Giá trị định lượng TRAb trong chẩn đoán và theo dõi tái phát sau điều trị nội khoa bệnh basedow

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



PHAN HUY ANH VŨ



GIÁ TRỊ ĐỊNH LƯỢNG TRAb
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TÁI PHÁT
SAU ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH BASEDOW





TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC






TP. Hồ Chí Minh – Năm 2008


Công trình được hoàn thành tại :
Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. Mai Thế Trạch

Phản biện 1: GS.TS. Thái Hồng Quang
Viện Quân y 103.
Phản biện 2: PGS.TS. Tạ Văn Bình
Bệnh viện Nội tiết.
Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Thò Mai
Đại học Y Dược TP. HCM.

Luận án này sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án
cấp Nhà nước họp tại Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
Vào hồi 09 giờ 00’ ngày 29 tháng 12 năm 2008.


Có thể tìm hiểu luận án tại :
Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

Phan Huy Anh Vũ (2007), “Đònh lượng kháng thể kháng
thụ thể TSH trên người Việt Nam bình thường bằng hai
phương pháp RIA và ELISA”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ
Chí Minh, tập 11(2), Tr 98 -102.

Phan Huy Anh Vũ (2007), “Đònh lượng kháng thể kháng thụ
thể TSH (TRAb) ở bệnh nhân mới mắc Basedow”, Tạp chí

Thời sự Y học,(19), Tr 15 -17.



1
MỞ ĐẦU
Cường giáp là tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp
với hậu quả là sự sản xuất hormon giáp Triiodothyronine (T
3
)
và Thyroxine (T
4
) nhiều hơn bình thường dẫn đến hiện tượng
gia tăng nồng độ hormon lưu hành trong máu, gây ra tổn hại
về mô và chuyển hóa. Các trạng thái lâm sàng của cường giáp
liên quan chặt chẽ đến cơ chế sinh lý bệnh này được gọi
chung là tình trạng nhiễm độc giáp. Dựa theo cơ chế sinh lý
bệnh vừa nêu, cường giáp được phân thành hai nhóm nguyên
nhân: do tăng sự kích thích và do tăng tính tự chủ. Trong đó,
bệnh Basedow thì thường gặp nhất thuộc nhóm do tăng sự
kích thích.
Việc điều trò bệnh Basedow có ba phương pháp : điều trò nội
khoa, điều trò bằng tia xạ và điều trò bằng phẫu thuật. Điều trò
nội khoa được ưu tiên chọn lựa vì không gây những thiệt hại
vónh viễn cho tuyến giáp, thế nhưng tỉ lệ tái phát sau điều trò
vẫn còn rất cao có khi lên đến 30% các trường hợp. Đònh
lượng TRAb để tiên lượng khả năng tái phát của bệnh mang
lại một lợi ích lớn cho các thầy thuốc thực hành lâm sàng. Tuy
nhiên cho đến nay tại Việt Nam chỉ mới có một vài công trình
nghiên cứu đònh lượng TRAb nhưng khảo sát chủ yếu đến vấn

đề giá trò chẩn đoán của xét nghiệm đònh lượng TRAb, chưa
có đề tài khảo sát giá trò TRAb trong đánh giá tiên lượng tái
phát Đề tài nghiên cứu: “Giá trò đònh lượng TRAb trong
chẩn đoán và theo dõi tái phát sau điều trò nội khoa bệnh
Basedow” có ba mục tiêu sau:

2
1 Đánh giá vai trò của TRAb trong chẩn đoán bệnh
Basedow.
2 Đánh giá vai trò của TRAb trong tiên lượng khả năng
tái phát bệnh Basedow sau điều trò nội khoa.
3 So sánh giá trò chẩn đoán đúng bệnh giữa TRAb đònh
lượng bằng kỹ thuật RIA và ELISA.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Mở đầu : 3 trang
Chương 1 : Tổng quan tài liệu (32 trang, 3 bảng, 4 hình)
Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (12
trang, 1 bảng, 1 sơ đồ)
Chương 3 : Kết quả nghiên cứu (32 trang, 31 bảng, 20
biểu đồ)
Chương 4 : Bàn luận ( 24 trang, 1 biểu đồ). Kết luận và
kiến nghò có 3 trang. Các công trình nghiên cứu của tác giả: 1
trang. Có 107 danh mục tài liệu tham khảo với 15 trang.
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
BỆNH BASEDOW.
1.1.1 Đặc điểm lâm sàng.
Các triệu chứng lâm sàng nhiễm độc giáp xuất hiện là do
hormon tuyến giáp tác động lên tốc độ chuyển hóa và nhiều
mô khác nhau, đặc biệt là tim và hệ thần kinh trung ương.

1.1.2 Cận lâm sàng.
FT
4
tăng kết hợp với TSH giảm là xác đònh chẩn đoán cường
giáp. Nếu có biểu hiện của mắt thì có thể chẩn đoán bệnh
Basedow mà không cần phải làm thêm xét nghiệm nào khác

3
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh.
Bệnh Basedow ngày nay được công nhận là một rối loạn tự
miễn dòch cơ quan đặc hiệu với đặc điểm có kháng thể kháng
thụ thể TSH. Người ta đã chứng minh được rằng, cường chức
năng tuyến giáp trong bệnh Basedow thực sự là do TRAb.
Sau khi gắn với thụ thể TSH, kháng thể này tác động giống
như chất chủ vận TSH, kích thích hoạt động của adenyl
cyclase tạo nên AMP vòng. Ngoài tác dụng kéo dài, đáp ứng
của tế bào tuyến giáp giống như đáp ứng đối với TSH.








Sơ đồ 1.2 Tác động của TRAb Sơ đồ 1.3 Tạo kháng thể
trong bệnh Basedow.
1.2 CÁC KHÁNG NGUYÊN, KHÁNG THỂ TUYẾN GIÁP
Thụ thể Thyroid Stimulating Hormone (TSH - R)
Vào những năm 1970 – 1980 Rappaport và đồng nghiệp với

sự cộng tác của Kasagi đã chứng minh sử dụng các lát cắt mô
tuyến giáp của người để phát hiện các tự kháng thể trong
huyết thanh. Từ đó người ta phát hiện tự kháng thể kháng thụ
thể TSH. Có khoảng 100 – 10.000 phân tử TSH-R (thụ thể
TSH) trên bề mặt mỗi tế bào tuyến giáp, các thụ thể này nằm
4
trên các tế bào tuyến giáp, bò tác động bởi các protein G, từ
đó hoạt hóa adenylate cyclase tạo AMP vòng. Hormon kích
thích tuyến giáp (TSH; thyrotropin) và thụ thể TSH là những
protein chủ yếu trong việc kiểm soát chức năng của tuyến
giáp.
Kháng thể kháng thụ thể Thyroid Stimulating Hormone
(TSH receptor antibodies) (TRAb)
Thông thường người ta phát hiện kháng thể kháng thụ thể
TSH bằng hai cách :
- Đánh giá hoạt động chức năng : cho huyết thanh bệnh nhân
tiếp xúc với mô tuyến giáp người nuôi cấy, sau đó đếm các
hạt keo được tiết ra trong lát cắt tuyến giáp hoặc thông thường
hơn là do nồng độ AMP vòng được tiết ra trong tế bào tuyến
giáp hoặc trong môi trường nuôi cấy .
- Đánh giá sự cạnh tranh trên thụ thể đối với TSH: phương
pháp này đo mức độ ức chế sự gắn của TSH đã được đánh dấu
bằng I
125
vào các thụ thể trên màng tế bào tuyến giáp bởi
huyết thanh bệnh nhân bò bệnh Basedow.
Chương 2
ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Công trình nghiên cứu này nhằm đạt ba mục tiêu:
- Đánh giá vai trò của TRAb trong chẩn đoán bệnh Basedow.

- Đánh giá vai trò của TRAb trong tiên lượng khả năng tái
phát bệnh Basedow sau điều trò nội khoa.
- So sánh giá trò chẩn đoán đúng bệnh giữa TRAb đònh lượng
bằng kỹ thuật RIA và ELISA.

5
Để thực hiện những mục tiêu trên, đề tài thực hiện các bước
nghiên cứu như sau:
2.1 NGHIÊN CỨU THỨ NHẤT
2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: bệnh chứng.
2.1.2 Cỡ mẫu: sử dụng chương trình tính cỡ mẫu cho đường
cong ROC của phần mềm MedCal 8.2.1 dựa trên cách tính
của Hanley JA, McNeil BJ đề nghò.[42]
Với Z
α
= 1,6 khi α = 5%
Z
β
= 0,8 khi β =90%
Giả sử AUC (giá trò dưới đường cong ROC) = 0,8 khác
biệt với giá trò 0,5 một cách có ý nghóa thống kê.
n ≥ 37 cho mỗi nhóm.
2.1.3 Đối tượng nghiên cứu
Các đối tượng nghiên cứu được chia làm hai nhóm như sau
- Nhóm người bình thường, khỏe mạnh, tình nguyện
- Nhóm bệnh nhân Basedow mới phát hiện bệnh
2.1.4 Phương pháp tiến hành
- Đònh lượng TRAb trên người Việt Nam bình thường khoẻ
mạnh bằng hai phương pháp RIA và ELISA.
- Đònh lượng TRAb trên bệnh nhân Basedow mới mắc (mới

phát hiện bệnh), bằng hai phương pháp RIA và ELISA.
- Từ hai nhóm kể trên (nhóm bệnh và nhóm chứng) xác đònh
điểm cắt (cut off point) bằng phương pháp ROC
- Từ những kết quả đó đánh giá vai trò của TRAb trong chẩn
đoán bệnh Basedow.



6
2.2 NGHIÊN CỨU THỨ HAI
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ, tiền cứu.
2.2.2 Cỡ mẫu: được tính dựa trên Cohort study
 
+ +
= +
 
−
 
 
2
0
n ' 1 2(c 1)
n 1
4 n '.c.p . RR 1


(
)
α
−

−β
+ − + − + −
=
−
(1 )
2
2
(1 ) 0 0 0
2
0
z (c 1).p(1 p) Z c.p (1 p ) p.RR(1 p .RR)
n'
c.p (1 RR)

Trong đó : C : tỉ suất 1:3 Z
α
= 0,05
RR : Nguy cơ tương đối của bệnh tái phát sau điều trò 10%
Z (1-β) = 0,2. P
0
= 3% (tỉ lệ mắc bệnh Basedow trong dân số)
Tính theo công thức trên ta có n = 104
2.2.3 Đối tượng nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân Basedow đã được chẩn đoán, điều trò nội
khoa liên tục 18 tháng trở lên và đã trở về bình giáp.
2.3 KỸ THUẬT ĐỊNH LƯNG TRAb
2.3.1 QUI TRÌNH ĐỊNH LƯNG TRAb BẰNG RIA
NGUYÊN LÝ: Trong Kit TR-AB-CT, TRAb trong huyết
thanh bệânh nhân được cho tương tác với thụ thể TSH tráng ở
đáy các ống nghiệm. Phần TRAb gắn kết được phát hiện bởi

khả năng ức chế độ gắn của TSH –I
125
với các thụ thể tráng
trong ống nghiệm và nồng độ TRAb được xác đònh trên đường
cong chuẩn. Ngoài ra, có thể diễn giải kết quả bằng sự ức chế
tỷ lệ gắn TSH.



7
2.3.2 QUI TRÌNH ĐỊNH LƯNG TRAb BẰNG ELISA
NGUYÊN LÝ: Trong ELISA TRAb, các tự kháng thể kháng
thụ thể TSH có trong huyết thanh bệnh nhân được cho tiếp
xúc với thụ thể TSH gắn trên bề mặt các giếng của khay
ELISA. Phát hiện TRAb dựa vào khả năng của các tự kháng
thể này ức chế TSH (ở dạng TSH-Biotin) gắn vào các giếng
phủ thụ thể TSH. Tiếp đó, xác đònh lượng TSH đã gắn vào
thành các giếng bằng cách cho enzym streptavidin peroxidase
và chất tetramethyl benzidine (cơ chất của enzym
peroxidase). Mức TRAb được thể hiện bằng chỉ số ức chế gắn
TSH hoặc đọc trên đường cong chuẩn.
2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu thu thập được sẽ được tổng hợp vào bảng và xử lý
thống kê bằng phần mềm thống kê Stata 8.0 và MedCal 8.2.1
2.5 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN
Thời gian nghiên cứu từ tháng 11.2002 đến kháng 11.2004.
Đề tài này được thực hiện tại Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Đồng
Nai, Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Chợ rẫy và Trung tâm
chẩn đoán y khoa MEDIC.

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 NGHIÊN CỨU THỨ NHẤT: ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ
CỦA TRAb TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH BASEDOW
3.1.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi
- Giới


8
Bảng 3.5 Tỉ lệ nam nữ nhóm nghiên cứu thứ nhất



Tuổi trung bình : 34,1 ± 9,2
Bảng 3.7 Tuổi trung bình nam nữ nhóm nghiên cứu thứ nhất

Nam
(n = 62 )
Nữ
( n = 94)
P
Tuổi
TB ± ĐLC
35,5 ± 7,6 35,1 ± 10 0,085
Tối thiểu
18 18
Tối đa
49 62
TB ± ĐLC = trung bình ± độ lệch chuẩn
Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về độ tuổi giữa nam

và nữ trong mẫu nghiên cứu.
3.1.1.2 Phân tích các biến số đặc trưng của mẫu nghiên
cứu.
Bảng 3.10 Những biến số đặc trưng của nhóm mới mắc bệnh
Basedow.

Phương pháp
RIA
Phương pháp
ELISA
N
40 40
Nam /nữ
7/33 7/33
Tuổi
36,2±10,9 36,2±10,9
TSH(µU/ml)
<0,04 <0,04
FT
4
(ng/dl)
4,9±1,8 4,9±1,8
TRAb TB±ĐLC(U/L)
36,3±65,8 72,1 ± 134,2
Tối thiểu
0,0 0,0
Tối đa
386 666,5
Tỉ lệ TRAb (+)
36/40(90%) 35/40(87)

Kết quả cho thấy tất cả 40 bệnh nhân kể trên đều được chẩn
đoán xác đònh bệnh Basedow dựa vào các tiêu chuẩn lâm
sàng và cận lâm sàng. Đối với TRAb_RIA những giá trò lớn
Giới Số trường hợp Tỉ lệ %
Nam
62 39,7
Nữ
94 60,3
Tổng cộng 156
100,0
9
hơn 2,1 được xem là TRAb dương tính và TRAb_ELISA lớn
hơn 2,2 được xem là dương tính.
3.1.2 Kết quả đònh lượng TRAb.
Bảng 3.11 Giá trò trung bình TRAb_RIA theo nhóm.

Mới mắc bệnh
Basedow
( n = 40 )
Người
bình
thường
( n = 116 )
P
TRAb_RIA
TB ± ĐLC
36,3 ± 65,8 1,0 ± 0,6 0,0
Tối thiểu
0,00 0,00
Tối đa

386,1 2,1
Trung vị
16,49 0,98
Kết quả cho thấy có sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghóa
thống kê.
Bảng 3.12 Giá trò TRAb_RIA giữa nam và nữ ở nhóm bệnh
nhân mới mắc bệnh Basedow.

Nam
( n = 7 )
Nữ
( n =33 )
P
TRAb_RIA
TB ± ĐLC
32,7 ± 44,8 37,1± 69,6 0,8
Tối thiểu
0,0 1,5
Tối đa
137,8 386,1
Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về giá trò TRAb_RIA
giữa nam và nữ ở nhóm bệnh nhân mới mắc bệnh.
Bảng 3.14 Giá trò trung bình TRAb_ELISA theo nhóm.

Mới mắc
bệnh
Basedow
( n = 40 )
Người bình
thường

( n = 73 )
P
TRAb_ELISA ( U/L )
TB ± ĐLC
72,1 ± 134,2 1,1 ± 0,5 0,0
Tối thiểu
0,0 0,0
Tối đa
666,5 2,2
Trung vị
28,5 1,24
10
Kết quả cho thấy sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghóa thống
kê. Phương pháp ELISA cũng có sự khác biệt giữa hai nhóm,
tương tự như phương pháp RIA.
3.15 Giá trò trung bình TRAb_ELISA giữa nam và nữ trên
nhóm người mới mắc bệnh Basedow.

Nam
( n = 7 )
Nữ
( n = 33 )
P
TRAb_ELISA
TB ± ĐLC
53,2± 54,5
76,1 ±
145,9
0,6
Tối thiểu

0,0 0,8
Tối đa
148,8 666,5
Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về giá trò trung bình
TRAb_ELISA giữa nam và nữ trên nhóm người mới mắc bệnh
Basedow.
3.1.3 So sánh giá trò trung bình của TRAb đònh lượng bằng
phương pháp RIA và ELISA trên người bình thường.
Bảng 3.17 So sánh giá trò trung bình TRAb giữa hai phương
pháp RIA và ELISA trên người bình thường.

TRAb_RIA
Người bình thường
( n = 116 )
TRAb_ELISA
Người bình thường
( n = 73 )
P
( U/L )
TB ± ĐLC
1,0 ± 0,6 1,1 ± 0,5 0,1
Tối thiểu
0,0 0,0
Tối đa
2,1 2,2
Trung vò
0,98 1,24
Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về giá trò TRAb giữa
hai phương pháp.
3.1.4 So sánh giá trò trung bình của TRAb đònh lượng bằng

phương pháp RIA và ELISA trên người mới mắc bệnh.
Bảng 3.18 So sánh giá trò trung bình TRAb giữa hai phương
pháp RIA và ELISA trên người mới mắc bệnh.
11


TRAb_RIA
Người mới mắc bệnh
( n = 40 )
TRAb_ELISA
Người mới mắc bệnh
( n = 40 )
P
( U/L )
TB ± ĐLC
36,3 ± 65,8 72,12 ± 134,2 0,013
Tối thiểu
0,0 0,0
Tối đa
386,1 666,5
Trung vò
16,49 28,5
Kết quả cho thấy có sự khác biệt về giá trò TRAb của người
mới mắc bệnh giữa hai phương pháp RIA và ELISA.
3.1.5 Xác đònh điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý
3.1.5.1 Điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý của TRAb đo
bằng phương pháp RIA.
Bảng 3.19 Xác suất điểm cắt TRAb_RIA 1
Xác suất điểm cắt Độ nhạy Độ chuyên
Giá trò đúng

hiệu chỉnh
0,2 90 100
97,4
0,2 90 100 97,4
0,1 90 98,2
96,1
0,1 90 93
92,3
0,1 90 93,1
92,3
0,1 90 89,6
89,7
0,1 90 89,6 89,7









0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Đ? nh?y

0.00 0.25

0.50

0.75 1.00

1 –
Độ chuyên


Vùng dưới đường cong
ROC = 0.9597


0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Đ? nh?y/ Đ? chuy
ên


0.00 0.25

0.50

0.75

1.00

Xác xuất điểm cắt

Độ chuyên


Độ nhạy



12
3.1.5.2 Điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý của TRAb
đo bằng phương pháp ELISA.
Bảng 3.20 Xác suất điểm cắt TRAb_ELISA 1
Xác
suất
điểm
cắt
Độ
nhạy
Độ
chuyên
Giá
trò
đúng
hiệu
chỉnh
0,2 85 100
94,6
0,2 85 100
94,6

0,1 87,5 98,6 94,6
0,1 87,5 95,8
92,9
0,1 90 94,5
92,9
0,1 90 89,0
89,3
0,1 90 75,3 80,5









Biểu đồ 3.8 Đồ thò đường cong ROC của
TRAb_RIA
Biểu đồ 3.9 Phân bố độ nhạy, độ chuyên để
xác đònh xác suất điểm cắt TRAb_RIA 1
Biểu đồ 3.10 Đồ thò đường cong ROC của
TRAb_ELISA
Biểu đồ 3.11 Phân bố độ nhạy, độ chuyên để
xác đònh xác suất điểm cắt TRAb_ELISA 1


0.00
0.25
0.50

0.75
1.00
Đ?
nh?y

0.00
0.25

0.50

0.75

1.00

1 –
Độ chuyên
Vùng dưới đường cong
ROC = 0.9317


0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Đ? nh?y/ Đ? chuy
ên
0.00
0.25
0.50

0.75
1.00
Xác xuất điểm cắt

Độ nhạy

Độ chuyên

Tại điểm cắt có xác suất cắt 0,1
tương ứng TRAb_ELISA
=2,2U/L. Độ nhạy tương ứng là
87,5%, độ chuyên là 98,6%, có
độ nhạy độ chuyên (giá trò hiệu
chỉnh) là cao nhất và giá trò
TRAb_ELISA là thấp nhất.Vì
thế, đề tài đã chọn điểm cắt của
TRAb_ELISA trong chẩn đoán
Basedow là 2,2UI/L.
13

T R A b _ R IA

T R A b
_ E L IS A

0

6 0

1 0 0

6 0

2 0

1 0 0
–
Đ o ä c h u y ên

Đô nhạy



3.1.6 So sánh hai điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý
của TRAb đo bằng hai phương pháp RIA và ELISA
(TRAb_ELISA )





Biểu đồ 3.12 điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý của
TRAb theo phương pháp RIA và ELISA
Nghóa là, không có sự khác biệt giữa 2 đường cong ROC của
giá trò TRAb hai nhóm theo hai phương pháp RIA và ELISA
3.2 NGHIÊN CỨU THỨ HAI: ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG
TÁI PHÁT BỆNH BASEDOW SAU ĐIỀU TRỊ NỘI
KHOA BẰNG TRAb.
3.2.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu
- Giới

Bảng 3.22 Tỉ lệ nam nữ nhóm nghiên cứu thứ hai





Tuổi trung bình : 40,0 ± 10,4
Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 18 và lớn nhất là 61 tuổi.
Giới
Số trường
Hợp ( n )
Tỉ Lệ %
Nam
18 15,3
Nữ
100 84,4
Tổng cộng 118
100,0
14



Bảng 3.23 Tuổi trung bình nam nữ nhóm nghiên cứu thứ hai

Nam
( n = 18 )
Nữ
( n = 100 )
Tổng cộng
( n = 118 )

P
Tuổi
TB ±
ĐLC
43,9 ± 8,9 39,4 ± 10 40,0 ± 10,4 0,08
Tối
thiểu
28 18
18

Tối đa
60 61
61

Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về độ tuổi giữa nam
và nữ trong mẫu nghiên cứu.
3.2.2 Kết quả đònh lượng TRAb.
Bảng 3.24 Giá trò trung bình TRAb_RIA theo giới.

Nam
( n =
18 )
Nữ
(n =
100)
Tổng
cộng
(n =
118)
P

TRAb_RIA
( U/L )
TB ± ĐLC
5,5 ±
4,9
5,0 ± 6.
5,0 ±
5,9
0,7
Tối thiểu
0,2 0,2
0.

Tối đa
19,1 32,5
32,5

Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về giá trò TRAb_RIA
giữa hai giới
Bảng 3.25 Giá trò trung bình TRAb_ELISA theo giới.

Nam
(n = 6 )
Nữ
(n =52)
Tổng
cộng
(n = 58)
P
TRAb_ELISA

( U/L )
TB ± ĐLC
4,8 ±
4,1
5,2 ±
8,0
5,2 ±
8,4
0,9
Tối thiểu
1,5 0,01 0,01
Tối đa
12,3 48,
48,8

15
Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về giá trò
TRAb_ELISA giữa hai giới.
3.2.3 So sánh giá trò trung bình của TRAb đònh lượng bằng
phương pháp RIA và ELISA trên người điều trò 18 tháng.
Bảng 3.28 So sánh giá trò trung bình TRAb của 2 phương
pháp trên nhóm bệnh nhân điều trò 18 tháng.


TRAb_RIA
Người điều
trò 18
tháng
( n = 118 )
TRAb_ELISA

Người điều trò
18 tháng
( n = 58 )
P
( U/L )
TB ± ĐLC
5,0 ± 5,9 5,2 ± 8,4 0,9
Tối thiểu
0,00 0,00
Tối đa
32,5 48,8
Kết quả bảng cho thấy không có sự khác biệt về giá trò trung
bình của hai phương pháp
3.2.4 Tỉ lệ tái phát.
Bảng 3.29 Tỉ lệ tái phát nhóm bệnh nhân đã điều trò 18
tháng.




3.2.5 Mối liên hệ giữa TRAb và sự tái phát của bệnh
Basedow.
+ Phương pháp RIA.
Đề tài đã chọn giá trò 2,1U/L trên giá trò đó là TRAb_RIA cao
(dương tính), dưới giá trò đó được xem là bình thường.
Tần số Tỉ lệ %
Có
29 24,6
Không
89 75,4

Tái phát
Tổng cộng 118 100,0
16
Bảng 3.30 Mối liên hệ giữa TRAb_RIA và sự tái phát của
bệnh Basedow.

TRAb_RIA Tái phát
N(%)
Không tái phát
N(%)
Tổng cộng
N(%)
Cao
28(23,7%) 57(48,3%) 85(72,0%)
Thấp
1(0,8%) 32(27,1%) 33(28,0%)
Tổng cộng
29(24,6%) 89(75,4%) 118(100%)
P = 0,0 . OR= 27,3 [3,5;210,02]
Nhóm có TRAb cao có khả năng bò tái phát cao gấp 27 lần so
với nhóm có TRAb thấp.
+ Phương pháp ELISA
Đề tài đã chọn giá trò 2,2 U/L trên giá trò đó được xem là
TRAb_ELISA cao (dương tính), dưới giá trò đó là bình thường.
Bảng 3.31 Mối liên hệ giữa TRAb_ELISA và sự tái phát của
bệnh Basedow.

TRAb_ELISA
Tái

phát
N(%)
Không
tái phát
N(%)
Tổngcộng
N(%)
Cao
11(19,0%) 20(34,5%) 31(53,4%)
Thấp

27(46,6%) 27(46,6%)
Tổng cộng
11(19,0%)

47(81,0%)
58
P =0,001 OR = 17,6[2,08;150]. Nhóm có TRAb cao có khả
năng tái phát gấp 18 lần so với nhóm có TRAb thấp.





17
3.2.6 Xác đònh điểm cắt giữa tái phát và không tái phát
3.2.6.1 Điểm cắt giữa tái phát và không tái phát của
TRAb đònh lượng bằng phương pháp RIA.
Bảng 3.34 Xác suất điểm cắt TRAb_RIA 2

Xác suất
điểm cắt
Độ
nhạy
Độ
chuyên
Giá trò
đúng hiệu
chỉnh

0,2 75,8 85,3 83,0
0,2 75,8 84,2 82,2
0,1 79,3 83,1 82,2
0,1 82,7 80,9 81,3
0,1 82,7 79,7 80,5
0,1 89,6 79,7 82,2
0,1 89,6 76,4 79,6
Biểu đồ 3.15 Đồ thò đường cong ROC
TRAb_RIA tái phát
Biểu đồ 3.16 Phân bố độ nhạy, độ chuyên để xác đònh
xác suất điểm cắt TRAb_RIA 2

0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Đ? nh?y

0.00 0.25

0.50

0.75

1.00

1 –
Độ chuyên
Vùng dưới đường cong

ROC = 0.9045


0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Đ? nh?y/ Đ? chuy
ên
0.00
0.25 0.50 0.75 1.00
Xác xuất điểm cắt

Độ nhạy
Độ chuyên
Tại điểm cắt có xác suất cắt 0,1
tương ứng TRAb_RIA
=4,0U/L( Độ nhạy tương ứng là
89,6%, độ chuyên là 79,7%, Tỷ
suất tiên đoán âm 0,1) có độ
nhạy độ chuyên (giá trò hiệu
chỉnh) là cao nhất và giá trò
TRAb_RIA là thấp nhất. Vì
thế, đề tài đã chọn điểm cắt
của TRAb_RIA trong chẩn
đoán Basedow là 4,0 UI/L

18
3.2.6.2 Điểm cắt giữa tái phát và không tái phát của TRAb

đo bằng phương pháp ELISA.








Bảng 3.35 Xác suất điểm cắt TRAb_ELISA 2

Xác suất
điểm cắt
Độ
nhạy
Độ
chuyên
Giá trò đúng
hiệu chỉnh
0,2 72,7 91,4 87,9
0,2 72,7 87,2 84,4
0,1 72,7 85,1 82,7
0,1 82,7 85,1 82,7
0,1 82,7 85,1 82,7
0,1 82,7 85,1 82,7
0,1 81,8 85,1 84,4
0,1 81,8 80,8 81,0

Biểu đồ 3.17 Đồ thò đường cong
ROC TRAb_ELISA tái phát
Biểu đồ 3.18 Phân bố độ nhạy, độ chuyên để
xác đònh xác suất điểm cắt TRAb_ELISA 2

0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Đ? nh?y

0.00
0.25

0.50

0.75

1.00

1 –
Độ chuyên
Vùng dưới đường cong ROC = 0.9362


0.00
0.25
0.50
0.75

1.00
Đ? nh?y / Đ? chuy
ên
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Xác xuất điểm cắt

Độ nhạy
Độ chuyên
Tại điểm cắt có xác suất cắt 0,1
tương ứng TRAb_ELISA =
3,9U/L Độ nhạy tương ứng là
89,6%, độ chuyên là 79,7%, có
độ nhạy độ chuyên (giá trò hiệu
chỉnh) là cao nhất và giá trò
TRAb_ ELISA là thấp nhất.Vì
thế, đề tài đã chọn điểm cắt của
TRAb_ ELISA trong chẩn đoán
Basedow là 3,9 UI/L.

19
3.2.7 So sánh giá trò chẩn đoán đúng bệnh giữa TRAb đo
bằng phương pháp RIA và ELISA .
Dùng phần mềm Medcalc 8.2.1 để so sánh hai đường cong
ROC của hai kỹ thuật RIA và ELISA chúng ta có:

Chương 4
BÀN LUẬN
Qua 274 đối tượng nghiên cứu cho thấy đã có đủ điều
kiện và đủ độ tin cậy để thực hiện đònh lượng TRAb bằng kỹ
thuật RIA, vì các yếu tố sau:
1. Thực hiện mẫu kép cho 30 trường hợp (mỗi mẫu đo
hai lần) nhận thấy hệ số thay đổi giữa các mẫu kép CV %
(Coefficience of Variation) nhỏ hơn 5%. Như vậy độ lập lại
của xét nghiệm trong giới hạn cho phép.
2. Đồ thò thu được có dạng đồ thò chuẩn TRAb.
3. Các phép kiểm nằm trong giới hạn nhà sản xuất kit
thử cho phép.
4. Kết quả đònh lượng TRAb trên nhóm người Việt
Nam, bình thường khoẻ mạnh phù hợp với giá trò TRAb trên
người bình thường do nhà sản xuất đưa ra.


Giá trò TRAb Phương pháp RIA Phương pháp ELISA
Giá trò vùng dưới đường cong
ROC (AUC)
0,8 0,9
Độ lệch chuẩn 0,07 0,05
Khoảng tin cậy 95% 0,7 - 0,9 0,8 - 0,9
20
4.1 ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA TRAb TRONG CHẨN
ĐOÁN BỆNH BASEDOW
4.1.1 Kết quả đònh lượng TRAb trên người Việt nam bình
thường khỏe bằng hai phương pháp RIA và ELISA
Từ kết quả nghiên cứu 116 người tình nguyện bình thường
khỏe mạnh trong đó có 73 người thực hiện cả hai phương

pháp RIA và ELISA giá trò TRAb trung bình của người Việt
Nam bình thường vào khoảng 1U/L.
4.1.2 Đònh lượng TRAb trên nhóm người mới mắc bệnh
Nhóm người mới mắc bệnh có 40 người làm đủ cả hai phương
pháp. Giá trò TRAb của người mới mắc bệnh theo phương
pháp RIA là 36,3 ±65,8. Tầm của giá trò TRAb rất rộng từ 0-
386. Tương tự giá trò trung bình của phương pháp ELISA là
72,1 ± 134,2. Cũng có tầm rất rộng từ 0 - 666.
4.1.3 Điểm cắt TRAb trong chẩn đoán bệnh Basedow
Theo đònh nghóa điểm cắt là điểm mà những giá trò trên điểm
đó, có khả năng bò bệnh cao nhất, độ nhạy, độ chuyên và tính
đúng cao nhất.








Biểu đồ 4.20 Minh họa cho phương pháp ROC
21
+ Điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý của TRAb đo
bằng phương pháp RIA. Tại điểm cắt TRAb bằng 2.1U/L.
Có Giá trò dưới vùng đường cong ROC (AUC)=0,9 khác biệt
rõ ràng với giá trò 0,5 (p=0,00001). Điều này có nghóa có thể
sử dụng giá trò này làm điểm cắt phân đònh giữa bệnh và
không bệnh một cách rất chắc chắn.
+ Điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý của TRAb đo
bằng phương pháp ELISA. Tại điểm cắt TRAb bằng 2.2U/L.

Có Giá trò dưới vùng đường cong ROC (AUC)=0,9 khác biệt
rõ ràng với giá trò 0,5 (p=0,00001).
4.2 Đánh giá vai trò của TRAb trong theo dõi tái phát
bệnh Basedow sau điều trò nội khoa.
+ Phương pháp RIA.
Kết quả phân tích số liệu bảng 3,26 cho thấy trong số 29 bệnh
nhân bò tái phát, có 28 (99,6%) bệnh nhân có TRAb cao
(dương tính) tái phát bệnh sau khi ngưng thuốc. Chỉ có 1
(3,4%) bệnh nhân có TRAb thấp (âm tính) tái phát sau điều
trò. P=0 ,0. OR = 27,3. Tôi đưa ra kết luận: nhóm có TRAb
cao sau khi kết thúc 18 tháng điều trò có khả năng bò tái phát
cao gấp 27 lần so với nhóm có TRAb thấp.
+ Phương pháp ELISA.
Tương tự như phương pháp RIA, có 100% bệnh nhân sau khi
kết thúc 18 tháng điều trò có TRAb cao bò tái phát. p =0,0,
OR =17,6. Kết luận nhóm có TRAb cao có khả năng tái phát
gấp 17,65 lần so với nhóm có TRAb thấp.
Những kết quả nghiên cứu là phù hợp với các nghiên cứùu ở
ngoài nước, TRAb vẫn cao sau thời gian dùng thuốc kháng
giáp khi ngưng thuốc bệnh sẽ tái phát trở lại.
22
- Theo tác giả Wallaschofki H (Đức) bệnh nhân có TRAb cao
sẽ có khả năng tái phát cao gấp 15 lần so với người có TRAb
thấp (OR=15, p<0,001).
- Theo tác giả Nedrebo BG (Norway) bệnh nhân có TRAb
cao sau 12 tháng điều trò thuốc kháng giáp sẽ có tỉ lệ tái phát
cao hơn nhóm có TRAb thấp 72,5% so với 6,8% (p <0,0001).
- Tác giả Elio Roti đã đánh giá phân tích kỹ về giá trò của các
kết quả TRAb trong việc tiên đoán mức độ thuyên giảm lâu
dài ở các bệnh nhân mắc bệnh Basedow đã được điều trò theo

phương pháp dùng thuốc kháng giáp đã kết luận rằng: việc
TRAb âm tính có thể là căn bệnh đã thuyên giảm. Cũng theo
tác giả trong một nghiên cứu gần đây hơn với 306 bệnh nhân,
việc tái phát bệnh Basedow đã được quan sát trong 97,5% số
các bệnh nhân có mức độ TRAb cao.
- Tác giả Larsen có nhận đònh như sau: vấn đề trọng tâm của
việc điều trò nội khoa bệnh Basedow có câu trả lời không đơn
giản chút nào, đó chính là khoảng thời gian kéo dài bao lâu
cho việc điều trò bằng thuốc kháng giáp. Liệu pháp kháng
giáp có thể làm thay đổi tiến trình diễn biến của cơ chế tự
miễn dòch cơ bản, nhưng sự thuyên giảm sau khi ngừng chữa
trò sẽ kéo dài chỉ với điều kiện là các rối loạn miễn dòch bước
vào giai đoạn ổn đònh hoặc không hoạt động.
- Tác giả Feldt-Rasmussen U, đã đánh giá phân tích tác động
của TRAb ở các trường hợp ổn đònh bệnh Basedow kéo dài
sau khi ngưng điều trò nội khoa. Theo tác giả, các bệnh nhân
bò bệnh Basedow được điều trò bằng thuốc kháng giáp có
nguy cơ tái phát bệnh cao hơn khi TRAb cho kết quả dương
tính.