Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong xác định tổn thương giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật ung thư 1 3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển

1

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ quốc phòng
Học viện quân y



Lê thanh sơn



Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong
Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trongNghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong
Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong

xác định
xác định xác định
xác định


tổn thơng giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật
tổn thơng giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuậttổn thơng giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật
tổn thơng giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật


ung th 1/3 dới dạ dày giai đoạn tiến triển
ung th 1/3 dới dạ dày giai đoạn tiến triển ung th 1/3 dới dạ dày giai đoạn tiến triển
ung th 1/3 dới dạ dày giai đoạn tiến triển

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62. 72. 07. 01




Tóm tắt luận án tiến sĩ y học




Hà nội 2009




2


Công trình hoàn thành tại Học viện Quân y



Ngời hớng dẫn khoa học:

1. PGS. TS. Lê Trung Hải.
2. PGS. TS. Vũ Huy Nùng.

Phản biện 1: PGS. TS. Phạm Đức Huấn
Trờng Đại học Y Hà Nội

Phản biện 2: PGS. TS. Lê Đình Roanh
Trung tâm Phát hiện ung th sớm

Phản biện 3: PGS. TS. Trần Bình Giang
Bệnh viện Việt Đức

Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm Luận án cấp Nhà
nớc, họp tại Học viện Quân y
Vào hồi 8 giờ, ngày 01 tháng 3 năm 2009.




Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Th viện Quốc gia

- Th viện Học viện Quân y

Các công trình nghiên cứu của tác giả đ công
bố có liên quan đến luận án


1. Lê Thanh Sơn, Lê Trung Hải, Vũ Huy Nùng (2007).
Đánh giá kết quả bớc đầu của nội soi ổ bụng trong chẩn
đoán ung th 1/3 dới dạ dày tại Viện Quân y 103 thời gian

từ tháng 6 năm 2004 đến tháng 9 năm 2006. Y học thực
hành, 3(566+567), tr. 67-70.
2. Lê Thanh Sơn, Lê Trung Hải, Vũ Huy Nùng, Hoàng
Mạnh An, Nguyễn Văn Khoa, Đặng Việt Dũng, Phan Văn
Hội (2007). Nối vị tràng có hỗ trợ của nội soi trong điều trị
hẹp môn vị do ung th biểu mô 1/3 dới dạ dày khi không
còn chỉ định mổ cắt dạ dày kĩ thuật và kết quả. Y học
thực hành, 11(589+590), tr. 79-83.
3. Lê Thanh Sơn, Lê Trung Hải, Vũ Huy Nùng, Nguyễn
Văn Xuyên, Hoàng Mạnh An, Đỗ Sơn Hà, Đặng Việt
Dũng (2007). áp dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán ung
th 1/3 dới dạ dày có hẹp môn vị và phẫu thuật nối vị tràng
có hỗ trợ của nội soi ổ bụng cho các trờng hợp không còn
chỉ định cắt dạ dày. Ngoại khoa, 6(57), tr. 26-34.



24

- Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dơng, giá trị tiên đoán âm
và hệ số Kappa của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán di căn hạch là
73,1%, 89,3%, 76,2%, 87,6% và 0,63. Tỷ lệ chẩn đoán đúng di căn
gan là 98,1%, di căn phúc mạc là 100%. Hệ số Kappa của nội soi ổ
bụng so với đánh giá của giải phẫu bệnh trong chẩn đoán di căn gan
và di căn phúc mạc tơng ứng là 0,92 và 1.
- Tỷ lệ đánh giá đúng giai đoạn bệnh của nội soi ổ bụng là 82,1%.
2. Nội soi ổ bụng xác định chính xác khả năng can thiệp phẫu thuật,
giúp tránh mở bụng thăm dò ở 5,4% số bệnh nhân nghiên cứu, giúp
chủ động lựa chọn phơng pháp phẫu thuật ở 97,2% số bệnh nhân
mổ. Trong đó, tỷ lệ nội soi ổ bụng dự kiến đúng khả năng cắt đợc dạ

dày là 95,7%, dự kiến đúng khả năng phải nối vị tràng là 100%. Các
đánh giá tổn thơng ung th dạ dày của nội soi ổ bụng giúp chủ động
trong xử trí ở 80,9% các tổn thơng xâm lấn tạng khi phẫu thuật cắt
dạ dày, đồng thời giúp tránh mở bụng rộng rãi cho 36 trong số 112
bệnh nhân (32,1%) để thực hiện phẫu thuật nối vị tràng.
3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung th 1/3 dới dạ dày giai đoạn tiến
triển muộn khi đã khám thấy khối u vùng thợng vị hoặc có biến
chứng hẹp môn vị phụ thuộc vào phơng pháp và mức độ triệt để của
phẫu thuật. Trong đó, phẫu thuật cắt dạ dày có thời gian sống trung
bình 18,7 tháng. Phẫu thuật đạt mức triệt để chiếm 71,6% số bệnh
nhân cắt dạ dày với thời gian sống trung bình 25,8 tháng, tỷ lệ sống
trên 2 năm là 54,3%.
Nối vị tràng có hỗ trợ của nội soi ổ bụng là phẫu thuật xâm nhập
tối thiểu, giúp bệnh nhân ít đau, giảm biến chứng, mau hồi phục.
Không có biến chứng nặng và tử vong liên quan đến kĩ thuật. Tất cả
bệnh nhân sau nối vị tràng đều ăn uống đợc trở lại với thời gian
trung bình 4,2 ngày sau mổ. Chất lợng sống đợc cải thiện với
79,4% số bệnh nhân sau nối vị tràng có thể ăn uống đợc tới lúc tử
vong, trọng lợng tăng thêm đợc đạt cao nhất là 14,8% (so với trớc
mổ), có thể làm đợc việc nhẹ là 44,4% và tự chăm sóc bản thân là
44,4%. Thời gian sống thêm trung bình là 6,24 tháng.



1

Đặt vấn đề
Ung th dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính hàng đầu của hệ thống
tiêu hoá và là nguyên nhân gây tử vong do ung th đứng hàng thứ hai
ở cả hai giới. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán nhằm phát

hiện sớm, song vẫn có nhiều bệnh nhân UTDD đến viện muộn với
những tổn thơng xâm lấn và di căn rộng. Việc đánh giá các tổn
thơng này trớc mổ còn rất hạn chế. Điều đó đã gây khó khăn cho
lựa chọn phơng pháp điều trị và dẫn tới hậu quả có từ 15% đến 30%
số bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến triển phải chịu cuộc mở bụng rộng
rãi chỉ để thăm dò hoặc can thiệp tối thiểu (nối vị tràng, mở thông
nuôi dỡng) cùng với tỷ lệ tai biến và biến chứng liên quan từ 14%
đến 28%. Các tổn thơng xâm lấn, di căn nặng đợc phát hiện thêm
trong mổ cũng gây nhiều khó khăn trong lựa chọn chiến thuật điều trị
Sự phát triển nội soi trong y học hiện nay đã mở ra nhiều ứng dụng
của nội soi ổ bụng (NSOB) trong chẩn đoán và điều trị UTDD. Nhiều
tác giả đã đề cập tới khả năng đánh giá chính xác các tổn thơng xâm
lấn, di căn UTDD, giúp tránh mở bụng thăm dò, lựa chọn phơng
pháp điều trị hợp lý trong quá trình NSOB chẩn đoán. Hiệu quả của
phẫu thuật nội soi trong điều trị UTDD cũng ngày một nâng cao trong
các phẫu thuật cắt dạ dày và nối vị tràng. ở Việt Nam hiện nay, một
số cơ sở ngoại khoa đã bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều
trị UTDD. Thực tế đó đang đặt ra 3 vấn đề cần làm rõ là giá trị của
NSOB trong chẩn đoán các tổn thơng UTDD, vai trò của NSOB
trong xác định khả năng can thiệp phẫu thuật và lựa chọn phơng
pháp điều trị UTDD, hiệu quả của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu
trong điều trị UTDD.
ở giai đoạn tiến triển muộn, ung th 1/3 dới dạ dày thờng gặp
với triệu chứng khối u vùng thợng vị hoặc có biến chứng hẹp môn
vị. Tổn thơng xâm lấn sâu và di căn rộng rất phổ biến ở các bệnh
nhân này. Đây cũng chính là những thách thức đặt ra trong công tác
chẩn đoán và điều trị.
Đề tài nghiên cứu này đợc thực hiện với mục đích ứng dụng
những thành tựu của NSOB vào chẩn đoán và điều trị ung th 1/3
dới dạ dày giai đoạn tiến triển muộn, nhằm khắc phục những hạn

chế trong xác định các tổn thơng xâm lấn, di căn trớc mổ và góp
phần làm sáng tỏ các giá trị của NSOB trong xác định mức độ tổn
thơng ung th, trong lựa chọn phơng pháp điều trị cũng nh kết quả


2

bớc đầu của việc áp dụng kĩ thuật xâm nhập tối thiểu trong điều trị
phẫu thuật UTDD ở Bệnh viện 103, Học viện Quân y.
Các mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định giá trị của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán mức
độ tổn thơng ung th 1/3 dới dạ dày.
2. Đánh giá giá trị của nội soi ổ bụng trong xác định khả
năng phẫu thuật và lựa chọn phơng pháp phẫu thuật ung
th 1/3 dới dạ dày.
3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung th 1/3 dới dạ
dày giai đoạn tiến triển muộn.


Bố cục của luận án

Luận án gồm có 147 trang, với các phần:
Đặt vấn đề (2 trang).
Chơng 1: Tổng quan tài liệu (38 trang, 6 bảng, 7 hình minh
họa).
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu (21 trang, 1
bảng, 3 hình minh họa).
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu (34 trang, 37 bảng, 7 biểu đồ).
Chơng 4: Bàn luận (34 trang, 1 bảng, 8 hình minh họa).
Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang); Danh mục các công

trình nghiên cứu có liên quan (1 trang).
Tài liệu tham khảo (14 trang, tổng số 130 tài liệu, 32 tài liệu
tiếng Việt, 98 tài liệu tiếng Anh).
Phần phụ lục (20 trang, 22 hình ảnh minh họa).










23

Bảng 3.37. Tỷ lệ sống tích lũy sau cắt dạ dày theo nhóm cắt triệt để
và không triệt để

Triệt để (n=46) Không triệt để (n=17)
Thời gian sau mổ
(tháng)
số còn sống tỷ lệ (%)

số còn sống tỷ lệ (%)

Tháng thứ 3
46 100,0 17 100,0
Tháng thứ 6
45 97,9 10 58,8

Tháng thứ 12
42 91,3 6 35,3
Tháng thứ 18
35 76,1 0
Tháng thứ 24
25 54,3 0
Sống trung bình 25,8 tháng 7,9 tháng

Thời gian sống thêm trung bình sau nối vị tràng của nghiên cứu là
6,24 tháng (ngắn nhất: 2 tháng, dài nhất: 30 tháng). Kết quả này cũng
tơng tự với kết quả thu đợc trong nối vị tràng nội soi của
Bergamaschi R (6,2 tháng) và nối vị tràng mở của Doglietto G.B (7,1
tháng). Trong số bệnh nhân cắt dạ dày, thời gian sống thêm trung
bình là 18,7 tháng với tỷ lệ sống sau 2 năm là 39,7%. Kết quả này
liên qua tới đặc điểm tổn thơng ung th giai đoạn muộn của bệnh
nhân nghiên cứu.
Thời gian sống sau mổ cắt dạ dày cũng phụ thuộc vào mức triệt để
của phẫu thuật. Thời gian sống thêm trung bình và tỷ lệ sống sau 2
năm của nhóm cắt dạ dày triệt để là 25,8 tháng và 54,3%. Các giá trị
này ở nhóm cắt dạ dày nhng không triệt để là 7,9 tháng và 0%.

Kết luận

Qua nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều
trị trên 112 bệnh nhân ung th biểu mô 1/3 dới dạ dày giai đoạn tiến
triển muộn khi đã có biến chứng hẹp môn vị hoặc khám thấy khối u
vùng thợng vị, chúng tôi có kết luận sau:
1. Nội soi ổ bụng là phơng pháp chẩn đoán chính xác các tổn thơng
bề mặt và giai đoạn bệnh của ung th 1/3 dới dạ dày tiến triển.
- Chẩn đoán đúng vị trí khối u là 99,0%, kích thớc khối u là 90,6%,

mức xâm lấn của khối u là 83,6%. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên
đoán dơng, giá trị tiên đoán âm và hệ số Kappa của nội soi ổ bụng
trong chẩn đoán mức xâm lấn T4 tơng ứng là: 94,4%; 95,9%;
89,4%; 97,9% và 0,89.


22

14,8% so với trớc mổ), sau đó giảm dần. Trọng lợng trung bình của
các bệnh nhân sau cắt dạ dày tăng chậm nhng có xu hớng tăng liên
tục trong thời gian 6 tháng đầu sau mổ.
Khả năng phục hồi sức lao động
0%
20%
40%
60%
80%
100%
I II
lao ng bỡnh
thng
lm vic nh
t chm súc
khụng t
chm súc

Biểu đồ 3.5. Khả năng phục hồi sức lao động
Số liệu từ biểu đồ 3.5 cho thấy:
I: Nhóm nối vị tràng (không tự chăm sóc: 11,2%; tự chăm sóc: 44,4%;
làm đợc việc nhẹ: 44,4%; lao động bình thờng: 0%).

II: Nhóm cắt dạ dày (không tự chăm sóc: 1,6%; tự chăm sóc: 17,5%; làm
đợc việc nhẹ: 57,1%; lao động bình thờng: 23,8%).
Sự khác biệt về khả năng phục hồi sau mổ cắt dạ dày và nối vị tràng là
hiển nhiên vì mức độ tổn thơng ung th và hiệu quả can thiệp phẫu
thuật ở 2 nhóm bệnh nhân là hoàn toàn khác nhau. Điều đáng lu ý ở
đây là phẫu thuật nối vị tràng, dù là một lựa chọn tình thế cho các trờng
hợp UTDD có hẹp môn vị mà không thể cắt đợc dạ dày đã làm cải thiện
đáng kể khả năng lao động cũng nh chất lợng sống cho bệnh nhân.
Thời gian sống thêm

Bảng 3.36. Tỷ lệ sống tích lũy sau mổ

Nối vị tràng (n=38) Cắt dạ dày (n=63)
Thời gian sau mổ
(tháng)
số còn sống tỷ lệ (%)

số còn sống tỷ lệ (%)

Tháng thứ 3
34 89,4 63 100,0
Tháng thứ 4
33 86,8 61 96,8
Tháng thứ 5
26 68,4 60 95,2
Tháng thứ 6
20 52,6 55 87,3
Tháng thứ 12
5 13,2 48 76,2
Tháng thứ 24

1 2,6 25 39,7
Sống trung bình 6,24 tháng 18,7 tháng


3

Chơng 1: Tổng quan tài liệu

1.1. Đặc điểm giải phẫu và giải phẫu bệnh
Từ năm 1963, các tác giả Nhật Bản đã chia dạ dày thành 3 phần là
1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dới. Với cách phân chia nh vậy, có từ 60%
đến 82% bệnh nhân là ung th ở 1/3 dới dạ dày.
Xâm lấn của ung th biểu mô dạ dày đã đợc thống nhất trong các
bảng phân loại UTDD trên thế giới với 4 mức độ tuỳ theo sự xâm
nhập của tế bào ung th vào các lớp của thành dạ dày. Trong đó, xâm
lấn T4 là mức độ tổn thơng ung th đã vợt quá phạm vi của thành
dạ dày và phát triển vào cơ quan lân cận. Tế bào UTDD có thể di căn
theo các con đờng máu, bạch huyết và đặc biệt là theo đờng tự do
trong khoang phúc mạc tạo nên các khối di căn ở 1 hoặc cả 2 buồng
trứng trên bệnh nhân nữ giới với bệnh cảnh đợc Krukenberg mô tả
lần đầu tiên vào năm 1896.

1.2. Chẩn đoán ung th dạ dày
1.2.1. Các phơng pháp chẩn đoán ung th dạ dày
Có nhiều phơng pháp để chẩn đoán UTDD. Đó là các phơng
pháp lâm sàng, X quang, nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết, tế bào
học (Cytology), xét nghiệm các chất chỉ điểm ung th (Tumor
marker). Trong đó, nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết đợc coi là
phơng pháp chẩn đoán chính xác nhất và có giá trị giúp cho chẩn
đoán sớm UTDD.

1.2.2. Chẩn đoán tình trạng xâm lấn và di căn ung th
Có nhiều phơng pháp để đánh giá tình trạng xâm lấn và di căn
UTDD trớc mổ. Bốn phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay
thờng đợc sử dụng là siêu âm bụng, siêu âm qua nội soi dạ dày,
chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hởng từ hạt nhân. Mỗi phơng
pháp nêu trên đều có những giá trị nhất định trong chẩn đoán mức độ
xâm lấn, di căn UTDD. Trong đó, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính
và chụp cộng hởng từ hạt nhân là các kĩ thuật có khả năng phát hiện
di căn gan tốt với độ nhạy 51-99%. Siêu âm qua nội soi tỏ ra có u
thế trong đánh giá mức độ xâm lấn u. Tuy nhiên, các kĩ thuật chẩn
đoán hình ảnh nêu trên đều rất hạn chế trong đánh giá di căn hạch (độ
nhạy 34-69%). Đặc biệt, chúng rất khó phát hiện các di căn phúc mạc
với độ nhạy không quá 25%. Khoảng 15 năm gần đây, NSOB đợc áp
dụng để chẩn đoán UTDD. Kĩ thuật này đã chứng tỏ khả năng đánh
giá chính xác đồng thời 2 loại tổn thơng cơ bản của UTDD là xâm


4

lấn và di căn trong ổ bụng. Độ nhạy của NSOB trong đánh giá các
mức độ xâm lấn UTDD là 67-90%, trong chẩn đoán di căn hạch là
65-87%, di căn gan là 96-100%. Ưu điểm nổi bật của NSOB là khả
năng phát hiện di căn phúc mạc với độ nhạy đạt trên 94%. Những u
thế trên đã mang lại giá trị quan trọng của NSOB là giúp tránh mở
bụng thăm dò ở 5-30% số bệnh nhân trong nhiều nghiên cứu trên thế
giới. Đồng thời, kĩ thuật này còn làm cơ sở để đa ra lựa chọn phơng
pháp điều trị hợp lý cho bệnh nhân UTDD.

1.3. Điều trị phẫu thuật ung th dạ dày
Phẫu thuật là phơng pháp cơ bản, có hiệu quả nhất trong điều trị

UTDD. Phẫu thuật UTDD đợc chia thành 2 nhóm: phẫu thuật triệt
để và không triệt để. Một phẫu thuật UTDD đợc coi là triệt để khi
thoả mãn các nguyên tắc: cắt xa tổn thơng, lấy hết mạc nối lớn, nạo
vét hết hạch bạch huyết di căn và cắt hết các tổn thơng xâm lấn, di
căn. Phẫu thuật không triệt để với UTDD có thể bao gồm cắt dạ dày
nhng không lấy hết tổn thơng xâm lấn, di căn, nối vị tràng và mở
thông nuôi dỡng. Dù là 1 lựa chọn bất đắc dĩ, song nối vị tràng vẫn
chiếm tỷ lệ 12,2-17,9% số các phẫu thuật không triệt để UTDD.
Trong thống kê của Ouchi K tại Nhật Bản năm 1998, có tới 1/3 số
UTDD có hẹp môn vị phải thực hiện nối vị tràng. Điều đáng tiếc ở
phẫu thuật nối vị tràng trong UTDD là tỷ lệ tử vong chiếm 8-17% và
biến chứng lên tới 14-25% vì liên quan tới tổn thơng ung th giai
đoạn muộn. Các nghiên cứu gần đây nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong và
biến chứng nêu trên. Phẫu thuật nội soi với u thế của 1 phẫu thuật
xâm nhập tối thiểu đã tỏ ra đáp ứng đợc yêu cầu trên. Tỷ lệ tử vong
trong nối vị tràng nội soi đã giảm xuống còn 0-5,4%, biến chứng 6,7-
20%. Theo các thống kê của Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện K Hà
Nội, có từ 4,9% đến 5,3% số bệnh nhân UTDD phải chịu cuộc mở
bụng thăm dò sinh thiết vì có các tổn thơng xâm lấn, di căn nặng.
Việc áp dụng kĩ thuật NSOB vào trong chẩn đoán và điều trị
UTDD đã mở ra khả năng đánh giá chính xác các tổn thơng xâm
lấn, di căn UTDD trong ổ bụng trớc mổ, làm cơ sở cho việc tránh
các cuộc mở bụng thăm dò không cần thiết, giúp lựa chọn phơng
pháp điều trị hợp lý cũng nh mang lại giá trị của phẫu thuật xâm
nhập tối thiểu trong điều trị UTDD.

21

Khả năng ăn uống và cân nặng sau mổ

Bảng 3.33. Tỷ lệ ăn đợc tới lúc tử vong

Phơng pháp mổ

Khả năng ăn uống
Nối vị tràng
(n=34)

Cắt dạ dày
(n=38)
ăn đợc tới lúc tử vong 27 (79,4%) 33 (86,8%)
So sánh (p) 0,398

Trớc mổ có tới 94,6% số bệnh nhân trong nghiên cứu không ăn
uống đợc vì liên quan tới biến chứng hẹp môn vị. Tất cả số bệnh
nhân sau mổ đều có thể ăn uống đợc trở lại. Theo dõi trong số đã tử
vong, tỷ lệ bệnh nhân vẫn có thể ăn uống đợc qua đờng miệng cho
tới trớc lúc chết là 79,4% sau nối vị tràng và 86,8% sau cắt dạ dày.
Tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê. Rõ ràng, cắt dạ
dày cùng khối u một cách triệt để là biện pháp tốt nhất để tránh nguy
cơ hẹp tắc miệng nối. Với nối vị tràng, tạo miệng nối đủ rộng và cách
xa khối u (cách trên u tối thiểu 6 cm) giúp hạn chế nguy cơ hẹp tắc
miệng nối do xâm lấn ung th và duy trì khả năng ăn uống cho bệnh
nhân.
0
2

4
6
8
10
12
14
16
t1 t2 t3 t4 t5 t6 >t6
thi gian (thỏng)
t l % s cõn tng thờm
tng cõn sau NVT tng cõn sau ct DD

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ % số cân tăng thêm sau mổ
Trọng lợng của bệnh nhân có liên quan trực tiếp tới khả năng ăn
uống sau mổ. Trọng lợng trung bình của các bệnh nhân sau nối vị
tràng tăng ngay sau mổ và đạt mức cao nhất ở tháng thứ 4 (tăng thêm


20

sau nối vị tràng nội soi là 4 ngày so với 6 ngày sau nối vị tràng mở, thời
gian nằm viện sau nối vị tràng nội soi là 7-8,5 ngày so với 10-12,5 ngày
sau mổ mở. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian bắt đầu ăn và thời
gian nằm viện sau nối vị tràng có hỗ trợ của NSOB là 4,2 và 7,1 ngày,
tơng đơng với kết quả nối vị tràng nội soi của 2 tác giả trên.

Bảng 3.32. Kết quả về mức triệt để sau cắt dạ dày

Các mức triệt để Số lợng Tỷ lệ (%)
Triệt để 48 71,6

Không triệt để 19 28,4
Cộng 67 100,0

Trong số 67 bệnh nhân mổ cắt dạ dày, số bệnh nhân đợc đánh giá
đạt triệt để là 48 theo các tiêu chuẩn quy định của Hiệp hội chống ung
th quốc tế (UICC). Số bệnh nhân phẫu thuật không đạt mức triệt để là
19 (13 trờng hợp còn sót tế bào ung th ở diện cắt tạng xâm lấn, 6
trờng hợp còn sót tế bào ung th ở diện cắt trên hoặc dới dạ dày).
Các kết quả sớm trên đây đã cho thấy hiệu quả mà NSOB mang lại
cho phẫu thuật là sự chủ động trong lựa chọn phơng pháp phẫu
thuật, lờng trớc đợc các khó khăn, nhất là các khó khăn do xâm
lấn của khối u trong quá trình phẫu thuật. Nội soi ổ bụng là yếu tố
quan trọng mang lại giá trị của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu cho
phẫu thuật nối vị tràng có hỗ trợ của NSOB.

3.4.2. Kết quả xa
6 bệnh nhân đợc xác định không còn chỉ định phẫu thuật, đợc
điều trị hỗ trợ miễn dịch bằng Phylamin. Tất cả số bệnh nhân này đều
không xuất hiện biến chứng hẹp tắc đờng tiêu hóa trong thời gian
sống thêm. Nguyên nhân tử vong do UTDD giai đoạn cuối có cổ
trớng và suy kiệt. Thời gian sống thêm trung bình là 59 ngày (ngắn
nhất là 38 ngày, dài nhất là 92 ngày).
105 bệnh nhân còn sống sau mổ đợc theo dõi bằng phiếu điều tra,
gọi điện thoại và tái khám định kỳ. Trong đó, mất tin 4 bệnh nhân (1 sau
nối vị tràng, 3 sau cắt dạ dày), số còn đợc theo dõi xa sau mổ là 101.
Bao gồm: số theo dõi xa sau cắt dạ dày: 63 (cắt triệt để: 46; cắt không
triệt để: 17), số theo dõi xa sau nối vị tràng: 38, số đã tử vong cho tới kết
thúc nghiên cứu: 72 (sau nối vị tràng: 34; sau cắt dạ dày: 38).

5

CHơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm 112 bệnh nhân ung th 1/3 dới dạ dày giai đoạn tiến triển
muộn với tiêu chuẩn lựa chọn :
- Đợc xác định là ung th biểu mô 1/3 dới dạ dày bằng X quang,
nội soi dạ dày ống mềm, đánh giá đại thể trong mổ và mô bệnh học.
- Đợc xác định là UTDD giai đoạn tiến triển muộn khi có ít nhất 1
trong 2 dấu hiệu sau:
+ Có triệu chứng khối u vùng thợng vị khi thăm khám.
+ Có biến chứng hẹp môn vị, đợc chẩn đoán xác định dựa trên
các triệu chứng sau:
. Nôn ra thức ăn cũ thờng xuyên.
. X quang dạ dày: Thuốc cản quang không lu thông từ dạ
dày xuống tá tràng, dạ dày dãn to.
. Nội soi dạ dày ống mềm: dạ dày bị chít hẹp do u, không
đa ống soi xuống tá tràng đợc.
- Đợc NSOB và điều trị tại Khoa Phẫu thuật Bụng Viện quân y 103
trong thời gian nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn trên.
- Bệnh nhân có rối loạn đông, chảy máu. Đang chảy máu cấp tính tại
khối u. Thủng khối UTDD.
- Bệnh nhân có chống chỉ định gây mê nội khí quản, bơm hơi ổ bụng.
- Bệnh nhân có mổ cũ ở vùng bụng trên. Thể trạng quá suy kiệt.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng, theo dõi dọc.

2.2.1. Phơng pháp nghiên cứu đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân
Gồm các chỉ tiêu lâm sàng: Tuổi, giới, thời gian bệnh, các triệu chứng
cơ năng và thực thể.
Các chỉ tiêu cận lâm sàng: Các xét nghiệm công thức máu, sinh hoá
máu, X quang dạ dày, nội soi dạ dày, siêu âm bụng.
2.2.2. Phơng pháp nghiên cứu giá trị của nội soi ổ bụng trong
chẩn đoán tổn thơng ung th dạ dày
Qui trình kĩ thuật gồm các bớc:
- Đặt 3 Trocar, bơm hơi ổ bụng.
- Đánh giá lần lợt các tổn thơng từ tầng trên xuống tầng dới mạc
treo đại tràng ngang. Trong đó:


6

+ Đánh giá tổn thơng u tại dạ dày gồm: vị trí, kích thớc và mức
độ xâm lấn của khối u. Dựa trên sự thống nhất trong các bảng
phân loại mức độ xâm lấn UTDD trên thế giới, nghiên cứu này
chia các mức xâm lấn u khi quan sát trên NSOB nh sau :
. Xâm lấn T4: Khi khối u đã phá vỡ lớp thanh mạc và phát triển
vào các cơ quan lân cận.
. Xâm lấn T3: Khi khối u làm biến đổi hình dáng, tính mềm mại
và vẻ hồng bóng của bề mặt thành dạ dày, tạo nên khối sùi, chắc
nhng vẫn giữ đợc tính liên tục của lớp thanh mạc.
. Với các khối u cha xâm lấn tới thanh mạc nhng đã làm biến
đổi hình dáng, trơng lực của thành dạ dày, có thể phát hiện trên
NSOB đợc xác định xâm lấn dới mức T3. Vì bệnh nhân lựa
chọn trong nghiên cứu đều ở giai đoạn tiến triển, nên các bệnh
nhân xác định có mức xâm lấn dới mức T3 trong nghiên cứu này
đợc coi là xâm lấn T2.

+ Đánh giá tổn thơng di căn:
. Đánh giá di căn hạch dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán di căn hạch
trên NSOB đợc Kevin Colon đa ra năm 2001 (hạch di căn khi có
kích thớc trên 1cm hoặc có dấu hiệu xâm lấn xung quanh, tạo
khối dính, vỏ hạch mất màu hồng bóng). Vị trí và các chặng hạch
di căn đợc xác định dựa trên qui định của Hội nghiên cứu UTDD
Nhật Bản năm 1995.
. Đánh giá di căn gan, di căn phúc mạc và di căn tới các tạng khác
trong ổ bụng với những nốt, khối màu trắng, xung quanh có nhiều
mạch máu tăng sinh.
Các kết quả đánh giá tổn thơng thu đợc qua NSOB đợc đối chiếu
trên bảng phân loại giai đoạn UTDD của Hội nghiên cứu UTDD Nhật
Bản năm 1995 để xác định giai đoạn bệnh.
Phơng pháp đánh giá giá trị chẩn đoán của nội soi ổ bụng:
- Tính an toàn của kĩ thuật đợc xác định trên tỷ lệ tai biến, biến
chứng liên qua tới kĩ thuật NSOB chẩn đoán.
- Giá trị chẩn đoán tổn thơng của NSOB đợc xác định dựa trên khả
năng chẩn đoán các vị trí, kích thớc tổn thơng, mức độ xâm lấn u,
tình trạng di căn và giai đoạn bệnh. Tiêu chuẩn đối chiếu để đánh giá
khả năng chẩn đoán của NSOB đợc dựa trên các kết quả nghiên cứu
giải phẫu bệnh đại thể trong mổ và mô bệnh học.
+ Đối chiếu kết quả chẩn đoán của NSOB với kết quả đánh giá
giải phẫu bệnh đại thể trong mổ, tính toán tỷ lệ phù hợp giữa 2


19

Bảng 3.30. Tai biến, biến chứng sớm, tử vong phẫu thuật

Tai biến, biến chứng,
tử vong
Nối vị
tràng có
hỗ trợ
NSOB
(n=36)
Nối vị
tràng
mở
(n=3)
Cắt dạ
dày
(n=67)
Toàn bộ
bệnh nhân
mổ
(n=106)
Tai biến kĩ thuật 0 0 1 (1,5%)

1 (0,9%)
chảy máu 1 (2,7%)

0 1 (1,5%)

2 (1,9%
nhiễm trùng vết mổ
2 (5,5%)

0 2 (3,0%)

4 (3,8%)
viêm phổi 1 (2,7%)

0 2 (3,0%)

3 (2,8%)
áp xe d 0 0 2 (3,0%)

2 (1,9%)

Biến
chứng
sớm
rò mỏm tá tràng 0 0 1 (1,5%)

1 (0,9%)
Cộng (theo biến chứng)
4 (10,9%)

0
8 (11,9%)

12 (11,3%)

Tử vong phẫu thuật 0 0 1 (1,5%)

1 (0,9%)

Không có tai biến liên quan tới kĩ thuật nối vị tràng có hỗ trợ của

NSOB. Có 1 trờng hợp tử vong trong nhóm mổ cắt dạ dày (1,5%)
liên quan tới biến chứng rò mỏm tá tràng. Tỷ lệ biến chứng trong tổng
số bệnh nhân phẫu thuật là 11,3% liên quan tới tổn thơng UTDD
giai đoạn muộn của nghiên cứu.


Bảng 3.31. Thời gian phục hồi sau mổ


Thời gian
Trung tiện
(giờ)
Bắt đầu ăn
lỏng (ngày)
Nằm viện sau
mổ (ngày)
Bắt đầu ăn
đặc (ngày)
Nối vị tràng
có hỗ trợ
NSOB (n=36)

61,8 9,4

4,2 0,5

7,1 0,4

25,8 7,3
Cắt dạ dày

(n=67)
79,9 11,9 4,8 1,2 7,4 0,8 36,6 7,3

Đánh giá sự phục hồi sau mổ qua các chỉ tiêu thời gian ở bảng
3.31 cho thấy, thời gian phục hồi sau nối vị tràng có hỗ trợ NSOB
sớm hơn đáng kể so với cắt dạ dày bởi vì mức độ can thiệp của 2 phẫu
thuật trên là khác nhau.
Nối vị tràng nội soi giúp bệnh nhân sớm phục hồi hơn so với nối vị
tràng mở đã đợc Mital A và Choi Y.B chứng minh. Thời gian bắt đầu ăn


18

3.4. Kết quả điều trị
3.4.1. Kết quả sớm
6 bệnh nhân đợc xác định không còn chỉ định mổ đều không có
biến chứng liên quan tới kĩ thuật NSOB chẩn đoán (kể cả biến chứng
rò dịch cổ trớng). Tất cả đều ra viện trong vòng 3-5 ngày sau khi
đợc NSOB chẩn đoán và đợc điều trị hỗ trợ miễn dịch tại nhà bằng
Phylamin.
106 bệnh nhân đợc phẫu thuật, gồm có: cắt dạ dày 67 bệnh nhân;
nối vị tràng 39 bệnh nhân (36 bệnh nhân nối vị tràng có hỗ trợ của
NSOB với đờng mở bụng nhỏ, 3 bệnh nhân nối vị tràng bằng kĩ thuật
kinh điển với đờng mở bụng toàn bộ đờng trắng giữa trên rốn). Đã
có nhiều nghiên cứu trong nớc về kết quả điều trị phẫu thuật UTDD,
nhng hầu nh cha có nghiên cứu nào đề cập tới kết quả điều trị phẫu
thuật UTDD tiến triển muộn ở Việt Nam. Mặc dù là 1 lựa chọn tình thế
cho các ung th 1/3 dới dạ dày có hẹp môn vị mà không còn khả năng
mổ cắt dạ dày, nối vị tràng vẫn chiếm tỷ lệ đáng kể trong số các phẫu
thuật UTDD. Việc đánh giá kết quả nhằm xác định giá trị của phẫu

thuật điều trị UTDD giai đoạn tiến triển muộn và hiệu quả bớc đầu
của kĩ thuật xâm nhập tối thiểu trong nối vị tràng là 1 trong những
đóng góp thực tiễn đặt ra cho đề tài nghiên cứu này.

Bảng 3.29. Lợng thuốc giảm đau trung bình sau mổ nối vị tràng có
hỗ trợ của nội soi ổ bụng và cắt dạ dày

Loại thuốc Nối vị tràng có hỗ trợ
của NSOB (n=36)
Cắt dạ dày (n=67)
Moocphin (mg)
3,8 3,5 11,4 3,8
NonSteroid (mg)
815 109 875 516

Lợi ích giúp bệnh nhân ít đau hơn khi phẫu thuật nối vị tràng nội
soi đã đợc Bergamaschi R và Choi Y.B chứng minh khi so sánh với
nối vị tràng mở. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lợng Moocphin
trung bình cần dùng cho 1 bệnh nhân sau nối vị tràng có hỗ trợ của
NSOB là 3,8 mg, thấp hơn đáng kể so với mổ cắt dạ dày và tơng
đơng với kết quả thông báo của 2 tác giả trên.






7

phơng pháp và khả năng phù hợp chẩn đoán thông qua hệ số

Kappa.
+ Đối chiếu kết quả chẩn đoán của NSOB với tiêu chuẩn vàng là
kết quả mô bệnh học, tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên
đoán dơng, giá trị tiên đoán âm của kĩ thuật NSOB chẩn đoán.
2.2.3. Phơng pháp nghiên cứu xác định khả năng phẫu thuật và
lựa chọn phơng pháp phẫu thuật dựa trên nội soi ổ bụng
Qui định về xác định khả năng phẫu thuật: Các bệnh nhân với tiêu
chuẩn đợc lựa chọn vào trong nghiên cứu, sau khi NSOB chẩn đoán
đợc xác định không còn chỉ định mổ khi:
+ Không có biến chứng hẹp tắc đờng tiêu hoá.
+ Có ít nhất 1 trong 2 dạng tổn thơng sau :
. Xâm lấn sâu vào các vị trí quan trọng không cho phép cắt dạ
dày (xâm lấn các mạch máu lớn, xâm lấn sâu vào tá tràng).
. Di căn lan tràn phúc mạc, gan kèm theo có dịch cổ trớng.
Các bệnh nhân còn lại trong nghiên cứu đợc xác định còn chỉ định mổ.
Qui định về lựa chọn phơng pháp phẫu thuật của nghiên cứu:
Có 2 phơng pháp phẫu thuật đợc áp dụng cho số bệnh nhân còn chỉ
định mổ trong nghiên cứu là cắt dạ dày (kèm theo nạo vét hạch, cắt
các tổn thơng xâm lấn, di căn nếu có) và nối vị tràng cho các trờng
hợp không còn khả năng cắt dạ dày.
Phơng pháp phẫu thuật cắt dạ dày đợc áp dụng cho các trờng hợp:
- Khối u cha xâm lấn T4 và cha có di căn xa M1.
- Khối u cha có di căn xa M1, có xâm lấn T4, khối u và cơ
quan bị xâm lấn vẫn di động đợc và có thể cắt bỏ đợc.
- Cha có xâm lấn T4 nhng đã di căn xa khu trú vào 1 tạng và
có thể cắt bỏ tạng bị di căn.
Phơng pháp phẫu thuật nối vị tràng đợc áp dụng cho các trờng
hợp:
- Khối u có xâm lấn T4 và di căn xa.
- Khối u xâm lấn T4 vào các vị trí quan trọng (các mạch máu

lớn) hoặc xâm lấn nhiều vào tạng lân cận tạo thành khối
không di động và không thể cắt bỏ tạng bị xâm lấn đợc.
- Di căn xa vào nhiều tạng.
Sau khi đối chiếu các kết quả đánh giá tổn thơng xâm lấn, di căn qua
NSOB với các qui định về lựa chọn phơng pháp phẫu thuật, đa ra dự
kiến phơng pháp phẫu thuật của từng bệnh nhân. Dự kiến này sẽ đợc đối
chiếu với thực tế phẫu thuật ở từng bệnh nhân sau khi mở bụng.


8

Đánh giá giá trị của nội soi ổ bụng trong xác định khả năng phẫu
thuật và lựa chọn phơng pháp phẫu thuật:
- Giá trị của NSOB trong xác định khả năng phẫu thuật đợc
thể hiện qua tỷ lệ NSOB giúp tránh mở bụng thăm dò ở số
bệnh nhân đợc xác định không còn chỉ định mổ.
- Giá trị của NSOB trong lựa chọn phơng pháp phẫu thuật
đợc xác định dựa trên tỷ lệ dự kiến đúng của NSOB về lựa
chọn phơng pháp phẫu thuật nói chung và dự kiến đúng về
khả năng cắt đợc dạ dày hay phải nối vị tràng trong số bệnh
nhân nghiên cứu.
Nghiên cứu này áp dụng kĩ thuật nối vị tràng có hỗ trợ của NSOB cho
các trờng hợp có chỉ định nối vị tràng. Trong đó, NSOB đóng vai trò
thăm dò tổn thơng để đa ra chỉ định mổ, xác định vị trí khâu nối tại
dạ dày, ruột và vị trí trên thành bụng để có thể mở bụng nhỏ nhng
vẫn thực hiện khâu nối thuận lợi. Các bớc kĩ thuật:
- Bớc 1: Xác định quai ruột nối và vị trí khâu nối tại dạ dày,
ruột.
- Bớc 2: Xác định vị trí mở bụng nhỏ (1/2 chiều dài đờng
trắng giữa trên rốn), đa quai nối ra ngoài ổ bụng.

- Bớc 3: Khâu nối bằng tay bên ngoài ổ bụng.
- Bớc 4: Kiểm tra, đóng bụng.
2.2.4. Phơng pháp đánh giá kết quả phẫu thuật
Đánh giá kết quả gần với các chỉ tiêu:
- Thời gian phẫu thuật.
- Tai biến, biến chứng sớm, tử vong phẫu thuật.
- Lợng thuốc giảm đau sau mổ.
- Thời gian phục hồi: trung tiện, khả năng ăn uống, thời gian
nằm viện.
- Mức độ triệt để của phẫu thuật cắt dạ dày.
Theo dõi kết quả xa với phơng pháp điều tra qua th, điện thoại và
tái khám. Các chỉ tiêu đánh giá:
- Khả năng phục hồi: khả năng ăn uống tới lúc tử vong, cân
nặng, khả năng lao động, tình trạng đau bụng sau mổ.
- Biến chứng muộn: tắc miệng nối, tắc ruột, chảy máu tiêu hoá,
thủng khối u, tắc mật, di căn chân Trocar, di căn vết mổ.
- Thời gian sống sau mổ.
2.3. Xử lí số liệu
Thực hiện trên phần mềm EPI INFO và SPSS bằng các thuật toán
thống kê Y học với độ tin cậy 95%.


17

100% (36/36), dự kiến đúng của NSOB về khả năng mổ cắt đợc
dạ dày là 95,7% (67/70). Tỷ lệ dự kiến đúng nói chung của
NSOB về lựa chọn các phơng pháp phẫu thuật là 97,2%
(103/106).
Giá trị của NSOB trong lựa chọn phơng pháp điều trị, giúp
chủ động trong phẫu thuật UTDD đợc nhiều tác giả đề cập tới.

Tỷ lệ dự kiến đúng của NSOB về khả năng cắt đợc dạ dày là 71-
98,6% trong các báo cáo của Lowy A (năm 1996), Burke E.C
(năm 1997), Hunerbein M (năm 1998).
Dựa trên kết quả NSOB chẩn đoán trong nghiên cứu này,
chúng tôi đa ra dự kiến về xử trí các tổn thơng xâm lấn tạng ở
số mổ cắt dạ dày. Khả năng dự kiến đúng của NSOB giúp chủ
động trong phẫu thuật cắt tạng xâm lấn do UTDD đợc trình bày
ở bảng sau:

Bảng 3.27. Dự kiến của nội soi ổ bụng về xử trí xâm lấn tạng

Phơng pháp
xử trí
Dự kiến của
NSOB
Kết quả phẫu
thuật
Tỷ lệ dự kiến
đúng (%)
Cắt tụy 10+2
a
+2
c
10+1
d
10/14=71,4%
Cắt tụy và mạc
treo đại tràng
ngang

6

6

100,0%
Cắt đại tràng
ngang
1 1 100,0%
Cộng 17+2
a
+2
c
17+1
d
17/21=80,9%

2
a
: 2 trờng hợp đánh giá của NSOB: xâm lấn tụy, còn khả năng
cắt tụy và dạ dày. Đánh giá đại thể trong mổ: xâm lấn tụy rộng,
không còn khả năng cắt dạ dày (đợc chuyển sang nối vị tràng).
2
c
: 2 trờng hợp đánh giá của NSOB: xâm lấn tụy, dự kiến cắt tụy.
Đánh giá trong mổ: không có xâm lấn tụy (xâm lấn T3).
1
d
: 1 trờng hợp đánh giá của NSOB: xâm lấn T3. Đánh giá đại thể
trong mổ: có xâm lấn tụy, phải cắt tụy xâm lấn.
Nội soi ổ bụng dự kiến đúng cắt xâm lấn ở 17 trong tổng số 21

bệnh nhân, đạt tỷ lệ 80,9%.



16

Các nghiên cứu của Asencio F, Burke E.C, Chung N.T cũng
cho biết NSOB có thể giúp tránh mở bụng thăm dò cho 5-15% số
bệnh nhân UTDD. Hiện nay, mô hình kết hợp giữa NSOB chẩn
đoán và điều trị hóa chất đã trở thành 1 hớng phát triển ứng dụng
của NSOB. Trong đó, NSOB nhằm xác định các trờng hợp không
còn chỉ định phẫu thuật hoặc không còn khả năng phẫu thuật cắt
dạ dày triệt để ung th để đa vào điều trị hóa chất. điều trị hóa
chất nhằm làm giảm giai đoạn bệnh và mở ra cơ hội sau đó có thể
phẫu thuật cắt dạ dày triệt để cho các bệnh nhân này. Với ý nghĩa
nh vậy, NSOB đã giúp tránh mở bụng không cần thiết cho 15-
30% số bệnh nhân trong các nghiên cứu của D Ugo D.M (năm
1996), Hunerbein M (năm 1998), Yano M (năm 2000).

3.3.2. Lựa chọn phơng pháp phẫu thuật dựa trên nội soi ổ bụng chẩn đoán
Các kết quả đánh giá tổn thơng ung th trên NSOB là cơ sở để
đa ra các dự kiến về phơng pháp phẫu thuật. Mức độ chính xác
của các dự kiến này đợc kiểm chứng trên chính kết quả thực tế
phẫu thuật trong số bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.26. Khả năng dự kiến phơng pháp phẫu thuật dựa trên nội soi
ổ bụng

Phơng pháp mổ thực tế
Dự kiến

phơng pháp
mổ của NSOB
Nối vị tràng Cắt dạ dày

Cộng
Nối vị tràng 36 (100%) 0 36
Cắt dạ dày 3 67 (95,7%) 70
Cộng 39 67 106 (97,2%)

Từ các kết quả đánh giá xâm lấn, di căn, NSOB dự kiến 36
bệnh nhân không còn khả năng cắt dạ dày và phải nối vị tràng vì
có biến chứng hẹp môn vị. Thực tế phẫu thuật, tất cả số bệnh
nhân này đều phải nối vị tràng vì đánh giá thấy các tổn thơng
xâm lấn, di căn UTDD nặng trong mổ không cho phép cắt đợc
dạ dày. Nội soi ổ bụng dự kiến cắt dạ dày có thể thực hiện đợc ở
70 bệnh nhân. Thực tế có 67 bệnh nhân đợc mổ cắt dạ dày, 3
bệnh nhân còn lại phải chuyển sang nối vị tràng vì phát hiện
thêm các tổn thơng xâm lấn và di căn nặng trong mổ. Nh vậy,
tỷ lệ dự kiến đúng của NSOB về khả năng phải nối vị tràng là


9

Chơng 3 và 4: Kết quả Nghiên cứu và bàn luận

3.1. Đặc điểm bệnh lý
Nghiên cứu có 112 bệnh nhân. Trong đó, 106 bệnh nhân đợc
phẫu thuật gồm: 67 bệnh nhân đợc mổ cắt dạ dày, 39 bệnh nhân nối
vị tràng (36 bệnh nhân nối vị tràng có hỗ trợ của NSOB, 3 bệnh nhân
nối vị tràng mở nh kĩ thuật kinh điển), 6 bệnh nhân không còn chỉ

định mổ đợc NSOB thăm dò.
Nam chiếm 67%, nữ chiếm 33%. Tuổi trung bình là 55,3. Trong
đó, có tới 81,2% ở độ tuổi 41-70.
Thời gian bệnh (từ khi có triệu chứng đầu tiên tới khi đợc chẩn
đoán) trung bình là 10,1 tháng, kích thớc khối u trung bình là 7,4
cm, liên quan tới lựa chọn bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến triển
muộn khi đã sờ thấy khối u vùng thợng vị hoặc có biến chứng hẹp
môn vị trong nghiên cứu.

Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng
cơ năng
Cắt dạ dày
(n=67)
Nối vị tràng
(n=39)
Không còn
chỉ định mổ
(n=6)
Toàn bộ
nghiên cứu
(n=112)
đau bụng
67 (100%) 37 (94,9%) 6 110 (98,2%)

Chán ăn 44 (65,7%) 22 (56,4%) 6 72 (64,3%)
Gầy sút cân 66 (98,5%) 36 (92,3%) 6 108 (96,4%)

Nôn ra thức

ăn cũ
67 (100%) 39 (100%) 0 106 (94,6%)


Bảng 3.3. Triệu chứng thực thể

Triệu chứng
thực thể
Cắt dạ dày
(n=67)
Nối vị tràng
(n=39)
Không còn
chỉ định mổ
(n=6)
Toàn bộ
nghiên cứu
(n=112)
Da xanh 43 (64,2%) 29 (74,4%) 6 78 (69,6%)
phù
6 (9,0%) 7 (17,9%) 5 18 (16,1%)
dịch ổ bụng

1 (1,5%) 0 3 4 (3,6%)
Khối u vùng
thợng vị
31 (46,3%) 23 (59,0%) 6 60 (53,6%)


10

9%
8%
29%
21%
33%
g II
g IIIA
g IIIB
g IVA
g IVB
Bảng lâm sàng cho thấy hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn bệnh tiến triển
muộn. Các triệu chứng thờng gặp là nôn ra thức ăn cũ (94,6%), khối
u vùng thợng vị (53,6%), gầy sút cân (96,4%), đau bụng (98,2%).

Bảng 3.6. Tổn thơng đại thể khối u (đánh giá trong mổ)

Tổn thơng Nối vị tràng
(n=39)
Cắt dạ dày
(n=67)
Toàn bộ số
mổ (n=106)
môn vị 0 11 (16,4%) 11 (10,4%)
hang vị 15 (38,5%)

22 (32,9%) 37 (34,9%)
toàn bộ hang, môn vị

24 (61,5%)

34 (50,7%) 58 (54,7%)

vị trí

cộng 39 (100%) 67 (100%) 106 (100%)
loét không xâm lấn 3 (7,7%) 1 (1,5%) 4 (3,8%)
sùi 12 (30,8%)

9 (13,4%) 21 (19,8%)
thâm nhiễm 2 (5,2%) 5 (7,5%) 7 (6,6%)
loét xâm lấn 22 (56,4%)

52 (77,6%) 74 (69,8%)

dạng
đại
thể
cộng 39 (100%) 67 (100%) 106 (100%)
3
0 1 (1,5%) 1 (0,9%)
> 3- < 5 0 9 (13,4%) 9 (8,5%)
5 - < 10 26 (66,7%)

49 (73,1%) 75 (70,8%)
10
13 (33,3%)

8 (11,9%) 21 (19,8%)

kích
thớc
(cm)

cộng 39 (100%) 67 (100%) 106 (100%)











Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh

Với tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu đã đề ra, hầu hết bệnh nhân ở
giai đoạn muộn và rất muộn. Tổng tỷ lệ số bệnh nhân ở giai đoạn
IIIB, IVA, IVB là 83%.


15

Đối chiếu kết quả đánh giá giai đoạn bệnh của NSOB với đánh giá
trong và sau mổ trên cùng 1 thang đo là bảng phân loại giai đoạn
UTDD của Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản năm 1995 cho thấy, tỷ lệ
đánh giá đúng giai đoạn bệnh của NSOB là 82,1%. Tỷ lệ này đạt cao
(75-92,9%) với các UTDD giai đoạn IIIB, IVA, IVB.

3.3. Kết quả nghiên cứu và vai trò của nội soi ổ bụng trong xác
định khả năng phẫu thuật và lựa chọn phơng pháp phẫu thuật
3.3.1. Xác định khả năng phẫu thuật dựa trên nội soi ổ bụng chẩn đoán
Từ 112 bệnh nhân trong nghiên cứu, sau khi NSOB đánh giá các tổn
thơng ung th, có 106 bệnh nhân đợc xác định còn khả năng phẫu
thuật, 6 bệnh nhân còn lại không còn khả năng can thiệp phẫu thuật.

Bảng 3.22. Đặc điểm tổn thơng ung th trên nội soi ổ bụng và vi thể
ở nhóm bệnh nhân không còn chỉ định mổ

Tổn thơng NSOB Kết quả vi thể
tụy + tá tràng 4 4
đại tràng ngang

2

Xâm lấn
cộng 6 4
phúc mạc+ gan

2 2
phúc mạc 4 4

Di căn
cộng 6 6
Dịch cổ trớng 6 6
*
6
*

: Soi tìm thấy tế bào ung th trong dịch cổ trớng

Kết quả vi thể (sinh thiết qua nội soi làm mô bệnh học và soi
tìm tế bào ở dịch cổ trớng) ở 6 bệnh nhân không còn chỉ định mổ
là phù hợp với đánh giá của NSOB. Các bệnh nhân này đều không
phải tiến hành mở bụng, NSOB đóng vai trò thăm dò và sinh thiết
tổn thơng. Sau thủ thuật chẩn đoán, toàn bộ số bệnh nhân trên
đợc điều trị hỗ trợ miễn dịch bằng Phylamin. Theo dõi cho thấy,
không có bệnh nhân nào trong số trên có biến chứng hẹp tắc đờng
tiêu hóa, tử vong đều do UTDD tiến triển giai đoạn cuối có cổ
trớng và suy kiệt. Nh vậy, chỉ định không can thiệp phẫu thuật
dựa trên kết quả NSOB chẩn đoán ở 6 trờng hợp nêu trên là hợp
lý. Nội soi ổ bụng đã giúp tránh mở bụng thăm dò cho 5,4% tổng
số bệnh nhân nghiên cứu.


14

Bảng 3.19. Khả năng chẩn đoán di căn phúc mạc của nội soi ổ bụng

Đánh giá đại thể trong mổ và mô bệnh
học (n=106)

NSOB (n=106)
Có di căn Không di căn

Cộng
Có di căn
13
0 13

Không di căn 0
93

Cộng 13 93 106
Tỷ lệ phù hợp,
Kappa
100%, Kappa: 1

Bảng kết quả trên cho thấy NSOB phù hợp hoàn toàn với đánh giá
trong và sau mổ về di căn phúc mạc trong số bệnh nhân nghiên cứu.
Các nghiên cứu so sánh giữa NSOB với siêu âm bụng và chụp cắt
lớp vi tính của Stell D.A, Asencio F, Hunerbein M, Ozmen M đều
khẳng định giá trị vợt trội của NSOB trong chẩn đoán di căn phúc
mạc UTDD so với các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh còn lại. Độ
nhạy của NSOB đạt 88-100%, trong khi giá trị này của siêu âm là 0-
23%, của chụp cắt lớp vi tính là 0-8%.

3.2.5. Đánh giá giai đoạn bệnh
Bảng 3.21. Đối chiếu kết quả đánh giá giai đoạn bệnh của nội soi ổ bụng
với đánh giá trong và sau mổ (đánh giá trên 106 bệnh nhân đợc mổ)

NSOB đánh giá
trong và
sau mổ
II IIIA IIIB IVA IVB

Cộng
II
8
(72,7%)

2 0 0 0 10
IIIA 3
5
(55,6%)

1 0 0 9
IIIB 0 1
27
(90%)
4 1 33
IVA 0 0 2
21
(75%)
1 24
IVB 0 1 0 3
26
(92,9%)

30
Cộng 11 9 30 28 28
106
(82,1%)



11

3.2. Kết quả nghiên cứu và giá trị của nội soi ổ bụng trong chẩn
đoán tổn thơng ung th dạ dày

3.2.1. Chẩn đoán mức độ xâm lấn u

Bảng 3.11. Đối chiếu kết quả đánh giá độ xâm lấn của khối u trên nội
soi ổ bụng và mô bệnh học (Đánh giá trên 67 bệnh nhân cắt dạ dày)

NSOB (n=67)
Mô bệnh học
(n=67)*
T2 T3 T4
Cộng
T1 0 0 0 0
T2
12 (80%)
5 0 17
T3 3
27 (81,8%)
2 32
T4 0 1
17 (89,5%)
18
Cộng 15 33 19
67 (83,6%)
*: Đánh giá mức độ xâm lấn qua vi thể các lát cắt ngang qua khối u ở
67 bệnh nhân đợc mổ cắt dạ dày.
Khả năng chẩn đoán độ xâm lấn khối u của NSOB đợc đánh giá dựa
trên đối chiếu với tiêu chuẩn vàng là kết quả xét nghiệm mô bệnh học
các lát cắt ngang qua u ở 67 bệnh nhân cắt dạ dày. Tỷ lệ chẩn đoán đúng
các mức xâm lấn u nói chung của NSOB là 83,6%. Tỷ lệ này tăng dần từ
80,0% với các khối u xâm lấn T2 lên 89,5% với các khối u xâm lấn T4.
Cũng bằng cách thức đối chiếu tơng tự, tỷ lệ chẩn đoán đúng mức xâm

lấn u của siêu âm qua thành bụng trong nghiên cứu chỉ đạt 46,3% (đúng
với T2: 40,7%; T3: 47,0%; T4: 66,7%).
Để xác định khả năng đánh giá xâm lấn tạng (T4) của NSOB, chúng
tôi sử dụng hai biến cố: có xâm lấn tạng tơng ứng với xâm lấn T4;
không xâm lấn tạng tơng ứng với xâm lấn các mức T3, T2, T1.

Bảng 3.12. Khả năng chẩn đoán xâm lấn T4 của nội soi ổ bụng

Mô bệnh học (n=67) NSOB (n=67)
Có xâm lấn T4

Không xâm lấn T4
Cộng
Có xâm lấn T4 17 2 19
Không xâm lấn T4

1 47 48
Cộng 18 49 67
Se, Sp, PPV, NPV,
Kappa
Se: 94,4%; Sp: 95,9%; PPV: 89,4%; NPV: 97,9%;
Kappa: 0,89


12

Bảng đối chiếu 3.12 cho thấy NSOB là phơng pháp đánh giá
chính xác các xâm lấn tạng của UTDD với độ nhạy (Se): 94,4%, độ
đặc hiệu (Sp): 95,9%, giá trị tiên đoán dơng (PPV): 89,4%, giá trị
tiên đoán âm (NPV): 97,9%, hệ số Kappa khi so sánh với chẩn đoán

mô bệnh học là 0,89.
Các nghiên cứu so sánh của Blackshaw G, D Ugo D.M, Ozmen
M.M đều khẳng định u thế vợt trội của NSOB so với siêu âm bụng,
chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các mức độ xâm lấn của UTDD
tiến triển. Tỷ lệ chẩn đoán đúng xâm lấn u của NSOB đạt 67-90%. Tỷ
lệ này không quá 69% với các phơng pháp siêu âm bụng và chụp cắt
lớp vi tính.

3.2.2. Chẩn đoán di căn hạch
Trong nghiên cứu có 67 bệnh nhân đợc tiến hành cắt dạ dày. Nạo
vét hạch có hệ thống đợc thực hiện trên toàn bộ số bệnh nhân này
với mức nạo vét tối thiểu là D2 theo qui định của Hội nghiên cứu
UTDD Nhật Bản. Nh vậy, trên mỗi bệnh nhân đợc nạo vét hạch, ít
nhất 8 nhóm hạch số 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 đợc lấy và làm xét nghiệm
mô bệnh học. Nghiên cứu này sử dụng kết quả mô bệnh học các
nhóm hạch vét đợc nêu trên làm tiêu chuẩn để đối chiếu với kết quả
chẩn đoán di căn hạch của NSOB.

Bảng 3.16. Khả năng chẩn đoán di căn hạch của nội soi ổ bụng (đánh
giá trên cơ sở vét hạch D2 của 67 bệnh nhân cắt dạ dày)

Mô bệnh học
NSOB
Có di căn Không di căn
Cộng
Có di căn 125 39 164
Không di căn 46 326 372
Cộng 171 365 536
Se, Sp, PPV,
NPV, Kappa

Se: 73,1%; Sp: 89,3%; PPV: 76,2%; NPV: 87,6%;
Kappa: 0,63

Bằng việc sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán di căn hạch trên đại thể
mà Kevin Colon đa ra năm 2001 khi NSOB, các giá trị chẩn đoán di
căn hạch của NSOB trong nghiên cứu này gồm: độ nhạy (Se): 73,1%;
độ đặc hiệu (Sp): 89,3%; giá trị tiên đoán dơng (PPV): 76,2%; giá trị
tiên đoán âm (NPV): 87,6%. Khả năng phù hợp chẩn đoán với mô
bệnh học đạt mức độ khá với hệ số Kappa là 0,63.


13

Các nghiên cứu so sánh của Possik R.A, Asencio F, D Ugo D.M,
Stell D.A cũng cho thấy độ nhạy của NSOB trong chẩn đoán di căn
hạch UTDD là 60,5-100%, trong khi giá trị này của siêu âm bụng chỉ
đạt 14-65%.

3.2.3. Chẩn đoán di căn gan
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng kết quả đánh giá di căn
gan về đại thể trong mổ và mô bệnh học sinh thiết từ các vị trí di căn
ở 106 bệnh nhân đợc phẫu thuật làm tiêu chuẩn đối chiếu với kết
quả chẩn đoán di căn gan trên NSOB.

Bảng 3.17. Khả năng chẩn đoán di căn gan của nội soi ổ bụng

Đánh giá đại thể trong mổ và mô
bệnh học (n=106)

NSOB (n=106)

Có di căn Không di căn

Cộng
Có di căn
15
1 16
Không di căn 1
89
90
Cộng 16 90 106
Tỷ lệ phù hợp,
Kappa
98,1%, Kappa: 0,92

Cũng bằng việc đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh di căn gan ở
106 bệnh nhân nêu trên với kết quả chẩn đoán của siêu âm bụng,
chúng tôi đã tính toán đợc tỷ lệ chẩn đoán đúng di căn gan của
siêu âm trong nghiên cứu là 89,6%, hệ số Kappa là 0,47. Năm
1986, Rafael A. Possik sử dụng 3 kĩ thuật chẩn đoán di căn gan
trong UTDD là NSOB, siêu âm bụng và chụp nhấp nháy phóng
xạ. Kết quả cho thấy NSOB có khả năng chẩn đoán di căn gan tốt
hơn hẳn so với 2 phơng pháp còn lại với độ nhạy đạt tới 94,0%.

3.2.4. Chẩn đoán di căn phúc mạc
Khả năng chẩn đoán di căn phúc mạc của NSOB đợc xác
định dựa trên đối chiếu với kết quả đánh giá đại thể ổ bụng trong
mổ và mô bệnh học sinh thiết từ các vị trí di căn phúc mạc ở 106
bệnh nhân phẫu thuật.