Nghiên cứu áp dụng phác đồ hóa xạ phối hợp đồng thời điều trị ung thư vòm mũi họng tái phát tại chỗ tại vùng
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.24 MB, 158 trang )
Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H nội
Phạm Nguyên Tờng
Nghiên cứu áp dụng phác đồ hóa - xạ phối hợp
đồng thời điều trị ung th vòm Mũi họng
tái phát tại chỗ- tại vùng
Chuyên ngành: Ung th
Mã số: 62.72.23.01
luận án tiến sĩ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
Giáo s- Tiến sĩ Nguyễn Bá Đức
Phó giáo s- Tiến sĩ Nguyễn Duy Thăng
H NộI - 2010
Mục lục
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Các từ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh
Trang
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Ung th vòm mũi họng 3
1.1.1. Một số đặc điểm dịch tể học 3
1.1.2. Sơ lợc giải phẫu- hệ thống bạch huyết 5
1.1.2.1. Sơ lợc giải phẫu 5
1.1.2.2. Hệ thống bạch huyết 6
1.1.3. Tiến triển tự nhiên 7
1.1.4. Điều trị ung th vòm mũi họng 8
1.1.4.1. Vai trò của xạ trị 8
1.1.4.2. Vai trò của hóa trị 11
1.1.4.3.Vai trò của phẫu thuật 14
1.2. Ung th vòm mũi họng tái phát 14
1.2.1. Khái niệm tái phát 14
1.2.2. Tái phát trong UTVMH 15
1.2.2.1. Tỷ lệ tái phát 15
1.2.2.2. Các yếu tố tiên lợng tái phát 16
1.2.3.Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 20
1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng 20
1.2.3.2. Triệu chứng thực thể 21
1.2.3.3. Cận lâm sàng 21
1.2.3.3.1. Chẩn đoán hình ảnh 21
1.2.3.3.2. Chẩn đoán mô bệnh học 25
1.2.3.3.3. Chẩn đoán tế bào học 26
1.3. Chẩn đoán Ung th vòm mũi họng tái phát 26
1.3.1. Chẩn đoán xác định 26
1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn 27
1.4. Điều trị ung th vòm mũi họng tái phát 28
1.4.1. Các phơng pháp điều trị 28
1.4.1.1. Xạ trị 28
1.4.1.2. Phẫu thuật 30
1.4.1.3. Hóa trị 30
1.4.1.4. Các phơng pháp phối hợp 30
1.4.2. Phác đồ phối hợp hóa-xạ trị đồng thời 31
1.4.2.1. Cơ sở lợi ích 31
1.4.2.2. Cisplatin 31
1.4.3. Lịch sử nghiên cứu điều trị ung th vòm mũi họng tái phát 33
1.4.3.1. Xạ trị lần 2 33
1.4.3.2. Phẫu thuật 38
1.4.3.3. Hóa trị 39
1.4.3.4. Điều trị đa mô thức 40
Chơng 2 : Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 42
2.1. Đối tợng nghiên cứu 42
2.1.1. Chọn mẫu 42
2.1.2. Cỡ mẫu 42
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 43
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 43
2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân 43
2.2.4. Nghiên cứu về điều trị 45
2.2.5. Theo dõi sau điều trị 51
2.2.6. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lợng 52
2.2.7. Xử lý số liệu 52
Liệu trình điều trị 53
Sơ đồ nghiên cứu 54
Chơng 3: Kết quả 55
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 55
3.1.1. Tuổi 55
3.1.2. Giới 56
3.1.3. Lý do vào viện 57
3.1.4. Thời gian tái phát 57
3.1.5. Vị trí tái phát 58
3.1.6. Mức độ tái phát tại vòm 58
3.1.7. Đặc điểm hạch cổ tái phát 58
3.1.8. Mức độ u tiên phát 59
3.1.9. Mức độ hạch tiên phát 59
3.1.10. Giai đoạn bệnh tiên phát 60
3.1.11. Đặc điểm hình ảnh u vòm tái phát trên phim cắt lớp vi tính 60
3.1.12. Đặc điểm mô bệnh học 61
3.2. Kết quả điều trị 61
3.2.1. Mức độ đáp ứng 61
3.2.2. Liên quan giữa mức độ đáp ứng với thời gian tái phát 63
3.2.3. Liên quan giữa mức độ đáp ứng với vị trí tái phát 63
3.2.4. Liên quan giữa mức độ đáp ứng với mức độ tái phát 64
3.2.5. Liên quan giữa mức độ đáp ứng với vị trí hạch tái phát 65
3.2.6. Độc tính 66
3.2.6.1. Độc tính trên hệ tạo huyết 66
3.2.6.2. Độc tính trên gan- thận 66
3.2.6.3. Độc tính trên da, hệ tiêu hóa 67
3.2.6.4. Biến chứng muộn 68
3.3. Sống thêm 69
3.3.1. Sống thêm toàn bộ 69
3.3.2. Sống thêm không tiến triển bệnh 70
3.3.3. Các yếu tố tiên lợng 71
3.3.3.1. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo tuổi 71
3.3.3.2. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo thời gian tái phát 72
3.3.3.3. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo mức độ tái phát 73
3.3.3.4. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo vị trí tái phát 74
3.3.3.5. Sống thêm toàn bộ 2-năm theo mức độ đáp ứng 75
3.3.3.6. Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo tuổi 76
3.3.3.7. Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo thời gian tái phát 77
3.3.3.8. Sống thêm không tiến triển bệnh 2-năm theo mức độ tái phát 78
3.3.3.9. Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo vị trí tái phát 79
3.3.3.10. Sống thêm không tiến triển bệnh 2-năm theo mức độ đáp ứng 80
Chơng 4: Bàn luận 81
4.1. Đặc điểm bệnh nhân 81
4.1.1. Tuổi và giới 81
4.1.2. Lý do vào viện 82
4.1.3. Thời gian tái phát 83
4.1.4. Vị trí tái phát 84
4.1.5. Mức độ u tái phát - Giai đoạn tái phát 86
4.1.6. Giai đoạn bệnh tiên phát 87
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 88
4.2.1. Mô bệnh học 88
4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh bằng chụp cắt lớp vi tính 88
4.3. Kết quả điều trị 91
4.3.1. Mức độ đáp ứng 91
4.3.2. Liên quan giữa mức độ đáp ứng với một số yếu tố tiên lợng 92
4.3.2.1. Mức độ đáp ứng theo thời gian tái phát 92
4.3.2.2. Mức độ đáp ứng theo vị trí tái phát 92
4.3.2.3. Mức độ đáp ứng theo mức độ tái phát 93
4.3.2.4. Mức độ đáp ứng theo vị trí hạch cổ tái phát 93
4.3.3. Độc tính 94
4.3.2.1. Độc tính trên hệ tạo huyết 94
4.3.2.2. Độc tính ngoài hệ tạo huyết 94
4.4. Kết quả theo dõi 96
4.4.1. Sống thêm toàn bộ 96
4.4.2. Sống thêm không tiến triển bệnh 101
4.4.3. Phân tích các yếu tố tiên lợng 102
4.4.3.1. Sống thêm theo tuổi 104
4.4.3.2. Sống thêm toàn bộ theo thời gian tái phát 106
4.4.3.3. Sống thêm theo mức độ tái phát 107
4.4.3.4. Sống thêm theo vị trí tái phát 109
4.4.3.5. Sống thêm theo mức độ đáp ứng 110
4.4.4. Biến chứng muộn 110
Kết luận 114
Kiến nghị 116
Các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Danh sách bệnh nhân
Lời cảm ơn
Thành quả khiêm tốn này có đợc không chỉ từ nỗ lực bản thân mà còn
nhờ vào sự giúp đỡ lớn lao, chí tình của những ngời thầy đáng kính.
Tôi đặc biệt kính trọng và biết ơn:
Giáo s-Tiến sĩ Nguyễn Bá Đức, Viện trởng Viện Nghiên cứu phòng
chống ung th, ngời thầy trực tiếp giúp đỡ, hớng dẫn cho tôi trong suốt quá
trình thực hiện luận án, đồng thời bổ sung cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn
và kinh nghiệm trong nghiên cứu khoa học.
Phó giáo s- Tiến sĩ Nguyễn Duy Thăng, ngời lãnh đạo, ngời thầy,
ngời anh đã dìu dắt tôi trên bớc đờng công tác, học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học- Trờng Đại học Y Hà
Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ơng Huế đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này.
Phó giáo s-Tiến sĩ Nguyễn Văn Hiếu, chủ nhiệm Bộ môn Ung th
Trờng Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K và các thầy cô, đồng
nghiệp thuộc Bộ môn Ung th đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập
và hoàn thành luận án.
Ban Chủ nhiệm và toàn thể cán bộ nhân viên Khoa Ung bớu Bệnh
viện Trung ơng Huế đã hết lòng chia sẻ trách nhiệm, công việc tạo điều kiện
cho tôi hoàn thành chơng trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến PGS-TS Lê Đình Roanh, PGS-
TS Phạm Khánh Hòa, PGS-TS Ngô Thu Thoa, PGS-TS Mai Trọng Khoa, PGS-
TS Nguyễn Đình Phúc, TS Nguyễn Hữu Thợi những ngời thầy, ngời cô
đã tận tình giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến, nhận xét quý báu, chỉnh sửa
giúp tôi hoàn thiện luận án.
Tôi mang nợ từng cơn đau, nỗi phiền muộn, những mất mát của bệnh
nhân và gia đình họ.
Xin tạ ơn Ba Mẹ, anh chị em, những ngời thân đã hết lòng động
viên, mong đợi và cùng tôi chia sẻ vô vàn những khó khăn, vui buồn trong thời
gian học tập.
Những thao thức ân tình nhất trên từng trang viết, xin dành tặng ngời
vợ hiền, Hân và các con: Tuyên Hoàng, Duyên An, nguồn cảm hứng vô tận
của đời sống tôi.
Phạm Nguyên Tờng
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và cha từng đợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời
cam đoan của mình.
Tác giả luận án
Phạm Nguyên Tuờng
C¸c tõ viÕt t¾t
BN BÖnh nh©n
Cs. Céng sù
UTVMH Ung th− vßm mòi häng
Danh mục các bảng
Ký hiệu Nội dung Trang
Bảng 1.1
Bảng 1.2
Bảng 1.3
Bảng 1.4
Bảng 2.1a,b
Bảng 2.2
Bảng 2.3
Bảng 2.4
Bảng 2.5
Bảng 2.6
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bảng 3.12
Bảng 3.13
Bảng 3.14
Bảng 3.15
Bảng 3.16
Bảng 3.17
Bảng 3.18
Bảng 3.19
Bảng 3.20
Bảng 3.21
Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tính trên 100.000 dân của
một số ung th tại một số vùng trên thế giới
Các yếu tố tiên lợng tái phát trong nghiên cứu của
Ang và cs.
Tỷ lệ tái phát tích lũy 5 năm trong nghiên cứu của
Min và cs.
Kết quả điều trị trong nghiên cứu của Kwong và cs.
Phân chia giai đoạn bệnh (theo hệ thống phân chia
giai đoạn bệnh theo AJCC/UICC năm 1997)
Độc tính trên hệ tạo huyết
Độc tính ngoài hệ tạo huyết (chức năng gan, thận )
Độc tính trên hệ tiêu hóa
Biến chứng sớm
Biến chứng muộn
Phân bố tuổi
Phân bố giới
Lý do vào viện
Thời gian tái phát
Vị trí tái phát
Mức độ tái phát tại vòm
Đặc điểm hạch cổ tái phát
Mức độ u tiên phát
Mức độ hạch tiên phát
Giai đoạn bệnh tiên phát
Đặc điểm hình ảnh u vòm tái phát trên phim cắt lớp
vi tính
Đặc điểm mô bệnh học
Mức độ đáp ứng
Liên quan giữa mức độ đáp ứng với thời gian tái
phát
Liên quan giữa mức độ đáp ứng với vị trí tái phát
Liên quan giữa mức độ đáp ứng với mức độ tái phát
Liên quan giữa mức độ đáp ứng với vị trí hạch tái
phát
Độc tính trên hệ tạo huyết
Độc tính trên gan- thận
Độc tính trên da, niêm mạc, hệ tiêu hóa
Biến chứng muộn do xạ trị
4
17
18
36
44-45
47
47
48
49
50
55
56
57
57
58
58
58
59
59
60
60
61
61
63
63
64
65
66
66
67
68
Bảng 3.22
Bảng 3.23
Bảng 3.24
Bảng 3.25
Bảng 3.26
Bảng 3.27
Bảng 3.28
Bảng 3.29
Bảng 3.30
Bảng 3.31
Bảng 3.32
Bảng 3.33
Bảng 4.1
Bảng 4.2
Bảng 4.3
Bảng 4.4
Bảng 4.5
Bảng 4.6
Bảng 4.7
Bảng 4.8
Bảng 4.9
Bảng 4.10
Bảng 4.11
Bảng 4.12
Sống thêm toàn bộ 1-năm, 2-năm, 3-năm
Sống thêm không tiến triển bệnh 1-năm, 2-năm, 3-
năm
Sống thêm toàn bộ 3-năm theo tuổi
Sống thêm toàn bộ 3-năm theo thời gian tái phát
Sống thêm toàn bộ 3-năm theo mức độ tái phát
Sống thêm toàn bộ 3-năm theo vị trí tái phát
Sống thêm toàn bộ 2-năm theo mức độ đáp ứng
Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo tuổi
Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo thời
gian tái phát
Sống thêm không tiến triển bệnh 2-năm theo mức
độ tái phát
Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo vị trí
tái phát
Sống thêm không tiến triển bệnh 2-năm theo mức
độ đáp ứng
Vị trí tái phát qua một số nghiên cứu
Phân bố tổn thơng tái phát tại vòm theo nghiên
cứu của Lee và cs.
Mức độ tái phát qua một số nghiên cứu
So sánh các phơng pháp đánh giá tổn thơng vòm
tái phát
So sánh độc tính trên da, niêm mạc, hệ tiêu hóa qua
một số nghiên cứu
Sống thêm toàn bộ sau điều trị lại qua một số
nghiên cứu
Thời gian sống thêm trung bình qua các nghiên cứu
Thời gian tiến triển bệnh trung bình qua một số
nghiên cứu
Sống thêm toàn bộ theo một số yếu tố tiên lợng
trong nghiên cứu của Fu và cs.
Sống thêm toàn bộ và sống thêm không tiến triển
bệnh theo một số yếu tố tiên lợng trong nghiên
cứu của Didem và cs.
Phân tích đơn biến biến chứng muộn sau xạ trị lại
trong nghiên cứu của Leung và cs.
Biến chứng muộn sau xạ trị lại trong nghiên cứu
của Didem và cs.
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
84
86
87
90
96
97
100
102
103
104
111
112
Danh mục các biểu đồ
Ký hiệu Nội dung Trang
Biểu đồ 3.1
Biểu đồ 3.2
Biểu đồ 3.3
Biểu đồ 3.4
Biểu đồ 3.5
Biểu đồ 3.6
Biểu đồ 3.7
Biểu đồ 3.8
Biểu đồ 3.9
Biểu đồ 3.10
Biểu đồ 3.11
Biểu đồ 3.12
Biểu đồ 4.1
Biểu đồ 4.2
Biểu đồ 4.3
Biểu đồ 4.4
Biểu đồ 4.5
Biểu đồ 4.6
Sống thêm toàn bộ 1-năm, 2-năm, 3-năm
Sống thêm không tiến triển bệnh 1-năm, 2-năm, 3-
năm
Sống thêm toàn bộ 3-năm theo tuổi
Sống thêm toàn bộ 3-năm theo thời gian tái phát
Sống thêm toàn bộ 3-năm theo mức độ tái phát
Sống thêm toàn bộ 3-năm theo vị trí tái phát
Sống thêm toàn bộ 2-năm theo mức độ đáp ứng
Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo tuổi
Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo thời
gian tái phát
Sống thêm không tiến triển bệnh 2-năm theo mức
độ tái phát
Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo vị trí
tái phát
Sống thêm không tiến triển bệnh 2-năm theo mức
độ đáp ứng
Sống thêm sau xạ-phẫu định vị qua nghiên cứu của
Chua và cs.
Sống thêm toàn bộ và sống thêm không tiến triển
bệnh qua nghiên cứu của Poon và cs.
Sống thêm toàn bộ theo tuổi qua nghiên cứu của
Didem và cs.
Sống thêm toàn bộ theo thời gian tái phát qua
nghiên cứu của Didem và cs.
Sống thêm không tiến triển bệnh theo mức độ u tái
phát qua nghiên cứu của Leung và cs.
Sống thêm không tiến triển bệnh theo mức độ u tái
phát qua nghiên cứu của Lee và cs.
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
98-99
100
105
106
108
108
Danh mục các hình ảnh
Ký hiệu Nội dung Trang
Hình 1.1
Hình 1.2
Hình 1.3
Hình 1.4
Hình 1.5
Hình 1.6
Hình 1.7
Hình 1.8
Hình 3.1
Hình 3.2
Hình 4.1
Thiết diện đứng dọc cấu trúc vòm mũi họng
Những chặng di căn hạch cổ trong UTVMH
Các trờng chiếu vào vòm
Cửa vào các trờng chiếu bên vào khối u nguyên
phát
Cửa vào các trờng chiếu trớc, trớc-sau, và bên
Cửa vào các trờng chiếu vào hệ hạch cổ thấp
Hình ảnh CT-Scan của một bệnh nhân UTVMH
T2N0
Xạ trị áp sát với hạt phóng xạ I-125 cho bệnh nhân
UTVMH tái phát tại chỗ
Phân bố giới
So sánh hình ảnh trên chụp cắt lớp vi tính trớc và
sau điều trị
Vai trò của PET/CT trong chẩn đoán hạch lympho
vùng cổ của bệnh nhân ung th vòm mũi họng 2
năm sau điều trị hóa-xạ đồng thời
5
6
8-9
9
10
10
22
29
56
62
90
Danh sách bệnh nhân
Tuổi STT Họ và tên
Nam Nữ
Ngày vào
viện
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Nguyễn H.
Lê Ph.
Trần S.
Trần Văn L.
Trần Văn S.
Lê Thị Kim L.
Lê Văn Đ.
Trơng Tấn C.
Phạm Văn V.
Nguyễn Tấn B.
Phạm Phú Th.
Trần Đình S.
Bùi Hữu Ph.
Dơng Thị C.
Trần Tiến H.
Trần Văn T.
Võ Văn Th.
Đặng Thị Ng.
61
36
47
51
70
53
52
66
47
42
57
36
55
18
53
34
58
59
04/6/2007
26/02/2007
18/5/2007
14/6/2007
10/5/2007
16/02/2006
10/5/2007
01/03/2007
06/9/2006
03/4/2006
05/4/2007
07/6/2006
24/01/2007
01/11/2006
28/3/2007
07/3/2007
27/01/2007
15/3/2007
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Lê Ph.
Hoàng Thị L.
Nguyễn Thị Duyên Th.
Lê Công B.
Nguyễn Văn C.
Hoàng Văn Đ.
Nguyễn Ngọc T.
Nguyễn H.
Phan Văn C.
Hồ Văn Th.
Nguyễn B.
Võ Thị Ph.
Lê Khả V.
Hồ Thị H.
Nguyễn Thanh S.
Nguyễn Bá C.
Nguyễn Thị Kim H.
Hoàng Đức Th.
Võ Thị H.
Nguyễn Thị X.
Huỳnh Th.
Trơng Thị Th.
Hồ Thị H.
Nguyễn M.
Đào Thị M.
Nguyễn Văn B.
Lê V.
53
55
68
71
33
51
70
32
56
43
52
59
32
34
32
35
72
44
32
74
50
58
59
75
52
42
69
10/8/2006
28/6/2006
07/9/2006
11/7/2006
09/8/2006
11/7/2006
28/02/2007
01/8/2007
18/7/2007
10/7/2007
06/8/2007
12/9/2007
17/10/2007
25/3/2007
18/3/2008
11/3/2008
04/3/2008
14/7/2008
16/10/2008
12/9/2008
26/9/2007
01/8/2008
15/9/2008
28/7/2008
02/3/2009
23/3/2009
17/02/2009
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
63
65
66
67
68
69
70
71
72
Hoàng Q.
Tô Bội H.
Hoàng Đức Q.
Nguyễn Công Ph.
Võ Quang H.
Hồ Văn M.
Lê Thị T.
Võ Thị T.
Bùi Quang T.
Hệ Thị S.
Lê K.
Nguyễn Thị S.
Trần Th.
Nguyễn L.
Hoàng Th.
Lê Minh Th.
Nguyễn H.
Đỗ Văn H.
Nguyễn Thanh S.
Nguyễn Thị Â.
Phan Th.
Lê Văn T.
Nguyễn Văn Th.
Nguyễn Ph.
Huỳnh Th.
Nguyễn Văn Th.
Lê Thị Minh Ph.
69
46
25
39
59
31
54
62
58
42
40
67
66
75
41
70
45
54
50
40
69
40
75
51
52
72
35
13/6/2006
15/11/2007
22/11/2007
07/01/2008
11/4/2007
02/3/2007
27/3/2007
02/6/2006
13/12/2007
29/10/2007
10/10/2007
22/8/2007
27/6/2007
05/4/2007
05/3/2007
14/8/2007
21/11/2007
07/08/2007
03/4/2007
22/5/2007
14/5/2007
12/12/2007
31/5/2007
09/4/2007
02/5/2007
06/3/2007
06/10/2008
73
74
75
76
77
Đặng Thị B.
Võ Minh Đ.
Trần Ph.
Nguyễn Đức Th.
Trần Đình Kh.
53
45
50
34
42
08/10/2007
21/10/2008
18/12/2008
05/01/2009
06/10/2008
Xác nhận của Bệnh viện Trung ơng Huế Xác nhận của Giáo s hớng dẫn
Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp
GS.TS Nguyễn Bá Đức
1
Đặt vấn đề
Tái phát là một trong những thất bại sau điều trị các bệnh ung th, bao
gồm cả ung th vòm mũi họng (UTVMH). ở Việt Nam, UTVMH là căn bệnh
phổ biến đứng hàng thứ 5 trong các loại bệnh ung th thờng gặp nhất và
đứng hàng đầu trong các ung th vùng đầu cổ [3], [13], [14] ,[22], [28], [30],
[89]. Đây là một trong những loại bệnh ung th nhạy cảm với điều trị bằng tia
phóng xạ (xạ trị) nhng tỷ lệ tái phát tại chỗ- tại vùng còn cao. Nguyên nhân
chủ yếu là do hầu hết bệnh nhân UTVMH đã ở giai đoạn muộn (giai đoạn III,
IV) vào thời điểm chẩn đoán [33], [37], 47], [50], [62], [56], [86], [95], [110]
[128]. Theo Nguyễn Hữu Thợi (1995), điều trị UTVMH bằng xạ trị từ ngoài
đơn thuần với nguồn xạ Cobalt-60 có thể đảm bảo cho 64% bệnh nhân không
bị tái phát và 36% sẽ bị tái phát sau điều trị từ 6 tháng đến 10 năm [33]. Ngay
cả trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát này thay đổi từ 15%
đến 58% sau 5 năm [65],[71]. Tiên lợng bệnh sẽ rất kém nếu không đợc
điều trị lại, sống thêm 5 năm chỉ đạt dới 1% [71],[140],[146]. Tuy nhiên,
điều trị UTVMH tái phát là một vấn đề nan giải, kết quả còn hạn chế
[15],[33],[127]. Nhiều phơng pháp điều trị đợc áp dụng, thông thờng nhất
vẫn là xạ trị lần 2, bao gồm xạ trị từ ngoài, xạ trị áp sát, hoặc phối hợp cả hai
[71],[123],[127] Trong phần lớn các trờng hợp, tổn thơng tái phát thờng
lan rộng thì điều quan trọng là phải xem xét phối hợp cả xạ trị từ ngoài và xạ
trị áp sát, nhằm nâng cao liều xạ tại chỗ lên mức tối đa cho phép đồng thời
hạn chế các biến chứng [67],[84],[103]. Ngoài ra, tuỳ theo từng trờng hợp cụ
thể, các nhà điều trị ung th có thể chọn áp dụng các phơng pháp điều trị
khác nh phẫu thuật, hoá chất, phối hợp phẫu-xạ, hoá-xạ v.v [114], [120],
[123], [127], [144], [145].
Ngoại trừ phẫu thuật là phơng pháp can thiệp quá nặng nề đối với bệnh
nhân, hiện nay các phác đồ phối hợp hóa- xạ trị đang đợc lựa chọn để điều trị
2
ung th vòm mũi họng tiên phát cũng nh tái phát. Có thể áp dụng hoá chất bổ
trợ, tân bổ trợ hoặc hóa- xạ trị phối hợp đồng thời. Một số công trình nghiên
cứu cho thấy phác đồ hoá- xạ trị phối hợp có thể giúp tăng cờng kiểm soát tại
chỗ, ngăn ngừa di căn xa, và cải thiện sống thêm.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá kết quả điều trị đã đề cập đến
các yếu tố tiên lợng bệnh liên quan đến tỷ lệ kiểm soát tại chỗ-tại vùng, tỷ lệ
sống thêm, tình trạng di căn xa Các yếu tố này bao gồm tuổi, giới, chủng
tộc, mô bệnh học, thời gian tái phát, mức độ tái phát, phơng pháp điều trị,
tổng liều xạ v.v Tuy nhiên, chỉ một số các mối liên quan này là có ý nghĩa
thống kê [65], [71]. Hầu hết các nghiên cứu cũng quan tâm đến vấn đề biến
chứng sau điều trị do phải phối hợp nhiều phơng pháp điều trị cho bệnh
nhân, và liều xạ tại chỗ nâng cao. Những biến chứng sớm và muộn đều ảnh
hởng đến chất lợng sống của bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau.
ở Việt Nam, số lợng các nghiên cứu về vấn đề tái phát trong UTVMH
còn ít, và thờng chỉ dừng lại ở chỗ mô tả đặc điểm, tình hình tái phát mà
cha đi sâu nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị tái phát, tạo cơ sở để triển
khai các phác đồ điều trị ngày càng hiệu quả hơn. Đặc biệt cha có nghiên
cứu áp dụng các phác đồ hóa- xạ trị phối hợp và đánh giá hiệu quả của chúng
trong việc kiểm soát bệnh và cải thiện tình trạng sống thêm.
Trớc thực tế đó, tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng và hiệu quả phác đồ hoá
chất (Cisplatin) và xạ trị phối hợp đồng thời điều trị ung th vòm mũi
họng tái phát tại Bệnh viện Trung ơng Huế.
2. Phân tích các yếu tố ảnh hởng đến kết quả sống thêm sau điều
trị ung th vòm mũi họng tái phát.
3
Chơng 1
Tổng quan
1.1. UNG THƯ VòM MũI HọNG
1.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học
Ung th vòm mũi họng (UTVMH) đợc xem nh là bệnh ung th
Quảng Đông vì lý do rõ ràng là có một tỷ lệ mắc cao ở những c dân sống
hay có gốc gác từ tỉnh Quảng Đông thuộc đông nam Trung Quốc. Tỷ lệ này từ
30-50/100.000 dân, trái ngợc với một tỷ lệ thấp hơn nhiều ở các tỉnh miền
Bắc. Bệnh cũng thờng gặp ở những c dân miền nam Trung Quốc di c sang
Hồng Kông, Singapore, Malaysia và Hoa Kỳ.
Theo thống kê từ Ung th Năm Châu, tỷ lệ mắc cao nhất tìm thấy ở
Hồng Kông, sau đó là ngời Trung Quốc ở Singapore và Hoa Kỳ. Do phần lớn
dân số di c từ Quảng Đông Trung Quốc, tỷ lệ đợc báo cáo ở Hồng Kông là
30/100.000 dân đối với nam và 10-15/100.000 dân đối với nữ. Tiếp sau là
Singapore, tỷ lệ này là 20/100.000 dân (nam) và 8-10/100.000 dân (nữ). Phần
lớn ngời Trung Quốc ở Los Angeles và Vùng Vịnh di c từ miền nam Trung
Quốc, tỷ lệ này cũng tơng đối cao.
Tỷ lệ mắc ở nhóm trung gian (5-15/100.000 dân) gặp ở những c dân
vùng Đông Nam á, trong đó có Việt Nam. Những ngời này có một mối liên
hệ lâu đời về nhân chủng học, về văn hoá, xã hội với miền nam Trung Quốc.
Một số nớc khác cùng thuộc nhóm này là Eskimo và một số nớc ả rập ở
Bắc Phi (nh Tunisia và Algieri).
Nhóm trung bình (1-5/100.000 dân) gặp ở Thợng Hải, và một số vùng
thuộc miền Bắc Trung Quốc [4],[5],[30],[97].
Ung th vòm mũi họng ở châu  u và châu Phi:
Những thống kê mới nhất của Ung th Năm Châu cho thấy sự phân bố
UTVMH ở các nớc phơng Tây là rất thấp, ngoại trừ một vài sắc dân nằm ở
4
mức trung gian (5-12/100.000 dân) nh ngời Eskimo ở miền Bắc Canada,
Alaska, Greenland. Trong số những nhóm dân có tỷ lệ mắc thấp vẫn thấy
những trờng hợp trội lên, có tỷ lệ cao hơn nh ở Zimbabwe-Harare (nơi có
phần lớn ngời châu Âu sinh sống), Kuwait, Israel và Malta.
ở châu Âu, (UTVMH < 2/100.000 dân/năm), tỷ lệ mắc ở Nam Âu (Tây
Ban Nha, ý, Pháp) cao hơn ở Bắc Âu (Thuỵ Điển, Đan Mạch, Phần Lan và
Anh) [112].
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tính trên 100.000 dân của một số ung
th tại một số vùng trên thế giới (nguồn: Viện Nghiên cứu phòng chống
ung th- Việt Nam)
Vit Nam Thỏi lan Singapore Philippines Trung Quc M
V trớ
ung th
Gii
H Ni TP HCM Chieng mai Chinese Manila Hong Kong Shanghai SEER
Phi Nam 33.1 24.6 36.0 62.7 58.7 74.7 56.1 61.3
Nam 18.9 25.3 20.1 22.1 23.9 36.2 28.2 3.0
Gan
N 5.8 5.9 9.7 5.8 8.0 9.5 9.8 1.2
Nam 29.8 16.5 7.5 29.3 11.1 19.4 46.5 7.5
D dy
N 12.9 7.5 4.9 13.6 6.4 9.5 21.0 3.0
Nam 10.7 5.1 2.6 18.5 7.6 24.3 4.5 0.5
Vũm
N 5.1 1.5 1.5 7.3 3.7 9.5 1.8 0.2
i
trng
Nam 5.8 5.9 4.1 24.2 10.9 22.5 12.2 28.1
Vỳ N 21.8 12.2 14.6 41.8 47.7 34.0 26.5 90.7
C t
cung
N 6.8 26.0 25.6 16.3 21.6 15.3 3.3 7.5
Tại Việt Nam: Tại Hà Nội, UTVMH đứng hàng thứ 5 ở nam, tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi là 10,7/100.000 và hàng thứ tám ở nữ, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là
5,1/100.000. Tỷ lệ nam/nữ là 1,8/1 [3]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, UTVMH
đứng hàng thứ bảy ở nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 5,1/100.000 dân[14].
5
Tuổi và giới:
Trong vùng có tần suất mắc cao, tỷ lệ mắc tăng dần lên từ 20 tuổi và đạt
đỉnh cao ở 40-50 tuổi. ở vùng có tần suất mắc thấp, tuổi mắc cao hơn, đỉnh
cao vào tuổi trên 60. Vùng có tần suất mắc trung gian thờng gặp nhiều ở lứa
tuổi 10-20.
Về giới: nam mắc nhiều hơn nữ, tỷ lệ 2-3/1[7],[30],[32],[71],[97].
1.1.2. Sơ lợc giải phẫu - Hệ thống bạch huyết
1.1.2.1. Sơ lợc giải phẫu
Hình 1.1. Thiết diện đứng dọc cấu trúc vòm mũi họng
1. Xoang bớm 6. Đốt đội
2. Mảnh nền 7. Mỏm nha C2
3. Tổ chức V.A 8. Loa vòi Eustache
4. Hố Rosenmuller 9. Khẩu cái cứng
5. Giới hạn dới của vòm 10. Khẩu cái mềm
Vòm mũi họng là một cấu trúc hình hộp rỗng, kích thớc trung bình
6x4x2cm, đợc bao phủ bởi một lớp biểu mô trụ lát tầng chế nhầy.
- Phía trớc tiếp giáp với hốc mũi qua lỗ mũi sau 2 bên.
- Nóc vòm hình thành bởi thân xơng bớm, nền xơng chẩm, và cung trớc
của đốt đội. Nóc vòm hơi dốc về phía sau, liên tục với thành sau.
6
- Thành sau đợc tạo bởi 2 đốt sống cổ đầu tiên.
- Các thành bên của vòm có loa vòi Eustache, nằm trong gờ vòi tai (phần sau
của ống tai trong). Phía sau gờ vòi là ngách hầu, còn gọi là hố Rosenmuller,
xuất phát điểm thờng gặp nhất của UTVMH.
- Mặt dới vòm là phần trên của khẩu cái mềm [4], [26],[128].
1.1.2.2. Hệ thống bạch huyết
Gồm 3 hệ thống:
- Chuỗi hạch trớc-sau hợp giao với đờng giữa từ đó dẫn vào một nhóm
hạch nhỏ ở nền sọ khoảng giữa thành bên và thành sau hầu, gọi là khoang cận
hầu và khoang sau hầu. Hạch ở cao nhất của nhóm này là hạch Rouviere.
Nhóm hạch này nằm gần các đôi dây thần kinh sọ não IX, X, XI, và XII chạy
qua khoang cận hầu.
- Chuỗi hạch chạy từ vòm đến nhóm cổ sau, nằm sâu, hội lu với nhóm gai
và nhóm cảnh. Nhóm này nằm dới cơ ức đòn chũm, ngay tại đỉnh chũm.
Chính điều này tạo nên một đặc trng của bệnh UTVMH. Khi thấy khối hạch
lớn ở vùng này, nhà lâm sàng có quyền u tiên nghi ngờ là hạch di căn của
UTVMH dù cha có các triệu chứng khác.
- Cuối cùng là nhóm hạch nằm dới cơ nhị thân, theo Lederman, tỷ lệ di
căn đến nhóm hạch này cao tơng tự nh nhóm hai [7],[74],[128].
Hình 1.2. Những chặng di căn hạch cổ trong UTVMH
7
1.1.3. Tiến triển tự nhiên
Xuất phát điểm của UTVMH phần lớn từ thành bên của vòm, gần hố
Rosenmuller, đôi khi là nóc vòm. Tổ chức ung th phát triển theo kiểu xâm
lấn hoặc thâm nhiễm. Thông thờng, những bất thờng niêm mạc có thể chỉ
phản ánh một phần nhỏ sự lan rộng u. Cũng đôi khi niêm mạc hoàn toàn bình
thờng. Trong những trờng hợp đó, ung th tồn tại dạng dới niêm mạc, lan
rộng ra các tổ chức xung quanh, vợt khỏi giới hạn của vòm. Hạch cổ trong
UTVMH xuất hiện rất sớm. Xấp xỉ 90% các bệnh nhân nổi hạch cổ và có đến
60-85% là có hạch cổ ngay từ đầu, 40-50% xuất hiện hạch cổ hai bên. Khác
với các ung th vùng khoang miệng và họng miệng, di căn hạch trong
UTVMH thờng xảy ra sớm ở tam giác sau cổ (hạch Kuttner), sau đó các tế
bào sẽ tiếp tục xâm lấn sang các hạch bên cạnh theo kiểu vết dầu loang.
Dòng bạch huyết ở cổ chảy chậm nên khi hạch bị xâm lấn ung th, các dòng
bạch huyết này dễ chảy ngợc vì vậy các nhóm hạch dới hàm, nhóm gai
cũng rất dễ bị di căn ung th. Vị trí di căn hạch hiếm gặp hơn là nhóm hạch
hầu sau (nhóm Rouviere). Chuỗi hạch dọc thần kinh gai sống, dọc tĩnh mạch
cảnh, thợng đòn tiếp nhận bạch huyết từ các vùng khác nên di căn chậm hơn,
nếu có tổn thơng thì tiên lợng xấu vì nguy cơ di căn xa cao.
Một số triệu chứng cơ năng thờng gặp là đau tai, ù tai, ngạt tắc mũi một
bên, đau đầu một bên Các triệu chứng này phản ánh sự phát triển của khối u
đến tổ chức xung quanh. Khối u có thể lan đến khoang cận hầu qua xoang
Morgagni, ra hai bên qua loa vòi Eustache. Sự thâm nhiễm đến khoang cận
hầu có thể dẫn đến xâm lấn xơng bớm, mỏm chân bớm hàm, gây khít
hàm. U phát triển lên trên qua nền sọ gây tổn thơng các dây thần kinh sọ,
phá huỷ hố sọ giữa, xâm lấn nền xơng bớm cho hình ảnh tiêu xơng trên
phim điện quang. Khoảng 5% các bệnh nhân có tổn thơng xâm lấn các thành
sau hoặc/và thành giữa xoang sàng, xoang hàm.
Bất kỳ một sự tiến triển ung th nào cũng tiềm ẩn một khả năng di căn xa.
Di căn xa ít liên quan đến mức độ khối u mà liên quan nhiều đến mức độ di
