Đánh giá hiệu quả của laser quang đông trong điều trị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





VÕ QUANG MINH




ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA LASER QUANG ĐÔNG
TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH HẮC VÕNG MẠC TRUNG TÂM THANH DỊCH


Chuyên ngành : Nhãn Khoa
Mã số : 3.01.46




TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2007

Công trình được hoàn thành tại :

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




Người hướng dẫn khoa học :
1. Gs. Cù Nhân Nại
2. PGS. Nguyễn Xuân Trường


Phản biện 1 : GS.TS. Tôn Thò Kim Thanh
Phản biện 2 : PGS.TS. Trần An
Phản biện 3 : TS. Trần Ngọc Liêm



Luận án sẽ được bảo vệ tại hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tổ chức tại
Trường Đại học Y Hà Nội


Vào hồi : 14 giờ, ngày 28 tháng 6 năm 2007

Có thể tìm luận án tại :
- Thư viện Quốc gia.
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
- Thư viện Bệnh viện Mắt Trung ương


NHỮNG CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐÃ ĐƯC CÔNG BỐ :

1. Võ Quang Minh (2000) : Nghiên cứu áp dụng chụp mạch huỳnh quang
võng mạc để chẩn đoán xác đònh bệnh HVMTTTD- luận văn Thạc só Y
khoa, Đại học Y Dược TpHCM, Công trình NCKH ngành mắt 2002.
2. Võ Quang Minh, Trần Ngọc Khắc Linh (2003) : Khảo sát đặc điểm tình
hình dòch tễ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh HVMTTTD ở
TP.HCM- Luận văn tốt nghiệp Bác só Y khoa, TTĐT Y khoa TP.HCM,
Báo Y học Thực hành, Bộ Y tế.
3. Cù Nhẫn Nại, Võ Quang Minh (2003) : Nhận xét bước đầu kết quả điều
trò bệnh HVMTTTD bằng laser quang đông-báo cáo trong Hội nghò
NCKH của nghiên cứu sinh, Trường Đại Học Y Hà Nội, Báo Y Học Thực
hành, Bộ Y tế.
1

ĐẶT VẤN ĐỀ :

Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dòch (HVMTTTD) là một trong
những bệnh phổ biến trong các bệnh lý thần kinh-võng mạc trung tâm. Tuy
bệnh không gây tổn hại trầm trọng chức năng thò giác ngay từ đầu nhưng
hầu hết đều giảm thò lực, với các triệu chứng ám điểm trung tâm, biến dạng
hình, rối loạn sắc giác, giảm độ nhạy cảm tương phản… diễn tiến dai dẳng,

tái phát thường xuyên, gây trở ngại lớn cho bệnh nhân trong sinh hoạt và
trong công tác, nhất là đối với một số nghề nghiệp đòi hỏi chất lượng chức
năng thò giác đảm bảo.
Những hiểu biết về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh còn nhiều bàn cãi
nên việc điều trò và tiên lượng bệnh vẫn còn là vấn đề thách thức cho các
nhà nhãn khoa Việt Nam và trên thế giới.
Ở Việt Nam, có một số rất ít công trình nghiên cứu về điều trò bệnh
HVMTTTD bằng nội khoa : tây y hoặc Đông Nam dược của Cù Nhân Nại
và Hoàng Thò Hạnh nhưng cũng chưa thu được kết quả mong muốn.
Trong những năm gần đây, trên thế giới có một số nghiên cứu cho rằng
laser quang đông có tác dụng rút ngắn thời gian phục hồi thò lực trong bệnh
HVMTTTD và hạn chế tái phát. Nhưng một số tác giả khác lại không nhận
thấy kết quả lâu dài như trên.
Đã ứng dụng thử nghiệm và rút ra được một số nhận xét bước đầu,
chúng tôi đề xuất nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả của laser quang đông
trong điều trò HVMTTTD” nhằm mục tiêu :
1. So sánh kết quả của 2 phương pháp điều trò : laser quang đông và
điều trò nội khoa.
2. Phân tích kỹ thuật và kinh nghiệm của phương pháp điều trò laser
quang đông để đề xuất chỉ đònh và chống chỉ đònh của phương pháp
này cho bệnh lý HVMTTTD.

2
MỘT SỐ THÔNG TIN VỀ LUẬN ÁN

Tính cấp thiết và đóng góp mới của đề tài nghiên cứu
Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dòch (HVTTTD) là loại bệnh
thường gặp trong các tổn thương nguyên phát của võng mạc trung tâm. Bệnh
tuy không gây tổn hại trầm trọng ngay từ đầu nhưng làm giảm thò lực kéo
dài với các triệu chứng ám điểm trung tâm, biến dạng hình, rối loạn sắc

giác, bong thanh dòch võng mạc ảnh hưởng nhiều đến chất lượng chức
năng thò giác. Mặt khác, tính tái phát thường xuyên của bệnh làm trở ngại
lớn cho sinh hoạt và công tác của bệnh nhân, nhất là đối với một số nghề
nghiệp đòi hỏi sự tinh vi, chính xác và chất lượng chức năng thò giác cao.
Sự hiểu biết về nguyên nhân nhân, yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh
sinh chưa rõ ràng nên phương pháp điều trò cũng còn nhiều bàn cãi.
Việc nghiên cứu tìm hiểu đònh giá được hiệu quả của một phương
pháp điều trò bệnh HVMTTTD là điều vô cùng cần thiết và hữu ích, có ý
nghóa thực tiễn. Vì vậy chúng tôi đã nghiên cứu áp dụng phương pháp điều
trò Laser quang đông, một phương pháp mới áp dụng tại Việt Nam để điều
trò bệnh lí HVMTTTD.
Qua quá trình nghiên cứu chúng tôi đã xác đònh được phương pháp
Laser quang đông là một phương pháp có hiệu quả hơn so với các phương
pháp điều trò đã được áp dụng trước đây, cũng như chúng tôi đã đề xuất được
chỉ đònh và chống chỉ đònh cho phương pháp điều trò mới này.
Đây có thể xem là một đóng góp mới về điều trò cho một bệnh lí
đang còn bàn cãi trong ngành nhãn khoa Việt Nam cũng như thế giới.
Bố cục luận án :
Luận án dày 95 trang + 16 trang phụ lục
Đặt vần đề - Mục tiêu : 2 trang
Tổng quan : 29 trang
Đối tượng - Phương pháp : 14 trang
Kết quả nghiên cứu : 23 trang
Bàn luận : 22 trang
Kết luận - Đề xuất : 4 trang
Trong đó có : 21 bảng, 19 biểu đồ, 18 hình và một số ảnh minh họa.
Đã sử dụng 107 tài liệu tham khảo.

3
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I. Bệnh học bệnh lý HVMTTTD :
1. Đặc điểm lòch sử :
- 1868 : Von Greafe giới thiệu với tên : Viêm võng mạc trung tâm tái
phát (RCR)
- 1914 : Massuda xác đònh : Viêm hắc mạc trung tâm thanh dòch (CCS).
- 1967-1982 : Tiếp tục nhiều tác giả, và nhờ kỹ thuật chụp mạch
huỳnh quang (CMHQ) biết rõ hơn phần nào và gọi bệnh
HVMTTTD cho đến ngày nay.
Ở Việt Nam :
- 1985 : Hoàng Thò Hạnh nghiên cứu các tổn thương của bệnh
HVMTTTD và điều trò nội khoa.
- 1991 : Cù Nhân Nại : Điều trò bệnh HVMTTTD bằng Minh mục hoàn.
- 2000 : Võ Quang Minh : CMHQ chẩn đoán bệnh HVMTTTD.
2. Cơ chế bệnh sinh :
- Bệnh HVMTTTD biểu hiện đặc trưng : một vùng bong thanh dòch
lớp võng mạc cảm thụ (biểu mô thần kinh) ra khỏi biểu mô sắc tố
(BMST).
- Nguyên nhân chưa rõ, chỉ dựa vào kết quả CMHQ đưa ra giả thuyết
: tổn thương BMST, cho dòch di chuyển tự do theo chiều hắc mạc-
dòch kính hoặc giả thuyết khác : có sự bất thường trong tưới máu
hắc mạc làm thay đổi quá trình lưu thông dòch.
Đặc điểm quan trọng :
- Thanh dòch tích tụ dưới võng mạc trong một vùng riêng biệt, không lan rộng.
- Bình thường BMST không cho Fluorescein vào khoang dưới võng
mạc. Khi dòch vào được khoang dưới võng mạc là do BMST bò tổn thương.
Tóm lại : sự suy yếu khu trú và lan toả của lớp tế bào BMST là yếu tố
chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh HVMTTTD.
3. Triệu chứng lâm sàng :
- Thò lực : hầu hết giảm thò lực.
- Ám điểm trung tâm : 96% có ám điểm trung tâm tương đối. Trường

hợp bệnh kéo dài, tái phát nhiều lần, bong BMST, có ám điểm
tuyệt đối.
- Biến dạng hình : xấp xỉ 50% có biến dạng hình.
- Rối loạn sắc giác : Đa số có triệu chứng này kéo dài, cả khi thò lực
đã phục hồi.
4
Triệu chứng thực thể :
- Bong võng mạc cảm thụ : vùng trung tâm đội lên, giới hạn rõ, màu hơi sẫm
(hình ảnh minh họa ở phần phụ lục).
- Lắng đọng dưới võng mạc.
- Bong BMST, bên dưới bong thanh dòch (một số hình ảnh minh họa
ở phần phụ lục)
4. Diễn biến và tiên lượng :
- Bệnh có thể tự khỏi, không điều trò, Hussain D. ước đoán thời gian
này là 4 tháng; hết bong, thò lực hầu hết lớn hơn hoặc bằng 7/10.
- Nếu bong kéo dài, hoặc tái phát (≈ 50%) trong vòng 1-2 năm, có
thể giảm thò lực vónh viễn (<1/10). Khoảng 5% có thể có tân mạch
dưới võng mạc hay bong võng mạc, phù hoàng điểm dạng nang.
- Trong số khỏi tự nhiên có khi thò lực đạt 10/10, khám kỹ vẫn thấy
những khiếm khuyết vónh viễn : giảm độ nhạy cảm tương phản, rối
loạn màu, biến dạng hình, quáng gà.
5. Khuynh hướng điều trò hiện nay :
- Một số tác giả nước ngoài cũng như Việt Nam áp dụng điều trò nội
khoa : dùng thuốc giãn mạch chống phù nề, củng cố thành mạch,
tăng cường dinh dưỡng tế bào thần kinh võng mạc, hoặc kết hợp
Đông Nam dược nhưng chưa có công bố nào chứng minh được làm
giảm bong thanh dòch và cải thiện thò lực sau cùng.
- Gần đây, một số tác giả nước ngoài nghiên cứu điều trò bằng laser
quang đông (LQĐ) cho rằng rút ngắn được thời gian hồi phục thò lực
trong vòng 2-4 tuần, một số kết luận LQĐ giảm tần số tái phát,

giảm thời gian chuyển sang mãn tính, nhưng một số khác lại không
nhận thấy kết quả lâu dài như trên.
II. Ứng dụng laser trong nhãn khoa :
1. Đặc điểm chung của laser :
- Các thuộc tính của laser : ánh sáng đơn sắc, không khuyếch tán, đồng pha.
- Tác dụng laser đối với mô : tác dụng nhiệt, phá vỡ quang học, bốc hơi.
2. Ứng dụng laser quang đông điều trò bệnh lý võng mạc :
- Các loại laser đã được sử dụng : Ruby (694nm), Argon
(488/514nm), Krypton (647nm), Dye (560-640nm), Diode (810nm),
L. 532 (532nm). Hiện nay L. 532 được sử dụng rộng rãi hơn trong
các vùng gần hoàng điểm do có ưu điểm : Được hấp thu tốt bởi Oxy
Hemoglobin; Ít hấp thu bởi Xanthophyll nên có thể quang đông
5
cạnh hoàng điểm; L. 532 đi xuyên qua môi trường tốt hơn Argon Ỉ
đòi hỏi công suất thấp hơn.
- Cơ chế của Laser quang đông: Hiệu ứng nhiệt, hiện tượng toả nhiệt,
hiện tợng bốc hới.
- Biến chứng của Laser quang đông : Tạm thời : bong hắc mạc, tăng
NA, bỏng giác mạc, bong, xuất huyết nội nhãn, phù hoàng điểm
dạng nang. Nặng : quang đông vào hoàng điểm, bong võng mạc,
xuất huyết dòch kính-võng mạc, biến dạng hoàng điểm.
3. Ứng dụng LQĐ điều trò HVMTTTD :
- Quang đông trực tiếp : quang đông trực tiếp vào điểm dò, có tác
dụng tiêu huỷ các tế bào BMST không hoạt động, làm tăng sinh các
tế bào lân cận và chính các tế bào này phủ trở lại vùng tế bào
BMST bò tổn hại.
- Quang đông gián tiếp : quang đông vào dưới vùng bong thanh dòch,
ra khỏi vùng hoàng điểm, xa vò trí lỗ dò, một số tác giả cho là vẫn
có thể làm vùng bong giảm đi vì quang đông tạo điều kiện cho dòch
dưới võng mạc thấm vào lớp mao mạch dễ dàng hơn.

- Hầu hết các tác giả đều cho rằng điều trò LQĐ tuỳ thuộc nhu cầu thò
giác của bệnh nhân, tuỳ tính chất, thời gian tiến triển của bệnh.
LQĐ trực tiếp khi :
- Trở ngại nhu cầu thò giác của bệnh nhân.
- Thay đổi cấu trúc hoàng điểm, như phù hoàng điểm dạng nang.
- Những đợt tái phát gây mất thò giác vónh viễn hay biến dạng hình.
- Fibrin dưới võng mạc, với vò trí rò ngoài hố trung tâm.
- Bong võng mạc xuất tiết, có sự mất bù trừ BMST võng mạc.
Ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về điều trò LQĐ cho
bệnh nhân HVMTTTD cho nên chưa có giải đáp về thời điểm can thiệp,
mức độ thò lực cần can thiệp, vò trí tổn thương nên can thiệp và tiêu chuẩn
xác đònh hiệu quả của LQĐ.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
I. Đối tượng nghiên cứu
Là tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh HVMTTTD đến khám
tại phòng khám đáy mắt tại BV Mắt TpHCM từ năm 2002-2005.
1. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu :
- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác đònh có bệnh HVMTTTD.
6
- Có một hoặc hai tổn thương rò nằm ngoài hố trung tâm (cách hố ≥
½ đường kính gai thò).
- Có thò lực≤ 8/10.
- Có điều kiện theo dõi tái khám, có đòa chỉ nơi cứ trú ổn đònh.
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu
2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có phối hợp hoặc nhiều bệnh toàn thân như tiểu đường,
cao huyết áp, có tiền sử mắc bệnh thò thần kinh, võng mạc.
- Bệnh nhân có bệnh lý về các môi trường trong suốt của mắt gây
khó khăn hoặc không soi đáy mắt được, đục T3, đục dòch kính, viêm màng

bồ đào.
II. Phương pháp nghiên cứu :
1. Thiết kế nghiên cứu :
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
2. Cỡ mẫu :
p dụng công thức :
{}
2
21
2
2211-1- 1
)p - /()]p-(1 p )p-(1 [p Zp)]-(1 [2pZ pn ++=
βα

Trong đó
n : là cỡ mẫu tối thiểu;
p = (p
1
+ p
2
) /2
Theo kết quả nghiên cứu của Cù Nhẫn Nại và R.Makabe, H.Gumbel trên:
P
1 :
Tỷ lệ phục hồi tốt của điều trị nội khoa P
1
= 60%
P
2 :
Tỷ lệ phục hồi tốt của điều trị laser quang đơng P

2
= 90%
Z
1 - α :
Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% α = 5%
Lực của test: 100(1-

β)% = 90%

Chúng tôi nhận vào nghiên cứu cho mỗi nhóm 47 bệnh nhân.
3. Phương pháp nghiên cứu :
a. Phân nhóm nghiên cứu : Phân nhóm ngẫu nhiên : 2 nhóm
Nhóm 1 : Điều trò bằng laser quang đông.
Nhóm 2 : Điều trò nội khoa.
b. Quy đònh điều trò :
Phác đồ điều trò nhóm LQĐ.
7
Các thông số kỹ thuật :
- Điều trò LQĐ võng mạc chỉ thực hiện một lần duy nhất.
- Công suất : 60-80 mW. Thời gian : 0.15-0.2s
- Đường kính vết chạm : 50-80 μm. Số vết chạm : 2-5 vết.
Tiến hành :
- Giải thích, chuẩn bò cho bệnh nhân : tư thế ngồi, kiểm tra.
- Điều chỉnh các thông số kỹ thuật.
- Thực hiện trên máy Laser Visulas 532 nm
Phác đồ điều trò nội khoa : nâng cao tổng trạng, tăng cường tuần hoàn
và ức chế quá trình viêm và tiết dòch ở vùng hoàng điểm :
- Thuốc giãn mạch : Vastarel 0.02g, 1 viên x 2 lần/ngày x 15 ngày.
- Vitamin C 0.50g 1viên x 2 lần/ngày x 15 ngày.
- Thuốc nhỏ mắt : Chống viêm (Ocufen, Naclof) : nhỏ 4-6 lần/ngày x

15 ngày.
- Lặp lại phác đồ trên sau mỗi lần khám 2 tuần, 4 tuần, 2 tháng/
c. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả :
Điều trò đáp ứng tốt :
- Thò lực tăng ≥ 2 hàng mỗi lần khám so với trước.
- Ám điểm : giảm hơn 2 ô vuông đường bán kính hay mất hẳn trên bảng
Amsler
- Rối loạn sắc giác : khi đọc trên bảng Test Ischihara trở lại bình thường.
- Bong thanh dòch võng mạc : kết quả khám đáy mắt trên sinh hiển vi
hoặc CMHQ thấy hết hoặc giảm bớt so với mức độ lần khám trước.
Điều trò không đáp ứng :
- Thò lực : tăng < 2 hàng so với lúc đầu.
- Các triệu chứng : ám điểm, rối loạn sắc giác, bong thanh dòch
không cải thiện hoặc giảm ít hơn tiêu chuẩn qui đònh.
d. Chế độ theo dõi :
- Trong 2 tháng đầu, mỗi lần khám đều nhắc bệnh nhân đến khám lại
sau 2 tuần để theo dõi lấy thuốc điều trò cho đến 2 tháng.
- Sau đợt điều trò liên lạc bằng điện thoại hoặc đến thăm hỏi, theo
dõi các diễn biến, có gì bất thường mời đến khám lại ngay. Theo
dõi diễn biến, biến chứng và tái phát trong 12 tháng.
4. Phân tích, xử lý số liệu :
Phân tích xử lý, thống kê số liệu bằng chương trình SPSS 11.5 và
chương trình Epi Info.
Kiểm đònh : t-test X
2

8

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ
I. Đặc điểm dòch tễ học của đối tượng nghiên cứu :

Bảng 1 :
Nhóm điều trò
Yếu tố
Laser (n=47)
n(%)
Nội khoa (n=47)
Giới tính
Nam
Nữ

38 (80.8)
9 (19.1)

38 (80.8)
9 (19.1)
Tuổi :
< 29
30-34
35-39
40-44
>45

1 (2.1)
9 (19.2)
13 (27.7)
18 (38.3)
6 (12.8)

2 (4.3)

10 (21.3)
11 (23.4)
18 (38.3)
6 (12.8)
Nghề nghiệp
Lao động
Trí óc

32 (68.1)
15 (31.9)

28 (59.6)
19 (40.4)
Thời gian từ khi mắc bệnh-khi
khám
- Dưới 1 tháng
- Dưới 2 tháng
- Trên 2 tháng


25 (53.1)
10 (21.2)
12 (25.5)


23 (48.9)
10 (21.2)
14 (29.7)
Tái phát
- Lần đầu

- 1 lần
- 2 lần
- 3 lần, trên 3 lần


29 (61.7)
9 (11.2)
4 (8.5)
5 (10.6)

30 (63.9)
8 (17.0)
5 (10.6)
4 (8.5)

Nhận xét :
Tỷ lệ nam/nữ : 5/1. Tuổi trung bình 39,35, trung vò :40, sai số 5.6
Nghề nghiệp : lao động chân tay : 63.8%, lao động trí óc : 36.2%.
Thời gian đến khám chữa <2tháng :70%
Tất cả các yếu tố giữa hai nhóm đều không khác biệt nhiều.

9
II. Tình trạng bệnh nhân trước điều trò
: Bảng 2
1. Phân bố thò lực trước điều trò:
Bệnh nhân điều trò
Nhóm thò lực
Laser (n:47) Nội khoa (n :47)
≤ 5/10 32(68.1) 29(61.7)
>5/10 15(31.9) 18(38.3)

Nhận xét : thò lực trước điều trò tương tự như nhau.
2. Ám điểm :
Laser Nội khoa
Có ám điểm 34(72.3) 34(72.3)
Không có ám điểm 13(27.7) 13(27.3)
Nhận xét : Tỷ lệ bn có ám điểm chiếm hơn 2/3. Tỷ lệ ở hai nhóm là bằng nhau.
3. Rối loạn sắc giác :
Nhóm điều trò
RLSG
Laser (N:47) Nội khoa(N:47)
Có RLSG 35(74,68) 33(70.2)
Không có RLSG 12(25.32) 14(29.8)
Nhận xét : tỷ lệ RLSG chiếm 72.3% giữa hai nhóm chênh lệch không đáng kể.
4. Bong thanh dòch võng mạc :
Nhóm điều trò
Tổn thương bong
Laser(N:47) Nội khoa(47)
Có bong 30(63.8) 36(76.6)
Không bong 17(36.2) 11(23.4)
Nhận xét : Tỷ lệ bong thanh dòch võng mạc khá cao (70.2%). Giữa hai nhóm
không có sự khác biệt đáng kể.
III.
Diễn biến các triệu chứng theo thời gian sau điều trò :
1. Thị lực theo thời gian của từng nhóm nghiên cứu
Bảng 3: Thị lực trung bình trước – sau điều trị của nhóm Laser
THỊ LỰC
Lúc vào
Sau 2 tuần
Sau 4 tuần Sau 8 tuần
Trung bình

4,34 6,43 8,04
8,70
Độ lệch chuẩn
1,833 2,243 1,967
1,966
T test (p)
0,0001 0,0001
0,0001
10
Nhận xét
: Thị lực trung bình của nhóm điều trị bằng Laser đã hồi phục khả
quan sau 2, 4, 8 tuần điều trị. Mỗi lần tái khám đều có sự hồi phục hai hàng.
Bảng 4 : Thị lực trung bình trước – sau điều trị của nhóm chứng
THỊ LỰC
Lúc vào Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 8 tuần
Trung bình
4,43 5,54 6,34
6,72
Độ lệch chuẩn
1,885 2,260 2,342
2,366
T test (p)
0,0001 0,0001
0,0001

DIỄN BIẾN THỊ LỰC TRUNG BÌNH MỖI NHÓM
SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ
0
1
2

3
4
5
6
7
8
9
10
Lúc vào Sau 2 tuầnSau 4 tuầnSau 8 tuần
Laser
Nội khoa

Biểu đồ 1: Diễn biến thị lực trung bình theo thời gian điều trị
Nhận xét
:
Thị lực trung bình có hồi phục sau 2,4,8 tuần điều trị. Nhoùm laser thò löïc phuïc
hoài cao hôn.
2. ÁM ĐIỂM (AĐ)
2.1. Diễn biến ám điểm theo thời gian điều trị laser
Kết quả phân tích diễn biến của 34 bệnh nhân có ám điểm lúc vào viện
Bảng 5: Diễn biến ám điểm theo thời gian của nhóm Laser
11
Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 8 tuần
ÁM ĐIỂM
n (%) n (%) n (%)
Hết ám điểm 13 (38,2) 20 (58,5) 23 (67,6)
Giảm AĐ 18 (53,0) 12 (35,3) 9 (26,9)
Còn AĐ 3 (8,8) 2 (5,9) 2 (5,9)
Tổng cộng 34 (100,0) 34 (100,0) 34 (100,0)
Nhận xét: Triệu chứng ám điểm giảm hay hồi phục hoàn toàn một cách nhanh

chóng trong điều trị bằng Laser.
2.2. Diễn biến ám điểm theo thời gian điều trị nội khoa
Bảng 6 : Diễn biến ám điểm theo thời gian của nhóm chứng
Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 8 tuần
ÁM ĐIỂM
n (%) n (%) n (%)
Hết ám điểm 1 (2,9) 5 (14,7) 10 (29,4)
Giảm AĐ 19 (55,9) 15 (44,1) 15 (44,1)
Còn AĐ 14 (41,2) 14 (41,2) 9 (26,5)
Tổng cộng
34 (100,0) 34 (100,0) 34 (100,0)
Nhận xét: Đối với triệu chứng ám điểm, sự hồi phục rất chậm và rất ít đối với
điều trị nội khoa.
3. RỐI LOẠN SẮC GIÁC
3.1. Diễn biến rối loạn sắc giác theo thời gian của nhóm Laser
Kết quả phân tích diễn biến của 35 bệnh nhân bị rối loạn sắc giác lúc vào viện.
Bảng 7 : Diễn biến rối loạn sắc giác theo thời gian của nhóm Laser
Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 8 tuần RốI LOẠN
SẮC GIÁC
n (%) n (%) n (%)
Hết RLSG 3 (8,6) 8 (22,9) 14 (40,0)
Còn RLSG 32 (91,4) 27 (77,1) 21 (60,0)
Tổng cộng
35 (100,0) 35 (100,0) 35 (100,0)
12
Nhận xét:

Mức độ hồi phục rối loạn sắc giác tăng đều trong thời gian điều trị 2,4,8 tuần.
3.2. Diễn biến rối loạn sắc giác theo thời gian của nhóm chứng
Kết quả phân tích diễn biến của 33 bệnh nhân bị rối loạn sắc giác lúc vào viện

Bảng 8 : Diễn biến rối loạn sắc giác theo thời gian của nhóm chứng
Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 8 tuần
RốI LOẠN
SẮC GIÁC
n (%) n (%) n (%)
Hết RLSG 0 (0,0) 1 (3,0) 1 (3,0)
Còn RLSG 33 (100,0) 32 (97,0) 32 (97,0)
Nhận xét: Triệu chứng rối loạn sắc giác không hồi phục sau 2,4,8 tuần điều
trị; chỉ có duy nhất một bệnh nhân hồi phục sau 4 tuần điều trị nội khoa.

0
20
40
60
80
100
%
Hết RLSG Còn RLSG
DIỄN TIẾN RỐI LOẠN SẮC GIÁC SAU 8 TUẦN
ĐIỀU TRỊ
Laser
Nội khoa

Biểu đồ 2: Diễn biến rối loạn sắc giác theo thời gian điều trị

4. BONG THANH DỊCH VÕNG MẠC
4.1. Diễn biến bong theo thời gian của nhóm điều trị laser
Kết quả phân tích diễn biến của 30 bệnh nhân có tổn thương bong lúc vào viện
13
Bảng 9 : Diễn biến bong theo thời gian của nhóm điều trị laser

Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 8 tuần
BONG
n (%) n (%) n (%)
Hết bong 16 (53,3) 23 (76,7) 30 (100,0)
Còn bong 14 (46,7) 7 (23,3) 0 (0,0)
Tổng cộng
30 (100,0) 30 (100,0) 30 (100,0)
Nhận xét: Tổn thương bong đã hồi phục nhanh khi được điều trị bằng Laser,
sau 2 tuần điều trị đã hồi phục được 50% trường hợp và tất cả các bệnh nhân
đều hồi phục sau 8 tuần điều trị.
4.2. Diễn biến tổn thương bong theo thời gian của nhóm nội khoa
Kết quả phân tích diễn biến của 36 bệnh nhân có tổn thương bong lúc vào viện.
Bảng 10: Diễ
n biến tổn thương bong theo thời gian của nhóm nội khoa
Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 8 tuần
BONG
n (%) n (%) n (%)
Hết bong 6 (16,7) 17 (47,2) 21 (58,3)
Còn bong 30 (83,3) 19 (52,8) 15 (41,7)
Tổng cộng
36 (100,0) 36 (100,0) 36 (100,0)
Nhận xét: Tổn thương bong có giảm khi điều trị bằng nội khoa, tuy nhiên
chậm và chỉ có 50% trường hợp được hồi phục hoàn toàn.
IV. TƯƠNG QUAN GIỮA HIỆU QUẢ VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1. THỊ LỰC

KẾT QUẢ PHỤC HỒI TỐT THỊ LỰC
34
75

81
32
45
49
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Sau 2 tuầnSau 4 tuần Sau 8 tuần
TỶ LỆ %
Laser
Nội khoa

Biểu đồ 3: So sánh kết quả phục hồi thị lực giữa hai nhóm
14
Nhận xét:

− Sau hai (2) tuần điều trị, khả năng phục hồi thị lực giữa hai nhóm
điều trị không có sự khác biệt.
− Tử 4 tuần trở về sau, sự khác biệt đã được xác định và ngày càng rõ ràng.
2. ÁM ĐIỂM
KẾT QUẢ PHỤC HỒI TỐT ÁM ĐIỂM
91
94 94

59 59
74
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sau 2 tuầnSau 4 tuần Sau 8 tuần
TỶ LỆ %
Laser
Nội khoa

Biểu đồ 4 : So sánh kết quả thuyên giảm ám điểm giữa hai nhóm
Nhận xét:

− Sự phục hồi (giảm hay hết ám điểm) sau 2 tuần và 4 tuần của nhóm
điều trị Laser được xác định là nhanh hơn so với nhóm nội khoa.
− Sự khác biệt gữa hai nhóm điều trị vẫn còn sau 8 tuần (p=0,04) tỷ lệ
phục hồi của nhóm Laser luôn cao hơn nhóm nội khoa.
15
3. RỐI LOẠN SẮC GIÁC
Biểu đồ 5 : So sánh kết quả phục hồi sắc giác giữa hai nhóm
KẾT QUẢ PHỤC HỒI TỐT RỐI LOẠN SẮC GIÁC
9

23
40
0
33
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 8 tuần
TỶ LỆ %
Laser
Nội khoa

Nhận xét : Triệu chứng này diễn biến ít và chậm nhất. Đến tuần thứ 8 mới
có diễn biến rõ. Điều trò nội khoa tỏ ra không hiệu quả.

4. BONG THANH DỊCH VÕNG MẠC
Biểu đồ 6 : So sánh kết quả điều trị bong giữa hai nhóm
KẾT QUẢ PHỤC HỒI TỐT BONG VÕNG MẠC
53
77
100
17
47

58
0
20
40
60
80
100
120
Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 8 tuần
TỶ LỆ %
Laser
Nội khoa

Nhận xét:

− Có sự khác biệt rõ rệt về kết quả thuyên giảm triệu chứng bong giữa
nhóm Laser (100%) và nội khoa (58%).
− Nhóm điều trị bằng Laser có kết quả rất cao ở tuần thứ hai và tuần
thứ tám.
16
− Trong khi nhóm nội khoa cũng đạt kết quả tốt ở tuần thứ 4 nhưng sau
đó thì kết quả chậm lại.
Bảng 11 : Tổng hợp kết quả điều trò cuối đợt của 2 nhóm nghiên cứu

Sau điều trò

Trước điều trò
Đáp ứng
tốt
Không

đáp ứng
Tổng
Giá trò
thống kê
LASER
<5/10:32(68,1%)
>5/10: 15(31,9%)
38
(80,9%)
9
(19,1%)
47
Thò lực
Nội khoa
<5/10:29 (61,7%)
>5/10:18 (38,3%)
23
(48,95%)
24
(50,05%)
47
P = 0,001
RR = 1,65
(1,2-2,28)
OR = 4,41
(1,6-12,4)
LASER
34 (72,3%)
32
(94,1%)

2 (5,9%) 34
m
điểm
Nội khoa
34 (72,3%)
25
(73,5%)
9
(26,5%)
34
P = 0,04
LASER
35 (74,5%) 14 (40%) 21 (60%) 35
Rối
lọan
sắc giác
Nội khoa
33 (70,2%) 1 (3%) 32 (97%) 33
P = 0,0007
RR = 13,2
(1,84-44,87)
OR = 21,23
(2,56-
467,42)
LASER
30 (63,85%)
30
(100%)
0 30
Bong

thanh
dòch
Nội khoa
36 (76,6%)
21
(58,3%)
15
(41,7%)
36


CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN

I. Đặc điểm dòch tễ học :
1. Tuổi :
Cấu trúc tuổi của hai nhóm nghiên cứu có tính ngẫu nhiên và không lựa
chọn, tuổi thường gặp 35-45.
Điều này phù hợp với nhiều tác giả trong nước [Hoàng thò Luỹ
(TP.HCM), Cù Nhân Nại (Hà Nội)] và ngoài nước : Gackle H.C (Th
Điển) cũng có kết quả tương tự.
Đây là lứa tuổi lao động chính, chòu trách nhiệm về công tác xã hội và
kinh tế gia đình, phù hợp với nghiên cứu của Todd KC (Mỹ, 1998) và
17
Angelili cho rằng tình trạng Stress, lo âu, lao động căng thẳng có liên quan
đến bệnh HVMTTTD.
2. Giới tính :
Tỷ lệ nam/nữ của công trình nghiên cứu này là 4.5/1, giữa hai nhóm
giống nhau vì có sự phân tầng theo giới.
Điều này cũng phù hợp với các công trình nghiên cứu trước : Võ Quang
Minh (98-99), Hoàng Thò Luỹ (2003), Cù Nhẫn Nại (91) và Gackle (Th

Điển), How AC(Singapore) và đặc biệt của Todd (98) sau 30 năm theo dõi
(1970-2000) tỷ lệ này chỉ dao động giữa 4/1 và 5/1.
3. Nghề nghiệp :
Trong đối tượng nghiên cứu, thành phần lao động chân tay (tài xế, thợ,
công nhân, bảo vệ ) chiếm tỷ lệ cao hơn lao động trí óc. Nhưng phần đông
lại là lao động căng thẳng: tài xế, gác đêm, công nhân ca 3… nhận xét này
cũng phù hợp với một số nghiên cứu mặc dù trong y văn hiện nay ít đề cập đến.
4. Số lần tái phát trước tham gia n ghiên cứu :
Gần 2/3 bệnh nhân đến khai mới bò lần đầu, nhưng khó xác đònh vì khi
khám đáy mắt hay chụp mạch huỳnh quang thấy có tổn thương cũ của
BMST là những sẹo, có thể ít trầm trọng nên bệnh nhân bỏ qua. Còn 1/3 là
tái phát từ 1-2 lần có người >3 lần. Điều này cũng phù hợp với tính chất phổ
biến của bệnh HVMTTTD nên lúc đầu đã có tác giả giới thiệu và gọi là
bệnh Viêm hắc võng mạc tái phát.
II. Đặc điểm lâm sàng :
1. Bong thanh dòch võng mạc :
Bong thanh dòch võng mạc là triệu chứng điển hình của HVMTTTD.
Theo tác giả Piccolino (80), chuyên nghiên cứu về bệnh này, đã kết luận:
“Trong tổn thương bong thanh dòch lớp tế bào cảm thụ ánh sáng ở hố trung
tâm có mối tương quan rất mạnh với mức dộ giảm thò lực và điều này có thể
tiên lượng được sự phục hồi thò lực khi vùng hoàng điểm hết bong”. Tuy
nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng này. Trong nhóm
nghiên cứu của chúng tôi có 72.3% (>2/3) có bong thanh dòch võng mạc.
2. Thò lực :
Do vùng hoàng điểm bò tổn thương nên hầu hết bệnh nhân đều giảm thò
lực ít hay nhiều và chính triệu chứng này là lý do đưa bệnh nhân đi khám
bệnh vì trở ngại cho sinh hoạt và công tác.
Trong thực tế, phần lớn bệnh nhân giảm xung quanh 5/10, trừ những
người bò tái phát nhiều lần, bệnh trở thành mãn tính, mới giảm sút nặng 1-
18

2/10. Tỷ lệ này cũng phù hợp với nhiều tác giả. Không có sự khác biệt giữa
2 nhóm.
3. Ám điểm :
3/4 bệnh nhân có ám điểm được phát hiện bằng bảng Amsler. Cũng như
giảm thò lức, ám điểm là triệu chứng bệnh nhân thường nhận biết vì thấy như
có vật gì che trước mắt rất khó chòu nên buộc bệnh nhân đi khám. Một số ít
bệnh nhân không cảm nhận rõ và không mô tả được trên bảng Amsler, có
thể tổn thương chưa trầm trọng lắm. Triệu chứng này xuất hiện khi mệt nhọc
hay căng thẳng và thường kéo dài. Tỷ lệ ám điểm cũng có sự đồng đều giữa
2 nhóm.
4. Rối loạn sắc giác :
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân bò rối loạn sắc giác được phát hiện
trên Test Ischihara có tỷ lệ cao từ 2/3 đến 3/4. Chủ yếu có hiện tượng mù màu
hoàn toàn ở trục đỏ-xanh lá, một số pha lẫn giữa các màu, không theo một trục
nào. Một số nghiên cứu trước đây có nêu hoặc trục đỏ-xanh lá hay vàng-xanh da
trời. Cũng có thể có một số hình thái mù màu khác nhau về trục, giữa một số bệnh
lý khác nhau của thần kinh-võng mạc.
III. Đánh giá kết quả điều trò Laser quang đông :
1. Phân tích kết quả điều trò giữa 2 nhóm :
a. Kết quả điều trò bong thanh dòch :
Tất cả đối tượng nghiên cứu đều có điểm dò, nhưng chỉ có 1/3 bệnh nhân có
bong võng mạc thanh dòch. Ngay từ 2 tuần đầu sau điều trò, tổn thương bong thanh
dòch đều có sự thuyên giảm rõ ràng, mức giảm của nhóm laser cao gấp 5 lần nhóm
nội khoa. Sau 4 tuần sự khác biệt vẫn được xác đònh nhưng mức độ có giảm hơn.
Sau 2 tháng, tổn thương bong của tất cả bệnh nhân nhóm điều trò laser đều hết
hoàn toàn trong lúc nhóm nội khoa chỉ thuyên giảm được một nửa. Kết quả này
phù hợp với Burumeck. E, trường Đại học Turkey đã sử dụng laser Argon điều trò
bệnh HVMTTTD.
Sự phục hồi nhanh của laser có thể giải thích do hiệu ứng của laser quang
đông tạo sẹo, bít lỗ dò, làm ngưng quá trình thoát dòch vào biểu mô thần kinh. Hơn

nữa, thanh dòch dưới võng mạc được hấp thu trở lại làm giảm bong. Khác với nhóm
chứng, có thể nhờ thuốc kháng viêm tác động thêm quá trình giảm bong tự nhiên.
b. Kết quả điều trò ám điểm :
Nghiên cứu đã xác đònh nhóm điều trò bằng LQĐ có kết quả tốt hơn nhóm
điều trò nội khoa ngay sau 2 và 4 tuần. Và đến tuần thứ 8, sự khác biệt vẫn tiếp tục
cao hơn hẳn của nhóm laser đối với nhóm nội khoa.
19
Kết quả này phù hợp với Verna, Rajest Sinha (2004), nghóa là sau 4
tuần 60% bệnh nhân hết ám điểm.
Có thể giải thích là do LQĐ làm giảm bong nhanh đã tạo nên sự khác
biệt về hiệu quả giảm và hết ám điểm. Tuy nhiên, có một số bệnh nhân tuy
thò lực phục hồi bình thường, hết bong nhưng ám điểm vẫn tồn tại, có khi
vónh viễn. Vì theo Ozdamir H, thì có một số bệnh nhân phục hồi thò lực, hết
bong thanh dòch nhưng di chứng của những tổn thương sẽ làm giảm độ nhạy
tương phản ở vùng trung tâm hoàng điểm.
c. Kết quả điều trò đối với RLSG :
Kết quả nghiên cứu cho thấy thuyên giảm trong RLSG rất thấp và rất
chậm. Sau điều trò 4 tuần chưa thấy sự diễn tiến, đến 2 tháng sau mới có tác
dụng và nhóm điều trò laser vẫn cao hơn nhiều so với nhóm nội khoa. Điều
trò nội khoa gần như kém hiệu quả.
Có thể giải thích do các tế bào nón chưa kòp phục hồi chức năng thu
nhận màu sắc, so với các chức năng khác sau thời gian bò tổn thương. Trong
thực tế, một số bệnh nhân phục hồi nhận màu sau 6 tháng hay 1 năm.
d. Kết quả thò lực sau điều trò :
Khả năng phục hồi thò lực tốt ở cả 2 nhóm. Sau 4 tuần, 2 tháng, sự phục
hồi thò lực của nhóm laser tiến triển nhanh hơn.
Sự phục hồi thò lực của chúng tôi là 81%, so với kết quả 76% của
Buruneck và 93% của Wey ZY cũng không có sự khác biệt lớn.
Tóm lại : So sánh hiệu quả của điều trò đối với từng triệu chứng cũng
như đánh giá kết quả toàn cuộc, phương pháp điều trò LQĐ vẫn chiếm tỷ lệ

hơn hẳn so với điều trò nội khoa.
2. Biến chứng sau điều trò :
Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào biến chứng trong cả 2 nhóm.
Trước hết, phương pháp điều trò nội khoa không gây biến chứng. Phương
pháp LQĐ có thể gây ra biến chứng, thông thường là do điều chỉnh sai các
thông số kỹ thuật, hoặc do thao tác kỹ thuật thiếu chính xác trong lúc thực
hiện. Các biến chứng lâu dài thường gặp như tân mạch dưới võng mạc, tăng
sinh mô sợi dưới võng mạc cũng không ghi nhận được trường hợp nào. Vì
vậy, theo Wey ZY, LQĐ điều trò có hiệu quả đối với bệnh HVMTTTD
nhưng phải cẩn thận kiểm tra các thông số mới có thể tránh được các biến
20
chứng. Và Buruneck cho rằng áp dụng LQĐ trực tiếp trên điểm dò là an
toàn (không biến chứng) và hiệu quả.
3. Tái phát sau điều trò :
Qua theo dõi 1 năm, có 7 trường hợp tái phát và sau hơn 3 năm có 11
trường hợp tái phát (6/11 là những bệnh nhân đã bò tái phát nhiều lần trước
khi vào điều trò). Sau 1 năm 7%, sau hơn 3 năm 10%.
Bệnh nhân tái phát sớm nhất 1,5 tháng sau điều trò (ở nhóm nội khoa),
bệnh nhân tái phát lâu nhất sau 41 tháng (ở nhóm laser).
Tái phát là đặc tính quan trọng của bệnh HVMTTTD. Nhiều tác giả đã
nêu có thể thay đổi từ 10 đến 50% (Dorne 45%, Coscas 30%). Ở Việt Nam,
Cù Nhân Nại 10,8% trong 3 năm.
IV. Về phương pháp nghiên cứu :
1. Đạo đức trong nghiên cứu :
- Giải thích kỹ và để bệnh nhân tự nguyện tham gia.
- Đã ứng dụng thăm dò trên một số bệnh nhân, rút kinh nghiệm rồi
mới đăng ký nghiên cứu.
2. Sai số và cách khống chế sai số :
Về sai số trong phân nhóm nghiên cứu :
Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng bảng ngẫu nhiên để phân bố

bệnh nhân vào 2 nhóm, so sánh kết quả điều trò giữa 2 phương pháp khác
nhau.
Trong quá trình thực hiện, tuân thủ nghiêm ngặt cách phân bố ngẫu
nhiên. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt nào giữa 2 nhóm nghiên cứu
về đặc điểm dòch tễ cũng như bệnh lý trước khi điều trò.
Thao tác kỹ thuật :
Tiến hành các thao tác kỹ thuật xác đònh các triệu chứng, tổn thương
cũng như điều trò theo phác đồ đều tuân thủ các nguyên tắc đã đề ra và thực
hiện đều trên 2 nhóm.
Xây dựng tiêu chuẩn đánh giá :
Các tiêu chuẩn đánh giá cho mỗi tổn thương, triệu chứng đều được quy đònh
cụ thể và khi đánh giá kết quả, áp dụng đồng nhất cho bệnh nhân của 2 nhóm.
Theo Lalit Verma, Rajest Sinha (2004) dùng “Độ nhạy tương phản”
thay tiêu chuẩn đánh giá “sắc giác”, chúng tôi không áp dụng vì thời điểm
đó kỹ thuật này chưa được sử dụng phổ biến ở Việt Nam.
Chúng tôi dùng Test Ischihara để phát hiện rối loạn sắc giác thì không
nhạy và đầy đủ bằng các test khác.
21
V. Kỹ thuật và kinh nghiệm điều trò LQĐ :
1. Chuẩn bò bệnh nhân :
- Giải thích kỹ, động viên bệnh nhân an tâm là rất quan trọng, đặt
kính tiếp xúc nhẹ nhàng, tạo sự tin cậy, thích nghi với phương tiện và
thầy thuốc.
- Sử dụng kính Mainster trung tâm (Mainster Focal Lens OMRAS
của hãng Ocular Instrusment USA) với đường kính mặt tiếp xúc
14mm.Với kính này phù hợp với hầu hết các bệnh nhân cả những
người nhãn cầu nhỏ, khe mi hẹp.
- Vì thực hiện quang đông trong vùng hoàng điểm dễ làm bệnh nhân
giật mình, khi nào chúng tôi cũng thử một vài vết chạm ngoài trung
tâm với công suất nhỏ 50mW đường kính 300μm, là mức độ không

gây tổn thương, để tập cho bệnh nhân thích nghi với kỹ thuật điều
trò khi phát tia.
2. Xác đònh vò trí điểm rò:
Chúng tôi thực hiện LQĐ dựa trên điểm rò được xác đònh vò trí trên
CMHQ. Nên xác đònh vò trí là rất quan trọng, và phải thật chính xác.
- Kính Mainster, kính hội tụ cho hình ảnh ngược.
- Quay ngược hình kết quả chụp hình đáy mắt và CMHQ để xác đònh
điểm mốc võng mạc cùng chiều với gai thò, mạch máu, hố trung tâm khi
điều trò.
- Đánh giá khoảng cách giữa điểm rò và hố trung tâm, dựa trên ảnh
chụp đáy mắt và CMHQ. Đây là cách đánh giá nhanh và khá chính xác.
3. Về kỹ thuật thực hiện LQĐ :
Hiện nay có 2 phương pháp điều trò LQĐ : trực tiếp và gián tiếp. Tuy
chưa được biết chính xác nhưng các tác giả nhận thấy :
- Trực tiếp : Có tác dụng dọn sạch các tế bào BMST bất thường, để
các tế bào bình thường lấp vào những vùng được điều trò tái lập
hàng rào máu võng mạc.
- Gián tiếp: Loại bỏ từng vùng hàng rào BMST, thúc đẩy sự tái hấp
thu dòch dưới võng mạc. Tuy dễ thao tác và có vẻ an toàn hơn,
nhưng ít tác giả lựa chọn.
Vì vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng Laser 532, điều trò trực
tiếp với các thông số:
- Đường kính vết chạm : 50-10μm
- Thời gian chạm 0,15-0,2 giây.
- Công suất : 60-80mW.
22
- Số vết chạm : 2-5 vết.
Chúng tôi nhận thấy hiệu quả điều trò bằng LQĐ phụ thuộc rất nhiều
vào mức độ dòch tích tụ dưới võng mạc bong. Cho nên, có lúc phải tăng công
suất lên đến 100-120 mW, thậm chí 150 mW so với bình thường, khả năng

hội tụ chùm tia từ mức 1 phải tăng lên mức 2, 3.
Hầu hết các điểm rò đều có thể đạt hiệu quả quang đông với 2-3 vết
chạm. Thường chúng tôi chỉ dùng công suất thấp 60-70 mW cho vết chạm
đầu tiên, tăng dần mỗi lần lên 10 mW cho đến khi đạt kết quả mong muốn.
Đặt các vết chạm cũng tương tự, thường chúng tôi vẫn chạm thử một vết ở
võng mạc xa để thử, rồi mới bắn chính xác vào điểm rò. Để tránh các biến
chứng, cần nắm vững 3 nguyên tắc : sử dụng thời gian vết chạm ngắn, công
suất thấp, đường kính vết chạm lớn. Đối với bệnh HVMTTTD hiệu quả điều
trò chỉ tác động đến lớp BMST mà không làm tổn thương các lớp tế bào thần
kinh ở trong và lớp mạch mạc, hắc mạc ở ngoài nhằm mục đích tạo sẹo ở
BMST. Với cách này, chúng tôi tránh được các biến chứng do LQĐ quá mức
hay xuất huyết dòch kính, võng mạc.
4. Về chỉ đònh và thời điểm can thiệp LQĐ :
Vì không xác đònh được chắc chắn cơ chế bệnh sinh cũng như diễn biến
phức tạp của bệnh lý này và qua kết quả nghiên cứu LQĐ có hiệu quả ngay
ở tuần thứ 2, 4, 8, chúng tôi đề ra một số gợi ý :
Nên chỉ đònh điều trò LQĐ cho số bệnh nhân HVMTTTD như sau :
- Bệnh nhân có nhu cầu phục hồi thò lực sớm, nghề nghiệp đòi hỏi
chất lượng thò giác cao.
- CMHQ xác đònh có tổn thương bong thanh dòch võng mạc, có 1-2
điểm rò nằm ngoài hố trung tâm (cụ thể cách tâm hố trung tâm
bằng hoặc hơn 1/2 đường kính gai thò) không phối hợp với tổn
thương nào khác.
- Những bệnh nhân đã bò tái phát 1 hoặc nhiều lần trước đó, biểu
hiện là có những tổn thương của BMST võng mạc.
Đối với số bệnh nhân khác :
- Bệnh nhân có 1-2 điểm rò đơn thuần, không phối hợp các tổn
thương khác, thò lực còn tốt (7-8/10) thì chưa nên điều trò laser ngay
mà theo dõi tiến triển của bong thanh dòch và các triệu chứng khác
từ 2 đến 4 tuần, nếu các triệu chứng bệnh lý không có sự cải thiện

thì có thể cân nhắc để chỉ đònh LQĐ.