LƯƠNG MINH CƯỜNG

KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC SỐ ĐO
HỘP SỌ VÀ TỌA ĐỘ ĐÍCH TRONG PHẪU THUẬT
ĐẶT ĐIỆN CỰC KÍCH THÍCH NÃO SÂU ĐIỀU TRỊ

BỆNH PARKINSON
NGÀNH: ..............................
MÃ SỐ: ............................
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.............................
2.…………………..

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

6

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

8

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

9

1.1. Tổng quan về bệnh Parkinson..................................................................9
1.1.1. Dịch tễ học..............................................................................................9
1.1.2. Sinh bệnh học.........................................................................................9
1.1.3. Căn nguyên...........................................................................................11
1.1.4. Sinh lý bệnh..........................................................................................13

1.1.5. Lâm sàng..............................................................................................16
1.1.6. Chẩn đoán.............................................................................................17
1.1.7. Chẩn đoán phân biệt.............................................................................18
1.1.8. Điều trị..................................................................................................18
1.2. Tổng quan về phẫu thuật kích thích não sâu........................................21
1.2.1. Khái niệm.............................................................................................22
1.2.2. Lịch sử kích thích não sâu điều trị Parkinson......................................22
1.2.3. Cơ chế...................................................................................................24
1.2.4. Lựa chọn bệnh......................................................................................27
1.2.5. Lựa chọn mơ đích.................................................................................29
1.3. Phẫu thuật kích thích não sâu nhân dưới đồi điều trị bệnh Parkison 30
1.4. Tổng quan về các khía cạnh nghiên cứu................................................37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

40

2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................40
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...........................................................40
2.3. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................40
2.4. Liệt kê và định nghĩa các biến số............................................................41


2.5. Quy trình nghiên cứu...............................................................................47
2.6. Quy trình phẫu thuật...............................................................................47
2.7. Cơng cụ đo lường và thu thập số liệu.....................................................47
2.8. Phân tích số liệu.......................................................................................47
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................47


ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Parkinson là một bệnh lí thối hóa thần kinh, diễn tiến kéo dài đặc trưng
bởi các triệu chứng run khi nghỉ, cứng đờ và chậm vận động. Việc chẩn đoán
được thực hiện chủ yếu bằng lâm sàng. Điều trị đầu tay là nội khoa với thuốc
nền tảng là Levodopa nhằm khơi phục chức năng bình thường của Dopamine
trong hệ thống hạch nền. Diễn tiến lâm sàng điển hình của bệnh thường kéo dài
chậm hàng thập niên với các triệu chứng gây tàn phế như loạn động, rối loạn vận
động kèm theo gánh nặng cho gia đình và xã hội. Sự xuất hiện của loạn động do
Levodopa và dao động vận động đánh dấu bệnh nhân Parkinson chuyển từ giai
đoạn sớm sang giai đoạn tiến triển của bệnh, khi đó chiến lược điều trị tập trung
vào các thuốc không qua đường uống như Apomorphine truyền dưới da, LCIG
(levodopa-carbidopa intestinal gel) và có thể miếng dán Rotigotine, bên cạnh đó
vai trị của phẫu thuật trong giai đoạn này có thể được cân nhắc1.
Phẫu thuật kích thích não sâu đã được cục quản lí Thực phẩm và Dược phẩm
Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt trong điều trị các rối loạn thần kinh bao gồm bệnh
Parkinson. Đây là phương pháp cấy điện cực vào các cấu trúc nằm sâu trong nhu
mô não và sử dụng bộ phát nhịp tạo xung để điều hịa hoạt động của các tế bào
thần kinh ở mơ đích. Hiệu quả và tính an tồn của kỹ thuật này trong điều trị
bệnh Parkinson đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu đáng tin cậy2,3.
Việc lựa chọn mơ đích trong kích thích não sâu phụ thuộc vào tình trạng
bệnh, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và mục đích điều trị 4. Có nhiều cấu trúc
để lựa chọn làm điểm đích của phẫu thuật trong đó nhân dưới đồi là phổ biến
nhất. Việc xác định vị trí nhân dưới đồi có thể được thực hiện thơng qua giải


phẫu học, hình ảnh học, điện sinh lý và đánh giá đáp ứng lâm sàng trong mổ tuy
vậy đôi lúc công việc này gặp nhiều thách thức. Hiện nay, với sự phát triển của
khoa học công nghệ, hệ thống cộng hưởng từ với từ trường cao, các phần mềm
hòa trộn hình ảnh trong mổ, hệ thống định vị khơng khung, chụp cắt lớp vi tính
trong mổ, cộng hưởng từ trong mổ được phát triển và ứng dụng nhằm đưa điện
cực đến vị trị mục tiêu một cách chính xác và hiệu quả nhất.

Tại Việt Nam, phẫu thuật kích thích não sâu đã được triển khai thành công
lần đầu tiên vào năm 2012 dưới sự hỗ trợ của các chuyên gia Pháp và Thái Lan.
Cho đến nay nhiều bệnh nhân Parkinson đã được điều trị bằng phẫu thuật này.
Tuy nhiên ở nước ta đây còn là một lĩnh vực mới và các cơng trình nghiên cứu
về phẫu thuật kích thích não sâu vẫn cịn khá ít. Một trong những bước quan
trọng khi tiến hành phẫu thuật đặt điện cực kích thích não sâu nhân dưới đồi là
xác định tọa độ nhân dưới đồi. Nhiều phương pháp có thể được áp dụng để xác
định tọa độ nhân dưới đồi nhằm đạt được độ chính xác cao nhất giữa tọa độ được
xác lập trước mổ và tọa độ thực tế để đạt hiệu quả điều trị. Trên thực tế lâm sàng
rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc xác định tọa độ đích trong đó chu vi vịng
đầu có thể là một trong những yếu tố liên quan.
Do đó, nghiên cứu này được tiến hành nhằm đánh giá sự liên quan của chu vi
vịng đầu và tọa độ đích trong phẫu thuật kích thích não sâu điều trị bệnh
Parkinson được thực hiện tại Việt Nam. Các phát hiện trong nghiên cứu này giúp
cải thiện độ chính xác của kĩ thuật chọn điểm đích qua đó góp phần hồn thiện
quy trình phẫu thuật hiệu quả và an toàn hơn.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát mối tương quan giữa chu vi vịng đầu và tọa độ đích trong phẫu
thuật kích thích não sâu nhân dưới đồi hai bên trong điều trị bệnh Parkinson.
Mục tiêu cụ thể:
1. Khảo sát mối tương quan giữa chu vi đầu với tọa độ đích ban đầu và tọa
độ đích tối ưu.
2. Khảo sát mối tương quan giữa đường kính trước – sau, đường kính ngang
với tọa độ đích ban đầu và tọa độ đích tối ưu.
3. Khảo sát mối tương quan giữa cung dọc giữa, cung đứng ngang với tọa độ
đích ban đầu và tọa độ đích tối ưu.
4. So sánh tọa độ điểm đích ban đầu và tọa độ điểm đích tối ưu.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh Parkinson
1.1.1. Dịch tễ học
Bệnh Parkinson là bệnh lí thối hóa thần kinh thường gặp thứ 2 sau bệnh
Alzheimer, được mô tả lần đầu tiên vào năm 1817 bởi một bác sĩ người Anh
Jame Parkinson với các triệu chứng kinh điển như chậm vận động, tăng trương
lực cơ, run khi nghỉ, giảm khả năng thực hiện các động tác tinh tế, rối loạn giáng
bộ…Một người bệnh không biểu hiện đầy đủ các triệu chứng của bệnh và phổ
bệnh biển hiện rất đa dạng giữa các bệnh nhân 5. Đây là bệnh lí thối hóa của các
tế bào thần kinh hướng Dopamine ở chất đen phần đặc, giảm Dopamine ở thể
vân và gia tăng tích tụ thể vùi Lewy chứa -synuclein trong nội bào; cuối cùng
dẫn đến các rối loạn vận động và tàn phế theo thời gian6,7.
Đến năm 2019, ước tính trên tồn thế giới có khoảng 8.5 triệu người mắc
bệnh Parkinson. Tỉ lệ tàn phế và tử vong do bệnh gia tăng nhanh hơn so với các
rối loạn thần kinh khác. Khoảng 5.8 triệu người tàn phế tăng 81% và 329.000
người tử vong do bệnh, tăng 100% so với năm 2020 8. Tỷ lệ mắc ở Mỹ đã tăng
gấp
đôi từ năm 1997 đến năm 2017 và ước tính sẽ có 1,64 triệu trường hợp vào năm
20379. Tại Việt Nam tính đến năm 2020 có khoảng 64.000 bệnh nhân được chẩn
đốn Parkinson, đứng thứ 3 trong khu vực Đông Nam Á10.
Tuổi khởi phát trung bình của bệnh là 60 tuổi, đơi khi có thể gặp những
trường hợp bệnh ở tuổi 20 hoặc trẻ hơn5,11. Tỷ suất bệnh gia tăng theo độ tuổi và
tỷ lệ nam giới mắc cao hơn nữ12,13.


1.1.2. Sinh bệnh học
Các bằng chứng dựa nên khảo sát mô não động vật mắc bệnh Parkinson cung
cấp nhiều thông tin quan trọng về cơ chế bệnh sinh của bệnh, trong đó 2 đặc

điểm quan trọng là sự gấp nếp sai của -synuclein và di truyền học5. Khảo sát tế
bào học mô bệnh ở bệnh Parkinson giai đoạn tiến triển cho thấy có sự mất sắc tố
và giảm mật độ tế bào ở vị trí chất đen, thân não, cầu nhạt và nhân bèo; sự lắng
đọng thể Lewy - thể vùi dạng hạt, ưa axit, chứa -synuclein trong nhân tế bào
thần kinh - ở hệ thống hạch nền, thân não, tủy sống và hạch thần kinh giao cảm.
Thể Lewy phân bố rộng khắp các cấu trúc của hệ thần kinh trung ương, xuất hiện
sớm nhất ở phần thấp của thân não (liên quan đến phần lưng nhân vận động dây
X), hành khướu và hệ thống thần kinh ruột, càng về giai đoạn muộn chúng xuất
hiện ở nhân lục (locus cerulus), chất đen, hải mã, bán cầu đại não5,14. Triệu chứng
vận động xuất hiện khi mất khoảng 60-70% tế bào, quá trình này thường kéo dài
khoảng 20 năm phù hợp với diễn tiến tự nhiên của bệnh15.


Hình ảnh mặt cắt đứng ngang qua chất đen phần đặc được nhuộm hematoxylin
và eosin ở người bình thường (A, B) và bệnh nhân Parkison (C, D). Trong 2 mặt
cắt, các tế bào màu nâu đậm là các nơron hướng dopamine có chứa sắc tố
melanin. Sự giảm mật độ tế bào sắc tố có thể quan sát được ở não người bệnh.
Hình B và D lần lượt là hình phóng đại của hình vng A và C, quan sát vi thể
các nơron sắc tố11.
1.1.3. Căn nguyên
Khoảng 85-90% trường hợp mắc bệnh Parkinson là không rõ nguyên nhân.
Các nghiên cứu trên trẻ sinh đơi cho thấy yếu tố mơi trường có liên quan đến các
bệnh nhân trên 50 tuổi, yếu tố di truyền lại quan trọng hơn ở các bệnh nhân trẻ5,6.


Mặc dù bệnh Parkinson được coi là một bệnh thoái hóa thần kinh chưa rõ
nguyên nhân nhưng khoảng 10-15% trường hợp báo cáo có liên quan tiền căn
gia đình và khoảng 5% di truyền theo nhiễm sắc thể. Nhóm gen được nghiên cứu
có khả năng gây bệnh được đặt tên là PARK. Đến nay, 23 gen PARK có liên hệ
với bệnh Parkison. Những đột biến trên nhóm gen này có thể biểu hiện là di

truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (SCNA, LRRK2, VPS32…) hoặc di truyền
lặn trên nhiễm sắc thể thường (PRKN, PINK1, DJ-1…)11.
Các nghiên cứu dịch tễ học cung cấp các bằng chứng về các yếu tố liên quan
môi trường làm tăng nguy cơ mắc như tiếp xúc với thuốc trừ sâu, sống ở nông
thôn, sử dụng nước giếng, tiêu thụ các sản phẩm từ sữa; các yếu tố làm giảm
nguy cơ như hút thuốc lá, caffein, axit uric, vận động thể lực 5,6,16. Giả thuyết môi
trường nhận được sự ủng hộ với chứng minh MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,5,6tetrahydropyridine) một sản phẩm trung gian trong quá trình bào chế heroin gây
nên hội chứng Parkinson. MTPT được vận chuyển đến hệ thần kinh trung ương
và oxi hóa thành MPP+ - một độc chất với ti thể - sau đó được hấp thu và phá
hủy các nơron hướng dopamine6.


Sơ đồ sự tương tác giữa yếu tố bệnh sinh trong bệnh Parkinson6.
1.1.4. Sinh lý bệnh
1.1.4.1. Giải phẫu và chức năng hạch nền
Hạch nền là các cấu trúc chất xám nằm sâu trong não có vai trị khởi phát và
kiểm soát vận động của cơ vân. Hạch nền gồm các cấu trúc chính sau: thể vân
được cấu thành từ nhân đuôi và nhân bèo, cầu nhạt gồm hai phần là cầu nhạt
trong và cầu nhạt ngoài, chất đen ở trung não và nhân dưới đồi. Trong đó các cấu
trúc đầu vào là nhân đuôi, nhân bèo.
Hạch nền cùng với vỏ não và nhân bụng bên của đồi thị được kết nối với
nhau thông qua mạng lưới dẫn truyền phức tạp tạo thành 2 con đường song song
nhưng chức năng đối nghịch nhau gọi là con đường trực tiếp và con đường gián
tiếp. Ở người bình thường hai con đường này điều hịa lẫn nhau một cách cân
bằng thơng qua cơ chế “giải ức chế’’, trong đó một nhóm nơron ức chế ức chế
hoạt động của một nhóm nơron ức chế khác.
1.1.4.2. Các chất dẫn truyền thần kinh trong hạch nền


Trong hệ hạch nền 3 chất dẫn truyền trung gian có vai trị quan trọng là

Glutamate, -aminobutyric axit (GABA) và Dopamine.
Glutamate là chất kích thích được phóng thích từ các tế bào thần kinh ở vỏ
não đến thể vân, từ nhân dưới đồi đến tác động ở cầu nhạt trong, từ đồi thị đến
vỏ não11.
GABA là chất ức chế được phóng thích từ thể vân đến cầu nhạt trong, cầu
nhạt ngoài, chất đen; từ cầu nhạt ngoài đến nhân dưới đồi; từ cầu nhạt trong và
chất đen thể lưới đến đồi thị11.
Dopamine được tổng hợp từ Tyrosine ở tế bào chất đen phần đặc dưới xúc tác
của L-tyrosine hydrolase và L-dopa decarboxylase, sau đó được chứa trong
những túi nhỏ và phóng thích vào khe synap, tới gắn kết với thụ thể sau synap,
tác động ở thể vân. Dopamine còn bị bất hoạt bởi quá trình tái hấp thu do hoạt
động của hai men monoamine oxidase B (MAO-B) và catechol-O-methyl
transferase (COMT). Dopamine đóng vai trị là chất dẫn truyền thần kinh kích
thích. Trong con đường trực tiếp Dopamine tác động thụ thể D 1, qua đó gia tăng
kích thích từ vỏ não; tương tác với thụ thể D2 để ức chế con đường gián tiếp.
1.1.4.3. Sinh lý bệnh vòng vận động hạch nền trong bệnh Parkinson
Trong con đường trực tiếp, tín hiệu kích thích từ vỏ não được gửi đến thể vân.
Thông qua cơ chế “giải ức chế”, các tế bào thần kinh ức chế ở thể vân được kích
hoạt, phóng thích GABA đến và ức chế hoạt động của các nơron ở cầu nhạt
trong. Các nơron ở cầu nhạt trong có chức năng ức chế hoạt động nhân bụng
trước và nhân bụng bên của đồi thị giờ đây bị bất hoạt. Hoạt động kích của đồi
thị lên vỏ não vận động được giải phóng dẫn đến sự khởi phát vận động7.
Trong con đường gián tiếp, tín hiệu kích thích từ vỏ não cũng được gửi đến
thể vân. Các nơron thần kinh ở thể vân phóng thích GABA và Enkephalin đến ức


chế nhóm các tế bào thần kinh ở cầu nhạt ngoài. Cầu nhạt ngoài gồm tập hợp các
nơron sử dụng GABA làm chất dẫn truyền thần kinh trung gian ức chế hoạt động
của nhân dưới đồi. Nhân dưới đồi thoát khỏi sự ức chế của cầu nhạt ngồi, phóng
thích Glutmate đến kích thích cầu nhạt trong ức chế đồi thị. Kết quả cuối cùng là

sự ức chế vận động7.

Sơ đồ vòng hạch nền vận động14
Trục nhân dưới đồi – cầu nhạt ngoài được coi như trung tâm phát nhịp của hệ
hạch nền, đóng vai trị như một trạm thu tín hiệu đầu vào từ nhiều vùng của vỏ
não và dưới vỏ não. Trong bệnh Parkison, sự thối hóa kèm theo mất các tế bào
sản xuất Dopamine dẫn đến sự tăng phát tín hiệu của nhân dưới đồi và cầu nhạt


trong, ức chế quá mức hạ đồi, giảm sự kích thích của vỏ não vận động, cuối cùng
dẫn đến các biểu hiện của hội chứng Parkinson. Hiện nay, vai trò của phẫu thuật
điều trị bệnh Parkinson dựa trên giả thuyết này, cho rằng các việc tạo ra các vi
sang thương hay kích thích bằng tần số cao trên nhân dưới đồi và cầu nhạt trong
có thể giảm các hoạt động thần kinh quá mức và cải thiện triệu chứng bệnh6.
1.1.5. Lâm sàng
1.1.5.1. Triệu chứng vận động
Chậm vận động, giảm động, bất động
Đây là nhóm triệu chứng gây tàn phế cao nhất trên bệnh nhân Parkinson. Biểu
hiện bằng cử động chậm và giảm các cử động tự ý như vung tay khi đi lại.
Khn mặt của bệnh nhân bất động, mí mắt rộng, giảm chớp mắt, khơng có các
cử động của cơ mặt, giảm biên độ động tác cười; giọng nói nhỏ và đơn điệu;
giảm sự uyển chuyển khi thay đổi hướng của vận động đột ngột, nhưng không
giảm cường độ của vận động khi cho bệnh nhân đủ thời gian để thực hiện; chữ
viết nhỏ, khó đọc.
Run
Run trong hội chứng Parkison điển hình là run khi nghỉ, đều, nhịp nhàng với
tần số 4-6 Hz. Run thường bắt đầu bằng cử động theo nhịp xoa trịn ngón trỏ và
ngón cái ngược chiều nhau; cử động gập duỗi nhịp nhàng của ngón tay (pillrolling), bàn tay, bàn chân hay cử động theo nhịp sấp ngửa cẳng tay. Đơi khi
cũng có thể gặp run ở hàm dưới, cằm. Triệu chứng thường bắt đầu không đối
xứng, khu trú ở một bên chi, thường là chi trên sau đó lan xuống chi dưới cùng

bên, diễn tiến kéo dài hàng thập niên rồi cuối cùng xuất hiện ở tứ chi. Run tăng


khi xúc cảm, lo âu, căng thẳng và cải thiện khi thực hiện vận động tự ý, mất khi
ngủ14.
Đơ cứng
Đơ cứng hay tăng trương lực cơ (tăng trương lực cơ với vận động thụ động)
là một đặc điểm của bệnh Parkinson. Sự rối loạn trương lực cơ gây nên dáng bộ
cúi gập của bệnh nhân Parkinson. Tăng trương lực cơ đồng nhất ở cả nhóm cơ
đồng vận và đối vận suốt toàn bộ biên độ vận động. Cần phân biệt đơ cứng với
co cứng (spasticity). Trong co cứng, sự tăng trương lực lớn nhất ở thì đầu của
vận động thụ động và ở một nhóm cơ nhất định. Một số trường hợp bệnh nhân
được mô tả với dấu bánh răng, một kiểu tăng trương lực trên nền run, tạo nên các
cử động ngắt quãng với vận động thụ động14.
Bất thường dáng bộ, tư thế
Bệnh nhân Parkinson có dáng đi đổ ra trước, bước từng bước nhỏ, kéo lê bàn
chân, giảm hoặc mất cử động vung tay, khó hay mất vững khi thực hiện động tác
đổi hướng đột ngột. Ngoải ra, người bệnh cịn khó khăn khi chuyển từ từ thế
ngồi hoặc nằm sang tư thế đứng.
1.1.5.2. Triệu chứng ngoài vận động
Mất mùi có thể là triệu chứng sớm nhưng khơng đặc hiệu cho bệnh Parkinson14.
Rối loạn nhận thức: sa sút trí tuệ, suy giảm nhận thức, giảm khả năng đưa ra
quyết định14.
Rối loạn cảm xúc: thay đổi tính cách hay thường gặp, trầm cảm, lo âu, vô cảm14.
Rối loạn giấc ngủ: rối loạn hành vi giấc ngủ REM thường gặp, mất ngủ, ngủ
nhiều vào ban ngày, gián đoạn giấc ngủ khiến bệnh nhân thức dậy lúc nửa đêm
và khó ngủ lại, giấc mơ sống động14.


Các rối loạn hệ thần kinh tự chủ: táo bón, rối loạn chức năng bàng quang, tiểu

gấp, tiểu không tự chủ, hạ huyết áp tư thế, rối loạn hoạt động dạ dày ruột, rối
loạn niệu dục6,14.
Rối loạn cảm giác đau14
1.1.6. Chẩn đoán
Parkinson là bệnh được chẩn đoán bằng lâm sàng, khơng có cơng cụ cận lâm
sàng nào đặc hiệu cho bệnh. Các cơng cụ chẩn đốn hình ảnh như cộng hưởng từ
hay chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang chỉ có vai trị hỗ trợ loại trừ các
tổn thương cấu trúc đặc hiệu khác17. Năm 2015, Hội rối loạn vận động và
Parkinson quốc tế (IP-MDS) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đốn lâm sàng bệnh
Parkinson.
Quy trình chẩn đoán gồm 2 bước: đầu tiên, xác định hội chứng Parkinson
(chậm vận động kèm theo ít nhất 1 triệu chứng là run khi nghỉ hoặc đơ cứng);
tiếp theo xác định bệnh Parkinson là nguyên nhân gây ra hội chứng Parkinson18.
1.1.7. Chẩn đoán phân biệt
Hội chứng Parkinson được biểu hiện bằng chậm vận động và đơ cứng có thể
kèm theo run. Bệnh nhân cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh cũng biểu
hiện bằng hội chứng Parkinson6,17.
- Run vô căn
- Loạn trương lực cơ
- Đầu nước áp lực bình thường
- Hội chứng Parkinson thứ phát: do thuốc, do mạch máu, do chấn thương
- Hội chứng Parkinson-plus: teo đa hệ thống, sa sút trí tuệ với các thể Lewy,
liệt trên nhân tiến triển, thối hóa vỏ não hạch nền
- Canxi hóa hạch nền vơ căn có tính gia đình


- Khác: bệnh Wilson, bệnh Hungtinton, bệnh Creutzfeldt-Jakob, bệnh
Alzheimer.
1.1.8. Điều trị
Cho đến nay chưa có thuốc nào điều trị được nguyên nhân của bệnh

Parkinson. Điều trị bệnh Parkinson là điều trị triệu chứng bao gồm triệu chứng
vận động và ngoài vận động với mục tiêu cải thiện chất lượng cuộc sống và trì
hỗn sự xuất hiện của các biến chứng vận động. Đa số các bệnh nhân sẽ được
điều trị theo phác đồ, tuy nhiên trong một số trường hợp điều trị sẽ được cá thể
hóa. Đáp ứng điều trị đặc biệt là với Levodopa phụ thuộc vào liều lượng và
khoảng cách giữa các liều, đánh giá đáp ứng và tác dụng phụ của thuốc5.
Các nhóm thuốc chính bao gồm: Levodopa, thuốc đồng vận Dopamine, thuốc
ức chế COMT, thuốc ức chế MAO-B, thuốc kháng Cholinergic và thuốc kháng
NMDA.
 Levodopa
Kể từ khi hiệu quả điều trị bệnh Parkinson của L-dihydroxyphenylalanine hay
Levodopa được phát hiện vào năm 1967, Levodopa vẫn là lựa chọn đầu tay.
Levodopa là tiền chất để tổng hợp Dopamine ở các đầu tận dây thần kinh tại
nhân đuôi và nhân bèo. Khi triệu chứng vận động xuất hiện sự tổng hợp
Dopamine nội sinh đã giảm hơn 50%5. Dopamine là phân tử hịa tan trong nước
và ưa nước nên khơng qua hàng rào máu não nhưng Levodopa có thể, thơng qua
kênh vận chuyển. Ở giai đoạn sớm của bệnh, Levodopa tỏ ra hiệu quả trong kiểm
soát triệu chứng, đặc biệt khi phối hợp với Carbidopa - nhóm thuốc ức chế men
dercarboxylase ngoại biên và không qua được hàng rào máu não 5. Tuy nhiên,
liệu pháp điều trị bằng Levodopa cũng có những hạn chế: tác dụng phụ cấp tính
của Levodopa như nôn, buồn nôn, hạ huyết áp tư thế; loạn động do Levodopa;


thuốc khơng thể kiểm sốt được một số triệu chứng đặc biệt là té ngã và sa sút trí
tuệ6.
 Thuốc đồng vận Dopamine
Nhóm thuốc đồng vận Dopamine được phối hợp với Levodopa giúp cải thiện
các tình trạng dao động vận động và rút ngắn thời gian OFF thuốc. Các thuốc
đồng vận Dopamine khơng cần chuyển hóa, thời gian tác dụng kéo dài và ít gây
biến chứng loạn động do thuốc. Ngày nay, các đồng vận Dopamin thế hệ thứ 2

(Pramipexole, Ropinirole, Rotigotine) được sử dụng phổ biến và thay thế các
thuốc thế hệ 1 do các tác dụng phụ liên quan đến Ergot, bao gồm cả tổn thương
van tim6. Hội rối loạn vận động (MDS) khuyến cáo các thuốc đồng vận
Dopamine thế hệ thứ 2 đặc biệt là Pramipexole có hiệu quả trên bệnh nhân
Parkinson giai đoạn sớm; ngăn ngừa, trì hỗn và điều trị biến chứng vận động
(dao động vận động và loạn động)19.
 Thuốc ức chế COMT
Ức chế men COMT làm tăng thời gian bán hủy của Levodopa giúp gia tăng
tác dụng của thuốc. Việc phối hợp thuốc với Levodopa giúp kéo dài thời gian
OFF thuốc và gia tăng thời gian ON thuốc, giảm liều Levodopa, cải thiện vận
động trên bệnh nhân có giao động vận động6. Thuốc làm ổn định nồng độ
Levodopa trong huyết tương, qua đó Levodopa được vận chuyển liên tục qua
hàng rào máu não. Về mặt lý thuyết điều này giảm nguy cơ dao động vận động
và loạn động. Tuy nhiên, việc khởi đầu điều trị bằng Stalevo (Levodopa –
Carpidopa với Entacapone) thay vì Levodopa – Carpidopa khơng trì hỗn được
thời gian khởi phát và tần suất loạn động hơn nữa thuốc cịn có tác dụng ngược
lại14. Hội rối loạn vận động (MDS) khuyến cáo Entacapone và Tolcapone có hiệu
quả trong điều trị dao động vận động19.