Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thấp tim và hiệu lực của phòng thấp cấp II tại Hải Phòng

Bộ giáo dục và đàO Tạo Bộ QuốC PHòNG

HọC VIệN QUÂN Y


CHU MINH Hà













NGHIấN CU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
Cận LÂM SàNG CủA THấP TIM Và HIệU LựC CủA
PHòNG THấP CP II TI HI PHềNG



CHUYấN NGNH: nội tim mạch
M S: 62.72.20.25

Tóm tắt Luận áN TIếN Sỹ Y HọC






Hà NộI - 2008

Công trình nghiên cứu đợc hoàn thành tại:
Học Viện Quân Y

Hớng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Phạm Tử Dơng
2. TS. Đỗ Thị Minh Thìn

Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Thu Nhạn
Phản biện 2: PGS.TS. Vũ Điện Biên
Phản biện 3: PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi

Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp Nhà
nớc họp tại Học viện Quân y.
Vào hồi: 14 giờ, ngày 25 tháng 2 năm 2009.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân y
BNG Kí HIU Tóm TT

ASO AntistreptolysinO
BN Bnh nhõn
CRP Creactivc Protein
LCK
Liờn cu khuẩn
TCYTTG
T chc Y t th giới
ĐTĐ Điện tâm đồ
ĐMC
Động mạch chủ
Ao
Đờng kính động mạch chủ
LA Đờng kính nhĩ trái
RV Đờng kính thất phải cuối tâm trơng
Dd Đờng kính thất trái cuối tâm trơng
Ds Đờng kính thất trái cuối tâm thu
IVSd Bề dày vách liên thất cuối tâm trơng
IVSs Bề dày vách liên thất cuối tâm thu
LPWd
Bề dầy thành sau thất trái cuối tâm trơng
LPWs

Bề dầy thành sau thất trái cuối tâm thu
ESV
Thể tích thất trái cuối tâm thu
EDV Thể tích thất trái cuối tâm trơng
SV Thể tích tống máu tâm thu thất trái
CO Cung lợng tim
Fs% Chỉ số co hồi cơ thất trái

Danh mục các công trình nghiên cứu
của tác giả đ đăng in
có liên quan đến luận án

1. Chu Minh Hà, Vũ Thị Loan (2003), Đánh giá
hiệu quả của phòng thấp cấp II tại bệnh viện Việt Tiệp
Hải Phòng trong 2 năm ((2001- 2002), Tạp chí Y-
Dợc học Quân sự, (3), tr. 65-68.
2. Phạm Tử Dơng, Chu Minh Hà (2006), Nghiên
cứu lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thấp tim tại bệnh
viện Việt Tiệp Hải Phòng, Tạp chí Y- Dợc học Quân
sự, (3), tr.75- 78.
3. Chu Minh Hà, Phạm Tử Dơng (2007), Kết quả
dự phòng thấp cấp II tại bệnh viện Việt Tiệp Hải
Phòng, Tạp chí Y- Dợc học Quân sự, (1), tr.104-109.
4. Chu Minh Hà, Phạm Tử Dơng (2007), Nghiên
cứu tỷ lệ nhiễm liên cầu nhóm A ở trờng tiểu học
Nguyễn Tri Phơng, Tạp chí Y- Dợc học Quân sự,
(2), tr.135- 138.


1
Đặt vấn đề
Thấp tim và các di chứng van tim do thấp là một trong những
vấn đề vẫn đang đợc sự quan tâm của ngành y tế. Đây còn là nguyên
nhân gây tử vong và tàn phế lớn nhất trong các bệnh lý tim mạch và
là gánh nặng cho gia đình và xã hội ở các nớc đang phát triển.
Thấp tim là hậu quả của viêm nhiễm do liên cầu khuẩn (LCK)
tan máu nhóm A. Bệnh gây tổn thơng ở nhiều cơ quan, chủ yếu ở

các mô liên kết, đặc biệt là ở khớp xơng, tim, hệ thần kinh, mạch
máu, da và mô dới da. Bệnh dễ bị tái phát, mỗi đợt thấp tái phát dễ
gây thêm tổn thơng các van tim. Theo Tổ chức Y tế thế giới
(TCYTTG) tại Hội nghị phòng thấp tổ chức tại Geneve từ 30-3 đến 4-
4 năm 1987, bệnh này có thể dự phòng bằng cách tiêm benzathin
penicillin cứ 3 - 4 tuần một lần.
Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 20 triệu trẻ em bị thấp tim, trong
đó khoảng 0,5 triệu tử vong và hàng chục triệu trẻ em tàn tật vì di chứng van
tim do thấp, gặp chủ yếu ở các nớc đang phát triển. ở Việt Nam, tỷ lệ thấp
tim ở các tỉnh phía Bắc ở lứa tuổi 5 - 15 tuổi là 4,5, tỷ lệ bệnh nhân (BN)
bị các bệnh van tim do thấp còn chiếm tỷ lệ cao tại các bệnh viện.
Tại Hải Phòng, thấp tim và các bệnh van tim do thấp chiếm tỷ
lệ tới 3,8 dân số. Hàng năm tại bệnh viện Việt Tiệp số BN bị thấp
tim và các bệnh tim do thấp còn chiếm tới 50% tổng số BN tim mạch
và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho BN Tim mạch nói
chung.
Đề tài của chúng tôi "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của thấp tim và hiệu lực của phòng thấp cấp II tại Hải Phòng"
đợc đặt ra để tìm hiểu tình hình của bệnh thấp tim cấp và các bệnh
van tim do thấp, kết quả của việc phòng thấp cấp II ở Hải Phòng với
hy vọng giúp cho ngành Y tế hiểu đợc thực trạng để đề ra những chủ
trơng nhằm hạn chế tiến triển của bệnh.
2 mục tiêu nghiên cứu đợc đặt ra:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thấp tim cấp và
các bệnh van tim do thấp.
2. Đánh giá hiệu lực của việc phòng thấp cấp II tại Hải Phòng.
2

Đóng góp mới của luận án:
1. Đây là nghiên cứu về bệnh cảnh lâm sàng của thấp tim cấp và

các bệnh van tim do thấp những năm đầu của thế kỷ 21 tại một địa
phơng là thành phố Hải Phòng, về hiệu quả của chơng trình phòng
thấp cấp II lần đầu tiên đợc thực hiện tại thành phố này.
2. Nghiên cứu cũng cho thấy trong thời gian qua đã có 64 BN
bị thấp tim cấp vào điều trị tại Bệnh viện Việt Tiệp. Con số này cha
cao so với tổng số BN nhập viện nhng phản ảnh vẫn còn tình trạng
nhiễm LCK tan máu nhóm A gây viêm họng cho lớp thanh thiếu
niên, từ đó gây bệnh thấp tim, đòi hỏi phải có kế hoạch phòng thấp
cấp I tốt để ngăn chặn sự hình thành bệnh thấp tim cho lứa tuổi này.
Việc phòng thấp cấp II là có hiêu quả, tỷ lệ tái phát chỉ có 3% xảy ra
ở những BN không tuân thủ việc tiêm phòng nhng nếu quản lý BN
tốt hơn thì sẽ hạn chế tối đa bệnh tái phát. Tuy các BN bị thấp tim và
các bệnh van tim do thấp đợc dự phòng thấp bằng benzathin
penicillin G nhng vẫn còn 13% số BN có nhiễm LCK nhóm A và có
11,8% có kháng penicillin. Kết quả nghiên cứu này sẽ là cơ sở để
nghiên cứu về vai trò của LCK nhóm A ở những BN thấp tim và các
bệnh van tim do thấp đang đợc phòng thấp cấp II.
Cấu trúc của luận án
Luận án dài 121trang, 36 bảng, 11 biểu đồ, 2 hình ảnh minh họa,
ngoài ra còn có 28 trang phụ lục về danh mục các bài báo liên quan đến
công trình, tài liệu than khảo, danh sách các đối tợng nghiên cứu Về
bố cục, ngoài các phần đặt vấn đề, kết luận, kiến nghị, luận án gồm 4
chơng: Chơng1: Tổng quan (38 trang). Chơng 2: Đối tợng và
phơng pháp nghiên cứu (14 trang). Chơng 3: Kết quả nghiên cứu (30
trang). Chơng 4: Bàn luận (32 trang). Luận án sử dụng 162 tài liệu tham
khảo (tiếng Việt: 85, tiếng Anh: 75, tiếng Pháp: 02).
3
Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Đại cơng về thấp tim

Bệnh thấp
tim còn đợc gọi là bệnh thấp khớp cấp (rhumatisme
articulaire aigu), sốt do thấp (rheumatic fever) là bệnh viêm cấp tính
xẩy ra sau nhiễm LCK tan máu nhóm A. Đây là một bệnh tự miễn
có tính chất hệ thống, gây tổn thơng ở nhiều cơ quan, chủ yếu ở các
mô liên kết, đặc biệt là ở khớp xơng, tim, hệ thần kinh, mạch máu,
da và mô dới da. Trong các tổn thơng do bệnh gây nên, các tổn
thơng ở tim là nặng nhất, có thể đa đến tử vong ngay trong đợt
bệnh cấp hoặc để lại di chứng nặng nề ở một số van tim.
Nghiên cứu về thấp tim bắt đầu từ 1616 với Guillaume de
Bouillaud (Pháp), sau đó trong các năm 1683 - 1686 với Sydenham,
năm 1761 với Morgagni, năm 1808 với David Dundas, năm 1840 với
Jean Baptiste Bouillaud Năm 1904, Aschoff đã mô tả tổn thơng
đặc hiệu ở tim là nốt Aschoff và chứng minh sự liên hệ giữa bệnh
thấp tim với tiền sử viêm họng do LCK tan máu nhóm A.
Năm 1939, Coburn và Moore chứng minh điều trị nhiễm LCK
tan máu nhóm A ở họng cũng ngừa đợc các đợt thấp tim tái phát.
Từ đó ngời ta công nhận thấp tim là do viêm họng bởi LCK tan
máu nhóm A gây ra. Năm 1944, Duckett Jones đã đề xuất phác đồ
chẩn đoán bệnh giúp thống nhất các nghiên cứu trên lâm sàng.
* Liên cầu khuẩn



tan máu nhóm A:
Năm 1874, lần đầu tiên Billroth mô tả LCK. Năm 1930,
Lafncield đã xếp LCK thành các nhóm A, B, C Sherman dựa vào
tính chất sinh hoá xếp LCK thành các nhóm, nhóm LCK liên quan
đến bệnh thấp là LCK tan máu nhóm A.
LCK có các enzym và độc tố sau đây: streptolysin O,

streptolysin S, streptokinase, streptodornase (deoxyribonuclease)
hoặc DNase, hyaluro-nidase Trong cơ thể ngời bệnh thấp tim,
ngời ta thấy xuất hiện ở mức độ cao những kháng thể đặc hiệu nh
kháng streptolysin O (ASO) kháng streptokinase, kháng
4
hyaluronidase (AHD), kháng diphosphopyridin nucleotidase (A-
DPNase), kháng deoxyribonuclease ở giai đoạn tiến triển của bệnh.
* Dịch tễ học bệnh thấp tim:
Tình hình thấp tim trên thế giới: theo TCYTTG, mỗi năm có
khoảng 12 - 30 triệu trẻ em mới mắc thấp tim và khoảng 0,5 triệu trẻ
em tử vong do di chứng van tim do thấp. Tỷ lệ mới mắc thấp tim ở
các nớc phát triển bắt đầu giảm ngay từ đầu thế kỷ XX với các biện
pháp tích cực phòng chống bệnh này và hiện nay đã giảm xuống dới
5/100.000 dân trong một năm. Tần suất này còn khá cao ở các nớc
đang phát triển, báo cáo của nhiều nớc trong Hội nghị thế giới về
thấp tim và các bệnh van tim do thấp tổ chức tại Geneve từ ngày 7
đến ngày 9/9/1994 cho biết tần suất của bệnh thấp tại các nớc này
hiện nay vào khoảng 1 - 12.
Tình hình thấp tim ở Việt Nam: thấp tim và các bệnh van tim do
thấp vẫn là một bệnh phổ biến trong nớc ta, kể cả ở trẻ em và ngời
lớn. Tỷ lệ thấp tim hiện nay ở lứa tuổi 5 - 15 tuổi là 4,5 Tuy nhiên tỷ lệ
thấp tim cấp và các bệnh van tim do thấp đợc điều trị tại các khoa tim
mạch lại khá cao, chiếm tới hơn 40% các trờng hợp.Tỷ lệ phết họng (+)
với LCK tan máu nhóm A ở học sinh Hà Nội là 15,3%.
1.2. Sinh lý bệnh
Thấp tim là một bệnh tự miễn, ngời bị nhiễm LCK tan máu nhóm A
đã tạo ra các kháng thể chống lại vi khuẩn đồng thời các kháng thể này cũng
chống lại các tế bào cơ tim và van tim của chính mình. Bản thân LCK tan
máu nóm A chỉ có một số chủng LCK nhóm A có cấu trúc đặc biệt và
phải c trú ở họng hầu chứ không phải ở ngoài da mới đa đến bệnh

thấp; chính các mô thợng bì ở họng, hầu và các hạch hạnh nhân do
có cấu trúc của các tế bào dạng lympho nên sau khi gây viêm họng có
khả năng tạo kháng thể, khi nồng độ các kháng thể kháng LCK tăng
đủ cao thì gây thấp tim cấp.
1.3. Chẩn đoán thấp tim:
Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim của Jones có sửa đổi năm 1992:
- Các tiêu chuẩn chính: viêm tim, viêm đa khớp, múa giật, ban
đỏ vòng, hạt thấp dới da.
5
- Các tiêu chuẩn phụ: đau khớp, sốt, tốc độ máu lắng cao, CRP
dơng tính, PQ kéo dài.
- Bằng chứng của nhiễm LCK nhóm A: cấy nhầy họng (+) với
LCK nhóm A hoặc ASO, ASH, kháng DNA-SEB có hiệu giá cao
Chẩn đoán xác định thấp tim khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu
chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ, nhng nhất thiết phải có bằng chứng
của nhiễm LCK nhóm A. Chẩn đoán thấp tái phát cũng phải thoả mãn
các yếu tố trên.
1.4. Điều trị và dự phòng thấp tim
1.4.1. Điều trị thấp tim: theo TCYTTG năm 2003, phác đồ điều trị thấp
tim cấp bao gồm:
- Chế độ nghỉ ngơi bắt buộc trong giai đoạn cấp, sau đó vận động
nhẹ nhàng.
- Dùng các thuốc kháng sinh nhằm tiêu diệt LCK ở họng:
penicillin là chính. Với BN có dị ứng với penicillin thì thay bằng
erythromycin.
- Các thuốc chống viêm: aspirin, corticoid.
- Điều trị suy tim nếu có.
1.4.2. Phòng thấp tái phát hay phòng thấp cấp II: phải duy trì nồng
độ kháng sinh nhất định trong cơ thể để phòng nhiễm LCK ở đờng
hô hấp trên cho ngời đã bị thấp tim bằng penicillin trong những thời

gian dài theo qquy định.
1.4.3. Phòng thấp cấp I: đợc đặt ra để phòng ngừa đợt thấp cấp đầu
tiên lúc cha bị bệnh thấp bằng cách tích cực phát hiện và điều trị tất
cả các trẻ bị viêm họng từ 5 - 15 tuổi là lứa tuổi hay bị viêm họng do
LCK và dễ đa đến bệnh thấp tim bằng penicillin:
- Phòng bệnh thấp tim bằng giáo dục sức khoẻ: là biện pháp
phòng bệnh đơn giản, không tốn kém, có hiệu quả lâu dài, rộng khắp
trong dân chúng.
- Phòng bệnh thấp tim bằng phơng pháp miễn dịch: sử dụng vắc
xin phòng bệnh. Vắc xin này mới đợc sử dụng tại một vài nớc trên thế
giới.
6
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu:
Các BN bị bệnh thấp tim cấp vào Viện và các BN mắc các bệnh
van tim do thấp đợc quản lý trong chơng trình phòng thấp cấp II tại
bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 8/2001.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Với mục tiêu 1:
- Thiết kế nghiên cứu: theo phơng pháp tiến cứu, cắt dọc và có
hồi cứu tài liệu của 18 BN trong chơng trình phòng thấp cấp II tại bệnh
viện Việt Tiệp Hải Phòng có từ năm 2001.
Có 199 BN chia làm 2 nhóm: nhóm 1 với 64 BN có bệnh thấp tim
cấp vào Viện lần đầu, nhóm 2 với 135 BN mắc các bệnh van tim do thấp
trong chơng trình phòng thấp cấp II của Bệnh viện Việt Tiệp.
- Các bớc tiến hành:
. Lập bệnh án theo dõi về lâm sàng và các xét nghiệm. K
hai thác
bệnh sử, tiền sử. Làm các thăm dò cận lâm sàng: công thức máu, tốc

độ máu lắng, ASO (kháng streptolysin O, CRP (C reactive protein),
cấy nhầy họng tìm LCK và làm kháng sinh đồ khi thấy LCK (+), điện
tâm đồ, siêu âm Doppler tim. Tất cả các xét nghiệm vè thăm dò đều
đợc làm tại Bệnh viện Việt Tiệp.
Về số lợng bạch cầu: > 10 G/l đợc xem là tăng. Về tốc độ lắng
máu, nếu giờ đầu > 15 mm đợc xem là tăng cao. CRP: (+) khi > 6 mg/l.
ASO: hiệu giá kháng thể (+) khi > 200 đơn vị Todd.
. Các tiêu chuẩn chẩn đoán: chẩn đoán thấp tim theo tiêu chuẩn
của Jones có sửa đổi năm 1992, chẩn đoán các bệnh van tim do thấp và
quy định mức độ hở hẹp các van theo Viện Tim mạch Việt Nam, chẩn
đoán mức độ suy tim theo NYHA.
Các trị số trung bình về SA Doppler tim theo tài liệu Các giá
trị sinh học ngời Việt Nam bình thờng thập kỷ 90, thế kỷ XX của Bộ Y
tế năm 2003.
7
2.2.2. Với mục tiêu 2:
- Thiết kế nghiên cứu:
theo phơng pháp tiến cứu, cắt dọc và có
hồi cứu tài liệu của 18 BN trong chơng trình phòng thấp cấp II tại bệnh
viện Việt Tiệp Hải Phòng từ năm 2001.
Đối tợng nghiên cứu là 199 BN trong mục tiêu 2 đợc đa vào
trong chơng trình phòng thấp cấp II của Bệnh viện Việt Tiệp.
- Cách thức tiến hành:
. Các BN đợc khám xét lâm sàng, làm các xét nghiệm nh trong
mục tiêu 2 và cho dùng thuốc phòng thấp cấp II theo phác đồ:
Benzathin penicillin G 1.200.000 đơn vị tiêm bắp (với trẻ <27 kg
dùng 600.000 đơn vị) 28 ngày/lần, nếu không dùng đợc dạng tiêm thì
uống penicillin V 250 mg x 2 lần/ngày trong 10 ngày cứ mỗi đợt. Nếu có
dị ứng penicillin thì thay bằng erythromycin 250 mg/ngày trong 10 ngày
cứ mỗi đợt.

. Cứ 28 ngày một lần hoặc khi có dấu hiệu thấp tái phát, BN đến
khám và tiêm phòng thấp một lần.
. Thời gian phòng thấp: với thấp tim không có viêm tim: 5 năm, với
thấp tim có viêm tim: 10 năm hoặc lâu hơn.
Các lần khám đều do các bác sĩ chuyên khoa tim mạch khám và
ghi nhận xét vào bệnh án, kê đơn điều trị đồng thời suy tim, rối loạn nhịp
tim nếu có. Sau đó cứ mỗi 6 tháng một lần hoặc khi có dấu hiệu thấp
tái phát thì mời vào viện kiểm tra và làm các xét nghiệm.
. Thời gian nghiên cứu: 36 tháng. Khi kết thúc nghiên cứu, các BN
đều đợc thăm khám, làm các xét nghiệm để đánh giá kết quả.
Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả (theo Nguyễn Thu Nhạn):
. Tuân thủ tốt: tiêm đúng hẹn với 12 lần /năm
. Tái khám đều: nếu tiêm 9 lần/năm nhng không ngng liên
tục 2 tháng.
. Tái khám không đều, nếu tiêm 5 - 8 lần /năm nhng không
ngng liên tục 3 tháng.
. Bỏ cuộc: nếu đợc tiêm < 5 lần/ năm hoặc bỏ liên tục 3 tháng.
8
Nếu có tiêm nhng muộn 1 tuần: xem nh không tiêm ở
tháng đó.
Sau nghiên cứu này, các BN vẫn đợc tiếp tục phòng thấp cấp II. .
2.3. Xử lý số liệu
Các số liệu đợc xử lý theo các thuật toán thống kê trong y sinh học
theo chơng trình SPSS 10.0 và EPI - INFO 6.4 của TCYTTG năm 1994 tại
bộ môn Dịch tễ - Học viện Quân y.
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thấp tim và các bệnh van
tim do thấp:
199 BN. trong đó 64 BN (55,8%) bị thấp tim cấp, 135 BN (67,8%)

có các bệnh van tim do thấp đợc vào diện nghiên cứu. Tuổi trung bình
của các BN là 27,3 9,9. Vùng c trú: nội thành 55,8%, ngoại thành
44,2%.
3.1.1. Bệnh thấp cấp ở các đối tợng nghiên cứu:
Có 64 BN có bệnh thấp tim cấp gồm 15 nam, 49 nữ.
Về tuổi mắc bệnh: 81,3% số BN ở lứa tuổi 16 - 25 tuổi, 15,6% ở
lứa tuổi 10 - 15, không có BN nào < 10 tuổi, chỉ có 3,1% ở lứa tuổi 26 - 35.
3.1.1.1. Các thể lâm sàng của thấp tim cấp:
Bảng 3.1: Các thể lâm sàng trong thấp tim cấp (n = 64)
Lâm sàng
Số trờng hợp Tỷ lệ %
Viêm khớp
44 68,7
Viêm tim
12 18,7
Vừa viêm khớp vừa viêm tim
8 12,5
Ban đỏ vòng
1 1,6
Hạt thấp dới da
3 4,7
9
- 68,7% số BN thấp tim cấp có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là viêm
khớp, 18,7% có viêm tim đơn thuần, 12,5% vừa bị viêm khớp vừa bị
viêm tim. Các thể bệnh khác ít gặp hơn: 4,7% có hạt thấp dới da, 1,6%
có ban đỏ vòng nhng xảy ra cùng ở một số BN bị viêm khớp.
3.1.1.2. Các biểu hiện về khớp trong thể viêm khớp:
Bảng 3.2: Các biểu hiện về khớp trong thể viêm khớp (n = 52)
Triệu chứng N Tỷ lệ %
Sốt 40 76,9

Viêm khớp:
- Viêm 1 khớp
- Viêm 2 khớp
- Vừa viêm khớp, vừa viêm tim

21
23
8

40,4
44,2
15,4
Vị trí:
- Khớp gối
- Cổ chân
- Khuỷu tay
- Cổ tay

43
17
6
14

82,7
32,7
11,5
26,9
- 76,9% số BN có sốt.
- Viêm 1 khớp: 40,4%, viêm 2 khớp: 44,2%, vừa viêm khớp
vừa viêm tim: 15,4%. Vị trí các khớp bị viêm: khớp gối gặp nhiều

nhất (82,7%), các khớp khác thấy ít hơn nhiều.
3.1.1.3. Các biểu hiện về tim trong thể viêm tim:
- 70% số BN có sốt.
- Các thể viêm tim: viêm nội tâm mạc chiếm 50%, viêm nội tâm
mạc và viêm cơ tim: 40%, viêm tim toàn bộ: 10%.
- Tổn thơng van tim: chủ yếu là hở van hai lá (16/20 BN), có 2 BN
vừa có hở van hai lá và hở van ĐM chủ. Thờng là hở van độ 1.


10
Bảng 3.3: Các biểu hiện về tim trong thể viêm tim ( n = 20)
Triệu chứng n Tỷ lệ %
Sốt 14 70
Các thể viêm tim:
- Viêm nội tâm mạc
- Viêm nội tâm mạc và viêm cơ tim
- Viêm tim toàn bộ

10
8
2

50
40
10
Các tổn thơng ở van tim:
- Hở van hai lá
- Hở van hai lá + hở van ĐM chủ

16

2

80
10
3.1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của thấp tim cấp
- Bằng chứng nhiễm LCK nhóm A: 24,2% BN có kết quả (+) với
LCK nhóm A khi cấy nhầy họng. 82,8% có ASO 200 đv Todd trong
đó có 52,8% có ASO 400 đv Todd.
- Các dấu hiệu về viêm ở các BN: 82,8% số BN có tốc độ máu lắng
tăng. 60% có số lợng bạch cầu tăng, 66,7% có CRP (+).
- Điện tâm đồ: 71,9% có nhịp nhanh xoang, 4,7% có nhịp chậm
xoang, 7,8% có ngoại tâm thu thất. 12,5% có bloc nhĩ - thất độ I, 1,6%
có bloc nhánh phải hoàn toàn, 4,7% có dầy thất trái.
- Siêu âm Doppler tim: chỉ có những thay đổi ở 20 BN viêm tim:
. Đờng kính nhĩ trái (LA), bề dày vách liên thất cuối tâm thu
(IVSs), bề dày thành sau thất trái cuối tâm trơng (LPWWd) và cuối tâm
thu (LPWWs), thể tích tống máu tâm thu thất trái (SV) tăng nhng cha
có ý nghĩa (p > 0,05), riêng đờng kính thất trái cuối tâm trơng (Dd) và
cuối tâm thu (Ds), thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV) và cung lợng tim
(CO) tăng có ý nghĩa (p < 0,05).
. Chỉ số co hồi cơ thất trái (FS%) và phân số tống máu EF% đều
giảm nhẹ (p > 0,05), có 2 BN (10%) có EF% giảm, thấp nhất là 45%.
11
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh van tim do thấp
- Có 135 BN trong đó nam 25,9%, nữ 74,1%. Tuổi trung bình: 32,4
8,7 (12 - 49), 94% ở lứa tuổi 16 - 45. Thời gian phát hiện bệnh: < 1
năm là 7,4%, 1 - 5 năm là 34,8%, 5 năm là 57,8%.
3.1.2.1. Các thể bệnh van tim do thấp
Bảng 3.4: Các thể bệnh van tim do thấp ở các BN (n = 135)
Tổn thơng van tim Số BN Tỷ lệ %

Hẹp van 2 lá đơn thuần 4 3
Hở van 2 lá đơn thuần 34 25,2
Hẹp - hở van 2 lá 30 22,2
Hở van ĐM chủ đơn thuần 7 5,2
Hẹp van ĐM chủ đơn thuần 3 2,2
Hẹp - hở van ĐM chủ 2 1,5
Hẹp van 2 lá - hở van ĐM chủ 4 3
Hở van 2 lá - hở van ĐM chủ 8 5,9
Hẹp và hở van 2 lá - hở van ĐM chủ 32 23,7
Hẹp và hở van 2 lá - hẹp van ĐM chủ 11 8,1
Tổng cộng 135 100
- Tổn thơng van hai lá gặp ở 91,1% số BN, cao hơn hẳn tổn
thơng van ĐM chủ ở 49,6%. 40,7% có tổn thơng 2 van (van 2 lá +
van ĐM chủ) phối hợp.
- Trong tổn thơng van hai lá: 25,2% có hở van đơn thuần, 3%
có hẹp van đơn thuần và 22,2% có hẹp - hở van hai lá phối hợp. Tính
riêng hẹp van hai lá cả đơn thuần và phối hợp thì có 60%, riêng hở
van hai lá có 82,2%.
- Trong tổn thơng van động mạch (ĐM) chủ, 5,2% có hở van đơn
thuần, 2,2% có hẹp van đơn thuần và 2,2% bị hở - hẹp van ĐM chủ phối
hợp. Nếu tính riêng hở van ĐM chủ thì có 36,3%, riêng hẹp van ĐM chủ
có 11,8%.
12
* Mức độ suy tim: tất cả các BN đều bị suy tim, độ 1 theo NYHA là
28,9%, độ II là 51,9%, độ III là 19,2%, không có độ IV.
3.1.2.2. Đặc điểm về cận lâm sàng
* Bằng chứng nhiễm LCK nhóm A:
31.4% có ASO tăng > 200
đv Todd, 9,2% có LCK nhóm A (+) khi cấy nhầy họng.
* Các dấu hiệu về viêm: 9,4% có số lợng bạch cầu tăng, 58,9%

có tốc độ máu lắng tăng, 2,9% có CRP (+).
* Điện tâm đồ: về rối loạn nhịp tim thì rung nhĩ gặp 18,5% rồi đến
nhịp nhanh xoang 11,1% Về thay đổi hình thái thì dày thất trái 68%,
tiếp đến dầy nhĩ trái 46,6%, dầy thất phải 40,2%.
* Siêu âm Doppler tim:
- Về tổn thơng van hai lá: trên 81 BN hẹp van hai lá thấy 32,1%
có hẹp nhẹ, 43,2% hẹp vừa, 24,7% hẹp khít. Trên 111 BN hở van hai
lá: 50,5% ở độ 1, 40,5% ở độ 2, 9% ở độ 3.
- Về tổn thơng van ĐM chủ: trên 49 BN hở van ĐM chủ thấy
44,9% ở độ 1, 51% ở độ 2, 4,1% ở độ 3. Trên 16 BN hẹp van ĐM: 50%
có hẹp nhẹ, 37,5% hẹp vừa, 12,5% hẹp nặng.
- Về các trờng hợp tổn thơng các van cụ thể:
. Trên 34 BN bị hở van hai lá: Ao, LA, Dd, Ds, IVSd, IVSs, LPWd,
LPWs đều tăng có ý nghĩa thống kê so với các trị số bình thờng. ESV,
EDV tăng dẫn đến tăng SV và CO. EF% giảm nhẹ nhng vẫn còn trong
giới hạn bình thờng, có 6 BN (17,6%) có EF giảm < 50%, thấp nhất là
47,3%.
. Trên 30 BN bị hẹp - hở van hai lá: đờng kính dộng mạch chủ
(Ao), đờng kính thất phải (RV), LA, Dd, Ds, IVSd, IVSs, LPWd,
LPWs đều tăng có ý nghĩa thống kê so với các trị số bình thờng.
ESV, EDV tăng dẫn đến tăng SV và CO. EF% ít thay đổi, có 4 BN
(13,4%) có EF giảm < 50%, thấp nhất là 45,9%. áp lực tâm thu ĐM
phổi tăng cao (p < 0,001).
. Trên 32 BN có bệnh hẹp - hở van hai lá phối hợp với hở van
ĐM chủ: Ao, RV, LA, Dd, Ds, IVSd, IVSs, LPWd, LPWs đều tăng
có ý nghĩa thống kê so với các trị số bình thờng. ESV, EDV tăng
13
dẫn đến tăng SV và CO, EF% ít thay đổi, có 6 BN (18%) có EF giảm <
50%; áp lực tâm thu ĐM phổi tăng cao (p < 0,001).

3.2. Hiệu lực của phòng thấp cấp II tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải
Phòng
3.2.1. Đặc điểm chung của các đối tợng nghiên cứu
- 199 BN đợc vào diện phòng thấp cấp II gồm 64 BN bị thấp tim
cấp và 135 BN có bệnh van tim do thấp. 74.9% là nữ, 25,1% là nam.
- Tuổi trung bình là 27,3 9,9 (10 - 49).
- Tỷ lệ LCK nhóm A phân lập khi cấy nhầy họng của các BN là
13%. Tỷ lệ kháng penicillin của LCK nhóm A là 11,8%, kháng
erythromycin là 17,6%.
- Tất cả các BN đều đợc tiêm penicillin. Trong quá trình phòng
thấp có 6 BN do dị ứng với penicillin phải chuyển sang dùng
erythromycin. 63,8% có thời gian phòng thấp đủ 3 năm, 36,2% từ 2 - 3
năm.
3.2.2. Kết quả của phòng thấp cấp II
3.2.2.1. Tình hình tái phát bệnh thấp tim:
Bảng 3.5: Tình hình tái phát trong từng thể lâm sàng
Tái phát

Tái phát
Tổng
số
Nhóm bệnh
Phòng
đều
n

%
Phòng
không
đều

n % n
Nhóm thấp
tim cấp
53 0 - 11 1 9,1 64
Nhóm các
bệnh van tim
110 0 - 25 5 20 135
Tổng cộng 163 0 36 6 16,7

199
- Tỷ lệ tái phát chung là 3% (6/199 BN).
14
- Nếu phòng thấp đều thì không có tái phát. Nếu phòng không đều
thì tái phát là 16,7% (nhóm thấp tim cấp là 9,1%, nhóm các bệnh van tim
do thấp 20%, p < 0,001).
3.2.2.2. Biến đổi về cận lâm sàng liên quan đến liên cầu khuẩn:
* Về bằng chứng nhiễm LCK nhóm A: trớc phòng thấp có 51,2%
số BN có ASO (+), sau 12 tháng tỷ lệ này còn 30,8%, sau 24 tháng còn
16,9%, sau 36 tháng còn 5,8% (p < 0,001 so với ban đầu).
* Về các dấu hiệu viêm:
trớc khi phòng thấp có 35,1% số BN
có số lợng bạch cầu tăng, sau 12 tháng còn 11,6%, sau 36 tháng còn
8,9% (p < 0,001 so với ban đầu). Về tốc độ máu lắng tăng, trớc khi
phòng thấp có 68,2% số BN, sau 12 tháng còn 40,6%, sau 36 tháng
còn 39,8% (p < 0,001 so với ban đầu).
3.2.2.3. Diễn biến lâm sàng
Bảng 3.6: Diễn biến lâm sàng trong quá trình phòng thấp
Diễn biến lâm sàng n Tỷ lệ %
Nhóm bệnh thấp tim cấp (n= 64):
- Số lần vào viện do tái phát:

- Tổn thơng van tim mới

1
1

1,6
1,6
Nhóm bệnh van tim do thấp (n=135):

- Số lần vào viện:
. Do tái phát thấp tim
. Do tiến triển xấu của suy tim
. Do điều trị rung nhĩ
- Tổn thơng van tim:
. Tổn thơng cũ nặng hơn
. Tổn thơng van tim mới

15
5
6
4

8
3

11,1
3,7
4,4
2,9

5,9
2,2
Tử vong 0 -
Tai biến do dùng penicillin:
- Dị ứng nhẹ
- Sốc phản vệ

5
1

3,7
0,7
15
- Trong nhóm bệnh thấp tim cấp, chỉ có 1 BN bị tái phát phải nằm
viện, ở BN này thấy mức độ hở van hai lá từ độ 1 lên độ 2.
- Trong nhóm các bệnh van tim do thấp, số lần vào viện do bệnh
thấp tái phát là 5 lần, do suy tim tiến triển xấu là 6 lần, do điều trị rung
nhĩ là 4 lần. Tổn thơng van tim cũ nặng lên ở 8 BN (5,9%). Tổn thơng
van tim mới xảy ra ở 3 BN (2,2%), chủ yếu là hở van hai lá hoặc hở van
ĐMC.
Bảng 3. 7: Biến đổi của độ suy tim ở nhóm bệnh van tim do thấp
Trớc khi phòng thấp

Sau khi phòng thấp
Mức độ
suy tim
theo NYHA

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
p

Độ I 39 28,9 36 26,7 0,683

Độ II 70 51,9 65 48,1 0,543

Độ III 26 19,2 34 25,2 0,242

Cộng 135 100. 135 100.
* Thay đổi về SA Doppler tim:
- ở 20 BN viêm tim cấp, sau quá trình phòng thấp, đờng kính
nhĩ trái, thất trái và thể tích thất trái, cung lợng tim đều trở về giới
hạn bình thờng, không còn tình trạng giãn và phì đại thất trái và nhĩ
trái. Không còn BN nào có EF giảm < 50%.
- Trái lại, ở 34 BN bị hở van hai lá đơn thuần, 30 BN bị hẹp hở van
hai lá và 32 BN bị hẹp hở van hai lá phối hợp với hở van ĐM chủ, không
thấy thay đổi đáng kể về các thông số SA Doppler tim.
Chơng 4
Bàn luận
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thấp tim cấp và các bệnh
van tim do thấp
Có 2 nhóm BN: nhóm thấp tim cấp với 64 BN (32,2%) và nhóm các các
bệnh van tim do thấp với 135 BN (67,8%) đợc vào diện nghiên cứu.
16
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thấp tim cấp
Có 64 BN có bệnh thấp tim cấp gồm 15 nam, 49 nữ.
Về tuổi mắc bệnh, 81,3% số BN ở lứa tuổi 16 - 25 tuổi, 15,6% ở lứa
tuổi 10 - 15, không có BN nào < 10 tuổi, chỉ có 3,1% ở lứa tuổi 26 - 35.
Kết quả này tơng tự nh của Phạm Hữu Hoà tại Bệnh viện Bảo vệ sức
khỏe trẻ em, Nguyễn Hoàng Khoa tại Bệnh viện Hà Tây, Nguyễn Khắc
Sơn tại Bệnh viện Nhi Hải Phòng, Vũ Thị Việt tại Hà Nội; Karantana ở
Hy Lạp thấy thấp tim hay gặp ở lứa tuổi 8 - 14 chiếm 76%.

Chúng tôi không gặp BN nào dới 10 tuổi, cũng có thể các BN
ở độ tuổi này đã vào điều trị ở bệnh viện Nhi nhiều hơn. Tuy nhiên,
Hoàng Trọng Kim tại thành phố Hồ Chí Minh không thấy có trẻ dới
4 tuổi bị thấp tim. Nguyễn Tấn Viên tại Huế thấy tỷ lệ mắc thấp tim
ở lứa tuổi từ 5 - 6 chỉ chiếm 5,6%. Ngời ta cho rằng do cấu tạo các
liên bào họng ở trẻ em không có các thụ thể đối với acid
lipoteinchoic làm LCK nhóm A không có khả năng bám dính, nên ít
có khả năng gây bệnh, mặt khác do khả năng đáp ứng với các kháng
nguyên LCK của trẻ bé kém hơn trẻ lớn và ngời lớn. Nhận định này
dựa trên bằng chứng là hiệu giá kháng thể LCK ở trẻ nhỏ thờng
thấp hơn so với trẻ các lứa tuổi khác.
4.1.1.1. Đặc điểm lâm sàng của thấp tim cấp
68,7% số BN có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là viêm khớp, 18,7%
có viêm tim đơn thuần, 12,5% vừa bị viêm khớp vừa bị viêm tim. Các thể
bệnh khác ít gặp hơn: 4,7% có hạt thấp dới da, 1,6% có ban đỏ vòng
nhng xảy ra cùng ở một số BN bị viêm khớp.
* Đặc điểm lâm sàng của thể viêm khớp: viêm khớp là thể lâm
sàng gặp nhiều nhất trong bệnh thấp tim. 76,9% số BN có sốt, viêm
2 khớp 44,2% và viêm 1 khớp 40,4% gần tơng đơng, vừa viêm
khớp vừa viêm tim là 15,4%. Về vị trí khớp bị viêm: khớp gối gặp
nhiều nhất (82,7%), các khớp khác ít hơn. Các khớp viêm đều sng,
nóng, đỏ, đau, không sinh mủ. Viêm mỗi khớp thờng kéo dài 5 - 6
ngày. Hết viêm không để lại di chứng.
Tỷ lệ viêm khớp chung là 81,2%, cao hơn so với Hồ Sỹ Hà
(58,2%), Phạm Hữu Hoà (18,6%), Nguyễn Khắc Sơn (24,37%), Breno
(58%), tơng đơng với kết quả của Phan Sỹ Nhân (97%), Grove (75%),
17
Sevim Karaaslan (81,4%).
* Đặc điểm lâm sàng của thể viêm tim:
số BN ở thể viêm tim gặp

ít hơn so với thể viêm khớp nhng lâm sàng lại nặng hơn nhiều. Có
tất cả 20 BN bị viêm tim trong đó 12 BN (18,7%) ở thể viêm tim đơn
thuần và 8 BN (12,5%) ở thể vừa viêm khớp vừa viêm tim.
Kết quả về viêm tim tơng tự nh của Karantana (30%), Grover A
(29,2%), thấp hơn so với Nguyễn Khắc Sơn (61,09%), Hồ Sỹ Hà
(61,9%), Nguyễn Thu Nhạn (62,7%), Chagai (61,4%), Sevim Karaaslan
(60,9%). Sự khác biệt này có thể do bệnh viện ở ngay trong thành phố
nên BN đến sớm khi cha có biến chứng viêm tim nên điều trị ngăn chặn
đợc.
Về các biểu hiện lâm sàng của viêm tim: sốt gặp ở 70% số BN,
viêm nội tâm mạc 50%, viêm nội tâm mạc và viêm cơ tim 40%, viêm tim
toàn bộ 10%. Với nghe tim kết hợp thăm dò SA Doppler tim, chúng tôi
đã phát hiện 80% có hở van hai lá, 10% có hở van hai lá phối hợp với hở
van ĐM chủ.
Nh vậy, 2 thể lâm sàng chủ yếu là viêm khớp và viêm tim.
4.1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của thấp tim cấp:
* Về bằng chứng nhiễm LCK nhóm A: 24,2% số BN có LCK
nhóm A (+) khi cấy nhầy họng, 82,8% có ASO 200 đv Todd trong
đó 52,8% có ASO 400 đv Todd. Trong số 17,2% BN có ASO âm
tính thì khi cấy nhầy họng đều thấy có LCK. Nh vậy đủ 100% số
BN có đủ bằng chứng nhiễm LCK nhóm A.
Kết quả về LCK nhóm A (+) cao hơn so với Nguyễn Hoàng
Khoa (10%), Huỳnh Văn Thơ (5,6%) nhng thấp hơn của Nguyễn
Khắc Sơn 91,3%, tơng tự nh của Nguyễn Tấn Viên 23,3%,
Karantana 20%. Kết quả này cũng cao hơn so với kết quả điều tra
tình hình nhiễm LCK nhóm A cũng của đơn vị phòng thấp cấp II của
chúng tôi trong thời gian này trên bệnh phẩm lấy từ họng của 157
học sinh 10 tuổi là lứa tuổi dễ mắc bệnh thấp tim: 19,7% vào mùa
đông (ở học sinh hay bị viêm họng là 38,3%, không bị viêm họng là
8,2%) và 12,7% vào mùa hè (ở học sinh hay bị viêm họng là 25%,

không bị viêm họng là 5,2%).
18
Kết quả về ASO phù hợp với kết quả của Hồ Sỹ Hà (81,1%),
cao hơn so với Nguyễn Tấn Viên (68,8%), Nguyễn Khắc Sơn
(57,66%), Karantana (67%), thấp hơn so với Huỳnh Văn Thơ
(100%).
* Về các dấu hiệu viêm: 82,8% số BN có tốc độ máu lắng tăng,
mức tăng cao nhất là 45 mm ở giờ đầu, thờng là 16 - 20 mm. Kết quả
của chúng tôi gần tơng tự nh của Hồ Sỹ Hà (94,8%), Nguyễn Tấn Viên
và cao hơn so với Hoàng Trọng Kim 62%, Nguyễn Khắc Sơn 63,41% .
Tỷ lệ BN có tăng số lợng bạch cầu là 60%. Tỷ lệ này thấp
hơn so với Hoàng Trọng Kim (93%), Karantana A (77%).
Xét nghiệm CRP (+) ở 66,7% số BN. Kết quả này thấp hơn so với
kết quả của Hồ Sỹ Hà (96,9%), Hoàng Trọng Kim (89%), cao hơn so với
Nguyễn Khắc Sơn (57,14%), Karantana A (65%).
* Điện tâm đồ: rối loạn nhịp tim gặp chủ yếu là nhịp nhanh
xoang gặp ở 71,9% số BN; về rối loạn dẫn truyền, chúng tôi chỉ gặp
12,5% có bloc nhĩ - thất cấp I; dày thất trái chỉ thấy ở 4,7% số BN.
Về nhịp nhanh xoang, Hồ Sỹ Hà gặp ở 100% số BN. Về bloc
nhĩ - thất cấp I, kết quả của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của
Hoàng Trọng Kim 32%, Huỳnh Văn Thơ 25%, Karantana 27%,
tơng tự Hồ Sỹ Hà 18,5%, Nguyễn Khắc Sơn 13,5%.
* Siêu âm Doppler tim: những thay đổi chỉ xảy ra trên 20 BN bị
viêm tim. Viêm tim cấp làm giãn nhĩ trái, thất trái, làm tăng thể tích tích
thất trái, tăng cung lợng tim; phân sô tống máu giảm nhẹ nhng còn
trong giới hạn bình thờng, chỉ có 2 BN (10%) có phân số tống máu
giảm < 50%.
Kết quả này phù hợp với kết quả của Hồ Sỹ Hà, Tô Văn Hải. SA
Doppler tim cũng phát hiện 16/20 BN có hở van hai lá, 2/20 BN có cả hở
van hai lá và hở van ĐM chủ. Hồ Sỹ Hà thấy 100% các trờng hợp viêm

tim có hình ảnh hở van hai lá. Sevim Karaaslan thấy trong viêm tim tổn
thơng chủ yếu là van hai lá 95,8%, hở van ĐM chủ chỉ chiếm 4,2%.
* Nh thế, trong thời gian qua đã có 64 BN bị thấp tim cấp ở Hải
Phòng phải vào viện. Con số này không lớn so với tổng số BN nằm viện
do các bệnh song đã nói lên một thực trạng là bệnh này cha đợc ngặn
chặn có hiệu quả, ngành Y tế thành phố còn phải làm nhiều việc trong
19
phòng thấp cấp I, hy vọng ngăn chặn tốt hơn sự xuất hiện bệnh này tránh
cho BN bị thấp tim và các tổn thơng van tim vĩnh viễn do thấp ảnh
hởng nhiều đến tơng lai của ngời bệnh.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh van tim do thấp
135 BN có các bệnh van tim do thấp gồm 35 nam và 100 nữ.
Tuổi trung bình: 32,4 8,7. 100% BN đều có bệnh thấp tim trong
tiền sử. Thời gian phát hiện bệnh < 1 năsm là 7,4%, từ 1 đến 5 năm là
34,8%, > 5 năm là 57,8%.
4.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của các bệnh van tim do thấp
- Tổn thơng van hai lá thấy nhiều hơn tổn thơng van ĐM chủ
(91,1% so với 49,6%, p < 0,001), 40,7% có tổn thơng 2 van phối hợp.
Trong tổn thơng van hai lá, 25,2% có hở van đơn thuần, chỉ có 3% có
hẹp van đơn thuần nhng 22,2% bị hẹp - hở van hai lá phối hợp. Trong
tổn thơng van ĐM chủ, 5,2% có hở van đơn thuần, 2,2% có hẹp van đơn
thuần và 2,2% bị hở - hẹp van ĐM chủ phối hợp. Kết quả của chúng tôi
cũng phù hợp với các nghiên cứu của Tô Văn Hải, Phạm Gia Khải,
Nguyễn Thu Nhạn. Grover, Rizvi lại thấy hẹp van hai lá gặp nhiều hơn
so với hở van hai lá. Về hẹp van hai lá, kết quả của chúng tôi thấp hơn so
với Phạm Hồng Kiều là 12,4%, số BN hẹp van 2 lá khít của chúng tôi
cũng ít hơn (24,7% so với 54,8%) do chúng tôi đã chỉ định và gửi đi can
thiệp qua da hoặc phẫu thuật cho khá nhiều BN.
- Về mức độ suy tim: hầu hết các BN bị suy tim nhẹ và vừa, độ I
theo NYHA có 28,9%, độ II có 51,9%, ở độ III chỉ có 19,2%, không có

BN nào bị độ IV. Trớc đây tỷ lệ BN bị suy tim nặng (độ III và độ IV) ở
bệnh viện Việt - Tiệp Hải Phòng là rất cao nhng hiện nay đã đợc cải
thiện rất nhiều, một phần do kết quả của việc phòng thấp và quản lý BN
chặt chẽ hơn trớc, một phần do một số BN có tổn thơng van tim nặng
đã đợc gửi đi can thiệp qua da hoặc phẫu thuật.
4.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh van tim do thấp
* Bằng chứng nhiễm LCK: 9,2% số BN có kết quả (+) LCK
nhóm A khi cấy nhầy họng, 31,4% có ASO tăng > 200 đơn vị Todd.
Các kết quả này là phù hợp, thấp hơn nhiều so với giai đoạn cấp của
bệnh, tuy vậy lại cao hơn so với Huỳnh Văn Thơ.
* Các dấu hiệu viêm: 9,4% số BN có số lợng bạch cầu tăng,
20
58,9% có tốc độ máu lắng tăng, 2,9% có CRP tăng. Các kết quả này
cũng là phù hợp vì các BN đã qua giai đoạn cấp, chuyển sang giai
đoạn có di chứng van tim nên tình trạng viêm cũng đã qua.
* Điện tâm đồ: các dấu hiệu về dày thất phải (khi có hẹp van
hai lá), nhất là dày thất trái dày nhĩ trái là hậu quả của tăng gánh thể
tích lâu ngày do tổn thơng các van tim. Rung nhĩ (18,5%) thờng
gặp trong hẹp hai lá diễn biến lâu dài. Ngoại tâm thu gặp ít hơn.
* Siêu âm Doppler tim:
- Về tổn thơng van tim vừa và nặng; về hẹp van hai lá 43,2%
số BN có hẹp vừa và 24,7% có hẹp khít; về hở van hai lá, 40,5% có
hở độ 2 và 9% có hở độ 3; về hở van ĐM chủ, 51% cơ hở độ 2 và
4,1% có hở độ 3. Lẽ ra các trờng hợp hở hoặc hẹp nặng phải đợc
xử trí can thiệp qua da hoặc bằng phẫu thuật nhng do khó khăn về
tài chính của các BN nên cha đợc giải quyết.
- Về thay đổi hình thái và chức năng của tim, các thăm dò cho
thấy:
Trên 34 BN bị hở van hai lá, bệnh diễn biến lâu ngày đã làm
giãn và phì đại thất trái và nhĩ trái, làm tăng thể tích thất trái cuối

tâm trơng và cuối tâm thu và cung lợng tim; phân số tống máu
EF% giảm nhẹ nhng vẫn còn trong giới hạn bình thờng, chỉ có
17,6% có phân số tống máu giảm < 50%. Những kết quả này phù
hợp với nghiên cứu của Tô Văn Hải, Nguyễn Lân Việt.
Trên 30 BN bị hẹp - hở van hai lá, bệnh diễn biến lâu ngày đã
làm giãn thất phải, giãn và phì đại nhĩ trái và thất trái dẫn đến tăng
thể tích thất trái cuối tâm trơng và cuối tâm thu, tăng thể tích tống
máu tâm thu thất trái và cung lợng tim; phân số tống máu ít thay
đổi, có 4 BN chiếm 13,4% có phân số tống máu giảm < 50%. Do có
hẹp van hai lá nên bệnh này đã ảnh hởng đến tuần hoàn phổi làm
tăng áp lực tâm thu động mạch phổi và gây rung nhĩ, huyết khối nhĩ
trái ở 9 BN. Những kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phạm
Hồng Kiều, Nguyễn Lân Việt.
Trên 32 BN bị hẹp - hở van hai lá phối hợp với hở van động
mạch chủ, do diễn biến lâu ngày và tác động đến nhiều van tim nên
21
các tổn thơng ở thất phải, nhĩ trái và thất trái càng nặng nề hơn; các
thể tích thất trái cuối tâm trơng và cuối tâm thu đều tăng dẫn đến
tăng thể tích tống máu tâm thu thất trái và tăng cung lợng tim; phân
số tống máu nói chung của đa số BN còn giữ đợc nhng có 6 BN
chiếm 18% có phân số tống máu giảm < 50%; tuần hoàn phổi cũng
bị ảnh hởng, áp lực tâm thu động mạch phổi tăng cao. Những kết
quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Phú Kháng và Chan -
Phênh, Phạm Hồng Kiều.
4.2. Hiệu lực của phòng thấp cấp II tại Bệnh viện việt tiệp Hải
Phòng
199 BN mắc bệnh thấp tim cáp và các bệnh van tim do thấp
(74.9% là nữ, 25,1% là nam) đã đợc đa vào diện phòng thấp cấp
2. Tất cả các đối tợng đều đợc tiêm Benzathyl penicillin; có 6 BN
do dị ứng với penicillin phải chuyển sang dùng erythromycin.

4.2.1. Kết quả của phòng thấp cấp II:
63,8% số BN có thời gian phòng thấp đủ 3 năm, 36,2% từ 2 đến 3
năm. Tỷ lệ tuân thủ phòng thấp đều là 82%.
* Tỷ lệ tái phát chung là 3%; nếu phòng thấp đều không thấy tái
phát, nếu phòng thấp không đều tái phát là 16,7% trong đó ở nhóm
thấp tim cấp là 9,1%, ở nhóm bệnh van tim do thấp là 20% .
Phòng thấp làm cho tỷ lệ ASO (+) giảm nhiều (từ 51,2% xuống
5,8%, p < 0,001), các dấu hiệu về viêm cũng giảm mạnh. Kết quả của
chúng tôi phù hợp với kết quả của Viên Văn Đoan, Kaplan E.
* Diễn biến về lâm sàng:
Do đợc theo dõi và điều trị liên tục nên diến biến lâm sàng của các BN
nói chung là khá tốt: trong nhóm thấp tim cấp, chỉ có 1 BN bị tái phát
phải nằm viện, ở BN này mức độ hở van hai lá nặng lên từ độ 1 lên độ 2;
trong nhóm các bệnh van tim do thấp, số lần vào viện do thấp tái phát là
5 lần, do suy tim tiến triển xấu là 6 lần nh thế là giảm đáng kể so với
trớc đây khi cha đợc quản lý. Tổn thơng van tim cũ chỉ thấy nặng
lên ở 8 BN, tổn thơng van tim mới xảy ra ở 3 BN. Mức độ suy tim cũng
đợc cải thiện nhiều: trớc phòng thấp suy tim độ I theo NYHA là
28,9%, độ II là 51,9%, độ III là 19,2%, sau thời gian phòng thấp các tỷ lệ
tơng ứng là 26,7% (p > 0,05), 48,1% (p > 0,05) và 25,2% (p > 0,05),
22
không có BN nào từ độ III phải chuyển sang độ IV. Cũng không có BN
nào bị các biến chứng tim mạch nh viêm màng trong tim nhiễm khuẩn,
tắc mạch não hoặc tử vong.
* Theo dõi SA Doppler tim: ở 20 BN bị viêm tim do thấp tim cấp, chúng
tôi thấy sau quá trình phòng thấp, trừ ở 1 BN bị tái phát còn với các BN
khác, các thông số nói chung đã trở về giới hạn bình thờng. Trái lại, ở
34 BN bị hở van hai lá đơn thuần, 30 BN BN bị hẹp - hở van hai lá phối
hợp và 32 BN bị hẹp hở van hai lá phối hợp với hở van ĐM chủ, dù đã
đợc phòng thấp nhng do cha đợc giải quyết các tổn thơng van tim

một cách cơ bản nên các thăm dò SA Doppler tim đều không thấy những
thay đổi đáng kể về hình thái các buồng tim cũng nh về chức năng của
thất trái.
4.2.2. tai biến do dùng penicillin: chúng tôi chỉ gặp 1 ca bị sốc phản vệ
xảy ra sau khi tiêm phòng đợc gần 2 năm, cấp cứu thành công và 5 BN
dị ứng nhẹ. Theo TCYTTG, tỷ lệ sốc phản vệ do penicillin từ 10 -
50/100000.
4.2.3. Về độ nhậy cảm kháng sinh và kháng kháng sinh của liên cầu
khuẩn.
LCK nhóm A phân lập từ bệnh phẩm của các BN có độ nhậy
cảm cao nhất với vancomycin (nhậy cảm 94,1%, nhậy cảm vừa
5,9%) rồi đến cephalotin (nhậy cảm 82,4%, nhậy cảm vừa 11,8%),
sau đó là một số kháng sinh khác trong đó có penicillin. Về độ kháng
kháng sinh thì thấp nhất là với vancomycin (0%) rồi đến cephalotin
(5,9%) trên một số kháng sinh khác trong đó có penicillin. Nh vậy,
vancomycin và cephalotin cùng có độ nhậy cảm cao nhất, độ kháng
kháng sinh thấp nhất, tuy nhiên hai thuốc này đắt hơn penicillin
nhiều và không tiện sử dụng lâu dài nên đến nay không phải là kháng
sinh đợc khuyến cáo sử dụng trong phòng thấp cấp I và cấp II.
Penicillin có độ nhạy cảm với LCK nhóm A là 70,6%, độ nhạy cảm
vừa là 17,6% và độ kháng là 11,8%, nh thế còn tác dụng trong điều
trị và phòng bệnh thấp.
Kết quả này phù hợp với kết quả trong các nghiên cứu của Vũ
Thị Việt, David, hơi khác với ngiên cứu của Trần Quốc Kham nghiên
cứu trên 108 BN viêm đờng hô hấp trên cấy nhầy họng đang đợc
điều trị tại bệnh viện đa khoa Thái Bình thấy LCK nhóm A vẫn còn
23
nhậy cảm cao với penicillin 98,1%, kháng penicillin 1,9%.
Nếu đem so sánh kết quả ở các BN của chúng tôi với kết quả
các mẫu bệnh phẩm của học sinh 10 tuổi cha mắc bệnh thấp tim thì

thấy độ nhậy cảm kháng sinh của LCK ở các học sinh cha mắc
bệnh thấp là tơng đối cao hơn so với độ nhạy cảm ở các BN đã có
bệnh thấp đối với các kháng sinh đợc thăm dò, ngợc lại độ kháng
kháng sinh ở các học sinh lại thấp hơn đáng kể so với các bệnh nhân
(riêng với penicillin, độ nhậy cảm là 87,1% so với 70,6%, nhạy cảm
vừa là 9,7% so với 17,6%, độ kháng là 3,2% so với 11,8%, p > 0,05).
Nh vậy việc sử dụng penicillin và các kháng sinh khác (khi có
nhiễm khuẩn) nhiều lần hơn ở các BN lớn tuổi hơn đã làm giảm độ
nhạy cảm với kháng sinh và làm tăng độ kháng kháng sinh của LCK
so với các trẻ em 10 tuổi.
Tuy nhiên với kết quả của kháng sinh đồ nh vậy, chúng tôi
thấy penicllin vẫn có giá trị trong điều trị và dự phòng bệnh thấp và
cho đến nay vẫn là kháng sinh đợc chỉ định trong các khuyến cáo
của TCYTTG và Hội Tim mạch học Việt Nam: penicillin là chọn lựa
đầu tiên, chỉ trong trờng hợp BN có dị ứng với penicillin thì
erythromycin là kháng sinh thay thế.

Kết luận
Nghiên cứu 199 BN thấp tim cấp và các bệnh van tim do thấp
đợc điều trị và phòng thấp cấp II tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ
năm 2001 đến 2007, chúng tôi có một số nhận xét sau:
1. Về các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thấp tim
cấp và các bệnh van tim do thấp:
- Thấp tim cấp hay xảy ra ở lứa tuổi 16 - 25 (81,3%). Các thể
lâm sàng thờng gặp là viêm khớp đơn thuần (68,7%), viêm tim đơn
thuần (18,7%), vừa bị viêm khớp vừa bị viêm tim (12,5%). Thể ban
đỏ vòng và thể hạt thấp dới da ít gặp. Trong thể viêm tim thì 50% bị
viêm nội tâm mạc, 40% có viêm nội tâm mạc và viêm cơ tim, 10%
có viêm tim toàn bộ. Bằng chứng nhiễm LCK nhóm A: 82,8% có
ASLO (+), 24,2% có LCK (+) khi cấy nhầy họng.

24
- Các BN có bệnh van tim do thấp thờng ở lứa tuổi 16 - 45
(94%), van hai lá bị tổn thơng nhiều hơn van ĐM chủ (91,1% so với
49,6%); các thể lâm sàng hay gặp là hở van hai lá đơn thuần
(25,2%), hẹp - hở van hai lá (22,2%), hẹp - hở van hai lá phối hợp
với hở van động mạch chủ (23,7%), các thể khác ít gặp hơn. 28,9%
bị suy tim độ I, 51,9% ở độ II và 19,2% ở độ III theo NYHA.
2. Về hiệu quả của phòng thấp cấp II tại bệnh viện Việt Tiệp
Hải Phòng:
- Tỷ lệ tái phát chung là 3%. Tái phát không xảy ra khi phòng
thấp đều, chỉ xảy ra khi phòng thấp không đều nhất là ở nhóm các
bệnh van tim do thấp.
- Do đợc điều trị bệnh chính đồng thời nên diễn biến của lâm
sàng của các BN có bệnh van tim do thấp không thay đổi, hạn chế
đợc diễn biến xấu của suy tim, không có BN nào bị biến chứng tim
mạch hoặc tử vong.
- Penicillin vẫn có tác dụng trong bệnh thấp tim với độ nhậy
cảm là 88,2%, kháng penicillin ở bệnh nhân là 11,8%.

kiến nghị
1. Với các BN đã bị thấp tim và các di chứng ở van tim do thấp,
phải giáo dục tuyên truyền việc tuân thủ chăt chẽ chế độ phòng thấp
cấp II và điều trị bệnh van tim do thấp để tránh tái phát bệnh thấp và
làm nặng thêm các tổn thơng van tim. Các BN hay phải đi xa nh đi
biển phải đợc uống penicillin V để phòng thấp cấp II nếu không
có điều kiện tiêm benzathin penicillin G hàng tháng.
2. Y tế cơ sở cần chủ động trong công tác theo dõi, quản lý và
thực hiện việc phòng thấp cấp II (dù có hay không có đơn vị phòng
thấp cấp II tại địa phơng) cho tất cả các BN đã bị thấp tim và các di
chứng van tim do thấp.