Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tuỷ không hoàn toàn bằng dụng cụ moss miami

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
học viện quân y


nguyễn văn thạch


nghiên cứu điều trị phẫu thuật
gãy cột sống ngực - thắt lng không vững,
không liệt tủy v liệt tủy không hon ton
bằng dụng cụ moss miami



Chuyên ngnh : chấn thơng chỉnh hình
Mã số
: 62.72.07.25



Tóm tắt luận án tiến sĩ y học



H nội - 2007




Công trình đợc hon thnh tại

:
học viện quân y



Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. Phạm Gia khánh
PGS. TS. Nguyễn tiến bình


Phản biện 1 : GS.TS. Ngô Bảo Khang
Phản biện 2 : GS.TS. Hong Đức Kiệt
Phản biện 3 : PGS.TS. Võ Văn Thnh

Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nh nớc tổ
chức tại Học viện Quân Y.

Vo hồi: 8 giờ 30 phút, ngy 31 tháng 12 năm 20072006.


Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân Y
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y H Nội
Th viện Bệnh viện
Việt Đức H Nội.

Danh mục các công trình nghiên cứu
liên quan đến luận án đã công bố

1. Nguyễn Văn Thạch (2004), Trật đốt sống ngực không tổn thơng
tuỷ nhân 1 trờng hợp bn luận về chẩn đoán v thái độ xử
trí, Tạp chí Y học thực hnh, số 491, tr.441-443.
2. Nguyễn Văn Thạch v cộng sự (2004), Nhận xét bớc đầu kết
quả điều trị phẫu thuật cấp cứu cố định cột sống ngực thắt lng
qua đờng sau tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2003 đến 8/2004,
Tạp chí Y học thực hnh, số 491, tr.443-451.
3. Nguyễn Văn Thạch v cộng sự (2004), Nhận xét bớc đầu kết
quả điều trị phẫu thuật cấp cứu cố định cột sống ngực thắt lng
không liệt v liệt không hon ton qua đờng sau tại Bệnh viện Việt
Đức từ tháng 8/2003 đến 8/2004, Kỷ yếu tóm tắt các đề tI khoa
học - Đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ XI, tr.173.
4. Nguyễn Văn Thạch (2006), Nhận xét bớc đầu kết quả đIũu trị
cấp cứu cố định cột sống ngực thắt lng phối hợp 2 đờng (trớc
v sau) tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2005 đến 12/2005, Tạp
chí Y dợc lâm sng 108, Số đặc biệt: Hội nghị thờng niên Hội
Chấn thơng chỉnh hình Việt Nam lần thứ V, tr.274-280.
5. Nguyễn Văn Thạch (2006), Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
cấp cứu cố định cột sống ngực thắt lng không liệt v liệt không
hon ton tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2003 10/2005, Tạp
chí Y dợc lâm sng 108, Số đặc biệt: Hội nghị thờng niên Hội
Chấn thơng chỉnh hình Việt Nam lần thứ V, tr.130-136
6. Nguyễn Văn Thạch v cộng sự (2006), Nhận xét kết quả điều trị
phẫu thuật cấp cứu cố định cột sống ngực thắt lng qua đờng
sau tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2003 8/2006, Tạp chi
Ngoại khoa, số 5/2006, tr.39-49

1
Mở đầu

Tính cần thiết của dề ti
Chấn thơng cột sống ngực - thắt lng l một thơng tổn thờng
gặp trong tai nạn lao động, giao thông v sinh hoạt. Đây l một
thơng tổn nặng nề thờng để lại di chứng phức tạp, gây ra các tổn
thất rất lớn cho nạn nhân v xã hội. Theo thống kê tại Mỹ, hng năm
có khoảng từ 25 đến 59 trờng hợp CTCS trên 1000000 dân. ở Việt
nam mặc dù cha có số liệu thống kê chính xác nhng qua các báo
cáo khoa học của các bệnh viện cũng cho thấy một tỷ lệ đáng kể v
tính chất nghiêm trọng của loại thơng tổn ny.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu ứng dụng các dụng cụ cố
định cột sống theo nguyên lý của Cotrel Dubousset đã cho kết quả
tốt. Hiện nay cố định cột sống lối sau hầu hết sử dụng các hệ thống
dụng cụ dựa trên nguyên lý của Cotrel Dubousset nh: TRSH, CD
M8, Moss miami, legacy. Còn ở nớc ta, do điều kiện kinh tế, sự
đáp ứng của bảo hiểm y tế cha tốt, để khắc phục tình trạng ny một
số tác giả đã áp dụng một số dụng cụ cột sống nh Roy-Camille,
khung Hartschill cải tiến. Tuy nhiên, các hệ thống ny có một số các
nhợc điểm. Nẹp vít theo phơng pháp của Roy-camille nẵn chỉnh
khó, khó lắp ráp, cha vững chắc dễ bị gù tái phát trong các trờng
hợp vỡ thân đốt sống. Khung Hartshill cải tiến chống lại lực gây gù
khá tốt nhng cố định cột sống trên một đoạn tơng đối di v không
lấy đợc đờng cong sinh lý của cột sống, khó lấy lại chiều cao thân
đốt cũng nh duy trì chiều cao đó. Vũ tam Tỉnh năm 1996 đã chế
tạo một hệ thống cố định cột sống ngực -thắt lng để điều trị cho
những trờng hợp gãy cột sống ngực- thắt l
ng có liệt tuỷ. Dụng cụ

ny bám vo cuống cung v bản sống. ý tởng của tác giả l áp dụng
nguyên lý của Cotrel Dubousset , nhng dụng cụ tự chế với các
vít v móc không đợc gắn kết chặt với thanh dọc nên không thể coi
l phơng pháp của Cotrel Dubousset. Đây l ý tởng rất hay v
mở ra một hớng mới trong phẫu thuật cột sống lối sau.
Hệ thống MOSS Miami đợc cấp phép sử dụng tại Mỹ từ tháng
7/1994 l hệ thống dựa trên nguyên lý của Cotrel Dubousset với
u điểm vợt trội về độ vững chắc, độ nắn chỉnh tốt, đơn giản trong
lắp đặt cũng nh tháo dỡ dụng cụ. Đây l hệ thống cải tiến dựa trên
nguyên lý của Cotrel Dubousset , gồm nhiều thnh phần lắp ráp,

2
gắn kết vững chắc với thanh dọc. Việc nghiên cứu ứng dụng của dụng
cụ Moss miami trong phẫu thuật CSNTL l một hớng nghiên cứu
mới đối với một thế hệ dụng cụ mới có nhiều u điểm hơn trong cố
định cột sống phía sau so với một số hệ thống dụng cụ nghiên cứu
trớc đây của các tác giả trong nớc đã tiến hnh. Vấn đề đặt ra l
nghiên cứu ứng dụng dụng cụ cho đối tợng no ? Việc đánh giá khả
năng chịu lực v sức bền của vật liệu cần phải cả trong trạng thái
động v tĩnh mới đầy đủ, nghĩa l bệnh nhân đi lại, vận động cột
sống. Nếu nh áp dụng cho đối tơng l liệt hon ton , với mục đích
chính l để săn sóc, lăn trở l chính thì việc đánh giá khả năng chịu
lực l thiếu đầy đủ. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề ti:
Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lng
không vững, không liệt tủy v liệt tủy không hon ton bằng dụng
cụ MOSS Miami với hai mục đích sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sng v hình ảnh chụp XQ quy
ớc, chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt
lng không vững, không liệt tủy v liệt tủy không hon ton.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lng với

hệ thống MOSS Miami. Từ đó, nhận xét về chỉ định, thời điểm can thiệp
phẫu thuật v kỹ thuật đặt vít qua cuống.
ý nghĩa của luận án
Khẳng định giá trị quan trọng của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn
đoán, chỉ định điều trị v tiên lợng trong chấn thơng cột sống ngực
- thắt lng.
Đánh giá u, nhợc điểm của hệ thống MOSS Miami trong điều
trị phẫu thuật gãy cột sống tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2003.
Từ kết quả thực tế về điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt
lng đa ra nhận xét về chỉ định, thời điểm phẫu thuật v kỹ thuật bắt
vít qua cuống phù hợp với thực tế Việt nam.
Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 142 trang, không kể ti liệu tham khảo v phụ lục. Gồm
các phần : Đặt vấn đề 4 trang; Chơng 1 : Tổng quan 46 trang; Chơng 2:
Đối tợng v Phơng pháp nghiên cứu 25 trang; Chơng 3 : Kết quả
nghiên cứu 35 trang; Chơng 4 : Bn luận 29 trang; Kết luận 2 trang; Kiến
nghị 1 trang; Trong luận án có 29 bảng, 62 hình ảnh, 1 biểu đồ v 149 ti
liệu tham khảo (tiếng Việt 31; tiếng Anh 99; tiếng Pháp 5; tiếng Đức 14).

3
Chơng 1. Tổng quan

1.1. Sơ lợc về giải phẫu cột sống ngực-thắt lng
Cột sống có 3 chức năng chính - đó l chức năng mang tải trọng
lợng, chức năng bảo vệ tuỷ sống v chức năng vận động. Các chức
năng ny đòi hỏi cột sống vừa phải vững chắc, nhng đồng thời cũng
vừa phải mềm dẻo. Mỗi đốt sống bao gồm:
- Thân đốt sống: hình trụ dẹt, có 2 mặt gian đốt sống v 1 vnh
xung quanh. Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ
nhỏ gọi l mỏm phụ. Trên v trong mỏm phụ có mỏm vú. Mỏm

vú l mốc quan trọng để xác định điểm vo cuống khi muốn bắt
vít vo cuống cung.
- Cung đốt sống: từ rìa của phần vnh ở mặt sau thân đốt đi vòng ra
sau quây lấy lỗ đốt sống, l nơi chứa tuỷ sống.
- Cuống cung đốt sống l 2 cột xơng 2 bên, l phần vững nhất của
đốt sống v l nơi truyền lực của ton bộ hệ thống cột trụ phía sau
về thân đốt. Đây chính l một vị trí lý tởng để lắp đặt phơng
tiện cố định ở phía sau cột sống.
1.2. Giải phẫu chức năng của cột sống ngực thắt lng
Jurgen Harms đã mô tả cột sống hoạt động nh một cầu trục,
gồm có 2 cột trụ:
- Cột trụ trớc gồm có thân đốt sống v đĩa đệm
- Cột trụ sau gồm các cấu trúc nh cung sau, khớp, dây chằng
liên gai.
Chức năng cột sống đợc coi l tổng hợp của nhiều cầu trục, xếp
chồng lên nhau. Mỗi cầu trục có những cánh tay đòn với tỷ lệ khác nhau.
Khi cột trụ trớc bị tổn thơng, cột sống sẽ mất điểm tựa vững chắc v
gây gù cột sống. Khi đó, phẫu thuật cần tái tạo cột trụ trớc. Khi các
thnh phần phía sau bị tổn thơng, cột sống sẽ mất chức năng căng ép.
Phẫu thuật ding các dụng cụ phía sau để néo ép cột sống.
1.3. Phân loại chấn thơng cột sống ngực - thắt lng
Năm 1963, Holdworth cải tiến thêm một lần nữa v mở rộng cách
phân loại của Nicoll. Cách phân loại của Holdworth trở thnh căn cứ
cho các cách phân loại về sau ny. Holdworth đã phân các gãy cột
sống ngực-thắt lng thnh sáu nhóm phù hợp với cơ chế gây chấn

4
thơng :
- Cơ chế gấp đơn thuần, gây gãy lún thân đốt hình chêm.
- Gãy có trật khớp.

- Gãy do cơ chế xoay.
- Gãy do cơ chế giãn v ỡn
cột sống.
- Gãy vụn thân đốt.
- Gãy do cắt xé gây di lệch
ton bộ đốt sống v gãy các
mấu khớp v cuống cung lm
mất vững.
Năm 1983, Denis trên cơ sở
nghiên cứu 412 hình ảnh chụp cắt
lớp cột sống ngực thắt lng
bị chấn thơng đã phát triển khái niệm ba cột trụ mới : Cột trớc
gồm dây chằng dọc trớc, nửa trớc thân đốt v phần trớc của đĩa
gian đốt; Cột giữa gồm dây chằng dọc sau, nửa sau của thân đốt v
phần sau của đĩa gian đốt; V cột sau gồm ton bộ cung sau, dây
chằng vng, bao khớp v các dây chằng liên gai
Phân loại chấn thơng cột sống của Denis :
Nhóm các thơng tổn nhỏ: các gẫy đơn độc, không lm mất vững
cột sống: gẫy mỏm ngang, gẫy mỏm khớp, gẫy mỏm gai.
Nhóm các thơng tổn lớn :
Loại I : (Gãy do ép): cột trớc bị vỡ, cột giữa còn nguyên vẹn. Nếu
thnh trớc lún >50% sẽ ảnh hởng tới các dây chằng phía
sau cột sống. Có 2 loại chính: ép phía trớc v ép phía bên;
nhóm ép phía trớc thân đốt có 4 tiểu nhóm:
IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang
IB: Lún mặt trớc trên của thân đốt
IC: Lún mặt trớc dới của thân đốt
ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt.
Loại II: Gãy vụn (Burst fracture): Cả cột giữa v cột sau đều bị vỡ
tung, thnh sau bị lún, có mảnh của th

nh sau chèn vo ống
sống, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra. Kiểu gãy

Hình 1.6. Sơ đồ thuyết ba cột
trụ của Denis

5
ny có 5 tiểu nhóm:
IIA: Vỡ cả hai mặt thân đốt
IIB: Vỡ mặt trên v xẻ dọc thân đốt
IIC: Vỡ mặt dói thân đốt
IID: Vỡ vụn thân đốt v xoay
IIE : Vỡ vụn phía trên thân đốt.
Loại III: Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture):
- Đờng gãy nằm trong một mức (trên mặt phẳng đứng dọc):
+ Qua thân xơng; Gãy kiểu Chance
+ Qua đĩa gian đốt v dây chằng.
- Đờng gãy nằm trong hai mức (trên mặt phẳng đứng dọc):
+ Cột giữa vỡ qua phần xơng
+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt
Loại IV: (Gãy trật):
IVA: Do gấp v xoay
IVB: Do lực xé từ trớc ra sau hoặc từ sau ra trớc
IVC: Do giãn đứt cột sau v cột giữa kèm đứt dây chằng
dọc trớc.
Khái niệm gãy cột sống vững dùng để chỉ các gãy lún thân đốt ít
hoặc vừa v cột sau còn nguyên vẹn. Bệnh nhân đợc điều trị bảo tồn
v tập đi sớm.
- Mất vững độ I (mất vững cơ học): cột sống bị gấp góc hay uốn
cong do gãy lún nặng hoặc gãy kiểu đai bảo hiểm, cha ảnh hởng

tới tuỷ sống. Phơng pháp điều trị: nắn v cố định bằng nẹp chỉnh
hình.
- Mất vững độ II: gãy vụn loại II có nguy cơ cao gây thơng tổn
thần kinh, do có mảnh vỡ thnh sau chèn ép. Đặc biệt, các trờng hợp
cha có thơng tổn thần kinh lúc mới bị tai nạn, nhng có thể bị liệt
sau đó, do di lệch thứ phát. Nếu có chèn ép thần kinh phải mổ giải
phóng tuỷ cấp cứu v cố định vững bên trong.
- Mất vững độ III: những trờng hợp gãy - trật, gãy quá vụn kèm
thơng tổn thần kinh ngay từ đầu. Cách điều trị tốt nhất cho bệnh
nhân l can thiệp phẫu thuật cấp cứu.
Năm 1994, Magerl đề xuất cách phân loại theo AO (Hội nghiên cứu
kết x
ơng quốc tế). Các thơng tổn cột sống ngực - thắt lng gồm 3 loại
chính A,B, C. Mỗi loại gồm 3 nhóm A1, A2, A3 - B1, B2, B3 C1, C2,
C3. Mỗi nhóm lại có 3 phân nhóm, ví dụ: A1.1; A1.2; A1.3; v.v
Trong thực tế hiện nay, áp dụng phơng pháp phân loại của Denis
phù hợp hơn cả đối với chúng ta.

6
Nm 1994, Mc Cormack T, Karaikovic E v cng s ó a ra bng
phõn loi tn thng t sng theo gãy vụn (Load-sharing). Tác gi
ánh giá tn thơng thân t sng dựa vo 3 chỉ tiêu: độ vụn, độ di lệch
của các mảnh vỡ, góc gù của thân đốt sống, từ đó tính tổng số điểm:
+ Từ 1 đến 5 điểm: Cố định phía sau l đủ
+ Từ 6-9 điểm: cố định phía trớc v phía sau.




Độ vỡ vụn

1 điểm: Nhẹ : <1/3 thân đốt
2 điểm: Vừa: 1/3-2/3 TĐ
3 điểm: Nặng: >2/3 TĐ
Độ di lệch
1 điểm:< 1 mm
2 điểm: 2 mm, <50% thân đốt
3 điểm: 2mm, >50% thân đốt
Góc gù cần chỉnh sả
1 điểm: 3
o
gù
2 điểm:4 - 9
o

3 điểm: 10
o

Hình 1.9: Phân loại tổn thơng đốt sống theo độ gãy vụn
Phân loại chấn thơng tuỷ sống đoạn ngực-thắt lng
Bảng 1.1. Sự chi phối thần kinh của chi dới
Rễ Phản xạ gân/ cơ Động tác Cảm giác da
L2
L3
L4
L5
S1
Cơ thắt lng chậu
Gân bánh chè
Cơ chy trớc
Duỗi riêng ngón cái

Gân Achille
Gấp háng
Duỗi gối
Gấp mu chân cổ chân
Duỗi ngón chân cái
Gấp gan bn chân
Mặt trớc đùi
Mặt trớc ngoi đùi
Mặt trong cẳng chân
Mặt ngoi cẳng chân
Bờ ngoi bn chân
Về vận động: mỗi động tác, sức cơ đợc tính điểm nh sau:
0 = không có bất cứ sự co cơ no có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy.
1 = Co cơ có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy nhng không tạo nên cử động.
2 = Co cơ tạo nên cử động trong t thế không có tác động của trọng lực.
3 = Co cơ tạo nên cử động trong t thế có tác động của trọng lực.
4 = Co cơ tạo nên cử động trong t thế có tác động của lực cản nhẹ.
5 = Co cơ tạo nên cử động trong t thế có tác động của lực cản mạnh.
KĐG = không đánh giá đợc (do đau, hôn mê, không hợp tác)

Với mỗi cơ, sức cơ đạt từ 0 5 điểm. Nh vậy có 5 cơ chính, hai
nửa cơ thể, bên trái v bên phải, tổng cộng tối đa điểm vận động có

7
thể đạt 50 điểm.
Về cảm giác: kiểm tra cảm giác xúc giác v cảm giác đau (châm
kim). Điểm số cho nh sau: 0 = Mất cảm giác, 1 = Giảm cảm giác, 2
= Cảm giác bình thờng, KĐG = Không đánh giá đợc.
Trên cơ sở các điểm số vận động v cảm giác, ngời ta phân loại
thơng tổn thần kinh theo Frankel.

Bảng 1.2. Phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel
Loại Chức năng
A Liệt hon ton: không còn bất cứ cảm giác hay vận động no dới vùng thơng tổn.
B Liệt không hon ton: cảm giác còn nhng mất vận động dới vùng thơng tổn.
C
Liệt không hon ton: cảm giác còn, vận động còn ở dới vùng thơng tổn
nhng sự hữu dụng của các cơ đạt 2/5
D
Liệt không hon ton: cảm giác còn, vận động còn ở dới vùng thơng tổn
nhng sự hữu dụng của các cơ đạt 3/5 đến 4/5.
E Bình thờng: vận động v cảm giác bình thờng.
Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh trong chấn thơng cột
sống ngực - thắt lng
Chụp XQ qui ớc: Các yếu tố cần nhận định
- Đờng cong sinh lý v sự liên tục của cột sống
- Trạng thái nguyên vẹn của các đốt sống
- Chiều dy giữa các đốt sống v giữa các khớp.
Trên phim nghiêng cần đánh giá: tình trạng gãy xơng, xẹp thân
đốt sống, trợt đốt sống, gập góc cột sống (góc gù thân đốt v gập
góc vùng chấn thơng).
Trên phim thẳng cần đánh giá: độ mở rộng của cuống sống, của khe
liên gai, lệch trục các mỏm liên gai, hẹp khe liên đốt, lệch trục v xoay
cột sống.
Chụp cắt lớp vi tính: Trên cửa sổ xơng cho phép đánh giá
những tổn thơng xơng, đờng vỡ, mảnh xơng vỡ, các tổn thơng
mỏm gai, mỏm khớp, lỗ tiếp hợp, cung sau (mỏm khớp bên, cuống
sống, lá sống, mỏm gai), các mảnh xơng vỡ di dời vo trong ống
tuỷ, đánh giá độ hẹp ống sống.
- Trên cửa sổ phần mềm: Có thể thấy tổn thơng phần mềm cạnh
cột sống, tụ máu ngoi mng cứng, khó đánh giá những tổn thơng

phần mềm nh dầy chằng, mng tuỷ, tuỷ sống, đĩa đệm

8
- Tái tạo ảnh: Thực hiện các lớp cắt mỏng song song với mặt khớp
qua vùng các đốt sống bị tổn thơng v các đốt lân cận. Quan sát hình
ảnh thu đợc trên cửa sổ xơng v cửa sổ phần mềm, có thể tái tạo hình
ảnh thu đợc theo mặt phẳng đứng dọc (sagittal) v mặt phẳng đứng
ngang (coronal). Đánh giá tổn thơng mỏm khớp, các mảng xơng ci
vo trong ống tuỷ; đánh giá hẹp ống sống v nguyên nhân.
Tìm mối liên quan giữa hình ảnh trên phim XQ quy ớc, chụp
cắt lớp vi tính với lâm sng
Vị trí tổn thơng trên phim XQ với tuổi, giới, loại tai nạn, tổn
thơng thần kinh để tìm ra mối tơng quan.
Tổn thơng giải phẫu bệnh lý (phân loại theo Denis) trên phim XQ
v chụp cắt lớp vi tính với lâm sng, tuổi, giới, tổn thơng thần kinh.
Mức độ hẹp ống tuỷ trong vỡ thân đốt sống với tổn thơng thần
kinh trên lâm sng.
So sánh, đối chiếu cùng phim XQ quy ớc với chụp cắt lớp vi tính
, từ đó đánh giá, đối chiếu mức độ phù hợp v giá trị của phim XQ v
chụp cắt lớp vi tính,
Các phơng pháp điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống
ngực - thắt lng
Các phơng pháp cố định cột sống ở phía sau
* Cố định cột sống phía sau bằng dụng cụ của Harrington
Phơng pháp đợc phát minh năm 1958 v mang tên của chính tác
giả . Dùng hai móc ngợc chiều nhau để gắn v
o hai bên rãnh sống
v nối với nhau bằng thanh giằng. Nhợc điểm l khó lắp vo đoạn
CSNTL, nhất l nếu có di lệch sang bên v các di lệch xoay quanh
thân đốt sống. Ngy nay loại dụng cụ ny hầu nh không đợc áp

dụng đối với các trờng hợp gãy cột sống do chấn thuơng.
* Cố định cột sống phía sau bằng dụng cụ của Luque
Năm 1973, Edwardo Luque [trích dẫn từ đề xuất loại dụng cụ mới
với hai thanh đũa hình chữ L. Hai thanh đũa ny sẽ đợc đặt dọc ở
hai bên v dùng các sợi chỉ thép luồn dới mảnh đốt sống buộc vo
cung sau, dọc hai bên máng cột sống. Nhợc điểm: không chống
đợc lực ép theo dọc trục, dễ xô lệch khi tập phục hồi sớm.
* Cố định cột sống phía sau với dụng cụ của Dove
Năm 1986, Dove đã cải tiến dụng cụ của Luque. Tác giả thay cho hai
đũa thép hình chữ L bằng một khung, một vòng khép kín hình chữ nhật.
Đờng kính thiết diện của thanh đũa thép tạo nên khung có hai loại 5 v

9
6mm, chiều rộng 2cm v chiều di có nhiều cỡ từ 3 - 40cm. Hai đầu
đợc uốn lên hình mái vòm cong khoảng 100, để có thể áp khít với
cung sau lm vững thêm hệ thống cố định.
Dụng cụ của Dove đợc đặt gọi l Hartshill, tên bệnh viện nơi tác
giả lm việc. Về nguyên tắc, khung Hartshill cho phép cố định chắc
chắn hơn v theo nhiều tác giả, kỹ thuật thực hiện cũng thuận tiện
hơn hai thanh đũa của Luque. Dụng cụ ny nhanh chóng đợc sử
dụng ở các nớc châu Âu, Mỹ với hng nghìn trờng hợp.
* Phơng pháp của Roy-Camille
1963-1975, Roy-Camille đã hon thiện hơn bằng kỹ thuật dùng
nẹp v vít cuống cung. Với kỹ thuật bắt vít thẳng từ sau ra trớc,
Roy-Camille sử dụng các vít có đờng kính 4mm, di từ 35 - 45mm,
vít khối khớp di 19mm.
Đây l phơng pháp cố định cột sống vững chắc, song lại lm hạn
chế vận động vùng CSNTL, đồng thời vít qua khối khớp sẽ cng lm
tăng thêm nhợc điểm ny. Ngoi ra do khoảng cách giữa các vít l
cố định nên khó khăn trong phẫu thuật do không tơng xứng với

khoảng cách giữa các cuống trên giải phẫu của từng bệnh nhân.
* Phơng pháp của Hội nghiên cứu kết xơng (AO)
Đợc Magerl đề xuất 1977 với hệ thống cố định cột sống bên
ngoi, đến năm 1987 đợc Dick cải tiến thnh dụng cụ cố định bên
trong [trích dẫn từ 120]. Hệ thống dụng cụ bao gồm vít cuống cung
kiểu Schanz, đờng kính mũi l 5mm, đầu thon dần; ren trên một
đoạn d
i 3,5 mm; đờng kính 7mm, di từ 70 - 300mm v các bộ
phận nối thanh giằng với vít cuống. với các dụng cụ hỗ trợ giúp cho
nắn chỉnh tốt các biến dạng gập góc, xoay rất hiệu quả với mức cố
định chỉ trên v dới tổn thơng một mức l đủ.
* Phơng pháp của Cotrel-Dubousset (CD)
Đợc các tác giả giới thiệu vo năm 1989. L phơng pháp kết
hợp các vít, móc v các thanh giằng cố định vững một đoạn ngắn cột
sống. các vít đờng kính 4,5mm - 6,5mm, móc bao gồm móc cuống
cung, móc dới mảnh, móc mỏm ngang; v các thanh giằng có bề
mặt đợc tạo nhám để tăng độ bám, đờng kính 5 - 7mm, có thanh
chốt ngang hai thanh giằng, chống di lệch xoay v di lệch sang bên.
Các phơng pháp cố định phía trớc cột sống
* Phơng pháp của Kaneda (1991)
Đờng vo l đờng sau phúc mạc hoặc sau phúc mạc mng
phổi. Dụng cụ gồm các đế vít hình từ giác, có mấu nhọn nh bốn
chân ghế để ghim vo thnh bên đốt sống, có hai lỗ vít nằm so le. Các

10
thanh giằng có đờng kính 5mm, di 30 - 60mm, đờng kính vít
6,25mm, mũ vít có lỗ luồn thanh giằng v có ốc hãm giữ chặt thanh
giằng với vít.
* Phơng pháp dùng nẹp Z
Các nẹp Z của Zdeblick, nẹp hình chữ I, với kỹ thuật phẫu

thuật tơng tự nh Kaneda. Nẹp dy v hệ thống vít chắc giúp bệnh
nhân có thể ngồi dậy sớm sau phẫu thuật.
Phẫu thuật cột sống ở Việt Nam
Do hon cảnh kinh tế khó khăn, phải trải qua hai cuộc chiến tranh
nên việc chẩn đoán v điều trị CTCS cũng nh các bệnh lý về cột
sống còn ở giai đoạn ban đầu.
Năm 1990, Dơng Đức Bính v cộng sự đã nghiên cứu áp dụng
phơng pháp cố định phía sau cho gãy CSNTL có liệt tủy bằng khung
Hartshill v chỉ thép.
Năm 1996, Võ Văn Thnh báo cáo kết quả phối hợp cả hai đờng
mổ phía sau v đờng mổ phía trớc cố định gãy cột sống có liệt tủy
bằng nẹp vít cho 30 trờng hợp với thời gian theo dõi trung bình 19
tháng. Kết quả số bệnh nhân phục hồi vận động đạt 48%.
Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đã có cải tiến khung Hartshill với
cầu ngang v có thêm vít qua cuống cho 64 trờng hợp gãy cột sống
ngực - thắt lng có liệt tủy.
Nhìn chung, phẫu thuật cột sống ở Việt Nam cũng chỉ bắt đầu
phát triển mạnh hơn trong những năm gần đây.
Hệ thống MOSS Miami
MOSS l hệ thống dụng cụ cột sống gồm nhiều thnh phần lắp
ráp, dùng cho cả đờng phẫu thuật phía trớc v phía sau (MOSS, viết
tắt của Modular Spinal System). Hệ thống ny do hai bác sĩ thiết kế l
Harry L. Shufflebarger, Bệnh viện Trẻ em Miami, Mỹ v Jurgen
Harms, Bệnh viện Karlsbad, CHLB Đức. Tháng 6 năm 1993, MOSS
Miami đ
ợc đa vo sử dụng tại Đức. Chỉ một năm sau, tháng 7 năm
1994, MOSS Miami chính thức đợc Cục quản lý Dợc v thực phẩm
(FDA) cho phép sử dụng tại Mỹ. Từ đó đến nay, dụng cụ MOSS
Miami đã trở thnh sự lựa chọn đáng tin cậy trong điều trị dị tật, chấn
thơng, thoái hóa cột sống ngực - thắt lng trên thế giới .

Các thông số chung:
- Trên mặt phẳng nghiêng thì hệ thống đợc thiết kế thấp để phù
hợp với phẫu thuật cột sống.

11
- Tất cả đều lắp v tháo qua đờng phía sau trên.
- Lợng phơng tiện l ít nhất có thể.
- Cơ chế cố định cho phép dễ dng trong lắp ráp cũng nh tháo
dụng cụ, chỉnh sửa thuận lợi theo từng phân đoạn, không có khả năng
lỏng dụng cụ, cũng nh vi chuyển động giữa rod v vít/móc, phòng
ngừa sự bo mòn của ma sát.
MOSS Miami đợc thiết kế dựa trên phân tích vận động của từng
phân đoạn cột sống trong không gian ba chiều, v hệ thống ny có thể
ứng dụng trong tất cả các phân đoạn cột sống.
Chỉ định của MOSS Miami bao gồm tất cả trờng hợp cần phơng
tiện cố định cột sống, đờng trớc, sau hoặc cả hai. Bao gồm các biến
dạng với tất cả nguyên nhân, chấn thơng gãy cột sống, thoái hóa cột
sống với nhiều nguyên nhân.
Ưu điểm: thiết kế đơn giản, vững chắc, lắp đặt từ phía sau, dễ dng
trong lắp v tháo dụng cụ, thuận tiện điều chỉnh trong từng phân đoạn.
Nhợc điểm giá thnh cao, chất liệu thép không gỉ sẽ hạn chế chụp cắt
lớp vi tính cũng nh chụp cộng hởng từ kiểm tra sau phẫu thuật.






Hình 2.6. Hệ thống dụng cụ MOSS Miami
Chơng 2. đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu
Bao gồm 146 trờng hợp chấn thơng cột sống ngực thắt lng có
liệt tuỷ không hon ton v không liệt, tui t 18 n 59, đợc phẫu
thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 2/2004 n 6/2006. Ton bộ 146
trờng hợp ny đều đc phu thut v s dng dng c MOSS
Miami c nh on ct sng gãy.


12
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Các bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định l gãy cột sống ngực-
thắt lng từ T11 đến L2, gãy không vững, nguyên nhân do chấn
thơng, có liệt tuỷ không hon ton hoặc không liệt.
- phim chp XQ quy c thng v nghiêng.
- Tt c các bnh nhân u c chụp cắt lp vi tính v ly c
ít nht mt ốt sống bình thờng phía trên v dới mức tổn thơng.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trờng hợp gãy cột sống ngực thắt lng do bệnh lý.
- Có các bệnh lý cũ kèm theo nh trợt đốt sống, u tủy.
- Những bệnh nhân có tổn thơng phối hợp: chấn thơng sọ não,
có tổn thơng thực thể tại não, tủy sống từ trớc.
- BN bị suy gan, suy thận, suy tim hay những bệnh lý mạn tính.
Phơng pháp nghiên cứu
Chẩn đoán hình ảnh
X-quang quy ớc
- Xác định vị trí tổn
thơng
- Đánh giá 3 đờng ở t thế
thẳng (đờng gai sống, đ
ờng

trong cuống sống v đờng gai
ngang).
- Góc gù thân đốt v gấp
góc vùng chấn thơng: XQ t
thế nghiêng, đợc xác định:
góc gù thân đốt (GTĐ) đợc
tạo bởi 2 đờng thẳng đi qua mặt trên v mặt dới đốt vỡ. Góc gù
vùng chấn thơng (GVCT) đợc tạo bởi 2 đờng thẳng đi qua mặt
trên của đốt trên đốt gãy v mặt dới của đốt dới đốt gãy.
- Tỷ lệ giảm chiều cao thnh trớc thân đốt sống: Gọi V1 v V3
lần lợt l chiều cao của thnh trớc thân đốt sống ngay trên v dới
đốt tổn thơng, V2 l chiều cao thnh trớc thân đốt sống tổn thơng:

Tỷ lệ giảm chiều cao
thnh trớc thân đốt sống
(%)

=






+

+
2
3V1V
:2V
2
V3V1

Chụp cắt lớp vi tính:
Cần đánh giá:
- Hình dạng, bờ viền thân các đốt sống
Hình 2.1 : Cách đo góc gù thân
đốt v góc gù vùng chấn thơng

13
- Các đờng gãy thân đốt sống, cuống sống, lá sống, mỏm gai v
mỏm ngang.
- Các mảnh xơng gãy di lệch vo trong ống tuỷ.
- Các gập góc, di lệch v trợt đoạn trên so với đoạn dới.
- Các hẹp ống sống do sự di rời của mảnh xơng.
- Các trật khớp v gãy mỏm khớp.
Đánh giá mức độ hẹp ống sống: b2 l đờng kính trớc sau ống
sống qua bình diện cuống sống đốt tổn thơng từ thnh sau của mảnh

xơng chèn tới điểm giữa cung sau. Gọi b1 v b3 lần lợt l đờng
kính trớc sau ống sống qua bình diện cuống sống của đốt ngay trên
v dới đốt tổn thơng.

Tỷ lệ hẹp ống sống

=
2
3b1b
:2b
2
b3b1 +













+

Phơng pháp nghiên cứu trên lâm sng
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang trên bệnh nhân đợc điều trị
phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lng bằng dụng cụ MOSS
Miami.
Nghiên cứu về đối tợng bệnh nhân
- Tuổi v giới.
- Hon cảnh chấn thơng.
- Sơ cứu bệnh nhân trớc khi đến cơ sở y tế gần nhất.
Cơ chế chấn thơng: C ch ép (Compression), c ch gp-ép
(Flexion Compression), c ch n (Extension), c ch ging xộ
(Shearing), c ch xoay (Rotation).
Thăm khám lâm sng v chẩn đoán thơng tổn
- Ghi nhận tất cả các triệu chứng cơ năng.
- Đánh giá về rối loạn cảm giác v vận động theo phân độ Frankel.
Khám vận động chi: theo thang điểm đánh giá cơ lực chi.
Từ thang điểm trên ta áp dụng bảng phân loại của Frankel.
Hỡnh 2.4. Cỏch o ng
kớnh trc sau lp ct
ngang qua cung ca t
sng b tn thng.

14
Khám phản xạ gân xơng, phản xạ hnh - hang, phản xạ cơ thắt,
các rối loạn dinh dỡng (phù teo cơ, loét) v các rối loạn sinh dục.
Ghi nhận các tổn thơng phối hợp: vỡ xơng chậu, chấn thơng

thận, chấn thơng bụng, sọ não, gãy xơng di phối hợp
Dựa vo hình ảnh X-quang để phân loại (theo Denis).


Chơng 3. kết quả nghiên cứu

Tuổi: Trong tổng số 146 BN có 100 nam (68,5%) v 46 nữ
(31,5%); tuổi thấp nhất l 18 tuổi, cao nhất l 59 tuổi trung bình l
35,55, tỷ lệ độ tuổi lao động từ 18-45 chiếm 80%
Bảng 3.1. Phân bố điểm rối loạn vận động
Điểm vận động Tần suất Tỷ lệ %
1 điểm
2 - 3 điểm
4 điểm
5 điểm
27
51
27
41
18,5
34,9
18,5
28,1
Tổng số 146 100%
Bảng 3.2. Rối loạn cảm giác trớc mổ
Tình trạng cảm giác Tần suất Tỷ lệ %
Bình thờng
Giảm
Mất hon ton
68

78
0
46,6
53,4
0
Tổng số 146 100
Bảng 3.3. Tổn thơng thần kinh theo Frankel trớc khi mổ
Mức độ liệt theo Frankel Tần suất Tỷ lệ %

Liệt không
hon ton
Frankel B
Frankel C
Frankel D
27
51
27
18,5 %
34,9 %
18,5 %
Không liệt
Frankel E 41 28,1 %
Tổng cộng 146 100%

15
Bảng 3.4. Phân bố vị trí tổn thơng cột sống trong chẩn đoán hình ảnh.
Vị trí Tần suất Tỷ lệ%
T11
T12
L1

L2
4
23
75
55
2,6
14,6
47,8
35,0
Tổng số đốt sống tổn thơng 157 100%
Bảng 3.5. Đặc điểm thơng tổn trong XQ quy ớc v CLVT
XQ quy ớc CLVT

Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Vỡ thân đốt 114
78,1 136
93
Vỡ cuống sống 20 13,7 95 65
Vỡ cung sau 5 3,4 50 34
Gãy mỏm gai 35 23,9 38 26
Gãy mỏm ngang 102 69,8 102 70
Gãy mỏm khớp 9 6,1 11 7,5
Trợt thân đốt 8 5,4 8 5,4
Mảnh xơng gây hẹp ống sống 114 78
Bảng 3.6. Phân loại gãy theo Dennis
Dạng gãy Tần suất Tỷ lệ%
Lún đốt sống
Vỡ đốt sống
Gãy Seat-belt
Gãy- trật đốt sống

21
114
0
11
14,4
78,1
0,0
7,5
Tổng số 146 100
Bảng 3.7. Đặc điểm thơng tổn trong XQ quy ớc v CLVT đối với
các trờng hợp không liệt(n=38)
X quang quy ớc CLVT
Các chỉ số

Tổn thơng
Góc GTĐ trung
bình (Độ)
Giảm chiều cao
thnh trớc trung bình (%)
Tỷ lệ hẹp ống sống
trung bình (%)
Lún đốt sống
(n = 9)
30,12 59,7
Vỡ vụn đốt sống
(n = 29)
23,48 57,75 46,26

16
Bảng 3.8. Mức độ hẹp ống sống do mảnh xơng chèn trên bệnh nhân vỡ

vụn thân đốt có tổn thơng TK không hon ton (n=85)
Tổn thơng
TK
Số
lợng
Tỷ lệ hẹp ống
sống trung bình
Độ lệch
chuẩn
Frankel B 22 70,02 25,4
Frankel C 42 65,11 17,3
Frankel D 21 50,03 14,2
Bảng 3.9. Liên quan giữa mức độ liệt theo Frankel với mức độ gãy xơng
theo phân loại gãy Dennis (n=146)
Phân loại gãy theo Dennis
Mức độ liệt theo
Frankel
Lún đốt
sống
Vỡ đốt sống
(Burst fracture)
Gãy
Seat-belt
Gãy trật đốt
sống
Frankel B 3 (14.29%) 22 (19,2%) 0 (0.00%) 2 (18.18%)
Frankel C 4 (19.05%) 42(36,8%) 0 (0.00%) 5 (45.45%)
Frankel D 5 (23.81%) 21 (18,4%) 0 (0.00%) 1 (9.09%)
Frankel E 9 (42.86%) 29 (25,6%) 0 (0.00%) 3 (27.27%)
Bảng 3.10. Thời gian từ khi tai nạn đến khi đợc phẫu thuật

Số giờ < 6 giờ 6 12 giờ 12 24 giờ 24- 48 giờ >48 giờ
Số lợng 2 4 13 35 92
% 1,36 2,74 8,91 23,97 63,02
Bảng 3.11. Rách mng tuỷ liên quan đến tổn thơng thần kinh


Đánh giá mức độ liệt theo Frankel
Rách
mng tuỷ
Frankel B Frankel C Frankel D Frankel E
Tổng số
Không
23 40 23 38 124
Có
4 11 4 3 22
Tổng số
27 51 27 41 146
Bảng 3.12. Máu tụ ngoi mng tuỷ liên quan đến tổn thơng thần kinh

Đánh giá mức độ liệt theo Frankel
Máu tụ
NMT
Frankel B Frankel C Frankel D Frankel E
Tổng số
Không
25 45 25 41 136
Có
2 6 2 0 10
Tổng số
27 51 27 41 146

17
Bảng 3.13. Cơ chế chấn thơng liên quan đến tình trạng thần kinh
Cơ chế CT
Frankel
Gấp ép Giằng xé Xoay Tổng số
B
3
(2,1%)
18
(12,3%)
2
(1,4%)
4
(2,7%)
27
C
4
(2,7%)
39
(26,7%)
4
(2,7%)
4
(2,7%)
51
D
5
(3,4%)
21

(14,3%)
0
(0,0%)
1
(0,7%)
27
E
9
(6,2%)
27
(18,5%)
3
(2,1%)
2
(1,4%)
41
Tổng số
21
(14,4%)
105
(71,9%)
9
(6,2%)
11
(7,5%)
146
Bảng 3.14. Các chấn thơng khác kèm theo
Các chấn thơng khác Tần suất %
Chấn thơng bụng
Chấn thơng ngực

Chấn thơng sọ não
Gãy xơng di
Vỡ xơng chậu
Khác
3
5
1
4
6
7
2,1
3,4
0,7
2,7
4,2
4,8
Tổng số 26 17,8
Bảng 3.17. Kết quả cải thiện góc gù
Các loại góc đo
Trớc khi
mổ
Sau
khi mổ
Khi
khám lại
Góc gù thân đốt 23,52 1,79 12,93 1,33 12,20 1,45
Góc gù vùng chấn
thơng
22,43 1,94 9,45 1.63 8,71 1,51

18
Bảng 3.18. Kết quả phục hồi thần kinh so sánh trớc với ngay sau khi mổ
Frankel ngay sau khi mổ
Frankel
Trớc
khi mổ
B C D E
B
25 (92,6%)
2 (7,4 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %)
C
42 (82,4 %)
7 (13,7 %) 2 (3,9 %)
D
23 (85,2%)
4 (14,8 %)
E
41(100%)
Xấu đi Nh cũ Tốt hơn

Bảng 3.19. Thời gian phẫu thuật trớc v sau 24 giờ với kết quả phục hồi
thần kinh sau 3 tháng (Sau 3 tháng khám lại đợc 98 bệnh nhân)
n Trung bình Độ lệch
Trớc 24 giờ 16 0,375 0,6191
Sau 24 giờ 82 0,976 0,8886
p < 0,05
Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật trớc v sau 48 giờ với kết quả phục hồi
thần kinh sau 3 tháng
n Trung bình Độ lệch

Trớc 48 giờ 40 0,650 0,7355
Sau 48 giờ 58 1,034 0,9359
p < 0,05
Bảng 3.21. Kết quả phục hồi thần kinh sau mổ trung bình 12 tháng.
Khi khám lại
Tình trạng
thần kinh
A B C D E
Tổng
B 0 2
1 8 4
15
C 0 0 1
12 25
38
Liệt không
hon ton
D 0
0 0 2
23
25
Không liệt E 0 0 0 0 32 32
Tổng
0 2 2 22 84 110
Xấu đi Nh cũ Tốt hơn

19
Bảng 3.22. Biến cố về kỹ thuật bắt vít đánh giá theo Lonstein
Biến cố
Số lợng

Vít bắt vo bờ trên cuống v sát bờ trên thân đốt
2
Vít bắt xuống bờ dới cuống
1
Vít bắt vo bờ trong cuống (2 vít chạm nhau
hoặc vợt quá đờng giữa)

5
Vít bắt vo cuống nhng ra ngoi thân đốt
2
Tổng số
10
Bảng 3.23. Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng Số lợng
Tử vong 0
Chảy máu sau phẫu thuật 0
Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 1
Nhiễm trùng tiết niệu 3
Viêm phổi 0
Loét tỳ đè 0
Gãy dụng cụ cố định 1
Bảng 3.24. Kết quả chung sau mổ
Kiểm tra sau mổ trung bình 12 tháng đợc 110/146 bệnh nhân.
Tần số Tỷ lệ(%)
Tốt 82 74,5
Khá 8 7,3
Trung bình 13 11,8
Xấu (biến chứng) 7 6,4
Tổng cộng 110 100

Chơng 4. bn luận
Về giá trị của chẩn đoán hình ảnh
Đặc điểm tổn thơng trên XQ qui ớc
Chụp XQ với hai t thế thẳng, nghiêng
Xác định vị trí tổn thơng, trong nghiên cứu của chúng tôi có tới
135/146 (92,3%) trờng hợp tổn thơng một mức với vị trí hay gặp
nhất l đốt sống L1 v L2 (83,6%)
Hình ảnh vỡ thân đốt sống thấy 114/146 trờng hợp với dấu hiệu

20
trực tiếp l vỡ thân đốt sống v gián tiếp nh khoang gian cuống sống
giãn rộng, giảm độ cao thnh trớc v thnh sau.
Tất cả các trờng hợp có chỉnh định phẫu thuật đều phát hiện thấy
tổn thơng trên phim chụp XQ qui ớc, đây l xét nghiệm cơ bản v
không thể thiếu trong chấn thơng cột sống ngực - thắt lng.
Đặc điểm tổn thơng trên phim chụp cắt lớp vi tính
Đây l xét nghiệm giúp đánh giá chính xác vị trí gãy xơng, quan
trọng hơn l đánh giá tổn thơng các diện khớp v mức độ chèn ép,
hẹp ống sống tại mức tổn thơng, nhng thơng tổn rất khó đánh giá
trên phim chụp XQ qui ớc.
136/146 trờng hợp vỡ thân đốt sống, 95/146 trờng hợp có vỡ
cuống sống. Vỡ cung sau có 50 trờng hợp chiếm 34%. Gãy mỏm gai
l 38 trờng hợp(26%) v gãy mỏm ngang l 102 trờng hợp (70%).
Gãy mỏm khớp có 11 trờng hợp, chiếm 7,5%. Với các trờng hợp
gãy mỏm khớp ny, nhiều khi đọc trên phim cắt lớp vi tính rất khó vì
lớp cắt nằm ngang v có thể không cắt qua nơi gãy, đặc biệt những
trờng hợp không kèm trật khớp. Những trờng hợp ny cần phối hợp
với XQ quy ớc v sự tái tạo ảnh không gian 3 chiều để xác định tổn
thơng tránh bỏ sót. Trong 11 trờng hợp chúng tôi chỉ xác định đợc
6 trờng hợp trên cắt lớp vi tính, còn lại phải phối hợp với XQ quy

ớc v hình ảnh 3 chiều.
Về mối liên quan giữa độ hẹp ống sống với tổn thơng thần kinh.
Robert Moves v cộng sự nghiên cứu 198 trờng hợp cho thấy khi
ống sống bị hẹp 25%, 50% v 75% thì nguy cơ tổn thơng TK tơng
ứng l 12%, 41% v 78%.
Chúng tôi tin hnh o mc hp ng sng trờn 85 trng hp
b v thõn t sng, cú tn thng thn kinh khụng hon ton ,s
dng cỏch o ca Robert Meves, ly ng kớnh trc sau trờn lỏt ct
ngang qua cung ca t sng b t
n thng chia cho ng kớnh trc
sau trung bỡnh lp ct ngang qua cung ca t sng ngay trờn v di
nú. Kt qu cú 22 trng hp (25,8%) l Frankel B, 42 trng hp l
Frankel C (49,5%), 21 trng hp (24,7%) l Frankel D.
Qua bảng 3.14, để đánh giá mối tơng quan giữa mức độ hẹp ống
sống do mảnh xơng chèn giữa các nhóm có độ tổn thơng thần kinh
khác nhau, chúng tôi sử dụng kiểm định thống kê ANOVA, thấy sự khác
biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê v đa ra kết luận: Mức độ hẹp
ống tủy đo trên phim cng cao thì tổn thơng thần kinh cng nặng.
Tơng quan giữa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính với tổn thơng trên
lâm sng. Dựa vo phân loại của Denis, qua bng 3.15, chúng tôi thấy

21
tỉ lệ tổn thơng thần kinh Frankel B + C ở nhóm lún đốt sống có 7/21
(33,3%) v trật đốt sống l 7/11 (63,6%). Nh vậy l tổn thơng thần
kinh sẽ gặp nhiều hơn ở nhóm trật đốt sống v vỡ thân đốt sống. Điều
ny cũng hợp lý vì tổn thơng giải phẫu ở nhóm vỡ thân đốt sống(
burst fracture) v gãy trật đốt sống nặng hơn ở nhóm lún đốt sống.
Holdsworth chia chấn thơng theo cơ chế tổn thơng gấp, ép,
giằng xé, xoay v ỡn. Nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều nhất l
tổn thơng ép 105 trờng hợp (71,9%), lực tác dụng theo trục doc cơ

thể, gây vỡ thân đốt sống, điều ny cũng phù hợp với thực tế gặp
nhiều trờng hợp tai nạn do ngã cao với 63,9%.
Chỉ định điều trị phẫu thuật
Đối với các trờng hợp gãy không vững v có tổn thơng thần kinh
không hon ton thì đa số tác giả đều thống nhất quan điểm phẫu thuật
lm vững cột sống v giải phóng các yếu tố chèn ép thần kinh.
Đối với các trờng hợp lún đốt sống v vỡ đốt sống thì có nhiều
quan điểm khác nhau, nhng có một điểm chung l:
+ Các tác giả dựa vo các chỉ số trên phim XQ (góc gù thân đốt,
độ giảm chiều cao thnh trớc thân đốt) v nhất l độ hẹp ống tuỷ
trên cắt lớp vi tính. Qua đây chúng ta thấy đợc giá trị nổi bật của XQ
v cắt lớp vi tính trong các trờng hợp gãy không vững, không tổn
thơng thần kinh.
+ Với các tr
ờng hợp lún đốt sống (compression fracture) các tác
giả đều thống nhất khi góc gù thân đốt >30
0
, chiều cao thnh trớc
thân đốt xẹp 40% thì nên mổ để tránh cột sống bị biến dạng hoặc
chèn ép rễ thần kinh về sau[63],[93]. Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 9 trờng hợp thuộc loại tổn thơng ny.
+ Với các trờng hợp vỡ thân đốt sống (burst fracture), đây l tổn
thơng hay gặp nhất v do cơ chế ép gây ra. Rất nhiều tác giả đã
nghiên cứu về loại tổn thơng ny v có nhiều ý kiến về chỉ định mổ
Kết quả nắn chỉnh giải phẫu
J.Harm qua 208 BN chấn thơng cột sống ngực-thắt lng đợc cố
định bằng hệ thống MOSS Miami, cho thấy Sau mổ góc gù vùng ở cột
sống ngực cải thiện 8,4
o
, vùng ngực thắt lng l 10,7

o
v vùng thắt
lng l 15,2
o
. Theo dõi sau 2 năm thấy tỉ lệ trung bình giảm góc gù l
từ 0 đến 3
o
(trung bình l 2,3
o
). Trong đó có 21 bệnh nhân có kết quả
không tốt do gù tái phát từ 4 đến 15
o
(trung bình l 7,7
o
), Tác giả cho
rằng, dụng cụ MOSS Miami l dụng cụ để cố định cột sống tốt vì đáp
ứng đợc các yếu tố sau: nắn chỉnh tốt về vị trí giải phẫu, tạo đợc lực

22
ép phía sau, cố định ngắn (trên dới 1 đốt) v cố định chắc, an ton,
giúp bệnh nhân sớm vận động, không cần dụng cụ hỗ trợ. Qua đó cho
thấy hệ thống MOSS Miami cố định vững chắc chấn thơng cột sống
ngực thắt lng giúp cho phục hồi chức năng sớm. Kết quả nắn chỉnh
của hệ thống MOSS Miami trong nghiên cứu ny của chúng tôi cũng
tơng tự nh của các tác giả nớc ngoi khác sử dụng hệ thống MOSS
Miami hoặc nguyên lý tơng tự. V sau 3 tháng không thấy sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về GTĐ v GGVCT. Qua đó cho thấy hệ
thống MOSS Miami cố định vững chắc CTCS ngực - thắt lng giúp
cho tập luyện v phục hồi chức năng sớm sau chấn thơng.
Phục hồi TK sau phẫu thuật

Nhóm liệt không hon ton:
Kết quả tốt: cải thiện 3 độ Frankel có 4/78 trờng hợp.
Kết quả khá: cải thiện 2 độ Frankel, có 33/78 trờng hợp.
Kết quả trung bình: cải thiện 1 độ Frankel có 36/78 trờng hợp.
Kết quả xấu: không cải thiện có 5 trờng hợp, trong đó có 2
trờng hợp Frankel B, 1 trờng hợp Frankel C, v 2 trờng hợp
Frankel D.
Nhóm không liệt: Có 32 trờng hợp Frankel E trớc v sau mổ,
không có trờng hợp no xấu đi.
McAFee v cộng sự đã phẫu thuật cho 70 bệnh nhân chấn thơng
cột sống ngực thắt l
ng liệt không hon ton với đờng mổ phía trớc
theo dõi trung bình 3,4 năm thấy không có trờng hợp no xấu đi. 37
bệnh nhân phục hồi ít nhất 1 độ vận động, 14/30 bệnh nhân khi đi lại
còn phải nhờ dụng cụ trợ đỡ. Có 12/32 bệnh nhân có tổn thơng chóp
tuỷ sau đó hồi phục.
Kaneda thực hiện 150 trờng hợp vỡ thân đốt sống ngực thắt lng
có tổn thơng thần kinh, mổ đờng trớc, cố định cột sống bằng dụng
cụ Kaneda, theo dõi thời gian trung bình 8 năm không có trờng hợp
no xấu đi. Có 56/76 (72%) trớc mổ có rối loạn cơ thắt bng quang
thì sau mổ phục hồi hon ton. Có 125/130 (96%) quay trở lại công
việc nh trớc lúc bị chấn thơng. Có 112 bệnh nhân (86%) quay trở
lại công việc bình thờng.
Phục hồi TK sau phẫu thuật phụ thuộc vo nhiều yếu tố nh tổn
thơng nguyên phát của tủy v rễ, thời gian phẫu thuật, hình thức giải
ép trực tiếp hay gián tiếp, khả năng hợp tác phục hồi chức năng của
BN sau phẫu thuật.

23
Biến cố v biến chứng

Chúng tôi không gặp trờng hợp no rò dịch não tủy sau phẫu
thuật. có 1 trờng hợp nhiễm trùng sau phẫu thuật. Không có trờng
hợp no bị loét do tỳ đè.
3 trờng hợp nhiễm trùng tiết niệu đều đợc đặt dẫn lu để bơm rửa
bng quang hng ngy, nuôi cấy vi khuẩn nớc tiểu, lm kháng sinh đồ,
v điều trị chống nhiễm trùng, bệnh nhân ổn định khi ra viện.
Không có bệnh nhân no tử vong sau phẫu thuật.
Nguyễn Đắc Nghĩa (1999) cũng không gặp trờng hợp no tử vong
sau phẫu thuật, có 2 trờng hợp biến chứng loét v nhiễm trùng tiết niệu.
Lonstein v cộng sự hồi cứu tất cả các ca phẫu thuật vít qua cuống
từ năm 1984 đến năm 1993 với tổng số 4.790 vít, 915 ca phẫu thuật
trên 875 bệnh nhân. Trong đó 4.548/4.790 vít đợc bắt qua cuống v
vo thân đốt sống(94,9%). 115 vít có liên quan đến các tai biến của
kỹ thuật bắt vít (5,1%). Trong 146 trờng hợp đợc chúng tôi phẫu
thuật cố định cột sống bằng dụng cụ MOSS Miami, theo dõi trong
vòng 3 tháng đến 1 năm chúng tôi thấy:
1 trờng hợp nhiễm trùng sau mổ. Trờng hợp nhiễm trùng sau
mổ xuất hiện muộn sau 12 tháng. Không có trờng hợp no có biến
chứng thần kinh xấu đi so với trớc phẫu thuật.
3 trờng hợp nhiễm trùng tiết niệu. Cả 3 trờng hợp ny l do rối
loạn vận động bng quang do tổn thơng vùng đuôi ngựa. Không có
trờng hợp no rò dịch não tuỷ. Không có tr
ờng hợp no bị loét.

Kết luận
Chụp XQ qui ớc v chụp cắt lớp vi tính góp phần quan trọng
trong chẩn đoán v chỉ định điều trị phẫu thuật.
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng những bệnh nhân có mức độ liệt
Frankel B v C ở nhóm gãy trật đốt sống: 7/11 trờng hợp, vỡ đốt sống
(burst fracture) :63/95 trờng hợp (66,32%); trong khi đó ở nhóm lún đốt

sống: 7/21. Nh vậy mức độ tổn thơng theo Denis dựa trên phân tích
hình ảnh X quang qui ớc v cắt lớp vi tính cng nặng thì mức độ tổn
thơng thần kinh cng nặng.
Tỷ lệ hẹp ống sống của các trờng hợp vỡ vụn thân đốt sống
(burst fracture) của các bệnh nhân Frankel B l 70,02%; Frankel C :
65,11% v Frankel D : 50,03%. Điều ny cho thấy độ hẹp ống tuỷ
cng cao thì nguy cơ tổn thơng thần kinh cng nặng .

24
Chỉ định mổ cho những trờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lng
không vững, nếu liệt không hon ton nên mổ cấp cứu cng sớm cng
tốt, trong trờng hợp không liệt, có thể trì hon trong 48 giờ đầu để
tình trạng ton thân ổn định, nhng cũng không nên quá lâu do nguy
cơ loét tỳ đè.
Kết quả đánh giá chung m chúng tôi đã đạt đợc ở lô nghiên cứu l
tốt 74,5%; khá 7,3%; vừa 11,8% v kém 6,4%, trong đó có 73 bệnh nhân
phục hồi ít nhất 1 độ Frankel v không có trờng hợp no xấu đi.
Hệ thống MOSS Miami nắn chỉnh tốt, cố định vững chắc cho
những trờng hợp chấn thơng gãy cột sống ngực - thắt lng, song
giá thnh còn cao v khó khăn cho chụp CT scanner hay cộng hởng
từ kiểm tra sau mổ do nhiễu tia.
Phơng pháp cố định cột sống bằng vít cuống cung l sự lựa chọn
hợp lý cho các thơng tổn cột sống ở vùng ngực thắt lng.

kiến nghị

Hiện nay trên thế giới phẫu thuật cột sống không ngừng đợc phát
triển v các hệ thống dụng cụ cũng liên tục đợc cải tiến v hon
thiện nhằm mục đích điều trị phẫu thuật l cố định chắc chắn cột
sống v duy trì cho đến khi quá trình liền xơng hon tất. MOSS

Miami l hệ thống cố định vững chắc cột sống giúp nắn chỉnh tốt về
mặt giải phẫu, giúp bệnh nhân sớm phục hồi chức năng sau mổ.
Từ nghiên cứu ny, chúng tôi thấy ngo
i việc điều trị phẫu thuật
cố định cột sống trong chấn thơng, MOSS Miami còn có thể phẫu
thuật chỉnh hình đợc các bệnh lý cột sống nh: vẹo cột sống, gù cột
sống, trợt đốt sống, đa phẫu thuật cột sống lên một tầm cao mới.
Với đờng mổ phía trớc phối hợp với đờng mổ phía sau có thể
giải quyết hầu hết các bệnh lý trong chấn thơng cột sống gây ra m
nhợc điểm của đờng sau đơn thuần không giải quyết đợc.
Về mặt kỹ thuật, chúng tôi thấy đối với các phẫu thuật viên đã
đợc đo tạo về phẫu thuật cột sống thì việc sử dụng hệ thống MOSS
Miami với phơng pháp bắt vít chân cung đốt sống có thể áp dụng tốt
với độ an ton cao.
Nên tiếp tục đợc nghiên cứu, ứng dụng v mở rộng chỉ định đối
với những bệnh lý khác ở cột sống bằng loại dụng cụ ny.