NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN đến mức độ NẶNG của BỆNH VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ở TRẺ EM dưới 2 TUỔI

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN TH CC NHUNG

NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN
ĐếN MứC Độ NặNG CủA BệNH VIÊM TIểU PHế QUảN
ở TRẻ EM DƯớI 2 TUổI

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2010 - 2016

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Yn

H NI - 2016
LI CM N


Trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này em đã
nhận được rất nhiều nguồn quan tâm và động viên to lớn.
Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng kính trọng và lời cảm ơn chân thành tới
PGS.TS. Nguyễn Thị Yến – Trưởng phòng đào tạo Đại học – Phó chủ nhiệm
bộ môn Nhi Trường Đại Học Y Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và tạo
điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành khoá luận này.
Em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào

tạo Đại học, Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Nhi Trung
ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho em thực hiện khóa luận.
Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các bệnh nhi và gia đình các em
đã hợp tác, tạo điều kiện cho tôi được phép thăm khám và thu thập những
thông tin cần thiết để hoàn thành nghiên cứu.
Đặc biệt, con xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ, những người thân trong
gia đình và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ trong suốt quá trình học tập
cũng như hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2016
Sinh viên
Nguyễn Thị Cúc Nhung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất cứ công trình khoa học nào khác.
Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2016
Sinh viên
Nguyễn Thị Cúc Nhung


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

CRP

Protein C phản ứng

NKHHCT

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

NSW Health
PCR

New South Wales Ministry of Health (Bộ Y tế của tiểu
bang New South Wales Úc)
Polymerase Chain Reaction (phản ứng khuếch đại gen)

RLLN

Rút lõm lồng ngực

RSV

Respiratory syncytial virus (Virus hợp bào hô hấp)

SDD

Suy dinh dưỡng

SpO2

Độ bão hòa oxy máu động mạch qua da

VTPQ

Viêm tiểu phế quản

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là một bệnh NKHHCT rất phổ biến, nhất là
ở trẻ nhỏ và đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng,
từ nhẹ tới nặng, thậm chí suy hô hấp đe dọa đến tính mạng của trẻ [1]. Bệnh
thường xảy ra vào mùa đông xuân, chủ yếu gây nên do virus có ái tính với
đường hô hấp trong đó chủ yếu là do virus hợp bào hô hấp (Respiratory
Syncytial Virus RSV) (64%), ngoài ra có thể do một số loại virus khác như
Rhinovirus (16%), Human metapneumovirus (hMPV) (9-30%), Virus
Influenza A (6%) [2].
Trên toàn thế giới, VTPQ là một bệnh hô hấp thường gặp và đáng chú ý,

theo báo cáo của WHO, hàng năm có khoảng 150 triệu ca mới mắc hàng năm,
11-20 triệu (7-13%) trong số đó là những trường hợp nặng, cần phải nhập
viện [2]. Trong số các trẻ nhập viện, tỷ lệ tử vong chung là 1 – 7 %, và có thể
lên tới 40% ở trẻ có nguy cơ cao [3].
Theo các nghiên cứu trên thế giới và trong nước, mức độ nặng của bệnh
liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như: tuổi mắc bệnh, tuổi thai, cân nặng
khi sinh thấp, các bất thường bẩm sinh kèm theo ( bất thường đường thở bẩm
sinh, tim bẩm sinh có huyết động thay đổi, bệnh phổi mạn tính…), tuổi mẹ
trẻ, thực hành nuôi con bằng sữa mẹ, bố/mẹ hút thuốc lá, điều kiện kinh tế
kém, dịch vụ y tế tại địa phương… [4].
Việc nhận biết các yếu tố liên quan đến độ nặng của VTPQ rất cần thiết
cho điều trị và tiên lượng bệnh. Các tác giả trong và ngoài nước cũng đã quan
tâm và nghiên cứu về vấn đề này. Năm 2003, Robert C. Holman và cộng sự
đã công bố nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của trẻ nhũ nhi tử vong liên
quan đến VTPQ trên tạp chí các bệnh nhiễm trùng nhi khoa [5]. Năm 2004,
Phạm Thị Minh Hồng đã nghiên cứu trên 1117 trường hợp VTPQ tại Bệnh


9

viện Nhi Đồng II để xác định yếu tố tiên lượng bệnh VTPQ ở trẻ em [6].Tuy
nhiên, nghiên cứu về mối liên quan giữa các yếu tố như: tuổi mắc bệnh, tuổi
thai, cân nặng khi sinh, tình trạng suy dinh dưỡng, các bệnh lý sẵn có (tim
bẩm sinh, bất thường đưỡng dẫn khí bẩm sinh, bệnh lý thần kinh cơ…), bố,
mẹ hoặc người sống cùng nhà hút thuốc lá, độ bão hòa oxy qua da SpO2 lúc
mới vào viện với mức độ nặng của bệnh còn ít. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề
tài “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh VTPQ ở
trẻ em dưới 2 tuổi”.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả mức độ nặng của bệnh viêm tiểu phế quản theo phân loại của

2.

WHO và NSW Health.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của VTPQ ở trẻ
em dưới 2 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Trung ương.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ HÔ HẤP TRẺ EM
Bộ máy hô hấp được hình thành từ trong bào thai nhưng chưa được
hoàn thiện. Đơn vị hoạt động chính của bộ máy hô hấp là phế nang. Sự phát
triển của phế nang tiếp tục diễn ra trong 10 năm đầu của trẻ. Khi chào đời các
phế nang là các túi nhỏ, số lượng khoảng 24 triệu phế nang. Khi 8 tuổi có
khoảng 300 triệu phế nang. Đến 10 tuổi phế nang không tăng thêm về số
lượng mà chỉ phát triển về kích thước [7].
Do vậy phổi trẻ còn nhiều phế nang chưa hoặc kém hoạt động. Kích thước
phế nang nhỏ, dễ xẹp. Tổ chức phổi ở trẻ em càng nhỏ càng kém đàn hồi.
Từ năm thứ 7 của cuộc đời, lỗ Kohn (lỗ liên phế nang đường kính 3 – 13
có khoảng 50 lỗ mỗi phế nang) và lỗ Larmbert (lỗ thông giữa tiểu phế quản
tận cùng với phế nang có đương kính tối đa 30 ) mới xuất hiện. Điều đó giải
thích tại sao trẻ nhỏ khi thông khí bị tắc nghẽn tại một vùng phế nang thì
không có khả năng bù trừ từ nơi khác đến. Cùng với lỗ Martin (lỗ thông giữa
các tiểu phế quản với nhau) là 3 kết nối bàng hệ, các kết nối bàng hệ trên là cơ
sở giải phẫu của thông khí bàng hệ bổ sung cho thông khí trực tiếp bằng

đường phế quản. Giữa các phần nhu mô phổi của cùng một thùy phổi có vai
trò bù trừ lẫn nhau. Vai trò đó tạo nên một cơ chế có liên quan đến dự phòng
xẹp phổi do ùn tắc phế quản bằng cách tạo phản xạ ho để đẩy các nút bít tắc ở
tiểu phế quản ra ngoài [8].
Tuy nhiên, thông khí bàng hệ rất dễ bị mất tác dụng khi bị giảm thông
khí phế nang do xuất tiết nhiều. Mất thông khí bàng hệ là điều kiện thuận lợi
cho xẹp phổi phân thùy xuất hiện.
Những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp của trẻ nhỏ sau đây dễ
làm cho bệnh viêm tiểu phế quản trở nên nặng:


11

•

Đường kính cây phế quản nói chung và đặc biệt là của các tiểu phế quản tận
hẹp tương đối nên làm tăng sức cản luồng khí lên gấp bội khi bị hẹp thêm do

•
•

viêm và tắc.
Hệ thống thông khí bàng hệ giữa các phế nang và các túi khí chưa phát triển.
Lồng ngực của trẻ nhỏ chưa phát triển, đường kính trước sau còn lớn so với
đường kính ngang và các xương sườn còn mềm nên giảm khả năng thông khí

•

của lồng ngực.
Các cơ hô hấp phụ kém phát triển. Trẻ thở chủ yếu bằng cơ hoành nên dễ bị ảnh

hưởng khi nuốt phải nhiều hơi gây chướng bụng, giảm di động cơ hoành.
Trước nguy cơ xâm nhập của các tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy
hô hấp có cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ mình:

•

Màng lọc không khí: các lông mũi mọc theo hướng đan xen nhau, lớp niêm
mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên tục và sự vận động

•
•

nhịp nhàng của nắp thanh môn theo chu kì.
Phản xạ ho: đẩy, tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đường thở.
Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: Niêm mạc khí quản, phế quản
được bao phủ lớp tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao, các nhung mao này

•

liên tục di chuyển.
Hệ thống thực bào: Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành phế nang,
chứa các phế bào hạt type 1 và type 2. Phế bào type 2 chứa fibronectin, globulin miễn
dịch và các đại thực bào. Lòng tế bào phế nang chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm đại
thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào, các tế bào viêm như bạch cầu đa
nhân trung tính, bạch cầu ưa acid.
Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa lympho B thành
tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển
tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên. Các kháng thể có nhiều
chức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG), hoạt hóa bổ
thể, trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các globulin miễn dịch chủ yếu

ở bề mặt phế nang là IgG. Chúng kích thích hoạt hóa opsonin nhờ các cảm


12

thụ IgG có mặt ở màng các thực bào. Mặt khác các typ IgG, IgA còn hoạt hóa
hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp các vi khuẩn.
Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ rất
mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là
chức năng bảo vệ.
1.2. BỆNH VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
1.2.1. Dịch tễ học
Thuật ngữ viêm tiểu phế quản lần đầu tiên được sử dụng trong chẩn đoán
vào năm 1940. Những phát hiện mô học đặc biệt và ý nghĩa của bệnh VTPQ
được công nhận một cách hợp thức bởi Hội các thầy thuốc lồng ngực Mỹ - Ủy
ban liên lạc Hội lồng ngực Mỹ vào năm 1975 [9].
Trên toàn thế giới, VTPQ được đánh giá là bệnh lý đường hô hấp đáng
chú ý. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có khoảng
150 triệu ca mới mắc được ghi nhận, trong số đó có khoảng 11-20 triệu (713%) ca nặng cần nhập viện. Trên toàn thế giới, 95% các trường hợp xảy ra ở
các nước đang phát triển [2].
Tại Mỹ theo nghiên cứu của US National Hospital chỉ ra rằng từ năm
1980 đến năm 1996 có 1,65 triệu trường hợp được chẩn đoán VTPQ, tỉ lệ phải
nhập viện của VTPQ trong số bệnh lý đường hô hấp dưới ở trẻ dưới 1 tuổi
tăng từ 22,2% đến 47,4%. Cũng tại Mỹ, gần như 100% trẻ em từng bị nhiễm
RSV và 1% phải nhập viện. Với trẻ sơ sinh đủ tháng 80% nhập viện trong
năm đầu tiên, và 50% nhập viện trong trong tuổi từ 1 – 3 tháng [5].
Tại Việt Nam, theo một thống kê chưa đầy đủ cũng cho thấy đây là bệnh
phổ biến ở trẻ dưới 2 tuổi, hay gặp nhất ở trẻ dưới 6 tháng, ước tính chiếm
khoảng 40% số ca bệnh nhi nhập viện vì bệnh lý hô hấp [10]. Tỷ lệ tử vong do
VTPQ thay đổi theo từng tác giả. Theo Nguyễn Tiến Dũng và Trần Quỵ (1990)

thì tỷ lệ tử vong của VTPQ có biến chứng tắc nghẽn nặng là 9,3% [11]. Phạm
Thị Hồng Minh nghiên cứu vào năm 2004 nhận thấy tỷ lệ tử vong chung của


13

VTPQ là 0,7% riêng nhóm nguy cơ tỷ lệ cao lên rõ rệt là 2,8%, nếu xét riêng tử
vong trong 100 trẻ VTPQ nặng cần thở oxy thì tỷ lệ này tăng đến 8% [6].
1.2.2. Nguyên nhân viêm tiểu phế quản
Năm 1940, Engel và Fiberg đã phân lập được virus hợp bào hô hấp
(RSV) từ trẻ bị viêm đường hô hấp dưới. Năm 1941 Adams (Mỹ) là người
đầu tiên phát hiện ra nguyên nhân gây VTPQ là do virus. Năm 1957 Chanock
và cộng sự đã xác định rằng trong các loại virus gây VTPQ thì đứng hàng đầu
là virus hợp bào hô hấp [12]. Năm 2003 Welliver R.C nhận thấy RSV là tác
nhân gây bệnh trong phần lớn trẻ bị VTPQ [13].
Trong một nghiên cứu đa trung tâm về căn nguyên virus gây VTPQ tại
các đơn vị hồi sức (ED) với 277 mẫu được kiểm tra, đã cho kết quả nguyên
nhân chủ yếu là RSV (64%), ngoài ra còn do các nguyên nhân khác là hMPV,
Rhinovirus, Influenza A virus [2]. Trong đó, các thể VTPQ nặng chủ yếu do
virus hợp bào hô hấp gây nên.
Chưa có bằng chứng chứng minh vai trò của vi khuẩn gây VTPQ mặc dù
trên lâm sàng đôi khi nhầm lẫn viêm phổi do vi khuẩn với nhiễm trùng bội
nhiễm có thể xảy ra sau khi bị VTPQ.
1.2.3. Sinh lý bệnh
VTPQ là tổn thương viêm cấp tính tại các tiểu phế quản (đường dẫn khí
có đường kính nhỏ hơn 2mm). Virus thâm nhập vào các tế bào niêm mạc
đường hô hấp gây phá hủy trực tiếp và phản ứng viêm. Hoại tử niêm mạc
đường hô hấp là một trong những biến đổi sớm nhất và xảy ra trong vòng 24
giờ sau nhiễm trùng.
Các tổn thương tại tiểu phế quản và hậu quả của sự tác động qua lại giữa

viêm và các tế bào trung mô có thể dẫn đến biến đổi sinh lý bệnh đa dạng và
các hội chứng lâm sàng.
Phản ứng miễn dịch cũng đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh VTPQ
cũng như trong mức độ nặng trên lâm sàng. Phản ứng dị ứng type 1 biểu hiện


14

qua IgE gây ra những triệu chứng lâm sàng đáng chú ý của VTPQ. Ngoài ra các
chất trung gian hóa học như cytokines và chemokines (IL-4,8,9) cũng được tìm
thấy tập trung cao tại đường hô hấp của những bệnh nhân VTPQ [14].
VTPQ cấp được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn các tiểu phế quản do những
mảnh vỡ của các tế bào biểu mô hoại tử ra. Cùng với sự tăng tiết nhầy của các
tuyến dưới niêm mạc tạo nên nút nhầy bít tắc các tiểu phế quản đang tổn
thương và thâm nhiễm tế bào viêm.
Các nút nhầy này sẽ gây ra 3 dạng tắc nghẽn:
•

Loại tắc thì thở ra: Khí vẫn vào được phế nang trong thì hít vào nhưng bị tắc
nghẽn khi thở ra làm cho vùng phế nang ngày càng căng phồng, chèn ép vào

•
•

các phế nang bên cạnh.
Loại tắc thì hít vào: Làm xẹp các phế nang bên dưới.
Loại tắc cả thì thở ra cả thì hít vào: Gây xẹp phổi, thường tổn thương lan tỏa
hai bên phổi nhưng không đều ở từng phần của phổi tạo nên những vùng ứ
khí, những vùng xẹp phổi và những vùng bình thường.
Tại những vùng ứ khí và xẹp phổi sẽ có rối loạn thông khí tưới máu làm

thiếu oxy máu. Các phế nang căng quá có thể vỡ làm ứ khí trong nhu mô phổi
hoặc tràn khí màng phổi.
Sự tắc nghẽn lưu thông khí buộc bệnh nhân phải thở nhanh và mạnh
hơn gây nên triệu chứng co kéo, có thể gây ngừng thở ở trẻ sơ sinh, hay
gặp trên lâm sàng ở các thể nặng. Hiện tượng co thắt các cơ trơn rất thoáng
qua và không đóng vai trò lớn trong bệnh sinh khó thở của VTPQ [14].
1.2.4. Lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.4.1. Lâm sàng
Khởi phát trong vòng 1 – 3 ngày đầu với các biểu hiện của viêm long
đường hô hấp trên biểu hiện như chảy mũi, ngạt mũi, ho nhẹ, có thể đi kèm
sốt hoặc không. So sánh giữa các virus gây viêm VTPQ, sốt có xu hướng thấp
hơn khi nhiễm RSV và cao hơn khi nhiễm Adenovirus. Thời kì toàn phát trẻ


15

ho, khò khè dữ dội, thở nhanh, khó thở và kích thích, bú kém gây mất nước.
Trong những trường hợp nhẹ, triệu chứng có thể biến mất trong vòng 1 – 3
ngày. Trong các trương hợp nặng diễn biến có thể nhanh chóng trong vài giờ
và bệnh kéo dài hơn. Các biểu hiện khác có thể gặp bao gồm: viêm kết mạc
nhẹ, viêm thanh quản và viêm tai giữa [10],[15].
Khám thực thể có thể thấy trẻ thở nhanh, thở rên, cánh mũi phập phồng,
co kéo cơ hô hấp, khó thở nhanh nông, lồng ngực căng phồng, gõ vang. Nhịp
thở tăng trên 70 lần/phút là dấu hiệu chỉ điểm cho thấy tình trạng trao đổi khí
kém, giảm áp lực oxy và tăng áp lực CO2 trong máu động mạch. Tuy nhiên
tím tái chỉ gặp trong một số nhỏ những trường hợp nặng. Thiếu oxy máu nhẹ
(SpO2 <95%) chủ yếu được phát hiện bằng đo bão hòa oxy qua da. Nghe phổi
có ran rít là chủ yếu, có thể nghe thấy cả ran ẩm. Trong những trương hợp
nặng tắc nghẽn hoàn toàn tiểu phế quản có thể không nghe thấy khò khè và
không nghe được rì rào phế nang [10],[16].

Ở trẻ nhỏ hơn 2 tháng tuổi, đặc biệt ở trẻ đẻ non hoặc trẻ có tuổi thai
hiệu chỉnh dưới 44 tuần, thở không đều và cơn ngừng thở thường là dấu hiệu
của suy hô hấp, ngay cả khi viêm tiểu phế quản nhẹ. Đây có thể là nguyên
nhân gây đột tử ở trẻ nhũ nhi. Suy hô hấp cấp (ARDS) thường là biến chứng
của bệnh nhi VTPQ nặng phải thở máy. Bội nhiễm vi khuẩn là biến chứng
không thường gặp, chiếm tỷ lệ thấp (0 -7%) ở các nước phát triển và có thể
gặp nhiều hơn ở các nước đang phát triển [10],[16],[17].
1.2.4.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng không phải luôn cần thiết, nó chỉ được chỉ
định khi đánh giá bệnh nhân VTPQ có biểu hiện lâm sàng bất thường hoặc
nặng [2],[4],.
XQ phổi: Rất thay đổi và không đặc hiệu, có thể thấy hình ảnh XQ bình
thường. Thường thấy hình ảnh ứ khí phế nang, tăng đậm các nhánh phế quản


16

và thâm nhiễm khoảng kẽ lan tỏa. Xẹp phổi hay xẹp phân thùy phổi có thể
thấy khi VTPQ có biến chứng tắc nghẽn đường thở.
Xét nghiệm huyết học: Không đặc hiệu, đa số là bình thường. Bạch cầu
không tăng, có thể bình thường hay giảm. Số lượng bạch cầu đa nhân trung
tính không tăng. Trường hợp số lượng bạch cầu tăng có thể giúp ước đoán
khả năng đồng nhiễm hoặc bội nhiễm vi khuẩn ở trẻ em VTPQ có sốt.
Xét nghiệm sinh hóa: CRP bình thường, điện giải đồ có thể biến đổi khi
trẻ có tình trạng mất nước và bú kém.
Khí máu: Giúp đánh giá tình trạng suy hô hấp ở những bệnh nhân có tím.
Giai đoạn đầu sẽ có hiện tượng toan hô hấp, sau đó là hiện tượng toan chuyển
hóa mất bù.
Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Nuôi cấy tế bào để phân lập virus, tìm tế
bào khổng lồ được coi là test chẩn đoán xác định. Test nhanh tìm kháng

nguyên trong dịch rửa mũi, dịch tỵ hầu và xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang
trực tiếp hoặc gián tiếp tìm kháng nguyên trong máu cũng được sử dụng.
Ngoài ra có thể làm xét nghiệm PCR để xác định virus. Tỷ lệ dương tính tùy
thuộc vào từng kỹ thuật xét nghiệm và chất lượng bệnh phẩm. Nguyên nhân
chủ yếu được tìm thấy là RSV.
1.2.5. Chẩn đoán
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định bệnh VTPQ dựa vào đặc điểm lâm sàng và yếu tố
dịch tễ. Các kết quả cận lâm sàng có ý nghĩa hỗ trợ chẩn đoán.
Chẩn đoán VTPQ cấp bao gồm:
1.

Tuổi thường < 2 tuổi.

2.

Yếu tố dịch tễ: Có phơi nhiễm với RSV, có dịch trong cộng đồng, hay gặp
vào mùa đông xuân.


17

3.

Lâm sàng: Khởi phát bằng hội chứng viêm long đường hô hấp trên (hắt hơi,
chảy nước mũi, ngạt mũi), toàn phát với các triệu chứng hô hấp điển hình: ho,
khò khè lan tỏa, lần đầu, khó thở (thở nhanh, rút lõm lồng ngực). Khám phổi
thấy nhiều ran rít, ran ngáy.
1.2.5.2. Chẩn đoán mức độ nặng
Đến nay trên thế giới vẫn chưa có sự thống nhất về định nghĩa độ nặng

của viêm tiểu phế quản. Các hướng dẫn điều trị trên thế giới hiện nay đều
khuyến cáo đánh giá mức độ nặng dựa trên hỏi bệnh và khám lâm sàng.
Theo Hướng dẫn quản lý một số bệnh phổ biến ở trẻ em của WHO năm
2013, đa số trẻ được chẩn đoán VTPQ là thể nhẹ và có thể được điều trị ở

•
•
•
•
•

nhà, trừ một số trẻ có các dấu hiệu nặng sau [18]:
Độ bão hòa oxy trong máu SpO2 <90% hoặc có tím trung tâm
Có cơn ngừng thở hoặc tiền sử có cơn ngừng thở
Không bú được, không uống được hoặc nôn tất cả mọi thứ
Kích thích, li bì hoặc hôn mê
Thở rên (đặc biệt ở trẻ nhỏ)
Các dấu hiệu này phản ánh tình trạng hô hấp nguy hiểm của bệnh nhi,
đây là tình trạng cần được chăm sóc y tế ngay. Tuy nhiên các dấu hiệu này rất
dễ nhận biết, không yêu cầu máy móc, thiết bị, thậm chí người chăm sóc trẻ
cũng có thể tự đánh giá để đưa trẻ đến cở sở y tế kịp thời. Thực hành đánh giá
mức độ nặng VTPQ theo WHO cũng rất nhanh. Vì thế đánh giá mức độ nặng
này được nhiều quốc gia áp dụng để phân loại những bệnh nhi nặng.
Theo NSW Ministry of Health (Bộ Y tế của tiểu bang New South Wales Úc),
phân loại mức độ nặng của bệnh VTPQ được xây dựng và hướng dẫn sử dụng tại
tất cả các bệnh viện trên toàn tiểu bang NSW. Bảng phân loại mức độ nặng của
bệnh VTPQ như sau [19].
Triệu
chứng
Toàn trạng

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Tốt

Ảnh hưởng nhẹ

Nhịp thở

Thở nhanh
nhẹ

Thở nhanh trung
bình

Thở gắng

Không

Nhẹ đến trung bình

Ảnh hưởng nhiều
Thở nhanh nhiều (>70l/ph)
Cơn ngừng thở
Thở chậm
Trung bình đến thở rên

18

sức
Tím
Độ bão
hòa oxy
Nhu cầu
thở oxy
Nhịp tim
Ăn, uống

Không tím

Không tím

> 95% oxy khí
trời

90 -95% oxy khí
trời

Bình thường

Tăng nhẹ
Ăn uống khó nhưng
Bình thường
vẫn trên 50% lượng
hoặc giảm nhẹ

thức ăn bình thường

Có thể tím hoặc nhợt nhạt
< 90% khi thở oxy khí trời
< 92% khi được hỗ trợ oxy
Tăng > 180l/ph
Ăn uống khó, ăn ít hơn
50% lượng thức ăn bình
thường

Phân loại này dựa vào 7 chỉ tiêu: toàn trạng, tình trạng ăn uống, tình
trạng hô hấp (nhịp thở, dấu hiệu thở gắng sức,…), nhịp tim. Mỗi chỉ tiêu chia
thành 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng, tương ứng với mức độ nặng của bệnh.
Bệnh nhân có nhiều chỉ tiêu xếp vào mức độ bệnh nào thì sẽ được đánh giá là
mắc VTPQ ở mức độ tương ứng. Những trường hợp VTPQ nhẹ, thông
thường, chỉ cần điều trị tại nhà, ở mức độ trung bình trẻ cần được điều trị và
theo dõi sát tại bệnh viện, cho nhập viện ngay các trường hợp VTPQ nặng.
NSW Health cũng hướng dẫn, bảng đánh giá trên đây chỉ như một hướng dẫn
chung, cần khám lâm sàng kĩ lưỡng trên từng bệnh nhi để có xử lý phù hợp.
Tuy nhiên, ở tất cả các trường hợp bệnh nhân cần được đánh giá các yếu
tố nguy cơ giúp tiên lượng để xử trí và theo dõi tại khoa cấp cứu hồi sức,
•

tránh tử vong do bệnh diễn biến nhanh. Đó là những trường hợp sau:
Những trẻ có nhiều yếu tố nguy cơ như: trẻ đẻ non, cân nặng khi sinh thấp, sơ
sinh có hỗ trợ oxy kéo dài dẫn đến di chứng loạn sản phế quản phổi, tim bẩm
sinh, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, có bố mẹ hoặc người sống cùng

•

hút thuốc lá.
Những trẻ có biểu hiện bệnh nặng: bỏ ăn hoàn toàn do khó thở, biểu hiện khó
thở, co kéo nặng, biểu hiện giảm thông khí như giảm rì rào phế nang nhiều,
giảm dần hoặc mất rale rít, rale ngáy.


19

•

Những trẻ có biểu hiện suy hô hấp: có tím môi và đầu chi, thở nhanh, vật vã
kích thích hay li bì mệt lả, SaO2 < 95% dù thở oxy hoặc SaO2 <90% thở khí
trời, rối loạn thăng bằng kiềm toan máu.
1.2.5.3. Chẩn đoán phân biệt

•

Hen phế quản: Triệu chứng lâm sàng có nhiều điểm tương đồng với bệnh
VTPQ, vì vậy khám lâm sàng đơn thuần khó phân biệt, đặc biệt ở trẻ có cơn
hen đầu tiên. Một số yếu tố gợi ý chẩn đoán VTPQ: Tuổi nhỏ (<6 tháng), không
có cơ địa dị ứng, không có tiền sử gia đình cơ địa dị ứng, không có tiền sử khò
khè trước đó, bệnh khởi phát sau triệu chứng nhiễm virus đường hô hấp trên.
Những yếu tố gợi ý nhiều hơn đến hen phế quản là: tuổi >18 tháng, tiền sử khò
khè tái phát, chàm cơ địa, tiền sử gia đình có hen, viêm mũi dị ứng, chàm và đặc
biệt có đáp ứng tốt với nghiệm pháp dùng thuốc giãn phế quản.

•

Viêm phế quản phổi: Có triệu chứng nhiễm khuẩn như sốt, có biểu hiện triệu
chứng hô hấp như ho, khó thở, rút lõm lồng ngực, nghe phổi có rale ẩm nhỏ

hạt hai phế trường. XQ phổi có hình ảnh tổn thương phổi, nhưng dấu hiệu trên
XQ có độ nhạy không cao và có thể không rõ ràng trong giai đoạn sớm của
bệnh.

•

Một số nguyên nhân gây khò khè, khó thở khác ít gặp hơn:



Dị vật đường thở



Mềm sụn thanh quản



Trào ngược dạ dày thực quản



Hẹp khí quản bẩm sinh



Chèn ép khí quản từ ngoài vào do hạch bạch huyết, mạch máu…
Chẩn đoán phân biệt dựa vào triệu chứng lâm sàng, chụp XQ, nội soi phế
quản, nội soi thực quản, dạ dày…
1.2.6. Xác định yếu tố liên quan

Một số yếu tố liên quan đên mức độ nặng của bệnh VTPQ:


20



Nhóm tuổi
Hầu hết các nghiên cứu về VTPQ đều chỉ ra tuổi của bệnh nhân trong
khoảng dưới 2 tuổi và tỉ lệ mắc bệnh cao nhất nằm trong khoảng 2-6 tháng [20].
Tuy nhiên, nhóm mắc bệnh ở mức độ nặng với nguy cơ tử vong cao chủ yếu
(55%) có tuổi trong khoảng 1-3 tháng [5]. Vì thế tuổi của bệnh nhân cũng được
coi là một yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh VTPQ, đặc biệt là nhóm



tuổi 1-3 tháng cần được theo dõi và chăm sóc kịp thời.
Đẻ non
Sinh non cũng được coi là một yếu tố liên quan đến bệnh VTPQ. Tuổi
thai liên quan trực tiếp tới sự hình thành và phát triển hệ thống hô hấp cũng
như miễn dịch.
Vì vậy ở những trẻ sinh non, hệ thống hô hấp và miễn dịch chưa hoàn
thiện nguy cơ bị mắc VTPQ tăng lên, và khi bị mắc bệnh cũng có nguy cơ
diễn biến nặng hơn các trẻ sinh đủ tháng. Ngoài ra, trẻ sinh non thường đi
kèm với các tình trạng như cân nặng khi sinh thấp hoặc rất thấp, mắc các bệnh
phối hợp như tim bẩm sinh, loạn sản phổi, đây là các yếu tố đã được xác định



là yếu tố nguy cơ của bệnh VTPQ [21].

Cân nặng khi sinh thấp
Cân nặng khi sinh được một số tác giả xem xét như một yếu tố liên quan
đến mức độ nặng của bệnh VTPQ. Theo nghiên cứu về VTPQ của Holman
R.C và cộng sự, tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm trẻ em có cân nặng khi sinh
nhỏ hơn 1500 gram (VLBW) khi so với nhóm trẻ có cân nặng khi sinh trong
khoảng 1500-2499 gram (LBW) và ≥2500 gram. Trẻ có cân nặng khi sinh
thấp (LBW) và rất thấp (VLBW) làm tăng nguy cơ tử vong do VTPQ khi đã
kiểm soát những yếu tố nguy cơ khác (sinh già tháng, điểm Apgar sau 5 phút
thấp, tuổi mẹ trẻ, mẹ đơn thân và mẹ hút thuốc là khi mang thai) [5]. Kecia
N.C cũng khẳng định cân nặng khi sinh và khả năng mắc VTPQ là tỷ lệ thuận
với nhau [22].


21



Bệnh lý nền sẵn có (tim bẩm sinh, bất thường đường dẫn khí bẩm sinh, bệnh
lý thần kinh cơ…)
Trên các bệnh nhân khi có sẵn các bệnh lý như tim bẩm sinh, bất thường
đường dẫn khí bẩm sinh, bệnh lý thần kinh cơ…khi bị VTPQ thì mức độ nặng
của bệnh VTPQ sẽ tăng lên rất nhiều. Vì khi bị mắc VTPQ đường dẫn khí bị
tắc nghẽn, tỉ lệ thông khí trên tưới máu V/Q giảm đi, làm giảm cung cấp oxy
cho toàn cơ thể, khi kèm theo các bệnh tim bẩm sinh, bất thường đường dẫn
khí giảm đi, bệnh lý thần kinh cơ…thì khả năng đáp ứng, điều tiết của cơ thể
cũng giảm làm tình trạng thiếu oxy tổ chức ngày càng nặng. Theo ngiên cứu
của Purcell Kelvin, khi so sánh các trẻ có các bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý thần
kinh với các trẻ không có yếu tố nguy cơ này thì thấy các trẻ có yếu tố nguy
cơ phải chăm sóc tại các đơn vị hồi sức cấp cứu nhi, cần thông khí nhân tạo



cao hơn. Và ở các trẻ này thời gian nằm viện điều trị cũng dài hơn [23].
Suy dinh dưỡng
Nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp dưới là một bệnh rất phổ biến, đặc
biệt ở các nước đang phát triển như ở Việt Nam. Tình trạng suy dinh dưỡng
và nhiểm trùng có những liên quan rõ ràng với tỉ lệ tử vong và di chứng lâu
dài. Nghiên cứu của Chalipat S.S và các cộng sự năm 2013 trên 64 bệnh nhân
được chẩn đoán VTPQ, được chia thành 3 nhóm theo biểu đồ tăng trưởng của
WHO cho thấy thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình không có sự khác
nhau đáng kể giữa 2 nhóm, nhưng tính theo bảng điểm nghiêm trọng trên lâm
sàng (Clinical severity score CSS) thì có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm có
cân nặng trong giới hạn bình thường (+2SD->-2SD) và hai nhóm có cân nặng
thấp (-2SD->-3SD và <-3SD), cũng có sự khác nhau đáng kể về nhu cầu phải
sử dụng kháng sinh giữa nhóm suy dinh dưỡng nặng (<-3SD) với nhóm suy
dinh dưỡng (-2SD->-3SD) và nhóm có cân nặng bình thường (+2SD->-2SD).
Không có sự khác biệt đáng kể về yêu cầu phải chuyển vào đơn vị chăm sóc
tích cự nhi (PICU) giữa nhóm suy dinh dưỡng nặng và hai nhóm còn lại [24].


22



Bố, mẹ, người sống cùng hút thuốc lá, thuốc lào
Hút thuốc lá được coi là một trong những yếu tố liên quan đến tỉ lệ mắc
và mức độ nặng của bệnh VTPQ.Trẻ có tiền sử phơi nhiễm với khói thuốc
tăng khả năng nhiễm RSV (RR 1,35; 95% CI 1,20 to 1,52) [25]. Phơi nhiễm
với khói thuốc lá có thể ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của phổi
cũng như hệ thống miễn dịch của trẻ em. Bố mẹ hút thuốc làm tăng tính mẫn

cảm dị ứng ở trẻ em dẫn đến tăng tần suất mắc các bệnh dị ứng. Theo một
nghiên cứu của Mỹ, hút thuốc là thụ động làm giảm đáp ứng miễn dịch của cơ
thể chống lại RSV-nguyên nhân chính gây VTPQ. Trẻ có mẹ hút thuốc lá có
nguy cơ cao bị VTPQ (RR 1,1; 95% CI 1,08 to 1,31). Và hầu hết các nghiên



cứu đều có kết quả cho thấy hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ của VTPQ [20].
SpO2 lúc vào viện
Giá trị SpO2 lúc vào viện được đánh giá có giá trị trong việc tiên lượng
cho bệnh nhân nhập viện và ở lại bệnh viện lâu (long of stay LOS). Theo
nghiên cứu của Corneli và các cộng sự, SpO2 lúc vào viện được xem là yếu tố
tốt nhất để tiên lượng tình trạng nhập viện của bệnh nhân. Nên cho bệnh nhân
nhập viện khi SpO2 nhỏ hơn 94% [26].
1.2.7. Điều trị viêm tiểu phế quản
VTPQ mức độ nhẹ hầu hết được điều trị tại nhà. Đối với trẻ nhỏ có khó
thở phải theo dõi sát và bù đủ dịch. Đối với thể trung bình hoặc nặng phải
nhập viện điều trị. Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có SHH và biến
chứng nặng [18],[27].
Nguyên tắc điều trị:

•

Chống suy hô hấp

•

Bồi phụ nước điện giải, phòng và điều trị mất nước

•

Điều trị nguyên nhân

•

Điều trị triệu chứng


23

1.2.8. Biến chứng
Đa số các trường hợp VTPQ nhẹ và nhanh chóng được điều trị khỏi. tuy
nhiên ở những trẻ có những yếu tố nguy cơ cao làm bệnh nặng lên đột ngột,
và có thể gây ra các biến chứng sau :
• Suy hô hấp cấp mặc dù được theo dõi khí máu động mạch
thường xuyên mà trước đó không có tình trạng ứ CO2, không
•
•
•
•

xử trí kịp thời sẽ dẫn đến tử vong.
Bội nhiễm phổi làm cho điều trị khó khăn và kéo dài.
Xẹp phổi do tắc nghẽn đờm, cần phải tập vật lý trị liệu kịp thời.
Có khoảng 7% trẻ cần hỗ trợ hô hấp bằng thở máy.
Biến chứng tim mạch hiếm khi xảy ra, nhưng một số trẻ bị:

•

nhịp nhanh nhĩ, tăng áp động mạch phổi đã được báo cáo.

Một số nghiên cứu cho thấy hiện tượng tăng mẫn cảm đường
thở kéo dài sau VTPQ.

1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
Bệnh viêm tiểu phế quản là bệnh rất thường gặp ở trẻ em, vì thế bệnh
này được chú ý và nghiên cứu từ lâu, cả trên thế giới và Việt Nam.
Từ 1991 đến 2002, Purcell nghiên cứu trên 3308 bệnh nhân VTPQ thấy
rằng bệnh nhi với tuối dưới 6 tuần, tiền sử đẻ non, mắc bệnh tim bẩm sinh và
bệnh thần kinh phải điều trị trong các khoa hồi sức nhi với tỷ lệ cao hơn nhóm
bệnh nhân không có yếu tố nào (p<0,001). Thời gian nằm viện, tỷ lệ điều trị tại
khoa hồi sức nhi và cần thông khí nhân tạo tăng dần trong các nhóm bệnh nhân
có 0 đến 3 hay nhiều hơn các yếu tố nguy cơ (p<0,001). Nhóm bệnh nhân có 3
yếu tố nguy cơ có thời gian nằm viện trung bình là 13,5 ngày, 67% điều trị trong
khoa hồi sức nhi, 47% cần thông khí nhân tạo. Vì vậy, bệnh nhân có từ 3 yếu tố
nguy cơ trở lên có tỷ lệ cao mắc bệnh nặng và cần điều trih tại khoa hổi sức nhi,
cần thông khí nhân tạo và thời gian nằm viện dài [23].
Phạm Thị Minh Hồng nghiên cứu trên 51 trẻ VTPQ nặng tại bệnh viện
Nhi đồng II từ 01/03/2001 đến 28/02/2002 thấy rằng 25% trẻ dưới 3 tháng
tuổi, gần 50% trẻ bị suy dinh dưỡng cho thấy sự khác biệt rõ giữa dạng nặng


24

và nhẹ của VTPQ, yếu tố tiên lượng nặng thường gặp nhất là tim bẩm sinh,
đặc biệt đã có cao áp phổi, tiền sử sinh non, nhiễm HIV/AIDS, suy hô hấp sơ
sinh, loạn sản phế quản phổi và nhược cơ làm cho trẻ VTPQ dễ vào suy hô
hấp nặng. Đặc biệt, tác giả thấy tất cả trẻ VTPQ nặng đều có SpO2 <90%, dấu
hiệu này liên quan mật thiết với tím tái và nhu cầu thở oxy, đây là phương
pháp tốt nhất để đánh giá mức độ nặng VTPQ [3].
Năm 2004, Phạm Thị Minh Hồng tiến hành nghiên cứu 1117 bệnh nhi

viêm tiểu phế quản tại bệnh viện Nhi đồng II để xây dựng mô hình tiên đoán
VTPQ nặng, đã thu được kết quả 90% bệnh gặp ở trẻ dưới 12 tháng, 10% trẻ
suy dinh dưỡng, chủ yếu là dạng nhẹ, 25% có yếu tố nguy cơ nhiễm virus hợp
bào hô hấp nặng, tỷ lệ nhiễm RSV là 44,7%. Nhiễm khuẩn đi kèm và thứ phát
chiếm 31%. Có 100 trường hợp được thở oxy, 13 trường hợp được chuyển
khoa chăm sóc tăng cường để thở NCPAP hoặc thở máy và có 8 trường hợp
tử vong. Các yếu tố tiên lượng nặng được xác định là: tuổi dưới 3 tháng, mạch
nhanh, thở nhanh, rối loạn tri giác, tím tái, và xẹp phổi trên phim Xquang. Mô
hình tiên đoán VTPQ nặng có độ nhạy 78%, độ dặc hiệu 81,4%, giá trị chẩn
đoán dương tính 21,8% và giá trị chẩn đoán âm tính 98,2% [6].
Năm 2010, Kohei Hasegawa và các cộng sự đã nghiên cứu về những yếu
tố để chuyển bệnh nhân viêm tiểu phế quản từ các khoa phòng đến khoa hồi
sức tích cực (ICU). Nghiên cứu được thực hiện ở 16 trung tâm, đối tượng là
tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VTPQ, nhỏ hơn 2 tuổi, từ năm 2007 đến
năm 2010. Trong số 2104 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán VTPQ, có 1762
(84%) được xác định nhập viện lần đầu và được đưa vào phân tích. Tuổi trung
bình của bệnh nhân là 4 tháng (IR 2-9 tháng) và 1048 trẻ (59%) là nam. Căn
nguyên gây bệnh thường gặp nhất được xác định là RSV (72%) và Rhinovirus
(25%). Sau ngày đầu tiên nhập viện, 47% được chuyển đến ICU hoặc cần
được thở máy. Những dấu hiệu để tiên lượng bệnh nhân cần được chuyển đến
ICU hoặc cần thở máy là cân nặng dưới 5 pounds (2300 gram) ( OR 2,28, độ


25

tin cậy 95%, 1,03-4,02, p=0,004) và nhịp thở cao lớn hơn 70 lần/phút trong
ngày đầu tiên nhập viện (OR 4,64, độ tin cậy 95%, 2,86-7,53, p < 0,001) [28].
Năm 2012, Corneli H.M nghiên cứu trên 240 trẻ mắc VTPQ cần nhập
viện thấy yếu tố tiên lượng mức độ nặng, thời gian nằm viện kéo dài là SpO2
< 94%, nhịp thở trên 60 lần/phút [26].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhi dưới 2 tuổi được chẩn đoán viêm tiểu phế quản cấp, điều trị tại
khoa hô hấp bệnh viện Nhi trung ương từ 1/11/2015 đến 1/4/2016.
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo hướng dẫn về thực hành lâm sàng chẩn đoán và điều trị VTPQ của
Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ AAP (2006), chẩn đoán VTPQ là chẩn đoán lâm
-

sàng, dựa trên hỏi bệnh và thăm khám như sau [29]:
Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên xảy ra cấp tính như: ho, hắt hơi, sổ

-

mũi, ngạt mũi, có sốt hoặc không.
Khò khè
Tiến triển trong 24 – 48 giờ có thể dẫn tới khó thở: thở nhanh nông, rút lõm
lồng ngực, co kéo cơ liên sườn, phập phồng cánh mũi hoặc thậm chí tím tái,

-

độ bão hòa oxy trong máu giảm.
Tuổi: Dưới 2 tuổi.
Là đợt đầu tiên mắc bệnh.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

-

Loại ra khỏi nghiên cứu các trường hợp:
Khò khè từ lần thứ 2 trở đi.