Nghiên cứu phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh đục và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở mắt cận thị nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




TRẦN ANH TUẤN





NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT LẤY THỂ THỦY
TINH ĐỤC VÀ ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN
TẠO Ở MẮT CẬN THỊ NẶNG




Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 3.01.46





TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-2006
Công trình được hoàn thành tại: Trường Đại Học Y Hà Nội


Người hướng dẫn khoa học:

1- GS. Hà Huy Tiến
2- PGS. Võ Quang Nghiêm




Phản biện 1: PGS. Đinh Thị Khánh


Phản biện 2: PGS. Lê Minh Thông


Phản biện 3: PGS. Trần An



Luận án được bảo vệ trước Hội
đồng chấm luận án cấp nhà nước họp
tại: Trường Đại Học Y Hà Nội

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 06 tháng 09 năm 2006




Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện: Thư viện quốc gia, Thư viện Đại
học Y Hà Nội, Thư viện Bệnh viện Mắt Trung ương, Thư viện thông
tin y học Trung ương.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH VÀ BÀI BÁO
ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

1- Trần Anh Tuấn, Hà Huy Tiến, Võ Quang Nghiêm, (2003),
“Kết quả bước đầu trong nghiên cứu phẫu thuật đặt thể thủy
tinh nhân tạo ở mắt cận thị nặng”, Y học thành phố Hồ Chí
Minh, tập 7, phụ bản số 1, 110-114.
2- Trần Anh Tuấn, Hà Huy Tiến, Võ Quang Nghiêm, (2005),
“Biến chứng sau mổ lấy thể thủy tinh đục trên mắt cận thị
nặng bằng phương pháp nhũ tương hóa và đặt kính nội nhãn
hậu phòng”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản số
1, 111-115.


1

MỘT SỐ THÔNG TIN VỀ LUẬN ÁN
1- Tính cấp thiết của đề tài luận án:
Tần suất cận thị nặng thay đổi tùy theo chủng tộc, khoảng 1-2%
dân số. Tuy chiếm tỷ lệ nhỏ nhưng cận thị nặng ảnh hưởng rất nhiều
đến khả năng sinh hoạt và làm việc của bệnh nhân.
Trên mắt cận thị nặng, đục thể thủy tinh xuất hiện sớ

m hơn so với
mắt chính thị, thường ở người ≥ 60 tuổi và xuất hiện sớm hơn ở
những mắt có trục nhãn cầu dài. Những phương pháp phẫu thuật trên
mắt cận thị nặng trước đây như phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao
hoặc phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao tuy có mang lại thị lực
cho bệnh nhân, nhưng cũng có rất nhiề
u biến chứng, trong đó đáng
sợ nhất là bong võng mạc. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục bằng
phương pháp phaco đang được nghiên cứu trên thế giới và cho kết
quả tốt. Công thức tính công suất thể thủy tinh nhân tạo cho mắt cận
thị nặng cũng khác với công thức tính cho mắt bình thường. Công
thức SRK/T cho kết quả chính xác hơn công thức SRK/II đang áp
dụng rộng rãi.
Ở Việ
t Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về phẫu thuật lấy
thể thủy tinh đục kết hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt cận thị
nặng. Vì vậy chúng tôi tiến hành công trình: “Nghiên cứu phẫu thuật
lấy thể thủy tinh đục và đặt thể thủy tinh nhân tạo ở mắt cận thị
nặng”.
Nhằm mục tiêu:
1- Nghiên cứu đặc điểm phẫu thuật lấy thể th
ủy tinh đục và đặt
thể thủy tinh nhân tạo ở mắt cận thị nặng.
2- Đánh giá kết quả gần và xa của phẫu thuật điều chỉnh khúc
xạ.
3- Đề xuất chỉ định và chống chỉ định của phương pháp mổ đặt
thể thủy tinh nhân tạo ở mắt cận thị nặng bị đục thể thủy
tinh.

2
2- Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của luận án:
Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu một cách tương
đối toàn diện về phẫu thuật lấy thể thủy tinh (TTT) đục và đặt thể
thủy tinh nhân tạo (TTTNT) ở mắt cận thị nặng, đặt biệt có áp dụng
kỹ thuật tiên tiến tán nhuyễn thể thủy tinh bằng sóng siêu âm
(phương pháp phaco) qua đường rạch nhỏ.
Công trình được thự
c hiện trong thời gian trên 3 năm nên các số
liệu về biến chứng muộn của phẫu thuật có giá trị khoa học.
Công trình đưa ra được một số kinh nghiệm về phẫu thuật lấy thể
thủy tinh đục trên mắt cận thị nặng, nhấn mạnh vai trò của công thức
SRK/T trong việc tính công suất thể thủy tinh nhân tạo cho mắt cận
nặng, kỹ thuật mở bao sau bằng laser YAG với đườ
ng kính lỗ mở
nhỏ, vai trò của điều trị bệnh lý võng mạc trước và sau phẫu thuật thể
thủy tinh là những vấn đề mà các nhà nhãn khoa ít để ý.
Các kết quả của luận án sẽ giúp các nhà nhãn khoa có thêm dữ liệu
để có chỉ định phẫu thuật lấy TTT đục hợp lý, có cơ sở để lựa chọn
phương pháp phẫu thuật cũng như lựa chọn công thức tính công suất
TTTNT thích hợ
p nhất. Đồng thời, với những kinh nghiệm mà luận
án đưa ra trong phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục trên mắt cận thị nặng
sẽ giúp nâng cao kết quả phẫu thuật và hạn chế biến chứng cho bệnh
nhân.
3- Cấu trúc luận án:
Luận án dày 136 trang, bao gồm:
- Đặt vấn đề 2 trang.
- Tổng quan 33 trang.
- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang.

- Kết quả nghiên cứu 37 trang.
- Bàn luận 35 trang.
- Kế
t luận và kiến nghị 4 trang.
Luận án gồm 64 bảng, 9 biểu đồ, 29 hình vẽ và 9 ảnh.
Luận án đã sử dụng 153 tài liệu tham khảo.


3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐINH NGHĨA MẮT CẬN THỊ NẶNG:
- Định nghĩa theo sinh trắc học: Trục nhãn cầu dài từ 26-29 mm.
- Định nghĩa theo giải phẫu lâm sàng: Biểu hiện bởi sự giãn ra ở phần
sau của nhãn cầu.
- Định nghĩa về khúc xạ: Mắt có độ cận thị ≥ – 6,0 D.
1.2. CÁC BIẾN ĐỔI Ở MẮT CẬN THỊ NẶNG:
1.2.1. Biến đổi ở phần trước nhãn cầu:
- Thể thủy tinh:
Phân loại mức độ cứng nhân thể thủy tinh theo 5 múc độ.
- Nhãn áp: Tăng nhãn áp. Tần suất xuất hiện glôcôm mạn tính trên
mắt cận thị nặng khoảng 10%, cao hơn ở mắt người bình thường.
1.2.2. Biến đổi ở phần sau nhãn cầu:
- Giãn phình củng mạc, biến đổi ở dịch kính.
- Biến đổi ở đáy mắ
t:
+ Biến đổi ở gai thị: Gai thị có kích thước lớn.
+ Biến đổi ở hoàng điểm: Vỡ màng Bruch, tổn thương tân mạch dưới
võng mạc vùng hoàng điểm.
+ Tổn thương võng mạc chu biên: Tách lớp võng mạc, thoái hóa

giậu, thoái hóa dạng đá, thoái hóa dạng lát đá (Pavimenteux), thoái
hóa sắc tố, teo biểu mô sắc tố.
+ Bong võng mạc trên mắt cận thị nặng.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU CHỈNH KHÚC XẠ CHO MẮT CẬN
THỊ NẶNG:
1.3.1. Phương pháp không phẫu thuật:
Đeo kính, thuốc.
1.3.2. Phương pháp phẫu thuật:
- Phẫu thuật giác mạc (GM): Rạch GM hình nan hoa, vòng trong
GM.
- Phẫu thuật tác động vào củng mạc (CM): Ghép CM bằng chất độn.


4
- Phẫu thuật can thiệp vào nội nhãn: Đặt TTTNT.
1.4. PHẪU THUẬT LẤY THỂ THỦY TINH ĐỤC VÀ ĐẶT THỂ
THỦY TINH NHÂN TẠO TRÊN MẮT CẬN THỊ NẶNG:
1.4.1. Các phương pháp phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục và đặt
thể thủy tinh nhân tạo:
- Phương pháp lấy TTT trong bao và đặt TTTNT tiền phòng.
- Phương pháp lấy TTT ngoài bao bằng kỹ thuật rửa hút chất nhân và
đặt TTTNT hậu phòng.
- Phương pháp lấy TTT ngoài bao bằng phương pháp phaco và đặt
TTTNT hậu phòng.
1.4.2. Thể thủy tinh nhân tạo:
- Các chất liệu chế tạo thể thủy tinh nhân tạo: PMMA, acrylic và
silicon.
- Đo thông số để tính công suất thể
thủy tinh nhân tạo:
- Công thức tính công suất kính nội nhãn:

+ Công thức thế hệ thứ 1: Công thức SRK/I: P = A - 2,5L - 0,9K
+ Công thức thế hệ thứ 2:
Công thức SRK/II: P= A - 2,5L - 0,9K + C
+ Công thức thế hệ thứ 3: SRK/T, Holladay và Hoffer Q.
- Lựa chọn công thức áp dụng cho mắt cận thị nặng:
Với trục nhãn cầu > 26 mm: Công suất đúng với SRK/T.
1.4.3. Điều trị bệnh lý võng mạc do cận thị nặng trước và sau
phẫu thuật: Đ
iều trị dự phòng (điều trị khu trú và điều trị xung
quanh).
1.4.4. Các biến cố - biến chứng trong và sau phẫu thuật:
Các biến chứng thường gặp trong và sau phẫu thuật là: Thoát dịch
kính, xuất huyết tống, co kéo bao trước gây hẹp miệng mở bao trước,
lệch TTTNT, đục bao sau, phù hoàng điểm dạng nang, bong võng
mạc.
- Điều trị mở bao sau đục bằng laser YAG.
1.4.5. Kết quả thị lự
c và khúc xạ sau phẫu thuật:


5
Phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục bằng phương pháp phaco với
đường rạch nhỏ không khâu giúp ổn định vết mổ sớm, hồi phục thị
lực nhanh, chính xác cao do loạn thị nhẹ.
Tại Việt Nam, gần đây có báo cáo của Trần Thị Phương Thu phẫu
thuật lấy TTT trên mắt cận thị nặng, cho kết quả 65% mắt có thị lực
trên 5/10. Tại Hà Nội có báo cáo của Vũ Th
ị Thái phẫu thuật lấy TTT
còn trong trên mắt cận thị nặng cũng cho kết quả 64,5% mắt có thị
lực trên 5/10.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn:
- Các bệnh nhân cận thị nặng có đục thể thủy tinh, điều trị tại khoa
Mắt bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ
tháng 11 năm 2000 đến tháng 1 năm 2005.
- Bệnh nhân bị bệnh cận thị nặng, tức là có độ khúc xạ trên – 6 D,
mắt có chiều dài trục nhãn cầu trên 26 mm kèm đục TTT.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh mắt, toàn thân ả
nh hưởng kết quả
phẫu thuật.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Can thiệp lâm sàng, tiến cứu, mô tả cắt dọc, tự đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Theo kết quả nghiên cứu của Lee K.H, Lee J.H có 95,8% bệnh
nhân cận thị nặng sau mổ lấy thể thủy tinh với phương pháp phaco và
đặt thể thủy tinh nhân nhân tạo có thị lực tăng trên 2 dòng.Trong
nghiên cứu này, chúng tôi xác định tỷ lệ 95% số mắt sau phẫu thuật
có cải thiện th
ị lực trên 2 dòng (không điều chỉnh kính) thì phương
pháp phẫu thuật này có hiệu quả.
Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:


6
2
2/
2
)1(

Δ
−
=
pp
Zn
α
= (1,96)
2
73
)05,0(
)95,01(95,0
2
=
−

Vậy số mắt cần cho nghiên cứu phương pháp phaco
là 73 mắt.
2.2.4. Qui trình nghiên cứu:
2.2.4.1. Thu thập số liệu, đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật:
- Tuổi, giới, tình trạng bất đồng khúc xạ.
- Thị lực không kính và có kính điều chỉnh, tình trạng khúc xạ.
Đánh giá tổn thương võng mạc theo các mức độ:
+ Không có thoái hóa võng mạc (VM); + Thoái hóa VM do cận thị; +
Thoái hóa VM kèm theo liềm cận thị; + Thoái hóa VM, liềm cận thị,
kèm theo sẹo võng mạc.
- Tính công suất thể thủy tinh nhân tạo:
Chọn công thứ
c SRK/T cho mắt có chiều dài trục nhãn cầu trên 26
mm. Khi không có số kính thích hợp với công thức SRK/T thì mới áp
dụng công thức SRK/II để chọn công suất TTTNT.

- Phân loại mức độ cứng nhân thể thủy tinh để chọn kỹ thuật phẫu
thuật: Theo 5 mức độ (I, II, III, IV, V).
- Phân loại hình thái đục TTT:
+ Đục nhân; + đục bao trước; + đục bao sau; + đục vỏ sau.
2.2.4.2. Qui trình phẫu thuật và thu thập số liệu trong phẫu thuật:
- Áp dụng phương pháp phaco với k
ỹ thuật “Chip & flip” cho nhân
cứng độ I, II, hoặc kỹ thuật “Stop & chop” cho nhân độ III.
- Áp dụng phương pháp phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao cho
các trường hợp nhân cứng độ IV, V.
- Các biến cố của phẫu thuật:
Do đường rạch, xé bao trước liên tục, bao sau, thoát dịch kính, tổn
thương nội mô, tổn thương biểu mô thấy được.
2.2.4.3. Theo dõi, thu thập số liệu sau phẫu thuật.
2.2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫ
u thuật:
Đánh giá kết quả gần:


7
- Kết quả thị lực: Dựa theo bảng phân loại của tổ chức Y tế thế giới
(1997).
- Mức độ tăng thị lực sau phẫu thuật.
- Mức độ hồi phục sau phẫu thuật: Ổn định độ loạn thị sau phẫu
thuật.
Đánh giá kết quả xa:
- Kết quả thị lực.
- Biến chứng đục bao sau.
- Biến chứng bong võng mạc.
2.2.5- Phân tích và xử

lý số liệu: Theo phần mềm SPSS 10.05.
Chương 3: KẾT QUẢ
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU:
3.1.1. Tuổi-Giới:
Tuổi trung bình là 57,22 tuổi (±12,67). Tuổi nhỏ nhất là 28, lớn
nhất là 86. Trong đó 61,5% số ca tuổi dưới 60 tuổi.
3.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẮT CẬN THỊ:
3.2.1. Đặc điểm sinh trắc học của mắt cận thị:
Bảng 3.1: Đặc điểm mắt cận thị
Thông số n Tối thiểu Tối đa Trung bình
K1 (D) (1) 76 40,25 47,25 43,96 ± 1,58
K2 (D) (2) 76 41,00 49,75 45,13 ± 1,76
Trục NC (mm)
(3)
76 23,40 35,25 28,36 ± 2,50
Độ cầu (D) (4) 60 -6,00 -30,00 -13,55 ± 6,63
Độ trụ (D) (5) 17 -0,75 -3,00 -1,97 ± 0,78
p 1-2 <0,001
p 3-4 <0,001


8
Có sự tương quan giữa K1 và K2 (Pearson correlation, p<0,001).
Có sự tương quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và độ cận thị.
(Pearson correlation, p<0,001).
3.2.2. Đặc điểm sinh trắc học của mắt cận thị nam và nữ:
Bảng 3.2: Khác biệt sinh trắc học của mắt cận thị nam và nữ
Giới K1 (D) K2 (D) Trục NC (mm)
Nam (1) 43,24 ± 1,54 44,37 ± 1,63 28,21 ± 2,84
Nữ (2) 44,43 ± 1,44 45,63 ± 1,69 28,46 ± 2,28

Khác biệt 1,19 1,26 0,25
p 1-2
< 0,01 < 0,01 > 0,05
Mắt bệnh nhân nữ có công suất hội tụ lớn hơn mắt bệnh nhân nam
trung bình trên 1D, khác biệt có ý nghĩa (p<0,01).
3.2.4. Tình trạng đáy mắt:
Đa số mắt cận thị nặng (83,9%) ở độ tuổi trên 50 tuổi có thoái hóa
võng mạc do cận thị.
3.2.6. Tình trạng thị lực (LogMAR) của mắt nghiên cứu:
- Thị lực trung bình trước phẫu thuật:
Theo bảng thị lực LogMAR, thị lực trước phẫu thuậ
t là 1,14838 ±
0,03517 (đếm ngón tay 1 m) khi không có kính điều chỉnh và là
0,92287 ± 0,14057 (2-3/10) khi có kính điều chỉnh.
- Thị lực không kính và có kính điều chỉnh:
Bảng 3.6: Phân loại mức độ thị lực trước khi phẫu thuật
Mức thị lực TL không kính TL có kính
ĐNT < 3 m
70 mắt (92,1%) 7 mắt (11,7%)
ĐNT 3m → < 1/10 6 mắt (7,9%) 5 mắt (8,3%)
1/10 → < 3/10
Không có 20 mắt (32,3%)
3/10 → < 6/10 Không có 23 mắt (38,3%)
≥6/10
Không có 5 mắt (8,3%)
Tổng số (mắt) 76 60


9
Trước phẫu thuật, 92,1% mắt không điều chỉnh kính và 11,7% mắt

điều chỉnh kính có thị lực ĐNT <3 m (coi như mù).
3.2.7. Đặc điểm đục thể thủy tinh:
- Mức độ cứng nhân thể thủy tinh:
Đa số (94,7%) bệnh nhân có mức độ cứng II và III.
- Hình thái đục thể thủy tinh:
Hình thái đục nhân chiếm đa số (85,5%).
3.2.8. Công suất thể thủy tinh nhân tạo trước phẫu thuật:
- So sánh giữa công th
ức SRK/II và SRK/T: Khác biệt giữa công
thức SRK/II và SRK/T là 1.0D. Công thức SRK/T luôn cho công suất
thấp hơn 1D. Có ý nghĩa với p< 0,001.
- Công suất thể thủy tinh nhân tạo đã dùng: Trong số 76 mắt được đặt
thể thủy tinh nhân tạo, công suất thấp nhất là -9,5 D, công suất cao
nhất là +21 D, trung bình là +6,13 ± 6,37 D. Trong đó 78,9% (60
mắt) được đặt thể thủy tinh nhân tạo có công suất dưới +12 D (trong
đó 7 kính có công suất từ -1 → -9,5 D), 16 mắt (21,1%) được đặt
kính có công suất từ +12,5D → +21D.
- Chấ
t liệu thể thủy tinh nhân tạo sử dụng trong phẫu thuật: Chúng tôi
sử dụng chủ yếu thể thủy tinh nhân tạo có chất liệu bằng acrylic là
loại kính nội nhãn mềm.
3.2.9. So sánh tình trạng mắt giữa hai nhóm (SRK/II và SRK/T)
trước khi phẫu thuật:
- Thị lực không kính và có chỉnh kính trước phẫu thuật: Thị lực
không kính trước phẫu thuật ở cả hai nhóm là ĐNT 1 m và có kính là
2/10. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p>0,05.
- Tình trạng khúc x
ạ và chiều dài trục nhãn cầu trước phẫu thuật:
Không có sự khác biệt giữa hai nhóm áp dụng công thức SRK/II và
SRK/T về độ cận thị, độ loạn thị, chiều dài trục nhãn cầu khi bắt đầu

nghiên cứu (p>0,05).
- Công suất thể thủy tinh nhân tạo được dùng cho hai nhóm:
Khác biệt công suất thể thủy tinh nhân tạo là 1,2 D. Sự khác biệt
giữa hai nhóm có ý nghĩa (p<0,05).


10
3.3. KẾT QUẢ TRONG PHẪU THUẬT:
3.3.1. Phương pháp phẫu thuật:
Phương pháp lấy thể thủy tinh ngoài bao: Có 8 ca có mức độ cứng
nhân IV và V. (Kết quả của 8 ca này không tính trong phần kết quả
chung sau phẫu thuật, chỉ dùng để đánh giá về loạn thị và bong võng
mạc sau mổ).
Phương pháp phaco: 76 ca có mức độ nhân cứng độ I, II, III được
áp dụng phương pháp phaco, trong đó 22 ca (29%) áp dụng kỹ thuật
“Chip & flip” và 54 ca (71%) áp dụng kỹ thuật “Stop & chop”.
3.3.2. Đường rạch:
Tất cả 76 ca phẫ
u thuật bằng phương pháp phaco đều được thực
hiện với đường rạch giác mạc trực tiếp một mặt cắt (single plane)
phía thái dương. Không có trường hợp nào bị hở vết mổ, trong và sau
phẫu thuật không phải khâu thêm.
3.3.3. Xé bao trước liên tục:
Sử dụng chất nhầy là methylcellulose 1%, xé bao trước với đường
kính xé bao khoảng 4-5 mm. Không có trường hợp nào bị rách miệng
bao trước ra chu biên phải chuyển sang xé bao trước kiểu mở hộ
p.
3.3.4. Đặt thể thủy tinh nhân tạo:
Trong 76 ca sau phẫu thuật phaco, có 68 ca được đặt thể thủy tinh
nhân tạo có chất liệu làm bằng acrylic, 5 silicon, 3 PMMA. Trong 8

ca sau lấy thể thủy tinh ngoài bao, có 3 ca đặt thể thủy tinh nhân tạo
làm bằng acrylic, 4 PMMA. Có 2 trường hợp rách bao sau (1 phaco,
1 ngoài bao). Kiểm tra ngay sau mổ, không có trường hợp nào bị di
lệch kính sau khi đặt.
3.4. KẾT QUẢ THỊ LỰC VÀ KHÚC XẠ SAU PHẪU THUẬT:
3.4.1. Kết quả thị lực sau phẫu thuật:
Theo dõi 1 ngày sau mổ, 1 tháng, 3 tháng, mỗi 6 tháng, kết quả thị
lực tăng cao, ổn định.


11
Thị lực trung bình trước phẫu thuật khi không có kính điều chỉnh là
ĐNT 1 m, sau phẫu thuật là 4/10. Thị lực tăng trung bình 6 dòng với
p<0,001. Thị lực trung bình trước phẫu thuật có kính điều chỉnh là 2-
3/10, sau phẫu thuật là 7/10. Thị lực tăng trung bình 4-5 dòng với
p<0,001. Tỷ lệ mắt có thị lực >3/10 với kính điều chỉnh luôn chiếm
80 đến trên 90%.
3.4.2. So sánh kết quả giữa hai nhóm áp dụng công thức SRK/II
và SRK/T:
- Thị lự
c không kính sau phẫu thuật:
Thị lực trung bình sau phẫu thuật của nhóm áp dụng công thức
SRK/T luôn đạt 4-5/10, cao hơn thị lực của nhóm đặt kính áp dụng
công thức SRK/II là 2 dòng với p<0,05.
- Thị lực có kính sau phẫu thuật:
Thị lực sau khi điều chỉnh kính của hai nhóm áp dụng tính công
suất TTTNT theo công thức SRK/II và SRK/T đều đạt trung bình từ
6/10 đến 8/10. Không có sự khác biệt (p>0,05).
- Độ cầu còn lại sau phẫu thuật:
Ở mắt áp dụng công thứ

c tính công suất SRK/II là -1,9 D, ở mắt áp
dụng công thức SRK/T còn dưới -1 D, khác biệt có ý nghĩa ở 1, 3, 6,
12, 18 tháng sau phẫu thuật với p<0,05.
3.4.3. So sánh kết quả giữa phẫu thuật ngoài bao và phaco:
- Độ trụ (D) trung bình còn lại sau phẫu thuật: Độ kính trụ bổ sung
thêm cao ở mắt áp dụng phương pháp ngoài bao, trung bình -2D đến
-2,5D, mắt phẫu thuật với phương pháp phaco còn -1D đến -1,5D,
khác biệt -1.0D. Khác biệt có ý nghĩa với p<0,05 ở thời điểm 1, 3, 6,
12 tháng sau mổ.
3.5. VỀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT:
3.5.1. Biến chứng trong phẫu thuật:
- Xé bao trước liện tục: 100% không bị rách ra ngoài xích đạo thể
thủy tinh.


12
- Rách bao sau: 1 ca xảy ra với phương pháp phaco (1/76 ca), 1 ca
xảy ra với phương pháp ngoài bao (1/8 ca).
- Di lệch thể thủy tinh nhân tạo: Không có
- Hở vết mổ sau phẫu thuật phaco: Không có trường hợp nào phải
khâu vết mổ.
- Biến chứng khác trong phẫu thuật: Không có trường hợp nào bị
xuất huyết tống, tăng nhãn áp trong khi phẫu thuật.
3.5.2. Biến chứng sau phẫu thuật:
3.5.2.1. Biến chứng sớm của phẫu thuật:
- Biến chứng tạ
i giác mạc:
+ Bỏng vết mổ: 1 ca (1,31%), viêm giác mạc khía: 13 ca (17%),
trong đó có 7 ca không đo được thị lực ngày sau mổ vì giác mạc mờ,
- Biến chứng tại mống mắt-tiền phòng:

+ Có hai trường hợp (2,6%) viêm mống mắt sau phẫu thuật. Không
có di lệch kính, 100% đồng tử tròn.
- Tăng nhãn áp: Có 10 trường hợp tăng tạm thời, tỷ lệ là 13,1%. Hai
trường hợp (2,6%) tăng kéo dài sau phẫu thuật cần điều trị.
3.5.2.2. Biến ch
ứng muộn của phẫu thuật:
- Đục bao sau:
+ Tình trạng đục bao sau và điều trị mở bao bằng laser YAG ở 6
tháng đầu sau phẫu thuật: Đục bao sau xuất hiện sớm, tỷ lệ đục bao
sau tăng theo thời gian, ở thời điểm 6 tháng đã có 34,9% ca có đục
bao sau không ảnh hưởng thị lực và 12,7% đục ảnh hưởng thị lực.
Đục dạng xơ sợi xuất hiện sớm và chi
ếm đa số.
+ Theo dõi đục bao sau trong 2 năm đầu sau phẫu thuật: Tỷ lệ bao
sau trong và đục không ảnh hưởng thị lực giảm dần ở tháng 18 và 24,
tỷ lệ đã mở bao sau bằng laser YAG tăng lên.
Hậu phẫu năm thứ 2, dạng đục bao sau hạt Elschnig chiếm 15-20%,
còn lại dạng xơ sợi vẫn chiếm đa số với tỷ lệ 80-85%.
- Theo dõi đục bao sau năm thứ 3 sau phẫu thuậ
t: Không còn trường
hợp nào bao sau trong. Tỷ lệ đã mở bao sau chiếm 54,5% số ca theo
dõi. Dạng đục xơ sợi vẫn chiếm đa số.


13
- Mở bao sau bằng laser YAG:
22 mắt (28,9%) có giảm thị lực do đục bao sau, được mở bao bằng
laser YAG. Sớm nhất là 6 tháng sau phẫu thuật, chậm nhất là 30
tháng, thời gian trung bình là 15,2 ± 7,5 tháng.
- Theo dõi mở bao sau và chất liệu thể thủy tinh nhân tạo: Không có

mối liên quan giữa chất liệu thể thủy tinh nhân tạo và mở bao sau
bằng laser YAG (Fisher’exac = 0,830, p>0,05).
- Liên quan giữa mở bao sau và tuổi: Trong số ca phải làm laser
YAG có 41,3% ca dưới 60 tuổi, 10% ca trên 60 tuổi. Có sự khác biệt
giữa hai nhóm tuổi, (χ
2
Yates = 8,84. p<0,01).
- Bong võng mạc:
+ Điều trị quang đông võng mạc dự phòng: Có 5 ca được làm quang
đông dự phòng.
+ Bong võng mạc sau phẫu thuật: Có một ca bị bong võng mạc có lỗ
rách sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao. BVM xảy ra sau
phẫu thuật 3 năm, sau điều trị bằng laser YAG 30 tháng.
+ Bong võng mạc theo phương pháp phẫu thuật: Tỷ lệ bong võng
mạc đối với phương pháp phaco là 0% (0/76 ca), tỷ lệ BVM đối với
phẫu thuật ngoài bao là 12,5% (1/8 ca). Khác bi
ệt có ý nghĩa
(Pearson χ
2
= 8,5450, p=0,003).
+ Bong võng mạc theo phương pháp điều trị bằng laser mở bao sau:
Có 22/76 ca phẫu thuật bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh
bằng siêu âm phải mở bao sau bằng laser YAG. Không có ca nào bị
bong võng mạc sau khi được mở bao sau bằng laser YAG. Có 1/4 ca
mở bao sau bằng laser YAG trong tổng số 8 ca mổ bằng phương
pháp ngoài bao bị bong võng mạc. Kết quả trên cho thấy mở bao sau
bằng laser YAG chưa thể xác định là yếu tố gây bong võng mạc
trong nghiên cứu này.

14
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT LẤY THỂ THỦY TINH ĐỤC VÀ
ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO Ở MẮT CẬN THỊ NẶNG:
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân:
Tuổi trung bình của bệnh nhân nam là 52,93 (±12,52) tuổi, của
bệnh nhân nữ là 60,02 (± 12,09) tuổi. Bệnh nhân nam có khuynh
hướng đi phẫu thuật sớm hơn bệnh nhân nữ do cận thị nặng kèm đục
TTT ảnh hưởng nhiều đến thị lực,
4.1.2. Đặc điểm của mắt cận thị:
Có sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,01) về công suất hội tụ của giác
mạ
c ở mắt bệnh nhân nam và nữ. Mắt bệnh nhân nữ có công suất hội
tụ của giác mạc cao hơn ở bệnh nhân nam trên 1D. Không có sự khác
biệt về chiều dài trục nhãn cầu của hai giới trong nghiên cứu này
(p>0,05). Độ cận thị trung bình của bệnh nhân nữ trong nghiên cứu
của chúng tôi cao hơn độ cận thị trung bình của bệnh nhân nam (nữ
là -14,84 ± 6,97 D so với bệnh nhân nam là -12,07 ± 6,0 D). Kết quả
cho thấy không có sự khác biệt về
độ cận thị trong khi có sự khác
biệt về công suất hội tụ của giác mạc. Sự khác biệt này có thể do thay
đổi chỉ số khúc xạ (n index) của thể thủy tinh đục tác động vào làm
thay đổi độ cận của mắt.
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa về công suất khúc xạ giác mạc
của mắt cận thị nặng với mắt người bình thường có đục thể thủy tinh
(so sánh với nghiên c
ứu của Lê Minh Tuấn).
Loại cận thị:
Cận thị do trục chiếm 85,5%, cận thị không do trục chiếm 14,5%.
Trên mắt cận thị không do trục, công suất hội tụ của giác mạc hơi lớn

hơn công suất hội tụ của giác mạc mắt cận thị do trục, tuy nhiên sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Như vậy, ở mắt
cận thị không do trục, công suất h
ội tụ cao của giác mạc chỉ đóng vai
trò một phần trong việc tạo ảnh ở trước võng mạc. Đóng vai trò chính


15
trong việc tạo nên độ cận cao của mắt cận thị không do trục là sự biến
đổi khúc xạ của thể thủy tinh (cận thị do chỉ số khúc xạ thay đổi), đó là
những trường hợp đục nhân thể thủy tinh ở bệnh nhân trên 50 tuổi. Kết
quả 85,5% mắt cận thị nặng do trục cũng phù hợp với các nghiên cứu
khác là cận thị do trục chiếm khoảng 90% các ca cậ
n thị.
Về tình trạng thị lực của mắt được nghiên cứu:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trước khi phẫu thuật
bệnh nhân có thị lực trung bình khi không có kính điều chỉnh là ĐNT
1 m, 100% bệnh nhân trước phẫu thuật có thị lực dưới 1/10. Với kính
điều chỉnh, thị lực trung bình là 2/10. Với mức độ thị lực như trên thì
nhu cầu được phẫu thuật là r
ất cao.
So sánh với các nghiên cứu khác: Nghiên cứu của Tosi G.M có thị
lực trước phẫu thuật với kính điều chỉnh là dưới 5/10 (100% mắt).
Nghiên cứu của Trần Thị Phương Thu trên bệnh nhân có tuổi trung
bình là 45,78 có thị lực trung bình trước phẫu thuật là ĐNT 2-3 m.
Trong khi đó nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung
bình 56,63 tuổi, có thị lực không kính trung bình trước mổ là ĐNT 1
m. Thị lực có kính trước phẫu thuật của bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu của chúng tôi là 0,25 ± 0,19, tương tự với kết quả nghiên
cứu của Ravalico G có thị lực trung bình 0,2 ± 0,21 trước phẫu thuật

với kính điều chỉnh -15,95 ± 5,86D.
Đặc điểm đục thể thủy tinh:
Đặc điểm mắt cận thị nặng có thị lực giảm nhiều khi bị đục thể thủy
tinh nên đa số (94,7%) bệnh nhân có nhân cứng mức độ II và III đã có
nhu cầu phẫ
u thuật lấy thể thủy tinh. Dạng đục nhân chiếm đa số
(85,5%). Trên mắt cận thị nặng, thường có tổn thương dây chằng treo
thể thủy tinh, cần thiết áp dụng kỹ thuật nhẹ nhàng, do đó với phương
pháp phaco thì “Chip & flip”, hoặc “Stop & chop” là nhẹ nhàng nhất.
Với nhân cứng mức độ IV, V thì phẫu thuật ngoài bao là an toàn.
4.1.3. Về thể thủy tinh nhân tạo dự tính trước phẫu thuật:
Về công thức tính công su
ất thể thủy tinh nhân tạo dùng trong nghiên
cứu:


16
Theo Hoffer K.J, Retzlaf J.A, Sander D.R, Kraff M.C, thì công
thức SRK/T thích hợp cho mắt có chiều dài trục trên 26 mm.
Về công suất thể thủy tinh nhân tạo dùng trong phẫu thuật:
Kết quả trong nghiên cứu cho thấy với mắt có chiều dài trục nhãn
cầu trung bình 28,50 ± 2,51 mm, K1 trung bình 43,86 ±1,54 D, K2
trung bình 45,02 ±1,75 D thì công suất thể thủy tinh nhân tạo tính
bằng công thức SRK/II cho công suất trung bình là 6,46 ± 6,42 D và
công thức SRK/T cho công suất trung bình là 5,38 ± 6,57 D. Độ khác
biệt giữa công thức SRK/II và SRK/T là 1 D, khác biệt có ý nghĩa với
p<0,001. Như vậy khi không có công thức SRK/T, ta có thể tính theo
công thức SRK/II và giảm đ
i 1D khi lựa chọn kính cho những mắt có
chiều dài trục nhãn cầu trên 26 mm.

Kết quả trong nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa hai
nhóm bệnh nhân áp dụng công thức SRK/II và SRK/T về giải phẫu
và chức năng (thị lực) trước khi nghiên cứu. Tuy nhiên, kết quả thị
lực sau phẫu thuật, khi không có kính điều chỉnh thêm, thị lực trung
bình của nhóm đặt thể thủy tinh nhân tạo có công suất tính theo công
thức SRK/T luôn đạt trung bình 4-5/10, còn thị lự
c trung bình của
nhóm đặt kính áp dụng công thức SRK/II là 2/10. Chênh lệch khoảng
2 dòng ở 2 năm đầu, (p<0,05).
Độ kính cầu cần điều chỉnh sau phẫu thuật ở các mắt áp dụng công
thức tính công suất SRK/II khoảng -1,9 D, ở các ca áp dụng công
thức SRK/T còn khoảng dưới -1.0 D, sự khác biệt có ý nghĩa ở các
tháng 1, 3, 6, 12, 18 tháng sau phẫu thuật với p<0,05.
Bảng 4.2: So sánh với các nghiên cứu khác dùng công thức SRK/II
Nghiên cứu Số ca Công thức
dùng
Độ cầu còn lại
Kaluzny J
39 SRK/II -3,3 D
Brandser R 8 SRK/II -1,8 D
Trần Anh Tuấn 36 SRK/II -1,9 D
Trần Anh Tuấn 48 SRK/T -1,0 D


17
Mắt áp dụng công thức SRK/T cho thị lực không kính cao hơn và
độ kính cần điều chỉnh nhẹ hơn ở mắt áp dụng công thức SRK/II.
Về chất liệu thể thủy tinh nhân tạo sử dụng và ảnh hưởng tới đục bao
sau sau phẫu thuật: Tỷ lệ mở bao sau bằng laser YAG với mắt có đặt
TTTNT có chất liệu acrylic chỉ là 27,9%, ít hơn so với TTTNT

silicon (40%) và PMMA (33,3%).
4.2. VỀ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT:
4.2.1. Bàn về phương pháp lấy thể thủy tinh ngoài bao và phaco:
Hai phương pháp hiện nay thường được áp dụng để lấy thể thủy
tinh đục là phương pháp ngoài bao qua đường rạch nhỏ khoảng 6-8
mm hoặc lấy thể thủy tinh bằng phương pháp phaco qua đường rạch
nhỏ 3 mm. Cả hai phương pháp đều đem lại thị lực tốt sau phẫu
thuật, tuy nhiên phương pháp phaco có thời gian bình phục nhanh
hơn và ít gây loạn thị sau phẫu thuật h
ơn phương pháp ngoài bao. Kết
quả tốt (83%), trung bình (17%) về mặt giải phẫu của 76 mắt tán
nhuyễn thể thủy tinh của nghiên cứu này cho thấy phương pháp này
áp dụng tốt cho mắt cận thị nặng có đục thể thủy tinh.
Về độ loạn thị sau phẫu thuật: Độ loạn thị sau phẫu thuật ở mắt áp
dụng phương pháp ngoài bao cao hơn là phương pháp phaco, còn
trung bình -2,5D, trong khi phương pháp phaco chỉ còn trung bình -
1,5D, khác biệt trung bình -1 D. S
ự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05 ở
thời điểm tháng 1, 3 tháng sau mổ, từ tháng thứ 6 sau mổ, sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Xét về kết quả thị lực thì cả hai kỹ thuật lấy thể thủy tinh đục trên
mắt cận thị nặng là phaco và ngoài bao đều đem lại thị lực cao sau
phẫu thuật. Tuy nhiên phaco có ưu điểm là độ loạn thị thấp, ổn định
thị giác sớm hơn, trong khi đó kỹ thuật ngoài bao an toàn cho các
trường hợp nhân cứng, nhưng độ loạn thị ổn định chậm.
4.2.2. Bàn về kỹ thuật xé bao trước liên tục (capsulorhexis):
Khi thực hiện phẫu thuật phaco cho 76 ca, xé bao trước liên tục
trong nghiên cứu của chúng tôi đã được thực hiện an toàn 100% với

18
kỹ thuật xé bao bằng kẹp xé bao Ultrata có sử dụng chất nhầy
methylcellulose 1%. Kỹ thuật này rất an toàn so với kỹ thuật xé bao
bằng kim và dùng nước thay chất nhầy. Nghiên cứu xé bao trước
dùng kim và nước của Lê Phú và cs có tỷ lệ xé bao thành công là
78,86% (97/123 ca). Chất nhầy có tác dụng duy trì ổn định độ sâu
tiền phòng, ép bao trước xuống, bao sẽ không bị rách ra chu biên và
ta dễ dàng tạo được lỗ mở bao có đường kính như ý. Đường kính lỗ
xé bao trước (4-5 mm) nhỏ hơ
n đường kính phần quang học của thể
thủy tinh nhân tạo (6 mm) sẽ hạn chế tình trạng kẹt kính vào bao
trước, tránh di lệch kính và giảm tỷ lệ đục bao sau. Kết quả không có
trường hợp nào bị di lệch kính.
4.2.3. Bàn về kỹ thuật trong phaco:
76 mắt trong nghiên cứu này có mức độ đục nhân II và III, được
thực hiện lấy thể thủy tinh bằng phương pháp phaco với kỹ thuật
“Chip & flip” và “Stop & chop”. Với thờ
i gian phaco trung bình 1
phút cho một ca, chủ yếu dùng lực hút mạnh để hút chất nhân. Không
có biến cố trong thì phaco, chỉ có 1 ca bị rách bao sau trong thì rửa
hút chất vỏ nhân. Nghiên cứu của Trần Thị Phương Thu (2004) với
123 mắt mức độ đục II, III, IV cũng áp dụng kỹ thuật “Chip & flip”
và “Stop & chop”, không có biến cố trong phẫu thuật.
Chúng tôi nhận thấy phương pháp phaco áp dụng an toàn cho mắt
cận thị nặng đục thể thủy tinh độ I, II, III.
4.3. BÀN VỀ KẾT QUẢ THỊ LỰC SAU PHẪU THUẬT:
4.3.1. Về thị lực không có kính điều chỉnh sau phẫu thuật:
Thị lực trung bình trước phẫu thuật khi không có kính điều chỉnh là
ĐNT 1 m, sau phẫu thuật là 3-4/10. Thị lực sau phẫu thuật tăng so với
trước phẫu thuật trung bình 6 dòng (p<0,001). Trên 60% ca có thị lực từ

1/10 đến dưới 6/10, và 20 đến 28% ca có thị thị lực ≥ 6/10. Tương tự
như vậy, hai nghiên cứu khác tại Hà Nội (Vũ Thị Thái) và thành phố H
ồ
Chí Minh (Trần Thị Phương Thu) cũng có kết quả 60-70% có thị lực
trên 5/10, kết quả đạt được cao hơn nhưng với độ tuổi trung bình kém


19
hơn nhóm của chúng tôi 10-20 tuổi. Các nghiên cứu đó chỉ chọn bệnh
nhân dưới 60 tuổi, như vậy mức độ tổn thương võng mạc vì thoái hóa do
cận thị nặng cũng ít hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.3.2. Về thị lực có kính điều chỉnh sau phẫu thuật:
Có 20% đến 30% ca có thị lực từ 1/10 đến dưới 6/10, và trên 60%
ca có thị thị lực ≥ 6/10. Mức độ tăng thị lực như
trên rất có ý nghĩa
với bệnh nhân vì đã đạt thị lực hơn trước phẫu thuật 4-5 dòng chỉ với
độ cận -1D đến -2 D, thay vì khoảng trên -13D như trước phẫu thuật.
4.4. VỀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT:
4.4.1. Biến chứng lúc phẫu thuật:
- Về đường rạch giác mạc: Giác mạc của mắt cận thị nặng không có
khác biệt về giải phẫu so với mắt bình thường do vậy áp dụng đường
rạch giác mạc cho mắt cận thị nặng cũng như cho mắt người không
cận thị. Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng đường rạch giác
mạc trực tiếp (single plane) của Maloney W.F vì ưu điểm là đơ
n
giản, hạn chế loạn thị và cộm mắt sau mổ. Kết quả trong phẫu thuật
cho thấy tiền phòng duy trì tốt trong khi mổ, không có trường hợp
nào bị hở vết mổ.
- Về kỹ thuật xé bao trước liên tục: Không có biến chứng rách ra ngoài
xích đạo, dễ dàng thực hiện khi có chất nhầy duy trì tiền phòng.

- Bỏng giác mạc: Chỉ có một trường hợp bỏng giác mạc trong khi
mổ, còn lại 75 trườ
ng hợp (98,6%) không có vấn đề này vì nhân thể
thủy tinh không quá cứng (chỉ áp dụng phương pháp phaco cho các
nhân có mức độ cứng I, II, III).
- Rách bao sau: Xảy ra trong thì rửa hút chất nhân. 1 ca trong phẫu
thuật phaco, 1 ca trong phẫu thuật ngoài bao. Theo Maloney W.F thì
biến chứng rách bao sau thường hay xảy ra trong thì rửa hút chất
nhân hơn là trong thì tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm.
4.4.2. Biến chứng sau phẫu thuật
4.4.2.1. Biến chứng sớm:


20
- Tăng nhãn áp: Có 10 mắt trong số 76 mắt tán nhuyễn thể thủy tinh
bằng sóng siêu âm (13,3%) có tăng nhãn áp tạm thời 1 ngày sau mổ,
lý do là trong phẫu thuật này, vết mổ nhỏ và nhãn cầu kín kèm theo
còn sót lại chất nhầy sau thể thủy tinh nhân tạo là nguyên nhân làm
tăng nhãn áp. Hiện tượng này được khắc phục bằng dùng đầu rửa hút
luồn giữa mặt sau thể thủy tinh nhân tạo và bao sau để rửa sạch chất
nhầy. Theo Maloney W.F thì không cần phải rửa ch
ất nhầy nằm giữa
thể thủy tinh nhân tạo và bao sau. Tuy nhiên do các tác giả nước
ngoài thường dùng chất nhầy có gốc hyaluronate nên ít gây tăng nhãn
áp. Còn chất nhầy có gốc methylcellulose có đặc tính quánh và ít hòa
tan hơn, do đó phải rửa sạch để tránh tăng nhãn áp.
- Viêm giác mạc: Có 13 ca viêm giác mạc khía sau mổ, những trường
hợp này thường kèm theo tăng nhãn áp tạm thời, không có gì khác
biệt so với các ca hậu phẫu trên mắt bình thường.
- Viêm mống mắt: Có 2 trường hợ

p viêm mống mắt sau mổ, mắt trở
về bình thường sau điều trị kháng viêm, diễn tiến hậu phẫu không
khác biệt với những trường hợp hậu phẫu trên mắt bình thường.
4.4.2.2. Biến chứng muộn:
- Đục bao sau:
+ Về tình trạng đục bao sau:
Tỷ lệ đục bao sau là 64,5%. Thời gian xuất hiện đục bao sau trung
bình 9,5 tháng (± 6,1). Trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật, tỷ lệ bao sau
còn trong và đục không ảnh hưởng thị l
ực đạt trên 80%. Từ 12 đến 24
tháng sau phẫu thuật, tỷ lệ bao sau đục có ảnh hưởng thị lực và tỷ lệ mắt
đã mở bao bằng laser tăng lên, chiếm 30-50%. Tỷ lệ bao sau bị đục, đục
có ảnh hưởng tới thị lực, đục bao phải mở bao sau bằng laser YAG tăng
dần theo thời gian, đa số trong thời gian 1-2 năm sau mổ. So sánh với
các nghiên cứu của Trần Thị Nguyệ
t Thanh và Phạm Thị Kim Thanh
trên mắt người bình thường có mổ đục thể thủy tinh, với thời gian theo
dõi dài tương đương (19,8 tháng) chúng tôi thấy trên mắt người cận thị
nặng, tỷ lệ đục bao cao hơn. Dựa vào kết quả trên, ta thấy đục bao sau là
biến chứng muộn thường gặp, tần suất tương đối cao.


21
+ Về thời gian từ khi phẫu thuật đến khi mở bao bằng laser YAG:
Theo dõi mỗi 6 tháng cho thấy đục bao sau làm giảm thị lực sớm
nhưng thời gian thực hiện laser YAG tối thiểu là 6 tháng sau phẫu
thuật vì mục đích để cho mắt ổn định sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh.
Thời gian thực hiện laser YAG trung bình trong nghiên cứu này là
24,8 tháng sau phẫu thuật. Chỉ định thực hiện laser là có đục bao sau
nhiều, bệnh nhân gi

ảm thị lực.
+ Về ảnh hưởng của tuổi đến mức độ đục bao sau: Tỷ lệ đục bao sau
gây giảm thị lực phải mở bao sau bằng laser YAG ở nhóm tuổi dưới
60 rất cao, 41,3% (19/46 ca) số ca dưới 60 tuổi phải mở bao sau bằng
laser YAG, trong khi tỷ lệ phải mở bao sau của nhóm bệnh nhân trên
60 tuổi chỉ là 10% (3/30 ca). Tuổi trẻ là một yếu tố làm đục bao sau
trầm trọng, gây ả
nh hưởng thị lực (χ
2
Yates=8,84 p<0,01).
+ Về liên quan giữa chất liệu TTTNT và mở bao sau bằng laser
YAG: Tỷ lệ phải mở bao là 27,9% (19/68 ca) với kính acrylic, 40%
(2/5 ca) với kính silicon, 33,3% (1/3 ca) với PMMA. Theo các tỷ lệ
này, ta thấy dường như kính có chất liệu bằng acrylic ít phải mở bao
sau bằng laser hơn kính có cấu tạo bằng silicon và PMMA. Tuy
nhiên sự khác biệt không có ý nghỉa thống kê giữa các nhóm kính về
vấn đề mở bao sau bằng laser (Fisher’exac=0,830, p>0,05). Các
nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật lấy TTT trên mắt c
ận thị nặng
đều cho rằng đục bao sau là biến chứng thường gặp:
Bảng 4.8: So sánh tỷ lệ mở bao bằng laser YAG với các NC khác
Nghiên cứu Số mắt Trục nhãn
cầu
Laser YAG
Alldrege C.D 80 ca 26,10 mm 30%
Fan D.S
118 30,13 25,4%
Lyle W.A 109 28,07 46,7%
Tosi G.M
73 30,22 16,4%

Trần Anh Tuấn 76 28,36 28,9%


22
So sánh với kết quả của Alldrege CD, Fan DS, Lyle WA, nghiên
cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về mức độ phải mở bao sau
bằng laser YAG.
- Về bong võng mạc:
Tỷ lệ bong võng mạc trong nghiên cứu là 1,19% (1/84 ca), tỷ lệ
bong võng mạc trên các mắt phẫu thuật bằng phương pháp ngoài bao
là 12,5% (1/8 ca). Tỷ lệ bong võng mạc trên các mắt phẫu thuật bằng
phương pháp phaco là 0% (0/76 ca), tỷ lệ bong võng mạc sau mở bao
sau là 3,8% (1/26 ca). Từ kết quả trên chúng tôi nhận thấy:
+ Phẫ
u thuật phaco ít gây bong võng mạc hơn là phẫu thuật bằng
phương pháp ngoài bao.
+ Đường rạch giác mạc rộng là một trong các nguy cơ gây bong võng
mạc sau phẫu thuật.
+ Mở bao sau bằng laser chưa thể xác định là yếu tố gây bong võng
mạc trong nghiên cứu này.
+ Liên quan giữa bong võng mạc theo tuổi và giới: Tuổi trẻ, phái
nam là một trong những yếu tố nguy cơ bong võng mạc ở mắt cận thị
nặng mổ đục TTT.
Vấn đề
rách bao sau trong khi phẫu thuật và bong võng mạc:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có hai ca bị rách bao sau trong khi
phẫu thuật. Cả hai ca này đều có chiều dài trục nhãn cầu trên 26 mm
(27,20 và 30,79 mm), được theo dõi trên 2-3 năm, không xuất hiện
bong võng mạc và cũng không có chỉ định điều trị dự phòng. Chúng
tôi cho rằng vì bệnh nhân lớn tuổi, tổn thương võng mạc hiện có chỉ

là những thoái hóa sắc tố và sẹo võng mạc nên võng mạc còn chắc
chắn. Nghiên cứu của Barraquer C (1994) cho thấy không có tương
quan gi
ữa bong võng mạc và rách bao sau trong khi phẫu thuật.




23
KẾT LUẬN
1- Đặc điểm phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục và đặt thể thủy tinh
nhân tạo ở mắt cận thị nặng:
- Đặc điểm của đối tượng được phẫu thuật:
+ Đặc điểm bệnh nhân là những người tương đối trẻ (trung bình
57,22 tuổi), còn trong độ tuổi lao động. Cận thị nặng kèm theo đục
TTT xuất hi
ện sớm, ảnh hưởng nhiều đến thị giác, sinh hoạt và công
việc của bệnh nhân.
+ Đặc điểm mắt cận thị nặng, độ cận cao (trung bình -13,55D), có
nhiều tổn thương thoái hóa võng mạc (83,9%), sẹo võng mạc (15,8%)
gây giảm thị lực. Cấu trúc mắt có nhiều thay đổi như dây chằng treo
thể thủy tinh giãn, tiền phòng trở nên sâu hơn trong lúc phẫu thuật,
do đó các thao tác trong mắt trở nên khó hơn do phẫu trườ
ng bị lùi
sâu xuống. Khó khăn nhiều trong thì xé bao trước liên tục (CCC), dễ
rách bao sau khi thực hiện phaco và rửa hút chất vỏ nhân. Bao sau
TTT có xuất hiện đục sớm hơn người bình thường do yếu tố tuổi của
bệnh nhân và có thể do yếu tố cận thị nặng.
- Đặc điểm của phương pháp phẫu thuật:
Phương pháp phaco giúp hồi phục nhanh, ít có loạn thị sau phẫu

thuật. Phẫu thuật lấ
y thể thủy tinh ngoài bao có thị lực hồi phục
chậm, loạn thị cao sau phẫu thuật (trung bình -2,5D) và có nguy cơ
bong võng mạc cao hơn kỹ thuật phaco.
2- Kết quả của phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ:
- Kết quả gần:
Kết quả đạt được về mặt thị lực là rất cao, thị lực tăng cao sau phẫu
thuật. 100% mắt trước phẫu thuật có thị l
ực không có kính điều chỉnh
chỉ ở mức dưới 1/10, sau phẫu thuật chỉ còn dưới 10% có thị lực dưới
1/10. Với kính điều chỉnh, trước phẫu thuật chỉ có 45% có thị lực trên
3/10 nhưng sau phẫu thuật luôn có khoảng trên 90% có thị lực trên
3/10. Ngoài ra phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo còn giúp loại bỏ
bớt độ kính gọng. Trước phẫu thuật độ kính trung bình là -


24
13,55D nhưng sau phẫu thuật, độ kính gọng còn lại trung bình chỉ là -
1D đến -2D, giúp bệnh nhân bỏ hẳn hoặc chỉ mang kính nhẹ độ,
thuận lợi hơn nhiều trong công việc và thẩm mỹ.
- Kết quả xa:
+ Tỷ lệ đục bao sau và mở bao sau bằng laser YAG cao so với mắt
không bị cận thị nặng và chiếm đa số ở bệnh nhân dưới 60 tuổi.
+ Biến chứng bong võng mạc hiếm xảy ra v
ới phương pháp phaco.
3- Đề xuất chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật:
- Chỉ định:
+ Chỉ định phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục nên làm sớm vì thị lực bị
ảnh hưởng nhiều. Mặt khác, nếu chỉ định phẫu thuật sớm thì nhân thể
thủy tinh còn mềm, dễ áp dụng kỹ thuật phaco không gây nguy hiểm

cho mắt cận thị vốn d
ĩ rất yếu, hạn chế biến cố trong phẫu thuật, giúp
hồi phục thị lực nhanh.
+ Kỹ thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao áp dụng cho nhân cứng độ IV
và V cũng đem lại thị lực tốt như kỹ thuật phaco.
+ Thể thủy tinh nhân tạo nên đặt trong mọi trường hợp nhằm giúp ổn
định khối dịch kính phía sau, hạn chế tỷ lệ đục bao sau, điề
u chỉnh
được độ cận thị trong phẫu thuật. Áp dụng công thức SRK/T để tính
công suất thể thủy tinh nhân tạo đem lại độ chính xác cao hơn công
thức SRK/II trong trường hợp nhãn cầu có chiều dài trục lớn hơn 26
mm. Chất liệu thể thủy tinh nhân tạo nên dùng loại acrylic, nếu
không có thì có thể dùng silicon, hạn chế tối đa dùng PMMA.
+ Điều trị mở bao sau bằng laser YAG sớm ngay khi có giảm thị lực
b
ằng kỹ thuật mở bao với đường kính lỗ mở nhỏ.
- Chống chỉ định:
Không nên phẫu thuật lấy thể thủy tinh ở người trẻ tuổi nếu có TTT
chưa đục nhiều vì cần giữ lại lực điều tiết cho mắt. Mặt khác, phẫu
thuật ở nhóm bệnh nhân nam, trẻ tuổi có nguy cơ bong võng mạc và
tỷ lệ đục bao sau cao ở nhóm này.