Nghiên cứu áp dụng phác đồ kết hợp hoá - xạ trị ung thư phổi tế bào nhỏ và đánh giá kết quả điều trị

Bộ giáo dục và đào tạo

bộ y tế

Trờng đại học y hà nội

Võ văn xuân

nghiên cứu áp dụng phác đồ kết hợp hoá-xạ trị
ung th phổi tế bo nhỏ
v đánh giá kết quả điều trị

Chuyên ngành: Ung th
MÃ số: 62.72.23.01

Tóm tắt luận án tiến sỹ y học

Hà nội 2009


Công trình đợc hoàn thành tại:
Trờng Đại học Y H Nội

Ngời hớng dẫn khoa học
GS-TS. Nguyễn Bá Đức

Phản biện 1: GS-TS. Trần Văn Sáng
Phản biện 2: PGS-TS. Đoàn Hữu Nghị
Phản biện 3: PGS-TS. Mai Trọng Khoa

Luận án đợc bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tại

Trờng Đại học Y Hà Nội
Vào hồi 14 giờ, ngày 13 tháng 4 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:
Th viện Quốc gia
Th viện trờng Đại học Y Hà Nội
Th viện thông tin Y học Trung ơng


Các công trình đ công bố
liên quan đến luận án
1. Chẩn đoán tế bào học ung th phổi với phơng pháp chọc dò qua thành
ngực bằng kim nhỏ. Tạp chí Y-Dợc học, số đặc biệt chuyên đề ung th.
Bộ Y tế, 2000; tr 128-130.
2. Nhận xét về chẩn đoán và điều trị 42 trờng hợp ung th phế quản phổi tế
bào nhỏ tại Bệnh viện K từ 1/1999-6/2002. Tạp chí Y häc thùc hµnh, sè
431. Bé Y tÕ, 2002 ; tr 155-157.
3. Nghiên cứu phác đồ kết hợp hoá-xạ trị ung th− phỉi tÕ bµo nhá vµ mét sè
u tè ảnh hởng đến kết quả điều trị. Tạp chí Y häc thùc hµnh, sè 489. Bé
Y tÕ, 2004; tr 134-140.
4. Nghiên cứu phác đồ kết hợp hoá-xạ trị ung th phổi tế bào nhỏ. Tạp chí Y
học thực hành, số 541/2006. Bé Y tÕ, 2006 ; tr 527-533.
5. Nghiªn cøu các biện pháp chẩn đoán sớm và điều trị phối hợp ung th
phổi. Đề tài cấp nhà nớc, chơng trình KC 10-06. 2005; tr 12-33.
6. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung th phổi tế bào nhỏ. Tạp
chí ung th học Việt nam, số 1/2008. Hội phòng chống ung th Việt Nam.
2008; tr 126-130.
7. Nghiên cứu phác đồ kết hợp hoá-xạ trị ung th phổi tế bào nhỏ và đánh
giá độc tính theo theo phác đồ. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh,
chuyên đề ung b−íu. Phơ b¶n tËp 12, sè 4, 2008; tr 197-211.

1

Các chữ viết tắt
BN

Bệnh nhân

CAV

Cyclophosphamide, Doxorubixin, Vincristine

EP

Etoposide, Cis-Platin

GĐKT

Giai đoạn khu trú

GĐLT

Giai đoạn lan tràn

HT

Hoá trị

IASLC

International Association for the Study of Lung Cancer
(Liªn hiƯp qc tÕ nghiªn cøu ung th− phỉi)

KPS

Karnofsky Performance Status (chỉ số toàn trạng
Karnofsky)

TB

Trung bình

TBN

Tế bào nhỏ

UICC

Union Internationale Contre le Cancer/ International
Union Against Cancer (HiÖp héi quèc tÕ phòng chống
ung th)

UTP

Ung th phổi

UTP-TBN

Ung th phổi tế bào nhỏ

XT

Xạ trÞ

WHO

World Health Organization (Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi)


2
Đặt vấn đề
Ung th phổi tế bào nhỏ (TBN) chiếm 15 - 20% tỉng sè ung th− phỉi (UTP) vµ
lµ mét bƯnh kh¸c víi c¸c bƯnh lÝ kh¸c trong lång ngực vì sự phát triển nhanh và
di căn xa sớm nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời Khoảng 60-70 % số
bệnh nhân (BN) đợc chẩn đoán ở giai đoạn lan tràn. Vì vậy, hoá trị đóng vai
trò chủ yếu trong điều trị UTP-TBN. Hoá trị kết hợp xạ trị lồng ngực có thể
điều trị khỏi một số bệnh nhân UTP-TBN giai đoạn khu trú, hạn chế tái phát
sớm, giảm đợc liều lợng và độc tính của thuốc. Hoá trị (HT) có thể làm giảm
nhẹ triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm nhiều BN giai đoạn lan tràn.
Giai đoạn khu trú, nếu không điều trị, sống thêm 12-15 tuần và giai đoạn lan
tràn sống thêm 6-9 tuần.
Hầu hết các công trình nghiên cứu trên thế giới từ những năm 1980 trở lại đây
đều cho rằng hoá-xạ trị phối hợp kéo dài thời gian sống thêm, hạn chế tái phát
sớm, giảm đợc liều lợng và độc tính. Tuy nhiên không có nghiên cứu nào đề
cập tới qui trình thực hiện hoá-xạ trị UTP-TBN. Mặt khác có nhiều phác đồ hoá
trị UTP-TBN, song ngời ta vẫn cha rõ phác đồ nào có khả năng kéo dài thời
gian sống thêm cho ngời bệnh. Từ những yếu tố đó, đề tài này nghiên cứu các
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phác đồ kết hợp hoá-xạ trị

ung th phổi tế bào nhỏ từ 1/1999-10/2007 tại Bệnh viện K.
2. Đánh giá đáp ứng, kết quả sống thêm theo phác đồ hoá-xạ trị ung th
phổi tế bào nhỏ và độc tính của phác đồ
* ý nghĩa khoa häc, thùc tiƠn cđa ln ¸n
ViƯc theo dâi c¸c bƯnh nhân UTP-TBN sau điều trị đóng vai trò quan trọng để
đánh giá tình trạng tái phát di căn. Qua đó tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị của các phác đồ, kĩ thuật xạ trị cũng nh
các yếu tố ảnh hởng đến kết quả. ý nghĩa khoa học đợc thể hiện qua kết luận
của luận án:
- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phác đồ kết hợp hoá-xạ trị: Tuổi thÊp
nhÊt lµ 39 ti, cao nhÊt lµ 73 ti, trung bình là 56,4. Đỉnh cao 55-60 tuổi. Tỉ
lệ Nam/Nữ: 14,5/1. Triệu chứng thờng gặp: Ho khan 76,6% hoặc kèm đờm lẫn
màu 21%. Đau ngực 66,1%; Khó thở, sốt: 34,7%. Sút cân 14,5%; di căn hạch
thợng đòn là 20,2% và hạch trung thất là 28,9%. Di căn nÃo, phổi là vị trí hay
gặp với tỉ lệ 7,3% và 4,8%. Chỉ số KPS < 80% chiếm 33,9% và 80-100% chiếm
66,1%. Giai đoạn khu trú chiếm 84,7% và lan tràn 15,3%. Mô bệnh học ung
th biểu mô TBN chiếm 99,2%. Thể kết hợp 0,8% .
- Đáp ứng điều trị, kết quả sống thêm và độc tính của phác đồ: Phác đồ
CAV/XT, tỉ lệ đáp ứng 91,2%; đáp ứng hoàn toàn là 38,2%; đáp ứng 1 phần
52,9% và không đáp ứng 8,8%. Phác đồ EP/XT, tỉ lệ đáp ứng 96,7%; đáp ứng
hoàn toàn là 67,8%; đáp ứng 1 phần 28,9% và 3,3% không đáp ứng. Sống thêm
không bệnh 2 năm 37,7% và 5 năm 9,7%; sống thêm toàn bộ 2 năm 39,8%


3
và 5 năm 11,8%. Giai đoạn khu trú sống thêm 2 năm 48,6% và 5 năm là 20%;
giai đoạn lan tràn 15,9% và không có trờng hợp nào sống quá 3 năm. Chỉ số
KPS 80%, sống thêm 2 năm 49,8 % và 5 năm là 22,9%. Dới 80% sống thêm
2 năm là 28,3% và 3 năm 0% (33,3 tháng). Phác đồ EP/XT, sống thêm 2 năm
52,9% và 5 năm là 18,8%; trong đó giai đoạn khu trú: 49,8% và 21,3%; giai

đoạn lan tràn là 39,2 tháng. Phác đồ CAV/XT, sống thêm 2 năm là 17,7% và 5
năm 4,4%; trong đó giai đoạn khu trú: 17,4% và 4,5%; giai đoạn lan tràn chỉ
sống thêm 20,6 tháng. Xạ trị đồng thời sống thêm 2 năm 60,3% và xạ trị bổ trợ
là 15,9%; sống thêm 5 năm với tỉ lệ tơng ứng 23,9% và 0% (53,2 tháng). Xạ
trị dự phòng nÃo kéo dài thời gian sống thêm với tỉ lệ sống 2 và 5 năm 56,9%
và 28,9% so với 29,3% và 0% (44,5 tháng) không xạ trị nÃo. Độc tính chủ yếu
gặp độc tính biểu hiện ở độ 1 và 2. Trên hệ thống tạo máu: Giảm bạch cầu độ 1
và 2 gặp 40,3%; độ 3 và 4 là 4,8%. Thiếu máu độ 1 và 2 gặp 58,9%; độ 3 và 4
là 2,4%. Hạ tiểu cầu độ 1 và 2 là 4%; độ 3 và 4 chỉ gặp 0,8%. Trên các cơ quan:
gan chỉ gặp độc tính độ 1 và 2 với tỉ lệ 43,5%; thận tiết niệu: Tăng Creatinine
(>120 mmol/l) gặp 15,3%. Ure m¸u > 7 mmol/l chiÕm tØ lƯ 9,7%. Viêm phổi
chiếm tỉ lệ 20,2% và xơ phổi do xạ trị: 6,4%. Xơ hoá phổi: 6,5%. Viêm thực
quản gặp 4%.
* Đóng góp mới của luận án
Lần đầu tiên ở Việt Nam, đề tài đợc nghiên cứu một cách có hệ thống trên
bệnh nhân UTP-TBN giai đoạn khu trú và lan tràn tại chỗ. Có sự phối hợp thực
hiện phác đồ kết hợp hoá-xạ trị và theo dõi bệnh nhân sau điều trị chặt chẽ.
Điểm mới có giá trị thực tiễn cao là: Bệnh nhân UTP-TBN điều trị phác đồ EP
hoá-xạ trị đồng thời cho kết quả sống thêm cao hơn xạ trị bổ trợ. Xạ trị dự
phòng nÃo cho kết quả sống thêm cao hơn nhóm không xạ trị nÃo.
* Cấu trúc luận án
Luận án gồm 123 trang, chia thành 4 chơng: Đặt vấn đề 2 trang, chơng ITổng quan 43 trang, chơng II- Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 14 trang,
chơng III- Kết quả nghiên cứu 29 trang, chơng IV- Bàn luận 42 trang; Kết
luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. Số bảng: 46, số đồ thị 16, số biểu đồ 4, hình
minh hoạ 7.
Chơng I
Tổng quan
1.1. DÞch tƠ häc
UTP chiÕm 12% tỉng sè UT nãi chung và có sự khác nhau giữa các khu vực và
các vùng dân c. Tỉ lệ mắc chuẩn là 61/100.000 dân ở nam giới và 34/100.000

dân ở nữ giới. Tỉ lệ tử vong hàng năm là 50-80/100.000 dân và đứng hàng thứ
nhất trong tất cả các loại ung th. Theo ghi nhËn cđa SEER (2002) tØ lƯ tư vong
73,2/100.000 nam vµ 41,6/100.000 nữ. Dới 10% ung th phổi sống thêm đợc
5 năm và 80% chết trong vòng một năm sau chẩn đoán. ở Việt Nam, ghi nhận
UT tại 5 tỉnh thành giai đoan 2001-2004, tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 3/1. Dựa trªn sè


4
liệu trên, Tần suất mắc chuẩn theo tuổi hàng năm là từ 27,6 - 40,2/100.000 dân,
cao nhất là Hà Nội và thấp nhất là Thừa Thiên - Huế.
1.2. Nguyên nhân
Hơn 90% bệnh nhân UTP liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá, kể cả hút thuốc
thụ động. Hút thuốc lá làm tăng tỉ lệ UTP lên tới 22 lần so với ngời không hút
thuốc lá ở nam và 12 lần đối với nữ.
1.3. Sàng lọc và phát hiện
Thăm khám và sàng lọc nhóm có nguy cơ cao (những ngời nghiện hút thuốc
lá, những ngời tuổi trên 40 và có tiền sử viêm phế quản mÃn hoặc các bệnh hô
hấp điều trị nội khoa kéo dài, hoặc có tiền sử tiếp xúc với hoá chất công nghiệp
độc hại...) bằng X quang, chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ, siêu âm...
1.4. Chẩn đoán UTP-TBN
Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán UTP-TBN là mô bệnh học. Chẩn đoán mô bệnh
học dựa vào: nội soi, sinh thiết qua thành ngực, sinh thiết xuyên thành phế
quản, sinh thiết hạch
1.5. Mô bệnh học
Dựa theo phân loại năm 1988 cđa hiƯp héi Qc tÕ nghiªn cøu ung th− phổi IASLC. Phân loại này đà đợc UICC và WHO thống nhất để phân loại mô bệnh
học UTP-TBN gồm:
- Ung th biểu mô tế bào nhỏ.
- Ung th biểu mô tế bào phối hợp với tế bào lớn.
- Ung th biểu mô tế bào hỗn hợp (phối hợp với các loại khác của phổi:
UTBM vảy, UTBM tuyến)

1.6. Một số công trình nghiên cứu
Fox W, Scadding JG (1973) đà nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên giữa phẫu thuật
và xạ trị đơn thuần UTP-TBN, giai đoạn khu trú. Kết quả phẫu thuật sống trung
bình 6,5 tháng và sống 2 năm 4% so với xạ trị là 10 tháng và 2 năm là 10%.
Johnson và CS (1980) thử nghiệm điều trị phác đồ EP cho 294 bệnh nhân ung
th TBN, tỉ lệ đáp ứng là 86%, đáp ứng hoàn toàn là 56% và sống thêm trung
bình từ 12-18 tháng. Figueredo và CS (1985) nghiên cứu phác đồ hoá trị CAV
cho 103 bệnh nhân UTP-TBN với tỉ lệ đáp ứng 61% - 71% và sống thêm là
12-13 tháng. Bunn và CS (1987) nghiên cứu so sánh phác đồ hoá trị CAV+
Methotrexate, phối hợp xạ trị UTP-TBN hoặc không cho 96 bệnh nhân UTPTBN, gồm 2 nhóm: 49 bệnh nhân không xạ trị, sống trung bình là 11.6 tháng và
sống sau 2 năm là 12%. Nhóm 47 bệnh nhân xạ trị lồng ngực bổ trợ 40 Gy,
sống trung bình là 15 tháng và sống sau 2 năm là 28%. Mc Cracken và CS
(1990) nghiên cứu phác đồ hoá trị EP kết hợp xạ trị lồng ngực 154 bệnh nhân
UTP-TBN giai đoạn khu trú, kết quả sống sau 2 năm là 42%. Turrisi và CS
(1990) điều trị phác đồ EP phối hợp xạ trị phân liều cho 32 trờng hợp, sống
thêm trung bình 43 tháng và sống không bệnh là 50%. Ihde và CS ở 25 bệnh
nhân, kết quả sống sau 2 năm là 62%. Những năm đầu của thế kỉ 21, nhiều
công trình nghiên cứu về điều trị UTP-TBN đà áp dụng nhiều thuốc hoá trÞ míi,


5
song kết quả cải thiện không đáng kể so với phác đồ EP: Hanna và CS (2005)
so sánh phác đồ IP (Irinotecan/ Cisplatin) với phác đồ EP, tác giả cho thấy kết
quả không có sự khác biệt, với thời gian sống thêm 1 năm là 35% và 36,1%.
Patton và CS (2006) nghiên cứu kết hợp phác đồ hoá trị IC (Irnotecan/
Carboplatin) và xạ trị lồng ngực UTP-TBN giai đoạn khu trú, sống thêm toàn
bộ 1năm là 79% và 2 năm là 29%. Tại Việt nam, nghiên cứu của Đặng Thanh
Hồng và CS (2004) báo cáo kết quả điều trị 107 bệnh nhân UTP-TBN, sống
thêm 2 năm toàn bộ theo hoá-xạ trị là 15% và hoá trị đơn thuần là 9,7%.
Nghiên cứu của Võ Văn Xuân, Nguyễn Bá Đức (2005), so sánh phác đồ CAV

và EP phối hợp xạ trị lồng ngực 57 bệnh nhân, kết quả cho thấy phác đồ EP
sống thêm 2 năm cao hơn CAV với kết quả là 43,85% và 8,82%.
Ngày nay, trên thế giới có nhiều nghiên cứu khẳng định phối hợp hoá-xạ trị
lồng ngực cải thiện đợc tỉ lệ tái phát, di căn và kéo dài thời gian sống thêm
cho ngời bệnh, khi bệnh còn khu trú trong lồng ngực. Tuy nhiên không có
nghiên cứu nào đề cập tới thứ tự thực hiện quy trình lồng ghép hoá trị, xạ trị
ung th phổi TBN. Một số nghiên cứu chứng minh xạ trị dự phòng nÃo tuy
không cải thiện đợc thời gian sống thêm nhng chắc chắn giảm đợc tỉ lệ di
căn nÃo mà không ảnh hởng tới chức năng của nÃo.
Chơng II
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn sau sẽ đợc chọn vào nghiên cứu:
Tất cả các trờng hợp chẩn đoán UTP-TBN dựa trên:
Tuổi bệnh nhân không quá 75 tuổi
Chẩn đoán mô bệnh học là UTP-TBN.
Không bị mắc các bệnh nội khoa nặng.
UT TBN giai đoạn khu trú và giai đoạn lan tràn cha có di căn xa vào phủ
tạng (gan, thận, thợng thận, hạch dới hoànhvvv)
Chỉ số KPS > 70%
BN đợc điều trị phác đồ hoá trị EP và hoặc CAV kết hợp xạ trị xen kẽ và
đợc theo dõi đầy đủ trong và sau quá trình điều trị.
Có thông tin về tình trạng bệnh sau điều trị qua các lần khám lại và/ hoặc
thông tin từ th gửi cho bệnh nhân và gia đình.
2.2.Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu này đợc thực hiện từ 01/10/1999 đến 30/10/2007 tại Bệnh viện K
2.3. Phơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang với 2 nhãm håi cøu vµ tiÕn cøu, cã

theo dâi däc.
2.3.2. Cì mÉu


6
Đợc xác định theo công thức:

n = Z (2 / 2 )
1

pq
d2

- n: Cỡ mẫu. Z/2: Giá trị Z thu đợc từ bảng Z ứng với giá trị đợc
chọn (hệ số tin cậy Z là 95%, tơng ứng Z1-/2 = 1,96 và : mức ý nghĩa thống
kê, = 0,05). p: Hiệu quả giả định. q = 1-p. d: Khoảng sai lệch mong muốn do
nhà nghiên cứu chọn sao cho sự biến thiên của kết quả nghiên cứu không quá
lớn. d = 5%.
Lấy: Z 1-/2 = 1,96 với α = 0,05. p = 0,9 vµ q = 1 - p = 0,1. áp dụng công thức
tính cỡ mẫu trên tính đợc cỡ mẫu lí thuyết là n 71.
2.3.3. Kĩ thuật điều trị
Hoá trị: Chọn phác đồ CAV và EP. Liều lợng hoá trị tính theo m2 da cơ thể
dựa theo bảng tính Dubois, chu kì 21 ngày.
Xạ trị: Tiến hành điều trị theo kĩ thuật hoá-xạ trị đồng thời hoặc xạ trị bổ trợ.
Hoá-xạ trị đồng thời: Xạ trị đợc tiến hành đồng thời ngay sau hoá trị chu kì
thứ 2 của hoá trị và các chu kì tiếp theo của phác đồ điều trị. Xạ trị bổ trợ: xạ trị
đợc tiến hành sau khi kết thúc 6 chu kì hoá trị.
Phác đồ điều trị:
- Giai đoạn khu tró
HT - HT - XT - HT - XT - HT - XT - HT - HT - XT bổ sung.

20Gy
20Gy
20Gy
- Giai đoạn lan tràn toàn thân còn chỉ định điều trị
HT 6 đợt. Nếu đáp ứng tốt XT khối u và hạch vùng 50 - 60Gy.
Liều lợng xạ trị cho toàn bộ thể tích xạ trị 60 Gy, liều xạ thờng quy
2Gy/ngày/1 buổi chiếu xạ và thực hiện 5 ngày/ tuần. Xạ trị dự phòng nÃo 24 Gy
với 1.8Gy/ngày. Có thể sử dụng máy Cobalt 60 hoặc máy Gia tốc thẳng.
2.3.4. Đánh giá kết quả điều trị
Đánh giá thông qua ớc lợng thời gian sống thêm, so sánh đờng cong sống
thêm không bệnh và toàn bộ giữa hai nhóm phác đồ và kĩ thuật xạ trị tại thời
điểm 2 năm, 3 năm và 5 năm.
Sử dụng phơng pháp Kaplan-Meier để ớc tính thời gian sống thêm, dựa trên
các dữ kiện cơ bản nh: Thời gian sống thêm, tình trạng ngời bệnh (sống hay
chết, sống không bệnh, tái phát, di căn).
Sử dụng phơng pháp kiểm định Logrank để so sánh sống thêm giữa 2 nhóm
phác đồ và khảo sát các yếu tố ảnh hởng đến kết quả điều trị (G§ bƯnh, KPS,
thêi gian XT, kÜ tht XT, XT dù phòng nÃo)
Phân tích đa biến để khảo sát một số yếu tố dự báo(GĐ bệnh, KPS, thời gian
XT, kĩ thuật XT, XT dù phßng n·o)


7
Tóm tắt sơ đồ nghiên cứu
UTP-TBN, chẩn đoán lâm sàng, hình ảnh, mô
bệnh học
Giai đoạn khu trú,
KPS > 70%, CN
gan, thận bt

Giai đoạn lan tràn
tại chỗ, KPS > 70%,
CN gan, thận bt

Giai đoạn
khác
Loại khỏi NC

Điều trị phác đồ hoá - xạ trị phối hợp
Phác đồ khác
Nhóm I hồi cứu
CAV / XT

Nhóm II tiến cứu
EP / XT
Loại khỏi NC

Hoá-XT
đồng thời

XT BT

Hoá-XT
đồng thời

CAV x 6 đợt

Đáp ứng hoàn toàn

XT BT

EP x 6 đợt

ĐƯ 1 phần hoặc
không đáp ứng

XT dự phòng nÃo

Kết quả sống thêm

Theo dõi

Đánh giá độc tính
theo phác đồ HT


8
Chơng III
Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
Trong khoảng thời gian từ 1/1/1999 đến 30/10/2007 nghiên cứu này đà chọn
đợc 124 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, bao gồm:
- Nhóm I: Phác đồ CAV/XT kết hợp 34 BN
- Nhóm II: Phác đồ EP/XT kết hợp 90 BN
Tuổi trung bình của nhóm hồi cứu là 56,35 9,58 và của nhóm tiến cứu là
56,32 8,39
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng UTP-TBN
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
n/124

Tỉ lệ %
Triệu chứng cơ năng
Ho khan
95
76,7
Đau ngực
81
65,3
Khó thở
43
34,7
Ho khạc đờm lẫn máu
26
21,0
Khàn tiếng
21
16,9
Triệu chứng toàn thân
Sốt
43
34,7
Mệt mỏi
24
19,4
Sút cân
18
14,5
Chán ăn
16
12,9

Mất ngủ
11
8,9
Di căn xa
Di căn hạch trung thất
37
29,3
Di căn hạch thợng đòn
25
20,2
NÃo
9
7,2
Phổi
6
4,8
Hạch cổ giữa và cổ cao
3
2,4
Xơng
2
1,6
Các hội chứng
Hội chứng cận ung th
19
15,3
Hội chứng tràn dịch màng phổi
7
5,6
Hội chứng Pierre-Marrie

3
4,2
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
3
2,4
Hội chứng Pancoas-Tobias
1
0,8
Triệu chứng thờng gặp của UTP-TBN: ho khan hoặc ra máu, đau ngực, khó
thở sốt, di căn hạch, hội chứng cận ung th
3.1.2. Đặc điểm bệnh học
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh học


9
Đặc điểm bệnh học

n/124
116
8
97
27
123
1
102
22
42
82
76
48

Nam
Nữ
< 65 tuổi
65 tuổi
UTBM tế bào nhỏ
UTBM tế bào nhỏ phối hợp với thể khác
Giai đoạn khu trú
Giai đoạn lan tràn
< 80%
80%
Xạ trị đồng thời
Xạ trị bổ trợ
3.2. Kết quả điều trị
3.2.1. Đáp ứng điều trị
Bảng 3.3. Tỉ lệ đáp ứng
Đáp ứng
CAV/XT
n
Tỉ lệ %
Đáp ứng hoàn toàn
13
38,3
Đáp ứng một phần
18
52,9
Không đáp ứng
3
8,8
Bệnh tiến triển

0
0
Tử vong do điều trị
0
0
Tổng cộng
34
100%
3.2.2. Kết quả sống thêm
3.2.2.1. Sống thêm toàn bộ và không bệnh

n
62
25
3
0
0
90

EP/XT
Tỉ lệ %
68,9
27,8
3,3
0
0
100%

Sống thêm không bệnh

Sống thêm toàn bộ
1.2

Tỉ lệ %

Tỉ lệ %

Tỉ lệ %
93,5
6,5
78,2
21,8
99,2
0,8
82,3
17,7
33,9
66,1
61,3
38,7

1.0

1.2

1.0

.8

.8

.6

.6

.4

.4

.2

.2

Survival Function

Survival Function

0.0

Censored
0

10

20

30

40

50

60

Sống thêm (tháng)

Censored

0.0
0

10

20

30

40

50

60

Sống thêm (tháng)

Đồ thị 3.1: Sống thêm toàn bộ
Đồ thị 3.2: Sống thêm không bệnh
Sống thêm toàn bộ 2 năm: 39,8%; 5 năm: 11,8 %. Sống thêm không
bệnh 2 năm: 37,7% và 5 năm: 9,7%.

10
3.2.2.2. Sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi
Tỉ lệ %

Sống thªm theo nhãm ti
1.2

1.0

.8

.6

Nhãm ti
> 65

.4

> 65-censored
.2

< 65
< 65-censored

0.0
0

10

20

30

40

50

60

Sèng thªm (tháng)

Đồ thị 3.3: Sống thêm theo nhóm tuổi
Dới 65 tuổi: sống TB 28,7 tháng; 2 năm: 46,1% và 5 năm: 9,6%
65 tuổi: sống TB 19,5 tháng; 2 năm: 33,3% và 5 năm: 4,8%;
p = 0,044.
Nhận xét: Tuổi dới 65 tuổi sống thêm cao hơn 65 tuổi
3.2.2.3. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh
Tỉ lệ %

Sống thêm theo giai đoạn bệnh
1.2

1.0

.8

.6

Giai đoạn bệnh

.4

LT
LT-censored

.2

KT

0.0

KT-censored
0

10

20

30

40

50

60

Sống thêm (tháng)

Đồ thị 3.4: Sống thêm toàn bộ theo GĐ
GĐKT: sống TB 29,2 tháng; 2 năm: 48,7% và 5 năm: 20%. GĐLT: sống TB

16,8 tháng; 2 năm: 15,9% và 5 năm: 0%; p = 0,002.
Nhận xét: Giai đoạn càng sớm, kết quả điều trị càng cao. GĐLT không có
trờng hợp nào sống quá 3 năm.


11
3.2.2.4. Sống thêm toàn bộ theo chỉ số KPS
Tỉ lệ %

Sống thêm theo chỉ số KPS
1.2

1.0

.8

.6

KPS
.4

>80
>80-censored

.2

<80

0.0

<80-censored
0

10

20

30

40

50

60

Sống thêm (tháng)

Đồ thị 3.5: Sèng thªm theo chØ sè KPS
KPS < 80%: sèng TB 17 tháng; 2 năm: 28,3% và 5 năm: 0%. 80%: sống TB
31,3 tháng; 2 năm: 49,8% và 5 năm: 22,9%.
NhËn xÐt: ChØ sè KPS ≥ 80% sèng thªm cao hơn < 80%. P= 0,0001.
3.2.2.6. Sống thêm toàn bộ theo phơng pháp XT
Tỉ lệ %

Sống thêm theo phơng pháp xạ trị
1.2

1.0

.8

.6

Phơng pháp XT
.4

XTBT
XTBT-censored

.2
XTĐT
0.0

XTĐTcensored
0

10

20

30

40

50

60

Sống thêm (tháng)

Đồ thị 3.6: Sống thêm theo phơng pháp XT
XT đồng thời: sống TB 33,1 tháng; 2 năm: 55,1% và 5 năm: 20,5%. XT bổ trợ:
sống TB 17,8 tháng; 2 năm: 16,5% và 5 năm: 0% (53,2tháng).
Nhận xét: Hoá-Xạ trị đồng thời kết quả sống thêm cao hơn XT bổ trợ. XT bổ
trợ không có trờng hợp nào sống quá 5 năm (1 trờng hợp sống đến 53,2
th¸ng). P = 0,00001.


12
3.2.2.7. Sống thêm toàn bộ liên quan với XT nÃo hoặc không XT
Tỉ lệ %

Sống thêm liên quan với xạ trị nÃo
1.2

1.0

.8

.6

XT NÃo
.4

XN
XN-censored

.2
KXN
0.0

KXN-censored
0

10

20

30

40

50

60

Sống thêm (tháng)

Đồ thị 3.7: Sống thêm theo XT nÃo hoặc không XT
XT nÃo: sống TB 29,4 tháng; 2 năm: 56,9% và 5 năm: 28,9%. Không XT nÃo:
sống TB 17,5 tháng; 2 năm: 29,3% và 5 năm: 0% (44,5 tháng).
Nhận xét: XT dự phòng nÃo sống thêm cao hơn nhóm không XT dự phòng nÃo,
với p = 0,0037.
3.2.3. Sống thêm theo 2 nhóm phác đồ
3.2.3.1. Sống thêm toàn bộ theo phác đồ hoá trị
Tỉ lệ %

Sống thêm theo phác đồ điều trị
1.2

1.0

.8

.6

Phác đồ
.4

CAV
CAV-censored

.2

EP

0.0

EP-censored
0

10

20

30

40

50

60

Sống thêm (tháng)

Đồ thị 3.7: Sống thêm theo phác đồ hoá trị
Nhận xét: Phác đồ EP/XT: sống TB 30 tháng; 2 năm: 52,9% và 5 năm: 18,8%.
CAV/XT: sống TB 18,6 tháng; 2 năm: 17,7% và 5 năm: 4,4%.


13
3.2.3.2. Sống thêm toàn bộ theo phác đồ hoá trị liên quan với giai đoạn bệnh
Giai đoạn khu trú ( GĐKT)
Sống thêm theo giai đoạn khu trú

Tỉ lệ %

liên quan với phác đồ điều trị
1.2
1.0
.8

Phác đồ

.6

CAV

.4

CAV-censored
.2

EP

0.0

EP-censored
0

10

20

30

40

50

60

Sống thêm (tháng)

Đồ thị 3.8: GĐKT sống thêm theo phác đồ điều trị
Phác đồ EP/XT: sống TB 33,6 tháng; 2 năm: 60,1% và 5 năm: 21,3%.
CAV/XT: sống TB 18,6 tháng; 2 năm: 17,7% và 5 năm: 4,5%. P = 0,0002
Giai đoạn lan tràn (GĐLT)
Sống thêm theo giai đoạn lan tràn

Tỉ lệ %

liên quan với phác đồ HT
1.2
1.0
.8
.6

Phác đồ HT
CAV

.4

CAV-censored
.2

EP
EP-censored

0.0
0

10

20

30

40

Sống thêm (tháng)

Đồ thị 3.9: GĐLT sống thêm theo phác đồ điều trị
Nhận xét: Không có trờng hợp nào sống quá 3 năm. Phác đồ EP/XT: sống TB
17,2 tháng và phác đồ CAV/XT là14,7 tháng.


14
3.2.3.3. Sống thêm toàn bộ theo phác đồ hoá trị liên quan với thời gian xạ trị.
Hoá - Xạ trị đồng thời
Sống thêm liên quan với phác đồ

Tỉ lệ %

hoá-xạ trị đồng thời
1.2
1.0
.8
.6

Phác đồ HT
CAV

.4

CAV-censored
.2

EP

0.0

EP-censored
0

10

20

30

40

50

60

Sống thêm (tháng)

Đồ thị 3.10: sống thêm theo phác đồ Hoá-Xạ trị đồng thời
Nhận xét: Hoá-xạ trị đồng phác đồ EP: sống TB 36,8 tháng; 2 năm: 67,8% và 5
năm: 28,3%. Phác đồ CAV: sống TB 20,2 tháng; 2 năm: 26,5% và 5 năm:
4,5%. P = 0,005
Xạ trị bổ trợ
Sống thêm liên quan với phác đồ

Tỉ lệ %

hoá-xạ trị bổ trợ
1.2

1.0
.8
.6

Phác đồ HT
CAV

.4

CAV-censored
.2

EP
EP-censored

0.0
0

10

20

30

40

50

60

Sống thêm (tháng)

Đồ thị 3.11: Sống thêm toang bộ theo phác đồ xạ trị bổ trợ
XT bổ trợ phác đồ EP: sống TB 18,1 tháng; sống 2 năm: 22,1% và 5 năm 3,7%.
Phác đồ CAV: sống TB 16,2 tháng; sống 2 năm: 5,8% và 5 năm 0%. P = 0,76
Nhận xét: XT bổ trợ, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm phác đồ HT. p = 0,76
3.2.4. Phân tích đa biến
Các biến có giá trị dự báo: Giai đoạn bệnh, phác đồ điều trị, phơng pháp xạ trị
và xạ trị dự phòng nÃo. Các biến không có giá trị dự báo: Chỉ số KPS, nhóm
tuổi và độc tính trên gan và thận.


15
3.3. Độc tính của phác đồ điều trị
3.3.1. Độc tính phác đồ EP/XT
Bảng 3.4: Độ độc tính của phác đồ EP/XT
Biểu hiện độc tính
Độ độc tính (WHO 2000)
1 và 2
3 và 4
Hệ tạo máu
Giảm bạch cầu
44 (48,9%)
4 (4,4%)
Giảm tiểu cầu
5 (5,5%)
1 (1,1%)
Giảm HST (Hb)
55 (61,1%)
3 (3,3%)

Gan
Tăng AST/ALT
11 (12,2%)
0
Thận
Ure (> 7 )
9 (10%)
0
Creatinin (120)
14 (15,6%)
0
Da và niêm mạc
Viêm n/m miệng
42 (46,7%)
0
Buồn nôn/nôn
69 (76,7%)
4 (4,4%)
Cơ quan khác
Viêm phổi
20 (22,2%)
0
Xơ phổi
5 (5,5%)
0
Viêm thực quản
4 (4,4%)
0
Suy tim
0

0
Nhận xét: Độc tính chủ yếu gặp độ 1 và 2. Độ 3 và 4 chỉ gặp ở hệ thống tạo
máu và niêm mạc với tỉ lệ thấp (< 5%). Độc tính trên các cơ quan chỉ gặp độ 1
và 2, không có trờng hợp nào bị độc tính độ 3 và 4. Không gặp trờng hợp nào
độc tính tim mạch.
3.3.2. Độc tính của phác đồ CAV/XT
Bảng 3.5: Độ độc tính của phác đồ CAV/XT
Biểu hiện độc tính
Độ độc tính (WHO 2000)
1 và 2
3 và 4
Hệ tạo máu
Giảm bạch cầu
6 (17,6%)
2 (5,9%)
Giảm tiểu cầu
0
0
Giảm HST (Hb)
18 (52,9%)
0
Gan
Tăng AST/ALT
11 (32,3%)
0
Thận
Ure (> 7 )
3 (8,8%)
0
Creatinin (120)

5 (14,7%)
0
Da và niêm mạc
Viêm n/m miệng
21 (61,7%)
0
Buồn nôn/nôn
27 (76,5%)
0
Cơ quan khác
Viêm phổi
5 (14,7%)
0
Xơ phổi
3 (8,8%)
0
Viêm thực quản
1 (2,9%)
0
Suy tim
1 (2,9%)
0


16
Nhận xét: Độc tính chủ yếu gặp độ 1 và 2, độ 3 và 4 chỉ gặp giảm bạch cầu
(5,9%). Không có trờng hợp nào độc tính độ 3 và 4 trên hệ cơ quan.
Phác đồ EP/XT độc tính độ 3 và 4 trên hệ thống tạo máu cao hơn phác đồ
CAV/XT và gặp trên cả 3 dòng tế bào máu. Viêm niêm mạc miệng và buồn
nôn, nôn phác đồ EP/XT cũng cao hơn với độ 3 và 4 là 4,4%. Độc tính trên tim

mạch chỉ gặp ở phác đồ CAV/XT với tỉ lệ 2,9%.
Chơng IV
Bn luận
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phác đồ phối hợp Hoá-Xạ trị ung
th phổi tế bào nhỏ
Tuổi trung bình 56,4 (thấp nhÊt 37 ti vµ cao nhÊt lµ 73 ti). KÕt quả của
nghiên cứu này thấp hơn của một số tác giả. Langer và CS, báo cáo năm 2006:
tuổi trung bình 64, (thÊp nhÊt 49 ti, cao nhÊt lµ79 ti). Mitsuoka (2004) lµ
62 ti (thÊp nhÊt 45 ti vµ cao nhÊt lµ 70 ti), Okamoto, JCOG (2005) lµ 64
(thÊp nhÊt 43 tuổi và cao nhất là 74 tuổi). Báo cáo của Socinski (2004) lµ 61
(thÊp nhÊt 53 ti vµ cao nhÊt là 74 tuổi). Có sự khác biệt này là do: Tuổi giới
hạn trong nghiên cứu của chúng tôi là 73 tuổi và tuổi thọ trung bình của các
nớc phát triển cao hơn ngời Việt Nam. So với các nghiên cứu trong nớc, kết
quả của chúng tôi cũng tơng tự nh các tác giả đà công bố: Đặng Thanh Hồng
(2004) là 58,5. Tỉ lệ nam/nữ là 116/8 14,5/1. Tỉ lệ này cao hơn nhiều so với
các tác giả trên thế giới. Nghiên cứu của Mitsuoka là 4,7/1; nhóm JCOG
(2005) là 6,8/1 và Cronenberger báo cáo năm 2006 là 2,8/1, Niell (2002) là
0,8/1. Và cũng cao hơn của Đặng Thanh Hồng (2005) là 4,4/1. Có sự khác biệt
này là do phụ nữ trên thế giới hút thuốc lá nhiều hơn và có xu hớng tăng cao
so với phụ nữ Việt Nam và nữ giới Miền bắc cũng ít hút thuốc lá hơn. Vì nữ
giới Miền nam có lối sống du nhập phơng tây sớm trong thời gian chiến tranh.
Triệu chứng thờng gặp của ung th phổi TBN là ho khan kéo dài, tỉ lệ gặp
76,7%; tỉ lệ này tơng tự các tác giả. Theo Ginsberg (1997), Masters (2007) tỉ
lệ gặp từ 45-75%. Ho khạc đờm hoặc lẫn máu cũng thờng gặp chiếm tỉ lệ
21%, nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả, theo Ginberg tỉ lệ là 25%,
Spiro là 50% và Masters là 40%. Đau ngực cũng là triệu chứng thờng gặp, đau
tức âm ỉ tỉ lệ 65,3%. Tỉ lệ của chúng tôi thấp hơn của Nguyễn Đại Bình(1999)
là 87,7% và cao hơn Ginberg là 48%, Masters là 30-45% và Chute 30 - 40%
các trờng hợp khi chẩn đoán. Khó thở chiếm tỉ lệ 34,7%: thấp hơn Nguyễn
Đại Bình (1999) 60,3%, Ginberg là 40% và tơng tự Chute 30 - 40%. Nhãm

triƯu chøng hƯ thèng cịng th−êng gặp: Sút cân gặp ở 30 - 78% các trờng hợp.
Sốt chiếm tỉ lệ khoảng 45%. Mệt mỏi, chán ăn khoảng 10-20%. Di căn xa cũng
thờng gặp nhất là nÃo, xơng, gan, hạch theo tỉ lệ tơng ứng 7,2%; 1,6%;
4,8% và 2,4% thấp hơn một số tác giả. Theo ghi nhận của Masters (2000), tại
thời điểm chẩn đoán có khoảng 25% trờng hợp có biểu hiện di căn xơng,
20% di căn gan, hạch và 5 - 10% di căn nÃo.


17
Cận lâm sàng: 100% số bệnh nhân đợc thực hiện chẩn đoán X quang thờng
quy, CLVT, siêu âm, xét nghiệm huyết học, chức năng gan thận và chẩn đoán
mô bệnh học. Chỉ có 21% số bệnh nhân đợc chụp cộng hởng từ và 28,2% số
bệnh nhân xạ hình xơng vì đây là 2 kĩ thuật mới và khá tốn kém. Chụp PET
cha có bệnh nhân nào, vì hiện nay Việt Nam cha có cơ sở nào lắp đặt máy.
Mô bệnh học: Ung th biểu mô (UTBM) tế bào nhỏ chiếm tỉ lệ 99,2%; chỉ có
0,8% là loại phối hợp với ung th biểu mô tuyến. Kết quả của chúng tôi tơng
tự báo cáo của Đặng Thanh Hồng (2004) UTBM tế bào nhỏ 98,2%; loại phối
hợp là 0,9%. So với các tác giả trong khu vực và trên thế giới thì tỉ lệ này thay
đổi rất nhiều. Theo Mangum và CS, Tỉ lệ phối hợp với ung th phổi KTBN là
2%, vµ theo Hirsch vµ CS, Aisner vµ CS tØ lƯ phối hợp với UTBM tế bào lớn là
từ 1- 3%. Giai đoạn khu trú chiếm tỉ lệ 84,7%, lan tràn 15,3%. Tỉ lệ của chúng
tôi cao hơn một số tác giả trong nớc và trên thế giới. Có sự khác biệt này là do
chỉ tiêu nghiên cứu này chỉ chọn những bệnh nhân ở giai đoạn khu trú và một
số bệnh nhân giai đoạn lan tràn còn chỉ định hoá-xạ trị đợc mới đa vào
nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Đặng Thanh Hồng và cs (2005, giai đoạn khu
trú chỉ chiÕm 38,3%. B¸o c¸o cđa nhãm VALSG (Veterans’ Administration
Lung Study Group, 2004) giai đoạn lan tràn chiếm tỉ lệ 60 - 70% và giai đoạn
khu trú chiếm 30 - 40%. Theo IASLC, giai đoạn khu trú chiếm 29% và Woff
giai đoạn khu trú 40%.
4.2. Kết quả điều trị

4.2.1. Đáp ứng điều trị
Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 60,5% và đáp ứng toàn bộ là 95,2%. Tỉ lệ đáp ứng
hoàn toàn của nghiên cứu này thấp hơn của một số tác giả: Mitsuoka S (2004)
87,8%. Theo phác đồ hoá trị kết quả nghiên cứu này cho thấy: phác đồ EP/XT
có tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn 66,7% và toàn bộ 95,7%. Phác đồ CAV/XT với tỉ lệ
tơng ứng 38,3% và 91,1%. So với nghiên cứu của Fukuoka và CS (1991) tỉ lệ
đáp ứng của EP là 78% và CAV là 55%. Le Chevalier và CS (2002) tỉ lệ đáp
ứng hoàn toàn theo phác đồ EP là 55% và CAV là 53%. Tuy phác đồ CAV đáp
ứng cao hơn nghiên cứu này, nhng cả 2 phác đồ thì không khác biệt.
4.2.2. Sống thêm toàn bộ và không bệnh
4.2.2.1. Sống thêm toàn bộ
Tỉ lệ sống thêm toàn bộ 2 năm, 3 năm và 5 năm là 39,8%; 22,5% và 11,8%. Tỉ
lệ này cao hơn nhiều so với tác giả Đặng Thanh Hồng (2004) sống thêm 1 năm
28,2% và 2 năm 15,5%. Có sự khác biệt này là do nghiên cứu của Đặng Thanh
Hồng n = 19 và tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân trong nghiên cứu này tập trung
chủ yếu vào giai đoạn khu trú (84,7%) và giai đoạn lan tràn nhng cha di căn
phủ tạng. So với các tác giả nớc ngoài, kết quả nghiên cứu này tơng tự các
nghiên cứu trớc năm 2000 về thời gian sống thêm 5 năm. Gregor và CS.
(1997) nghiên cứu 335 BN, sống 5 năm 8%, Work vµ CS. (1997) lµ 11,4%.
Lebeau vµ CS (1999) là 5%. So với năm 2000 trở lại đây, sống thêm tại thời
điểm 2 năm, nghiên cứu này là không có sự khác biệt đáng kể. Takada và CS


18
(2002) lµ 44,8%. Mitsuoka vµ CS (2004) lµ 50,7%. Song tại thời điểm 5 năm
đà có sự khác biệt rõ rệt. Kết quả nghiên cứu này thấp hơn rất nhiều so với
Takada và CS (2002) sống thêm 5 năm đạt tíi 21%. Qiao, Zhou (2004) lµ 27%;
Spigel, vµ CS (2004) là 20%.
Bảng 4.1: Kết quả nghiên cứu về sống thêm của các tác giả
Sống thêm

TB
Tác giả
n
(th)
1năm
2năm
3năm 5năm
Gregor và CS. 1997
335 14,5
62%
24,5% 13,5%
8%
Lebeau vµ CS. 1999
156 13,8 58,5%
15%
8,5%
5%
Takada vµ CS. 2002
228 23,5
80%
44,8%
25%
21%
Sun, vµ CS. 1995
123
63,3% 20,8%
14%
Work, vµ CS. 1997
199 11,3
46%

29,5% 12,5% 11,4%
Park, vµ CS. 1996
79 17,2 77,8% 28,4% 11,1% 4,8%
Mitsuoka, vµ CS, 2004
51
86,4% 50,7%
Qiao, Zhou 2004
90 26,0
27%
Spigel, và CS, 2004
180 17,4
38%
20%
Đặng Thanh Hồng, 2004 107
28,2%
Võ Văn Xuân, 2008
124
39,8% 22,5% 11,8%
4.2.2.2. Sống thêm không bệnh
Tỉ lệ sống thêm không bệnh 2 năm, 3 năm và 5 năm với tỉ lệ tơng ứng 37,7%;
20,1% và 9,7%. Kết quả của nghiên cứu này cũng tơng đơng so với các tác
giả khác. Takada và CS (2002) lµ 44,8%; 25% vµ 21% vµ cđa Work vµ CS
(1997) sống 2 năm 29,5% và 3 năm là 26,5% và 5 năm: 11,4%. Cao hơn
Gregor và CS (1997) sống 2 năm là 24,5% và 3 năm là 13,5%; 5 năm là 8%.
4.2.2.3. Sống thêm theo nhóm tuổi
Tuổi 65, sống thêm cao hơn > 65 tuổi.
Bảng 4.2: Kết quả của các tác giả liên quan với nhóm tuổi
Sống thêm (%)
Tác giả
Tuổi

n
p
TB(th) 1 năm 2 năm 5năm
Schild và CS, 2004 65
209
48%
22% 0,14
54
33%
17%
> 65
Ludbrook và CS,
55
17
37%
65
2003
76
12
22%
0,003
65-74
43
7
19%
75
Đặng Thanh Hồng
67
23,9% 14,6%
0,207

≤ 65
vµ CS, 2005
40
29,7% 20,7%
> 65
Jeremic 1998
75
15
32%
13%
≥ 70
Mitsuoka vµ CS,
51
86,4% 50,7%
70
2004
Võ Văn Xuân
97
28,7
46,1% 9,6% 0,044
65
2008
27
19,5
33,3% 4,8%
> 65


19
4.2.2.4. Sống thêm theo giai đoạn bệnh

Giai đoạn khu trú sống thêm cao hơn GĐ lan tràn, GĐKT điều trị phác đồ
EP/XT sống thêm 5 năm là 21,3% và phác đồ CAV/XT là 4,5%.
Bảng 4.3: Kết quả nghiên cứu của các tác giả theo giai đoạn bệnh
Sống thêm %
Tác giả
Phác đồ GĐ
n
TB(th) 2 năm 5 năm
Turrisi 1999
EP/XT
KT
23
22
57%
Ihde và CS, 1990
EP/XT
KT
25
27
62%
Mc Cracken vµ CS,
EP/XT
KT
154
17,5 42%
(SWOG)1990
Roth vµ CS, 1989
CAV
LT
312

9
Evans vµ CS, 1987
CAV
LT
144
8
Argiris và CS VALSG, EP/XT
KT
264
15,7
18%
2007
LT
42
9.6
2%
Đặng Thanh Hồng,
EP/XT
KT
29,5%
2004
LT
4%
EP/XT
KT
74
33,6 49,8%
21,3%
Võ Văn Xuân, 2008
LT

16
22
30,8%
39,2th
CAV/XT KT
28
18,6 17,7 %
4,5%
LT
4
15,7 20,6th
0%
4.2.2.5. Sống thêm theo phác đồ điều trị
Phác đồ hoá trị EP/XT cho kết quả sống 2 năm là 52,9%; 3 năm là 29,9% và 5
năm là18,8% và phác đồ CAV/XT với tỉ lệ tơng ứng 17,7%; 8,8% và 4,4%. P
= 0,0004. Nghiên cứu này không so sánh hiệu quả 2 phác đồ là vì không đồng
nhất các chỉ tiêu nghiên cứu: Thời gian chọn nghiên cứu khác nhau, thời gian
phát hiện bệnh khác nhau, liều lợng thuốc hoá trị trung bình ở hai phác đồ có
cũng khác nhau và một số yếu tố khác (tuổi, giới, giai đoạn bệnh...vv).
Nhng kết quả của nghiên cứu này cũng phù hợp với một số tác giả, theo
Figueredo và CS (1973), hoá trị phác đồ CAV/XT sống trung bình 12 tháng và
sống thêm 2 năm là 16%. Perez và CS (1984) nghiên cứu 304 bệnh nhân: nhóm
1 hoá trị đơn thuần phác đồ CAV 148 bệnh nhân, nhóm 2 hoá trị phác đồ
CAV/XT 156 bệnh nhân. Kết quả sự khác biệt rõ ràng, nhóm hoá trị đơn thuần
sống trung bình 11,3 tháng, sống thêm 2 năm là 19% so với nhóm hoá trị kết
hợp xạ trị lồng ngực, sống trung bình 13,9 tháng và sống thêm 2 năm là 28%.
Một nghiên cứu khác của Bunn, Lichter và CS (1987) thử nghiệm lâm sàng 96
bệnh nhân ung th phổi tế bào nhỏ GĐKT với 2 nhóm: Nhóm phác đồ hoá-xạ
trị phối hợp 47 bênh nhân, sống thêm trung bình là 15 tháng và sống 2 năm là
28%. Nhóm hoá trị đơn thuần, sống trung bình là 11.6 tháng và sống thêm 2

năm là 12%. Mc Cracken và CS nhóm nghiên cứu SWOG (1990) nghiên cứu
hoá-xạ trị đồng thời phác đồ EP kết hợp-xạ trị lồng ngực 154 bệnh nhân ung
th phổi TBN giai đoạn khu trú, sống thêm trung bình 17,5 tháng, sống 2 năm
là 42%. Năm 1990, Ihde và CS, nghiên cứu thử nghiệm 45 bệnh nhân, sống


20
trung bình 27 tháng và sống 2 năm là 62%. Hai nghiên cứu khác của Turrisi và
CS (1988) với 23 bệnh nhân và ECOG (1990) 40 bệnh nhân, sống trung bình
là 22 và 27 tháng, sống 2 năm là 57% và 36%. Theo Johnson, Hainsworth và
CS thử nghiệm phác đồ EP và xạ trị xen kẽ, sống trung bình 12-28 tháng và
sống 2 năm là 48%. So với các phơng pháp điều trị khác, hoá-xạ trị mang lại
hiệu quả cao. Theo Fox, Scadding (1973) so sánh phẫu thuật và xạ trị giai đoạn
khu trú, tác giả chứng minh rằng 70 BN UTP-TBN giai đoạn khu trú đợc chỉ
định phẫu thuật và 73 bệnh nhân chỉ định xạ trị, kết quả sống 5 năm với phẫu
thuật là 1% so với xạ trị là 4% và phẫu thuật sống trung bình 6,5 tháng so với
10 tháng cho xạ trị. So sánh giữa các phác đồ HT các tác giả cũng báo cáo kết
quả tơng tự nghiên cứu của nghiên cứu này: Ba thử nghiệm ngẫu nhiên so
sánh phác đồ hoá trị EP víi CAV (Roth vµ CS, 1992; Fukuoka vµ CS, 1991;
Sundstrφm và CS, 2002) đà báo cáo phác đồ EP/XT hạn chế đợc tình trạng
viêm thực quản và viêm phổi ở cả hai GĐ
4.2.2.6. Sống thêm theo phơng pháp xạ trị
Phơng pháp XT phối hợp có ảnh hởng đến kết quả điều trị, nghiên cứu của
các tác giả đợc tóm tắt trong bảng 4.4
Bảng 4.4: Kết quả của các tác giả liên quan với thời gian XT
Tác giả

Thời gian
TB
Sống thêm toàn bộ (%)

XT
n
(th) 1năm 2năm 3năm 5 năm
20%
Murrayvà CS 1993. Đồng thời 155 21,2 77% 40% 29,7%
Feld và CS, 1988
Bổ trợ
153 16,0 63% 33% 21,5%
11%
p = 0,008
Perryvà CS, 1987
Đồng thời 145 14, 5 62% 30% 20%
Seidenfeld và CS
Bổ trợ
125 13,0 53% 24% 10%
2006
p =0,144
Jeremic và CS, 1997 Đồng thời 52
34
90% 71% 48%
30%
Bổ trợ
51
26
71% 53% 39%
15%
p = 0,052
Qiao và CS 2004
Đồng thời 45
26

78%
33%
27%
Bổ trợ
45
19
53%
22%
16%
Skalos và CS, 2001 Đồng thời 42 17,5 65% 36% 22%
Bổ trợ
39
17
80% 29% 13%
p < 0,05
Đồng thời 76 33,1
55,1% 35,6% 20,5%
Võ Văn Xuân, 2008 Bổ trợ
48
17,8
16,5% 4,7% 0(53,2th)
p = 0,0001
4.2.2.7. Sống thêm liên quan với xạ trị dự phòng nÃo
Sống thêm 2 năm, 3 năm và 5 năm theo nhóm xạ trị dự phòng nÃo là 56,9%;
43,5% và 28,9% cao hơn nhóm không xạ trị nÃo với tỉ lệ t−¬ng øng 29,3%;


21
4,7% và 0% (44,5 tháng). p = 0,0002. Arriagada và CS, 1995, phân tích 294
bệnh nhân ở cả 2 nhóm xạ trị nÃo và không xạ trị nÃo, kết quả theo dõi 2 năm:

nhóm xạ trị nÃo tỉ lệ di căn nÃo là 19% so với nhóm không xạ trị nÃo là 45%
với p < 0,000001. Tỉ lệ sống thêm 2 năm tơng ứng 29% và 21,5% (RR= 0,83;
(p = 0,14). Cao, Huang và Tu (2000), nghiên cứu 47 bệnh nhân: 24 xạ trị dự
phòng nÃo và 23 theo dõi. Sau 3 năm theo dõi, tác giả cho thấy nhóm xạ trị dự
phòng tỉ lệ di căn nÃo thấp hơn nhóm không xạ trị với tỉ lệ 3,8% so với 28% (p
< 0,05). Tuy nhiên, sự khác biệt về thời gian sống thêm là không có ý nghĩa (3
năm là 42% và 32% , p > 0,05). Nghiên cứu đa trung tâm trên 987 bệnh nhân,
526 bệnh nhân theo dõi và 461 bệnh nhân xạ trị dự phòng nÃo của nhãm PCI
Overview Collaborative Group 2000; Auperin, Arriagada, Pignon, Borie vµ CS
1999 [39]. Kết quả xạ trị dự phòng nÃo hạn chế di căn nÃo và kéo dài thời gian
sống thêm. Theo dõi 5 năm, tỉ lệ tử vong 85,7%. Tỉ lệ di căn nÃo ở nhóm xạ trị
là 33,3% so với 58,6% ở nhóm không xạ trị nÃo, tỉ lệ khác biệt là 25,3% với p <
0,00001. Sống thêm 3 năm, theo Kaplan-Meire đà có sự khác biệt ở 2 nhóm là
5,4% (15,3% ở nhóm không xạ trị nÃo so với 20,7% ở nhóm xạ trị dự phòng
nÃo, p = 0,01).
4.2.2.8. Sống thêm liên quan chỉ số KPS
So với các tác giả, nghiên cứu này cũng nhận xét tơng tự: KPS càng cao kết
quả càng tốt
4.5. Sống trung bình và sống thêm theo KPS của các tác giả
Tác giả
KPS
n
Sống TB (th)
p
Fayette, và CS, 2004
< 90%
23
14,4
= 0,05
ASCO

105
19,2
90%
Đặng Thanh Hồng,
< 80%
16
2 năm: 6,3%
= 0,003
2004
33
2 năm: 39,4%
80%
Mohan, và CS 2006
< 70%
43
7,9
= 0,048
33
10,6
70%
Sandle, và CS 1999
< 80%
149
1 năm: 23%
= 0,15
84
1 năm: 33%
80%
Albain và CS, 1990
< 70%

308
12,5. (2năm 20%)
324
19,0. (2năm 40%)
70%
Võ Văn Xuân, 2008
< 80%
42
17. (2 năm 28,3%)
82
31,3. (2 năm 49,8% = 0,0001
80%
và 5 năm 22,9%)
4.3. Một số độc tính trong nghiên cứu
4.3.1. Giảm bạch cầu
Trong nghiên cứu này, độc tính giảm số lợng bạch cầu chiếm tỉ lệ 45,1%;
trong đó chủ yếu là giảm bạch cầu độ 1 và 2 với tỉ lệ 40,3%. Tỉ lệ giảm bạch
cầu nặng dộ 3 và 4 chiếm 4,8% và không có trờng hợp nào tử vong trong quá
trình điều trị. Tất cả các trờng hợp giảm bạch cầu đều phục hồi sau khi đợc


22
điều trị thuốc kích thích tăng bạch cầu và kháng sinh dự phòng. Tỉ lệ giảm bạch
cầu trong nghiên cứu này thấp hơn của một số tác giả cùng sử dụng phác đồ kết
hợp hoá-xạ trị. Jeremic và CS (1999) nghiên cứu 54 BN UTP-TBN giai đoạn
khu trú, báo cáo tỉ lệ giảm bạch cầu độ 3 và 4 là 44%. Nghiên cứu của Turrisi
và CS (1999) trên 203 BN, tỉ lệ giảm bạch cầu độ 3 là 41%. Schild và CS (2004)
nghiên cứu 128 BN tỉ lệ giảm bạch cầu độ 4 là 37,5%. Theo nghiên cứu này có
sự khác biệt là do tỉ lệ sử dụng liều hoá chấtổtng nghiên cứu này thấp hơn các
nghiên cứu trên thế giíi, liỊu CAV > 95% lµ 29,4% vµ EP lµ 68,9%).

4.3.2. Giảm huyết sắc tố
Thiếu máu, giảm huyết sắc tố là một trong những biểu hiện độc tính thờng
gặp, trong nghiên cứu này gặp 61,3% các trờng hợp với tỉ lệ Hemoglobin < 12
g/l. Tuy nhiên, phần lớn số bệnh nhân (BN) giảm huyết sắc tố độ 1 và 2
(58,9%) và độ 3 và 4 chỉ chiếm 2,4%. Tỉ lệ này thấp hơn một số nghiên cứu:
Schild và CS (2004) nghiên cứu 128 BN, giảm huyết sắc tố độ 3 và 4 là 5,3%.
James và CS (2003) báo cáo nghiên cứu so sánh độc tính do hoá-xạ trị đồng
thời 159 BN và xạ trị bổ trợ 166 BN, kết quả tỉ lệ giảm huyết sắc tố có sự khác
biệt giữa hai nhóm với tỉ lệ tơng ứng là 9% và 5%.
4.3.3. Giảm tiểu cầu
Giảm tiểu cầu ít gặp hơn dòng hồng cầu và bạch cầu, chỉ có 4% các trờng hợp
giảm tiểu cầu độ 1 và 2 và độ 3 chỉ có 0,8%. Tuy nhiên, các trờng hợp này
không có biểu hiện xuất huyết nội tạng và ngoài da. Tỉ lệ này tơng đơng với
Perry và CS (1998). Thấp hơn của Turrisi và CS (1999) giảm tiểu cầu độ 3 lµ
16%. Skarlos vµ CS (2001) lµ 19% vµ cđa Schild (2004) là 24,2%.
4.3.4. Độc tính gan và thận
Độc tính gan và thận cũng là một trong những yếu tố ảnh hởng đến liệu trình
điều trị cho bệnh nhân. Các thuốc hoá chất sử dụng trong nghiên cứu chủ yếu
chuyển hoá qua gan và thải trừ qua thận. Độc tính gan (tăng AST và ALT) > 40
U/l với tỉ lệ 43,6%. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân này đều phục hồi chức
năng gan sau khi điều trị bằng các thuốc bảo vệ tế bào gan. Vì vậy, để han chế
tới mức tối đa các độc tính trên gan trong quá trình điều trị cần phải phối hợp
điều trị các thuốc bảo vệ tế bào gan ngay từ đầu. Độc tính trên thận biểu hịên
tăng Ure máu với tỉ lệ 9,7% và tăng Creatinin là 15,3%. Độc tính trên gan và
thận chủ yếu là độ 1 và 2, không có trờng hợp nào độ 3 và 4. Kết quả này tơng đơng với báo cáo của Coy và CS (1994) XT ®ång thêi ®éc tÝnh ®é 3 lµ
0% vµ XT bỉ trợ là 0,7%.
4.3.5. Các độc tính khác
Xơ phổi do xạ trị độ 1 và 2 theo phân loại của WHO (2000) là 6,5%. Viêm thực
quản độ 1 và 2 chiếm 4% và không có trờng hợp nào viêm thực quả nặng. Kết
quả này thấp hơn rất nhiều của một số tác giả: Jeremic và CS (1997) độc tính

độ 3 và 4 với hoá-xạ trị đồng thời là 28,9%; Qiao và CS (2004) là 42,2%;
Skarlos và CS là 2,5%. Phơng pháp xạ trị phối hợp còn ảnh hởng đến độ độc
tính: phác đồ EP xạ trị đồng thời, tỉ lệ giảm bạch cầu, tiểu cầu độ 3 và 4 là