Mô tả đặc điểm lâm sàng một số di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu và biện pháp khắc phục bằng phẫu thuật

1
Đặt vấn đề

Những bất thường về mạch máu là bệnh lý rất hay gặp, là một thử thách
cho giới Y học. Bất thường mạch máu là nhóm bệnh có sự phát triển bất
thường của tất cả các loại mạch máu (mao mạch, động mạch, tĩnh mạch, bạch
huyết). Bệnh lý về mạch máu được các nhà khoa học nghiên cứu trong suốt
thế kỷ XX nhưng vẫn còn nhiều vấn đề chưa được giải quyết triệt để.
Trong hội nghị quốc tế năm 1996 tại Roma ISSVA (International
Society for Study of Vascular Anomalies) thống nhất phân loại bất thường
mạch máu thành hai nhóm : Dị dạng mạch máu (Vascular Malformation ) và
u mạch máu ( Vascular tumors ) .Việc phân loại tách biệt u mạch máu ( bệnh
lý do tăng sinh tế bào nội mô) ra khỏi nhóm dị dạng mạch máu (bất thường về
hình dạng mạch máu) và sau đó những tiến bộ về chẩn đoán, mô bệnh học,
các phương pháp điều trị khác, đặc biệt là việc xác định rõ sự thoái lui tự
nhiên của u mạch máu đã làm thay đổi các quan điểm điều trị các bất thường
mạch máu .
Từ đầu thế kỷ XX đến những năm 1950 đã có nhiều phương pháp điều
trị những bất thường mạch máu như áp lạnh, đốt điện, thắt mạch và xạ trị.
Trong đó xạ trị được cho là một phương pháp Ýt có hại, dùng cho mọi u mạch
máu, không để lại di chứng.
Sau đó, bằng những theo dõi lâm sàng trong các nghiên cứu của mình
nhiều tác giả đã đưa ra các di chứng của xạ trị bất thường mạch máu ảnh
hưởng đến chức năng các cơ quan, thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân. Những di
chứng bao gồm teo da, giãn mao mạch và hoại tử mô, hói khi xạ trị vùng đầu,
ngưng phát triển đầu xương, gây nên các loại khối u, ảnh hưởng đến phát triển

2
trí tuệ, phát triển giới tính ở trẻ em. Trên thế giới đã có nhiều tác giả đưa ra
những phương pháp khắc phục các di chứng này bằng phẫu thuật.

Ở Việt Nam, vài thập niên gần đây việc phân loại những bất thường
mạch máu vẫn còn nhầm lẫn, thường được gọi chung là u mạch máu và được
chỉ định xạ trị. Hiện nay, trên lâm sàng ngày càng gặp nhiều di chứng tổn
thương của phương pháp này.Việc khắc phục tổn thương sau xạ trị bất thường
mạch máu cũng đang được tiến hành ở một số bệnh viện. Nhưng việc đánh
giá đặc điểm lâm sàng và phương pháp khắc phục bằng phẫu thuật những di
chứng sau xạ trị bất thường về mạch máu chưa được hệ thống. Do vậy, chúng
tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài : “Mô tả đặc điểm lâm sàng một số di chứng
sau xạ trị bất thường mạch máu và biện pháp khắc phục bằng phẫu thuật”
với hai mục tiêu :
1. Mô tả đặc đểm hình thái lâm sàng một số di chứng sau xạ trị bất
thường mạch máu.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật khắc phục các di chứng .







3
Chương 1
Tổng quan

1.1. Khái niệm về bất thường mạch máu
- Đầu thế kỷ XX trên thế giới bệnh lý bất thường mạch máu chưa được
phân loại và thường bị nhầm lẫn u mạch máu với những bệnh lý khác như rối
loạn sắc tố, ban trên da, khối u khác.
- Năm 1982, Mulliken và Glowacki đã đưa ra một sự phân loại sinh học
mới dựa trên đặc tính tế bào nội mô của những tổn thương mạch máu và dựng

nú để hướng dẫn trong chẩn đoán, điều trị, cũng như định hướng cho sự
nghiên cứu [19]. Các tác giả này phân chia những bÊt thường mạch máu
thành 2 nhóm khác nhau gồm u mạch máu (hemangiomas) và những dị
dạng mạch máu (vascular malformation). Do bệnh nguyên của hai
nhóm bệnh lý này khác nhau, nên việc điều trị cho từng nhóm bệnh cơ
bản là khác nhau.
- Năm 1992 Hội nghiên cứu về những bệnh lý dị thường mạch máu
được thành lập gọi là ISSVA (International Society for the Study of Vascular
Anomalies).
- Năm 1996 tại Roma đã thống nhất sự phân loại của ISSVA về các
bệnh lý dị thường của mạch máu. Các dị thường mạch máu nông (vascular
anomalies) được phân chia thành 2 nhóm khác nhau gồm u mạch máu
(hemangiomas) và những dị dạng mạch máu (vascular malformation). Sự
phân loại này dựa trên những đặc điểm lâm sàng và mạch máu, tiến triển tự
nhiên, đặc tính huyết động lực, và những sự khác nhau về mặt sinh học.


4
Phân loại u mạch máu theo ISSVA (International Society for the Study of
Vascular Anomalies) [12,13,14,19]

Các u mạch máu (vascular
tumors)
-U mạch máu (Hemangiomas)
-Các u khác
Dị dạng mạch máu (vascular
Malformations)
- Mao mạch(Capillar)
- Bạch mạch(Lymphatic)
- Tĩnh mạch(Veinous)

- Động mạch(Arterial)
Các dị dạng mạch máu có thể là đơn
giản (C,L,V,A) hoặc phức tạp và
phối hợp(CVM, CLM, CLVM, AVM
,CAVM, CLAVM,…)

U mạch máu ( vascular tumors) là nhóm bệnh lý mạch máu được đặc
trưng bới sự tăng sinh quá mức của tế bào nội mô . U mạch máu trẻ em là một
dạng u máu thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý này, tiến triển qua 3 giai
đoạn: tăng sinh (proliferation), ổn định (stabilisation) và thoái triển
(involution) [3,12].
Các bệnh dị dạng mạch máu (vascular malformation) là nhóm bệnh có
sự phát triển bất thường của tất cả các loại mạch máu (mao mạch, động mạch,
tĩnh mạch, bạch huyết) trong thời kỳ bào thai. Các bệnh lý này có thể phát
hiện ngay khi đứa trẻ sinh ra và phát triển tương ứng cùng với đứa trẻ đú. Cỏc
dạng bệnh lý được gọi tên theo thành phần mạch bị tổn thương chính, như dị
dạng mao mạch, dị dạng động mạch, dị dạng tĩnh mạch Cùng tồn tại các thể

5
dị dạng phối hợp nhiều thành phần như dị dạng động tĩnh mạch, dị dạng mao
động mạch Đõy chớnh là những thể khó khăn trong việc chẩn đoán và điều
trị [5,25].
- Tại Việt nam, theo quan niệm và cách phân loại cũ, theo Nguyễn Văn
Thụ (1993) thì bất thường mạch máu chiếm 5-10% ở người Việt Nam [3].
1.2. Chẩn đoán các bất thường mạch máu
1.2.1. Chẩn đoán u mạch máu
Chủ yếu dựa vào các đặc điểm lâm sàng và sự tiến triển của u qua 3
giai đoạn: tăng sinh, ổn định và thoái triển.
 Có 3 hình thái lâm sàng:
-U mạch máu nông (cutanous hoặc superficial hemangiomas): hay còn

gọi là u mạch máu da, nằm hoàn toàn ở lớp da, hiện hiện dưới dạng một nốt ,
nhú hoặc một mảng đỏ, lúc đầu nhẵn sau đó gồ lên, tươi hơn, trông giống quả
dâu tây.[12,13,19]
- U mạch máu sâu hay còn gọi là u mạch máu dưới da ( subcutanous
hoặc deep hemangiomas) là một khối u trong lớp bì sâu hoặc dưới da, gồ lên,
nóng nhưng không đập, Ên không xẹp, ở dưới một lớp da bình thường (khi u
ở sâu), da màu tím, xanh nhạt, (u khu trú gần bề mặt da hơn).Trên thực tế
những tổn thương này là những khối nhu mô chắc, về vi thể giống như những
u mạch máu nông, và có màu sắc sậm hơn chỉ vì chúng ở vị trí sâu hơn
[12,13,19].
- U máu hỗn hợp (mixed hemangiomas): là hình ảnh hay gặp nhất, phối
hợp một thành phần da và một thành phần dưới da. Có 3/4 u máu tồn tại dưới
dạng này. Mảng da đỏ xuất hiện đầu tiên, sau đó thành phần dưới da phát

6
triển rộng ra xung quanh vùng da đỏ và vượt quá ranh giới vùng u da đỏ
[12,13,19]

A B C
Hình 1.1.Các hình thái u mạch máu
Hình A: U mạch máu nông ở mặt. Hình B: U mạch máu dưới da
Hình C:. U mạch máu hỗn hợp
(Annales de chirurgie plastique esthetique 51 (2006) 287–292)
 Tiến triển: U mạch máu có thể xuất hiện ngay lóc
sinh nhưng thông thường xuất hiện trong tháng đầu sau sinh, có
thể có những hình ảnh khác nhau: vết ban đỏ , vết bầm tím,
những đốm nhạt màu, những nốt nhú đỏ, hoặc vết giãn mao
mạch được bao quanh bởi một vùng sáng nhạt.Tiến triển qua 3
giai đoạn: Giai đoạn tăng sinh diễn ra trong 3 tháng đầu, khối u
tăng gần gấp đôi kích thước ban đầu. Giai đoạn ổn định: từ

tháng thứ 8đến tháng thứ 12 u mạch máu giữ nguyên kích thước.
Giai đoạn thoái triển: u mạch máu giảm dần về kích thước và
màu sắc. Mulliken [19] ghi nhận khoảng 50% các u mạch máu đã
thoái triển hoàn toàn lúc 5 tuổi và 70% lóc 7 tuổi

7


Hình 1.2 : U mạch máu vùng trước tai (P) ở trẻ 8 tháng tuổi và thoái triển sau 8 năm
(Casanova D, 2006) [45]

Siêu âm Doppler được sử dụng để chẩn đoán những u mạch máu lớn và
xác định u mạch máu đang ở giai đoạn tăng sinh hay không. [12,13]
Cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp có giá trị đối với những u mạch máu
có biến chứng hoặc đe doạ sự sống.[12,13]
1.2.2. Chẩn đoán dị dạng mao mạch
Dị dạng mao mạch là dị dạng mạch máu có luồng chảy thấp. Chủ yếu
dưới dạng "vết rượu vang" và tổn thương chính là sự giãn các mao mạch,
không tăng sinh tế bào nội mô [13,19].

8

Hình 1.3: Dị dạng mao mạch
(Khoa Phẫu thuật tạo hình- Bệnh viện Xanh Pôn)
1.2.3. Chẩn đoán dị dạng tĩnh mạch:
Khối u dưới da màu xanh lơ với một dị dạng tĩnh mạch ở thời kỳ đầu
.Sự tăng thể tích của dị dạng tĩnh mạch ở tư thế dốc xuống và siêu âm doppler
cho phép chẩn đoán [13,19].

Hình 1.4: Dị dạng tĩnh mạch

9
(Trích từ: Annales de chirurgie plastique esthetique 51 (2006) 347–356)
1.2.4.Chẩn đoán dị dạng bạch mạch:
Một dị dạng bạch mạch có thể tăng thể tích nhanh sau một chấn thương
hoặc nhiễm trùng. Hình ảnh lâm sàng không có màu xanh lơ nhưng có thể
màu ban đỏ nếu có sự viêm nhiễm. [19].

Hình 1.5: Dị dạng bạch mạch vùng cổ (P)
(Trích từ: Annales de chirurgie plastique esthétique 51 (2006) 423–428)

1.2.5 Chẩn đoán dị dạng động - tĩnh mạch:
Một dị dạng động-tĩnh mạch ở thời kỳ đầu của sự tiến triển có thể khó
chẩn đoán. Lúc sinh ra nó có thể hiện hiện dưới dạng một vết đỏ tăng nhanh thể
tích với sự xuất hiện các tĩnh mạch nông giãn to và sự tăng sức nóng tại chỗ. Có thể
xuất hiện các đợt chảy máu và tắc mạch. Chẩn đoán phân biệt với một u mạch máu
mà ở đó những dòng chảy nhanh vẫn còn tồn tại mặc dù thoái triển đôi khi không
thể làm được và phải cần đến chụp mạch [19].

10

Hình 1.6: Dị dạng động tĩnh mạch
(Trích từ: Annales de chirurgie plastique esthètique 51 (2006) 347–356)

1.3. Điều trị các bất thường mạch máu
Điều trị bất thường mạch máu phụ thuộc vào từng loại, mỗi loại bất
thường mạch máu có chỉ định điều trị khác nhau [5,6,9,22,30].
*Điều trị nội khoa [5,6]
- U mạch máu có thể thoái triển hoàn toàn mà không cần điều trị.
- Corticoid chỉ định cho u mạch máu ở giai đoạn tăng sinh; u bạch mạch.
- Interferon (IFR):Là sự điều trị được lựa chọn thứ hai đối với u mạch máu,
chỉ định đối với những u mạch máu bị biến chứng không đáp ứng với liệu
pháp corticoide
- Những chất đối kháng sinh mạch nh- : Vincristine, Cyclophosphamide,
Cléomycine trước đây đã được sử dụng để điều trị những u mạch máu chưa
trưởng thành ở trẻ em.
*Điều trị ngoại khoa [5,6]
- Những loại bất thường mạch máu mạch máu lớn có thể gây nguy hiểm cho
tính mạng bệnh nhân.
- Các bất thường mạch máu gây biến chứng tổn thương chức năng

11
* Một số phương pháp khác [5,6] :
- Tiêm xơ (sclerosant therapy): Việc tiêm các dung dịch kích thích
“stimulating solutions” đã được sử dụng từ thế kỷ 19 như ergot, tannic acid ,
carbonic acid, iron perchloride, cồn 95%, chỉ định cho dị dạng tĩnh mạch
- Phương pháp làm nghẽn mạch (embolisation) : Phương pháp này chỉ định
đối với những tình huống cấp cứu như : u mạch máu lớn không đáp ứng với
điều trị nội khoa, di dạng động tĩnh mạch
- Laser xung màu được sử dụng điều trị những dị dạng mao mạch.
- Xạ trị được chỉ định địều trị cho u mạch máu khổng lồ, hoặc kết hợp với
những phương pháp điều trị khác .
1.4.Tổng quan về xạ trị
1.4.1.Định nghĩa về hiện tượng phóng xạ

- Năm 1892 Henri Becquerel [1] đã quan sát thấy muối uran và những hợp
chất của nó có tính phát ra nhưng tia không nhìn thấy được và có sức đâm
xuyên khá mạnh. Dùng phương pháp điện từ trường để phân tích thì thấy rằng
chùm tia đó có 3 thành phần đặt tên là tia anpha mang điện tích dương, tia
bêta mang điện tích âm và tia gama không mang điện tương tự tia X . Về sau
công trình của Mari Curie đã chứng tỏ rằng chùm tia đó phát ra từ hạt nhân
chứ không phải từ lớp vỏ nguyên tử và đó là tính chất chung của một nhóm
các nguyên tố chứ không riêng gì uran . Nguời ta gọi tính chất đó của các
nguyên tố là tính phóng xạ.
- Bức xạ anpha có tác dụng phá huỷ mạnh Ýt được dùng trong lâm sàng.
Các loại đồng vị phóng xạ nhân tạo thông dụng đều không phát ra tia anpha .

12
- Bức xạ bêta bản chất la các điện tử (electron) và thường do đồng vị
phóng xạ nhân tạo phát ra . Chúng dễ bị hấp thụ bởi vật chất đi qua nên có
quãng chạy ngắn trong các mô sinh học chỉ đi được vài milimet . Tính chọn
lọc về vị trí trong điều trị cao.
- Bức xạ gama bản chất giống tia X, có khả năng đâm xuyên lớn nên có
Ých lợi trong việc điều trị bằng phương pháp chiếu ngoài .
1.4.2. Bức xạ và đặc điểm của tế bào mô và cơ thể bệnh nhân.
Môc đích của việc điều trị bệnh bằng bức xạ là kìm hãm hoạt động hoặc
tiêu huỷ tế bào bệnh. Vì vậy , yếu tố quan trọng nhất là phản ứng của tế bào
với tác dụng của bức xạ ion hoá.
Trước hết , đó là độ nhạy cảm phóng xạ tế bào bệnh . Độ nhạy cảm này
tăthuộc vào từng loại tế bào , giai đoạn sinh trưởng và mức độ biệt hoá của nó
. Vì vậy, lượng phóng xạ cần thiết cho điều trị tuỳ thuộc vào loại tế bào và mô
bị bệnh. Độ nhạy cảm phóng xạ tế bào là một yếu tố quan trọng nhưng cho
đến ngày nay mặc dù có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế hấp thụ năng
lượng, truyền năng lượng từ tia cũng như cơ chế diệt bào, chúng ta chưa có
biện pháp đánh giá chính xác được độ nhạy cảm phóng xạ này trước khi quyết

định liều.[1]
1.4.3. Phương pháp xạ trị bất thường mạch máu
 Quan niệm điều tri u mạch máu bằng xạ trị [17, 22]
Từ đầu thế kỷ XX đền những năm 1950 xạ trị đã chiếm ưu thế trong điều trị u
mạch máu. Sau đó trong quá trình điều trị nó ngày càng có nhiều câu hỏi được đặt
ra . Tại Thuỵ Điển, năm 1958 phướng pháp xạ trị cho u mạch máu bắt đầu được
thực hiện tại Bệnh viện trường Đại học Malmo, sau đó xuất hiện những bằng
chứng có hại trên lâm sàng và đặc biệt là sự hiểu biết hơn về sự thoái lui tự nhiên

13
của u mạch máu nên xạ trị u mạch máu đã bị ngăn cản. Mét nghiên cứu rộng rãi tại
Bệnh viện Đại học Sahlgrenska ở Goteborg đã ghi nhận những ảnh hưởng sớm và
muộn ở trẻ em bị xạ trị u mạch máu. Sau đó một nghiên cứu thuần tập về xạ trị u
mạch máu được làm tại Stochkhom và Pari. Nghiên cứu này đã đưa ra các quan
điểm về lich sử bệnh u mạch máu và phản ánh nửa thế kỷ dùng liệu pháp xạ trị và
những nguyên lý về bảo vệ phóng xạ.
Những chỉ định lâm sàng cho việc điều trị u mạch máu thường vì lý do thẩm
mỹ. Và cũng thừa nhận nguy cơ thường thấy về rối loạn sự phát triển , chảy máu,
loét và nhiễm trùng. Nó cũng được nghi ngờ rằng có thể làm rối loạn thị lực và rối
loạn dinh dưỡng phụ thuộc vào nơi xạ trị gần mắt hoặc miệng [10]
Từ trước 1909 điều trị chủ yếu u mạch máu ở Thụy Điển là xạ trị
Radium, đặc biệt là tia bêta từ Radium trên tấm áp do Forssell sáng chế rối
được thực hiện bởi Andre. Năm 1939 Strandqvist [30] đã báo cáo việc thực
hiện xạ trị cho u mạch máu bằng tia gamma Radium-226. Miêu tả kỹ thuật và
cách dùng liều lượng được tóm tắt nh- sau:
Tương quan của sự sắp đặt chuẩn của liều xạ trị được bôi trong những
viên thủy tinh có kích cỡ hằng định với sự tính toán liều đặc biệt cấu thành
một bộ phận gọi là phương pháp mới và hệ thống liều chiếu cho liệu pháp
chiếu tia gamma áp trên bề mặt da. Kích thước của vùng cần điều trị quyết
định kích thước của tấm áp và số lượng những viên thủy tinh trong tấm áp

được biết rõ về cường độ vật lý.


14


Hình 1.7: Bao Radom-226


Hình 1.8: Những kích thước tấm áp khác nhau có độ nhạy chiếu tia
gamma khác nhau, theo từng vùng cơ thể (theo Strandqvist)

Theo Strandqvist [30] điều cơ bản nhất của việc tính toán liều trung
bình “average dose” của lớp mô bên trên hơn là liều trên bề mặt “surface
dose”, liều hấp thu trung bình là 7,7 Gy (800 r) cho một lần điều trị nó cân
bằng với liều hấp thu trên bề mặt khoảng 17 Gy (1800r). Với liều này được

15
cho là có thể làm liền tổn thương mạch máu và mang lại kết quả thẩm mỹ,
không để lại sẹo xấu trên da.Trên thực tế liệu pháp của Strandqvist là một
thông số kỹ thuật chuẩn về nguồn xạ trị dùng với thể ống, tấm áp thủy tinh
hoặc kim khe được phổ biến rộng rãi.
Theo tác giả cơ chế của xạ trị với những bất thường mạch máu là:
- Tác dụng làm đông vón protein ở nguyên sinh chất làm chết tế bào
- Tác dụng làm đứt các liên kết trong các phân tử Nucleotide làm tiêu
nhân tế bào.
 Phác đồ xạ trị - kết quả
- Năm 1945 Prauty [28] dùng tia X 135 KV, 18cm, khoảng cách đến
tổn thương > 3cm. 300-600 tia X điều trị cùng lúc. Liều này có thể nhắc lại
trong 1 tháng nếu cần

- Năm 1946 Cacenes [10] dùng xạ trị bên ngoài hoặc cả bên ngoài và kim
khe để điều trị u mạch máu bướu và phẳng trong 66 ca có 74% kết quả rất tốt.
- Năm 1949 Kaplan [21] dùng tia X nông với những tổn thương lớn
và đang tăng sinh, dùng 100 KV, 0,5mm, màng chắn nhôm cách 25-30cm,
liều 200-250 roentgens tại nơi tổn thương 3- lần/tuần, nếu cần thiết có thể
tăng lên 4tuần.
- Năm 1952 George Andrews [5] và cộng sự báo cáo 1239 ca dùng với
liều 5mg Radium/cm
2
/2cm trong 3,5 giờ, liệu trình 1- 4 lần trong 3 tháng.
- Năm 1954 Abdulkerim và cộng sự [6] xạ trị với tấm lọc lim loại hoặc
nguồn sáng được dùng trên da hoặc cách 1cm. Liều 350 gamma/lần và nhắc
lại trong 6-12 tuần nếu cần, không quá 5 lần điều trị cho một vết loét đơn
thuần. Một số tổn thương được dùng cả 2 loại tia cho những vùng riêng rẽ

16
hoặc những tổn thương phối hợp trong cùng một thời gian, những tổn thương rộng
được chia nhá ra để xạ trị, không để tổn thương không được nhận một chùm tia cùng
lúc.
1.4.4. Các di chứng của xạ trị bất thường mạch máu
Các di chứng của phương pháp điều trị bất thường mạch máu bằng xạ trị đã
được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu [12,13,22,30].Các nghiên cứu ghi nhận
những di chứng bao gồm: teo da, giãn mao mạch và hoại tử mô, hói khi xạ trị vùng
đầu, ngưng phát triển đầu xương, gây khối u, ảnh hưởng đến phát triển não và phát
triển giới tính ở trẻ em.
Hậu quả của các di chứng này làm biến dạng các cơ quan [30], do tổn thương
các thành phần cấu trúc.Tùy vào vị trí và mức độ bị tổn thương của nơi xạ trị gây các
loại biến dạng về hình thái và chức năng của cơ quan khác nhau.
- Di chứng ở da và tổ chức dưới da [12]: thay đổi màu sắc do tổn thương sắc tố
gây hiện tượng bạch biến hoặc sẫm màu, giãn mao mạch trên da, tổn thương mạch

máu làm ngăn cản dinh dưỡng cho da gây hậu quả sẹo loét và tổn tương ngày một lan
rộng rất khó hồi phục, tổn thương sợi keo làm da mất tính đàn hồi, da trở lên mỏng
hoặc teo đÐt. Tổn thương tổ chức dưới da làm teo nhỏ biến dạng bộ phận bị xạ trị, co
kéo tổ chức xung quanh. Một số trường hợp gây tổn thương cả thần kinh và mạch máu
lớn, nhất là những mạch máu nuôi cơ gây teo cơ làm giảm chức năng vận động, cảm
giác và biến dạng cơ quan, thấy rõ nhất là những cơ vùng mặt, vùng vận động.

17
- C. Forst và cs [11] trong nhiên cứu của mình đã ghi nhận sự vô sinh, sự mù
loà, teo tuyến vú, teo tuyến giáp và thậm chí xuất hiện ung thư về sau (đôi khi sau 20
năm) trên các bệnh nhân sau khi xạ tri cho các u mạch máu.
- Di chứng ở hệ thống xương :tổn thương những tế bào đầu xương làm cho
xương chậm phát triển gây ra những hậu qủa biến dạng xương.Trên lâm sàng hay gặp
sự biến dạng xưong hàm khi xạ trị cho u mạch máu vùng mặt, ngắn chi thấy trên một
số bệnh nhân xạ trị u mạch máu vùng chi dưới. Sakata và cộng sự [30] nghiên cứu trên
các bệnh nhân được điều trị xạ trị cho u mạch máu vùng lưng, bằng kỹ thuật chụp
MRI đã ghi nhận sự dày lên của các bè xương là nguyên nhân cản trở sự nuôi dưỡng
của xương, gây tiêu xương [24].

Hình 1.9: (a) CT đốt sống trước, (b) các bè xương sau xạ trị bị dày lên.
(Trích từ: Radiotherapy of Vertebral Hemangiomas. Acta Oncologica
Vol. 36, No. 7, pp. 719-724, 1997)

18



Hình 1.10: Khuyết đầu mũi sau xạ trị bất thường mạch máu vùng đầu mũi
(Khoa Phẫu thuật tạo hình- bệnh viện Xanh Pôn)

Hình 1.11: Teo da và tiêu xương hốc mắt (T) sau xạ trị bất thường mạch
máu vùng mặt

19
(Khoa Phẫu thuật tạo hình- bệnh viện Xanh Pôn)


Hình 1.12: Thiểu sản vú (P) sau xạ trị bất thường mạch máu vùng ngực
(Khoa Phẫu thuật tạo hình- bệnh viện Xanh Pôn)

Hình1.13: Chân (P) phát triển chậm sau xạ tri bất thường mạch máu
vùng bàn chân (P)
(Khoa Phẫu thuật tạo hình- bệnh viện Xanh Pôn)


20


Hình 1.14: Rối loạn sắc tố da khi xạ trị bất thường mạch máu vùng mặt
(Khoa Phẫu thuật tạo hình- bệnh viện Viêt nam-Cu Ba)


Hình 1.15: (A) Khuyết cánh mũi sau khi xạ trị u mạch máu vùng cánh mũi
phải, (B) Tạo hình mũi bằng vạt trán, (C) Kết quả sau 1 năm .
(Trích từ: Annales de chirurgie plastique esthétique 51 (2006) 369–372)
A

21

1.4.5. Phương pháp phẫu thuật khắc phục di chứng xạ trị u mạch máu [5,6]:
* Mục đích điều trị: Phục hồi chức năng và giải quyết nhu cầu thẩm mỹ
* Các chỉ định phẫu thuật :
- Những tổn thương bề mặt da đơn thuần, diện tích nhỏ, vùng da bên cạnh tổn
thương co giãn tốt có thể cắt bỏ tổn thương và đóng kín khuyết da kì đầu.
- Những tổn thương da có diện tích lớn được cắt bỏ tổn thương, sau đó
đóng kín khuyết da bằng vạt giãn tổ chức hoặc ghép da. Trường hợp tổn
thương da kèm theo teo lép dưới da thì dùng các vạt da tù do để vừa tạo hình
phủ kết hợp tạo hình độn.
-Những tổn thương tổ chức dưới da làm biÕn dạng tổ chức khắc phục
bằng cách ghép mỡ; độn chất trơ; đôn bằng các vạt có thể tích ở vùng lân cận
hoăc tự do có nối mạch bằng vi phẫu.
- Những tổn thương làm tiêu xương được ghép xương hoặc dùng chất
liệu độn trơ.
- Những tổn thương làm biến dạng cơ quan và co kéo vùng lân cận: cắt
bỏ tổ chức xơ hóa, giái phóng sự chèn Ðp thần kinh , mạch máu, vùng khớp
vận động, làm cân bằng các cơ đối kháng.
1.4.6. XẠ TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN BẤT THƯỜNG MẠCH MÁU Ở VIỆT NAM
Khoa Xạ Tam Hiệp - Bệnh viện K Hà Nội trong 18 tháng từ 10/2006-
đến 3/2008 đã điều trị cho 1311 trẻ bị bất thường mạch máu từ 3 tháng tuổi
đến 8 tuổi với 2343 lần điều trị bằng tia Rx. Trung tâm vật lý BV-K giám sát,
đo độ an toàn phóng xạ và chuẩn liều điều trị hằng năm.

22
Liệu trình điều trị: 400R (80R/ngày x 5 ngày) hoặc 800r (80R/ngày, 2
đợt cách nhau 3 tháng) hoặc 1200r (80R/ngày 3 đợt ) tùy vào kích thước và
vị trí tổn thương.
Tỷ lệ u mạch máu đáp ứng chung với tia Rx trên 60%, khỏi hoàn toàn
tới 27,3% đánh giá sau 6-9 tháng, thời gian theo dõi dài hơn có thể tỷ lệ đáp
ứng còn cao hơn.

Tỷ lệ đáp ứng chung cao nhất sau 2 đợt điều trị ( 800R).Sau 3 đợt (1200R)
tỷ lệ đáp ứng tăng lên không nhiều, nên chỉ định Rx lần 3 cần cân nhắc kỹ.
Kết quả trên chỉ nêu ra sự tiêu huỷ tổn thương của u mạch máu, nhưng
chưa nêu ra những biến chứng kèm theo của phương pháp xạ trị này.

23


Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu


2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng,thời gian và địa điểm nghiên cứu:
-Nghiên cứu được thực hiện tại 3 cơ sở: Khoa Phẫu thuật tạo hình
Bệnh viện Xanh-Pôn, Khoa Phẫu thuật tạo hình - hàm mặt Bệnh viện
TW quân đội 108 và Khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt Bệnh viện
Việt Nam – Cu Ba
-Thời gian nghiên cứu : từ tháng 01 năm 2006 đến tháng 10 năm 2009
- Cỡ mẫu 31 bệnh nhân
- Mô tả lâm sàng cắt ngang bao gồm 2 nhóm:
+ Nhóm hồi cứu: Nghiên cứu hồ sơ bệnh án từ 01/2006 đến 09/2008
gồm 16 bệnh nhân
+ Nhóm tiến cứu: Thu thập số liệu từ 10/2008 đến 10/2009 gồm 15
bệnh nhân
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn lựa
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là bất thừơng mạch máu đã được
điều trị bằng xạ, có để lại di chứng đến khám và điều trị tại 3 cơ sở trên.
- Nhóm hồi cứu:
+ Có hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ thông tin nghiên cứu

24
+ Có hình ảnh thương tổn hoặc phim chụp lưu trữ
- Nhóm tiến cứu:
+ Bệnh nhân được thăm khám, điều trị và theo dõi

+ Ghi chép đầy đủ theo bệnh án mẫu
+ Chụp ảnh đầy đủ thương tổn
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Nhóm hồi cứu:
+ Hồ sơ ghi chép không đầy đủ
+ Không miêu tả đầy đủ tổn thương
+ Không miêu tả rõ phương pháp phẫu thuật
- Nhóm tiến cứu:
+ Các bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ.
+ Các bệnh nhân được điều trị bằng những phương pháp khác.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
Đề tài được tiến hành theo mẫu nghiên cứu mô tả lâm sàng hồi cứu và
tiến cứu, theo dõi dọc theo tiêu thức qui định.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo các bước như sơ đồ sau:

25



2.2.1 Phng phỏp thu thp s liu
Tt c nhng bnh nhõn thuc din nghiờn cu u c thng kờ theo
mt mu thng nht vi y cỏc ch tiờu cn nghiờn cu nh : h tờn, tui,
gii, thi gian x tr bt thng mch mỏu , thi gian xut hin di chng, v
trớ tn thng hỡnh thỏi lõm sng, phng phỏp iu tr, s ln phu thut,
ch inh phu thut, kt qu iu tr.
Nhóm hồi cứu
Thu thập các đặc
điểm lâm sàng
Thu thập các đặc

điểm lâm sàng
Thu thập các đặc
điểm lâm sàng
Thu thập các ph-ơng
pháp điều trị
Thu thập kết quả
điều trị
Nhóm tiến cứu
Đ-a ra các ph-ơng
pháp điều trị
Đánh giá kết quả
phẫu thuật
Mục
tiêu
1
Mục
tiêu
2