Nghiên cứu các giá trị của niệu bào đồ trong chẩn đoán và theo dõi tiến trình dậy thì của trẻ gái

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯


HOÀNG THỊ THỦY YÊN





NGHIÊN CỨU CÁC GIÁ TRỊ CỦA NIỆU BÀO ĐỒ
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TIẾN TRÌNH
DẬY THÌ CỦA TRẺ GÁI



Chuyên ngành : NHI KHOA
Mã số : 3.01.43



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009






CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI :
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học :
GS.TS. Nguyễn Thu Nhạn
PGS.TS. Trần Văn Hợp




PHẢN BIỆN 1 : GS.TS. Phạm Thị Minh Đức


PHẢN BIỆN 2 : GS.TS. Nguyễn Công Khanh


PHẢN BIỆN 3 : PGS.TS. Nguyễn Thị Phượng


Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tại Trườ
ng Đại học Y Hà Nội.
Vào giờ ngày tháng năm 2009

CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
- Viện Thông tin – Thư viện Y học Trung ương
- Thư viện Bệnh viện Nhi Trung ương
- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế

MỘT SỐ CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN

1. Hoàng Thị Thủy Yên, Nguyễn Thu Nhạn, Trần Văn Hợp (2007) “ Các biến đổi của niệu bào đồ trong
tiến triển dậy thì của trẻ gái”, Y học Thực Hành, số 568/2007, tr : 64 - 67.

2. Hoàng Thị Thủy Yên, Nguyễn Thu Nhạn, Trần Văn Hợp (2007) “ Niệu bào đồ trong chu kỳ kinh
nguyệt của trẻ gái ”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, số 6, Supp Vol 55, tr : 168- 172.

3. Hoàng Thị Thủy Yên và Lê Thị Phương Anh ( 2008), “ Nghiên c
ứu nồng độ hormone sinh dục trong
dậy thì của trẻ gái và các giá trị chẩn đoán ”, Y học Thực hành, số 616 + 617/2008, tr : 990 -998.

4. Hoàng Thị Thủy Yên ( 2009), “ Nghiên cứu các giá trị chẩn đoán dậy thì của siêu âm tử cung –
buồng trứng ”, Y học Việt Nam, số 2/2009, tr : 664 - 671.

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Dậy thì là một giai đoạn của cuộc đời kéo dài từ 3 - 5 năm, chuyển từ thời kỳ trẻ em sang
tuổi trưởng thành. Tuy nhiên tiến trình dậy thì có các khác biệt sinh lý tùy từng cá thể, đặc biệt là
thời điểm bắt đầu và trình tự tiến triển . Trong quá trình thăm khám theo dõi và định hướng chẩn
đoán sớm các rối loạn dậy thì bác sĩ Nhi khoa không chỉ dựa vào các dữ kiện lâm sàng vì tuy
chúng r
ất đặc hiệu nhưng kém nhạy cảm, mà cần có các phương tiện kỹ thuật cao có giá trị
chẩn đoán. Tuy nhiên, những xét nghiệm này không thể thực hiện được một cách rộng rãi ở nước
ta do giá thành đắt, yêu cầu có cơ sở vật chất và kỹ thuật viên được huấn luyện cao. Trong khi đó,
niệu bào đồ một phương pháp kinh điển trong lĩnh vực nội tiết nhất là trong nội tiết c

ủa giới nữ và
vẫn còn giá trị cho đến ngày nay. Niệu bào đồ đặc biệt dễ dàng được chấp nhận ở trẻ gái vì không
gây đau và không xâm nhập. Phương pháp niệu bào đồ ít được biết đến và chưa được thực hiện ở
nước ta.
Do đó, luận án này nghiên cứu các giá trị khoa học của niệu bào đồ đối với các phương
pháp chẩn đoán dậy thì đang được sử dụng
ở Việt nam. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:
1. Mô tả các biến đổi của các chỉ số niệu bào đồ trong các giai đoạn dậy thì của trẻ gái.
2. So sánh các giá trị của niệu bào đồ với phương pháp siêu âm tử cung-buồng trứng và định
lượng nồng độ các hormon FSH-LH-Estradiol huyết tương trong chẩn đoán dậy thì của trẻ
gái.
Ý NGHĨA THỰC TIẾN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LU
ẬN ÁN: Đề tài đã áp dụng thành công
một kỹ thuật khá kinh điển là niệu bào đồ để đánh giá và theo dõi tiến trình dậy thì ở trẻ gái, có một
ý nghĩa thực tiến, có thể xem là một kỹ thuật thích ứng phù hợp với nước ta. Hơn nữa , kỹ thuật này
tuy đã có từ thập kỷ 50 của thể kỷ XX, áp dụng tại Pháp từ những năm 1970, nhưng vẫn còn được
sử
dụng. Kết quả , luận án đã áp dụng thành công qui trình kỹ thuật niệu bào đồ ở nước ta. Đã mô
tả và trình bày các số liệu biến đổi các chỉ số niệu bào đồ trong các giai đoạn dậy thì, đối chiếu với
các giai đoạn phát triển dấu hiệu sinh dục thứ phát. Kết quả cho thấy biến đổi của niệu bào đồ
tương thích với các dấu hiệu này theo các phươ
ng trình tuyến tính rõ ràng. Cho thấy có sự phù hợp
giữa các biến số niệu bào đồ với sự thay đổi nồng độ các hormon FSH – LH – E2 trong huyết thanh
cũng như với kích thước tử cung và buồng trứng theo các giai đoạn dậy thì với độ nhạy và độ đặc
hiệu cao.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN: Luận án có 111 trang, bao gồm các phần: Đặt vấn đề (3 trang );
Tổng quan tài liệu ( 32 trang); Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang): Kết quả
nghiên
cứu (18 trang); Bàn luận (31 trang); Kết luận (1 trang) ; Kiến nghị ( 1 trang). Trong Luận án 17
trang, 16 biểu đồ, 23 hình ảnh minh họa, 2 sơ đồ.

2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. 1. TỔNG QUAN VỀ NIỆU BÀO ĐỒ
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu niệu bào đồ
Các nghiên cứu đầu tiên về tế bào nội tiết trong nước tiểu thuộc về các tác giả người Ác-
hen - ti - na. Biot và Beltran Nunez là những người đầu tiên đã công bố nghiên cứu về niệu bào đồ
năm 1944. Các nghiên cứu nhận thấy các thay đổi tế bào trong cặn nước tiểu giống như các thay
đổi tế bào phiến
đồ âm đạo trong chu kỳ kinh nguyệt trên cùng bệnh nhân, dẫn theo Lencionie.
Lencioni đã tiến hành các nghiên cứu tương quan này và tìm thấy có liên hệ chặt chẽ trong đáp ứng
tế bào - nội tiết của lớp tế bào biểu mô âm đạo và các tế bào trong cặn nước tiểu. Ông đề nghị danh
từ “ urocytogramme - niệu bào đồ ” vào năm 1953 cho quá trình thăm dò gián tiếp hoạt động của
hocmon sinh dục nữ bằng tế bào cặn nước tiểu .
1.1.2. Tam giác bàng quang
1.1.2.1. Nguồn gố
c phôi thai học của tế bào biểu mô tam giác bàng quang
Do các ống Wolff và niệu quản có nguồn gốc trung bì, nên phần bàng quang được giới hạn
giữa 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo có nguồn gốc trung bì, tạo thành một hình tam giác, gọi là tam
giác bàng quang [10],[37],[122].
1.1.2.2. Nguồn gốc phôi học của biểu mô tử cung - âm đạo
Biểu mô âm đạo có 2 nguồn gốc: khoảng 4/5 trên biểu mô âm đạo có nguồn gốc từ ống
Müller từ lá trung bì, còn biểu mô của đoạ
n 1/5 dưới của âm đạo phát sinh từ xoang niệu – sinh dục
có nguồn gốc nội bì. Ở giới nữ, các cơ quan tam giác bàng quang, tử cung. Đây là cơ sở để giải
thích sự tương đồng giữa niệu bào đồ và phiến đồ âm đạo.
1.1.3. Đặc điểm tế bào biểu mô tam giác bàng quang
Các tế bào biểu mô bao phủ các tiểu đảo của tam giác bàng quang là dạng biểu mô lát tầng.
Dưới tác động của hormon estrogen và progesteron các tiểu đảo biể

u mô lát tầng của tam giác bàng
quang có một quá trình tăng sinh và biệt hóa, rồi bong tróc ra nước tiểu. Đặc tính bong tróc này là
cơ sở của niệu bào đồ.
1.1.4. Kỹ thuật nhuộm màu
Kỹ thuật nhuộm màu Shorr : Các tế bào ưa axit có bào tương bắt màu đỏ, các tế bào ưa
kiềm có bào tương bắt màu xanh da trời pha lẫn màu xanh lá cây nhạt. .
Kỹ thuật Hematoxyline de Harris : Làm nổi bật các chi tiết của hạt nhân.
Các chỉ số của niệu bào đồ
Ch
ỉ số trưởng thành (Index de maturation – IM ) : Từ quần thể 100 tế bào, chỉ số IM (B/I/S) bao
gồm các tỷ lệ của 3 dạng tế bào là : tế bào đáy và cận đáy –B, tế bào trung gian – I, và tế bào bề
mặt – S .
Chỉ số estrogen (Index estrogenique – IE ) : Tỷ lệ phần trăm của các tế bào thượng bì ở lớp bề
mặt ngấm estrogen, đó là những tế bào có bào tương ưa axit bắt màu đỏ, có nhân bắt màu
xanh tím đậm.

3
Chỉ số nhân đông (Index Karyopycnotique – IK ) : Tỷ lệ phần trăm của những tế bào bề mặt ưa axit
bào tương bắt màu đỏ, có nhân dạng chấm tụ màu đồng nhất, phản ánh mức độ trưởng thành nhất
của nhân và bào tương tế bào.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ DẬY THÌ
1.2.1. Lâm sàng
1.2.1.1. Tuổi thực : Tuổi thực được tính theo ngày tháng năm sinh. Về lâm sàng, tuổi bắt đầu dậy
thì là khi xuất hiện các dấu hiệ
u sinh dục thứ phát đầu tiên. Tuổi bắt đầu dậy thì của trẻ gái nước ta
trung bình là 11 tuổi 10 tháng, tuổi có kinh lần đầu là 13 tuổi 5 tháng.
1.2.1.2. Tăng tốc độ phát triển chiều cao: Ở nữ giới, tăng tốc độ phát triển chiều cao xảy ra cùng
thời điểm hay ngay trước khi thể tích tuyến vú bắt đầu tăng, và đỉnh tăng trưởng đạt được ngay
trước khi xuất hiện kinh nguyệt.
1.2.1.3. Các giai

đoạn dậy thì theo Marshall và Tanner
G.Đ Phát triển tuyến vú (B) Phát triển lông mu (P)
1 Chưa có tuyến vú Chưa có lông mu
2 Có nụ nhỏ tuyến vú. Bắt đầu có vài sợi lông mu
thẫm màu
3 Núm vú nhô lên rõ so với
quầng vú và bầu vú
Lông đen sợi to, xoăn, thưa

4 Quầng vú nở rộng cùng với
núm vú nhô lồi lên hẳn so
với bầu vú
Lông dày vùng che phủ giới
hạn ở vùng mu.
5 Vú của người trưởng thành. Lông dày kiểu người lớn.
1.2.1.4. Tuổi xương
Tuổi bắt đầu dậy thì của trẻ gái tương đương với tuổi xương bằng hay lớn hơn 8,5 tuổi với
cốt hóa xương đậu, dậy thì hoàn toàn tương đương tuổi xương 11 tuổi với sự cốt hóa của xương
vừng .
1.2.2. Siêu âm tử cung -buồng trứng
1.2.2.1. Kích thước tử cung
Chiều cao tử cung là chỉ số quan trọng nhất.
1.2.2.2.Hình ảnh buồng tr
ứng
Chiều dài buồng trứng là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá phát triển dậy thì. Kích thước
nang noãn > 5 mm và số lượng nang noãn có thể là tiêu chuẩn chẩn đoán dậy thì.
1.2.3.Thăm dò hoạt động hormon dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng
1.2.3.1. Đo nồng độ các hormon hướng sinh dục FSH và LH huyết thanh
FSH tăng cao hơn LH vào giai đoạn chưa dậy thì B1P1. Nồng độ LH rất thấp ở giai đoạn
chư

a dậy thì B1P1, tăng cao từ giai đoạn B2 đến B5.
1.2.3.2. Đo nồng độ estradiol trong huyết thanh
Thường quy trong lâm sàng, estradiol thường được định lượng bởi phương pháp RIA.

4
1.2.3. Các phương pháp thăm dò bài tiết hormon
Nghiên cứu nhịp tiết ban đêm của hormon FSH và LH:
LH được bài tiết theo nhịp trước khi bắt đầu dậy thì . Nồng độ trung bình của FSH và LH tăng
cao trong thời kỳ dậy do tăng cao biên độ đỉnh tiết.
Nghiệm pháp động LHRH:
Nghiệm pháp LHRH là nghiệm pháp sinh học duy nhất cho phép chẩn đoán xác định dậy thì.
Đo nồng độ FSH và LH liên tiếp vào các phút - 30’, 0’ , 10’ , 20’, 30’, 40’, 50’, 60’, 90’.
Nghiệm pháp được đánh giá chủ yếu nhờ đỉ
nh tiết của từng hormon.
Thời kỳ chưa dậy thì, đỉnh tiết của các hormon đều thấp. Ở trẻ gái, đỉnh tiết của FSH luôn
cao hơn LH.
Đến thời kỳ dậy thì, đỉnh tiết của LH tăng nhanh hơn và trở nên cao hơn FSH. Đảo ngược tỷ
lệ LH đỉnh / FSH đỉnh là dấu hiệu của dậy thì.

1.2.4. Niệu bào đồ
1.2.4.1. Niệu bào đồ giai đoạn chưa dậ
y thì
Giai đoạn chưa dậy thì, niệu bào đồ nghèo tế bào được biểu hiện ở mật độ tế bào bong ra thưa
thớt, chủ yếu là tế bào đáy và cận đáy kéo dài cho đến giai đoạn dậy thì.
1.2.5.2. Niệu bào đồ giai đoạn dậy thì
Niệu bào đồ quan sát được ở trẻ gái bình thường cho thấy biểu mô tam giác bàng quang ngày
càng được kích thích. Sự xuất hiện của các tế bào bề mặt ư
a axit báo hiệu cho thời kỳ dậy thì sắp
đến.
Các nghiên cứu này cũng đã nhận định niệu bào đồ là phương pháp dễ thực hiện, lập lại

nhiều lần dễ dàng.

5
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Các nữ sinh khỏe mạnh lứa tuổi 12 - 13, học sinh khối lớp 6 trường phổ thông Trung học cơ
sở Chu Văn An, thành phố Huế.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp mô tả cắt ngang.
2.2.2. Thời gian nghiên cứu : 12/ 2005 -10 /08.
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ :
Các nữ sinh có các bệnh nội tiết, các rối loạn phát triển d
ậy thì, rối loạn kinh nguyệt, có
bệnh di truyền hay mãn tính.
Các nữ sinh không tham gia đầy đủ các xét nghiệm.
2.2.4. Cở mẫu nghiên cứu
Tỷ lệ trẻ gái trong độ tuổi này có biểu hiện dậy thì, ước tính theo các nghiên cứu trước đó
[4],[5] là 0,75. Cỡ mẫu được tính theo công thức sau [18].
N = Z
2
α /2 (1- p) p/ε
2
Với độ tin cậy 95% nên Z
2
α /2 = 1,96.
Tỷ lệ tập hợp p = 0,75. ε = 0,07.

N = (1,96)
2
.0,75.0,25 / (0,07)
2
= 147 .
Để dự phòng thất thoát mẫu, chúng tôi tăng thêm 10% cỡ mẫu tức thêm 15.
Cỡ mẫu tối thiểu 162 phân bố đều theo các giai đoạn phát triển tuyến vú. Có 165 nữ sinh khối lớp
6 của hai niên học 2005-2006 và niên học 2006- 2007 đã được chọn lựa tham gia vào nghiên cứu.
2.3.2. Các bước nghiên cứu
Bước 1 Đánh giá giai đoạn phát triển dậy thì.
Bước 2 Thực hiện các xét nghiệm niệu bào đồ, đo nồng độ hormon FSH-LH-Estradiol huyế
t thanh
, siêu âm tử cung buồng trứng.
Nhóm nữ sinh dậy thì đã có chu kỳ kinh nguyệt, được hẹn
khám và xét nghiệm nước tiểu theo chu kỳ kinh nguyệt.
Xét nghiệm đo nồng độ hormon FSH-LH- Estradiol. Siêu âm tử cung buồng trứng. Nhóm nữ sinh
dậy thì đã có chu kỳ kinh nguyệt thì các xét nghiệm đo nồng độ hormon, siêu âm tử cung buồng
trứng được tiến hành vào ngày thứ 12-14 của chu kỳ kinh nguyệt.
Bước 3: Phân chia nhóm nghiên cứu theo giai đoạn dậy thì
Bước 4: Xử lý số liệu.

2.4. KỸ THUẬT TIẾN HÀNH CÁC XÉT NGHIỆM
2.4.1. Kỹ thuật thực hiện niệu bào đồ

6
Quay ly tâm 15ml nước tiểu tốc độ 3000 vòng /phút trong 10 phút. Đổ phần váng nước
tiểu ở trên bề mặt. Dùng pipette Pasteur để lấy hết cặn dưới đáy ống. Dàn đều bệnh phẩm từ trung
tâm lam kính ra hai phía. Đánh dấu số phiến đồ. Nhuộm màu phiến đồ bằng kỹ thuật HARRIS
SHORR với thuốc nhuộm tế bào Hematoxylin Harris và thuốc nhuộm tế bào Shorr của hãng
Merck.

Đọc phiến đồ bằng kính hiển vi quang học
- Phiến
đồ tế bào nước tiểu được đọc lần đầu bởi nghiên cứu sinh và kỹ thuật viên của Phòng
Xét nghiệm Tế bào, bộ môn Giải phẫu bệnh, Trường đại học Y Dược Huế.
Đọc kiểm tra phiến đồ lần hai tại Labo Giải phẫu bệnh, đại học Y Hà nội do PGS Trần Văn Hợp
phụ trách.
2.4.2. Siêu âm tử cung, buồng trứng
Tiến hành theo hẹn, tại Khoa Chẩn đoán hình ả
nh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế,
do Tiến sĩ Hoàng Minh Lợi phụ trách. Kỹ thuật siêu âm : Sử dụng máy siêu âm của hãng SIEMEN
của Đức, mẫu máy Sonoline - G50, sử dụng đầu dò 3,5 MHz loại convert. Siêu âm qua đường bụng
ở tư thế nằm ngửa.
2.4.3. Đo nồng độ các hocmon sinh dục FSH-LH-Estradiol huyết tương
Thực hiện tại khoa hóa sinh bệnh viện Trung ương Huế. Nồng độ FSH-LH- Estradiol được
định l
ượng bằng kỹ thuật điện hóa phát quang ECLIA ( Electro Chemiluminescence Assay).
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU: EPI.INFO 6.0, Medcalc® 8.0 và Microsoft Excel 2003.

7
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC NỮ SINH THEO GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN DẬY THÌ
Bảng 3.1 . Phân bố số nữ sinh theo giai đoạn tuyến vú

N= 165 GĐB1 GĐB2 GĐB3 GĐB4 GĐB5
p
Anova
n 35/165 36/165 33/165 31/16
5
30/165

Tỷ lệ 21,21% 21,82
%
20,0% 18,79
%
18,18% > 0,05

Bảng 3.2. Các giai đoạn dậy thì theo phát triển lông mu

N = 165 GĐP1
n = 59
GĐP2
n = 33
GĐP3
n = 35
GĐP4
n = 29
GĐP5
n = 9
P
Tỷ lệ % 35,75% 20% 21,22% 15,28% 5,45% <0,05
3.2. CÁC BIẾN ĐỔI CỦA NIỆU BÀO ĐỒ TRONG CÁC GIAI ĐOẠN DẬY THÌ CỦA TRẺ
GÁI
3.2.1. Các biến đổi của niệu bào đồ theo giai đoạn tuyến vú
Bảng 3.3. Chỉ số IM của niệu bào đồ theo giai đoạn tuyến vú
( *) p > 0,05
IK IE B I S p
GĐB1
2,7
± 1,5
1,9

± 1,4
22,1
± 5,3
74,2*
± 7,3
4,4
± 2,3
<0,05
GĐB2
4,6
± 1,2
2,3
± 1,3
18,8
± 6,1
73,2*
± 6,3
6,9
± 2,2
<0,05
GĐB3
15,8
± 2,2
10,2
± 5,5
9,7
± 8,0
59,4
± 5,5
26,0

± 6,2
<0,05
GĐB4
46,6
± 3,6
14,9
± 1,8
0
38,3
± 3,4
61,7
± 3,4
<0,05
GĐB5
58,1
± 2,5
12,5
± 1,7
0
29,4
± 2,5
70,6
± 2,5
<0,05
p
Anova
< 0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Bảng 3.4. Chỉ số IM trong giai đoạn B2 & B3

B I S p

8
B2P1
n = 24
16,4 ± 3,9 77,6 ± 7,0 6,0 ± 3,0
B2P2
n = 12
16,1 ± 3,9 77,5 ± 3,7 6,4 ± 1,2
>0,05
B3P2
n = 21
9,0 ± 8,8 62,4 ± 15,0 28,6 ± 5,2
> 0,05
B3P3
n = 12
8,7 ± 3,5 63,4 ± 18,1 27,9 ±3,8



3.2.2. Các biến đổi của niệu bào đồ theo giai đoạn lông mu
Bảng 3.5. Các chỉ số niệu bào đồ theo lông mu (*) p >0,05
IK IE B I S
GĐP1

3,2± 1,5 1,7 ± 1,2
18,3±6,7 76,6± 7,0 4,9 ± 2,2
GĐP2

11,8±4,9 6,1 ± 4,6

15,9±8,9 63,8±12,6 17,9± 7,9
GĐP3

47,4±22,6 29,1± 1,4
1,80±3,2 43,8±14,6 52,1±15,9
GĐP4

53,6 ± 6,5 13,4±2,3*
0 33,1± 4,8 66,9± 4,8
GĐP5

58,4 ±1,8 12,2±1,4*
0 29,3 ± 1,0 70,7± 1,0
P
Anova

< 0,05 < 0,05 < 0,05
Bảng 3.6. Chỉ số IM trong giai đoạn P1 & P2 (*) p >0,05

B I S P
B1P1
n = 35
19,6 ± 6,9 76,4* ± 7,2 4,0 ± 2,3
B2P1
n = 24
16,4 ± 3,9 77,6*± 7,0 6,0 ± 3,0

<0,05
B2P2
n = 12

16,1 ± 3,9 77,5 ± 3,7 6,4 ± 1,2
< 0,05
B3P2
n = 21
9,0 ± 8,8 62,4 ± 15,0 28,6 ± 5,2

Bảng 3.7. Chỉ số IM ( B/I/S ) theo chu kỳ kinh nguyệt
N = 61 B I S
Tuần 1 4,4 ± 2,3 71, 2 ± 3,1 24,4 ± 2,4
Tuần 2 0 34,1 ± 5,5 65,9 ± 5,5

9
Tuần 3 2,5 ± 0,9 51,3 ± 1,8 32,4 ± 11,4
Tuần 4 3,1 ± 1,1 73, 3 ± 10,6 19,7 ± 4,9
P
Anova
< 0,05 < 0,0001 < 0,0001
3.3. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN DẬY THÌ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bảng 3.8. Giá trị chẩn đoán dậy thì của các phương pháp nghiên cứu ( *) p > 0,05.
AUC
Tiêu
chuẩn
dương
Độ
nhạy
Độ
đặc
hiệu
LR+ LR-
IK 0,943* >4 84,6 85,7 5,92 0,18

IE 0,869 >2 80,8 68,6 2,57 0,28
B 0,898 ≤ 15 71,5 74,3 2,78 0,38
I 0,808 ≤ 65 62,3 85,7 4,36 0,44
S 0,928* >6 86,8 82,9 5,06 0,16
FSH 0,894 >2,07 77,7 80,8 3,88 0,28
LH 0,949* >1,0 86,9 88,6 7,61 0,15
E2 0,947* >17,42 87,7 88,6 7,67 0,14
CCTC 0,978* >33 89,2 94,3 15,62 0,11
CDBT 0,845 >19 73,8 77,1 3,3 0,32
p <0,05
Bảng 3.9. Tương quan R (Spearman’s Rho) của các giá trị
(p < 0,001)
IK IE B I S
CC
TC
CD
BT
FSH LH E2
IK 1 0,8 -0,8 -0,9 0,9 0,9 0,8 0,9 0,9 0,9
IE 0,8 1 - 0,8 -0,8 0,9 0,8 0,7 0,8 0,8 0,9
B -0,8 -0,8 1 0,7 -0,9 -0,7 -0,7 -0,8 -0,8 -0,8
I -0,9 -0,8 0,7 1 -0,9 -0,8 -0,7 -0,8 -0,8 -0,8
S 0,9 0,9 -0,9 -0,9 1 0,9 0,8 0,9 0,9 0,9
CCTC 0,9 0,8 -0,7 -0,8 0,9 1 0,8 0,9 0,9 0,9
CDBT 0,8 0,7 -0,7 -0,7 0,8 0,8 1 0,7 0,7 0,8
FSH 0,9 0,8 -0,8 -0,8 0,9 0,9 0,7 1 0,9 0,9
LH 0,9 0,8 -0,8 -0,8 0,9 0,9 0,7 0,9 1 0,9
E2 0,9 0,9 -0,8 -0,8 0,9 0,9 0,8 0,9 0,9 1

10

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. CÁC BIẾN ĐỔI CỦA CÁC CHỈ SỐ NIỆU BÀO ĐỒ TRONG DẬY THÌ CỦA TRẺ GÁI
4.1.1. Đặc điểm của các nữ sinh theo giai đoạn dậy thì
4.1.1.1. Các giai đoạn phát triển tuyến vú
Bảng 3.1 cho thấy quần thể nghiên cứu bao gồm 165 nữ sinh khỏe mạnh từ 12 - 13 tuổi.
Phát triển dậy thì được đánh giá gồm 5 giai đoạn của phát triển tuyến vú từ B1 đế
n B5 không có
sự khác biệt ( p > 0,05), phù hợp với các nghiên cứu khác.
Các giai đoạn phát triển lông mu
Bảng 3.2 cho thấy nhóm nghiên cứu phát triển dậy thì theo lông mu có tỷ lệ khác biệt rõ rệt
, p < 0,05. Điều này được giải thích, trong tiến trình phát triển dậy thì bình thường, dấu hiệu lông
mu xuất hiện theo tuần tự muộn hơn giai đoạn phát triển tuyến vú từ 6 tháng đến 1 năm. Trong mỗi
giai đoạn phát triển lông mu có thể có các giai đoạ
n phát triển của tuyến vú.
Các biến đổi của niệu bào đồ theo giai đoạn tuyến vú
4.1.2.1. Chỉ số trưởng thành IM ( B/I/S) theo tuyến vú
Bảng 3.3. cho thấy chỉ số trưởng thành IM biến đổi rõ rệt theo giai đoạn tuyến vú. Hình
ảnh niệu bào đồ thay đổi tùy theo mức độ ngấm hormon của tam giác bàng quang . Niệu bào đồ của
trẻ em chưa dậy thì có dạng nghèo tế bào được biểu hiện ở mật độ t
ế bào bong ra thưa thớt, chủ yếu
là tế bào đáy và cận đáy kéo dài cho đến giai đoạn dậy thì.
Trong nghiên cứu này, giai đoạn B1 là giai đoạn chưa dậy thì. Chỉ số IM của niệu bào đồ
giai đoạn này đã có lớp tế bào bề mặt trung bình là 4,4 ± 2,34 chứng tỏ một quá trình “ ngấm
estrogen ” trước khi các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện.
Từ giai đoạn B2, các tế bào bề mặt tăng cao m
ột cách rõ rệt 6,9 ±2,21 . Theo Martineau trẻ
gái bắt đầu dậy thì, niệu bào đồ có chỉ số IM là 05/85/10 [135]. Robine nghiên cứu niệu bào đồ ở
31 trẻ gái đã dậy thì ở các độ tuổi khác nhau, kết quả cho thấy IM trung bình là 25 /70/ 05 ở nhóm

trẻ 9 – 10 tuổi, 15 /67 /14 ở nhóm 11 -12 tuổi và 07/68/25 ở nhóm 13 – 14 tuổi [137]. Jezequel C
tìm thấy tế bào bề mặt của niệu bào đồ của nhóm chưa dậy thì là 3, tăng cao đến 9 ở nhóm bắt đầu
dậy thì B2, và tăng đến 14
ở giai đoạn dậy thì B4 và B5 [125].
Theo bảng 3.4. giai đoạn B2 gồm có 2 nhóm phát triển lông mu P1 và P2. Các biến đổi của
từng lớp tế bào của chỉ số IM giữa 2 nhóm B2P1 và B2P2 không khác biệt (p > 0,05) . Kết quả
tương tự ở giai đoạn B3. Giai đoạn B3 gồm có 2 nhóm phát triển lông mu P2 và P3. So sánh các chỉ
số IM (B/I/S) của giai đoạn B3P2 và B3P3 không có khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) . Các kết quả
nghiên cứu này chứng tỏ các chỉ số của niệu bào đồ ph
ụ thuộc theo giai đoạn phát triển tuyến vú do
hoạt động của hormon estrogen
.
Giai đoạn B4 và B5, mẫu nước tiểu được lấy ở giữa chu kỳ kinh nguyệt cho thấy một sự
tăng cao vượt trội của các tế bào bề mặt S.
4.1.2.2. Chỉ số nhân đông IK theo giai đoạn tuyến vú
Bảng 3.3. cho tăng cao một cách có ý nghĩa trong suốt tiến trình dậy thì. Chỉ số nhân đông
IK phản ánh mức độ trưởng thành cao nhất của hạt nhân và bào tương tế bào niêm mạc tam giác
bàng quang dướ
i tác động của hormon sinh dục estrogen. Ở giai đoạn B4 và B5, do xét nghiệm
được thực hiện vào giữa chu kỳ kinh nguyệt nên chỉ số nhân đông IK cao cách biệt hơn các giai
đoạn dậy thì trước đó.

11
Các nghiên cứu khác cũng nhận thấy tương tự. Martineau xét nghiệm niệu bào đồ mỗi cách
đều đặn mỗi 6 tháng ở nhóm trẻ dậy thì sớm gồm có 7 nữ và 3 nam.
Kết quả cho thấy ở trẻ gái dậy thì sớm, chỉ số IK tăng cao rõ rệt hơn chỉ số IE, song song
với sự gia tăng nồng độ các hormon hướng sinh dục và estrogen máu [135].


4.1.2.3. Chỉ số estrogen IE theo giai đoạn tuyến vú

Bảng 3.3. cho thấy chỉ
số IE tăng lên từ giai đoạn B1 đến B4. Giai đoạn B5, chỉ số IE
giảm xuống khi quá trình dậy thì đã hoàn toàn. Các giá trị của chỉ số IE thấp hơn của chỉ số IK
một cách có ý nghĩa (p < 0,05). Nghiên cứu của Jezequel [125], Burggraeve [41] cũng quan sát
thấy hiện tượng chỉ số IE giảm xuống và chỉ số IK tăng vọt vào giai đoạn dậy thì hoàn toàn, có
tương quan thuận chặt chẽ giữa chỉ s
ố IK và IE và phát triển tuyến vú ở trẻ dậy thì sớm trung ương.
Khi các giai đoạn dậy thì càng tiến triển, niệu bào đồ càng có hình ảnh kích thích tương ứng mức độ
tăng cao của chỉ số IK vượt trội. Giai đoạn dậy thì hoàn toàn, các tế bào bề mặt biệt hóa mạnh mẽ
thành các tế bào nhân đông IK là tế bào “ già ” nhất trong tiến trình “ ngấm ” estrogen. Chỉ số IK có vai trò
quan trọng đánh giá hoạt động của hormon sinh dụ
c nữ [125], [137].
4.1.3. Các biến đổi của niệu bào đồ theo giai đoạn lông mu
4.1.3.1. Chỉ số IM ( B/I/S) theo giai đoạn lông mu
Bảng 3.5. cho thấy chỉ số niệu bào đồ thay đổi rõ rệt theo giai đoạn phát triển lông mu. Các
biến đổi của chỉ số IM (B/I/S) theo giai đoạn phát triển lông mu tương tự như của chỉ số IM niệu
bào đồ theo giai đoạn phát triển tuyến vú. Từ giai đoạn P1 đến giai đ
oạn P3, chỉ số IM có đủ 3 lớp
tế bào là lớp tế bào B lớp tế bào I và lớp tế bào S. Giai đoạn P4 sang đến P5 chỉ số IM không
còn các tế bào bề mặt B .
Theo bảng 3.6. giai đoạn P1 gồm có 2 nhóm phát triển tuyến vú B1 và B2. So sánh chỉ số
IM ( B/I/S) giữa giai đoạn B1P1 và giai đoạn B2P1 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05)
. Tương tự như vậy, ở giai đoạn P2 gồm có 2 nhóm phát triển tuyến vú B2 và B3. Chỉ
số IM
(B/I/S) của giai đoạn B2P2 khác biệt có ý nghĩa với chỉ số IM của giai đoạn B3P2 ( p < 0,05) .
Như vậy, các biến đổi của niệu bào đồ khác biệt có ý nghĩa trong từng giai đoạn phát triển
lông mu nhưng thực chất là theo các giai đoạn phát triển tuyến vú trong từng giai đoạn của lông mu.
Như vậy, số lượng và đặc điểm các tế bào trong niệu bào đồ chỉ phản ánh m
ức độ ngấm estrogen.
Vỏ thượng thận tăng tiết dần các hormon androgen xảy ra trước dậy thì. Tuy nhiên, chúng

không có vai trò quyết định trong khởi phát dậy thì và thay đổi các chỉ số niệu bào như đã phân tích
ở phần trên.
4.1.3.2. Chỉ số IK và IE theo giai đoạn lông mu
Bảng 3.5. cho thấy các giá trị của chỉ số nhân đông IK tăng cao theo giai đoạn lông mu (p
< 0,05).
Tương tự như trong giai đoạn phát triển tuyến vú, các giá trị của chỉ
số IE tăng cao rõ từ
giai đoạn P1 đến P3, sau đó giảm dần từ giai đoạn P4 đến P5. Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý
nghĩa ( p > 0,05) của chỉ số IE giai đoạn P4 và P5.
Như phần trên đã nhận xét, khi tuyến vú ở trẻ gái đã phát triển hoàn chỉnh từ giai đoạn B4
đến giai đoạn trưởng thành B5, thì các giai đoạn phát triển lông mu tiếp tục phát triển. Cuối thời kỳ
dậy thì, các
đặc tính sinh dục có thể phát triển ở các giai đoạn tương đương nhau. Trẻ gái dậy thì có
thể có biểu hiện tuyến vú và lông mu cùng giai đoạn, như giai đoạn B4P4 và B5P5.

12
Do các biến đổi của chỉ số IK và IE phụ thuộc vào hoạt động của hormon estrogen nên có
cùng xu thế tiến triển theo lông mu trong tiến trình dậy thì bình thường.


4.1.4. Các biến đổi của niệu bào đồ trong chu kỳ kinh nguyệt
Bảng 3.7. cho thấy các thay đổi của chỉ số trưởng thành IM ( B/I/S ) tế bào bề mặt cao - S
tăng vọt từ 68,3% đến 100% giữa chu kỳ kinh nguyệt, giai đoạn rụng trứng . Lencionie mô tả các
thay đổi của ni
ệu bào đồ trong chu kỳ kinh nguyệt của nữ giới, tương tự như các biến đổi của phiến
đồ âm đạo [78], [133].
Theo Robine khi các kết quả niệu bào đồ lập lại nhiều lần ở thiếu nữ chậm kinh tiên phát
hay thứ phát cho thấy dạng nghèo tế bào, cần có thăm khám nội tiết - thần kinh toàn diện [137].
Như vậy, niệu bào đồ tỏ ra có giá trị trong định hướng chẩn đoán phân biệt d
ậy thì muộn có

nguyên nhân và dậy thì muộn đơn thuần. Trẻ gái mắc hội chứng Turner mức độ ngấm estrogen qua
chỉ số IK và IE giảm liên quan đến mức độ giảm sản buồng trứng [2], [131]. Trong nghiên cứu của
Le Bars, Le Cornue , Robine trên 27 bệnh nữ từ 9 – 22 tuổi mắc hội chứng Turner, được xét
nghiệm niệu bào đồ một cách hệ thống, định kỳ trước khi điều trị và trong khi điều trị thay thế
. Kết
quả cho thấy trước điều trị niệu bào đồ có dạng nghèo tế bào, không kích thích. Trong khi điều trị
kết hợp điều trị estrogen và progesteron có sự đáp ứng tốt nhất, tuy nhiên liều lượng estrogen sử
dụng khác nhau ở 2 nhóm này [131].
Nguyễn Thị Cự đã tiến hành xét nghiệm niệu bào đồ một các đều đặn theo dõi hiệu quả
liệu pháp điều trị hormon estrogen thay thế để
khởi phát dậy thì ở trẻ Turner, chỉ số IK và IE tăng
cao dần về giá trị bình thường sau 2 tháng điều trị, khi nồng độ hormon sinh dục nữ đạt nồng độ
trong giới hạn theo tuổi [2].
Nghiên cứu các chỉ số của niệu bào đồ trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường là rất cần
thiết để ứng dụng trong các trường hợp bệnh lý [2], [129], [130],[131].
4.2. CÁC GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA NIỆU BÀO ĐỒ
VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁC
TRONG DẬY THÌ TRẺ GÁI
4.2.1. Giá trị chẩn đoán dậy thì của các phương pháp nghiên cứu
Chỉ số IK có tiêu chuẩn dương IK > 4, độ nhạy là 84,6%, độ đặc hiệu là 85,5% . Chỉ số IE
> 2 có độ nhạy là 80,8%, độ đặc hiệu là 68,6%. Với tiêu chuẩn dương > 6, các tế bào bề mặt S có
giá trị chẩn đoán dậy thì với độ nhạy cao 86,8%, độ đặc hiệu 82,9% . Tuy nhiên, lớp tế bào bề mặt
S là tổng c
ủa chỉ số IK và IE, nghiên cứu đánh giá giá trị chẩn đoán dậy thì của các chỉ số này một
cách riêng biệt.
Trong lĩnh vực nội tiết nhi khoa, các nghiên cứu về niệu bào đồ chủ yếu trong các tình
trạng bệnh lý rối loạn dậy thì. Độ nhạy và độ đặc hiệu của IK và IE trong các nghiên cứu này có
thấp hơn kết quả của chúng tôi. Điều này có thể được giải thích là đối tượng nghiên cứ
u của tác giả
này là bệnh nhi nghi ngờ dậy thì sớm bao gồm dậy thì sớm trung ương, tuyến vú phát triển sớm,

lông mu phát triển sớm. Niệu bào đồ còn giúp chẩn đoán dậy thì sớm, dậy thì muộn, các rối loạn
kinh nguyệt tiên phát hay thứ phát, và giám sát theo dõi điều trị. Do đó, niệu bào đồ có một vị trí
nhất định trong bilan thăm dò hormon sinh dục của trẻ gái.
4.2.2. Tương quan các giá trị chẩn đoán của các phương pháp
Ch
ỉ số IK của niệu bào đồ có tương quan thuận rất chặt chẽ với chỉ số IE, lớp tế bào S của
niệu bào đồ, với p < 0,001. Các giá trị của chỉ số IK tương quan chặt chẽ với các giá trị của chiều

13
cao tử cung, nồng độ hormon FSH, LH, E2. Các nghiên cứu về giá trị chẩn đoán dậy thì sớm của
các chỉ số niệu bào đồ với các phương pháp siêu âm và thăm dò hormone [9], [41], [125] cũng tìm
thấy tương quan R chặt chẽ của các chỉ số với nhau. Như vậy, chỉ số IK, chỉ số IE của niệu bào đồ
trong tiến trình dậy thì được biến đổi cùng phương thức như các giá trị của các phương pháp xét
nghiệm khác. Do
đó, niệu bào đồ có tính giá trị và tin cậy cao để chẩn đoán dậy thì tương đương
như các phương pháp đang sử dụng khác là siêu âm tử cung – buồng trứng và định lượng hormon
sinh dục FSH-LH-E2 huyết tương.

14
KẾT LUẬN

Nghiên cứu kết quả niệu bào đồ trên 165 nữ sinh khỏe mạnh, cùng độ tuổi sinh học 12-13
tuổi. Tuổi trung bình là 11,6 tuổi ± 4,7 tháng, phát triển đầy đủ 5 giai đoạn dậy thì bình thường.
Luận án có các kết luận sau:
1. Các biến đổi niệu bào đồ trong các giai đoạn dậy thì
Chỉ số IM ( B/I/S) biến đổi có ý nghĩa theo giai đoạn phát triển tuyến vú: - Lớp tế bào S tăng dần
từ giai
đoạn B1 là 4,4% đến giữa chu kỳ kinh nguyệt của giai đoạn B5 là 70,6% .
+ Chỉ số IK tăng dần từ giai đoạn B1 là 2,7% đến giữa chu kỳ kinh nguyệt của giai đoạn B5 là
58,1%.
+ Chỉ số IE tăng dần giai đoạn đến B1 là 1,9% đến giai đoạn B4 là 14,9%, rồi giảm xuống 12,5%
ở giai đoạn B5 .
2. Giá trị chẩn đoán dậy thì của các chỉ số niệu bào đồ
2.1. Chỉ
số IM ( B/I/S ): Lớp tế bào S của chỉ số IM có giá trị chẩn đoán dậy thì cao với tiêu chuẩn
dương > 6 có độ nhạy 86,8 %, độ đặc hiệu 82,9 %.
2.2. Chỉ số IK : Có giá trị chẩn đoán dậy thì với diện tích dưới ROC – AUC cao nhất là 0,943.
Tiêu chuẩn dương > 4 có độ nhạy 84,6 %, độ đặc hiệu 85,7 %.
2.3. Chỉ số IE: Tiêu chuẩn dương >2 có độ nhạy 80,8%, độ đặc hiệu 68,6%.
2.4. So sánh giá trị chẩn

đoán dậy thì của niệu bào đồ và các phương pháp nghiên cứu
- Giá trị chẩn đoán dậy thì của chỉ số IK với nồng độ hormon LH, hormon Estradiol huyết tương, và
chiều cao tử cung trên siêu âm tương đương nhau. Diện tích dưới ROC của các chỉ số không có sự khác
biệt có ý nghĩa, p > 0,05.
- Chỉ số IK của niệu bào được biến đổi cùng phương thức như nồng độ hormon LH, hormon
Estradiol huyết tương và chiều cao tử cung trong chẩn
đoán dậy thì : tương quan R (Rho
Spearman’s) thuận chặt chẽ, R ≥ 0,7.












15



KIẾN NGHỊ

Sau khi nghiên cứu kỹ thuận niệu bào đồ và thực hiện đề tài này, tôi có kiến nghị sau:
Đào tạo huấn luyện kỹ thuật viên thực hiện, trang bị các thiết bị cần thiết triển khai rộng rãi
kỹ thuật niệu bào đồ. Niệu bào đồ là kỹ thuật thích nghi thích cần được sử dụng như xét nghiệm
sàng lọc trong các cơ sở Y tế phục vụ

cho công tác khám và chữa bệnh cho trẻ em.