Nghiên cứu một số chỉ số huyết học và hoá sinh máu ở bệnh nhân ngoại khoa truyền máu khối lượng lớn tại bệnh viện Việt - Đức

1
Đặt vấn đề

Truyền máu khối lợng lớn (TMKLL- Massive Blood Transfusion)
hay truyền máu ồ ạt đợc định nghĩa là truyền một lợng máu tơng
đơng hoặc lớn hơn một thể tích máu toàn thể của cơ thể trong vòng 24
giờ. TMKLL gặp phổ biến trong ngoại khoa. Máu lu trữ chứa nhiều
lactate, ammonia là những sản phẩm chuyển hoá của hồng cầu, tiểu cầu
và những thành phần nội bào của bạch cầu chết giải phóng nh các chất
hóa học trung gian, các enzym, nên có pH thấp, nồng độ K
+
và
hemoglobin tự do tăng theo thời gian, Trong quá trình bảo quản, tiểu cầu
bị chết, các yếu tố đông máu huyết tơng cũng giảm dần. Khi truyền
nhanh và nhiều những sản phẩm máu bảo quản, cộng với những rối loạn
do mất máu lớn, do sốc, do chấn thơng, do bệnh lý ngoại khoa sẵn có sẽ
gây ra nhiều rối loạn nghiêm trọng, có thể đa đến tử vong bệnh nhân.
ở Việt Nam, cho tới nay cha có nhiều dữ liệu nghiên cứu về
TMKLL. Tại bệnh viện Việt-Đức, nhiều trờng hợp chấn thơng nặng và
một số các phẫu thuật lớn có mất máu ồ ạt gặp khá thờng xuyên, tỷ lệ
bệnh nhân có rối loạn đông máu và tử vong khá cao.
Để góp phần tìm hiểu về một số các rối loạn ở bệnh nhân ngoại
khoa TMKLL, hy vọng kết quả nghiên cứu có thể làm cơ sở cho việc chỉ
định truyền máu hợp lý, cho theo dõi, điều trị bệnh nhân, đề tài đợc
tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự biến đổi của một số chỉ số tế bào máu, đông
máu và hóa sinh máu ở những bệnh nhân ngoại khoa truyền máu
khối lợng lớn tại bệnh viện Việt-Đức.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến những thay đổi về đông
máu ở những bệnh nhân truyền máu khối lợng lớn.

*ý nghĩa thực tiến và đóng góp khoa học của đề tài:
Đây là công trình nghiên cứu trên những bệnh nhân ngoại khoa
TMKLL. Công trình đã mô tả đợc những thay đổi đáng kể về tế bào
máu, đông máu, hóa sinh máu ở những bệnh nhân phẫu thuật có
TMKLL. Công trình đã nêu lên đợc một số yếu tố liên quan đến rối
loạn đông máu và yếu tố nguy cơ của tử vong ở những bệnh nhân ngoại
khoa có TMKLL.

2
Kết quả có thể giúp cho các thầy thuốc lâm sàng có thái độ tích cực
trong theo dõi và phòng ngừa, xử trí sớm các rối lọan, góp phần nâng
cao chất lợng điều trị bệnh nhân.
Cấu trúc luận án gồm 122 trang, 4 chơng, 29 bảng, 19 biểu đồ, 2
hình, 3 sơ đồ, 156 tài liệu tham khảo (tiếng Việt::49, tiếng Anh: 95, tiếng
Pháp: 12) và 3 phụ lục.

Chơng 1.
Tổng quan
1.1 Những biến đổi ở máu bảo quản
Trong quá trình bảo quản, bạch cầu hạt phân huỷ sẽ giải phóng các
thành phần nội bào: các enzym, các chất hoá học trung gian, làm giảm
pH, tạo điều kiện hình thành các gốc tự do có hại. Bạch cầu mono và
lymphô bị hoạt hoá, sản xuất ra các cytokin, bạch cầu ái toan và tế bào
mast giải phóng các chất hoá học trung gian: histamin, serotonin,
prostaglandin. Gốc tự do cùng với cytokin và enzym bạch cầu tăng, tác
động đến hồng cầu gây tổn thơng màng, biến dạng, giảm sức bền làm
nồng độ hemoglobin (Hb) tự do và K
+
tăng dần. Sự tiêu đờng yếm khí

của hồng cầu, tiểu cầu cũng góp phần làm giảm nhanh pH túi máu.
Giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu: ở MTP 4
0
C trong 24 giờ tiểu
cầu kết chụm lại, sau 48 giờ mất 18% tiểu cầu và mất hết sau 4 ngày, các
yếu tố đông máu cũng bị giảm hoạt tính theo thời gian lu giữ. đặc biệt
là yếu tố V và VIII, nếu ở KHC thì hầu nh không còn tiểu cầu và các
yếu tố đông máu, bởi vì chúng đã bị lấy đi trong quá trình sản xuất.

1.2 Truyền máu khối lợng lớn
Từ những năm 1960 đã có nhiều báo cáo đề cập tới những trờng
hợp nhận trên 10 đơn vị máu/24 giờ, với tỷ lệ sống thấp (6,6%). Định
nghĩa về TMKLL cũng dần đợc thay đổi theo thời gian. Đến những năm
1970, TMKLL đợc xác định khi truyền >10 đơn vị máu trong vòng 24
giờ, tơng đơng một thể tích máu toàn thể ở ngời lớn có trọng lợng
trung bình. Có rất nhiều nguy cơ gặp trong TMKLL:

3
Hạ thân nhiệt: hạ thân nhiệt gây thiếu oxy mô, làm suy giảm
chuyển hoá citrate và lactate, tăng nguy cơ toan hóa máu, gây ức chế
đông máu qua tác động đến tiểu cầu và các yếu tố đông máu.
Mất cân bằng toan-kiềm, nhiễm toan chuyển hoá: do truyền khối
lợng lớn máu bảo quản có pH thấp, ngoài ra còn do hậu quả của nhiều
yếu tố nh: thiếu thể tích tuần hoàn, giảm tới máu mô, thiếu oxy mô,
diện rộng, tổn thơng mô, hạ thân nhiệt, sốc
Ngộ độc citrate, giảm calci máu: sau truyền máu citrate đợc
nhanh chóng chuyển hoá và đợc đào thải bởi gan và thận. Khi truyền
máu ồ ạt, citrate sẽ không đợc đào thải kịp qua gan nên sẽ gây toan
huyết và giảm calci máu.
Thay đổi về K

+
máu:
Tăng K
+
: máu lu trữ càng lâu thì lợng K
+
sẽ tăng lên do K
+
từ
hồng cầu thoát ra ngoài huyết tơng, nếu truyền với khối lợng lớn máu
lu trữ lâu làm hàm lợng K
+
trong cơ thể bệnh nhân sẽ tăng lên là hậu
quả khó tránh khỏi
Giảm K
+
: nguyên nhân giảm K
+
cho tới nay còn có nhiều ý kiến.
Tạo các vi ngng kết ở phổi và tổn thơng phổi cấp (TRALI):
trong hội chứng này có sự tăng tính thấm thành mạch ở các mao mạch
phổi, phù phổi. Ngoài giả thiết nguyên nhân do bạch cầu đợc đa ra,
còn có vai trò của những vi ngng kết đợc hình thành trong quá trình
lu trữ của máu truyền.
Huyết tán: Trong quá trình lu trữ, hồng cầu biến dạng, giảm sức
bền, dễ vỡ. Truyền máu lu trữ chứa đựng Hb tự do và những hồng cầu
dễ vỡ, làm tăng hàm lợng Hb tự do trong máu ngời nhận. Ngoài ra,
còn do nguyên nhân khác phối hợp nh: chấn thơng, ĐMRRTLM
Rối loạn đông máu trong TMKLL: đây là một tình trạng bệnh lý
phức tạp, là hậu quả của nhiều yếu tố tham gia nh mất máu, hòa loãng

máu và tăng tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu.

Giảm đông do hòa long: chảy máu ồ ạt làm mất tiểu cầu và
các yếu tố đông máu, nớc trong khoảng kẽ đợc huy động vào lòng
mạch làm giảm áp lực keo, hòa loãng các yếu tố đông máu còn lại trong
tuần hoàn. Ngoài ra, hòa loãng còn do truyền dịch thay thế máu trong
cấp cứu mất máu cấp, và do truyền nhiều máu lu trữ không có tiểu cầu,
giảm các yếu tố đông máu.
* Đông máu rải rác trong lòng mạch (ĐMRRTLM)

4
Nguyên nhân, bệnh sinh: đây là vấn đề phức tạp vì hầu hết những
bệnh nhân TMKLL đều ở trong những bệnh cảnh mất máu lớn nh đa
chấn thơng, sốc, do phẫu thuật lớn gây chảy máu, và một số bệnh lý
khác nh nhiễm trùng, khối u, do đó nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh cũng
không nằm ngoài cơ chế bệnh sinh ĐMRRTLM của các bệnh lý trên. Sự
khởi phát hoạt hóa đông máu ở đây theo cả hai con đờng nội sinh và
ngoại sinh, đa đến hậu quả là:
Giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu (nội sinh và ngoại sinh), biểu
hiện xét nghiệm PT, APTT kéo dài, fibrinogen giảm
Lâm sàng: Chảy máu, biểu hiện dới nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng,
dới nhiều hình thức: chảy máu bất thờng vết mổ, rỉ máu vết tiêm
truyền, vết đặt catheter, chảy máu qua sond hoặc chân sond dẫn lu, đôi
khi có xuất huyết dới da.
- Tan máu trong lòng mạch
- Thiếu máu mô
- Có thể có tiêu fibrin thứ phát: trong ĐMRRTLM luôn thể hiện 2
quá trình đông máu và tiêu fibrin xảy ra gần nh đồng thời, song hành
và xen kẽ nhau, quá trình đông máu đợc hoạt hóa, tất yếu sẽ xảy ra quá
trình tiêu fibrin.

Chơng 2.
Đối tợng v phơng pháp
2.1 Đối tợng nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân TMKLL, gồm 90 bệnh nhân đợc mổ tại bệnh viện
Việt-Đức có truyền 3000 ml máu trong vòng 24 giờ, (gồm truyền ngay
trớc mổ, trong mổ và ngay sau mổ). Tuổi trung bình 38 17, 58 nam
(64%), 32 nữ (36%). Lợng máu dùng trung bình: 4050 999ml/24 giờ.
Nhóm tham chiếu: là nhóm khôngTMKLL, gồm 48 bệnh nhân đợc
mổ tại bệnh viện, có truyền < 3000 ml máu trong vòng 24 giờ (gồm
truyền ngay trớc mổ, trong mổ và ngay sau mổ), tuổi trung bình 37
14, 34 nam (70,8%), 14 nữ (29,2%). Lợng máu dùng trung bình: 2500
260ml/24 giờ
Tiêu chuẩn loại trừ: loại ra khổi nghiên cứu những bệnh nhân sau:
- Bệnh nhân đã đợc mổ và truyền > 2000 ml máu ở tuyến dới.
- Bệnh nhân tử vong ngay sau và trong vòng 24 giờ sau TMKLL.

5
- Bệnh nhân bị bệnh máu: hemophili, suy tuỷ, lỡemi, tan máu
- Có tiền sử suy thận phải chạy thận nhân tạo trớc mổ.
- Không đợc xét nghiệm đầy đủ sau mổ.
- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2 Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, phân tích có đối chứng và tự đối chứng.
2.2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu về tế bào máu và đông máu
Thời điểm lấy máu và tiến hành xét nghiệm:
3 thời điểm chính, qui định nh sau:
T0: lúc vào viện (tại phòng khám).
T2: ngay sau TMKLL,

T3: 24 giờ sau TMKLL
(T1: ngay trớc TMKLL, tại phòng mổ, chỉ dùng cho SLHC và Hb).
Các chỉ tiêu nghiên cứu về tế bào máu ngoại vi:
(Tiến hành tại khoa Huyết học bệnh viện Việt-Đức, trên hệ thống
máy đếm tế bào Cell- Dyn 1700 của hãng ABBoTT (Mỹ).
Hồng cầu: số lợng hồng cầu (SLHC: T/l), Hb (g/l), thể tích trung
bình hồng cầu: MCV (fl), lợng huyết sắc tố trung bình hồng cầu: MCH
(pg), nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu: MCHC (g/l).
Bạch cầu: số lợng bạch cầu (SLBC: G/l), số lợng của từng dòng
bạch cầu (công thức bạch cầu).
Tiểu cầu: Số lợng tiểu cầu (SLTC: G/l).
Các chỉ tiêu nghiên cứu về đông máu:
Tiến hành tại khoa Huyết học bệnh viện Việt-Đức, trên 2 hệ thống
máy phân tích đông máu: Starts 4 (Stago - Pháp (dùng cho các xét
nghiệm trong cấp cứu) và CA-1500 (Sysmex - Nhật bản). Để thống nhất
chất lợng giữa 2 máy trên: tiến hành kiểm tra một số mẫu máu ngời
bình thờng (ngời cho máu) trên cả 2 máy, kết quả cho thấy sự khác
nhau không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
- PT: thời gian prothrombin (giây) hoặc tỷ lệ prothrombin (%)
INR = (PT bệnh/PT chứng)
ISI

- APTT: thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (giây)
rAPTT: tỷ số APTT bệnh/APTT chứng
- Fibrinogen (g/l)

6
- Thời gian tiêu euglobulin: nghiệm pháp von Kaulla (phút)
- D-Dimer (àg/l)
Đánh giá tình trạng RLĐM (tính điểm ĐMRRTLM): áp dụng

bảng tính điểm ĐMRRTLM theo Hulka F và cộng sự (1996): dựa trên
kết quả của 5 xét nghiệm là SLTC, PT, APTT, fibrinogen, D-Dimer.

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu về hóa sinh máu
Thời điểm xét nghiệm: trong mổ và ngay sau TMKLL
Một số chỉ tiêu nghiên cứu về toan kiềm: gồm pH máu, paCO
2
,
HCO
3
-
, BE, thực hiện tại phòng mổ và phòng hồi sức sau mổ của bệnh
viện (hệ thống máy CIBA- CORNING - Đức).
Một số chỉ tiêu nghiên cứu về điện giải: ion K
+
, Ca
2+

(Thực hiện tại khoa sinh hoá bệnh viện Việt - Đức, hệ thống máy
CIBA- CORNING 644 - Đức).
Hemoglobin tự do trong huyết tơng:
- Xét nghiệm nồng độ Hb tự do trong 24 giờ đầu sau TMKLL ở 48
bệnh nhân, tại phòng xét nghiệm bộ môn Hóa sinh trờng ĐHY Hà Nội.

2.2.3 Một số chỉ tiêu nghiên cứu khác:
Tình trạng lâm sàng trong mổ: sự biến đổi huyết động (huyết áp
tâm thu thấp nhất, tần số mạch cao nhất, Hct hoặc Hb thấp nhất).
Tình trạng lâm sàng sau mổ: thân nhiệt, tình trạng chảy máu và
xuất huyết, một số các biến chứng: viêm phổi, suy thận, suy đa tạng (do
bác sỹ ngoại khoa và gây mê hồi sức quyết định chẩn đoán).

Số lợng máu và chế phẩm máu (ml), thời hạn lu trữ máu (ngày),
thời gian truyền máu (giờ).
(Chỉ định truyền máu và các chế phẩm máu, tốc độ truyền máu do
các bác sỹ phẫu thuật và bác sỹ gây mê hồi sức quyết định).
Tử vong gồm các bệnh nhân chết trong và sau mổ tại bệnh viện,
và những bệnh nhân xin về trong tình trạng nặng.
Đối với bệnh nhân chấn thơng: tính điểm ISS (injury severity
score), ISS là thang điểm độ nặng tổn thơng do chấn thơng dựa trên
các thơng tổn giải phẫu.
2.3 Xử lý số liệu: phân tích theo phần mềm SPSS (10.0) và STATA.

7
Chơng 3.
Kết quả nghiên cứu
3.1 đặc điểm một số chỉ số tế bào máu, đông máu và
hóa sinh
3.1.1 Kết quả xét nghiệm về hồng cầu
Bảng 3.4: Sự thay đổi của các chỉ số hồng cầu tại các thời điểm
Các thời điểm
Chỉ số
HC
(
X
SD)
T0
(n =
90)
T1
n = 90
T2

(n =
90)
T3
(n =
90)

P
SLHC
(T/l)
3 1
+
2,4
0,6
3,2
0,7
3,3
0,7
Hb
(g/l)
86 30 68 19 90
23
92
17
Hct
(l/l)
0,26
0,08
0,18
0,05
0,27

0,06
0,28
0,05

<
0,001
so với
T1
MCV
(fl)
85 6 N* 84
4,3
84
4,2
MCH
(pg)
27
2,5
N* 28
1
28
0,9
MCHC
(g/l)
326
14
N* 331
14
332
10

> 0,05
so với
T0
BN thiếu
máu:
Hb 70
g/l
29
(32,2%)

44
(52,2%)
17
(18,8%)
5
(5,5%)
< 0,05

Ngay trớc TMKLL, SLHC, Hb giảm thấp. Sau TMKLL, SLHC, Hb,
có xu hớng tăng lên so với trớc truyền máu tại 2 thời điểm ngay sau và
24 giờ sau truyền (p < 0,001). Các chỉ số MCV, MCH, MCHC trong giới
hạn bình thờng và ít thay đổi giữa các thời điểm (p > 0,05).

3.1.2 Kết quả xét nghiệm về bạch cầu
Bảng 3.5: Thay đổi về SLBC và tỷ lệ bệnh nhân có tăng bạch cầu

Thời điểm
SLBC (G/l)
T0
(n =90)

T2
(n =90)
T3
(n =90)
P
So
với
T0
SLBC chung
(
X SD)
16 7 9,2 4 10 5


8
BN tăng BC (>10
G/l)
52 (69%) 23 (26%) 37 (41%)
BCHTT
12,1 6,7 7,8 4 9 4,5
Lympho
2,4 1,4 1,3 0,8 1,1 0,6
< 0,01
Mono
0,6 0,6 0,3 0,3 0,4 0,4 < 0,05
Lúc vào viện, SLBC và dòng BCHTT tăng cao (ở 69% bệnh nhân), sau
truyền máu giảm và trở về bình thờng, (p < 0,01).
Số lợng tế bào dòng lympho và mono giảm sau truyền máu, (P < 0,05).
3.1.3 Kết quả xét nghiệm về tiểu cầu
Bảng 3.6: Sự thay đổi SLTC ở bệnh nhân TMKLL và nhóm tham chiếu

Thời điểm
Nhóm
T0
(n =
90)
T2
(n =
90)
T3
(n =
90)
P
so với T0
TMKLL (
X
SD G/l)
232 105 59 23 60 15 < 0,01
Tham chiếu (
X

SD G/l)
224 78 80 34 89 39
P >0,05 <0,001 < 0,001
SLTC có xu hớng giảm thấp hơn so với lúc vào viện, thấp hơn nhóm
tham chiếu, tại các thời điểm sau truyền máu 24 giờ (p < 0,01).

3.1.4 Kết quả tỷ lệ phức hệ prothrombin, APTT, fibrinogen
Bảng 3.8: Sự thay đổi tỷ lệ phức hệ prothrombin ở bệnh nhân
TMKLL và nhóm tham chiếu
Thời điểm

Nhóm
T0
(n =
90)
T2
(n =
90)
T3
(n =
90)
P
so với T0
TMKLL (
X
SD %)
64 24 43 15 41 16
< 0,01
Tham chiếu (
X
SD%)
68 20 57 14 62 19

P > 0,05 < 0,001 0,001
Sau TMKLL: tỷ lệ phức hệ prothrpmbin giảm thấp hơn so với lúc vào
viện, và giảm thấp hơn nhóm tham chiếu, tại cả 2 thời điểm (P < 0,01).

Bảng 3.10: Sự thay đổi APTT ở bệnh nhân TMKLL và

9
nhóm tham chiếu

Thời điểm
Nhóm
T0
(n =
90)
T2
(n =
90)
T3
(n =
90)
P
so với T0
TMKLL (
X
SD giây)
33 11 49 25 46 24
< 0,01
Tham chiếu (
X

SD)
31 5 38 15 34 5

P >0,05 < 0,001 < 0,001

APTT có xu hớng kéo dài hơn so với lúc vào viện và so với nhóm tham
chiếu, tại cả 2 thời điểm ngay sau và 24 giờ sau TMKLL (P < 0,01).
Bảng 3.12: Sự thay đổi fibrinogen ở bệnh nhân TMKLL
và nhóm tham chiếu

Thời điểm
Nhóm
T0
(n =
90)
T2
(n =
90)
T3
(n =
90)
P
so với T0
TMKLL (
X
SD g/l)
2,9
1,5
1,87
0,67
2,66
0,99
< 0,01
Tham chiếu (
X

SDg/l)
2,64
0,93
2,3

0,77
3,02
1,08

P >0,05 < 0,01 < 0,05
Ngay sau truyền máu, nồng độ fibrinogen của nhóm TMKLL giảm so
với lúc vào viện và giảm thấp hơn nhóm tham chiếu, sau 24 giờ có xu
hớng tăng và trở về gần ngang bằng so với lúc vào viện.

3.1.5 Biểu hiện rối loạn đông máu ở bệnh nhân TMKLL
Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả xét nghiệm đông máu bất thờng
Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân TMKLL có kết quả xét nghiệm đông máu
bất thờng tại các thời điểm

Thời điểm

Chỉ số ĐM *
T0
(n = 90)
n (%)
T2
(n = 90)
n (%)
T3
(n = 90)
n (%)
P
So với
T0
SLTC < 150 G/l

15 (16,6) 90 (100) 89 (99)

10
Tỷ lệ phức hệ
prothrombin < 70%
49 (54,4) 85 (94) 84 (93)
APTT kéo dài
(rAPTT > 1,25 )
18 (20) 66 (73) 56 (62)
Fibrinogen < 2
g/l
24 (27) 55 (61) 17 (19)
< 0,01

Rối loạn cả 4 chỉ
số ĐM:
1 (1) 37 (41) 12 (13,3) < 0,01
D-Dimer tăng >
500 àg/l
-
83 (92)

Von-Kaulla < 60
phút
-
7 (7,8%)

Ngay sau TMKLL, 100% bệnh nhân có SLTC giảm, 94%, giảm tỷ lệ
phức hệ prothrombin, 73% APTT kéo dài, 61% fibrinogen giảm, trong
đó có 41% giảm đồng thời cả 4 chỉ số (SLTC, PT, APTT, fibrinogen), sự

khác biệt so với trớc truyền máu (p < 0,01).
92% bệnh nhân tăng D-Dimer, von- Kaulla dơng tính là 7,8%.

Hội chứng ĐMRRTLM ở bệnh nhân TMKLL
Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhâncó RLĐM theo thang điểm ĐMRRTLM
của HulKa và cộng sự (1996)
Thời điểm
Nhóm
T0
n (%)
T2
n (%)
T3
n (%)
P
(so với T0)
Ko ĐMRRTLM 79 (88) 18 (20) 39 (43,4)
Có
ĐMRRTLM:
(điểm))
5 10
điểm
> 10
điểm
Tổng
11
(12)
0
11
(12)

62
(69)
10
(11)
72
(80)
46
(51)
5
(5,6)
51
(56,6)

<
0,01


Ngay sau TMKLL, có 80% bệnh nhân có biểu hiện hội chứng
ĐMRRTLM, trong đó 11% ở mức độ nặng. Sau 24 giờ TMKLL, còn
56,6% có hội chứng ĐMRRTLM và 5,6% ở mức độ nặng, (P < 0,01).

11

3.1.6 Đặc điểm một số chỉ số hóa sinh máu
Một số kết quả xét nghiệm về toan kiềm ở bệnh nhân TMKLL
Bảng 3.16: Giá trị trung bình pH, PaCO
2
, HCO
3
-

, BE và tỷ lệ bệnh
nhân có pH giảm
Thời
điểm
pH PaCO
2
(mmHg)
HCO
3
-
(mmol/l)
BE BN
giảm
pH
Trong
mổ
7,223

0,168
39,3
11,2
17,5
5,2
- 9,7
7,5
66 (74%)
Sau
TMKLL
7,320
0,153

37,8
11,5
19,5
5,3
-5,1
7,8
36 (40%)
P < 0,01 > 0,05 < 0,05 < 0,01
P < 0,01

pH, HCO
3
-
, BE giảm thấp ở cả 2 thời điểm (theo thứ tự: trong mổ là
7,223, 17,5 và -9,7, sau TMKLL là 7,320, 19,5 và -5,1). PaCO
2
ít biến
đổi (ở trong giới hạn bình thờng) ở cả 2 thời điểm.

Kết quả xét nghiệm nồng độ K
+

Bảng 3.17: Nồng độ K
+
ở bệnh nhân TMKLL tại các thời điểm
Nồng độ K
+
(mmol/l)

Thời

điểm
X SD
Tăng >
5,1
n (%)
Bìnhth-ờng
n (%)
Giảm <
3,4
n (%)
Trong mổ 3,90
1,04
7 (7,8) 57 (63,3) 26
(28,9)
Sau
TMKLL
3,99
1,13
14
(15,6)
51 (56,6) 25
(27,8)
P > 0,05 < 0,05 > 0,05
Gặp cả hiện tợng tăng và giảm K
+
, tỷ lệ bệnh nhân tăng K
+
ở thời
điểm sau TMKLL cao hơn so với thời điểm trong mổ (7,8% so với
15,6%, P < 0,05).

12
Kết quả xét nghiệm về nồng độ Ca
2+
Bảng 3.18: Nồng độ Ca
2+
ở bệnh nhân TMKLL tại các thời điểm
Nồng độ Ca
2+

+
(mmol/l)

Thời
điểm
X
SD
Giảm (
1 )
n (%)
Bìnhth-ờng
n (%)
Cao
(>1,24)
n (%)
Trong
mổ
0,88 0,21 74 (82,2) 9 (10) 7 (7,8)
Sau

TMKLL
0,90 0,25 64 (71,1) 16 (17,8) 10 (11,1)
P > 0,05
Nồng độ Ca
2+
giảm thấp hơn bình thờng cả 2 thời điểm trong mổ
và sau TMKLL (theo thứ tự: 0,88 0,21 mmol/l và 0,9 0,25 mmol/l).
Tỷ lệ cao bệnh nhân giảm Ca
2+
(trong mổ: 82,2%, sau TMKLL: 71,1%).

Nồng độ Hb tự do ở huyết tơng bệnh nhân TMKLL
Bảng 3.19: Nồng độ Hb tự do huyết tơng của bệnh nhân sau TMKLL
Số bệnh nhân xét
nghiệm Hb tự do
Bệnh nhân có tăng Hb
tự do
Nồng độ Hb tự do
(
X
SD g/l)
48 48 (100%) 8,0 4,1

48/48 (100%) bệnh nhân có tăng nồng độ Hb tự do trong huyết
tơng sau TMKLL

3.2 yếu tố Liên quan đến những biến đổi về đông máu
sau TMKLL
3.2.1 Liên quan giữa số lợng máu với sự biến đổi các chỉ số ĐM
Với sự biến đổi SLTC Với sự biến đổi APTT

13
y = -0.0073x + 89.586
R
2
= 0.0439
0
50
100
150
200
250
300
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000
Số lợng máu truyền (mL)
SL tiểu cầu
(
G/L
)

y = 0.0063x + 21.696
R
2
= 0.0679
0
20
40
60
80
100

120
140
160
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000
Số lợng máu truyền (mL)
APTT
(g
iâ
y)

Biểu đồ 3.9: Tơng quan giữa Biểu đồ 3.01: Tơng quan giữa
số lợng máu truyền và SLTC số lợng máu truyền và APTT

Có mối tơng quan nghịch không chặt chẽgiữa số lợng máu truyền
và số lợng tiểu cầu sau TMKLL, (r = - 0,209, P > 0,05; phơng trình hồi
qui y= - 0,0073x + 89,586).
Có mối tơng quan thuận không chặt chẽ giữa số lợng máu truyền
và APTT sau TMKLL, (r = 0,260, P > 0,05; phơng trình hồi qui y=
0,0063x + 21.696).

3.2.2 Tốc độ truyền máu và rối loạn đông máu

y = -0.1302x + 8.5652
R
2
= 0.1106
0
2
4
6

8
10
12
0 5 10 15 20 25 30
Thời gian truyền máu (giờ)
Điểm ĐMRRTL
M


Biểu đồ 3.14: Tơng quan giữa thời gian truyền máu và
điểm ĐMRRTLM
Mối tơng quan chiều nghịch giữa thời gian truyền máu và điểm
ĐMRRTLM sau TMKLL (r = -0,333, P < 0,05).
3.2.3 Liên quan giữa thiếu máu và rối loạn đông máu
Bảng 3.21: Liên quan giữa nồng độ Hb và ĐMRRTLM sau TMKLL

Nhóm
Hb
Có ĐMRRTLM
(n = 72)
Ko ĐMRRTLM
(n = 18)
OR CI 96%
(p)

14
(g/l))
70
(g/l)
16 (94%) 1 (6%)

> 70 (g/l)
56 (76,7%) 17 (23,3%)
4,85 0,6 -
105
(>
0,05)
X SD
(g/l)
88 21 99 16
P < 0,05
Bệnh nhân thiếu máu với mức Hb 70 g/l có nguy cơ bị ĐMRRTLM
cao gấp 4,8 lần so với bệnh nhân Hb > 70 g/l, nhng không có ý nghĩa
thống kê (P > 0,05).
3.2.4 Liên quan giữa hạ thân nhiệt và RLĐM
y = -0.1348x + 36.155
R
2
= 0.1892
33.5
34.0
34.5
35.0
35.5
36.0
36.5
37.0
37.5
02468101214
Điểm ĐMRRTLM (DIC-score)
Thân nhiệt (0

C)

Biểu đồ 3.15: Tơng quan giữa nhiệt độ cơ thể sau mổ và mức độ
ĐMRRTLM sau TMKLL
Mối liên quan nghịch tơng đối chặt chẽ giữa nhiệt độ cơ thể và mức
độ ĐMRRTLM sau TMKLL.(r = - 0,435, P < 0,01,).

3.2.5 Mối liên quan chấn thơng với rối loạn đông máu

y = 1.2933x + 18.2
R
2
= 0.2095
0
10
20
30
40
50
60
02468101214
Điểm ĐMRRTLM
Điểm chấn thơng (ISS
)

Biểu đồ 3.16: Tơng quan giữa điểm ISS và điểm ĐMRRTLM ở bệnh
nhân chấn thơng có TMKLL
Mối liên quan thuận khá chặt chẽ giữa điểm chấn thơng (ISS) và
điểm ĐMRRTLM sau TMKLL, (r = 0,458, p < 0,01)

15

3.2.6 Liên quan giữa tình trạng nhiễm toan và RLĐM
Liên quan giữa pH máu trong mổ và RLĐM ở bệnh nhân TMKLL
y = -0.026x + 7.409
R
2
= 0.1511
6.600
6.800
7.000
7.200
7.400
7.600
7.800
0 5 10 15
Điểm ĐMRRTLM
pH má
u

Biểu đồ 3.17: Tơng quan giữa pH máu trong mổ và điểm
ĐMRRTLM sau TMKLL
Tơng quan theo chiều nghịch giữa pH máu trong mổ và điểm
ĐMRRTLM ở bệnh nhân sau TMKLL (r = - 0,389, p < 0,01).


Chơng 4.
Bn luận

4.1 Sự biến đổi một số chỉ số tế bo máu, đông

máu v hóa sinh máu ở bệnh nhân TMKLL

4.1.1.Thay đổi về hồng cầu:
Kết quả cho thấy: tại thời điểm lúc vào viện, có biểu hiện thiếu
máu bình sắc, thể tích hồng cầu bình thờng ở đa số các bệnh nhân.
Nguyên nhân có thể do mất máu cấp trong chấn thơng, hoặc do nguyên
nhân bệnh lý ngoại khoa nặng nên dinh dỡng kém kéo dài trong một số
trờng hợp. Tại thời điểm trớc TMKLL (tại phòng mổ), SLHC, Hb
giảm rất thấp, có thể do pha loãng máu bởi truyền dịch, hoặc mất máu
lớn ngay trớc mổ và trong mổ.
Sau TMKLL
: ngay sau và cho tới 24 giờ sau truyền máu, SLHC,
Hb của các bệnh nhân có xu hớng tăng dần, tình trạng thiếu máu đã
đợc cải thiện phải kể đến vai trò của phẫu thuật và TMKLL.

16

4.1.2 Thay đổi về bạch cầu
Biến đổi số lợng bạch cầu chung: Lúc vào viện: số lợng bạch
cầu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu tăng khá cao (16 7 G/l). Đồng
thời, tỷ lệ bệnh nhân có tăng bạch cầu cũng khá cao (69%). Nguyên
nhân có thể là do tăng bạch cầu trong phản ứng mất máu cấp, trong
phản ứng đáp ứng viêm khi tổn thơng mô trong chấn thơng, hoặc do
tăng bạch cầu ở bệnh lý nhiễm trùng ở một số bệnh nhân không chấn
thơng, nh: viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, nhiễm trùng đờng mật.
Sau TMKLL: số lợng bạch cầu có xu hớng giảm đáng kể so với
thời điểm trớc truyền máu, (từ 16 G/l về 9,2 G/l), và tỷ lệ bệnh nhân
tăng bạch cầu cũng có xu hớng giảm so với thời điểm trớc truyền: từ
69% giảm xuống còn 26% (P < 0,01).
Hakala P và cộng sự nghiên cứu ở những bệnh nhân truyền > 50

đơn vị máu, thấy 100% trờng hợp có giảm SLBC < 4 G/l .
Biến đổi số lợng từng dòng bạch cầu: nghiên cứu cho thấy
BCHTT tăng khá cao (12,6 G/l) lúc vào viện, nhng đến các thời điểm
ngay sau và 24 giờ sau TMKLL thì trở về giới hạn bình thờng, dòng
lympho và mono cũng giảm sau TMKLL so với trớc truyền.
Sự giảm bạch cầu, nhất là bạch cầu hạt sau truyền máu ở những
bệnh nhân này có thể do truyền một lợng lớn KHC có số lợng bạch
cầu thấp và truyền trong một thời gian ngắn. Mặt khác, có thể do sau mổ
nguyên nhân gây tăng bạch cầu trớc mổ nh: sốc, mất máu, tổn thơng
mô, ổ nhiễm trùng cơ bản đã đợc giải quyết.

41.3 Những biến đổi về đông máu

4.1.3.1 Giảm số lợng tiểu cầu (SLTC) sau TMKLL
Kết quả bảng 3.6 cho thấy: sau TMKLL, SLTC giảm (từ 232 G/l
còn 59 G/l ngay sau, và 60 G/l sau truyền 24 giờ), P < 0,01.
Hiện tợng giảm tiểu cầu cũng gặp tơng tự nh trong nghiên cứu
của nhiều tác giả: Murray D J cũng nhận thấy sau truyền 16 đơn vị KHC
thì tiểu cầu đo đ
ợc là 39 G/l. Harvey M P và cộng sự: 31% bệnh nhân
TMKLL có tiểu cầu giảm < 50 G/l trong 48 giờ đầu. Theo nghiên cứu
của Miller RD trên những ngời lính khỏe mạnh bị thơng trong chiến

17
tranh Việt Nam thì SLTC thờng giảm giảm < 100 G/l sau truyền 10- 15
đơn vị máu lu trữ .
Có thể do máu lu trữ đợc truyền với khối lợng lớn có góp phần
làm giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi của những bệnh nhân TMKLL. Count
RB nghiên cứu thấy có sự liên quan nghịch giữa số lợng tiểu cầu và số
đơn vị KHC truyền vào. Một số nghiên cứu khác cho thấy SLTC giảm

cho tới 5 ngày sau TMKLL (Henry Edmunds, 1987; Lee TL, 1985).
Nguyên nhân gây nên sự giảm tiểu cầu kéo dài có thể do bệnh lý
rối loạn đông máu do tiêu thụ cha đợc giải quyết, và việc bù đắp sự
thiếu hụt tiểu cầu bằng truyền khối tiểu cầu cha đợc chú trọng.

4.1.3.2 Giảm tỷ lệ phức hệ prothrombin sau TMKLL
Lúc vào viện:
đã có 54,5% bệnh nhân nghiên cứu có giảm tỷ lệ phức
hệ prothrombin. Giá trị trung bình là 64%, thấp hơn trị số bình thờng.
Hiện tợng giảm tỷ lệ phức hệ prothrombin trớc khi can thiệp phẫu
thuật có thể là lý do làm tăng nguy cơ phải TMKLL trong và sau mổ.
Sau TMKLL:
tỷ lệ phức hệ prothrombin của bệnh nhân TMKLL
giảm rõ rệt từ 64% giảm xuống còn 43% (tại thời điểm ngay sau
TMKLL) và còn 41% (sau 24 giờ truyền máu), P< 0,01 (bảng 3.8).
Có thể chính truyền một khối lợng lớn KHC lu trữ đã góp phần
gây ra những thay đổi này. Trên thực tế, máu dùng để truyền cho các
bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu là khối hồng cầu, cho nên các yếu
tố đông máu còn lại rất ít và có thể hoàn toàn không còn trong quá trình
lu trữ. Khi truyền một lợng máu khá lớn và trong một khoảng thời gian
ngắn, kết hợp với truyền dịch keo và điện giải trong mổ, sẽ gây ra hòa
loãng các yếu tố đông máu còn lại trong cơ thể bệnh nhân, do vậy trên
xét nghiệm sẽ có biểu hiện tỷ lệ prothrombin giảm và chỉ số INR tăng.
Nhiều tác giả nghiên cứu cho rằng nguyên nhân của sự giảm tỷ lệ
phức hệ prothrombin sau TMKLL là có vai trò của máu lu trữ. Count và
cộng sự nhận thấy có sự giảm các yếu tố đông máu theo số lợng máu
truyền, có mối tơng quan nghịch tơng đối chặt chẽ giữa nồng độ yếu tố
V và số đơn vị máu truyền (r = 0,424; p = 0,01), nhng mối tơng quan
với nồng độ yếu tố VII lại nghèo nàn (r
2

= 0,09). Tác giả cho rằng giảm
các yếu tố đông máu còn do cả nguyên nhân tăng tiêu thụ.

4.1.3.3 APTT kéo dài sau TMKLL

18
Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy, sau khi có sự can thiệp phẫu thuật và
TMKLL: APTT có xu hớng kéo dài hơn so với thời điểm trớc truyền
máu: từ 33 giây lên 49 giây (ngay sau TMKLL), và 46 giây (24 giờ sau),
sự khác biệt giữa các thời điểm trớc và sau TMKLL có ý nghĩa với P <
0,01. APTT kéo dài, rAPTT tăng là biểu hiện của một tình trạng giảm
đông do giảm nồng độ các yếu tố đông máu con đờng nội sinh.
Nhiều tác giả cho rằng giảm các yếu tố đông máu ngay sau truyền
máu ở đây có thể do hòa loãng bởi truyền dịch và một lợng lớn khối
hồng cầu lu trữ trong quá trình mất máu trong mổ (Count R B, 1989;
Harvey MP, 1995).

4.1.3.4 Những biến đổi về fibrinogen
Ngay sau TMKLL:
nồng độ fibrinogen giảm rõ rệt từ 2,9 g/l xuống
còn 1,87 g/l (bảng 3.12), sự khác biệt so với thời điểm trớc TMKLL có
ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
24 giờ sau TMKLL
: tình trạng giảm fibrinogen đã đợc cải thiện rõ,
nồng độ fibrinogen tăng dần trở lại đến 2,66 g/l. Hiện tợng fibrinogen
giảm ngay sau TMKLL và tăng trở lại sau 24 giờ gặp cả ở bệnh nhân
chấn thơng và không chấn thơng. Có thể do lúc này tình trạng huyết
động và hô hấp dần đi vào ổn định, các chức năng sinh lý của cơ thể
cũng hoạt động trở lại, chấn thơng và sự can thiệp phẫu thuật chính là
yếu tố kích thích cơ thể tăng cờng sản xuất các yếu tố đông máu, trong

đó có fibrinogen. Theo dõi dọc fibrinogen sau mổ 3 ngày ở bệnh nhân đa
chấn thơng, Trần Xuân Thịnh cũng có nhận xét tơng tự.

4.1.3.5 Biểu hiện về rối loạn đông máu ở bệnh nhân TMKLL
Rối loạn đông cầm máu là mất khả năng đông cầm máu bình
thờng của cơ thể. Bảng 3.14 cho thấy: 100% bệnh nhân có kết quả xét
nghiệm đông máu bất thờng ngay sau truyền máu, chủ yếu biểu hiện
giảm đông, trong đó 100% bệnh nhân giảm SLTC, 94% giảm tỷ lệ phức
hệ prothrombin, 73% có APTT kéo dài, 61% giảm fibrinogen. Có tới
41% bệnh nhân có rối loạn đồng thời cả 4 chỉ số trên, tỷ lệ này có xu
hớng giảm xuống (còn 13%) sau truyền 24 giờ, p < 0,01. Xét nghiệm về
D-Dimer và von-Kaulla cho thấy, tỷ lệ rất cao bệnh nhân tăng D-Dimer ở
các thời điểm sau truyền máu (92%), 7,8% bệnh nhân có hội chứng tiêu
sợi huyết thứ phát, với biểu hiện: giảm tiểu cầu, giảm tỷ lệ phức hệ

19
prothrombin, kéo dài APTT, tăng D-Dimer và von-Kaulla rút ngắn < 60
phút.
Theo nghiên cứu của Sobel M: > 90% bệnh nhân TMKLL có xét
nghiệm đông máu bất thờng (PT, APTT kéo dài, tiểu cầu giảm,
fibrinogen giảm), và có khoảng > 1/2 số bệnh nhân này phát sinh thành
bệnh lý rối loạn đông máu nặng với biểu hiện có chảy máu nhiều nơi.
Tác giả cho rằng: TMKLL thuộc nhóm bệnh phức tạp, rối loạn đông máu
trong bệnh cảnh này là nguyên nhân phối hợp cả mất máu, pha loãng
máu, giảm sản xuất và tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu.

Hội chứng ĐMRRTLM:
Những bệnh nhân TMKLL đều ở trong nhóm bệnh lý ngoại khoa có
mất máu lớn, nh đa chấn thơng, sốc, chảy máu lớn do phẫu thuật, do
đó kết quả các xét nghiệm đông máu rất có giá trị trong chẩn đoán hội

chứng này. áp dụng bảng tính điểm ĐMRRTLM của Hulka và cộng sự
(1996), kết quả bảng cho thấy:
Ngay sau TMKLL
: tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện hội chứng
ĐMRRTLM tăng lên đáng kể so với thời điểm trớc, từ 12% lên tới
80%, biểu hiện chính là giảm đông, trong đó có 11% có rối loạn ở mức
độ nặng (bảng 3.15). Có tỷ lệ giảm đông cao nh vậy, có thể do bao gồm
cả bệnh lý giảm đông do hòa loãng và giảm đông do tiêu thụ (do
ĐMRRTLM), hoặc kết hợp cả 2. Bởi vì trong quá trình điều trị mất máu
cấp việc bù thể tích, duy trì huyết động có kết hợp cả truyền một khối
lợng lớn dịch tinh thể, dịch keo và khối lợng lớn máu bảo quản, nên
vấn đề pha loãng máu là tất yếu. Thêm vào đó, ngay từ trớc mổ đã có
nhiều bệnh nhân (53%) có giảm một số chỉ số đông máu dới mức bình
thờng, do đó rối loạn đông máu xảy ra sau TMKLL là khó tránh khỏi.
ở thời điểm này, trong nghiên cứu cha có đủ bằng chứng để phân biệt
đợc trờng hợp nào là rối loạn do do hòa loãng và trờng hợp nào do
tiêu thụ.
Theo Hardy J F và cộng sự có sự khác biệt về bệnh sinh RLĐM ở 2
nhóm bệnh nhân TMKLL: cấp cứu chấn thơng và mổ phiên. Tác giả
cho rằng RLĐM trong cấp cứu chấn thơng thờng liên quan đến
ĐMRRTLM và mổ phiên thờng liên quan đến giảm đơn thuần các yếu
tố đông máu, tuy nhiên cả 2 trờng hợp nếu rối loạn nặng đều có biểu
hiện lâm sàng chảy máu vi mạch (Hardy JF, 2007).

20
Sau 24 giờ TMKLL:
tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện hội chứng
ĐMRRTLM có xu hớng giảm (còn 56,6% và 5,5% ở mức độ nặng), sự
khác biệt so với trớc truyền máu có ý nghĩa thống kê, (bảng 3.15) (p <
0,01). Nguyên nhân của sự cải thiện có thể do: ở một số bệnh nhân sự

thiếu hụt về các yếu tố đông máu đã đợc bù đắp kịp thời bằng truyền
máu và chế phẩm máu, các tác nhân gây hòa loãng cũng đã giảm, sự mất
máu cũng đã đợc khống chế bằng phẫu thuật, đồng thời sau mổ các
chức năng sinh lý của cơ thể cũng dần phục hồi trở lại, trong đó có việc
tổng hợp các yếu tố đông máu. Tuy nhiên, 56,6% có hội chứng
ĐMRRTLM sau truyền máu 24 giờ là một tỷ lệ đáng quan tâm cho các
nhà điều trị

4.1.4 Những biến đổi về một số chỉ số hóa sinh máu

4.1.4.1 Mất cân bằng toan kiềm
Trong mổ có biểu hiện tình trạng giảm pH và toan chuyển hoá (pH
giảm, HCO
3
-
giảm, BE:-9,7). 74% bệnh nhân có giảm pH (bảng 3.16).
Một số tác giả cho rằng, pH giảm ở những bệnh nhân TMKLL, ngoài
nguyên nhân do tình trạng toan hoá mô, còn có thể do kết hợp với truyền
một lợng lớn máu dự trữ có pH thấp. Hakala P và cộng sự nghiên cứu
thấy 100% bệnh nhân truyền > 50 đơn vị máu có biểu hiện toan chuyển
hóa với pH thấp giao động trong khoảng (6,77 - 7,28).
Sau TMKLL
: tình trạng toan hóa máu của bệnh nhân đã đợc cải
thiện hơn (bảng 3.16),. Nguyên nhân có thể là do kết quả của:
+ Sau truyền máu tình trạng thiếu máu và thiếu oxy mô đã đợc cải
thiện, sau mổ tình trạng chảy máu, mất máu đã đợc giải quyết.
+ Việc điều trị sớm toan hóa máu cũng nh các rối loạn khác của
hồi sức bệnh nhân trong mổ và sau mổ cũng đóng một vai trò đáng kể.

4.1.2.2 Thay đổi về điện giải

Những thay đổi về K
+
sau TMKLL:
Nồng độ K
+
của các bệnh nhân nghiên cứu dao động trong khoảng
(2,4 mmol/l 7 mmol/l . Gặp cả hiện tợng tăng và giảm K. Sau truyền
máu, tỷ lệ bệnh nhân tăng K
+
có xu hớng tăng (7,8% lên 15,6%, p <
0,05), (bảng 3.17). Nguyên nhân của sự tăng K
+
có thể một phần do máu
lu trữ, một phần do rối loạn dịch ngoại bào trong nhiễm acid và phá huỷ

21
mô. 28% bệnh nhân có biểu hiện giảm K
+
dới mức bình thờng ngay
sau truyền, hiện tợng giảm K
+
gặp thờng xuyên hơn hiện tợng tăng K
+
: 28% so với 15,6% . Nguyên nhân của sự giảm K
+
còn cha rõ ràng.
Nghiên cứu những bệnh nhân nhận từ 10-19 đơn vị máu, Wilson RJ cũng
gặp cả hiện tợng tăng và giảm K
+
(19% giảm K

+
và 22% tăng K
+
).


Những thay đổi về canxi (Ca
2+
):
Nồng độ trung bình Ca
2+
của các bệnh nhân trong nghiên cứu giảm
dới mức bình thờng cả 2 thời điểm trong mổ và sau TMKLL (0,88
0,21 mmol/l và 0,9 0,25 mmol/l). Đồng thời, có tỷ lệ cao bệnh nhân
giảm Ca
2+
(< 1 mmol/l) ở cả 2 thời điểm trên (82,2% và 71,1%%), trong
đó có 17,8% giảm nặng < 0,7 mmol/l (bảng 3.18 ). Wilson RJ và cộng sự
thấy 38% bệnh nhân TMKLL có giảm Ca
2+
< 0,7 mmol/l.
TMKLL hay truyền máu ồ ạt đồng nghĩa với việc đa một lợng
lớn citrate vào cơ thể ngời bệnh trong một khoảng thời gian ngắn, ion
canxi giảm có thể là do bị huy động vào việc vận chuyển và đào thải
citrate. Cho nên, có sự giảm Ca
2+
cả trong mổ và sau TMKLL ở các bệnh
nhân trong nghiên cứu.

4.1.2.3 Hb tự do trong huyết tơng ở bệnh nhân sau TMKLL

Xét nghiệm nồng độ Hb tự do của 48 bệnh nhân trong vòng 24 giờ
đầu sau TMKLL, cho kết quả ở bảng 3.20: cả 48 bệnh nhân đều đợc
phát hiện Hb tự do trong huyết tơng, với nồng độ khác nhau (thấp nhất
2 g/l, cao nhất là 23 g/l, trung bình là 8,0 4,1 g/l). Có thể do ngoài
nguyên nhân do máu lu trữ, cũng còn có nhiều tác nhân khác nh chấn
thơng, đông máu rải rác trong lòng mạch cũng góp phần làm tăng sự ly
giải hồng cầu, phóng thích Hb ra huyết tơng.

4.2. Một số yếu tố lên quan đến những biến đổi
về đông máu ở bệnh nhân TMKLL

4.2.1 Số lợng máu, tốc độ truyền máu với RLĐM
Số lợng máu truyền và rối loạn đông máu:
Biểu đồ 3.9, 3.10 cho thấy có mối tơng quan chiều nghịch giữa số
lợng máu truyền với số lợng tiểu cầu và theo chiều thuận với APTT ở

22
thời điểm ngay sau TMKLL, nhng không đợc chặt chẽ (r = - 0,209 và
0,260, P > 0,05). Nh vậy, ảnh hởng của số lợng máu truyền đến
những thay đổi các chỉ số đông máu ở những bệnh nhân trong nghiên
cứu thực sự cha rõ ràng. Có thể do các bệnh nhân trong nghiên cứu
cũng đã đợc bổ xung yếu tố đông máu bằng truyền HTTĐL.
Vấn đề này cũng đợc một số tác giả nghiên cứu và có những nhận
xét khác nhau: Count và cộng sự nghiên cứu thấy số lợng máu truyền
càng nhiều thì nồng độ các yếu tố đông máu càng giảm. Cosgriff và
cộng sự lại không thấy có sự tơng quan giữa số lợng máu truyền và
mức độ nặng của ĐMRRTLM ở những bệnh nhân TMKLL.

Tốc độ truyền máu và rối loạn đông máu:
Biểu đồ 3.14 cho thấy có sự tơng quan nghịch giữa thời gian truyền

máu với mức độ rối loạn đông máu, thời gian truyền máu càng ngắn thì
điểm ĐMRRTLM càng cao (r= - 0,333; p < 0,05). Tốc độ truyền máu
gián tiếp phản ánh tình trạng mất máu, do đó có thể mất máu là yếu tố,
góp phần làm tăng nguy cơ rối loạn đông máu ở những bệnh nhân này.

4.2.2 Thiếu máu, mất máu và RLĐM
Sau TMKLL
: kết quả ở bảng 3.20 cho thấy: Hb ở nhóm
ĐMRRTLM thấp thơn nhóm không ĐMRRTLM: 87 g/l so với 99 g/l, p
< 0,05. Khi Hb 70 g/l có nguy cơ bị ĐMRRTLM cao gấp 4,85 lần so
với Hb > 70 g/l, nhng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Thiếu hồng cầu ảnh hởng xấu đến chức năng đông cầm máu của
ngời bệnh, bởi lẽ hồng cầu có vai trò quan trọng trong đông cầm máu.

4.2.3 Hạ thân nhiệt và rối loạn đông máu
Kết quả ở biểu đồ 3.15 cho thấy có mối tơng quan nghịch tơng
đối chặt chẽ giữa nhiệt độ cơ thể sau mổ và mức độ ĐMRRTLM của
bệnh nhân TMKLL trong 24 giờ đầu sau truyền máu (r= - 0,435, p <
0,01). Hạ thân nhiệt làm thay đổi tuần hoàn vi mạch, làm chậm lại quá
trình hoạt hóa đông máu do giảm hoạt động của các eznym đông máu.
Ngoài ra, hạ thân nhiệt còn làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu, làm
giảm tiểu cầu và ức chế chức năng tiểu cầu, do làm biến đổi glycoprotein
receptor của màng tiểu cầu, do đó làm tăng nguy cơ chảy máu.

23
Theo Fakhry S M và cộng sự, nếu thân nhiệt < 34
0
C thì quá trình
đông máu không thể diễn ra bình thờng đợc mặc dù các yếu tố đông
máu ở trong giới hạn bình thờng.

Trần Xuân Thịnh nghiên cứu trên bệnh nhân đa chấn thơng thấy có
mối tơng quan nghịch giữa thân nhiệt và mức độ ĐMRRTLM sau mổ (r
= - 0,466; p < 0,01).

4.2.4 Chấn thơng và rối loạn đông máu
Biểu đồ 3.16 cho thấy mối tơng quan thuận khá chặt chẽ giữa điểm
chấn thơng (ISS) và điểm ĐMRRTLM sau truyền máu (r= 0,458, p <
0,01), điểm chấn thơng càng cao mức độ rối loạn đông máu càng nặng.
Nghiên cứu của Trần Xuân Thịnh ở bệnh nhân đa chấn thơng cũng thấy
mối tơng quan khá chặt chẽ giữa 2 yếu tố này (r= 0,432; p < 0,01).
Hoạt hóa đông máu trong chấn thơng đến từ cả 2 con đờng nội và
ngoại sinh. Cơ chế khởi phát của ĐMRRTLM trong chấn thơng có thể
trực tiếp do các mô dập nát giải phóng quá mức thromboplastin, hoặc thứ
phát do tình trạng sốc, tụt huyết áp, thiếu máu tổ chức, giảm khả năng
tổng hợp các yếu tố đông máu, tổn thơng và mất cân bằng trong cơ chế
kiểm soát đông máu. Ngoài ra, chấn thơng trực tiếp lên gan hoặc thiếu
máu gan trong sốc cũng làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu.

4.2.5 Tình trạng nhiễm toan và rối loạn đông máu
Biểu đồ 3.17 cho thấy có mối tơng quan nghịch tơng đối chặt chẽ
giữa pH máu trong mổ và mức độ ĐMRRTLM ngay sau TMKLL ở
những bệnh nhân trong nghiên cứu (r= - 0,389; p < 0,01). Khi nghiên
cứu về đông máu ở bệnh nhân đa chấn thơng, Trần Xuân Thịnh cũng
thấy có mối tơng quan nghịch giữa pH và điểm ĐMRRTLM (r= - 0,45;
p < 0,01).
Tình trạng nhiễm toan đợc nhiều tác giả nhắc đến trong cơ chế
bệnh sinh của RLĐM. Nhiễm toan ở những bệnh nhân TMKLL là hậu
quả của nhiều yếu tố phối hợp nh thiếu máu mô, hạ thân nhiệt, thiếu
oxy kéo dài trong sốc, truyền nhiều máu lu trữ Nhng nhiễm toan lại
là một trong những nguyên nhân làm phát sinh ra ĐMRRTLM, do tác

động lên cả hai con đờng đông máu nội sinh và ngoại sinh và làm giảm
chức năng tiểu cầu. Một số tác giả nghiên cứu thấy nếu nhiễm toan mà
có phối hợp với hạ thân nhiệt thì RLĐM trở nên trầm trọng hơn (Hardy
JF-2007).

24
Kết luận

Nghiên cứu về đặc điểm một số chỉ số huyết học và hóa sinh máu ở
90 bệnh nhân ngoại khoa TMKLL tại bệnh viện Việt-Đức, một số kết
luận đợc rút ra nh sau:
g tăng và giảm K
+
(15,6%
1. Có sự biến đổi một số chỉ số tế bào máu, đông máu và hóa sinh
máu, cụ thể là:
Có tình trạng thiếu máu bình sắc giảm SLHC, Hb, Hct, sau
TMKLL tình trạng thiếu máu đã đợc cải thiện rõ (Hb từ 68 g/l tăng lên
90 g/l). Số lợng bạch cầu và dòng BCHTT tăng lúc vào viện (16 G/l và
12,4 G/l), giảm và trở về bình thờng sau TMKLL (9,2 G/l và 7,8 G/l).
Dòng lympho và mono giảm sau TMKLL (lympho: 2,5 G/l còn 1,3 G/l;
mono: 0,6 còn 0,3 G/l).

Có tình trạng rối loạn đông máu sau TMKLL, với biểu hiện
chủ yếu giảm đông, tăng D-Dimer và ĐMRRTLM: 100% bệnh nhân
SLTC giảm (trung bình: 59 23 G/l), 94% tỷ lệ prothrombin giảm (trung
bình: 43 15%), 73% APTT kéo dài (trung bình: 49 25 giây), 61%
fibrinogen giảm (trung bình:1,87 0,67 g/l), 92% tăng D-Dimer. 56,6%
bệnh nhân có hội chứng ĐMRRTLM sau 24 giờ TMKLL.

Có một số biến đổi về hoá sinh máu: mất thăng bằng toan /
kiềm - toan hóa máu (pH giảm, HCO3- giảm, BE giảm), có hiện tợng
tăng và giảm K
+
(15,6% tăng và 27,8% giảm), giảm Ca
2+
(71% bệnh
nhân) và tăng nồng độ Hb tự do huyết tơng (100% bệnh nhân) sau
TMKLL

2. Rối loạn đông máu liên quan đến một số yếu tố, đó là: số lợng
và tốc độ truyền máu, hạ thân nhiệt, giảm pH, giảm BE máu và độ
nặng chấn thơng:
Số lợng máu truyền có mối tơng quan nhng cha đợc chặt
chẽ với sự biến đổi SLTC, APTT, (P > 0,05). Tốc độ truyền máu có mối
tơng quan nghịch với mức độ RLĐM sau TMKLL (r = - 0,333, P <
0,05).


25
Hạ thân nhiệt sau mổ tơng quan nghịch tơng đối chặt chẽ với
mức độ ĐMRRTLM (r= - 0,435, P < 0,01), thân nhiệt sau mổ 35
0
C có
nguy cơ xuất hiện ĐMRRTLM gấp 3,4 lần so với thân nhiệt > 35
0
C.

pH máu có mối tơng quan nghịch với mức độ ĐMRRTLM (r= -
0,389, P < 0,01). Chỉ số kiềm d (BE) -10 có nguy cơ bị ĐMRRTLM

gấp 3,9 lần so với BE > -10.

ở bệnh nhân chấn thơng: mức độ chấn thơng (ISS) có mối
tơng quan thuận tơng đối chặt chẽ với mức độ ĐMRRTLM (r= 0,458,
P < 0,01), bệnh nhân có điểm chấn thơng (ISS) 25 có nguy cơ
ĐMRRTLM sau TMKLL cao gấp 12,1 lần so với bệnh nhân có điểm
ISS < 25 điểm.

Giảm pH máu và hội chứng ĐMRRTLM là yếu tố nguy cơ độc
lập của tử vong sau mổ ở bệnh nhân ngoại khoa TMKLL (theo thứ tự:
OR = 3,1, P < 0,05 và OR = 7,27, P< 0,01).

Kiến nghị

Qua kết quả thu đợc từ đề tài luận án, một số ý kiến xin đợc đề
xuất khi sử dụng TMKLL nh sau:
1. Cần giám sát chặt chẽ một số chỉ tiêu đông máu, khí máu và điện
giải máu nhằm phát hiện sớm rối loạn để kịp thời can thiệp.

2. Trên cơ sở đó, cần phải bù đáp kịp thời và hợp lý bằng các sản
phẩm máu nh: HTTĐL, tủa lạnh và KTC cho những bệnh nhân
TMKLL.
- Nên dùng KHC lu trữ ngắn ngày cho bệnh nhân TMKLL, nhất là
sau truyền 1500 ml máu.

3. Cần phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ lâm sàng và bác sỹ truyền máu
khi có TMKLL.

4. Nên có thiết bị làm ấm máu trong phòng mổ và các phòng hồi sức
để làm ấm máu trớc khi truyền.

26

Công trinh đợc hoàn thành tại:
Bộ môn Huyết học-Truyền máu đại học Y H nội
Bệnh viện Việt-Đức


Ngời hớng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Thị Nga
GS.TSKH Đỗ Trung Phấn


Phản biện 1
Phản biện 2
Phản biện 3


Luận án đợc bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
Họp tại: trờng đại học Y H nội


Vào hồi 14 giờ, ngày 23 tháng 7 năm 2008



Có thể tìm luận án tại:
Th viện Quốc gia
Th viện trờng Đại học Y Hà nội

Th viện Thông tin Y học Trung ơng

27

Danh mục các
công trình liên quan luận án đ đợc công bố


1. Nguyễn Thị Huê, Đỗ Trung Phấn, Nguyễn Thị Nga (2007),
Nghiên cứu một số chỉ số sinh hóa máu ở bệnh nhân ngoại
khoa sau truyền máu khối lợng lớn tại bệnh viện Việt-Đức,
Ngoại khoa số 2/2007, tập 57, tr 11- 17
.
2. Nguyễn Thị Huê và cộng sự (2007), Nghiên cứu nồng độ
hemoglobin tự do trong huyết tơng của bệnh nhân ngoại khoa
truyền máu khối lợng lớn, Tạp chí Nghiên cứu Y học, Đại
học Y Hà Nội 51(4), 9/2007, tr 73-78.

3. Nguyễn Thị Huê và cộng sự (2007), Nghiên cứu bớc đầu vai
trò của huyết tơng tơi đông lạnh trong điều trị rối loạn đông
máu ở bệnh nhân truyền máu khối lợng lớn, Tạp chí thông tin
Y Dợc, số - 9/2007, tr 21-25.

4. Ngiuễn Thị Huê và cộng sự (2008),Một số yếu tố liên quan
đến rối loạn đông máu ở bệnh nhân TMKLL. Y học thực hành,
số 1 (594 + 595)/2008, tr 57-61.

5. Ngiuễn Thị Huê và cộng sự (2008), Tử vong và các yếu tố
liên quan đến tử vong ở bệnh nhân ngoại khoa truyền máu khối
lợng lớn, Tạp chí thông tin Y Dợc, số 1/2008, tr 19-24.

6. Nguyễn Thị Huê, Đỗ Trung Phấn, Nguyễn Thị Nga (2008),
Nghiên cứu sự biến đổi về tế bào máu và đông máu ở bệnh
nhân ngoại khoa TMKLL, Y học Việt Nam Tập 344, Tháng 3-
Số 2/2008 (Hội nghị HH-TM Quốc gia lần thứ VIII), tr 731-
739.




28