Xác định một số thông số doppler của động mạch tử cung người mẹ, động mạch rốn, động mạch não thai nhi bình thường (28-42 tuần)

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




Trần danh cờng




xác định một số thông số Doppler của
động mạch tử cung ngời mẹ, động mạch rốn,
động mạch não thai nhi bình thờng
(28-42 tuần)



Chuyên ngnh: Sản Phụ khoa
Mã số : 3.01.18




tóm tắt luận án tiến sỹ y học

H Nội - 2007


Công trình đợc hon thnh tại
Trờng Đại học Y H Nội

Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TS. PHan Trờng Duyệt

Phản biện 1:
GS. TS. Lê Văn Điển

Phản biện 2:
GS. TS. Trịnh Bình

Phản biện 3: PGS. TS. Nguyễn Duy Huề

Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nh
nớc tại Trờng Đại học Y H Nội
Vo hồi 14 giờ 00 phút, ngy 27 tháng 11 năm 2007.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia

- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y H Nội
- Th viện Bệnh viện Phụ sản Trung ơng.





Một số công trình liên quan đến luận án


1. Trần Danh Cờng, Nguyễn Bích Vân (1999). Tốc độ dòng tâm
trơng bằng không trong Doppler động mạch rốn (nhận xét nhân một
số trờng hợp ở bệnh nhân có nhiễm độc thai nghén). Tạp chí thông
tin Y Dợc, số đặc biệt chuyên đề Sản Phụ khoa (12/1999), trang 131.

2. Trần Danh Cờng, Nguyễn Quốc Trờng (2005). Một vi nhận xét
về hình thái phổ Doppler động mạch rốn ở những sản phụ tiền sản giật
tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng (2/2005-7/2005). Tạp chí nghiên
cứu Y học phụ trơng tập 39, số 6, trang 260 số đặc biệt Hội nghị khoa
học tuổi trẻ Trờng Đại học Y H Nội 2005.






1

Đặt vấn đề

Sự sinh trởng v phát triển của thai nhi trong tử cung hon ton phụ
thuộc vo hệ thống tuần hon tử cung-rau-thai. Bất kỳ một tác động no đến
hệ thống ny, đều có thể thai gây ra thai chậm phát triển trong tử cung v suy
thai. Để đánh giá tình trạng sức khoẻ của thai ngời ta sử dụng nhiều phơng
pháp thăm dò khác nhau.
Hiệu ứng Doppler l một trong những phơng pháp để thăm dò hệ tuần
hon mẹ-con với mục tiêu l đánh giá tình trạng sức khoẻ của thai, phát hiện
thai chậm phát triển trong tử cung v suy thai nhất l trong những trờng hợp
thai nghén có nguy cơ cao.
ở nớc ta việc sử dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hon mẹ -
con mới đợc thực hiện trong một vi năm gần đây. Đã có một số công trình
nghiên cứu về các thông số Doppler của động mạch rốn trong thai nghén bình
thờng v bệnh lý. Cha thấy có một công trình no nghiên cứu một cách
tổng thể về các thông số Doppler trong thăm dò ton bộ hệ thống tuần hon mẹ-
con ở thai nghén bình thờng lm cơ sở ứng dụng trong theo dõi thai nghén bệnh
lý, chính vì vậy chúng tôi tiến hnh nghiên cứu đề ti:
Xác định một số thông số Doppler của động mạch tử cung ngời mẹ,
động mạch rốn, động mạch não thai nhi bình thờng (28-42 tuần)
Mục tiêu nghiên cứu
1. Xác định trị số của chỉ số trở kháng ngoại biên (RI), chỉ số xung (PI)
v tỷ số S/D động mạch tử cung ng
ời mẹ, động mạch rốn v động
mạch não thai nhi ở thai nghén bình thờng từ 28-42 tuần.
2. Xác định thơng số của phân số giữa chỉ số trở kháng ngoại biên
động mạch não v động mạch rốn thai nhi (chỉ số trở kháng não/rốn)
ở thai nghén bình thờng từ 28-42 tuần.
3. Thiết lập biểu đồ tổng hợp các giá trị của các thông số trên theo tuổi
thai để ứng dụng trong lâm sng.
Những đóng góp mới của luận án

1. Đây l nghiên cứu đầu tiên về thăm dò Doppler cả ba mạch máu trong
hệ thống tuần hon tử cung - rau - thai l động mạch tử cung ngời mẹ, động
mạch rốn v động mạch não thai nhi ở thai nghén bình thờng. Xác định
đợc trị số bình thờng của chỉ số trở kháng (RI), chỉ số xung (PI) v tỷ số
S/D. Kết quả chúng đều giảm dần về cuối của thai kỳ một cách có y nghĩa v
liên quan tuyến tính với tuổi thai.
2. Chỉ số trở kháng Não/Rốn trung bình l 1,3 (luôn luôn > 1) v không
thay đổi nhiều trong thai nghén bình thờng.
3. Thiết lập lên các biểu đồ tổng hợp của chỉ số trở kháng (RI), chỉ số
xung (PI) v tỷ số S/D theo tuổi thai để ứng dụng trong lâm sng
4. Khẳng định thăm dò Doppler hệ tuần hon tử cung - rau - thai l hon
ton có thể lm đợc v rất có giá trị trong theo dõi thai.

2

Cấu trúc của luận án: Luận án đợc trình by trên 179 trang, không kể
phụ lục v đợc chia ra:
- Đặt vấn đề : 2 trang
- Chơng 1 : Tổng quan 62 trang
- Chơng 2 : Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 16 trang
- Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu 36 trang
- Chơng 4 : Bn luận 60 trang
- Kết luận : 2 trang Kiến nghị: 1 trang
Luận án gồm 28 hình ảnh, 39 bảng v 26 biểu đồ. Phần phụ lục gồm
các công trình liên quan đến luận án đã đợc công bố, một số ảnh minh họa,
173 ti liệu tham khảo (27 tiếng Việt, 64 tiếng Anh, 82 tiếng Pháp), danh
sách 100 bệnh nhân.
Chơng 1: Tổng quan ti liệu
1.1. Các phơng pháp thăm dò thai trong tử cung
1.1.1. Phơng pháp soi ối.

L phơng pháp quan sát mu sắc nớc ối để phát hiện suy thai trong tử
cung qua sự thay đổi mu sắc của nớc ối. Nớc ối có mu xanh l mu của
nớc ối có lẫn phân su chứng tỏ có suy thai. Phơng pháp ny không cho
phép đánh giá thời gian của suy thai
1.1.2. Phơng pháp biểu đồ nhịp tim thai cơn co.
Phơng pháp ghi nhịp tim thai v cơn co tử cung qua thnh bụng bằng
máy monitoring sản khoa. Dựa vo mức độ dao động của nhịp tim thai: Nhịp
phẳng, nhịp hẹp, nhịp sóng v nhịp nhẩy. Sự xuất hiện của nhịp chậm: Dip I,
Dip II, Dip biến đổi để đánh giá tình trạng thai. Phát hiện suy thai trong khi có
thai hay trong khi chuyển dạ. Có quyết định thái độ xử trí đối với thai.
1.1.3. Phơng pháp siêu âm.
L phơng pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong sản khoa. Đánh
giá sự phát triển của thai dựa vo các số đo của thai để phát hiện thai chậm
phát triển trong tử cung v các bất thờng hình thái của thai. Gắn Doppler với
siêu âm lm cho theo dõi thai nhất l trong thai nghén nguy cơ cao dễ dng.
Ngy nay với các dạng siêu âm mơi nh 3 chiều, 4 chiều giúp cho phơng
siêu âm trở lên hon hảo.
1.1.4. Phơng pháp sử dụng các chỉ số đánh giá tình trạng thai.
Chỉ số Manning: Dựa vo các chỉ tiêu quan sát trên siêu âm sau đó cho
điểm, qua đó đánh giá đợc tình trạng sức khoẻ của thai
Chỉ số siêu âm Boog: Thông qua các số đo thai bằng siêu âm để đánh
giá độ trởng thnh của thai
1.1.5. Phơng pháp chọc hút nớc ối
Phơng pháp lấy nớc ối để phân tích bằng các xét nghiệm sinh hoá, tế
bo, nhiễm sắc thể, nội tiết tố, định lợng phospholipit để đánh giá trởng
thnh của phổi thai v phát hiện các bất thờng của thai

3

1.2. ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hon

Hiệu ứng Doppler sử dụng trong y học dựa vo nguyên lý phản xạ âm
vang của sóng siêu âm
1.2.2. Các loại Doppler
1.2.2.1. Doppler liên tục
L loại Doppler phát một cách liên tục do cấu trúc đầu dò siêu âm phát
v thu luồng siêu âm một cách liên tục. Doppler liên tục có u điểm l thăm
dò đợc những dòng chảy có tốc độ lớn, không có giới hạn về tốc độ đo.
Nhợc điểm của Doppler liên tục l có sự trùng lắp phổ.
1.2.2.2. Doppler xung
Đầu dò siêu âm có cấu trúc vừa phát sóng siêu âm v thu nhận sóng
siêu âm phản xạ một cách ngắt quãng gọi l xung siêu âm. Doppler xung có
u điểm l xác định đợc chính xác mạch máu thăm dò. Nhợc điểm chính
của nó l hiện tợng Aliasing hay có giới hạn về tốc độ đo.
1.2.2.3. Doppler mã hoá mu.
Việc mã hoá mu tốc độ dòng chảy cho phép xác định hớng của dòng
chảy. Các dòng chảy về phía đầu dò có mu dơng (mu đỏ) v những dòng
chảy đi xa đầu dò có mu âm (mu xanh).
1.2.2.4. Doppler tăng cờng năng lợng.
Doppler tăng cờng năng lợng có thể xác định đợc những dòng chảy
có tốc độ rất thấp khi m Doppler mu không thể phát hiện đợc.
1.2.3. Các phơng pháp phân tích tín hiệu Doppler.
1.2.3.1. Phơng pháp đờng cong đồng dạng.
Nó thể hiện trung bình cộng của các tốc độ có mặt trong mạch máu
phân tích
1.2.3.2. Phơng pháp sử dụng bộ giải mã tần số.
Bộ giải mã tần số cho phép phân biệt hớng chảy của dòng máu, phân
biệt dòng chảy động mạch v dòng chảy của tĩnh mạch
1.2.3.3. Phơng pháp phân tích phổ Doppler.
Sử dụng tin học hoá bộ chuyển FOURIER, chuyển các tín hiệu cờng
độ theo thời gian, thnh các tín hiệu cờng độ theo tần số tạo nên phổ

Doppler. Phân tích phổ l phơng pháp hay đợc sử dụng nhất hiện nay.
1.2.4. Các phơng pháp phân tích phổ Doppler
1.3.4.1. Phân tích phổ Doppler bằng âm thanh .
Tần số Doppler nằm trong giải tần số nghe đợc chính vì vậy có thể
phân tích Doppler bằng cách nghe. Một số vị trí mạch máu thăm dò bằng
Doppler có âm vang rất đặc trng nh động mạch tử cung ngời mẹ
1.2.4.2. Phân tích phổ Doppler bằng quan sát hình thái.
Hình dáng của phổ thay đổi tuỳ loại mạch máu, một số mạch máu thăm
dò có hình thái phổ đặc trng nh động mạch tử cung, hoặc một số tình trạng
bệnh lý điển hình cũng có hình thái phổ đặc trng nh Doppler động mạch

4

rốn khi mất phức hợp tâm trơng v có dòng chảy ngợc chiều. Do đó có thể
phân tích phổ Doppler bằng quan sát hình thái của nó, dựa vo hình thái của
phổ có thể đánh giá đợc tình trạng của hệ thống tuần hon nghiên cứu bình
thờng hay bệnh lý.
1.2.4.3. Phân tích phổ Doppler bằng đo các chỉ số.
Các chỉ số Doppler l những công thức để đánh giá mối tơng quan
giữa tốc độ dòng chảy thì tâm thu (S) v tốc độ dòng tâm trơng (D) để đánh
giá trở kháng của hệ tuần hon thăm dò.
1.2.5. Các chỉ số Doppler
* Chỉ số trở kháng ngoại biên của Pourcelot (CSTK)(RI).
S
DS
R

=

Trị số của chỉ số ny giảm dần trong thai nghén bình thờng

* Chỉ số xung (PI). (CSX) PI =
m
DS


Trị số của chỉ số ny giảm dần trong thai nghén bình thờng
* Tỷ số S/D (TSSD) TSSD =
D
S

Sự tiến triển của tỷ số ny trong thai nghén bình thờng nh CSTK
Trong đó: R: L chỉ số trở kháng ngoại biên (CSTK)
S: L tốc độ tối đa của dòng tâm thu
D: L tốc độ tồn d của dòng tâm trơng
m: L tốc độ trung bình.
1.3. Hệ thống tuần hon mẹ-con
1.3.1. Hệ thống tuần hon tử cung
1.3.1.1. Động mạch tử cung
Động mạch tử cung l một nhánh của động mạch hạ vị, nó chịu nhiều
thay đổi trong lúc có thai.
1.3.1.2. Sự thay đổi của hệ tuần hon động mạch tử cung trong khi có thai.
Tăng số lợng các mạch máu ở bên trong lớp cơ tử cung, tăng kích
thớc các mạch máu, hình thnh động mạch tử cung-rau do sự xâm lấn của tế
bo nuôi dẫn đến những thay đổi quan trọng về huyết động. Lm giảm trở
kháng ngoại biên. Huyết áp của động mạch xoắn ốc khoảng 70-80 mmHg,
giảm xuống còn 10-25 mmHg ở trong hồ huyết v ở các tĩnh mạch tử cung
rau huyết áp chỉ còn l 3-8 mmHg điều ny tạo điều kiện thuận lợi cho quá
trình trao đổi chất ở trong bánh rau.
1.3.1.3. Điều ho hoạt động hệ thống tuần hon tử cung rau.
Lu lợng động mạch tử cung tăng dới tác dụng của estrogen

Để tăng tới máu cho tử cung trong quá trình thai nghén sẽ giãn tối đa
các mạch máu đến tử cung, hệ thống tuần hon tử cung không có cơ chế tự
điều ho.

5

1.3.2. Hệ thống tuần hon trong bánh rau.
1.3.2.1. Cấu trúc của bánh rau
L sự kết hợp của ngoại sản mạc v trung sản mạc. L nơi thực hiện
trao đổi chất giữa mẹ v thai. Diện tích trao đổi trung bình khoảng 10 m
mng trao đổi của các gai rau mỏng dần từ 25m xuống còn 20m, giúp cho
tuần hon thuận lợi v dễ dng quá trình trao đổi dinh dỡng.
1.3.2.2. Những thay đổi hình thái của bánh rau trong thai nghén bình thờng.
Bánh rau có thay đổi hình thái theo tuổi thai đó l hiện tợng canxi hóa.
L hiện tợng sinh lý, có giá trị đánh giá độ trởng thnh của bánh rau qua
đó gián tiếp đánh độ trởng thnh của thai
1.3.2.3. Sinh lý của sự trao đổi chất trong bánh rau
Sự trao đổi chất giữa mẹ v thai đợc thực hiện ở các gai rau bằng
phơng pháp khuyếch tán đơn giản hay theo phơng pháp vận chuyển tích cực
hoặc phơng pháp thực bo tuỳ theo bản chất của các chất cần trao đổi.
1.3.3. Hệ thống tuần hon của thai
1.3.3.1. Động mạch rốn
Có hai động mạch rốn đợc sinh ra từ động mạch chậu của thai, đi vo
trong dây rốn, hai động mạch rốn chạy song song, không có nhánh bên. Cấu
trúc thnh mạch l một lớp cơ dầy, mở rộng khi thai còn trong tử cung v co
chặt một cách nhanh chóng ngay sau khi cắt rốn.
1.3.3.2. Điều ho hoạt động tuần hon động mạch rốn
Tuần hon động mạch rốn l thụ động, thnh mạch không có sự chi
phối của thần kinh. Nó phụ thuộc vo áp lực của hệ thống tuần hon chung
của thai, sức bóp của tim, tần số tim thai v độ nhớt của máu.

1.3.3.3. Tĩnh mạch rốn.
Tĩnh mạch rốn có vai trò rất lớn trong hệ thống tuần hon thai có đờng
kính 6-8 mm. Dẫn máu bão ho oxy v đủ chất dinh dỡng từ bánh rau về
thai nhi. Đây cũng l một vị trí có thể thăm dò bằng hiệu ứng Doppler đặc
biệt trong theo dõi suy thai.
1.3.4. Hệ thống tuần hon não thai nhi.
1.3.4.1. Đa giác Willis
Cung cấp máu cho não thai nhi l các mạch máu của đa giác Willis nằm
ở nền sọ. L sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong v động mạch
thân nền. Chúng bao gồm động mạch não trớc, động mạch não giữa, động mạch
não sau, các nhánh nối trớc v sau. Động mạch não giữa l mạch máu có thể
xác định đợc ở tất cả các trờng hợp khi thăm dò tuần hon của não cho nên vị
trí thăm dò Doppler tuần hon não l đông mạch não giữa.
1.3.4.2. Điều ho hoạt động tuần hon động mạch não.
Hoạt động của hệ thống tuần hon não phụ thuộc vo nồng độ oxy v
CO
2
. Cơ chế điều khiển l hiện tợng trung tâm hoá tuần hon. Khi thai nhi
thiếu oxy, một cách tự động nó giãn các mạch máu đến não, tim v tuyến
thợng thận. Co mạch đến ruột v da tạo ra sự phân bố lại tuần hon trong cơ
thể của thai m hiện tợng ny có thể nhận biết đợc bằng thăm dò Doppler
tuần hon não.

6

1.4. các nghiên cứu ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm
dò tuần hon mẹ-con.
1.4.1. Các nghiên cứu ứng dụng hiệu ứng Doppler để thăm dò tuần hon
động mạch tử cung ngời mẹ.
1.4.1.1. Kỹ thuật thăm dò Doppler động mạch tử cung.

Xác định động mạch tử cung bằng Doppler mu. Vị trí thăm dò l quai
động mạch tử cung, biểu hiện bằng hình ảnh giả bắt chéo giữa động mạch tử
cung v động mạch chậu ngoi. Thu nhận tín hiệu Doppler bằng Doppler xung
1.4.1.2. Phân tích Doppler động mạch tử cung
Phân tích Doppler động mạch tử cung bằng nghe âm thanh, bằng quan
sát hình thái của phổ v bằng đo các chỉ số.
* Doppler động mạch tử cung bình thờng: Phổ Doppler động mạch
tử cung có dạng xung, không cân xứng, bờ đều đặn, phức hợp tâm trơng lớn
chiếm 40%(3/4) của đỉnh tâm thu v có dấu hiệu giả bình nguyên. Âm vang
v hình thái phổ rất đặc trng.
* Doppler động mạch tử cung bệnh lý: Phổ Doppler thay đổi hình
thái biểu hiện bằng giảm phức hợp tâm trơng xuống dới 35% đỉnh tâm thu.
Xuất hiện dấu hiệu vết khuyết tiền tâm trơng (dấu hiệu notch )
* Các chỉ số Doppler động mạch tử cung
Chỉ số trở kháng (CSTK) (RI): Phản ánh trở kháng của tuần hon tử cung,
nó giảm dần về cuối của thai kỳ trong thai nghén bình thờng, < 0,58. Chỉ số
ny không khác nhau ở cả hai động mạch tử cung
Tỷ số S/D (TSSD): Có giá trị nh CSTK (RI), giảm dần về cuối của thai
kỳ. TSSD luôn < 2,6. Không khác nhau ở hai bên
Chỉ số xung (CSX) (PI): Giảm dần về cuối của thai kỳ, thai nghén bình
thờng CSX luôn < 1. Không khác nhau ở hai bên đông mạch tử cung.
Các chỉ số Doppler động mạch tử cung không phụ thuộc vo vị trí bánh
rau ở thai nghén bình thờng.
* Biểu đồ tổng hợp: Thiết lập các biểu đồ tổng hợp trị số của các chỉ
số theo tuổi thai để đánh giá v ứng dụng trong lâm sng.
1.4.1.3. Nghiên cứu Doppler ĐM tử cung trong thai nghén bình thờng
Thăm dò động mạch tử cung bằng hiệu ứng Doppler l hon ton có thể
lm đợc, rất có giá trị đánh giá tình trạng tuần ho
n về phía ngời mẹ, trong
đơn vị tuần hon tử cung-rau-thai. Doppler động mạch tử cung bình thờng

thì không bao giờ có thai chậm phát triển trong tử cung
1.4.1.4. Nghiên cứu Doppler ĐM tử cung trong thai nghén bệnh lý
Doppler động mạch tử cung có vai trò rất quan trọng trong theo dõi thai
nghén bệnh lý nh: Cao huyết áp trong thai nghén, thai chậm phát triển trong
tử cung. Có giá trị chẩn đoán nguyên nhân của thai chậm phát triển trong tử
cung l do tuần hon. Chỉ định sử dụng Aspirine liều thấp để dự phòng tiền
sản giật v thai chậm phát triển. Tiên đoán các nguy cơ biến chứng của tiền
sản giật. Kết hợp với Doppler động mạch rốn để phân loại cao huyết áp v
thai nghén rất có giá trị trong theo dõi v điều trị.

7

1.4.2. Các nghiên cứu ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần
hon động mạch rốn.
1.4.2.1. Kỹ thuật Doppler động mạch rốn
Xác định dây rốn bằng siêu âm v Doppler mu. Chọn vị trí dây rốn ở gần
chỗ đi vo bánh rau. Thu nhận tín hiệu bằng Doppler xung.
1.4.2.2. Doppler ĐM rốn bình thờng
Phổ dạng xung, khá cân xứng, phức hợp tâm trơng lớn chiếm trên 2/3
đỉnh tâm thu, biểu hiện của mạch máu có trở kháng thấp. Chứng tỏ tuần hon
trong bánh rau bình thờng.
1.4.2.3. Doppler ĐM rốn bệnh lý
Phức hợp tâm trơng giảm, CSTK (RI) lớn tiến dần đến 1. Điển hình l mất
phức hợp tâm trơng v xuất hiện dòng chảy ngợc chiều.
1.4.2.4. Cách phân tích phổ Doppler động mạch rốn.
Phân tích Doppler động mạch rốn chủ yếu dựa vo đo các chỉ số. Phổ
Doppler động mạch rốn không có dấu hiệu đặc trng.
Đo các chỉ số CSTK (RI), TSSD, CSX (PI) thấy chúng giảm đều đặn về cuối
của thai kỳ. Các biểu đồ tổng hợp kết quả các chỉ số Doppler theo tuổi thai
đợc thiết lập để ứng dụng trong thực tiễn lâm sng. Doppler động mạch rốn

bệnh lý điển hình khi mất phức hợp tâm trơng v xuất hiện dòng chảy ngợc
chiều. Khi chỉ số Doppler động mạch rốn nằm trên đờng bách phân vị thứ
95 của biểu đồ tổng hợp thì đợc coi l bệnh lý.
1.4.2.5. Các yếu tố ảnh hởng đến Doppler động mạch rốn.
Doppler động mạch rốn thay đổi theo các cử động hô hấp, theo tần số
tim thai. Không thay đổi theo trạng thái thức ngủ của thai, cử động thai, sau
bữa ăn v thay đổi t thế của ngời mẹ.
1.4.2.6. Nghiên cứu Doppler động mạch rốn trong thai nghén.
Doppler động mạch rốn có giá trị trong chẩn đoán v theo thai chậm
phát triển trong tử cung, cao huyết áp, thai bất thờng, đái đờng v song
thai. Kết hợp với Doppler ĐMTC để phân loại cao huyết áp v thai nghén rất
có giá trị thực tiễn. Khi Doppler động mạch rốn v ĐMTC bình thờng không
bao giờ có thai chậm phát triển trong tử cung ngay cả trong trờng hợp cao
huyết áp.
1.4.3. Các nghiên cứu ứng dụng hiệu ứng Doppler để thăm dò tuần hon
động mạch não thai nhi.
1.4.3.1. Kỹ thuật thuật thăm dò
Xác định đa giác Willis bằng siêu âm v Doppler mu. Đa giác Willis
v động mạch não giữa xuất hiện, l các mạch máu nằm phía trên của nền sọ.
Thu nhận tín hiệu bằng Doppler xung.
1.4.3.2. Doppler ĐM não bình thờng.
Phổ dạng xung, khá cân xứng, phức hợp tâm trơng dơng tính thấp,
biểu hiện của hệ tuần hon có trở kháng lớn. CSTK (RI) lớn v luôn lớn hơn
của ĐM rốn

8

1.4.3.3. Doppler ĐM não bệnh lý.
Phức hợp tâm trơng lớn lm cho CSTK (RI) giảm v nhỏ hơn của ĐM
rốn, chứng tỏ có hiện tợng giãm ĐM não m l hậu quả của hiện tợng

trung tâm hoá tuần hon của thai.
1.4.3.4. Phân tích Doppler động mạch não
Đo các chỉ số CSTK (RI), CSX (PI) v TSSD thấy chúng giảm dần một
cách từ từ không đột ngột về cuối của thai kỳ. Thiết lập biểu đồ tổng hợp các
chỉ số theo tuổi thai để ứng dụng trong lâm sng. Các trị số Doppler động
mạch não bình thờng khi chúng nằm trong khoảng đờng bách phân vị thứ 5
v thứ 95 trên biểu đồ tổng hợp. Các chỉ số Doppler bệnh lý khi nó nằm dới
đờng bách phân vị thứ 5, ngợc với Doppler động mạch rốn.
1.4.3.5. Nghiên cứu Doppler ĐM não trong thai nghén bình thờng
Động mạch não giữa v động mạch cảnh trong có thể xác định đợc ở
100% trờng hợp, động mạch não trớc v động mạch não sau chỉ có thể định
vị đợc 93%. Chỉ số Doppler của các mạch máu khác nhau trên đa giác
Willis l không khác nhau.
1.4.3.6. Nghiên cứu Doppler động mạch não trong thai nghén bệnh lý.
Các dấu hiệu bất thờng các chỉ số Doppler chứng tỏ có sự phân phối
lại tuần hon của thai do thiếu oxy. Doppler động mạch não không có giá trị
trong chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung, nhng có giá trị tốt để đánh
giá mức độ của tình trạng thiếu oxy trong suy thai mãn tính, qua đó đánh giá tình
trạng sức khoẻ của thai.
1.4.4. Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR)
Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR) l tỷ số giữa CSTK (RI) của động
mạch não v CSTK (RI) của động mạch rốn. Trong thai nghén bình thờng,
CSNR rất ổn định v luôn luôn lớn hơn 1 vì CSTK (RI) của động mạch não
luôn lớn hơn CSTK (RI) của động mạch rốn. Trong trờng hợp có sự phân bố
lại tuần hon của thai do thiếu oxy thai trong suy thai mãn tính thì CSNR sẽ
<1 bởi vì CSTK (RI) của động mạch não giảm do giãn mạch v < CSTK (RI)
của động mạch rốn có thể bình th
ờng hoặc tăng.
CSNR l một chỉ tiêu tốt nhất đánh giá việc phân bố lại tuần hon của thai
nhi trong trờng hợp thiếu oxy qua đó đánh giá tình trạng sức khoẻ của thai.

Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu.
2.1. địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hnh tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng H nội
trong hai năm 2003-2004.
2.2. Đối tợng nghiên cứu.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
Những phụ nữ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng thoả
mãn những điều kiện sau đây sẽ đợc thu nhận vo nghiên cứu.

9

Chửa một thai.
Thai sống.
Tuổi thai 28 tuần.
Chu kỳ kinh nguyệt đều: 28-30 ngy. Nhớ chính xác ngy đầu tiên của
kỳ kinh cuối cùng.
Không mắc các bệnh nội khoa từ trớc khi có thai: Bệnh tim, bệnh then,
bệnh cao huyết áp.
Không có các bệnh lý xảy ra trong thời kỳ thai nghén: Tiền sản giật,
cao huyết áp, rau tiền đạo,
Không có các bệnh lý của cơ quan sinh dục: Viêm nhiễm ha
Khám, quản lý thai v đẻ tại bệnh viện.
Đồng ý tham gia vo nghiên cứu. Đến lm siêu âm theo đúng hẹn.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Chửa đa thai.
Thai chết lu.
Kinh nguyệt không đều, nhớ không chính xác ngy kinh cuối cùng.
Có tiền sử bệnh lý: Tiền sản giật, rau bong non, thai chết lu, đái
đơng v thai nghén
Có tiền sử sản khoa năng nề nh sẩy thai nhiều lần, thai chết lu nhiều

lần (từ 2 lần trở lên), đẻ quá nhiều lần (từ 4 lần trở lên), đã đợc điều trị giữ
thai, khâu vòng cổ tử cung
Có các bệnh nội khoa cũ.
Có các khối u của cơ quan sinh dục.
Kích thớc thai trên siêu âm không phù hợp với tuổi thai. Có dấu hiệu
bất thờng về hình thái quan sát thấy trên siêu âm.
Xuất hiện dấu hiệu bất thờng về phát triển của thai trên siêu âm trong
quá trình tiến hnh thu thập số liệu.
Xuất hiện những bệnh lý của ngời mẹ trong quá trình nghiên cứu nh
tiền sản giật, cao huyết áp
Đến khám siêu âm không đúng hẹn, hoặc bỏ một lần không lm.
2.2.3.Cỡ mẫu nghiên cứu.
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu có theo dõi.
- Số đối tợng nghiên cứu đợc tính theo công thức: n =
2
22
.T



Trong đó: n: Số đối tợng nghiên cứu
t: 1,96 (độ tin cậy 95%)
: 0,08 (độ lệch chuẩn)
: 0,014 (độ chính xác)
Theo công thức trên tính toán số đối tợng nghiên cứu l : n = 100
2.3. Phơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phơng pháp tiến hnh v thu thập số liệu
2.3.1.1. Chọn bệnh nhân.
Chọn theo các tiêu chuẩn lựa chọn v đồng ý tham gia vo nhóm nhiên cứu.

10

2.3.1.2. Các số liệu thu thập trớc đẻ
Lập hồ sơ nghiên cứu bao gồm các yếu tố liên quan
- Phỏng vấn đối tợng các yếu tố liên quan.
- Khám thai theo đúng phác đồ của bệnh viện.
- Siêu âm Doppler đúng hẹn 2 tuần/lần.
Siêu âm đo các số đo của thai: Đo đờng kính lỡng đỉnh, chu vi đầu,
đờng kính ngang bụng, chu vi bụng, chiều di xơng đùi. Vị trí rau bám, độ
trởng thnh bánh rau v tình trạng nớc ối. Phát hiện các trờng hợp bất
thờng hình thái v về số đo sẽ loại ra khỏi nghiên cứu.
Thăm dò Doppler: Động mạch tử cung ngời mẹ hai bên, động mạch
rốn v động mạch não thai nhi.
Đo các chỉ số Doppler: CSTK (RI), CSX (PI) v TSSD.
2.3.1.3. Các số liệu thu thập sau đẻ.
Tuổi thai đẻ, cách đẻ, trọng lợng trẻ sơ sinh, chỉ số Apgar phút thứ
nhất v phút thứ 5, quan sát hình thái trẻ sơ sinh.
2.3.2. Phơng tiện nghiên cứu.
Máy siêu âm 3D ALOKA SSD 4000, có Doppler xung, Doppler mã hoá
mu, có hệ thống tính toán các kích thớc v các chỉ số Doppler. Các phơng
tiện khám thai v cân trẻ sơ sinh
2.4. Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu
2.4.1. Siêu âm đo thai
- Đo đờng kính lỡng đỉnh, chu vi đầu.
- Đo đờng kính ngang bong, chu vi bụng.
- Đo chiều di xơng đùi.
- Quan sát các yếu tố hình thái của thai.
- Đo tần số tim thai.
2.4.2. Đo v đánh giá thể tích nớc ối.
Đo chỉ số ối, theo phơng pháp Phelan.

2.4.3. Đánh giá tình trạng bánh rau
Vị trí rau bám v độ trởng thnh của bánh rau theo Grannum.
2.4.4. Thăm dò Doppler
Sử dụng đầu dò siêu âm đờng bụng có tần số 3,5 MHz có Doppler mã
hoá mu v Doppler xung.
2.4.4.1.Thăm dò Doppler động mạch tử cung ngời mẹ.
- Xác định quai ĐMTC: Dấu hiệu giả bắt chéo.
- Phổ Doppler động mạch tử cung bình thờng rất đặc trng: Phức hợp
tâm trơng lớn, có dấu hiệu giả bình nguyên
2.4.4.2. Thăm dò Doppler động mạch rốn thai nhi.
- Xác định động mạch rốn: Hình ảnh của dây rốn
- Phổ Doppler động mạch rốn bình thờng dạng xung không có dấu
hiệu đặc trng.

11

2.4.4.3. Thăm dò Doppler động mạch não thai nhi
- Xác định đa giác Willis: Hình ảnh ĐM não giữa.
- Phổ Doppler ĐM não bình thờng dạng xung không có dấu hiệu đặc trng
2.4.5. Cách đo các chỉ số Doppler
Khi đạt đợc 5 phổ Doppler đủ tiêu chuẩn về hình thái cũng nh về âm
vang thì dừng lại để phân tích v tiến hnh đo các chỉ số.
Tiến hnh lm lại lần thứ hai, lấy trị số trung bình của hai lần đo l số
liệu để thu thập trong nghiên cứu.
2.4.6. Các chỉ số Doppler đợc sử dụng trong nghiên cứu.
2.4.6.1. Tỷ số S/D (TSSD): TSSD =
D
S

2.4.6.2. Chỉ số trở kháng RI (CSTK: RI): CSTK(RI) =

S
DS

2.4.6.3. Chỉ số xung PI (CSX: PI): CSX(PI) =
M
DS


2.4.6.4. Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR)
CSNR =
CSTK (RI) não
CSTK (RI) rốn
Trong đó: S : l tốc độ tối đa của dòng chảy tâm thu
D : l tốc độ của dòng chảy cuối tâm trơng
M : l tốc độ dòng máu trung bình (do máy siêu âm tự tính toán)
2.5. Cách xử lý số liệu.
* Phép tính trị số trung bình độ lệch chuẩn của các chỉ số TSSD,
CSTK (RI), CSX (PI) của động mạch tử cung ngời mẹ hai bên, động mạch
rốn v động mạch não.
* Phép tính về mối tơng quan giữa hai đại lợng X, Y để tìm hm số
tơng quan thích hợp lm cơ sở xác định giá trị trung bình v giá trị tơng
đơng với các bách phân vị.
* Xác định giá trị tơng đơng với bách phân vị 5, 25, 50, 75, 95 đợc tính
nh sau: Bách phân vị 75, 95 =
X 1,28; bách phân vị 5, 25 = X 1,645.
*Thiết lập biểu đồ tổng hợp từ các giá trị bách phân vị thiết lập biểu đồ
tổng hợp các chỉ số Doppler theo tuổi thai để ứng dụng trên lâm sng.
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm của ngời mẹ.

Tuổi chủ yếu nằm trong khoảng 26-35 tuổi: trên 70% các trờng hợp.
Tỷ lệ con so 58%, con rạ đẻ 1 lần 32%, đẻ 2 lần 10%.
3.1.2. Đặc điểm của trẻ sơ sinh.
Trọng lợng sơ sinh trung bình: 3332 g 274g, thấp nhất: 2700g, lớn
nhất 4100g v không có trờng hợp no < 2500g

12

Đẻ không can thiệp 73%, mổ lấy thai 26%, không có chỉ định mổ vì
suy thai v đẻ can thiệp 1% giác hút vì mẹ rặn yếu.
Chỉ số Apgar phút thứ nhất v phút thứ 5 đều l 9 điểm v 10 điểm,
không có trờng hợp no bị ngạt.
3.2. Kết quả thăm dò doppler ĐMTC ngời mẹ
3.2.1. Tỷ số S/D (TSSD)
Bảng 3.1. Phân bố giá trị trung bình của TSSD động mạch tử cung
ngời mẹ theo tuổi thai
TSSD ĐMTC phải TSSD ĐMTC trái
Tuổi thai
(tuần)
n
TB SD TB SD
p
28 - 29 100 1,89 0,16 1,93 0,19
30 - 31 100 1,84 0,14 1,87 0,15
32 - 33 100 1,83 0,14 1,87 0,18
34 - 35 100 1,80 0,15 1,81 0,17
36 - 37 100 1,78 0,13 1,79 0,16
38 - 39 96 1,76 0,15 1,76 0,14
40 - 41 32 1,71 0,15 1,72 0,15
>0,05

TSSD của ĐMTC hai bên liên quan tuyến tính với tuổi thai theo hm số:
Y = 0,013X + 2,23 (Động mạch tử cung phải) (n= 607 r = -0,57)
Y = 0,017X + 2,40 (Động mạch tử cung trái) (n = 607 r = -0,59)
Trong đó: Y l trị số của TSSD, X l tuổi thai.
tuần
424038363432302826
ISD
2.4
2.3
2.2
2.1
2.0
1.9
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3

tuần
424038363432302826
ISD
2.6
2.4
2.2
2.0
1.8
1.6
1.4

1.2

Biểu đồ 3.1. Tơng giữa TSSD của
ĐMTC phải với tuổi thai
Biểu đồ 3.2. Tơng giữa TSSD của
ĐMTC trái với tuổi thai
Trị số TSSD
Tuổi thai (tuần)
Trị số TSSD
Tuổi thai (tuần)
95%
50%
5%
95%
50%
5%

13

3.2.2. Chỉ số trở kháng (CSTK: RI)
Bảng 3.2. Phân bố giá trị trung bình CSTK (RI) của ĐMTC
ngời mẹ theo tuổi thai
CSTK (RI)
ĐMTC phải
CSTK (RI)
ĐMTC trái
Tuổi thai
(tuần)

n

TB SD TB SD
P
28 - 29 100 0,46 0,03 0,47 0,03
30 - 31 100 0,45 0,03 0,46 0,04
32 - 33 100 0,45 0,04 0,45 0,04
34 - 35 100 0,44 0,04 0,44 0,03
36 - 37 100 0,43 0,04 0,43 0,04
38 - 39 96 0,42 0,04 0,42 0,04
40 - 41 32 0,42 0,04 0,41 0,04
>0,05
CSTK(RI) ĐMTC ngời mẹ liên quan tuyến tính với tuổi thai theo hm số
Y = 0,03X + 0,56 (Động mạch tử cung phải) ( n = 607 r= - 0,62)
Y = 0,04X + 0,60 (Động mạch tử cung trái) (n = 607 r =- 0,63)
Trong đó: Y l trị số của chỉ số CSTK (RI), X l tuổi thai.
tuần
424038363432302826
RI
0.60
0.55
0.50
0.45
0.40
0.35
0.30

tuần
424038363432302826
RI
0.60
0.55

0.50
0.45
0.40
0.35
0.30


Biểu đồ 3.3. Tơng quan giữa CSTK
(RI) của ĐMTC phải với tuổi thai
Biểu đồ 3.4. Tơng quan giữa CSTK
(RI) của ĐMTC trái với tuổi thai


Trị số CSTK (RI)
Tuổi thai (tuần)
Trị số CSTK (RI)
Tuổi thai (tuần)
95%
50%
5%
95%
50%
5%

14

3.2.3. Chỉ số xung (CSX) (PI)
Bảng 3.3. Phân bố giá trị trung bình CSX (PI) của ĐMTC
ngời mẹ theo tuổi thai
CSX (PI)

ĐMTC phải
CSX (PI)
ĐMTC phải
Tuổi thai
(Tuần)

n
TB SD TB SD
p
28 - 29 100 0,69 0,11 0,74 0,13
30 - 31 100 0,67 0,10 0,69 0,10
32 - 33 100 0,67 0,10 0,68 0,12
34 - 35 100 0,64 0,11 0,66 0,13
36 - 37 100 0,64 0,09 0,64 0,12
38 - 39 96 0,62 0,09 0,63 0,13
40 - 41 32 0,62 0,09 0,61 0,11
>0,05
CSX (PI) liên quan tuyến tính với tuổi thai theo hm số:
Y = 0,01X + 0,86 (Động mạch tử cung phải) n=607 r=- 0,51
Y = 0,01X + 0,99 (Động mạch tử cung trái) n=607 r=- 0,52
Trong đó: Y l trị số của CSX (PI), X l tuổi thai.

tuần
424038363432302826
PI
1.3
1.2
1.1
1.0
.9

.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1

Tuần
424038363432302826
PI
1.2
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2

Biểu đồ 3.5. Tơng quan giữa CSX (PI)
của ĐMTC phải với tuổi thai
Biểu đồ 3.6. Tơng quan giữa CSX (PI)
của ĐMTC trái với tuổi thai

Trị số CSX (PI)

Tuổi thai (tuần)
Trị số CSX (PI)
Tuổi thai (tuần)
95%
50%
5%
95%
50%
5%

15

3.3. Kết quả thăm dò doppler động mạch rốn thai nhi.
3.3.1. Tỷ số S/D (TSSD) của động mạch rốn thai nhi
Bảng 3.4. Phân bố giá trị trung bình
TSSD của ĐM rốn theo tuổi thai
Trị số của TSSD liên quan tuyến tính
với tuổi thai theo hm số:
Y = 0,03X + 3,33 ( n = 607; r = - 0,62)
Y l trị số của TSSD, X l tuổi thai.
TSSD của ĐM rốn
Tuổi thai
(tuần)
n
TB SD
28 - 29 100 2,57 0,29
30 - 31 100 2,49 0,28
32 - 33 100 2,42 0,25
34 - 35 100 2,37 0,24
36 - 37 100 2,32 0,23

38 - 39 96 2,27 0,17
40 - 41 32 2,25 0,17
tuần
424038363432302826
ISD
3.4
3.2
3.0
2.8
2.6
2.4
2.2
2.0
1.8
1.6

Biểu đồ 3.7. Tơng quan giữa TSSD
của ĐM rốn với tuổi thai
3.3.2. Chỉ số trở kháng (CSTK: RI) động mạch rốn thai nhi
Bảng 3.5. Phân bố trị số trung bình
CSTK (RI) của ĐM rốn
theo tuổi thai.
CSTK(RI) liên quan tuyến tính với
tuổi thai theo hm số:
Y = 0,05X + 0,74 ( n = 607 r = - 0,65)
Y l trị số của CSTK (RI), X l tuổi thai.
CSTK (RI) của
động mạch rốn
Tuổi thai
(tuần)

n
TB SD
28 - 29 100 0,59 0,04
30 - 31 100 0,59 0,04
32 - 33 100 0,58 0,04
34 - 35 100 0,57 0,04
36 - 37 100 0,56 0,04
38 - 39 96 0,55 0,03
40 - 41 32 0,54 0,03
tuần
424038363432302826
RI
0.75
0.70
0.65
0.60
0.55
0.50
0.45
0.40

Biểu đồ 3.8. Tơng quan giữa CSTK
(RI) của ĐM rốn với tuổi thai

Tr
ị
số TSSD
Tuổi thai (tuần)
95%
50%

5%
Trị số CSTK (RI)
Tuổi thai (tuần)
95%
50%
5%

16

3.3.3. Chỉ số xung (CSX: PI) động mạch rốn thai nhi
Bảng 3.6. Phân bố giá trị trung bình
CSX (PI) của động mạch rốn theo
tuổi thai
CSX (PI) liên quan tuyến tính với tuổi
thai theo hm số:
Y = 0,01X + 1,21 (n = 607 r = - 0,62)
Y l trị số của CSX (PI), X l tuổi thai.
CSX (PI) của
động mạch rốn
Tuổi thai
(tuần)
n
TB SD
28 - 29 100 0,90 0,11
30 - 31 100 0,88 0,11
32 - 33 100 0,86 0,09
34 - 35 100 0,84 0,10
36 - 37 100 0,82 0,09
38 - 39 96 0,79 0,07
40 - 41 32 0,78 0,09

424038363432302826
PI
1.2
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5

Biểu đồ 3.9. Ttơng quan giữa CSX (PI)
của ĐM rốn với tuổi thai
3.4. Kết quả thăm dò doppler động mạch não thai nhi
3.4.1. Tỷ số S/D (TSSD)
Bảng 3.7. Phân bố giá trị trung bình
TSSD của ĐM não theo tuổi thai
TSSD liên quan tuyến tính với tuổi
thai theo hm số:
Y = 0,07X + 6,90 (n = 607, r = - 0,61)
Y l trị số của TSSD, X l tuổi thai.
TSSD của động
mạch não
Tuổi thai
(tuần)

n
TB SD
28 - 29 100 4,84 0,62
30 - 31 100 4,76 0,64

32 - 33 100 4,50 0,63
34 - 35 100 4,26 0,69
36 - 37 100 4,21 0,65
38 - 39 96 4,14 0,67
40 - 41 32 4,06 0,60
tuần
424038363432302826
ISD
8.0
7.5
7.0
6.5
6.0
5.5
5.0
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5

Biểu đồ 3.10. Tơng quan giữa TSSD
của ĐM não với tuổi thai
Trị số TSSD
Tuổi thai (tuần)
95%
50%
5%

Trị số CSX (PI)
Tuổi thai (tuần)
95%
50%
5%

17

3.4.2. Chỉ số trở kháng (CSTK: RI)
Bảng 3.8. Phân bố trị số trung bình
CSTK (RI) của ĐM não theo tuổi thai
CSTK (RI) liên quan tuyến tính với
tuổi thai theo hm số:
Y = 0,03X + 0,89 (n = 607, r = - 0,61)
Y l trị số của CSTK (RI), X l tuổi thai
CSTK (RI) của
động mạch não
Tuổi thai
(tuần)
n
TB SD
28 - 29 100 0,79 0,03
30 - 31 100 0,78 0,03
32 - 33 100 0,77 0,04
34 - 35 100 0,76 0,03
36 - 37 100 0,76 0,04
38 - 39 96 0,75 0,03
40 - 41 32 0,74 0,04
tuần
424038363432302826

RI
0.95
0.90
0.85
0.80
0.75
0.70
0.65
0.60

Biểu đồ 3.11. Tơng quan giữa CSTK
(RI) của ĐM não với tuổi thai

3.4.3. Chỉ số xung (CSX: PI)
Bảng 3.9. Phân bố giá trị trung bình
CSX (PI) của ĐM não theo tuổi thai
CSX (PI) liên quan tuyến tính với tuổi
thai theo hm số:
Y = 0,01X + 1,96 (n = 607, r = - 0,51)
Y l trị số của CSX (PI), X l tuổi thai.
CSX (PI) của động
mạch não
Tuổi thai
(Tuần)
n
TB SD
28 - 29 100 1,64 0,17
30 - 31 100 1,63 0,15
32 - 33 100 1,62 0,16
34 - 35 100 1,57 0,17

36 - 37 100 1,56 0,17
38 - 39 96 1,53 0,15
40 - 41 32 1,52 0,15
Tuần
424038363432302826
PI
2.4
2.0
1.6
1.2
.8

Biểu đồ 3.12. Tơng quan giữa CSX
(PI) của ĐM não với tuổi thai

Trị số CSX (PI)
Tuổi thai (tuần)
95%
50%
5%
Trị số CSTK (RI)
Tuổi thai (tuần)
95%
50%
5%

18

3.5. Chỉ số trở kháng não rốn (CSNR).
Bảng 3.10. Phân bố giá trị trung

bình của CSNR theo tuổi thai.
CSNR không liên quan với tuổi thai
(p > 0,05).

CSNR của
ĐM não
Tuổi thai
(tuần)
n
TB SD
28 - 29 100 1,33 0,11
30 - 31 100 1,33 0,10
32 - 33 100 1,33 0,10
34 - 35 100 1,34 0,11
36 - 37 100 1,36 0,09
38 - 39 96 1,38 0,10
40 - 41 32 1,37 0,11
tuần
424038363432302826
CS não rốn
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
1.0
.9

Biểu đồ 3.13. Tơng quan giữa CSNR
với tuổi thai

Chơng 4. Bn luận
4.1. về nhóm các đối tợng nghiên cứu
4.1.1. Mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu ny chọn thai nghén hon ton bình thờng, để có các số
liệu bình thờng lm cơ sở cho các nghiên cứu sau ny tiến hnh trên thai
nghén bệnh lý.
Các đối tợng nghiên cứu đợc lựa chọn theo đúng các tiêu chuẩn đã đề ra
Số đối tợng nghiên cứu hay cỡ mẫu (n) đợc tính toán theo công thức
toán học một cách khoa học cho kết quả l 100 đối tợng nghiên cứu.
4.1.2. Tuổi ngời mẹ
Trong nghiên cứu ny đa phần tuổi ngời mẹ nằm trong lớp từ 21-35
tuổi (90%), không có trờng hợp no có tuổi trên 40
4.1.3. Số lần đẻ.
Trong nghiên cứu ny đa phần l con so chiếm 58%, con rạ lần 2 chiếm
32%, con lần 3 chiếm 10%, không có trờng hợp no đẻ con thứ 4 theo đúng
tiêu chuẩn chọn mẫu.
4.1.4. Tuổi thai khi đẻ
Tất cả các trờng hợp đẻ trớc 38 tuần v sau 42 tuần đều bị loại ra
khỏi nghiên cứu cho nên tất cả các đối tợng trong nghiên cứu ny đều đẻ
trong khoảng tuổi thai từ 38 - 41 tuần.
Trị số CSNR
Tuổi thai (tuần)
95%
50%
5%

19

Một số nghiên cứu khác tuổi thai khi đẻ chủ yếu từ 39- 41 tuần
(80,9%). Chỉ số Doppler động mạch rốn của thai nghén từ 41 tuần trở đi
không thay đổi ngay cả khi thai quá ngy sinh. Có nghiên cứu cho rằng tuổi thai
khi đẻ coi l bình thờng từ 37- 42 tuần.
4.1.5. Cách đẻ
Trong nghiên cứu ny phần lớn l đẻ không can thiệp (73%), mổ lấy
thai (26%), đẻ can thiệp (1%).
Một số nghiên cứu khác, đẻ không can thiệp l 73,6%, mổ lấy thai
20%, không có trờng hợp no mổ vì suy thai, đẻ can thiệp 6,4%
4.1.6. Trọng lợng trẻ sơ sinh khi đẻ
Trọng lợng trẻ sơ sinh trung bình l 3332g 274g, trẻ sơ sinh có trọng
lợng thai thấp nhất l 2700g v cao nhất l 4100g, không có trờng hợp no
suy dinh dỡng < 2500g.
4.1.7. Tình trạng trẻ sơ sinh ngay sau khi đẻ
Tất cả các trờng hợp sau đẻ đều có hình thái bình thờng, chỉ số Apgar
ở phút thứ nhất l 9 điểm v ở phút thứ 5 đạt 10 điểm, không có trờng hợp
no bị ngạt.
Trên đây l những lý do chứng minh rằng nhóm đối tợng của nghiên
cứu ny l hon ton bình thờng cả theo đúng những tiêu chuẩn của phơng
pháp nghiên cứu đề ra.
4.2. Qui trình thu thập v xử lý số liệu
4.2.1. Tuổi thai bắt đầu nghiên cứu
Nghiên cứu ny quyết định chọn tuổi thai bắt đầu tiến hnh nghiên cứu
l 28 tuần đến hết 41 tuần xuất phát từ những nghiên cứu trong nớc v ngoi
nớc có trớc. Dựa vo những nghiên cứu về sinh lý thai nghén.
4.2.2. Phơng pháp tiến hnh v tần xuất thăm dò
4.2.2.1. Phơng pháp tiến hnh
Sử dụng phơng pháp nghiên cứu dọc, tiến cứu có theo dõi để thu thập

các số liệu từ khi tiến hnh đến sau khi đẻ. Đa số các nghiên cứu trong nớc
v ngoi nớc đều tiến hnh nghiên cứu dọc.
4.2.2.2. Tần xuất thăm dò
Nghiên cứu ny chọn tần xuất thăm dò l 2 tuần/lần bắt đầu từ tuần 28.
Xuất phát từ những cơ sở khoa học dựa trên nghiên cứu sinh lý bệnh học của
thai nghén cũng nh trong thực tiễn lâm sng.
4.2.3. Phơng tiện v kỹ thuật thăm dò
Nghiên cứu ny sử dụng máy siêu âm 3D ALOKA SSD4000, có đầu dò
siêu âm thnh bụng 3,5 MHz, có hệ thống Duplex, có Doppler xung, Doppler
mã hoá mu lm cho việc xác định vị các mạch máu của hệ tuần hon về phía
ngời mẹ v của thai l khá dễ dng v chính xác
4.2.4. Chọn v xác định các mạch máu cần đợc thăm dò
4.2.4.1. Động mạch tử cung ngời mẹ

20

Doppler động mạch tử cung có thể đợc lm tại vị trí động mạch viền,
chạy dọc thnh bên của thân tử cung. Vị trí sẽ đại diện cho huyết động của hệ
tuần hon tử cung v đơn vị tử cung - rau - thai l quai động mạch tử cung.
4.2.4.2. Động mạch rốn
ĐM rốn đợc xác định dễ dng. Vị trí thăm dò l phần dây rốn sát bánh rau.
4.2.4.3. Động mạch não
Xác định đa giác Willis bằng Doppler mu. Vị trí thăm dò l ĐM não giữa.
Tất cả các trờng hợp trong nghiên cứu ny đều xác định đợc vị trí
mạch máu cần thăm dò. Không có trờng hợp no thất bại
4.2.5. Kỹ thuật tiến hnh thăm dò Doppler
Nghỉ ngơi 10-15 phút trớc khi khá, không đợc hút thuốc lá, không
đợc dùng một số loại thuốc có tác dụng lên mạch máu. Xác định các mạch
máu. Cửa sổ Doppler mở từ 4-6 mm. Trục của luồng siêu âm Doppler lm với
dòng máu một góc nhỏ hơn 60, khi đã đạt đợc 6-8 phổ đủ tiêu chuẩn đo

các chỉ số của phổ. Lm hai lần liên tiếp lấy số trung bình.
4.2.6. Thu thập v xử lý số liệu
Các số liệu đợc ghi vo hồ sơ nghiên cứu. Xử lý số liệu bằng các phần
mền thống kê trong Y học: SPSS, Epi Info.
4.3. Về kết quả nghiên cứu
4.3.1. Kết quả thăm dò Doppler động mạch tử cung
4.3.1.1. Các chỉ số Doppler của động mạch tử cung
* TSSD (S/D)
Trị số của tỷ số ny giảm dần về cuối của thai kỳ, sự giảm ny có ý
nghĩa thống kê p < 0,01. Trị số trung bình TSSD của động mạch tử cung bên
l không khác biệt với p > 0,05.
Kết quả nghiên cứu của nghiên cứu ny phù hợp với các nghiên cứu
trên thế giới đă đợc công bố, trị số trung bình của TSSD đều < 2,6, cao nhất
l 2,61, chỉ số ny bình thờng chứng tỏ tuần hon động mạch tử cung thuận lợi
không có bất kỳ một tai biến no xảy ra cho mẹ v cho thai. TSSD của ĐMTC
liên quan tuyến tính với tuổi thai
* CSTK (RI)
Trị số trung bình của chỉ số ny giảm dần về cuối của thai kỳ, giảm tỷ
lệ nghịch với tuổi thai, sự giảm ny có ý nghĩa thống kê với p < 0,01, không
có sự khác biệt ở động mạch tử cung hai bên với p > 0,05. Chỉ số ny liên
quan tuyến tính với tuổi thai.
* CSX (PI)
Trị số trung bình của chỉ số ny giảm dần về cuối của thai kỳ, giảm tỷ
lệ nghịch với tuổi thai, sự giảm ny có ý nghĩa thống kê với p < 0,01,
CSX(PI) của hai động mạch tử cung hai bên l không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p > 0,05. Chỉ số ny liên quan tuyến tính với tuổi thai
*Biểu đồ tổng hợp: Đợc thiết lập theo sự phân bố bách phân vị theo tuổi thai

21

4.3.1.2. Về âm thanh
Nghiên cứu ny cũng có những dấu hiệu về âm học của Doppler động
tử cung tơng tự nh các nghiên cứu trớc đây.
4.3.1.3. Hình thái phổ Doppler động mach tử cung bình thờng
Phổ Doppler động mạch tử cung thấy 100% có hình thái bình thờng
nh đã đợc mô tả ở trên v tơng tự nh những nghiên cứu ngoi nớc. Hình
thái phổ Doppler động mạch tử cung bình thờng có thể chắc chắn 98%
trờng hợp sẽ không có nguy cơ tai biến mạch máu, không gặp trờng hợp
no có dấu hiệu vết khuyết tiền tâm trơng, TSSD < 2,6 v CSTK (RI) < 0,58.
CSX(PI) trung bình trong thai nghén bình thờng không thay đổi ngay cả
trong trờng hợp cao huyết áp cho nên nó ít đợc sử dụng.
4.3.1.4. Hình thái phổ Doppler bệnh lý
Trị số 2,6 của TSSD đợc coi l ngỡng bình thờng để sng lọc thai
nghén bệnh lý ở bất kỳ tuổi thai no. TSSD đợc coi l bệnh lý khi nó > 2,6.
CSTK(RI) đợc coi l bất thờng khi > 0,58 thăm dò Doppler động mạch tử
cung trong tiền sản giật v thai chậm phát triển trong tử cung thấy có mối
tơng quan chặt chẽ giữa trẻ đẻ nhẹ cân v CSTK(RI) > 0,58, khi CSX(PI) >
1 đợc coi l bệnh lý.
4.3.1.5. Vai trò của Doppler động mạch tử cung
Doppler động mạch tử cung có thể chẩn đoán sớm thai chậm phát triển
trong tử cung trong tiền sản giật, trong cao huyết áp v tiên đoán nguy cơ xảy
ra tai biến mạch mạch máu nh rau bong non.
Đối với chậm phát triển trong tử cung. Khi cùng thăm dò Doppler ở thai
29 tuần thì Doppler động mạch rốn chỉ chẩn đoán đợc 58% còn Doppler
động mạch tử cung chẩn đoán đợc 73%.
Đối với rau bong non: Doppler động mạch tử cung bình thờng thì 98%
không có rau bong non. Ngợc lại khi nó bệnh lý thì 70% rau bong non.
Doppler động mạch tử cung l một tiêu chuẩn tốt để tiên đoán rau bong non.
Thăm dò Doppler động mạch tử cung l rất cần thiết v hon ton có thể
lm đợc một cách thờng nhật v TSSD có giá trị tốt nhất trong thực hnh.

4.3.2. Kết quả Doppler động mạch rốn
* TSSD
TSSD của động mạch rốn giảm dần về cuối của thai kỳ rất đáng kể với
p < 0,01. Tỷ số ny liên quan tuyến tính với tuổi thai theo hm số: Y = 0,03X
+ 3,33 (n = 607, r = - 0,62) trong đó Y l TSSD v X l tuổi thai
* CSTK(RI)
CSTK (RI) của động mạch rốn giảm dần về cuối của thai kỳ l rất đáng
kể với p < 0,01. Chỉ số ny liên quan tuyến tính với tuổi thai theo hm số:
Y = 0,005X + 0,74 ( n = 607, r = - 0,65) trong đó Y l CSTK(RI) v X l tuổi thai
* CSX (PI)
CSX(PI) của động mạch rốn giảm dần về cuối của thai kỳ l rất đáng kể với
p < 0,01. Chỉ số ny liên quan tuyến tính với tuổi thai theo hm số: Y = 0,01X +
1,21 (n = 607 r = - 0,62) trong đó: Y l trị số của CSX (PI), X l tuổi thai.

22

* Biểu đồ tổng hợp thiết lập dựa trên phân bố bách phân vị theo tuổi thai
4.3.2.1. Doppler động mạch rốn bình thờng
Phổ Doppler động mạch rốn không có hình ảnh đặc trng, các chỉ số
Doppler động mạch rốn giảm một cách đều đặn về cuối của thai kỳ trong thai
nghén bình thờng. Một số nghiên cứu trong nớc thấy rằng TSSD giảm dần
về cuối của thai kỳ. Tỷ số ny liên quan với tuổi thai với r =- 0,91, tỷ số ny ở
thai nghén bình thờng luôn nhỏ hơn 3. CSTK (RI) bình thờng < 0,65. Trị số
trung bình của CSX(PI) cũng giảm dần trong thai nghén bình thờng một
cách có ý nghĩa, liên quan với tuổi thai (r = - 0,71).
4.3.2.2. Doppler động mạch rốn bệnh lý
Doppler động mạch rốn bệnh lý khi phức hợp tâm trơng giảm lm tăng
CSTK (RI). Doppler động mạch rốn bệnh lý điển hình khi phổ mất phức hợp
tâm trơng v xuất hiện dòng chảy ngợc chiều. Doppler động mạch rốn
bệnh lý chứng tỏ trở kháng tuần hon trong bánh rau tăng lm tăng nguy cơ

thai chậm phát triển trong tử cung, nguy cơ ngạt sau đẻ, cho nên cần thiết
phải cho sản phụ nhập viện theo dõi tích cực.
4.3.2.3. Vai trò của Doppler động mạch rốn.
Doppler động mạch rốn có thể dùng sng lọc thai chậm phát triển trong
tử cung l rất tốt với độ nhậy l 78%, độ đặc hiệu l 83%.
CSTK (RI) của Doppler động mạch rốn bệnh lý có giá trị chẩn đoán
thai chậm phát triển trong tử cung giá trị tiên đoán dơng tính từ 69-90%, khi
CSTK (RI) vợt quá 2 độ lệch chuẩn so với bình thờng thì khả năng chẩn
đoán thai chậm phát triển có thể đạt đợc 100%.
Phối hợp với Doppler động mạch tử cung thì khả năng chẩn đoán thai
chậm phát triển trong tử cung rất tốt. Phân loại v theo dõi tình trạng thai
trong cao huyết áp v thai nghén rất có giá trị thực tiễn.
Dùng CSTK (RI) để theo dõi thai quá ngy sinh, 0,54 l ngỡng
Doppler động mạch rốn trong theo dõi song thai có giá trị tiên đoán tình
trạng của hai thai. Trong theo dõi bệnh đái đờng v thai nghén.
4.3.3. Kết quả thăm dò Doppler động mạch não thai nhi
* TSSD
Trị số của TSSD của động mạch não giảm dần về cuối của thai kỳ rất có
ý nghĩa thống kê với p < 0,01, nó liên quan tuyến tính với tuổi thai theo h
m
số Y = 0,07X + 6,90 (n = 607, r = - 0,61), trong đó: Y l trị số của TSSD, X
l tuổi thai.
* CSTK (RI)
Trị số của CSTK (RI) động mạch não thai nhi giảm dần về cuối thai kỳ
rất có ý nghĩa thống kê vơi p < 0,05, nó liên quan tuyến tính với tuổi thai theo
hm số Y = 0,003X + 0,89 (n = 607, r = - 0,61), trong đó: Y l trị số của
CSTK(RI), X l tuổi thai.