Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp 2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.81 MB, 127 trang )
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
NGUYỄN VĂN THƯỞNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY GIAI
ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
HÀ NỘI - 2015
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
------
NGUYỄN VĂN THƯỞNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY GIAI
ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: CK 62.72.07.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS: Trần Bình Giang
2. PGS.TS: Trịnh Văn Tuấn
HÀ NỘI - 2015
LỜI CAM ĐOAN
Công trình nghiên cứu này được thực hiện bằng nỗ lực cố gắng của bản
thân và sự giúp đỡ của các thầy, các đồng nghiệp. Tôi xin cam đoan các kết
quả và số liệu nêu trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tôi xin chịu trách
nhiệm với lời cam đoan này.
Tác giả luận văn
Nguyễn Văn Thưởng
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, ngoài những nỗ lực, cố
gắng của bản thân, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân thành
của các thầy các cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình.
Tôi xin được gửi những lời cảm ơn chân thành nhất của tôi tới:
Đảng ủy, Ban giám đốc, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bệnh
viện hữu nghị Việt Đức; Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tràng An; Khoa
Phẫu thuật tiêu hóa, Khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng - Bệnh viện hữu nghị Việt
Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu
và hoàn thành được luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Trần Bình Giang - Phó giám đốc Bệnh viện, Chủ nhiệm khoa
Phẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, người thầy trực tiếp
hướng dẫn tôi làm luận văn. Thầy cũng chính là người đã tận tình giảng dạy,
động viên và cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh nghiệm, phương
pháp lý luận khoa học trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoàn
thành được luận văn này.
PGS.TS. Trịnh Văn Tuấn, giảng viên Bộ môn Ngoại – Trường Đại học
Y Hà Nội, người thầy cùng hướng dẫn đã trực tiếp giúp đỡ, tận tình chỉ bảo
và động viên tôi trong suốt quá trình tôi thực hành, nghiên cứu và hoàn thành
được luận văn.
GS.TS. Đỗ Đức Vân, nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường
Đại học Y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện
Việt Đức; PGS.TS. Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đại
học Y Hà Nội, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Việt Đức;
PGS.TS. Nguyễn Đức Tiến – Trưởng phòng chỉ đạo tuyến, Phó chủ nhiệm
khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ bảo và
giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình tôi nghiên cứu, thực hành và hoàn
thành được luận văn.
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành của tôi tới tất cả các thầy
trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quý
báu, giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin được gửi trọn lòng biết ơn và những tình cảm yêu
quý nhất của tôi tới cha, mẹ, vợ, con, những người thân trong gia đình tôi,
những người bạn, những người đồng nghiệp của tôi đã luôn ở bên tôi, động
viên và chia sẻ cùng tôi những khó khăn, những vất vả để tôi có thể yên tâm
học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này.
BS. Nguyễn Văn Thưởng
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC
American Joint Commission of Cancer
(Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ)
BCL
Bờ cong lớn
BCN
Bờ cong nhỏ
BMI
Body Mass Index
BN
Bệnh nhân
CHT
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
CI
Khoảng tin cậy (Confidence Interval)
CLVT
Cắt lớp vi tính (CT scan)
DD, TBDD
Dạ dày, toàn bộ dạ dày
GPB
Giải phẫu bệnh
HA
Huyết áp
HMV
Hẹp môn vị
IARC
International Agency for Research Cancer
JRSC
Japanese Research Society of Cancer
(Hội Nghiên cứuung th- Nhật Bản)
JRSGC
Japanese Research Society for Gastric Cancer
(Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản)
LADG
Laparoscopic-assisted distal Gastrectomy (PTNS hỗ trợ)
MBH
Mô bệnh học
PET
Positron emission tomography
PT
Phẫu thuật
PTNS
Phẫu thuật nội soi
PTV
Phẫu thuật viên
SANS
Siêu âm nội soi
SD
Standard Deviation
SE
Standard Error of Mean
STTT
Sinh thiết tức thì
TB
Trung bình
TBTM
Tai biến trong mổ
TNM
Tumer node metasstasi
UICC
Union for International Cancer Control
(Liên đoàn quốctế chống ung thư)
UT
Ung thư
UTBMT
Ung thư biểu mô tuyến
UTDD
Ung thư dạ dày
WHO
World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày ....................... 3
1.1.1. Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière .............................. 3
1.1.2. Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản ........... 5
1.2. Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD ............................. 7
1.2.1. Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD .............................................. 7
1.2.2. Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch ............................... 12
1.3. Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD .................. 13
1.3.1. Phân loại đại thể ............................................................................. 13
1.3.2. Phân loại vi thể ............................................................................... 14
1.3.3. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày ....................................... 15
1.4. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD ................................... 19
1.4.1. Chẩn đoán UTDD........................................................................... 19
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD ................................. 20
1.4.3. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày ............................ 21
1.4.4. Điều trị UTDD bằng hóa chất ........................................................ 22
1.4.5. Điều trị UTDD bằng xạ trị ............................................................. 23
1.4.6. Điều trị UTDD bằng miễn dịch ...................................................... 23
1.5. Tình hình ứng dụng PTNS trong điều trị UTDD trên thế giới và tại
Việt Nam ............................................................................................. 23
1.5.1. Trên thế giới ................................................................................... 23
1.5.2. Tại Việt Nam .................................................................................. 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................ 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 28
2.2.2. Xác định cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................... 28
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu ................................................................ 28
2.2.4. Phân tích số liệu nghiên cứu .......................................................... 35
2.3. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................... 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 36
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................... 36
3.1.1. Giới ................................................................................................. 36
3.1.2. Tuổi ................................................................................................ 36
3.1.3. Chỉ số đánh giá tình trạng thể lực trước mổ ................................... 37
3.1.4. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp của bệnh nhân .............................. 37
3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ............................................ 38
3.1.6. Chẩn đoán hình ảnh trước mổ ........................................................ 39
3.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày.................................... 41
3.2.1. Một số chi tiết kỹ thuật ................................................................... 41
3.2.2. Kết quả phẫu thuật.......................................................................... 43
3.3. Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ .................................. 47
3.3.1. Giải phẫu bệnh ............................................................................... 47
3.3.2. Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu bệnh với di căn hạch của
UTDD.............................................................................................. 51
3.4. Kết quả điều trị ..................................................................................... 52
3.4.1. Kết quả gần..................................................................................... 52
3.4.2. Kết quả xa sau mổ .......................................................................... 55
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 62
4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................... 62
4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................... 62
4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp ...................................................... 63
4.1.3. Một số đặc điểm lâm sàng trước mổ .............................................. 64
4.1.4. Một số đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trước mổ ............................. 65
4.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày.................................... 67
4.2.1. Một số chi tiết kỹ thuật ................................................................... 67
4.2.2. Kết quả phẫu thuật.......................................................................... 68
4.3. Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ .................................. 72
4.3.1. Giải phẫu bệnh ............................................................................... 72
4.3.2. Phân bố giai đoạn bệnh của UTDD trong nghiên cứu ................... 74
4.3.3. Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu bệnh với di căn hạch của
UTDD.............................................................................................. 78
4.4. Kết quả điều trị ..................................................................................... 79
4.4.1. Kết quả gần..................................................................................... 79
4.4.2. Kết quả xa sau mổ .......................................................................... 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản .......................................... 13
Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000 ................................. 14
Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD ....... 15
Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD...................................... 16
Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM................................... 16
Bảng 3.1: Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp ...................................................... 37
Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ............................................ 38
Bảng 3.3: Số lượt và tỷ lệ BN được làm chẩn đoán hình ảnh......................... 39
Bảng 3.4: Vị trí tổn thương trên nội soi DD ................................................... 40
Bảng 3.5: Hình ảnh đại thể tính chất tổn thương qua nội soi ......................... 40
Bảng 3.6: Kết quả sinh thiết qua nội soi dạ dày trước mổ .............................. 41
Bảng 3.7: Phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày ................................................ 41
Bảng 3.8: Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi ..................................... 42
Bảng 3.9: Số trocars đã sử dụng..................................................................... 42
Bảng 3.10: Phương tiện cầm máu trong mổ ................................................... 43
Bảng 3.11: So sánh thời gian mổ theo nhóm BN dùng 4, 5 và 6 trocars ........ 43
Bảng 3.12: So sánh thời gian mổ theo nhóm PTNS hỗ trợ và chuyển mở ..... 44
Bảng 3.13: Tai biến trong mổ ......................................................................... 44
Bảng 3.14: Liên quan giữa tai biến trong mổ và số trocars sử dụng .............. 45
Bảng 3.15: Liên quan giữa tai biến trong mổ và chỉ số BMI.......................... 45
Bảng 3.16: Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày ................ 46
Bảng 3.17: Phương pháp đóng mỏm tá tràng ................................................. 46
Bảng 3.18: Tổn thương đại thể ung thư dạ dày. .............................................. 47
Bảng 3.19: Đặc điểm vi thể và phân bố giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày .. 48
Bảng 3.20: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày .................................................... 49
Bảng 3.21: Kết quả nạo vét hạch bằng PTNS:................................................ 50
Bảng 3.22: Kết quả sinh thiết tức thì diện cắt ................................................. 50
Bảng 3.23: Kết quả MBH diện cắt .................................................................. 50
Bảng 3.24: Liên quan giai đoạn bệnh với di căn hạch. ................................... 51
Bảng 3.25: Liên quan giữa độ xâm lấn và di căn hạch ................................... 52
Bảng 3.26: Thời gian trung tiện sau mổ .......................................................... 52
Bảng 3.27: Số ngày nằm viện SM giữa kiểu nối Billroth I, II và Roux en Y . 53
Bảng 3.28: Biến chứng gặp sau mổ của nhóm BN nghiên cứu ...................... 54
Bảng 3.29: Số ngày lưu ống dẫn lưu sau mổ .................................................. 54
Bảng 3.30: Tỉ lệ sống theo phương pháp tính trực tiếp .................................. 55
Bảng 4.1: Thời gian mổ nội soi của một số nghiên cứu ................................. 69
Bảng 4.2: So sánh hình ảnh nội soi trước mổ và GPB sau mổ ....................... 73
Bảng 4.3: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày(1). (nhắc lại) ................................ 76
Bảng 4.4: Mức độ di căn hạch qua một số nghiên cứu ................................... 78
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả ............................. 4
Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản ......................... 6
Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 ...................................................... 7
Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày ............... 8
Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4. .................................... 8
Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 ................................................................ 9
Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9 .................... 9
Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 ....................................... 10
Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan- tá tràng ................................................ 11
Hình 1.10: Lấy các hạch sau tá tràng ............................................................. 11
Hình 1.11: Lấy hạch nhóm 14 và 15 ............................................................... 11
Hình 1.12: Nạo vét hạch mở rộng ................................................................... 12
Hình 1.13: Các mức độ xâm lấn của u ............................................................ 17
Hình 1.14: Cắt hình chêm dạ dày bằng PTNS ................................................ 22
Hình 1.15: Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày ............................ 22
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới của nhóm BN nghiên cứu ..................................... 36
Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi của nhóm BN nghiên cứu ...................................... 36
Biểu đồ 3.3: Phân bố chỉ số BMI của 138 bệnh nhân ..................................... 37
Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm sau mổ toàn bộ ......................................... 56
Biểu đồ 3.5: Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh ...................... 57
Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm sau mổ theo kích thước khối u ................. 58
Biểu đồ 3.7: Thời gian sống thêm sau mổ theo độ xâm lấn khối u ................ 59
Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm sau mổ theo di căn hạch ........................... 60
Biểu đồ 3.9: Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi.......................................... 61
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thế
giới [1], với hơn 90% là ung thư biểu mô (UTBM). Trong các nước thuộc khu
vực Đông Nam Á thì Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD thuộc hàng cao.
Tại bệnh viện Việt Đức, trong nhiều năm qua, số bệnh nhân (BN) được phẫu
thuật do UTDD đứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hóa. Cho
tới nay, phương pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng
đầu khi khối u vẫn còn khả năng cắt bỏ. Các biện pháp khác như hóa chất,
miễn dịch, xạ trị… chỉ được coi là những phương pháp điều trị hỗ trợ tùy
thuộc vào tình trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh.
Trên thế giới, trong những năm gần đây, với việc ứng dụng phương
pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTDD đã có những tiến bộ
vượt bậc với những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này là không thể phủ
nhận [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16].
Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD cũng đã được thực hiện từ năm
2004 và cho tới nay đã đạt được số lượng BN được PTNS cũng như kết quả
rất đáng khích lệ. Nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố về loại hình
phẫu thuật này [17], [18], [19], [20], [21], [22]…
Do đa số bệnh nhân UTDD ở nước ta đến viện khám thường được chẩn
đoán ở giai đoạn tiến triển, số BN được phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm còn
rất hạn chế. Vì vậy, vấn đề đặt ra là tính khả thi của PTNS liệu có thể áp dụng
cho tất cả những trường hợp UTDD từ giai đoạn sớm đến giai đoạn tiến triển
đã có di căn hay chỉ áp dụng cho một số trường hợp nhất định. PTNS để điều
2
trị UTDD đến giai đoạn nào là đảm bảo an toàn và triệt căn? kết quả điều trị
thực tế ra sao?
Cho đến nay, vẫn còn một số ý kiến quan ngại rằng, loại hình phẫu
thuật này không đáp ứng được các yêu cầu cơ bản của phẫu thuật ung thư, đặc
biệt là khả năng nạo vét hạch rộng rãi và lấy bỏ khối u nguyên vẹn. Thêm vào
đó, thời gian mổ bằng nội soi thường kéo dài hơn so với mổ mở, phẫu thuật
viên (PTV) phải là người có kinh nghiệm mổ nội soi mới có thể thực hiện tốt
được loại hình phẫu thuật này.
Trên cơ sở thực tế đó, với mong muốn được góp phần làm sáng tỏ tính
khả thi của PTNS để điều trị UTDD ở giai đoạn tiến triển, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư
biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức" với mục tiêu:
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư biểu mô dạ dày giai
đoạn tiến triển trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
2.
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai
đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 06/2010 đến
tháng 6/2014.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày
Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD. Trong phẫu
thuật điều trị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làm
tăng đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân [23], [24], [25].
Chính vì vậy các nhà giải phẫu học và gần đây là các nhà ngoại khoa đã đi sâu
nghiên cứu, đưa ra nhiều sơ đồ về sự phân bố hệ thống bạch mạch của dạ dày.
Sơ đồ hệ bạch huyết của dạ dày với những chuỗi hạch chạy dọc theo động
mạch vị trái, động mạch gan và động mạch lách được Rouvière H đưa ra năm
1932 và được Pissac A hoàn thiện vào năm 1978. Trong đó, các tác giả mô tả
cụ thể các nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng dạ dày. Điều đó có ý
nghĩa rất lớn cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạch
liên quan với vùng dạ dày có khối u [26], [27].
1.1.1. Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1)
Chuỗi vị trái:
Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành
dạ dày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi,
người ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông
nối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng. Chính vì vậy, nhiều
trường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào gan
trong UTDD. Có tới 64% các trường hợp bạch huyết từ hang môn vị và bờ
cong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vị
4
trái [30]. Điều này giải thích sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vị trái trong
UTDD vùng hang môn vị.
Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [30]
Chuỗi gan:
Chuỗi gan thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ
phần ngang và 1/4 dưới của bờ cong nhỏ. Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm ĐM
gan chung và ĐM gan riêng, nhóm ĐM vị tá tràng và dưới môn vị, nhóm ĐM
vị mạc nối phải, nhóm ĐM môn vị và nhóm tá - tụy.
Chuỗi lách:
Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm phía
trên bờ cong lớn. Chuỗi này gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối trái, nhóm của dây
chằng vị tỳ, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách. Có tới 80% các trường hợp
bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách. Đường di
căn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theo
chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống, tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải.
Việc mô tả hệ thống hạch bạch huyết theo cách sắp xếp này chỉ mang
tính định khu [23]. Ngày nay, việc mô tả hệ thống bạch mạch của DD đã có
những thay đổi theo hướng phục vụ cho việc phẫu thuật. Theo Hiệp hội
5
nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) công bố năm 1962, nên xác định vị trí
các nhóm hạch bị di căn với vị trí của u nguyên phát [23], [30].
1.1.2. Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC)
Quan điểm chia các hạch bạch huyết dạ dày thành nhóm theo vị trí giải
phẫu đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển. Năm 1963, Hội
nghiên cứu UTDD Nhật Bản – JRSGC (Japanese Research Society for
Gastric Cancer) đã đánh số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy định
các nhóm cần được nạo vét trong mổ tùy theo vị trí khối u ở dạ dày [28]. Năm
1998, một năm sau khi JRSGC chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản –
JGCA (Japanese Gastric Cancer Association), phiên bản tiếng Anh lần 2 về
phân loại UTDD của Hội được xuất bản. Trong đó, JGCA đã chia các nhóm
hạch chi tiết hơn như sau [29]:
Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị.
Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị.
Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: Các hạch trên môn vị.
Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị.
Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: Các hạch dọc theo động mạch gan chung.
Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách.
Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng trên.
Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.
Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ.
6
Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:
Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn.
Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về
phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động
mạch gan chung.
Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở
vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.
Sự mô tả và qui định một cách có hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh
dạ dày do Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đề xuất đã giúp cho
việc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch cũng như trao đổi dễ dàng thông tin
và đã được nhiều người chấp nhận [30] (Hình 1.2).
Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995)[30]
7
1.2. Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD
1.2.1. Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD
Việc nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTDD được thực hiện lần
lượt từ các nhóm hạch gần (N1,N2) rồi đến các nhóm hạch ở xa (N3, N4),
[23], [24], [25], [30]...
Phẫu tích chặng hạch thứ nhất cạnh dạ dày
- Lấy các hạch nhóm 1: Các hạch bạch huyết thuộc nhóm này ở sát kề
phía bên phải tâm vị, nơi tiếp nối giữa thực quản và dạ dày. Các hạch này
nằm dọc theo nhánh tâm vị - thực quản của ĐM vị trái, được phẫu tích và lấy
đi cùng lúc khi cắt bỏ phần dày của mạc nối nhỏ (pars condensa) (hình 1.3).
Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 [30].
- Lấy các hạch nhóm 3 và 5: Đây là các hạch bạch huyết nằm dọc theo
bờ cong nhỏ và môn vị. Hạch nhóm 3 sẽ được lấy đi cùng với việc cắt bỏ mạc
nối nhỏ. Nhóm 5 bao gồm các hạch tùy hành theo ĐM vị phải nằm ở phía trên
môn vị. Phẫu tích ĐM gan riêng từ cao xuống thấp sẽ thấy rõ chỗ nguyên ủy
của ĐM vị phải, cặp cắt ĐM này tại sát gốc xuất phát. Hạch nhóm 5 sẽ được
lấy đi khi cặp cắt mỏm tá tràng (hình 1.4).
8
Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày [30]
- Lấy các hạch nhóm 4: Đó là các hạch nằm dọc theo bờ cong lớn của
DD, đồng hành cùng ĐM vị mạc nối phải và sẽ được lấy đi cùng với toàn bộ
mạc nối lớn (MNL). Theo cách phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTDD
Nhật Bản (JRSGC), các hạch này được chia thành các hạch bên trái (4s) và
các hạch bên phải (4d) theo hướng của ĐM. Ngoài ra, các hạch bên trái lại
chia ra thành các hạch gần (4sa) và các hạch xa (4sb) (hình 1.5).
Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 [30].
- Lấy các hạch nhóm 6: Đó là các hạch cạnh dạ dày nằm ở phía dưới
môn vị, đi theo ĐM vị mạc nối phải từ điểm xuất phát đến nhánh bên đầu tiên
hướng vào bờ cong lớn dạ dày (h́ nh 1.6).
9
Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 (MNL được lật lên cao) [30].
Nạo vét hạch chặng hai vùng sát dạ dày:
- Lấy các hạch nhóm 7, 8 và 9: Hạch nhóm 7 là các hạch nằm ở dưới
liềm ĐM vị trái, giữa điểm xuất phát ở thân tạng và chỗ nhánh ĐM này tiếp
cận với dạ dày. Nhóm 8 là nhóm hạch nằm dọc theo ĐM gan chung, đoạn từ
gốc xuất phát ở thân tạng tới chỗ chia nhánh cho ĐM vị-tá tràng. Nhóm 9 là
nhóm hạch bao quanh ĐM thân tạng, gồm cả chỗ xuất phát của ĐM gan
chung và ĐM lách (hình 1.7).
Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9 [30]
- Lấy hạch nhóm 2: Nhóm hạch này nằm bên trái tâm vị, bao gồm cả
các hạch nằm dọc theo các nhánh tâm vị-thực quản của ĐM hoành dưới.
Không cần lấy nhóm hạch này trong trường hợp cắt dạ dày bán phần, trừ khi
là cắt dạ dày toàn bộ.
10
- Lấy các hạch nhóm 10 và 11: Nhóm 10 là các hạch ở rốn lách nằm sát
cạnh đuôi tụy. Ở cực dưới của vùng phẫu tích này, nhánh bên đầu tiên vào dạ
dày của ĐM vị mạc nối trái là mốc giới hạn giữa hạch nhóm 10 và nhóm 4sb.
Hạch nhóm 11 bao gồm các hạch nằm dọc theo ĐM lách, từ chỗ xuất
phát của ĐM thân tạng đến chỗ tận cùng ở đuôi tụy (hình 1.8).
Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 (cắt lách+đuôi tụy) [30]
Nạo vét hạch chặng xa dạ dày
Các nhóm hạch này nếu bị xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa
(metastasis) theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC).
- Lấy các hạch nhóm 12: Đó là các hạch của dây chằng gan-dạ dày.
Nhóm này có thể chia thành 3 nhóm phụ: Nhóm 12a bao gồm các hạch nằm ở
phần trên bên trái của ống gan và ĐM gan riêng; Nhóm 12b gồm các hạch ở
phía bên phải của ĐM gan riêng và phía dưới ống mật chủ; Cuối cùng là
nhóm 12p bao gồm các hạch nằm sau TM cửa (hình 1.9).
11
Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan- tá tràng (nhóm 12) [30]
(Hình nhỏ: 1, hạch nhóm 12a; 2, hạch nhóm 12b; 3, hạch nhóm 12p)
- Lấy nhóm hạch 13: Đó là các hạch nằm ở mặt sau đầu tụy, nơi có
nhánh ĐM tá-tụy sau trên và sau dưới. Để phẫu tích được dễ dàng, ta cần làm
thủ thuật Kocher giải phóng tá tràng khỏi phúc mạc thành sau (hình 1.10).
- Lấy hạch nhóm 14 và 15: Nhóm hạch 14 nằm ở gốc của mạc treo
ruột, dọc theo ĐM mạc treo tràng trên. Giới hạn vùng phẫu tích bóc tách ở phía
bên là chỗ chia nhánh của thân ĐM vị-đại tràng, ở dưới là các nhánh của TM hồi
tràng và ở phía trên là nguyên ủy của ĐM mạc treo tràng trên.
Hình 1.10:
Hình 1.11:
Lấy các hạch sau tá tràng (nhóm 13)
Lấy hạch nhóm 14 và 15[30]
