Nghiên cứu điều trị liệt thần kinh quay không hồi phục bằng phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

*************

Phạm Hoàng Lai

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ
LIỆT THẦN KINH QUAY KHÔNG HỒI PHỤC
BẰNG PHẪU THUẬT CHUYỂN GÂN
THEO PHƯƠNG PHÁP SMITH
Chuyên ngành: Chấn thương - Chỉnh hình
Mã số: 62.72.07.25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC




Hà nội – 2009


Công trình được hoàn thành tại:
Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108


Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Việt Tiến
TS. Lê Văn Đoàn

Phản biện 1: PGS.TS. Trần Đình Chiến
Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Liêm
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn



Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại:
Việ
n nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108
Vào hồi:………giờ……….ngày…… tháng ………năm 2009










Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc gia
Thư viện BVTƯQĐ 108
Thư viện Viện Thông tin Y hoc Trung ương
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÓ LIÊN
QUAN ĐÃ CÔNG BỐ

1. Nguyễn Lâm Bình, Hà Phan Thắng, Phạm

Hoàng Lai (2005), “ Tổng quan về các phương pháp
chuyển gân phục hồi chức năng bàn tay trong điều trị
di chứng liệt thần kinh quay hiện nay”, Tạp chí Y học
thực hành, số 3/505, tr 63-65.
2. Phạm Hoàng Lai, Nguyễn Việt Tiến, Lê
Văn Đoàn (2008), “Kết quả bước đầu điều trị di
chứng liệt thần kinh quay cao bằng phẫ
u thuật chuyển
gân theo phương pháp Smith”, Tạp chí Y học Quân
sự, số 3/252, tr 23-26.
3. Phạm Hoàng Lai, Nguyễn Việt Tiến, Lê
Văn Đoàn (2008), “Kết quả điều trị di chứng liệt thần
kinh quay bằng phẫu thuật chuyển gân theo phương
pháp Smith”, Tạp chí Y học thực hành, số
620+621/2008, tr 307-311.
4. Phạm Hoàng Lai, Nguyễn Việt Tiến, Lê
Văn Đoàn (2008), “Liệt thần kinh quay thấp không
hồi phục và kết qu
ả điều trị bằng phẫu thuật chuyển
gân”, Tạp chí thông tin y dược, số 11/ 2008, tr 14-17.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Lý do chọn đề tài
Liệt thần kinh quay (TKQ) thường gặp trong lâm sàng.
Nguyên nhân thường gặp do chấn thương, đặc biệt là trong gãy thân
xương cánh tay. Tỷ lệ liệt TKQ không hồi phục chiếm từ 10% đến
20% các trường hợp liệt TKQ. Chuyển gân được xem là phương pháp
điều trị hiệu quả nhất đối với liệt TKQ không hồi phục. Có nhiều

phương pháp chuyển gân được sử dụng. Vi
ệc lựa chọn cơ làm động
lực duỗi ngón còn chưa thống nhất.
Các phương pháp sử dụng cơ gấp nông ngón III và IV làm
động lực duỗi ngón có nhược điểm là quá trình tập luyện sau mổ rất
khó khăn, nhất là ở những người lớn tuổi. Hơn nữa, khi lấy đi gân gấp
nông sẽ làm yếu lực nắm của bàn tay và có nguy cơ gây dính gân ở
đầu ngoại vi. Việc chọn cơ
gấp cổ tay trụ làm động lực duỗi ngón có
nhược điểm là làm thay đổi trục cơ năng, gây biến dạng nghiêng quay
khớp cổ tay, ảnh hưởng chức năng bàn tay. Phương pháp chuyển gân
của Smith là sử dụng cơ gấp cổ tay quay làm động lực duỗi ngón, cơ
gấp cổ tay trụ được giữ lại nên bảo tồn được sự cân bằng và trục cơ
năng củ
a cổ tay. Phương pháp này phù hợp hơn về mặt sinh cơ học,
khắc phục được một số nhược điểm của các phương pháp trước đó.
Ở Việt Nam, một số tác giả ứng dụng phương pháp chuyển
gân của Djanelidze và của Iselin để điều trị liệt TKQ không hồi phục
và nhận thấy còn tồn tại một số nhược điểm. Chưa có tác gi
ả nào
nghiên cứu ứng dụng phương pháp chuyển gân của Smith.
Xuất phát từ thực tiễn nêu trên và qua tham khảo y văn, tôi
tiến hành thực hiện đề tài: "Nghiên cứu điều trị liệt TKQ không hồi
phục bằng phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith".
2. Mục tiêu của đề tài
- Đánh giá kết quả điều trị liệt TKQ không hồi phục bằng
phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith.

2
- Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, đề

xuất biện pháp khắc phục để đạt kết quả phục hồi chức năng cao nhất.
3. Ý nghĩa của đề tài
Đề tài có tính khoa học và thực tiễn vì đã đề cập đến một
phương pháp chuyển gân có nhiều ưu điểm, phù hợp hơn về mặt sinh
cơ h
ọc để điều trị liệt TKQ không hồi phục, một loại tổn thương phức
tạp, thường gặp trong Chấn thương Chỉnh hình.
Đề tài có ý nghĩa thời sự vì cho đến nay, chuyển gân vẫn là
phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với liệt TKQ không hồi phục,
ở nước ta chưa có tác giả nào nghiên cứu và ứng dụng phương pháp
chuyển gân của Smith trong đ
iều trị liệt TKQ không hồi phục.
4. Cấu trúc của luận án
Luận án có 124 trang, gồm các phần: đặt vấn đề (3 trang),
tổng quan (34 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20
trang), kết quả (33 trang), bàn luận (32 trang), kết luận (2 trang).
Ngoài ra, luận án còn có 120 tài liệu tham khảo, 14 hình và 29 ảnh
minh họa, 22 bảng biểu và phần phụ lục.
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Những đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học các cơ
1.1.1.
Đặc điểm giải phẫu các cơ vùng cẳng tay
1.1.1.1. Khu cẳng tay trước
Cơ sấp tròn có nguyên uỷ ở mỏm trên ròng rọc xương cánh
tay, bắt chéo phía trước hai xương cẳng tay và bám tận vào bờ ngoài
1/3 giữa xương quay, tác dụng làm sấp cẳng tay. Cơ gấp cổ tay quay,
cơ gan tay dài và cơ gấp cổ tay trụ có nguyên uỷ là gân chung bám ở
mỏm trên ròng rọc xương cánh tay. Cơ gấp cổ tay quay bám tận vào
mặt trước nền x
ương bàn II, tác dụng gấp và nghiêng quay cổ tay. Cơ

gan tay dài bám tận vào mặt trước dây chằng vòng cổ tay và cân gan
tay, tác dụng hổ trợ gấp cổ tay. Cơ gấp cổ tay trụ bám tận vào nền

3
xương bàn V, là cơ gấp cổ tay khoẻ nhất, duy trì trục cơ năng của
khớp cổ tay.
Ứng dụng
: cơ sấp tròn được xem là cơ động lực phù hợp nhất
cho phục hồi duỗi cổ tay do đặc điểm giải phẫu và hướng đi của cơ.
Hơn nữa, vẫn còn cơ sấp vuông bù trừ cho động tác sấp cẳng tay.
Một số tác giả lấy cơ gấp cổ tay trụ làm động lực duỗi ngón vì
cơ này rất khoẻ. Tuy nhiên, việc lấy đi cơ g
ấp cổ tay trụ sẽ làm yếu đi
lực gấp cổ tay, thay đổi trục cơ năng và gây biến dạng nghiêng quay
khớp cổ tay. Vì vậy, việc giữ lại cơ gấp cổ tay trụ là cần thiết và việc
chọn cơ gấp cổ tay quay làm cơ động lực duỗi ngón là phù hợp hơn.
1.1.1.2. Khu cẳng tay sau
Cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn và cơ duỗ
i
cổ tay trụ là những cơ duỗi cổ tay, có nguyên ủy ở mỏm trên lồi cầu
xương cánh tay. Cơ duỗi cổ tay quay dài bám tận vào mặt sau nền
xương bàn II, tác dụng duỗi và nghiêng quay khớp cổ tay. Cơ duỗi cổ
tay quay ngắn bám tận vào mặt sau nền xương bàn III, là cơ động lực
chính cho động tác duỗi cổ tay. Cơ duỗi cổ tay trụ bám tận vào bờ
trong của nền xương bàn V, tác dụng du
ỗi cổ tay và nghiêng trụ.
Ứng dụng
: Trong liệt TKQ cao, các cơ duỗi cổ tay bị liệt. Cơ
sấp tròn được chọn làm động lực duỗi cổ tay. Trước đây, cơ sấp tròn
được chuyển cho cả cơ duỗi cổ tay quay dài và duỗi cổ tay quay ngắn.

Điều này làm tăng thêm biến dạng nghiêng quay của cổ tay. Hiện nay,
cơ sấp tròn được chuyển cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn để khắc phục
biến dạng nghiêng quay khớ
p cổ tay.
1.1.2. Đặc điểm sinh cơ học các cơ
1.1.2.1. Sức cơ và độ dài co cơ
Sức cơ và độ dài co cơ là những chỉ tiêu đánh giá khả năng co
cơ của một cơ. Sức cơ là lực tạo ra khi cơ co và tỷ lệ thuận với thiết
diện cắt ngang của cơ. Độ dài co cơ là khoảng cách mà gân di chuyển

4
khi cơ co và tỷ lệ thuận với chiều dài sợi cơ cấu tạo nên nó. Sức cơ có
thể tăng lên do luyện tập nhưng độ dài co cơ thì không thay đổi.
Ứng dụng
: Đối với động tác duỗi, biên độ duỗi quan trọng
hơn lực duỗi. Vì vậy, độ dài co cơ của cơ động lực quan trọng hơn sức
cơ. Cơ gấp cổ tay quay không khỏe bằng cơ gấp cổ tay trụ nhưng có
độ dài co cơ lớn hơn nên sẽ phục hồi biên độ duỗi ngón tốt hơn và
được xem là cơ động lực duỗi ngón phù hợp hơn c
ơ gấp cổ tay trụ.
1.1.2.2. Sự hoạt động hiệp đồng của các cơ
Các cơ hoạt động hiệp đồng là các cơ cùng co đồng thời để
tăng thêm hiệu quả co cơ của từng cơ riêng lẻ. Điển hình là sự hiệp
đồng giữa các cơ gấp cổ tay và các cơ duỗi ngón hoặc giữa các cơ
duỗi cổ tay và các cơ gấp ngón. Khi duỗi ngón thì các cơ duỗ
i chung
là cơ động lực thực hiện động tác trong khi các cơ gấp cổ tay đóng vai
trò cân bằng làm vững khớp để tạo điều kiện cho các ngón duỗi thuận
lợi hơn. Vì vậy, chuyển cơ gấp cổ tay quay hoặc cơ gấp cổ tay trụ cho
cơ duỗi ngón thì kết quả sẽ tốt hơn chuyển các cơ gấp nông.

1.2. Các nhóm phương pháp chuyển gân phổ biến hiện nay
1.2.1. Các ph
ương pháp sử dụng cơ gấp nông làm động lực
Đại diện là Boyes J. H. và Chuinard R. G. Với nội dung
chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ gấp nông ngón
IV cho cơ duỗi dài ngón I và duỗi riêng ngón II, cơ gấp nông ngón III
cho cơ duỗi chung, cơ gấp cổ tay quay cho cơ giạng dài và duỗi ngắn
ngón I. Các tác giả báo cáo kết quả ứng dụng phương pháp sử dụng cơ
gấp nông làm động lực duỗi ngón cho 22 BN. Kết qu
ả phục hồi vận
động khá thoả đáng. Tuy nhiên, tác giả không nêu cụ thể mức độ phục
hồi biên độ vận động các khớp cũng như ảnh hưởng đến lực nắm.
Theo Brand P. W., Green D. P., Tsuge K…, phương pháp này
có ưu điểm là cơ gấp nông có độ dài co cơ lớn nên đạt được biên độ
duỗi tối đa các ngón. Nhược điểm là khó khăn trong tập luyện sau mổ

5
vì không phải là cơ đồng pha. Việc lấy đi gân gấp nông sẽ làm giảm
lực nắm của bàn tay và có nguy cơ dính gân gấp.
1.2.2. Các phương pháp sử dụng cơ gấp cổ tay trụ làm động lực
Đại diện cho nhóm này là các tác giả như: Riordan D. C.,
Skoll P. J., Green D. P. Nội dung là chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ
tay quay ngắn, cơ gấp cổ tay trụ cho cơ duỗi chung, cơ gan tay dài cho
cơ duỗi dài ngón I.
Năm 1980, Tsuge K. tổng kết 25 BN
được chuyển gân theo
phương pháp này và thấy rằng kết quả phục hồi biên độ các khớp đạt
được khá thỏa đáng. Phương pháp này có ưu điểm là cơ gấp cổ tay trụ
có sức cơ khoẻ nên dễ phục hồi, kết quả đáng tin cậy và là cơ hoạt
động hiệp đồng với các cơ duỗi ngón nên thuận lợi cho quá trình

luyện tập sau mổ. Nhược điểm là
độ dài co cơ của cơ gấp cổ tay trụ
ngắn nên không thể duỗi hết biên độ các ngón đồng thời khi duỗi khớp
cổ tay. Việc lấy đi cơ gấp cổ tay trụ làm yếu lực gấp cổ tay, thay đổi
trục cơ năng và tăng thêm biến dạng nghiêng quay khớp cổ tay. Hơn
nữa, do không phục hồi động lực giạng ngón I nên động tác giạng
ngón I bị hạn ch
ế.
1.2.3. Các phương pháp sử dụng cơ gấp cổ tay quay làm động lực
Các tác giả như Brand P. W., Tsuge K. thực hiện chuyển cơ
sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn; cơ gấp cổ tay quay qua màng
liên cốt cho cơ duỗi chung; cơ gan tay dài cho cơ duỗi dài ngón I.
Tsuge K. đã ứng dụng phương pháp này này điều trị cho 27
BN liệt TKQ. Kết quả đạt được sự phục hồi biên độ vận động các
khớp rất tốt, hạn chế được biến dạng nghiêng quay khớp cổ tay. Tác
giả thấy rằng chuyển cơ gấp cổ tay quay qua màng liên cốt có ưu điểm
là đường đi thẳng nên làm tăng hiệu quả co cơ, ít có nguy cơ dính gân
hơn chuyển cơ gấp cổ tay trụ qua bờ trụ cẳng tay. Tuy nhiên, tác giả
cũng thừa nhận là biên độ giạng ngón I còn hạn chế vì phương pháp
này không phụ
c hồi được động lực để giạng ngón I.

6
Smith R. J. thấy rằng động tác giạng ngón I có vai trò rất quan
trọng đối với chức năng của bàn tay nên chủ trương phục hồi. Tác giả
cải biên kỹ thuật phục hồi vận động ngón I từ phương pháp của Tsuge
K. bằng cách treo gân cơ giạng dài ngón I vào chỗ bám tận của gân cơ
cánh tay quay trong tư thế xương bàn I giạng tối đa. Sau đó, chuyển
cơ gan tay dài cho cơ duỗi ngắn và duỗi dài ngón I sau khi đã chuyể
n

hướng hai cơ này qua đường hầm dưới da ra bờ ngoài cổ tay. Mục
đích nhằm tạo thế cân bằng cho xương bàn I để cơ gan tay dài làm
động lực vừa duỗi, vừa giạng ngón I.
Năm 2003, Ishida O. và Ikuta Y. ứng dụng phương pháp
chuyển gân của Tsuge K. và Smith R. J. điều trị cho 35 BN lịêt TKQ.
Kết quả phục hồi rất tốt cả về chức năng và thẩm mỹ. Tất cả các BN
đều thỏa mãn v
ới kết quả phẫu thuật. Theo tác giả, chọn cơ gấp cổ tay
quay làm động lực duỗi ngón có ưu điểm là độ dài co cơ lớn hơn cơ
gấp cổ tay trụ, đường đi thẳng qua màng liên cốt làm tăng hiệu quả co
cơ, vẫn bảo đảm độ vững của khớp cổ tay do cơ gấp cổ tay trụ được
bảo tồn. Từ kế
t quả trên, các tác giả nhận thấy rằng chọn cơ gấp cổ tay
quay làm động lực là phù hợp hơn cơ gấp cổ tay trụ.
1.3. Ứng dụng phẫu thuật chuyển gân điều trị liệt thần kinh quay
không hồi phục ở Việt Nam
Năm 1983, Đỗ Lợi nghiên cứu điều trị 61 BN di chứng liệt
TKQ cao do vết thương hỏa khí bằng chuyển gân theo phương pháp
Djanelidze và phương pháp Iselin. Theo Starr C. L., Zachary R. B. và
Smith R. J., việc sử dụng cả hai cơ gấp cổ tay là cơ gấp cổ tay trụ và
cơ gấp cổ tay quay làm động lực cho các cơ duỗi theo Djanelidze sẽ
gây mất cân bằng ở khớp cổ tay. Dần dần, khớp cổ tay trở nên quá
duỗi làm cho khớp bàn ngón không duỗi được thỏa đáng, ảnh hưởng
đến chức năng của bàn tay. Hơn nữa, vì các cơ động lực này vừa làm
nhiệm v
ụ duỗi ngón vừa đồng thời hỗ trợ duỗi cổ tay nên khớp cổ tay
không thể duỗi độc lập, khi các ngón gấp thì cổ tay cũng thụ động gấp

7
theo. Phương pháp Iselin thì sử dụng cơ gấp cổ tay trụ làm động lực

duỗi ngón nên có những nhược điểm đã được phân tích ở phần trên.
Đến năm 2005, Hoàng Vĩnh Phúc báo cáo kết quả chuyển gân
theo phương pháp Iselin (phương pháp mà Đỗ Lợi đã ứng dụng trước
đó) điều trị cho 15 trường hợp di chứng liệt TKQ cao. Kết quả phục
hồi chức năng vận động
đạt được khá tốt. Tuy nhiên, tác giả cũng thấy
rằng, phương pháp này có nhược điểm là động tác duỗi và giạng ngón
I hạn chế cả về biên độ lẫn sức co cơ, tất cả các BN đều có biến dạng
nghiêng quay cổ tay với các mức độ khác nhau.
Tóm lại, phương pháp chuyển gân của Smith, với những cải
biên kỹ thuật như chuyển gân cơ gấp cổ tay quay qua màng liên cốt
cho cơ duỗ
i chung và kỹ thuật treo gân cơ giạng dài ngón I vào gân cơ
cánh tay quay là phù hợp về mặt sinh cơ học, làm tăng thêm hiệu quả
phục hồi chức năng bàn tay. Ở nước ta hiện nay, vấn đề này vẫn chưa
được nghiên cứu đầy đủ. Chính vì vậy, đây là lý do để tiến hành
nghiên cứu đề tài này.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- 72 BN bị tổn thương TKQ không hồi phục. Trong
đó, có 22
BN hồi cứu và 50 BN tiến cứu. Tuổi trung bình là 29,5. Tập trung
nhiều nhất ở lứa tuổi từ 20 đến 40 tuổi. Có 36 BN liệt TKQ cao và 36
BN liệt thấp. Có 49 BN liệt TKQ do vết thương làm đứt TK, 21 BN
tổn thương TKQ có liên quan đến gãy xương.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Tất cả các BN hồi cứu cũng như tiến cứu đều được lựa chọn
theo chỉ tiêu thống nhất và áp dụng cùng một quy trình kỹ thuậ
t mổ.
Về hồi cứu, dữ liệu được thu thập qua nghiên cứu, tổng hợp từ hồ sơ,

bệnh án và gọi BN tái khám định kỳ để theo dõi kết quả xa. Tiến hành
khám, chụp ảnh làm tư liệu, ghi chép thống kê kết quả.
Với nhóm tiến cứu, được tiến hành theo các bước sau:

8
- Khám xét, đánh giá tình trạng toàn thân, tổn thương tại chổ
và các tổn thương phối hợp. Khám tình trạng các cơ để đánh giá sức
cơ động lực, khả năng bù trừ sau khi lấy đi cơ động lực. Đánh giá tình
trạng các khớp qua biên độ vận động chủ động và thụ động.
- Ghi chép, chụp ảnh làm tư liệu nghiên cứu trước mổ.
- Tiến hành phẫu thuật theo phương pháp đượ
c lựa chọn.
- Phương pháp phẫu thuật:
+ Chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn.
+ Cơ gấp cổ tay quay qua màng liên cốt cho cơ duỗi chung.
+ Cơ gan tay dài cho cơ duỗi dài, duỗi ngắn ngón I sau khi
chuyển hướng 2 cơ này qua đường hầm dưới da ra bờ ngoài cổ tay.
+ Treo gân cơ giạng dài ngón I vào điểm bám tận của gân cơ
cánh tay quay trong tư thế xương bàn I giạng tối đa.
- Theo dõi điều tr
ị sau mổ.
- Kiểm tra kết quả định kỳ (đánh giá kết quả phục hồi biên độ
vận động các khớp theo tiêu chuẩn của Tajima, kết hợp mức độ phục
hồi lực nắm, mức độ nghiêng quay cổ tay và kết quả khảo sát ý kiến
chủ quan của BN). Kết quả được xếp loại như sau:
* Rất tốt
: . Các ngón duỗi hết biên độ khi cổ tay duỗi 10
0
trở lên.
. Các ngón gấp hết biên độ khi cổ tay gấp 10

0
trở lên.
. Ngón I duỗi và giạng hết biên độ.
. Không có biến dạng nghiêng quay khớp cổ tay.
. Phục hồi lực nắm đạt từ 60% trở lên.
. BN theo được nghề cũ.
. BN rất hài lòng với kết quả phẫu thuật.
* Tốt
: . Các ngón gấp và duỗi hết biên độ khi cổ tay ở tư thế 0
0
.
. Ngón I duỗi và giạng hết biên độ.
. Nghiêng quay khớp cổ tay dưới 10
0
.
. Phục hồi lực nắm đạt từ 50% - 60%.
. BN theo được nghề cũ.

9
. BN hài lòng với kết quả phẫu thuật.
* Trung bình
: . Các ngón duỗi hết biên độ khi cổ tay gấp 20
0
.
. Các ngón gấp hết khi cổ tay duỗi 20
0
.
. Nghiêng quay từ 10
0
- 20

0
.
. Phục hồi lực nắm đạt từ 40% - 50%.
. BN chấp nhận kết quả phẫu thuật.
. Khó khăn khi theo nghề cũ hoặc phải chuyển nghề.
* Xấu
: . Biên độ vận động kém hơn mức trung bình.
. Nghiêng quay trên 20
0
.
. Phục hồi lực nắm dưới 40%.
. BN không hài lòng với kết quả phẫu thuật.
. Khó khăn khi sử dụng bàn tay trong sinh hoạt hàng ngày.
- Ghi chép, chụp ảnh, làm tư liệu nghiên cứu kết quả sau mổ.
- Phân tích, xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Xử trí kỳ đầu sau tổn thương
- Xử trí kỳ đầu trong liệt cao
Bảng 3.1: Xử trí kỳ đầu trong liệ
t cao (n=36)

Xử trí kỳ đầu Số lượng Tỷ lệ
Cắt lọc, khâu vết thương đơn thuần 19 52,8%
Kết hợp xương đơn thuần 13 36,1%
Kết hợp xương và xử trí thần kinh 1 2,8%
Cắt lọc vết thương và xử trí TK 1 2,8%
Bó bột 2 5,5%
Cộng 36 100%

Chỉ có 2 trường hợp (5,6%) được xử trí tổn thương TKQ cùng

với xử trí vết thương hoặc ổ gãy xương. Tất cả những trường hợp còn
lại, tổn thương TK đều bị bỏ sót.


10
- Xử trí kỳ đầu trong liệt thấp
Bảng 3.2: Xử trí kỳ đầu trong liệt thấp (n=36)

Xử trí kỳ đầu Số lượng Tỷ lệ
Cắt lọc, khâu vết thương đơn thuần 25 69,5%
Kết hợp xương đơn thuần 3 8,3%
Cắt lọc vết thương và xử trí TK 4 11,1%
Nắn chỉnh, bó bột 3 8,3%
Điều trị nội khoa 1 2,8%
Cộng 36 100%

Chỉ có 4 BN (11,1%) được xử trí tổn thương TKQ kỳ đầu
cùng với xử trí vết thương.
3.3. Thời điểm tiến hành phẫu thuật chuyển gân
- Trong liệt cao
Bảng 3.3: Thời điểm phẫu thuật trong liệt cao (n=36)

Thời điểm phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ
Từ 6 tháng đến 1 năm 19 52,8%
Sau 1 năm 17 47,2%
Cộng 36 100%

Tất cả các BN được phẫu thuật chuyển gân ở thời điểm sau 6
tháng từ khi tổn thương. Trong đó, thời điểm từ trước 1 năm là 19/36
trường hợp (52,8%) và sau 1 năm là 17/36 trường hợp (47,2%).

- Trong liệt thấp
Bảng 3.4: Thời điểm phẫu thuật trong liệt thấp (n=36)

Thời điểm phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ
Từ 3 tháng đến 1 năm 29 80,6%
Sau 1 năm 7 19,4%
Cộng 36 100%

11
Trong liệt TKQ thấp, thời điểm tiến hành chuyển gân sớm
hơn trong liệt TKQ cao. Có 29/36 trường hợp (chiếm 80,6%) được
chuyển gân trong khoảng thời gian từ 3 tháng đến 1 năm sau khi bị tổn
thương và 7/36 trường hợp (chiếm 19,4%) được tiến hành chuyển gân
sau 1 năm từ khi bị tổn thương TK.
3.4. Kết quả phẫu thật
3.4.1. Kết quả gần
Tất cả các BN đều liền sẹo kỳ
đầu, không có trường hợp nào
bị tuột chỉ khâu hoặc đứt mối nối gân.
3.4.2. Kết quả xa
Trong số 72 BN được phẫu thuật, có 61 BN được theo dõi,
kiểm tra và đánh giá kết quả xa (chiếm 84,7%). Trong đó có 31 BN
liệt TKQ cao và 30 BN liệt TKQ thấp. Thời gian theo dõi gần nhất là
sau mổ 6 tháng và xa nhất là 8 năm sau mổ. Thời gian theo dõi trung
bình 25 tháng.
3.4.2.1. Biên độ vận động chủ động khớp cổ tay
- Biên độ gấp cổ tay
Bảng 3.5: Biên
độ gấp cổ tay khi khớp bàn ngón gấp (n=61)

Biên độ gấp Liệt cao Liệt thấp Tổng hợp Tỷ lệ
< 10
0
3 2 5 8,2%
10
0
- 29
0
4 1 5 8,2%
30
0
- 50
0
19 20 39 63,9%
> 50
0
5 7 12 19,7%
Cộng 31 30 61 100%
Trung bình
X
= 29,7
0

SD= 13,9
X
= 32,2
0

SD= 13
X

= 31,4
0

SD= 13,6


Khi khớp bàn ngón gấp, có 51/61 trường hợp (chiếm 83,6%)
có khả năng gấp chủ động khớp cổ tay từ 30
0
trở lên. Trong đó, có

12
12/61 BN có thể gấp cổ tay trên 50
0
. Biên độ gấp cổ tay trung bình khi
khớp bàn ngón gấp là 31,4
0
.
- Biên độ duỗi cổ tay
Bảng 3.6: Biên độ duỗi cổ tay khi khớp bàn ngón duỗi (n=61)

Biên độ duỗi Liệt cao Liệt thấp Tổng hợp Tỷ lệ
< 10
0
4 1 5 8,2%
10
0
- 29
0
14 8 22 36,1%

30
0
- 50
0
12 17 29 47,5%
> 50
0
1 4 5 8,2%
Cộng 31 30 61 100%
Trung bình
X
= 27,3
0

SD= 14,5
X
= 33,2
0

SD= 19,5
X
= 30,6
0

SD= 17,6

Có 56/61 trường hợp (chiếm 91,8%) có khả năng duỗi cổ tay
trên 10
0
khi khớp bàn ngón duỗi. Trong đó, có 34 BN (chiếm 55,7%)

có khả năng duỗi cổ tay từ 30
0
trở lên. Biên độ duỗi cổ tay trung bình
khi duỗi khớp bàn ngón là 30,6
0
.
3.4.2.2. Biên độ vận động chủ động khớp bàn ngón
Bảng 3.7: Biên độ gấp khớp bàn ngón (n=61)

Biên độ gấp Liệt cao Liệt thấp Tổng hợpTỷ lệ
Đến 70
0
1 0 1 1,6%
71
0
đến 80
0
1 2 3 4,9%
> 80
0
29 28 57 93,5%
Cộng 31 30 61 100%
Trung bình
X
= 88,7
0

SD= 4,2
X
= 89,3

0

SD= 2,5
X
= 89
0

SD= 3,5


Tất cả BN đều có khả năng gấp khớp bàn ngón từ 70
0
trở lên.
Trong đó, có 57/61 BN (chiếm 93,5%) gấp trên 80
0
. Biên độ gấp khớp
bàn ngón trung bình là 89
0
.

13
Bảng 3.8: Biên độ duỗi khớp bàn ngón (n=61)

Biên độ duỗi Liệt cao Liệt thấp Tổng hợp Tỷ lệ
Dưới 10
0
2 0 2 3,3%
Đạt 10
0
29 30 59 96,7%

Cộng 31 30 61 100%
Trung bình
X
= 9,4
0

SD= 2,5
X
= 10
0

SD= 0
X
= 9,7
0
SD= 2


Có 59/61 BN (chiếm 96,7%) duỗi chủ động khớp bàn ngón
10
0
. Biên độ duỗi trung bình đạt được là 9,7
0
.
3.4.2.3. Biên độ vận động chủ động ngón I
- Tất cả các BN có khả năng gấp, duỗi ngón I hết hoặc gần hết
biên độ. Ngón I khép được tối đa, đầu mút ngón I chạm đến nếp gấp
khớp bàn ngón của ngón V.
Bảng 3.9: Biên độ giạng ngón I (n=61)

Biên độ giạng Liệt cao Liệt thấp Tổng hợp Tỷ lệ
< 50
0
2 0 2 3,3%
50
0
- 60
0
21 23 44 72,1%
> 60
0
8 7 15 24,6%
Cộng 31 30 61 100%
Trung bình
X
= 58,2
0

SD= 9,4
X
= 59,2
0

SD= 7,1
X
= 58,6
0

SD= 8,4

Có 59/61 BN (chiếm 96,7%) đạt được biên độ giạng ngón I
trên 50
0
. Trong đó có 15/61 BN giạng ngón I trên 60
0
. Biên độ giạng
ngón I trung bình là 58,6
0
.
3.4.2.4. Lực nắm bàn tay:
So sánh lực nắm giữa tay tổn thương và tay lành.


14
Bảng 3.10: Lực nắm so với bên lành (n=61)

Lực nắm Liệt cao Liệt thấp Tổng hợp Tỷ lệ
< 60% 5 2 7 11,5%
60% - 80% 22 24 46 75,4%
> 80% 4 4 8 13,1%
Cộng 31 30 61 100%
Trung bình
X
= 68,2%
SD= 13,2
X
= 71,7%
SD= 9,5
X

= 70%
SD= 11,7


Có 54/61 trường hợp (chiếm 88,5%) lực nắm đạt được trên
60% so với bên tay lành. Trong đó, có 8 BN (chiếm 13,1%) đạt được
lực nắm trên 80%. Lực nắm tương quan trung bình là 70%
3.4.2.5. Về biến dạng nghiêng quay khớp cổ tay
Trong nhóm BN liệt cao, không có trường hợp nào có biến
dạng nghiêng quay khớp cổ tay sau khi chuyển gân. Trong nhóm liệt
thấp, có 2 BN nghiêng quay cổ tay dưới 10
0
khi duỗi cổ tay. Nghiêng
quay mất đi khi cổ tay ở tư thế trung bình hoặc gấp.
3.4.2.6. Kết quả khảo sát ý kiến chủ quan của bệnh nhân
Bảng 3.11: Khảo sát ý kiến chủ quan của BN (n=61)

Ý kiến của BN Số lượng Tỷ lệ
Rất hài lòng 55 90,2%
Hài lòng 5 8,2%
Chấp nhận 1 1,6%
Không hài lòng 0 0%
Cộng 61 100%

Có 60/61 BN (chiếm 98,4%) hài lòng và rất hài lòng về kết
quả đạt được sau phẫu thuật.

15
3.4.2.7. Khả năng theo nghề nghiệp cũ
Bảng 3.12: Khả năng theo nghề cũ (n=61)

Khả năng nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ
Theo nghề cũ 60 98,4%
Chuyển nghề 1 1,6%
Cộng 61 100%

Có 60/61 BN có khả năng trở lại nghề nghiệp cũ
3.4.2.8. Kết quả tổng hợp
Bảng 3.13: Kết quả tổng hợp (n=61)

Kết quả Số lượng Tỷ lệ
Rất tốt 49 80,3%
Tốt 11 18,1%
Vừa 1 1,6%
Xấu 0 0%
Cộng 61 100%
Có 60/61 trường hợp (chiếm 98,4%) đạt kết quả rất tốt và tốt.
Chỉ có 1 trường hợp có kết quả vừa. Không có kết quả kém.
3.4.2.9. Liên quan giữa thời điểm phẫu thụât và kết quả
Bảng 3.14: Liên quan giữa thời điểm phẫu thụât và kết quả (n=61)

Kết quả
Thời điểm
Rất tốt Tốt Vừa XấuCộng
Trước 12 tháng 35 6 0 0 41
Sau 12 tháng 14 5 1 0 20
Cộng
(tỷ lệ%)
49
(80,3%)

11
(18,1%)
1
(1,6%)
0

61
(100%)
Phẫu thuật trong vòng 1 năm sau tổn thương cho kết quả tốt
hơn sau 1 năm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

16
3.4.2.10. Liên quan giữa quá trình luyện tập và kết quả
Bảng 3.15: Liên quan giữa sự luyện tập sau mổ và kết quả (n=61)

Kết quả
Luyện tập
Rất tốt Tốt Vừa XấuCộng
Thường xuyên
44 4 0 0 48
Không thường
xuyên
5 7 1 0 13
Cộng
(tỷ lệ %)
49
(80,3%)
11
(18,1%)
1

(1,6%)
0

61
(100%)

Các BN luyện tập thường xuyên theo quy trình hướng dẫn đạt
kết quả phục hồi chức năng tốt hơn. Sự khác biệt này là có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05.
Chương 4: Bàn luận
4.1. Về xử trí kỳ đầu sau tổn thương
Hầu hết các tổn thương được xử trí kỳ đầu ở tuyến trước nên
việc điều trị chỉ chú ý vào các tổn thương gãy xương ho
ặc các VTPM
mà không phát hiện tổn thương TKQ. Trong liệt TKQ thấp, hầu hết là
do VTPM vùng cẳng tay nên việc điều trị ban đầu thường là cắt lọc,
khâu vết thương ở các trạm y tế phường, xã hoặc bệnh viện tuyến
huyện. Vì vậy, tỷ lệ bỏ sót tổn thương TKQ là rất cao. Theo tôi, đối
với tổn thương TKQ cao, việc khâu nối phục hồi TK là bắt buộc.
Trong liệt thấp, thái độ
xử trí phải căn cứ vào vị trí, mức độ, thời gian
sau tổn thương TK. Với tổn thương mới, sắc gọn, ở đoạn TK chưa
chia nhánh vào các cơ thì nên tiến hành khâu nối TK vì sẽ đạt kết quả
phục hồi tốt. Ngược lại, đối với các tổn thương cũ không được khâu
nối, kèm theo tổn thương lớn khối cơ duỗi, hoặc tổn thương TK
ở
đoạn sau khi đã phân nhánh cho các cơ thì việc tìm kiếm để khâu nối
TK là khó thực hiện và chỉ định chuyển gân nên được đặt ra.
4.2. Về thời điểm tiến hành phẫu thuật chuyển gân

17
Theo Brown P.W., khi tiên lượng phục hồi TK là kém hoặc
không thể phục hồi như mất đoạn TK quá dài, KHPM lớn hoặc sẹo
dính ngay trên đoạn TK tổn thương thì nên tiến hành chuyển gân ngay
mà không cần chờ đợi sự hồi phục TK. Trường hợp TK được khâu nối
thì phải chờ cho đến khi chắc chắn không có sự hồi phục TK thì mới
tiến hành chuyển gân.
Theo Đỗ Lợi, chuyển gân quá sớm hoặc quá muộn
đều bất lợi
cho sự phục hồi chức năng sau mổ. Cũng theo tác giả, đối với những
trường hợp tiên lượng không thể nối, ghép TK hoặc nối, ghép TK khó
có khả năng hồi phục thì nên chuyển gân ngay sau khi VTPM liền sẹo.
Với những trường hợp đã nối, ghép hoặc gỡ dính TK thì thời gian theo
dõi và chờ TK phục hồi là 6 tháng. Sau thời gian này, nếu không có
dấu hiệu phục hồi thì nên tiến hành chuyể
n gân. Nguyễn Đức Phúc
cũng thống nhất rằng, đối với liệt TKQ quá 6 tháng mà không có dấu
hiệu hồi phục thì có chỉ định chuyển gân.
Đối với tổn thương TKQ cao mà không được xử trí TK kỳ
đầu, nếu đến trước 6 tháng thì nên mở kiểm tra và xử trí TK, nếu đến
sau 6 tháng mà không có dấu hiệu phục hồi thì có chỉ định chuyển
gân. Với các tổn thương được xử trí kỳ đầu, thời đ
iểm để chỉ định
chuyển gân là sau 9 tháng nếu TK không hồi phục. Với liệt thấp, thời
điểm chuyển gân là 3 tháng sau tổn thương nếu TK không được xử trí
kỳ đầu, nếu TK được khâu nối thì chờ đến sau 6 tháng.
Theo kết quả nghiên cứu này, những BN được tiến hành phẫu
thuật chuyển gân sau tổn thương trong vòng một năm trở lại cho kết
quả phục hồi chức nă
ng tốt hơn các BN được phẫu thuật muộn sau 1

năm (bảng 3.14).
4.3. Lựa chọn cơ động lực
4.3.1. Phục hồi cân bằng khớp cổ tay
Các tác giả đều thống nhất rằng cơ động lực để phục hồi duỗi
cổ tay phù hợp nhất là cơ sấp tròn. Tuy nhiên, vấn đề tranh cãi là điểm

18
bám tận mới của gân. Trước đây, các tác giả khâu gân cơ sấp tròn vào
cả hai cơ duỗi cổ tay quay. Hiện nay, các tác giả chỉ khâu cơ sấp tròn
vào cơ duỗi cổ tay quay ngắn để hạn chế biến dạng nghiêng quay cổ
tay . Biến dạng này sẽ càng trầm trọng hơn khi chuyển cơ gấp cổ tay
trụ để duỗi ngón
Cơ sấp tròn với sức cơ và độ dài co cơ tươ
ng đương, hoạt
động đồng pha và có hướng co cơ phù hợp với cơ duỗi cổ tay. Vì vậy,
là cơ động lực phù hợp nhất cho động tác duỗi cổ tay. Việc chỉ chuyển
cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn cho kết quả phục hồi về cơ
năng và thẩm mỹ của khớp cổ tay rất tốt.
4.3.2. Phục hồi duỗi các ngón
Việc chuyể
n cơ gấp cổ tay trụ để phục hồi duỗi ngón được đề
cập bởi Hoffa và sau đó được Riordan D. C., Tubiana R. và một số tác
giả khác áp dụng. Ưu điểm của cơ gấp cổ tay trụ là có sức cơ khỏe.
Tuy nhiên, theo Brand P. W. và một số tác giả, cơ gấp cổ tay trụ có
vai trò rất quan trọng trong duy trì trục cơ năng và cân bằng khớp cổ
tay, đặc biệt đối vớ
i những người lao động nặng nên việc hy sinh cơ
gấp cổ tay trụ là khó chấp nhận, nhất là trong liệt thấp vì khi đó các cơ
duỗi cổ tay còn chức năng nên sẽ làm biến dạng nghiêng quay trầm
trọng thêm. Chuinard R. G. và Boyes J. H., sử dụng cơ gấp nông ngón

III và IV chuyển qua màng liên cốt để phục hồi duỗi các ngón. Ưu
điểm của phương pháp này là độ dài co cơ của cơ gấp nông lớn hơn
độ dài co c
ơ của cơ duỗi ngón nên có khả năng duỗi hết biên độ các
ngón. Phương pháp này có nhược điểm là cơ gấp nông không phải là
cơ hoạt động hiệp đồng với các cơ duỗi ngón nên sẽ gặp khó khăn
trong tập luyện phục hồi vận động, nhất là ở người lớn tuổi. Ngón I
không duỗi độc lập được đối với các ngón khác. Hơn nữa, khi lấy đi
c
ơ gấp nông thì lực nắm của bàn tay sẽ bị suy giảm đi. Vì vậy, xét về
đặc điểm cấu trúc giải phẫu và sinh cơ học thì cơ gấp cổ tay quay là cơ
động lực phù hợp nhất để phục hồi duỗi các ngón. Do đó, Brand P.

19
W., Tsuge K., Smith R. J., đã chủ trương sử dụng cơ gấp cổ tay quay
để phục hồi duỗi các ngón .
Trong nghiên cứu này, cơ gấp cổ tay quay được lựa chọn làm
cơ động lực để duỗi ngón. Kết quả có hơn 90% số BN có khả năng
duỗi tối đa các ngón khi khớp cổ tay duỗi trên 10
0
. Không có trường
hợp nào có biến dạng nghiêng quay khớp cổ tay do phẫu thuật chuyển
gân gây ra làm ảnh hưởng chức năng của bàn tay.
4.3.3. Phục hồi vận động ngón I
Vai trò của cơ gan tay dài trong chuyển gân điều trị liệt TKQ
không hồi phục được đề cập đầu tiên bởi Starr C. L. và hiện nay được
xem là cơ động lực phù hợp nhất phục hồi vận động ngón I.
Smith R. J., Brand P. W. và Hollister A. nhấn mạnh tầm quan
tr
ọng của động tác giạng ngón I do cơ giạng dài chi phối. Cơ giạng dài

có vai trò quan trọng tạo gọng kìm vững chắc cho ngón I khi thực hiện
động tác cầm bấm và giữ cho ngón I không bị biến dạng cổ ngỗng
trong quá trình thực hiện động tác này. Vì vậy, chức năng này cần
được phục hồi trong liệt TKQ bằng cách treo gân giạng dài ngón I vào
gân cơ cánh tay quay để giữ xương bàn I tư thế giạng là đủ.
Động tác giạng ngón I được ph
ục hồi bằng cách treo gân cơ
giạng dài vào chỗ bám tận của gân cơ cánh tay quay theo kỹ thuật của
Smith, mục đích nhằm giữ xương bàn I trong tư thế giạng để cơ gan
tay dài làm động lực thực hiện động tác. Kết quả phục hồi biên độ
giạng ngón I rất tốt và khi đó cơ gan tay dài vừa có tác dụng duỗi, vừa
có tác dụng giạng ngón I.
4.4. Về quy trình và kỹ thuật mổ
4.4.1. Quy trình luy
ện tập trước và sau mổ
Tình trạng sức cơ động lực và sự mềm mại của các khớp trước
mổ có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phẫu thuật chuyển gân. Vì vậy,
nếu sức cơ chưa đủ khỏe, các khớp còn hạn chế biên độ vận động
trước mổ thì phải hướng dẫn BN tập luyện tăng cường sứ
c cơ và phục

20
hồi biên độ vận động các khớp đến khi đạt yêu cầu mới có chỉ định
phẫu thuật chuyển gân. Quá trình luyện tập sau mổ chuyển gân nhằm
hình thành cung phản xạ co cơ mới, tăng cường sức cơ, chống dính
gân và cứng khớp sau mổ…. Vì vậy, rất quan trọng cho quá trình phục
hồi chức năng sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu này, có 1 BN có sức cơ động lực trước mổ
là 4
điểm, tất cả các BN còn lại sức cơ động lực đểu đạt 5 điểm và các

khớp mềm mại, vận động thụ động hết biên độ. Sau mổ, BN được
hướng dẫn tập co cơ trong bột để chống phù nề, chống dính và làm
quen với cung phản xạ co cơ mới. Sau 5 tuần, bỏ bất động, kết hợp
vận động chủ động và thụ
động để tăng dần sức cơ và biên độ vận
động các khớp. Mối liên quan giữa quá trình luyện tập sau mổ và kết
quả phẫu thuật thể hiện ở bảng 3.15. Trong nhóm những BN tuân thủ
quá trình luyện tập sau mổ, kết quả phục hồi chức năng tốt hơn so với
nhóm những BN luyện tập không thường xuyên.
4.4.2. Điều chỉnh sức căng các mối nối gân
Trước đây, một số tác giả chủ trương để sức căng tối đa khi
khâu nối nhằm đạt được biên độ duỗi tối đa các khớp. Tuy nhiên, biên
độ gấp sẽ bị hạn chế và ảnh hưởng chức năng của bàn tay. Ngược lại,
nếu khâu nối không đủ độ căng cần thiết, cơ sẽ không thể vận động
khớp đến biên độ
mong muốn. Trong thực tế, không thể đạt được mức
độ khớp cổ tay và các ngón cùng đồng thời gấp hết biên độ và cùng
đồng thời duỗi hết biên độ. Các mối nối gân được điều chỉnh độ căng
cà khâu lần lượt. Khâu gân cơ sấp tròn trong tư thế cổ tay duỗi tối đa,
mối nối căng vừa phải. Sau khi khâu một mối chỉ cố định, kiểm tra
dưới tác dụng của trọng lực, nếu khớp cổ tay được giữ ở tư thế duỗi từ
30
0
đến 40
0
là đạt yêu cầu. Sau đó tiếp tục khâu các mối bổ sung.
Khâu gân cơ gấp cổ tay quay trong tư thế khớp cổ tay và các ngón
duỗi tối đa, mối nối gân căng vừa phải. Kiểm tra dưới trọng lực, nếu
cổ tay ở tư thế duỗi từ 30
0

đến 40
0
và khớp bàn ngón gấp nhẹ là được.

21
Treo gân cơ giạng dài ngón I vào gân cơ cánh tay quay trong tư thế
xương bàn I giạng tối đa. Khâu gân cơ gan tay dài với gân các cơ duỗi
ngón I trong tư thế duỗi hết các khớp ngón I.
4.4.3. Đường đi của gân cơ động lực
Trong phẫu thuật chuyển gân, đường đi của gân cơ động lực
là một yếu tố cần được quan tâm. Đường đi của gân cơ động lực càng
thẳng thì hiệu quả
co cơ càng lớn. Trong kỹ thuật chuyển gân này,
hướng đi của các gân cơ động lực phù hợp với nguyên tắc nêu trên.
Hướng đi của cơ sấp tròn, cũng như các phương pháp khác,
qua bờ ngoài cẳng tay đến cơ duỗi cổ tay quay ngắn là phù hợp với
hướng co cơ. Vì vậy, không phải chuyển hướng đi của cơ. Cơ gấp cổ
tay quay được luồn qua cửa sổ màng liên cố
t ở bờ trên cơ sấp vuông
ra phía sau đến gân cơ duỗi chung nên tạo được đường đi thẳng của cơ
động lực. Cơ gan tay dài được chuyển hướng ra phía ngoài cổ tay và
nối với cơ duỗi dài và duỗi ngắn ngón I đã được chuyển hướng ra bờ
ngoài nền xương bàn I. Kỹ thuật này tạo được đường đi thẳng của gân,
làm tăng hiệu quả co cơ của cơ
động lực. Tuy nhiên, lại làm xuất hiện
hiện tượng dây cung ở ngón I, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng
của bàn tay. Sau đây, xin trình bày về kỹ thuật tạo một ròng rọc xơ sợi
để khắc phục hiện tượng này. Đây được xem là một đóng góp trong
quá trình nghiên cứu đề tài này. Tuy là một đóng góp nhỏ, không làm
thay đổi bản chất của phương pháp nhưng góp phần cải thiện và nâng

cao k
ết quả phẫu thuật.
Khi cơ động lực co làm cho ngón I tạo với cẳng tay thành
hình cánh cung, trong khi gân cơ đi dưới da nên không có ròng rọc giữ
lại nên tạo thành dây cung. Hiện tượng này không những ảnh hưởng
đến thẩm mỹ mà còn làm giảm hiệu quả co cơ, làm giảm cả lực duỗi
và biên độ duỗi của ngón I. Hiện tượng này cũng được Brand P.W.,
Ishida O. đề cập nhưng chưa thấy đưa ra phương pháp giải quy
ết. Tôi
khắc phục bằng cách: khi tạo đường hầm dưới da ở phía trên nền

22
xương bàn I, đầu panh cong được hướng xuống sâu một đoạn trong tổ
chức xơ sợi để tạo một ròng rọc cho gân cơ duỗi dài và duỗi ngắn
ngón I chui qua. Khi đó, các gân sẽ được giữ bởi một ròng rọc xơ sợi
ở nền xương bàn I nên tránh được hiện tượng "dây cung".
4.5. Về kết quả phẫu thuật
Khớp cổ tay gấp 31,4
0
khi khớp bàn ngón gấp và duỗi 30,6
0

khi khớp bàn ngón duỗi. Khớp bàn ngón gấp 89
0
và duỗi 9,7
0
khi cổ
tay ở tư thế trung bình. Ngón I gấp, duỗi hết biên độ, giạng 58,6
0
. Lực

nắm đạt 70% so với bên lành. Phẫu thuật không gây nghiêng quay
khớp cổ tay. Có 60/61 BN thỏa mãn với kết quả phẫu thuật và có thể
trở lại nghề cũ. Kết quả tổng hợp, có 60/61 BN (98,4%) được xếp loại
rất tốt và tốt, 1 BN đạt trung bình (1,6%).
Trong kết quả nghiên cứu này, phục hồi biên độ gấp, duỗi
khớp cổ tay và các ngón đều lớn hơn kết quả trong nghiên cứu của
Ropars M., Tsuge K. và tương đương kết quả của Ishida O. và Ikuta
Y. Tuy nhiên, những khác biệt này không có ý nghĩa nhiều trong thực
tế đánh giá sự hồi phục chức năng của bàn tay, vì theo Kruft S., với
biên độ gấp 20
0
và duỗi 20
0
của khớp cổ tay là đủ để bàn tay thực hiện
được chức năng bình thường trong mọi hoạt động hàng ngày.
Phương pháp chuyển gân của Smith R. J., với cơ động lực
duỗi ngón là cơ gấp cổ tay quay, có khả năng phục hồi duỗi ngón tốt
hơn và ít làm hạn chế biên độ gấp cổ tay vì cơ này có độ dài co cơ lớn
hơn cơ gấp cổ tay trụ. Do cơ gấp c
ổ tay trụ được bảo tồn nên sự cân
bằng của khớp cổ tay không bị ảnh hưởng, không gây biến dạng
nghiêng quay cổ tay và vì vậy, phục hồi tốt lực nắm của bàn tay.
4.7. Nguyên nhân kết quả kém
Trường hợp kết quả trung bình là BN nữ 60 tuổi, liệt cao TKQ
trái, khớp giả TLC xương cánh tay trái. Khám trước mổ, sức cơ sấp
tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài đều 4 điểm. BN đượ
c phẫu
thuật chuyển gân theo phương pháp Smith. Vết mổ liền sẹo kỳ đầu.