Nghiên cứu giá trị một số dấu ấn biệt hoá tế bào máu trong chẩn đoán phân loại và tiên lượng bệnh Lơxêmi cấp người lớn tại Viện Huyết học - Truyền máu

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trờng đại học y hà nội



Nguyễn Triệu vân


Nghiên cứu giá trị một số dấu ấn biệt hoá
tế bào máu trong chẩn đoán phân loại và
tiên lợng bệnh lơxêmi cấp ngời lớn
tại viện huyết học-truyền máu



Chuyên ngành : Huyết học - Truyền máu
Mã số : 3.01.16



Tóm tắt luận án tiến sĩ y học


Hà nội - 2008




Luận án đợc hoàn thành tại
:

Trờng Đại học Y Hà Nội


Ngời hớng dẫn khoa học :
1. PGS. TS. Nguyễn Anh Trí
2. GS. TSKH. Đỗ Trung Phấn

Phản biện 1 : GS.TSKH. Phan Thị Phi Phi
Phản biện 2 : PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh
Phản biện 3 : PGS.TS. Ngô Thu Thoa


Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp
Nhà nớc tổ chức tại: Trờng Đại học Y Hà Nội
vào hồi : 14h00 ngày 13 tháng 01 năm 2009


Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
. Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội
- Th viện Viện Huyết học Truyền máu TW
Danh mục các bài báo
liên quan đến luận án đ công bố

1. Nguyễn Triệu Vân, Nguyễn Quang Tùng, Nguyễn Anh Trí, Đỗ
Trung Phấn (2004), Giá trị của một số dấu ấn miễn dịch (markers)
trong chẩn đoán phân loại lơ xê mi cấp dòng lympho tại Viện Huyết
học - Truyền máu, Y học thực hành. 497, tr. 27-29.
2. Đỗ Trung Phấn, Nguyễn Triệu Vân, Nguyễn Quang Tùng,

Bạch Quốc Khánh (2004), Nghiên cứu nâng cao chất lợng phân loại
leukemia tại Viện Huyết học - Truyền máu từ năm 2000-2002, Y học
thực hành. 497, tr. 114-117.
3. Đỗ Trung Phấn, Trần Kiều My, Bạch Quốc Khánh, Trơng
Công Duẩn, Nguyễn Triệu Vân, Phạm Quang Vinh và cs (2004), Lơ
xê mi cấp tiền tuỷ bào, bệnh có khả năng điều trị đợc, Y học thực
hành. 497, tr. 214-216.
4. Nguyễn Triệu Vân, Đỗ Trung Phấn, Nguyễn Anh Trí và cs
(2006), ứng dụng phơng pháp miễn dịch trong chẩn đoán, phân loại
một số thể bệnh của lơ xê mi cấp, Y học thực hành. 545, tr. 99-102.
5. Nguyễn Triệu Vân (2008),Các dấu ấn trong quá trình sản sinh
và biệt hoá tế bào máu, Y học Việt Nam. 344 (2), tr. 42-57.





1

Đặt vấn đề
Lơxêmi cấp là nhóm bệnh ác tính của hệ thống tạo máu gồm
lơxêmi cấp dòng tuỷ (AML) và lơxêmi cấp dòng lympho (ALL).
Bệnh bắt đầu đợc mô tả từ đầu thế kỷ XIX, và từ đó đến nay đã có
rất nhiều nghiên cứu cả ngoài nớc và trong nớc về bệnh này.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, biểu hiện đa dạng, tỷ lệ mắc cao. Tại
Mỹ, hàng năm xuất hiện mới khoảng 3,4 trờng hợp AML trên
100.000 dân và tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo tuổi. Theo số liệu của
Viện Ung th quốc gia Mỹ, tỷ lệ mắc ALL là 1,4/100.000 dân. Tại
Việt Nam, tuy cha có nghiên cứu nào đầy đủ về dịch tễ học bệnh
lơxêmi cấp trên toàn quốc nhng theo tổng kết tại Viện Huyết học

và Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai thì thấy bệnh gặp tỷ lệ cao nhất
(38,5%) trong số các bệnh máu. Các nghiên cứu về bệnh sinh cho
thấy cha có nguyên nhân nào cụ thể, trực tiếp gây nên. Các yếu tố
ảnh hởng của bệnh lần lợt là: tia xạ, một số vi rút, các hoá chất
công nghiệp, những ngời làm việc trong môi trờng điện áp cao và
yếu tố di truyền. Nghiên cứu về bệnh sinh cho thấy rối loạn cơ bản
của bệnh là sự tăng sinh không kiểm soát đợc của một hoặc vài
dòng tế bào non ác tính (blast), bắt đầu và xảy ra chủ yếu tại tuỷ
xơng. Sự tăng sinh khối tế bào non gây tổn thơng các cơ quan tạo
máu, hệ thống miễn dịch và một số cơ quan khác. Các tế bào blast
tích tụ lại ở một giai đoạn nào đó trong quá trình biệt hoá và trởng
thành. ở mỗi giai đoạn, tế bào blast có các đặc điểm về hình thái, có
thành phần men trong tế bào, xuất hiện các kháng nguyên bề mặt
đặc trng. Dựa trên các đặc điểm này, ngời ta đã chẩn đoán và
phân loại đợc chính xác các thể của bệnh lơxêmi cấp. Do chẩn
đoán chính xác và phân loại chi tiết các thể bệnh, việc điều trị và
tiên lợng lơxêmi cấp đã có những tiến bộ rõ rệt.
ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lơxêmi cấp:
Nghiên cứu về dịch tễ học của bệnh, về phân loại, về điều trị, phối
hợp giữa phân loại, các rối loạn miễn dịch và tiên lợng. Tuy nhiên
cha có nghiên cứu nào một cách hệ thống về giá trị của các dấu ấn
biệt hoá tế bào máu trong bệnh lơxêmi cấp. Vì vậy, nghiên cứu đợc
tiến hành với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu giá trị một số dấu ấn biệt hoá tế bào máu trong
chẩn đoán phân loại bệnh lơxêmi cấp ngời lớn.
2. Phân tích ý nghĩa một số dấu ấn biệt hoá tế bào máu đã sử
dụng trong tiên lợng lơxêmi cấp ngời lớn.

2

Đóng góp mới của luận án
1. Về chẩn đoán thể bệnh lơxêmi cấp: Lần đầu tiên có một nghiên
cứu hệ thống về giá trị của 16 dấu ấn biệt hoá tế bào máu sử dụng
trong chẩn đoán phân loại lơxêmi cấp. Phơng pháp Miễn dịch học
(MDH) kết hợp với HTH-HHTB đã góp phần chẩn đoán chính xác
các thể bệnh lơxêmi cấp: nhóm bệnh lơxêmi cấp dòng tuỷ, lơxêmi
cấp dòng lympho và các thể bệnh đặc biệt, góp phần nâng cao chất
lợng chẩn đoán phân loại bệnh lơxêmi cấp ở Việt Nam.
2. Về phân loại bệnh lơxêmi cấp: Lần đầu tiên có một nghiên cứu
hệ thống về giá trị của 16 dấu ấn biệt hoá tế bào máu đã sử dụng
trong phân loại lơxêmi cấp. Phơng pháp MDH đã góp phần phân
loại chi tiết thành 6 nhóm và 27 thể bệnh của lơxêmi cấp. Đa ra
đợc diện mạo bệnh lơxêmi cấp gặp ở các tỉnh phía bắc Việt Nam.
3. Về tiên lợng bệnh: Lần đầu tiên có nghiên cứu về ý nghĩa giá
trị của 16 dấu ấn biệt hoá tế bào máu trong tiên lợng bệnh lơxêmi
cấp. Đối với AML, khi CD14 (+), CD34 (+) cho biết dấu hiệu tiên
lợng xấu đối với điều trị, làm cho tỷ lệ lui bệnh giảm, sự khác biệt
giữa lui bệnh và không lui bệnh có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
Cha phát hiện thấy mối liên quan giữa các dấu ấn biệt hoá tế bào
máu khác đã sử dụng với tiên lợng điều trị. Đối với ALL và các thể
bệnh khác, cha phát hiện đợc mối liên quan giữa các giữa các dấu
ấn biệt hoá tế bào máu khác đã sử dụng với tiên lợng điều trị.
Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 133 trang, với 59 bảng, 20 hình, biểu đồ và sơ đồ.
Có 178 tài liệu tham khảo, gồm: 53 tiếng Việt, 125 tiếng Anh. Ngoài
phần Đặt vấn đề (2 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang), luận
án gồm 4 chơng: Chơng 1- Tổng quan (38 trang); Chơng 2- Đối
tợng và Phơng pháp nghiên cứu (20 trang); Chơng 3- Kết quả
nghiên cứu (32 trang); Chơng 4- Bàn luận (38 trang).
Chơng 1

tổng quan
1.1. Tạo máu tại tủy xơng
ở ngời trởng thành, tủy xơng là cơ quan tạo máu chính.
Ngời ta ớc tính, mỗi giờ tủy xơng sản xuất ra khoảng 10
10
hồng
cầu và 10
8
-10
9
bạch cầu để đáp ứng nhu cầu của cơ thể. Nhu cầu này
thay đổi tùy thuộc vào các trạng thái khác nhau nh: thai nghén,
kinh nguyệt, nhiễm trùng, bệnh lý . Các tế bào máu trởng thành

3

đợc sinh ra từ quá trình sản sinh và biệt hóa tế bào gốc tạo máu tại
tủy xơng. Trong quá trình sản sinh và biệt hóa, tế bào lần lợt qua
các thay đổi cấu trúc nhân, nguyên sinh chất và hình thành các dấu
ấn biệt hoá màng tế bào. Mỗi loại tế bào, thông qua bộ gen đã đợc
lập trình trớc sẽ hình thành những dấu ấn mang tính đặc trng cho
từng dòng, thậm chí từng loại tế bào và tơng ứng với từng giai đoạn
biệt hóa của chúng. Việc xác định đợc các dấu ấn biệt hoá (CD)
màng tế bào đã cho phép nhận dạng chính xác các tế bào máu.

1.2. Lịch sử nghiên cứu lơxêmi cấp
Năm 1845, Virchow, Bennett và Craige đã lần lợt thông báo
những bệnh án có nhiều bạch cầu trong máu bệnh nhân (BN). Các
bệnh án này phù hợp với bệnh cảnh của bệnh lơxêmi tủy mạn. Năm
1889, Ebstein mới đặt ra thuật ngữ lơxêmi cấp. Từ đây, việc phân

biệt lơxêmi cấp và lơxêmi mạn đã rõ, nó không chỉ khác nhau về
tiến triển (cấp hay mạn) mà còn có sự khác biệt về các khía cạnh
bệnh học nh: biến loạn gen tế bào đặc trng, cơ chế bệnh sinh, đặc
điểm ác tính của tế bào ung th, yếu tố tiên lợng và phơng thức
điều trị. Vấn đề hiện nay của lơxêmi cấp là cần tìm ra phác đồ điều trị
hợp lý với từng thể bệnh. Việc xác định yếu tố tiên lợng cũng cần
đợc quan tâm để định hớng sử dụng các phác đồ điều trị phù hợp.
1.3. Bệnh sinh lơxêmi cấp
Sự hoạt hoá các oncogen, tạo ra các onco-protein sẽ làm mất
điều hoà quá trình tăng sinh bình thờng của tế bào qua hệ thống
thông tin nội bào và dẫn đến chuyển dạng ác tính. Quá trình này tuy
mức độ và tốc độ khác nhau nhng đều tiến triển qua 3 giai đoạn:
(1) Giai đoạn tăng sinh bất thờng của một quần thể tế bào gốc tạo
máu có biến loạn di truyền cha ổn định. (2) Giai đoạn chuyển dạng
của một quần thể tế bào non đã ổn định tính ác tính về mặt di truyền
nhng không đồng nhất trong tăng sinh và có khuynh hớng phát
triển, tạo ra tính đa dạng về sinh học và lâm sàng, biểu hiện trong
hội chứng rối loại sinh tuỷ (còn gọi là tiền lơxêmi). (3) Giai đoạn
bộc lộ thành lơxêmi cấp toàn phát với các hậu quả của bệnh. Trong
quá trình tăng sinh ác tính, sức đề kháng của cơ thể với vai trò trung
tâm là tế bào NK có lẽ đã góp phần hạn chế sự tiến triển của bệnh.
1.4. Phơng pháp Hình thái học và Hoá học tế bào (HTH-
HHTB) trong chẩn đoán và phân loại lơxêmi cấp
Việc chẩn đoán lơxêmi cấp dựa trên hình thái học tế bào khi
xét nghiệm máu và tuỷ xơng: số lợng tế bào blast trong tuỷ xơng
phải >30% số lợng tế bào có nhân. Việc phân loại lơxêmi cấp theo

4

dòng tuỷ hay dòng lympho dựa trên các đặc điểm về hình thái học,

với sự bổ sung của hoá học tế bào. Các tiến bộ về hoá sinh đã cho
thấy giữa các dòng tế bào có đặc điểm chuyển hoá khác nhau. Căn
cứ vào các đặc điểm khác biệt về phản ứng hoá sinh này, ngời ta
tiến hành các kỹ thuật nhuộm hoá học tế bào để phân loại bệnh.
1.5. Phơng pháp MDH ứng dụng trong chẩn đoán và phân loại
lơxêmi cấp
Từ đầu những năm 70, một số nhà nghiên cứu bắt đầu áp dụng
miễn dịch học trong phân loại ALL. Bằng kỹ thuật tạo hoa hồng E
và EAC, Borella S. L. thấy khoảng 24% trờng hợp ALL tạo hoa
hồng với hồng cầu cừu và 1% có globulin miễn dịch màng. 75%
trờng hợp còn lại đợc xếp vào nhóm ALL không T- không B do
cha có kháng thể đặc hiệu. Greaves (1975) phát hiện kháng nguyên
CALLA (kháng nguyên phổ biến ở ALL). Foon K.A. (1986) đánh
giá quá trình phân loại MDH trong lơxêmi cấp và cho thấy, ALL có
4 dới nhóm: dòng T (15-20%), dòng B trởng thành (5%), thể
CALLA(+) 70% và thể tiền B (có IgM bào tơng) chiếm phần còn lại.
Đối với AML, vào thời điểm này, cha tìm ra các dấu ấn đặc trng
cho từng dòng tế bào ác tính cũng nh từng giai đoạn biệt hoá của tế
bào, cha có sự phù hợp giữa phân loại miễn dịch học với phân loại
HTH-HHTB vì chỉ đơn thuần dựa vào men MPO.
Những năm 70, kỹ thuật sản xuất kháng thể đơn dòng phát triển
mạnh, nhờ đó đã phát hiện ra các dấu ấn biệt hoá đặc hiệu với từng
dòng tế bào và giai đoạn biệt hoá. Gần đây, nhiều trung tâm huyết học
trên thế giới đã áp dụng MDH trong phân loại lơxêmi cấp và thu đợc
nhiều kết quả. Với AML, một số BN âm tính với nhuộm sudan đen và
MPO lại dơng tính với CD33 và MPO bào tơng. Thể M7 cũng đợc
xác định nếu sử dụng phơng pháp MDH với CD41 và/hoặc CD61.
CD14 đặc hiệu cho các thể bệnh dòng mono và có giá trị trong việc xác
định thể M4, M5. Với ALL, giá trị phân loại miễn dịch học đã đợc
thừa nhận rộng rãi và ALL đã đợc phân loại theo từng dòng tế bào tổn

thơng. Ngoài các kháng thể đặc hiệu với dấu ấn màng, còn một số
kháng thể kháng lại các thành phần trong bào tơng nh men MPO của
dòng hạt, men TdT (men chuyển nhóm deoxyribonucleotidyl tận) của
dòng lympho, các CD hoặc globulin miễn dịch ở trong bào tơng , các
yếu tố này góp phần xác định các giai đoạn biệt hoá, tình trạng lui
bệnh, mối liên quan với lâm sàng, xác định yếu tố tiên lợng và bệnh
tồn d tối thiểu.
Đóng góp quan trọng khác của MDH trong phân loại lơxêmi

5

cấp là phát hiện ra các thể bệnh lai. Có thể có cả dấu ấn của dòng
tuỷ và dấu ấn của dòng lympho trên cùng một tế bào blast, gọi là
lơxêmi lai hai kiểu hình (biphenotype). Có thể có hai quần thể tế
bào blast tồn tại đồng thời cùng trên một BN, gọi là lơxêmi lai hai
dòng (bilineage). Hiện tợng lai có thể trong cùng dòng lympho, gọi
là lai cùng dòng (intralineage), hoặc lai giữa dòng tuỷ và dòng
lympho, gọi là lai liên dòng (inter-lineage). Thậm chí, có BN vừa
biểu hiện lai hai kiểu hình, vừa biểu hiện lai hai dòng. Cũng bằng
phơng pháp MDH với các dấu ấn đặc hiệu đã phát hiện lơxêmi cấp
dòng NK. Nhiều trờng hợp trớc kia đợc chẩn đoán là AML-M3
do đặc điểm hình thái học giống tiền tuỷ bào nhiều hạt và CD33(+),
nhng điều trị đáp ứng rất kém với các chất cảm ứng biệt hoá (nh
ATRA) và không phát hiện biến loạn di truyền đặc hiệu là t(15 ;17).
Phần lớn những trờng hợp này thực ra là lơxêmi cấp lai tuỷ-NK
(CD33+/CD56+) hoặc lơxêmi cấp dòng NK thực sự (CD33-
/CD56+). Nh vậy, Miễn dịch học góp phần điều chỉnh phơng thức
điều trị hợp lý và hiệu quả hơn.
1.6. Phơng pháp Di truyền tế bào trong chẩn đoán và phân loại
lơxêmi cấp

Tổn thơng di truyền trong lơxêmi cấp rất đa dạng. Từ bất
thờng NST nh dới lỡng bội, trên lỡng bội, đến biến đổi cấu
trúc NST nh chuyển đoạn (t), đảo đoạn (inv), mất đoạn (del) và
biến đổi cấu trúc phân tử, không phát hiện đợc dới kính hiển vi
nh đột biến điểm, sắp xếp lại ở một vài phân tử nucleotide Vì
vậy, các kỹ thuật phân tích di truyền và sinh học phân tử đã đợc
ứng dụng rộng rãi trong nghiên cứu các biến loạn này nh nhuộm
băng NST, lai ADN tại chỗ có gắn huỳnh quang (FISH), PCR, đa
hình thái chiều dài các đoạn ADN nhờ men hạn chế (RFLP). Tuy
nhiên, cần thừa nhận rằng nhiều biến loạn di truyền chỉ mang ý
nghĩa thờng gặp và có giá trị tham khảo, chứ không hoàn toàn đặc
hiệu riêng cho một thể bệnh nào đó.
1.7. Điều trị lơxêmi cấp
Lơxêmi cấp là một ung th hệ thống; vì vậy việc điều trị chủ yếu sử
dụng hoá trị liệu, không sử dụng tia xạ, phẫu thuật. Kết quả điều trị
lơxêmi cấp đã đợc cải thiện nhiều nhờ những tiến bộ trong hoá trị liệu
chống ung th, tiến bộ của ghép tế bào gốc tạo máu và các hớng điều
trị cảm ứng biệt hoá, điều trị nhắm đích. Tuy nhiên những mong muốn
về kết quả điều trị vẫn còn đang ở phía trớc.

6

Chơng 2
ĐốI TƯợNG - PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
2.1. Đối tợng nghiên cứu

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ mô tả các đối tợng nghiên cứu
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Chọn mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu ngẫu nhiên, lần lợt.
2.2.2. Thiết kế mô hình nghiên cứu











Sơ đồ 2.2. Mô hình nghiên cứu giá trị một số
dấu ấn biệt hoá tế bào máu

1118 BN
lơxêm i cấp từ 08/1996
đến 06/2007
Dòng tuỷ

: 656 BN

Dòng lym pho : 260 BN
Dòng khác : 202 BN

142 BN phân tích
bất thờng NS T
110 BN đợc điều trị
và đ ánh giá tiên lợng
Phân loại HTH
-
HHTB & M DH
Dòng tuỷ : 63 BN
Dòng lym pho : 24 BN
Dòng khác : 23 BN
Dòng tuỷ : 101 BN
Dòng lym pho : 24 BN
Dòng khác : 17 BN




C h ẩ n đ o á n x á c đ ị n h L ơ x ê m i
c ấ p b ằ n g P P H ìn h th á i h ọ c
C h ẩ n đ o á n , p h â n lo ạ i b ằ n g P P
H T H -H H T B & M i ễ n d ị c h h ọ c
D ò n g tu ỷ

D ò n g k h á c

Đ á n h g i á l i ê n q u a n v ớ i


d ấ u ấ n m iễ n d ịc h

Đ á n h g i á y ế u tố ti ê n l ợ n g


D ò n g l y m p h o
B ệ n h n h â n
v à o v iệ n
P h â n t íc h b ấ t th ờ n g

n h i ễ m s ắ c th ể
Đ iề u tr ị &

t h e o d õ i k ế t q u ả


7

2.3. Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu các nhóm bệnh nhân nghiên cứu đợc thu thập và xử lý
theo phần mền thống kê Y sinh học. Nhập số liệu bằng phần mềm
EPI-DATA và phân tích bằng chơng trình STATA 9.2. ứng dụng
thuật toán thống kê X
2
để so sánh sự khác biệt kết quả điều trị giữa
nhóm bệnh nhân lui bệnh và nhóm bệnh nhân không lui bệnh với sự
xuất hiện các dấu ấn biệt hoá tế bào máu (CD+).

Chơng 3
kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm nhóm nghiên cứu

3.1.1. Phân bố theo tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi
Cộng
Tuổi Nam Nữ
Số lợng Tỷ lệ %
16-29 213 168 381
34,08
30-45 175 141 316 28,26
46-60 140 95 235 21,02
Trên 60 95 91 186 16,64
Tổng cộng 623 495 1118 100
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi trẻ và tuổi lao
động. Lứa tuổi 16-29 chiếm cao nhất với 34,08%.
3.1.2. Phân bố theo giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu

56%
44%
Nam
Nữ

Tỷ lệ Nam/Nữ = 1,25/1
Biểu đồ 3.1 : Tỷ lệ phân bố theo giới
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân Nam mắc bệnh nhiều hơn Nữ 1,25 lần.

8

3.1.3. Đặc điểm nhóm bệnh nhân theo nghề nghiệp
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề n %
Làm ruộng 441 39,44

Cán bộ 176 15,74
Công nhân 104 9,30
Về hu 147 13,15
Học sinh 220 19,68
Khác 30 2,69
Tổng cộng 1118 100
Nhận xét: Các bệnh nhân tập trung chủ yếu ở nghề nông với
39,44%. Một đối tợng nghề khác đáng quan tâm là học sinh-sinh
viên chiếm tỷ lệ đáng kể 19,68%.
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo địa d
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo các tỉnh
TT

Tỉnh/thành phố n %
1 Hà Nội 426 38,1
2
Các tỉnh khác (33 tỉnh) 692 61,9
Tổng cộng 1118 100
Nhận xét: Các bệnh nhân trong nghiên cứu ở 34 tỉnh khác nhau,
đông nhất là Hà Nội chiếm 38,1%. Các tỉnh còn lại chiếm 61,9%.
3.2. Giá trị các phơng pháp với chẩn đoán thể bệnh lơxêmi cấp
3.2.1. Chẩn đoán lơxêmi cấp qua thăm khám lâm sàng
Bảng 3.4. Kết quả chẩn đoán qua khám lâm sàng
Chẩn đoán Nam Nữ Cộng
Lơxêmi cấp
146
23,43%
97
19.60%
243

21,74%
Theo dõi lơxêmi cấp
414
66,45%
318
64,24%
732
65,47%
Theo dõi rối loạn sinh tủy
14
2,25%
21
4,24%
35
3,13%
Các bệnh khác
49
7,87%
59
11,92
108
9,66%
Tổng cộng
623
100%
495
100%
1118
100%
Nhận xét: Nếu bằng khám lâm sàng, chỉ có 21,74% bệnh nhân đợc

chẩn đoán là lơxêmi cấp (sau khi đối chiếu xét nghiệm huyết học).

9

3.2.2. Chẩn đoán thể lơxêmi cấp bằng phơng pháp HTH-HHTB
Bảng 3 5. Kết quả chẩn đoán thể lơxêmi cấp theo HTH-HHTB
Dòng/Thể bệnh
n %
Dòng tủy 728 65,12
Dòng lympho 298 26,65
Các thể bệnh khác hoặc cha rõ 92
8,23
Tổng cộng 1118 100
Nhận xét: Bằng phơng pháp HTH-HHTB, kết quả cho thấy tỷ lệ
lơxêmi cấp dòng tủy chiếm 65,12% và dòng lympho chiếm 26,65%.
Tỷ lệ các thể bệnh khác hoặc cha rõ thể chiếm 8,23%.
3.2.3. Chẩn đoán thể bệnh lơxêmi cấp bằng phơng pháp MDH
Bảng 3.6. Kết quả chẩn đoán thể bệnh lơxêmi cấp theo MDH
Thể bệnh
n %
Dòng tủy 656 58,68
Dòng lympho 260 23,26
Các thể bệnh khác (Các thể đặc biệt)

202 18,07
Tổng cộng 1118 100
Nhận xét: Phơng pháp MDH đã chẩn đoán xác định lơxêmi cấp
dòng tủy chiếm 58,68%, dòng lympho chiếm 23,26% và 18,07 % là
các thể bệnh khác của lơxêmi cấp.
3.2.4. So sánh kết quả chẩn đoán thể bệnh lơxêmi cấp bằng

phơng pháp MDH và phơng pháp HTH-HHTB
Bảng 3.7. Sự khác nhau về chẩn đoán giữa HTH-HHTB và MDH
Chẩn đoán HTH-HHTB
Chẩn đoán
Miễn dịch học

Dòng tuỷ

Dòng Ly Các thể
bệnh khác

Cộng
Dòng tuỷ
591
(81,18%)

29
(9,73%)
36
(39,13%)
656

Dòng lympho
32
(4,40%)
199
(66,78%)
29
(31,52%)
260

Các thể bệnh
khác
105
(14,42%)

70
(23,49%)
27
(29,35%)
202

Tổng cộng
728
(100%)
298
(100%)
92
(100%)
1118

Pearson x
2
(4) = 563,9 p < 0,001
Nhận xét: Sự khác biệt về kết quả chẩn đoán lơxêmi cấp giữa
HTH-HHTB và MDH có ý nghĩa thống kê với p <0,001.

10

Bảng 3.8. Kết quả xác chẩn của phơng pháp MDH

Chẩn đoán n %
Chẩn đoán đúng: dòng tuỷ,
dòng lympho và các thể khác
817 73,08

Lympho thành tuỷ 29 2,59
Các thể khác thành tuỷ 36 3,23
Tuỷ thành lympho 32 2,86
Các thể khác thành lympho 29 2,59
Tuỷ thành các thể khác
105 9,39
Lympho thành các thể khác
70 6,26



26,92

Tổng cộng 1118 100

Nhận xét: Phơng pháp HTH-HHTB chỉ chẩn đoán đúng 73,08%.
Các trờng hợp còn lại (26,92%) phải cần đến MDH (dấu ấn biệt
hoá tế bào máu) mới chẩn đoán đúng, đặc biệt là nhóm các thể bệnh
khác của lơxêmi cấp.
3.3. Giá trị của các phơng pháp trong phân loại lơxêmi cấp
3.3.1. Phân loại lơxêmi cấp dòng tuỷ
3.3.1.1. Kết quả phân loại lơxêmi cấp dòng tủy bằng HTH-HHTB
Bảng 3.9. Phân loại lơxêmi cấp dòng tủy theo HTH-HHTB bổ sung
Thể
bệnh

M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 Cộng

n
27 170 180 90 132

79 42 8 728
%
3,7

23,4

24,7

12,3

18,1

10,9

5,8 1,1

100
Nhận xét: PP HTH-HHTB đã phân loại đợc 8 thể của lơxêmi cấp
dòng tủy. Tập trung chủ yếu vào thể M1 (23,4%) và M2 (24,7%).
3.3.1.2. Kết quả phân loại lơxêmi cấp dòng tủy theo MDH
Bảng 3.10. Phân loại lơxêmi cấp dòng tủy theo MDH
Thể bệnh n %
M0 - Lơxêmi cấp tuỷ sớm 6 1,0
M1 - Lơxêmi tế bào cha biệt hoá

M2 - Lơxêmi tuỷ bào biệt hoá
M3 - Lơxêmi tiền tuỷ bào

473

72,1
M4 - Lơxêmi tuỷ- mono 128 19,4
M5 - Lơxêmi mono 20 3,0
M6 - Lơxêmi hồng cầu 26 4,0
M7 - Lơxêmi nguyên mẫu tiểu cầu 3 0,5
Tổng cộng 656 100

11

Nhận xét: Phơng pháp MDH đã phân loại lơxêmi cấp thành 6 thể,
trong đó các thể M1, M2, M3 chiếm tỷ lệ 72,1%.
3.3.1.3. Giá trị của dấu ấn biệt hoá tế bào máu trong phân loại lơxêmi
cấp dòng tủy
Bảng 3.11. Kết quả điều chỉnh lơxêmi cấp dòng tủy của MDH
Kết quả phân loại
bằng HTH-HHTB
Kết quả phân loại
bằng MDH
Thể n Thể n
Giá trị
điều chỉnh
M0 27 M0 6 - 21
M1 170
M2 180
M3 90

440
M1,
M2,
M3

473

+ 33
M4 132 M4 128 - 4
M5 79 M5 20 - 59
M6 42 M6 26 - 16
M7 8 M7 3 - 5
Tổng cộng điều chỉnh
- 105
Nhận xét: Phơng pháp MDH đã điều chỉnh kết quả phân loại
lơxêmi cấp của phơng pháp HTH-HHTB là 105 trờng hợp.
3.3.2. Phân loại lơxêmi cấp dòng lympho
3.3.2.1. Phân loại lơxêmi cấp dòng lympho bằng HTH-HHTB
Bảng 3.12. Kết quả phân loại bằng HTH-HHTB
Thể bệnh
n %
L1 52 17,4
L2
238 79,9
L3 8 2,7
Tổng cộng 298 100
Nhận xét: PP HTH-HHTB phân loại lơxêmi cấp dòng lympho thành
3 thể, trong đó thể L2 chiếm tỷ lệ cao nhất (79,9%).
3.3.2.2. Kết quả phân loại lơxêmi cấp dòng lympho bằng MDH

Bảng 3.13. Kết quả phân loại bằng Miễn dịch học
Dòng Thể n %
B sớm 16 6,15
Tiền B 11 4,23
B trung gian 77 29,62
B
B chín 79 30,38
Cộng B 183 70,38

12

Tiền T 53 20,38
T trung gian 19 7,31
T
T chín 5 1,92
Cộng T 77 29,62
Tổng cộng 260 100
Nhận xét: Phơng pháp MDH phân loại đợc chi tiết lơxêmi cấp
dòng lympho thành dòng B ly và dòng T ly. Trong dòng B hay dòng
T lại phân loại các thể bệnh theo giai đoạn biệt hoá của tế bào.
3.3.2.3. Giá trị của dấu ấn biệt hoá tế bào máu trong phân loại
lơxêmi cấp dòng lympho.
52
238
8
16
11
77
79
53

19
5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
L1 L2 L3 B
sớm
Tiền
B
B
trung
gian
B
chín
Tiền
T
T
trung
gian
T
chín

n = 298 - 38 n = 260
Kết quả HTH-HHTB Kết quả MDH
Biểu đồ 3.2: Kết quả bổ sung của phơng pháp MDH
cho phơng pháp HTH-HHTB của lơxêmi cấp dòng lympho
Nhận xét: Phơng pháp MDH điều chỉnh phân loại xác cho 38 trờng
hợp và đã phân loại chi tiết các thể bệnh theo giai đoạn biệt hóa.
3.3.3. Phân loại các thể bệnh khác của lơxêmi cấp (thể đặc biệt)
3.3.3.1. Kết quả phân loại các thể bệnh khác bằng HTH-HHTB
Bảng 3.14. Kết quả phân loại bằng HTH-HHTB
Thể bệnh
n %
Nghi lai tuỷ T 5 5,4
Lai tuỷ lympho 8 8,7
Lơxêmi cấp không xác định đợc dòng
79 85,9

Tổng cộng 92 100
Nhận xét: Phơng pháp HTH-HHTB phân loại 5 BN là Nghi lai tuỷ-
T (5,4%), 8 BN là lai tuỷ-lympho (8,7%). Còn 79 trờng hợp (85,9%)
chỉ xác định đợc là lơxêmi cấp.
Số BN

Dòng B


Dòng T


13

3.3.3.2. Kết quả phân loại các thể bệnh khác bằng Miễn dịch học
Bảng 3.15. Kết quả phân loại MDH các thể bệnh khác
Thể n %
Null Cell 37 18,32
Gốc tạo máu 70 34,65
Các thể lai
+ Lai tuỷ-B
+ Lai tuỷ-T
+ Lai tuỷ-NK
+ Lai B-NK
+ Lai T-B
+ Lai tuỷ-B-NK
+ Lai tuỷ-T-NK
92
36 (39,12)
26 (28,26)
26 (28,26)
1 (1,09)
1 (1,09)
1 (1,09)
1 (1,09)
45,54
NK 3 1,49
Tổng cộng 202 100
Nhận xét : MDH đã phân loại các thể bệnh mới: thể cha biệt hoá,
thể tế bào gốc tạo máu. Phân loại chi tiết đợc 07 thể bệnh lai. Phát
hiện 03 trờng hợp dơng tính với dấu ấn biệt hoá tế bào máu16/56.
3.3.3.3. Sự điều chỉnh của phơng pháp MDH đối với phơng pháp
HTH-HHTB ở các thể bệnh khác.
1

1
1
26
1
26
36
3
70
37
79
8
5
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
n = 92 + 110 n = 202
Kết quả HTH-HHTB Kết quả MDH

1. Nghi lai tủy T (1) Null Cell (6) Lai tủy - NK
2. Lai tủy Lympho (2) Gốc tạo máu (7) Lai B - NK
3. Lơxêmi cấp không (3) NK (8) Lai T - B
xác định đợc dòng (4) Lai tủy - B (9) Lai tủy - B - NK
(5) Lai tủy - T (10) Lai tủy - T - NK
Biểu đồ 3.3 : Kết quả điều chỉnh Miễn dịch các thể bệnh khác
Số BN

Thể

14

Nhận xét : Phơng pháp MDH điều chỉnh 110 BN từ dòng tuỷ,
dòng lympho thành các thể khác. Có 01 trờng hợp có dấu ấn tuỷ,
lympho B và NK và 01 trờng hợp có dấu ấn tuỷ, lympho T và NK.
3.3.4. Diện mạo bệnh lơxêmi cấp
Bảng 3.16. Diện mạo bệnh lơxêmi cấp qua phân loại HTH-HHTB
và Miễn dịch học
Nhóm

Loại

Dòng/Thể n %
1 1 Cha biệt hoá 37 3,31
2 2 Tế bào gốc tạo máu 70 6,26
Các thể lai 92
3 Lai Tuỷ-B 36

4 Lai Tuỷ -T 24

5 Lai Tuỷ - NK 24

6 Lai B-NK 1

7 Lai T-B 1

8 Lai Tuỷ-B-NK 1

3
9 Lai Tuỷ-T-NK 1

8,22
Tế bào định hớng tuỷ 656 58,68
10 M0 27

11 M1 170

12 M2 180

13 M3, M3v 90

14 M4 124

15 M4eo 8

16 M5a 66

17 M5b 13


18 M6 42


4
19 M7 8

Tế bào định hớng lympho 260 23,26
20 B sớm 16

21 Tiền B 11

22 B trung gian 77

23 B chín 79


24 T sớm 53

25 T trung gian 19

5
26 T chín 5


6 27 NK 3 0,27
Tổng cộng 1118 100
3.4. Dấu ấn biệt hoá tế bào máu với bất thờng NST trong
lơxêmi cấp: Qua phân tích 142 BN cấy tuỷ, cha phát hiện đợc
mối liên quan giữa sự xuất hiện của dấu ấn đặc hiệu CD13, CD33 và
dấu ấn dòng lympho B (CD19) với bất thờng NST (p > 0,05).

15

3.5. Đặc điểm dấu ấn biệt hoá tế bào máu liên quan đến tiên
lợng bệnh
3.5.1. Số bệnh nhân đợc theo dõi điều trị

20.90%
57.28%
21.82%
Dòng tủy Dòng lympho Các thể bệnh khác

n = 63 n=24 n = 23 = 110
Biểu đồ 3.4: Các dòng/ thể lơxêmi cấp đợc điều trị
Nhận xét: Có 110 BN đợc điều trị gồm dòng tuỷ 57,28%, dòng
lympho 21,82% và các thể bệnh khác 20,90%.
3.5.2. Kết quả điều trị lơxêmi cấp chung
8.18%
70.91%
20.91%
Lui bệnh Không lui bệnh Nặng - chết

n = 78 n=23 n = 9 = 110
Biểu đồ 3.5: Kết quả điều trị lơxêmi cấp chung
Nhận xét: Có 70,91% BN lui bệnh. Có 20,91% BN không lui bệnh
và 8,18% BN nặng và chết.
3.5.3. Dấu ấn biệt hoá tế bào máu và điều trị lơxêmi cấp dòng tuỷ
3.5.3.1. Kết quả điều trị lơxêmi cấp dòng tuỷ
7.94%
76.19%
15.87%
Lui bệnh Không lui bệnh Nặng - chết

n = 48 n=10 n = 5 = 63
Biểu đồ 3.6: Kết quả điều trị lơxêmi cấp dòng tuỷ

16

3.5.3.2. Dấu ấn CD13 với kết quả điều trị lơxêmi cấp dòng tuỷ
Bảng 3.17. Dấu ấn CD13 với kết quả điều trị dòng tuỷ
CD13 Lui bệnh Không LB Nặng- chết Cộng
Âm tính
8
16,67%
1
10,00%
0
0,00%
9

Dơng tính
40
83,33%
9
90,00%
5
100,0%
54

Tổng cộng
48
100%
10
100%
5
100%
63

Nhận xét: Sự khác biệt khi xuất hiện của CD13+ trong số BN lui
bệnh và không lui bệnh không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.5.3.3. Dấu ấn CD14 với kết quả điều trị lơxêmi cấp dòng tuỷ
Bảng 3.18. Dấu ấn CD14 và kết quả điều trị dòng tuỷ
CD14 Lui bệnh Không LB Nặng-chết Cộng
Âm tính
39
81,25%
5
50,0%
5
100,0%
49

Dơng tính
9
18,75%
5
50,0%
0
0,0%
14

Tổng cộng
48
100%
10
100%

5
100%
63

Nhận xét: Sự khác biệt khi xuất hiện của CD14+ trong số BN lui
bệnh và không lui bệnh có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3.5.3.4. Dấu ấn CD34 với kết quả điều trị lơxêmi cấp dòng tuỷ
Bảng 3.19. Dấu ấn CD34 và kết quả điều trị dòng tuỷ
CD34 Lui bệnh Không LB Nặng-chết Cộng
Âm tính
26
54,17%
3
30,0%
5
100,0%
34

Dơng tính
22
45,83%
7
70,0%
0
0,0%
29

Tổng cộng
48

100%
10
100%
5
100%
63

Nhận xét: Sự khác biệt khi xuất hiện của CD34+ trong số BN lui
bệnh và không lui bệnh có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05).

17

3.5.4. Dấu ấn biệt hoá tế bào máu và điều trị lơxêmi cấp dòng lympho
70.83%
8.33%
20.83%
Lui bệnh Không lui bệnh Nặng - chết

n = 17 n=5 n = 2 = 24
Biểu đồ 3.7 : Kết quả điều trị dòng lympho
Nhận xét: Tỷ lệ lui bệnh lơxêmi cấp dòng lympho là 70,83%.
Bảng 3.20: Chi tiết kết quả các thể bệnh trong điều trị dòng lympho
Kết quả Dòng B lympho

Dòng T lympho

Cộng
Lui bệnh 13 (81,25%) 4 (50%) 17
Không lui bệnh 3 (18,75%) 2 (25%) 5
Nặng-chết 0 (0%) 2 (25%) 2

Tổng cộng 16 8 24
Nhận xét: Tỷ lệ lui bệnh dòng B tốt hơn dòng T (p<0,05). Trong 16
BN dòng B điều trị, không có BN nặng-chết. Trong 8 BN dòng T
điều trị, có 25% BN nặng- chết.
3.5.5. Dấu ấn biệt hoá tế bào máu và điều trị các thể bệnh khác

8.70%
56.52%
34.78%
Lui bệnh Không lui bệnh Nặng - chết

n = 13 n=8 n = 2 = 23
Biểu đồ 3.8: Kết quả điều trị các thể bệnh khác
Nhận xét: BN thể đặc biệt đợc điều trị lui bệnh 56,52%.
Tóm lại: Đối với lơxêmi cấp dòng tuỷ, sự xuất hiện của CD14+,
CD34+ là có sự khác biệt kết quả điều trị giữa lui bệnh và không lui
bệnh. Các dấu ấn khác cha thấy sự khác biệt. Đối với lơxêmi cấp
dòng lympho và các thể bệnh khác, sự xuất hiện các dấu ấn biệt hoá
tế bào máu cha thấy có mối liên quan với kết quả điều trị.


18

Chơng 4
Bàn luận
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ nhóm BN nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu cho thấy: tuổi BN từ 16 đến 90. Nhóm BN
16-29 tuổi chiếm 34,08%. Nhóm BN từ 30-45 tuổi chiếm 28,26%.
Cả hai nhóm chiếm 62,34%. Theo PQ. Vinh (2002) thì tỷ lệ BN
lơxêmi cấp dới 45 tuổi chiếm 69%. Tỷ lệ BN Nam/Nữ trong nghiên

cứu là 1,25/1. Kết quả nghiên cứu này cũng tơng tự với kết quả
nghiên cứu của PQ. Vinh (1,08/1). Tỷ lệ Nam/Nữ ở nhóm AML là
1,1/1. Theo John PG. thì AML gặp Nam nhiều hơn Nữ và có sự khác
biệt về chủng tộc, da trắng mắc bệnh nhiều hơn da đen.
Theo kết quả nghiên cứu, BN làm ruộng chiếm 39,44%. Nhóm BN
là nhóm học sinh-sinh viên chiếm 19,68%. Tuy nhiên với cơ cấu dân số
trẻ và 70% dân số làm nông nghiệp thì tỷ lệ mắc bệnh trên cũng cha
có ý nghĩa nhiều. Theo TTM. Hơng (2000) thì nhóm ngời bị bệnh
máu và cơ quan tạo máu nhiều nhất là nhóm làm nông nghiệp (44%).
Về địa d của nhóm BN nghiên cứu, gặp đến 38,10% BN đến từ
Hà Nội. Số còn lại (61,90%) đến từ 33 tỉnh, thành trong cả nớc
nhng tập trung chủ yếu vào các tỉnh phía Bắc, phù hợp với nghiên
cứu của TTM. Hơng (2000).
4.2. Giá trị của các phơng pháp trong chẩn đoán thể bệnh
lơxêmi cấp
4.2.1. Kết quả của chẩn đoán lâm sàng lơxêmi cấp
Qua khám lâm sàng và hỏi tiền sử BN, tỷ lệ chẩn đoán đúng
lơxêmi cấp là 21,74%. Số BN đợc xem xét là theo dõi LA chiếm tỷ
lệ cao nhất với 65,47%. Có 3,13% BN đợc chẩn đoán là rối loạn
sinh tuỷ và còn lại 9,66% đợc chẩn đoán các bệnh khác nh suy
tuỷ, tăng sinh tuỷ, thiếu máu
4.2.2. Kết quả chẩn đoán thể bệnh lơxêmi cấp bằng HTH-HHTB
Khi sử dụng phơng pháp HTH-HHTB, lơxêmi cấp dòng tuỷ có
728 BN (65,12%). Có 298 BN lơxêmi cấp dòng lympho (26,65%) và
92 BN (8,23%) là các thể bệnh khác hoặc cha rõ thể. Về cơ bản
HTH-HHTB vẫn có giá trị trong chẩn đoán lơxêmi cấp. Do dựa trên
hình thái tế bào và sự thay đổi các chất đặc hiệu trong tế bào nên
phơng pháp HTH-HHTB bị hạn chế bởi tính đa dạng hình thái của
tế bào blast và tính đặc hiệu không cao của các chất trong tế bào
blast, do vậy sẽ khó khăn trong chẩn đoán phân biệt tế bào non

trong tuỷ và blast, khó chẩn đoán các thể bệnh đặc biệt.

19

4.2.3. Dấu ấn biệt hoá tế bào máu trong chẩn đoán thể bệnh
lơxêmi cấp
Do sử dụng các dấu ấn đặc hiệu cho từng dòng và giai đoạn biệt
hoá của tế bào blast, phơng pháp MDH tỏ ra có u điểm nổi bật
trong việc chẩn đoán xác định các dòng tế bào ác tính. Chẩn đoán
chính xác các dòng tế bào tuỷ và lympho. Với các dấu ấn đặc hiệu:
Tế bào gốc (CD34), tế bào NK (CD16/56), phơng pháp MDH đã
chẩn đoán cụ thể và chính xác một số thể bệnh khác của lơxêmi cấp
không thuộc dòng tuỷ và dòng lympho. Các thể bệnh này chiếm
18,07% tổng số BN lơxêmi cấp. Có thể gọi đây là các thể bệnh đặc
biệt của lơxêmi cấp, bao gồm: Lơxêmi cấp tế bào cha biệt hoá,
lơxêmi cấp tế bào gốc tạo máu, lơxêmi cấp tế bào lai và lơxêmi cấp
tế bào NK. Kết quả này phù hợp với tác giả LPM. Triết (2008)
nghiên cứu tại Huế theo phơng pháp MDH gặp 22,92% các thể
bệnh đặc biệt. Nh vậy các dấu ấn biệt hoá tế bào máu đã khẳng
định giá trị trong việc chẩn đoán các thể bệnh đặc biệt của lơxêmi
cấp mà bằng phơng pháp HTH-HHTB đã không chẩn đoán đợc.
4.2.4. Giá trị dấu ấn biệt hoá tế bào máu trong điều chỉnh chẩn
đoán các thể bệnh lơxêmi cấp của phơng pháp HTH-HHTB.
Ngoài giá trị trong việc chẩn đoán mới các thể bệnh đặc biệt, các
dấu ấn biệt hoá tế bào máu còn có giá trị trong việc điều chỉnh chẩn
đoán đối với AML và ALL. Kết quả nghiên cứu cho thấy số BN
chẩn đoán đúng dòng tuỷ phù hợp giữa HTH-HHTB và MDH là 591
BN (81,18%). MDH đã điều chỉnh 29 BN dòng lympho và 36 BN
dòng khác do chẩn đoán bằng HTH-HHTB thành dòng tuỷ. Sự phù
hợp giữa hai HTH-HHTB và MDH cho chẩn đoán dòng lympho là 199

BN (66,78%). MDH đã điều chỉnh 32 lơxêmi cấp dòng tuỷ, 29 BN
dòng khác do chẩn đoán bằng HTH-HHTB thành lơxêmi cấp dòng
lympho. Đối với các thể bệnh khác, MDH càng chứng tỏ u thế. Sự
phù hợp của 2 phơng pháp chỉ có 27 BN (29,35%). Phơng pháp
MDH đã điều chỉnh 105 BN dòng tuỷ và 70 BN dòng lympho do
chẩn đoán bằng HTH-HHTB thành các thể bệnh khác.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, nếu sử dụng HTH-HHTB thì độ
chính xác đạt 73,08%. Nh vậy, 26,92% các trờng hợp còn lại sẽ
phải nhờ đến vai trò của các dấu ấn biệt hoá tế bào máu. Bằng thuật
toán so sánh thống kê, sự khác biệt giữa hai phơng pháp chẩn đoán
có ý nghĩa thống kê với p <0,001. Điều này càng khẳng định giá trị
của MDH trong chẩn đoán xác định lơxêmi cấp dòng tuỷ, lơxêmi
cấp dòng lympho và lơxêmi cấp các thể bệnh khác.

20

4.3. Giá trị của các phơng pháp trong phân loại lơxêmi cấp
Việc chẩn đoán đúng giúp thầy thuốc xác định đợc phơng
hớng điều trị cụ thể. Chẩn đoán sớm, chính xác giúp cho việc điều
trị mang lại hiệu quả cao. Việc có đợc bảng phân loại bệnh cụ thể
và chi tiết sẽ giúp thầy thuốc có những yếu tố tiên lợng cần thiết.
4.3.1. Phân loại lơxêmi cấp dòng tuỷ
Phơng pháp HTH-HHTB đã phân loại lơxêmi cấp dòng tuỷ 8
thể bệnh, từ M0 đến M7. Thể M2 với 180 BN (24,7%), tiếp sau đó
là thể M1 với 170 BN (23,4%). Có 8 BN M7 chiếm 1,1%. Đối với
AML, HTH-HHTB vẫn có giá trị trong phân loại các thể bệnh. Cơ
sở phân loại của HTH-HHTB tơng đối phù hợp với các đặc điểm
của tế bào blast. Tuy vậy, HTH-HHTB trong phân loại AML vẫn có
một số hạn chế: (1) Yêu cầu ngời thầy thuốc phải có kinh nghiệm
tế bào học. (2) Khó phân biệt giữa tế bào dòng hạt và tế bào dòng

mono, khó phát hiện tế bào cha biệt hoá hoặc biệt hoá ít. (3) Khó
xác định thể M7. (4) Nhiều trờng hợp khó xác định giữa tế bào ác
tính và tế bào bình thờng do có các đặc điểm hình thái thay đổi.
Phơng pháp MDH có u điểm nổi bật so với HTH-HHTB
trong việc xác định các thể M0, M4, M5 và M7. Việc xác định M0
nhờ dấu ấn biệt hoá tế bào máu, M4,M5 nhờ CD14 và M7 nhờ
CD61. Tuy nhiên đối với thể M1,M2,M3 việc phân loại cần phối
hợp giữa MDH và HTH-HHTB. Đối với thể M6, do thiếu dấu ấn đặc
hiệu là glycophorin A nên việc phân loại là không hoàn chỉnh.
4.3.2. Phân loại lơxêmi cấp dòng lympho
Phơng pháp HTH-HHTB đã phân loại lơxêmi cấp dòng
lympho thành 3 thể: L1 (17,4%), L2 (79,9%) và L3 (2,7%). Nh vậy
phơng pháp HTH-HHTB đã không chỉ ra đợc hớng biệt hoá của
tế bào blast, không xác định đợc chính xác dòng và giai đoạn biệt
hoá của tế bào blast.
Phơng pháp MDH đã phân loại lơxêmi cấp dòng lympho thành
dòng B lympho (70,38%) với 4 thể: thể B sớm: 6,15%, thể tiền B:
4,23%, thể B trung gian: 29,62%, và thể B chín 30,38%. Dòng T
lympho (29,62%) với 3 thể: thể tiền T: 20,38% , thể T trung gian:
7,31% và thể T chín: 1,92%. Trong mỗi dòng, tuỳ theo giai đoạn biệt
hoá đã có thể phân loại tế bào blast từ giai đoạn non nhất của quá trình
biệt hoá đến giai đoạn già nhất của quá trình biệt hoá của tế bào.
Ngoài ra, MDH còn điều chỉnh phân loại 38 trờng hợp mà HTH-
HHTB xác định là lơxêmi cấp dòng lympho thành các thể khác.

21

4.3.3. Phân loại lơxêmi cấp các thể bệnh khác
Phơng pháp HTH-HHTB đã phân loại các thể bệnh khác của
lơxêmi cấp gồm: Nghi thể lai tuỷ-T lympho: 5 BN (5,4%), lai tuỷ -

lympho: 8 BN (8,7%) và 79 BN (85,9%) không thể phân loại đợc.
Các BN này đều đợc chẩn đoán xác định là lơxêmi cấp. Do hình
ảnh tế bào blast không ổn định, các đặc điểm hoá học tế bào không
rõ ràng nên phơng pháp HTH-HHTB đã không xếp loại đợc.
Phơng pháp MDH đã phân loại đợc 10 thể bệnh khác của
lơxêmi cấp bằng các dấu ấn đặc hiệu cho từng dòng tế bào. Có 37 BN
(18,32%) lơxêmi cấp nhng các CD âm tính, hình thái học khó xác
định, hoá học tế bào âm tính. Có thể cho phép nghĩ các BN này thuộc
vào nhóm lơxêmi cấp cha biệt hoá. Bằng dấu ấn đặc hiệu cho tế bào
gốc tạo máu CD34, đã phân loại đợc 70 BN (34,65%) thuộc nhóm
lơxêmi cấp tế bào gốc tạo máu. Điều mà HTH-HHTB không thể làm
đợc. Đã phát hiện đợc 7 thể bệnh lai và 3 trờng hợp lơ xê mi cấp
tế bào NK. Ngoài ra, MDH còn góp phần điều chỉnh sự chính xác
của phân loại theo HTH-HHTB cho 110 trờng hợp, đã phân loại là
các thể bệnh dòng tuỷ, dòng lympho thành các thể bệnh khác.
4.3.4. Diện mạo bệnh lơxêmi cấp tại Viện Huyết học-Truyền máu
Nh vậy, với việc BN đến từ hầu hết các tỉnh miền Bắc, cỡ mẫu
nghiên cứu lớn: 1118 trờng hợp, phối hợp nhiều kỹ thuật nghiên
cứu khác nhau để xác định nguồn gốc tế bào ác tính, có thể nói rằng
đây là diện mạo bệnh lơxêmi cấp của khu vực phía Bắc. Nhờ có các
dấu ấn biệt hoá tế bào máu, MDH đã chia lơxêmi cấp thành 6 nhóm
bệnh và 27 thể bệnh. Cách phân loại này xếp theo quá trình phát
triển và biệt hoá của tế bào máu, từ tế bào gốc cha biệt hoá tạo máu
đến các tế bào trởng thành có đầy đủ các chức năng: (1) nhóm tế
bào cha biệt hoá; (2) nhóm tế bào gốc tạo máu; (3) nhóm tế bào
hỗn hợp (tế bào lai); (4) nhóm tế bào định hớng tuỷ; (5) nhóm tế
bào định hớng lympho và (6) nhóm tế bào định hớng NK.
4.4. Giá trị của dấu ấn biệt hoá tế bào máu liên quan đến tiên
lợng bệnh
4.4.1. Yếu tố liên lợng bệnh trong lơxêmi cấp

Tiên lợng bệnh luôn là một vấn đề khó, tiên lợng lơxêmi lại
càng khó do yếu tố bệnh nguyên không cụ thể, quá trình diễn biến
bệnh phức tạp, nhiều yếu tố tham gia vào quá trình bệnh sinh. Các
yếu tố tiên lợng trong bệnh lơxêmi là: Tuổi BN; số lợng bạch cầu;
bất thờng NST; loại tế bào tăng sinh; biểu hiện ở gan, lách, xuất
huyết và TKTW; thời gian lui bệnh khi điều trị; .

22

4.4.2. Dấu ấn biệt hoá tế bào máu với kết quả điều trị, tiên lợng
lơxêmi cấp dòng tuỷ
Trong số 63 BN đợc điều trị, có 48 BN lui bệnh (76,19%), 10
BN không lui bệnh (15,87%) và 5 BN không đáp ứng với điều trị,
nặng lên và chết (7,94%). Kết quả này tơng tự kết quả của NNN
Linh (2008) trong một nghiên cứu điều trị 14 BN lơxêmi cấp dòng
tuỷ với phác đồ Mito-FLAG cho kết quả lui bệnh 78,6%. Nghiên
cứu đã chọn một số dấu ấn đặc hiệu dòng tuỷ, dòng mono gồm
CD13, CD33, CD14 và một số dấu ấn không đặc hiệu dòng tuỷ gồm
CD34, HLA-DR để phân tích ý nghĩa của dấu ấn biệt hoá tế bào
máu liên quan với tiên lợng điều trị. Kết quả nghiên cứu cha tìm
thấy mối liên quan giữa sự xuất hiện của CD13, CD33, HLA-DR với
kết quả điều trị và tiên lợng (p >0,05). Trong khi đó, sự xuất hiện
của CD14 và CD34 có mối liên quan với kết quả điều trị và tiên
lợng với p<0,05. Nghĩa là khi CD14, CD34 (+), tỷ lệ lui bệnh kém,
báo hiệu tiên lợng xấu cho điều trị. James DG. (1986) thông báo sự
xuất hiện của 3 kháng nguyên HLA-DR, MY8, Mo1 có liên quan đến
việc giảm lui bệnh hoàn toàn. Chang H. (2004) nghiên cứu về mối liên
quan giữa phân loại miễn dịch và tiên lợng ở 379 BN AML cho rằng
khi CD34 (+), HLA-DR (+) thì làm cho tỷ lệ lui bệnh thấp. Arturas S.
(2005) nghiên cứu ý nghĩa tiên lợng của sự kết hợp CD7/CD34 trên

BN AML cho rằng khi CD7+/CD34+ thì tỷ lệ lui bệnh thấp. Xu B.
(2003) khi nghiên cứu phân loại miễn dịch trên 106 BN ngời lớn
AML cho rằng biểu hiện CD56+, CD34+ làm cho BN có tỷ lệ lui bệnh
thấp, nghĩa là khi BN có CD34+ thì tiên lợng xấu.
4.4.3. Dấu ấn biệt hoá tế bào máu với tiên lợng lơxêmi cấp
dòng lympho
Trong số 24 BN đợc điều trị có 16 BN thuộc dòng B (66,67%)
và 8 BN thuộc dòng T (33,33%). Kết quả điều trị là 17 BN lui bệnh
(70,83%), 5 BN không lui bệnh (20,83%), 2 BN nặng lên và chết
(8.33%). Kết quả so sánh thống kê cho thấy sự khác biệt về lui bệnh
giữa dòng B và dòng T có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nghĩa là BN
dòng B có tiên lợng tốt hơn dòng T. Nghiên cứu chọn một số dấu
ấn đặc hiệu dòng lympho: CD5, CD7, CD8, CD10, CD19, CD20,
CD22 và một số dấu ấn không đặc hiệu dòng lympho: CD34, HLA-
DR để phân tích ý nghĩa của dấu ấn biệt hoá với tiên lợng điều trị.
Kết quả nghiên cứu cho thấy cha có mối liên quan giữa các dấu ấn
đã chọn với kết quả điều trị và tiên lợng.

23

4.4.4. Dấu ấn biệt hoá tế bào máu với kết quả điều trị, tiên lợng
lơxêmi cấp các thể bệnh khác
Có 23 BN lơxêmi cấp các thể bệnh khác đợc điều trị và có 13
BN lui bệnh (56,52%), 8 BN không lui bệnh (34,78%) và 2 BN nặng
và chết. Nghiên cứu chọn ra một số dấu ấn đặc hiệu dòng tuỷ:
CD13, CD33; một dấu ấn đặc hiệu tế bào gốc: CD34; một số dấu ấn
đặc hiệu dòng T lympho, B lympho: CD7, CD19; một dấu ấn chung:
HLA-DR để tiến hành phân tích ý nghĩa của dấu ấn biệt hoá tế bào
máu với tiên lợng điều trị bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy
không có mối liên quan giữa các dấu ấn biệt hoá tế bào máu với kết

quả điều trị và tiên lợng các thể bệnh khác của lơxêmi cấp.
Tóm lại, mỗi phơng pháp HTH-HHTB, MDH và Di truyền tế bào
đều có những giá trị nhất định trong chẩn đoán, phân loại và tiên
lợng điều trị lơxêmi cấp. Sự phối hợp đồng bộ là cách tốt nhất để
góp phần chẩn đoán chính xác, phân loại chi tiết và điều trị có hiệu
quả cao nhất, mang lại sự lui bệnh ổn định và lâu dài cho bệnh nhân.
Kết luận
Qua sử dụng một số dấu ấn biệt hoá tế bào máu trong chẩn
đoán phân loại lơxêmi cấp và phân tích ý nghĩa một số dấu ấn đã sử
dụng trong tiên lợng bệnh lơxêmi cấp tại Viện Huyết học-Truyền
máu, có thể kết luận:
1. Giá trị một số dấu ấn biệt hoá tế bào máu đã góp phần chẩn
đoán phân loại thể bệnh lơxêmi cấp chính xác và đầy đủ hơn.
- 26,92% các trờng hợp đợc chẩn đoán phân loại thể bệnh của
phơng pháp Hình thái học-Hoá học tế bào đã đợc điều chỉnh lại.
Theo chẩn đoán phân loại Hình thái học-Hoá học tế bào, trong
1118 bệnh nhân có 728 bệnh dòng tuỷ, 298 bệnh dòng lympho và
92 bệnh các thể khác; bằng phơng pháp Miễn dịch học đã chẩn
đoán chỉ có 656 bệnh dòng tuỷ, 260 bệnh dòng lympho và có tới
202 bệnh thuộc các thể khác.
- Đã chẩn đoán đợc các thể bệnh mới nh :
+ Thể tế bào cha biệt hoá;
+ Thể tế bào gốc tạo máu;
+ Các thể bệnh lai; và
+ Thể tế bào NK.
- Đã góp phần phân loại chi tiết 6 nhóm bệnh và 27 thể bệnh
lơxêmi cấp đã gặp ở Viện Huyết học - Truyền máu, bao gồm :
+ Lơxêmi cấp thể cha biệt hoá: 3,31%;

24

+ Lơxêmi cấp tế bào gốc tạo máu: 6,26%;
+ Lơxêmi cấp các thể bệnh lai: 8,22%;
+ Lơxêmi cấp tế bào định hớng dòng tuỷ: 58,68%;
+ Lơxêmi cấp tế bào định hớng dòng lympho: 23,26%; và
+ Lơxêmi cấp tế bào NK: 0,27%.
2. Phân tích giá trị tiên lợng của một số dấu ấn biệt hoá tế bào
máu đã sử dụng trên 110 bệnh nhân đợc điều trị và rút ra đợc
một số kết quả:
- Với 63 bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tuỷ, trong số 5 dấu ấn biệt
hoá tế bào máu đợc phân tích thấy CD14, CD34 có giá trị tiên
lợng xấu.
- Với 24 bệnh nhân lơxêmi cấp dòng lympho, có 8 dấu ấn biệt
hoá tế bào máu đợc phân tích và 23 bệnh nhân lơxêmi cấp các thể
bệnh khác phân tích có 6 dấu ấn biệt hoá tế bào máu, cha thấy có
dấu ấn biệt hoá tế bào máu nào có ý nghĩa tiên lợng điều trị.
- Cũng cha thấy có sự liên quan giữa các dấu ấn biệt hoá tế
bào máu với bất thờng về di truyền tế bào trên 142 bệnh nhân đợc
phân tích.
Kiến nghị
Nghiên cứu điều trị lơxêmi cấp chỉ có kết quả tốt khi bệnh
nhân đợc chẩn đoán sớm, đúng và phân loại chính xác. Qua kết
quả nghiên cứu, tôi xin đa ra một số kiến nghị để góp phần làm tốt
hơn công tác điều trị bệnh lơxêmi cấp:
1. Cần phát triển đồng bộ hệ thống chẩn đoán và phân loại
bệnh lơxêmi cấp gồm các phơng pháp: Hình thái học, Hoá học tế
bào, Miễn dịch học, Di truyền tế bào và Sinh học phân tử để có thể
chẩn đoán sớm và đúng cho bệnh nhân lơxêmi cấp.
2. Việc điều trị bệnh máu nên đợc tập trung tại các bệnh viện
lớn, nơi có đủ điều kiện chẩn đoán, phân loại bệnh và có đủ kiến

thức chuyên khoa về điều trị. Đó là các Viện hoặc bệnh viện chuyên
khoa, các bệnh viện đa khoa khu vực có khoa bệnh máu và hệ thống
Labo hiện đại.
3. ở những cơ sở y tế cha có điều kiện phát triển cả về con
ngời lẫn máy móc cho việc chẩn đoán phân loại lơxêmi cấp bằng
Miễn dịch học, Di truyền tế bào và Sinh học phân tử thì cần tiến
hành kỹ thuật chọc hút tuỷ xơng và nhuộm hóa học tế bào thật tốt
để có chẩn đoán ban đầu chính xác bệnh lơxêmi cấp, sau đó chuyển
bệnh nhân đến các cơ sở chuyên khoa để điều trị.