Nghiên cứu chỉ định các phương pháp phẫu thuật, hoá chất bổ trợ và đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày tại bệnh viện K

Bộ giáo dục v Đo tạo Bộ quốc phòng
Học viện quân y
===== WX =====


vũ hải


nghiên cứu CHỉ ĐịNH CáC PHƯƠNG PHáP
PHẫU THUậT, HOá CHấT Bổ TRợ V ĐáNH GIá
KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ Dạ DY TạI BệNH VIệN K


Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá
Mã số : 62 72 07 01


tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học






H nội - 2009
Công trình đợc hoàn thành tại: Học viện Quân y



Ngời hớng dẫn khoa học:

PGS.TS. Đon Hữu Nghị
PGS.TS. Vũ Huy Nùng


Phản biện 1: PGS.TS. Trịnh Hồng Sơn


Phản biện 2: PGS.TS. Lê Đình Roanh


Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Cờng Thịnh



Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
họp tại Học viện Quân y.

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 06 tháng 01 năm 2010








Có thể tìm luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân y
- Th viện Bệnh viện K

Các công trình nghiên cứu đ công bố
Của tác giả có liên quan đến luận án


1. Vũ Hải, Đoàn Hữu Nghị (2002), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật qua 150 trờng hợp ung
th dạ dày tại Bệnh viện K từ 7/1999- 10/2000, Tạp chí thông tin y
dợc, 4, tr. 32 - 35.
2. Vũ Hải, Bùi ánh Tuyết, Đoàn Hữu Nghị (2004), Đối chiếu
chẩn đoán nội soi với tổn thơng giải phẫu bệnh của ung th dạ
dày điều trị tại Bệnh viện K (9/2002 9/2003), Tạp chí y học
thực hành, 7(483), tr. 50 - 52.
3. Vũ Hải, Đoàn Hữu Nghị, Trần Nam Thắng, Phan Văn Hạnh
(2004), Đánh giá tình hình chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu
thuật ung th dạ dày tại Bệnh viện K từ 1999 2003, Y học thành
phố Hồ Chí Minh, 8(4), tr. 191 197.
4. Vũ Hải, Đoàn Hữu Nghị, Nguyễn Văn Hiếu (2006), Chỉ định,
đặc điểm bệnh học và kết quả điều trị phẫu thuật cắt toàn bộ dạ
dày do ung th tại Bệnh viện K, Tạp chí y dợc học quân sự, 31,
tr. 275 281.
5. Vũ Hải, Nguyễn Văn Hiếu, Phạm Duy Hiển (2006), Đặc điểm
lâm sàng, chẩn đoán và kết quả điều trị ung th dạ dày sớm tại
bệnh viện K giai đoạn 1997 2005, Tạp chí y học thực hành,
541, tr. 392 397.
6. Vũ Hải, Trần Nam Thắng, Nguyễn Văn Hiếu (2008), Đánh giá
kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm
sau phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung th, Tạp chí ung th học
Việt Nam, 1, tr. 222 - 227.

1
Đặt vấn đề
Ung th dạ dày (UTDD) là một ung th phổ biến thờng gặp nhất trên
toàn thế giới, đứng hàng thứ 4 trong số các ung th hay gặp nhất. Nó chiếm
tỷ lệ 9,9% trong tất cả các bệnh ung th mới đợc phát hiện và tỷ lệ tử vong
chiếm 12,1% trong các bệnh ung th .
ở Việt Nam UTDD đứng hàng thứ 2 sau ung th phổ ở nam và đứng
hàng thứ 3 ở nữ sau ung th vú và cổ tử cung. Chiến lợc điều trị UTDD là
chẩn đoán sớm phẫu thuật triệt để. Song kết quả điều trị phẫu thuật phụ thuộc
vào rất nhiều yếu tố nh cách thức phẫu thuật, kỹ thuật nạo vét hạch, giai
đoạn bệnh, đặc điểm giải phẫu bệnh và các điều trị bổ trợ sau mổ. ở Việt
Nam tỷ lệ UTDD đợc chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn muộn rất cao dẫn
đến tỷ lệ di căn sau phẫu thuật cao. Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ còn thấp. Vì vậy
việc lựa chọn chỉ định điều trị phẫu thuật, điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu
thuật nhằm nâng cao chất lợng sống và kéo dài thời gian sống thêm cho
bệnh nhân là rất cần thiết.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu các chỉ định của các phơng pháp phẫu thuật cắt bán phần,
cắt toàn bộ, các phẫu thuật tạm thời và hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung th dạ dày tại Bệnh viện K, từ đó rút
ra một số yếu tố tiên lợng bệnh.
* ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài:
- Xây dựng các tiêu chuẩn lựa chọn các phơng pháp điều trị phẫu thuật
và hoá chất bổ trợ trong UTDD.
- Đánh giá kết quả điều trị UTDD tại Bệnh viện K và một số yếu tố tiên
lợng liên quan đến thời gian sống thêm.
- Chứng minh kết quả kéo dài thời gian sống thêm của điều trị hoá chất
bổ trợ.
* Cấu trúc của luận án:
Luận án có 129 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị luận

án gồm 4 chơng: chơng 1: tổng quan tài liệu 39 trang, chơng 2 đối tợng
và phơng pháp nghiên cứu 11 trang, ch
ơng 3 kết quả nghiên cứu 41 trang,
chơng 4 bàn luận 32 trang.
Luận án có 21 biểu đồ, 30 bảng, 8 hình ảnh, 144 tài liệu tham khảo
(tiếng Việt 52, tiếng Anh 92).
Chơng 1: Tổng quan ti liệu
1.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi tuỳ theo từng vùng và địa d trên thế giới.,
Nhật Bản, Hàn Quốc là hai quốc gia có tỷ lệ mắc mới cao nhất. Đông Nam á
và Việt Nam là vùng có nguy cơ trung bình. Tỷ lệ mắc UTDD ở đa số các

2
quốc gia đã giảm trong những năm gần đây. ở Việt Nam UTDD đứng hàng
thứ 2 trong các bệnh ung th ở cả hai giới.
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân chia giai đoạn của ung th dạ dày
1.2.1. Đại thể
UTDD sớm typ 0 : Dang lồi, nhô nông, phẳng, lõm nông, lõm sâu.
UTDD tiến triển: Thể sùi, thể loét không xâm lấn, thể loét xâm lấn, thể
thâm nhiễm và thể không xếp loại.
1.2.2. Vi thể
Theo Lauren: týp ruột, týp lan tỏa
Theo WHO: Ung th biểu mô tuyến, không biết hóa, tuyến vẩy, tế bào
vẩy và ung th biểu mô không xếp loại.
Phân loại giai đoạn theo TNM: Giai đoạn I IV.
Theo Dukes: Dukes A, Dukes B: cha di căn hạch, Dukes Ca di căn 6
hạch, Dukes Cb di căn >6 hạch.
1.3. Điều trị ung th dạ dày
1.3.1. Phẫu thuật
- Phẫu thuật triệt căn: cắt bỏ một phần hay toàn bộ dạ dày mà diện cắt

không còn tổ chức ung th, lấy bỏ toàn bộ hệ thống hạch bạch huyết di căn,
lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn. Các phẫu thuật: cắt bán phần, cắt toàn
bộ, cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi với ung th dạ dày sớm.
Nạo vét hạch D
1
: cắt dạ dày + vét hạch N
1
. D
2
: (N
1
, N
2
). D
3
: (N
1
, N
2
, N
3
)
và D
4
: (N
1
, N
2
, N
3

, N
4
).
- Phẫu thuật tạm thời: cắt dạ dày tạm thời, nối vị tràng, mở thông dạ dày,
hỗng tràng. Với mục đích điều trị triệu chứng, nâng cao chất lợng sống và
kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
1.3.2. Hoá chất điều trị UTDD
- Hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật: làm giảm bớt sự phát triển của khối u, làm
giảm thể tích khối u để từ chỗ không thể phẫu thuật đợc đến khả năng có thể phẫu
thuật cắt khối u triệt để. Hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật triệt căn có tác dụng nâng
cao chất lợng sống và kéo dài thời gian sống thêm.
Một số phác đồ phối hợp đa hoá chất: phác đồ FAM, FAMTX, EAP,
ELF, FAP. Hiện nay cha có một phác đồ nào đợc coi là thống nhất trên
toàn thế giới với bệnh nhân UTDD sau phẫu thuật triệt căn. Nghiên cứu này
áp dụng phác đồ ELF với các bệnh nhân UTDD sau mổ triệt căn.
1.3.3. Vai trò của xạ trị và hoá xạ trị
Xạ trị, hoá xạ trị làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng và kéo dài thời
gian sống thêm.
1.4. Một số yếu tố liên quan đến tiên lợng bệnh
- Vị trí khối u: Khối u ở 1/3 trên dạ dày có tiên lợng xấu
- Kích thớc khối u: U kích thớc lớn có tiên lợng xấu.
- Độ sâu xâm lấn: Xâm lấn càng sâu tiên lợng càng xấu

3
- Giải phẫu bệnh: Thể loét có tiên lợng tốt hơn thể sùi và thể thâm nhiễm.
- Mô bệnh học: UTBM kém biệt hoá, chế nhầy, týp lan toả có tiên lợng xấu.
- Di căn hạch: Di căn hạch càng nhiều, di căn các chặng hạch càng xa,
tiên lợng càng xấu.
- Giai đoạn bệnh: giai đoạn càng muộn tiên lợng càng xấu.
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm 504 bệnh nhân UTDD đợc chẩn đoán MBH là UTBM tuyến dạ
dày, để nghiên cứu về đặc điểm tuổi, giới, lâm sàng, cận lâm sàng. Trong đó có:
458 bệnh nhân đợc phẫu thuật để nghiên cứu về các chỉ định của các phơng
pháp phẫu thuật, có 323 bệnh nhân theo dõi đủ 5 năm để đánh giá kết quả điều
trị, TLS 5 năm và các yếu tố tiên lợng bệnh.
46 bệnh nhân đã đợc phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn có điều trị hoá chất bổ
trợ để so sánh kết quả điều trị với nhóm chỉ điều trị phẫu thuật đơn thuần.
232 bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần có cùng loại phẫu thuật và giai đoạn
bệnh để so sánh với nhóm điều trị hoá chất bổ trợ.
Các bệnh nhân đợc điều trị từ 01/02/1998 - 01/10/2004 tại Bệnh viện K,
đợc theo dõi thông tin đến 30/5/2007.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, kết hợp với hồi cứu, mô tả có so sánh giữa các
nhóm điều trị.
- Các thông tin về bệnh nhân: lập hồ sơ chi tiết từng bệnh nhân theo mẫu
bệnh án thống nhất. Đánh giá kết quả điều trị: kết quả gần, xa, theo dõi thời
gian sống sau điều trị qua khám lại hoặc th trả lời thông tin về kết quả điều
trị của bệnh nhân.
- Nghiên cứu về chỉ định:
+ Cắt bán phần cực dới: với ung th 1/3 dới, u cách tâm vị >6cm, cắt
bỏ toàn bộ mạc nối lớn, vét hạch D
2
, cắt các tạng bị xâm lấn hay di căn.
+ Cắt toàn bộ dạ dày: với ung th 1/3 giữa, 1/3 trên, u cách tâm vị <6cm,
vét hạch D
2
.
+ Nối vị tràng, mổ thăm dò: hẹp môn vị, u kích thớc lớn, có di căn xa,
suy kiệt.

+ Chỉ định điều trị hoá chất bổ trợ: cho các bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ
dày triệt căn, giai đoạn II-IV, Dukes B và Dukes C với phác đồ ELF. Đánh
giá tác dụng phụ của phác đồ, đánh giá kết quả điều trị hoá chất bổ trợ, so
sánh hai nhóm có và không điều trị hoá chất bổ trợ về tỷ lệ sống 3 năm toàn
bộ và tỷ lệ sống 3 năm theo giai đoạn.
- Nghiên cứu về giải phẫu bệnh:
Đại thể: xác định thể giải phẫu bệnh: sùi, loét, thâm nhiễm và kết hợp.
Kích thớc u, vị trí u.

4
Mô bệnh học: theo Lauren: týp ruột, týp lan toả. Theo WHO: UTBM
tuyến, tuyến vẩy, tế bào vẩy, không biệt hoá, không xếp loại.
Phân loại giai đoạn theo TNM và theo Dukes.
- Nghiên cứu kết quả điều trị:
Thu thập thông tin qua khám lại, qua th trả lời thông tin về tình trạng
sống, chết, theo dõi thời gian sống thêm của bệnh nhân.
Nghiên cứu các yếu tố liên quan với thời gian sống thêm: sống thêm toàn
bộ, sống thêm theo thể giải phẫu bệnh, theo vị trí u, kích thớc u, xâm lấn, di
căn hạch, theo MBH, giai đoạn bệnh, phơng pháp phẫu thuật.
So sánh kết quả điều trị của nhóm điều trị hoá chất bổ trợ với nhóm chỉ
điều trị phẫu thuật đơn thuần.
Xử lý số liệu: xử lý số liệu theo chơng trình SPSS13.0
Thời gian sống thêm đợc tính theo phơng pháp Kaplan-Meier, kiểm
định sự khác biệt giữa các yếu tố bằng test Log Rank.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu

3.1 Tuổi và giới
504 bệnh nhân: Nam 301 (59,7%), nữ 203 (40,3%)
Tỷ lệ nam/nữ: 1,46; tuổi trung bình 56,2 11,4.

Thấp nhất 26, cao nhất 78.
Tỷ lệ %

Nhóm tuổi
Biểu đồ 3.1: Phân bố ung th dạ dày theo tuổi và giới
0
10
20
30
40

5
3.2. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu
Đặc điểm Số bệnh nhân (n=504) Tỷ lệ %
Đau bụng thợng vị 489 97,0
Chán ăn 259 51,3
ợ hơi ợ chua
201 39,8
Đầy bụng chậm tiêu 340 67,4
Sút cân 404 80,1
Xuất huyết tiêu hoá 52 10,3
Nuốt nghẹn 13 2,5
Tự sờ thấy u ổ bụng 120 23,8
Cổ chớng 22 4,3
Có u Krukenberg 3 0,5
Siêu âm thấy khối u 142 28,1
Nội soi chẩn đoán xác định
ung th
427 84,7

Nhóm máu: O
A
B
AB
222
105
162
15
44,0
20,8
32,1
2,9


Bảng 3.2: Đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể và mô bệnh học
Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
GPB đại thể (n=504)
Thể sùi 34 6,7
Thể loét 317 62,8
Thể thâm nhiễm 74 14,7
Thể kết hợp 79 15,7
Mô bệnh học (n=504)
UTBM tuyến nhú 10 1,9
UTBM tuyến ống nhỏ 307 60,9
UTBM tuyến nhầy 77 15,3
UTBM tế bào nhẫn 60 11,9
UTBM tuyến vẩy 10 1,9
UTBM tế bào vẩy 8 1,6
UTBM tế bào nhỏ 6 1,2
UTBM không biệt hoá 26 5,1

6
Bảng 3.3: Đặc điểm vị trí, kích thớc khối u và loại phẫu thuật

Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Vị trí tổn thơng (n = 504)

Hang môn vị, tiền môn vị, môn vị 306 60,7
Bờ cong nhỏ 151 29,9
Bờ cong lớn 12 2,4
Thân vị 19 3,7
Tâm vị 16 3,2
Vị trí theo phân chia 1/3 (n = 504)

1/3 dới 306 60,7
1/3 giữa 163 32,3
1/3 trên 35 6,9
Kích thớc khối u (n = 504)

< 3cm 74 14,6
3 - <6cm 218 43,2
6-10cm 165 32,9
> 10cm 47 9,3


Bảng 3.4: Các loại phẫu thuật của nhóm nghiên cứu


Loại phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Cắt bán phần 333 72,7
Cắt toàn bộ 43 9,4
Mổ thăm dò 24 5,2
Nối vị tràng 58 12,7
Cộng 458 100


7
Bảng 3.5: Đặc điểm xâm lấn, di căn và giai đoạn bệnh

Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Mức xâm lấn (= 458)
T
1
30 6,6
T
2
61 13,3
T
3
207 45,2
T
4
160 34,9
Di căn hạch (n = 458)
N
0
126 27,5
N
1

95 20,7
N
2
146 31,9
N
3
15 3,3
N
4
26 5,7
N
x
50 10,9
Di căn xa (n = 458)
M
0
356 77,7
M
1
102 22,3
Giai đoạn bệnh theo TNM (n = 458)
Giai đoạn I 55 12,0
Giai đoạn II 83 18,1
Giai đoạn III 165 36,0
Giai đoạn IV 155 33,8
Giai đoạn bệnh theo Dukes (n=369)
Dukes A 49 13,3
Dukes B 79 21,4
Dukes Ca 127 34,4
Dukes Cb 114 30,9

72,5

8
3.3. Kết quả nghiên cứu theo phơng pháp phẫu thuật
Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh nhóm nối vị tràng, mổ thăm dò
Đặc điểm
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ (%)
Mổ thăm dò + nối vị tràng (n = 82)

Sờ thấy khối u thợng vị 36 43,9
Hẹp môn vị 41 50,0
Vị trí u
1/3 dới 63 76,8
1/3 giữa 8 9,8
1/3 trên 10 12,2
Toàn bộ dạ dày 1 1,2
Mức xâm lấn của khối u
T
3
7 8,5
T
4
75 91,5
Mức di căn hạch
N
o
0 0

N
+
37 45,1
N
x
45 54.9
Di căn xa
M
0
21 25,6
M
1
61 74,4
Giai đoạn bệnh
III 5 6,1
IV 77 93,3


9
Bảng 3.7: Đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể nhóm cắt bán phần dạ dày

Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Vị trí u (n = 333)
1/3 dới 273 81,9
1/3 giữa 43 13,2
1/3 trên 16 4,8
Kích thớc u (n = 333)
< 3cm 66 19,8
3 - <6cm 168 50,5
6-10cm 87 26,1

> 10cm 12 3,6
Thể giải phẫu bệnh (n = 333)
Sùi 15 4,5
Loét 262 78,7
Thâm nhiễm 23 6,9
Kết hợp 33 9,9



Bảng 3.8: Đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể nhóm cắt toàn bộ dạ dày

Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Vị trí u (n = 43)

1/3 dới 12 27,9
1/3 giữa 23 53,4
1/3 trên 8 18,6
Kích thớc u (n = 43)

< 3cm 1 2,3
3 <6cm 17 39,5
6-10cm 19 44,2
> 10cm 6 14,0
Khoảng cách từ cực trên u tới tâm vị (n = 43)

Tại tâm vị 7 16,2
2 3cm 9 20,9
>3 6cm 24 55,8
> 6cm 3 6,9
Thể giải phẫu bệnh (n = 43)

Thể sùi 6 14,0
Thể loét 13 30,2
Thể thâm nhiễm 10 23,3
Thể kết hợp 14 32,6
Khoảng cách trung bình cực trên u đến tâm vị là 4,2cm, 93,1% trờng hợp có khoảng từ
cực trên u đến tâm vị 6cm.


10
3.4. Chỉ định phẫu thuật
Bảng 3.9: Chỉ định phẫu thuật theo thể giải phẫu bệnh, mức xâm lấn và
giai đoạn bệnh

Mổ thăm
dò
Nối vị
trng
Cắt bán
phần
Cắt ton
bộ
Tổng số
n % n % n % n % n
Thể giải phẫu bệnh
(n=458)

Thể sùi 2 7,7 3 11,5 15 57,7 6 23,1 26
Thể loét 5 1,7 21 7,0 262 87,0 13 4,3 301
Thể thâm nhiễm 10 15,6 21 32,8 23 35,9 10 15,6 64
Kết hợp 7 10,4 13 19,4 33 49,3 14 20,9 67

Mức xâm lấn (n=458)
T
1
0 0 0 0 30 100 0 0 30
T
2
0 0 0 0 58 95,1 3 4,9 61
T
3
0 0 7 3,4 175 84,5 25 12,1 207
T
4
24 15,0 51 31,9 70 43,8 15 9,4 160
Giai đoạn bệnh theo
TNM (n=458)

Giai đoạn I 0 0 0 0 55 100 0 0 55
Giai đoạn II 0 0 0 0 79 95,2 4 4,8 83
Giai đoạn III 1 0,6 4 2,4 132 80,0 28 17,0 165
Giai đoạn IV 23 14,8 54 34,8 67 43,2 11 7,7 155
Tổng số 24 5,2 58 12,7 333 72,7 43 9,4 458

Thể thâm nhiễm có tỷ lệ mổ thăm dò và nối vị tràng cao hơn các thể khác
(15,6% và 32,8%).
Thể loét có tỷ lệ cắt bán phần cao hơn thể khác (87,0%)
Thể sùi, thể thâm nhiễm và thể kết hợp có tỷ lệ cắt TBDD cao hơn thể loét
(23,1%, 15,6%, 20,9% so với 4,3%).
Tỷ lệ cắt bán phần dạ dày cao khi u xâm lấn ở mức T
1
T

3

Khi u xâm lấn ở mức T
4
thì tỷ lệ mổ thăm dò và nối vị tràng tăng lên.
Tỷ lệ cắt bán phần ở giai đoạn I đến giai đoạn III chiếm tỷ lệ cao từ 80,0%
- 100%. Cắt toàn bộ dạ dày chủ yếu ở giai đoạn III 17,0%. ở giai đoạn IV tỷ lệ
mổ thăm dò và nối vị tràng cao.

11
Bảng 3.10: Chỉ định phẫu thuật theo vị trí và kích thớc u


Mổ thăm
dò
Nối vị
trng
Cắt bán
phần
Cắt ton
bộ
Tổng số

n % n % n % n % n
Vị trí u (n=458)

1/3 dới 10 2,9 53 15,8 273 79,3 8 2,3 344
1/3 giữa 4 5,4 5 6,7 44 59,4 21 28,3 74
1/3 trên 9 25,0 0 0 16 40,0 14 35,0 40
Kích thớc u

(n=458)

< 3cm 0 0 0 0 66 98,5 1 1,5 67
3-<6cm 2 1,0 11 5,6 168 84,8 17 8,6 198
6-10cm 9 6,0 35 23,3 87 58,0 19 12,7 150
> 10cm 13 30,2 12 27,9 12 27,9 6 14,0 43
Tổng số 24 5,2 58 12,7 333 72,7 43 9,4 458


- U ở vị trí 1/3 dới có tỷ lệ cắt bán phần cao nhất 79,3%.
- U ở 1/3 giữa tỷ lệ cắt bán phần là 59,4% và cắt toàn bộ là 28,3%
- U ở 1/3 trên tỷ lệ cắt toàn bộ dạ dày cao nhất 35,0%.
- Kích thớc u từ 3-<6cm có tỷ lệ cắt bán phần cao 84,8%.
- Kích thớc u càng lớn thì khả năng mổ thăm dò và nối vị tràng tăng lên.
Từ 1,2% 30,2% và 5,6% - 27,9%.
- Kích thớc khối u < 3cm có chỉ định mổ cắt TBDD thấp, khối u kích
thớc từ 3 - >10cm đều có chỉ định cắt TBDD với tỷ lệ 8,6% - 14,0%.

3.5. Tai biến, biến chứng và tử vong phẫu thuật

Bảng: 3.11. Tai biến, biến chứng và tử vong phẫu thuật

Tai biến v tử vong
phẫu thuật
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tổn thơng lách 3 0,65
Chảy máu trong ổ bụng 2 0,43
Rò miệng nối 1 0,22
áp xe dới hoành 1 0,22
Nhiễm trùng vết mổ 10 2,18

Viêm phổi 1 0,22
Tử vong phẫu thuật 1 0,22
Cộng 19 4,14

3,27

12
3.6. Kết quả xa
458 bệnh nhân UTDD đợc phẫu thuật, 323 bệnh nhân đợc theo dõi đủ 5
năm và có đủ thông tin về tình trạng sống, chết. Có 258 ca đã chết và 65
ca còn sống. Thời gian sống sau mổ đợc tính theo phơng pháp Kaplan-
Meier: TLS 5 năm toàn bộ là 20,1%.



Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm toàn bộ
Bảng 3.12: Thời gian sống thêm theo thể giải phẫu bệnh

Thể giải phẫu
bệnh
n
Thời gian sống
thêm trung
bình (tháng)
Tỷ lệ sống thêm
5 năm (%)
p
Sùi 17
13,39 3,43
5,9

Loét 189
29,20 1,57
27,0
Thâm nhiễm 60
11,53 1,53
3,3
Kết hợp 57
21,72 2,81
19,3
0,001
Cộng 323

0
0 10 20
100
80
60
40
20
30 40 50
60
Thời
g
ian sốn
g

(
thán
g)

T
ỷ
lệ %
Formatted: Font: .VnArial Narrow,
12 pt

13


Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm theo thể giải phẫu bệnh

Bảng 3.13: Thời gian sống thêm theo vị trí và kích thớc u

n
Thời gian sống
thêm trung
bình (tháng)
Tỷ lệ sống
thêm
5 năm (%)
p
Vị trí u (n=323)

1/3 dới 246
23,37 1,35
19,2
1/3 giữa 50
27,08 3,44
28,9
1/3 trên 27

13,09 2,40
0
0,008
Kích thớc u (323)

< 3cm 33
49,81 3,11
69,7
3 <6cm 121
28,05 1,80
21,5
6 10cm 128
16,20 1,49
9,8
> 10cm 41
13,89 2,73
8,4
0,001
Cộng 323

0
0 10 20
100
80
60
40
20
30 40 50
60
Thời gian sống (tháng)

Tỷ lệ %
p
= 0,001
Formatted: Font: .VnArial Narrow,
12 pt

14


Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm theo vị trí u
Bảng 3.14: Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn, di căn hạch và di căn xa


n
Thời gian sống
thêm trung
bình (tháng)
Tỷ lệ sống
thêm
5 năm (%)
p
Mức xâm lấn (n=323)

T
1
16
58,26 1,67
93,8
T
2

28
47,94 3,12
53,6
T
3
129
28,76 1,75
21,7
T
4
150
11,80 1,03
4,7
0,0001
Di căn hạch (n=323)

N
0
70
49,01 2,11
62,9
N
+
253
18,57 1,14
9,8
N
1
48
31,26 2,81

27,1
N
2
118
15,96 1,13
5,1
N
3
15
8,23 1,64
4,3
N
4
23
11,32 3,11
0
0,0001
Di căn xa (n=323)


Không di căn M
0
226
29,97 1,44
28,3
Có di căn xa M
1
97
9,29 0,87
0

0,0001

0
0
10
20
100
80
60
40
20
30
40 50
60
Thời gian sống (tháng)
T
ỷ
lệ %
p
= 0,008
Formatted: Font: .VnArial Narrow,
12 pt

15




Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo tình trạng di căn hạch
Bảng 3.15: Thời gian sống thêm sau mổ theo tính chất mô bệnh học

n
Thời gian
sống thêm
trung bình
(tháng)
Tỷ lệ sống
thêm
5 năm
(%)
p
Týp vi thể theo Lauren (n=323)

Týp ruột 209
27,12 1,47
23,9
Týp lan toả 114
17,63 1,77
13,2
0,0001
Độ biệt hoá tế bào (n=199)


Biệt hoá cao 42
48,58 2,84
61,9
Biệt hoá vừa 50
22,27 2,17
10,0
Biệt hoá kém 107

19,36 1,72
12,1
0,0001
Tính chất chế nhầy (n=261)


Không chế nhầy 189
27,40 1,55
24,9
Chế nhầy 72
21,34 2,35
16,7
0,032
0 10 20 30
Tỷ lệ %
100
80
60
40
20
0
40 50
Thời
g
ian sốn
g

(
thán
g)

60
p
= 0,0001
Formatted: Font: .VnArial Narrow,
12 pt

16




Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm theo độ biệt hoá mô học
Bảng 3.16: Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh và loại phẫu thuật

n
Thời gian sống
thêm trung bình
(tháng)
Tỷ lệ sống
thêm
5 năm (%)
p
Giai đoạn bệnh theo TNM (n=323)
I 29
56,63 1,67
79,3
II 42
49,29 2,42
59,5

III 104
22,70 1,66
13,5
IV 148
10,74 0,84
2,0
0,0001
Giai đoạn bệnh theo Dukes (n=243)
Dukes A 25
57,82 1,36
88,0
Dukes B 41
44,56 3,00
51,2
Dukes Ca 73
29,70 2,32
23,3
Dukes Cb 104
12,74 0,93
1,9
0,0001
Loại phẫu thuật (n=323)
Cắt bán phần 209
30,38 1,47
28,2
Cắt toàn bộ 32
20,63 3,56
18,8
Mổ thăm dò 24
6,28 0,91

0
Nối vị tràng 58
9,05 1,29
0
0,0001

0
Tỷ lệ %
100
80
60
40
20
0
Thời
g
ian sốn
g

(
thán
g)

20 10 30 40 50
60
p
= 0,0001
Formatted: Font: .VnArial Narrow,
12 pt

17



BiÓu ®å 3.7. Thêi gian sèng thªm theo giai ®o¹n bÖnh theo TNM




BiÓu ®å 3.8. Thêi gian sèng thªm theo ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt
0
Tû lÖ %
10
Thêi gian sèng (th¸ng)
20 30
60
50 40
80
60
40
20
0
100
p
= 0,0001
p
= 0,0001
0
Tû lÖ %
10 20 30

80
60
40
20
0
100
40 50
60
Thêi gian sèng (th¸ng)
Formatted: Font: .VnArial Narrow,
12 pt
Formatted: Font: .VnArial Narrow,
12 pt

18
Bảng 3.17. Chỉ định điều trị hoá chất bổ trợ
Chỉ định điều trị n Tỷ lệ (%)
Chỉ định theo phơng pháp phẫu thuật (n = 46)
Cắt bán phần + vét hạch D
1
2 4,3
Cắt bán phần + vét hạchD
2
40 86,9
Cắt TBDD 4 8,6
Chỉ định theo giai đoạn bệnh TNM (n = 46)
II 7 15,2
III 19 41,3
IV 20 43,4
Chỉ định theo giai đoạn Dukes (n = 46)

Dukes B 8 17,4
Dukes Ca 23 50,0
Dukes Cb 15 32,6


Chỉ định điều trị hoá chất chủ yếu ở nhóm cắt bán phần dạ dày + vét
hạch D
2
, giai đoạn bệnh III và IV hoặc Dukes C, đã có xâm nhập qua lớp
thanh mạc và di căn hạch.

Bảng 3.18: Tác dụng phụ và độc tính của hoá chất bổ trợ

Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tác dụng phụ
Mệt mỏi 17 36,9
Rụng tóc 20 43,5
ỉa chảy 3 6,5
Ngứa 9 19,6
Chán ăn 10 21,7
Buồn nôn 8 17,4
Viêm dạ dày 4 8,7
Độc tính huyết học
Bình thờng 22 47,8
Giảm hồng cầu 1 2,2
Giảm bạch cầu 13 28,3
Giảm tiểu cầu 2 4,3
Giảm cả 3 dòng 3 6,5
Giảm hồng cầu + bạch cầu 1 2,2
Giảm bạch cầu + tiểu cầu 4 8,7

Cộng 46 100


19
Bảng 3.19. So sánh thời gian sống thêm 3 năm của nhóm điều trị hoá chất
bổ trợ với nhóm phẫu thuật đơn thuần

Không điều trị hoá chất bổ trợ
(n=232)
Điều trị hoá chất bổ trợ
(n=46)

n
TLS thêm
3 năm (%)
p n
TLS thêm
3 năm (%)
p
Sống thêm toàn bộ 232 47,7 46 65,2
GĐII 22 70,2 7 85,7
GĐIII 84 43,7 19 84,2
GĐIV 126 22,5
0,0001
20 40,0
0,002
Duké B 21 67,9 8 87,5
Dukes Ca 53 46,8 23 78,3
Dukes Cb 158 20,9
0,0001

15 33,3
0,002

TLS 3 năm toàn bộ và TLS 3 năm theo giai đoạn của nhóm điều trị hoá
chất bổ trợ cao hơn so với nhóm chỉ điều trị phẫu thuật đơn thuần.
3.7. Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố tiên lợng bệnh
* Đơn phân tích các yếu tố tiên lợng bệnh
Bảng 3.20. Tổng hợp các yếu tố tiên lợng
Các yếu tố p
Vị trí 1/3 dới, 1/3 giữa/ 1/3 trên 0,008
Kích thớc <3cm/ 3cm
0,0001
T
1
/ T
2,
T
3
, T
4
0,0001
N
0
, / N
+
0,0001
M
0
, / M
+

0,0001
Týp ruột/ týp lan toả 0,0001
Biệt hoá cao/ BH vừa, BH kém 0,0001
UTBM không chế nhầy/ chế nhầy 0,032
GĐI / GĐII, GĐIII, GĐIV 0,0001
Cắt dạ dày/ nối vị tràng, thăm dò 0,0001
Điều trị bổ trợ (có điều trị hoá chất hoặc không):
TLS 3 năm là 65,2% và 47,7%


Đơn phân tích cho thấy: thể loét, u ở 1/3 giữa và dới, mức xâm lấn T
1
,
cha di căn hạch và di căn xa, độ biệt hoá cao, ung th biểu mô không chế
nhầy, týp ruột, giai đoạn I, cắt dạ dày triệt căn, có điều trị hoá chất bổ trợ là
những yếu tố tiên lợng tốt.


20
* Đa phân tích - Tỷ suất nguy cơ theo phơng pháp hồi quy Cox
Bảng 3.21. Tỷ suất nguy cơ các yếu tố tiêng lợng bệnh

Các yếu tố
Hazard
ratio (HR)
Khoảng tin cậy
95%
p
Vị trí u (1/3 giữa/ 1/3 trên) 0,175 0,856 1,106 0,676
Kích thớc u (<3cm/ 3cm)

2,406 0,875 3,157 0,121
Thể giảI phẫu bệnh (loét/ sùi, thâm nhiễm) 0,511 0,547 1,325 0,457
Độ xâm lấn (T
1
/ T
2
, T
3
, T
4
) 8,672 1,424 5,813 0,003
Độ biệt hoá mô học (BH cao/ BH vừa, BH kém) 0,615 0,432 7,080 0,433
Di căn hạch (N
0
/ N
+
) 1,148 0,812 1,363 0,007
Giai đoạn bệnh (GĐI/ GĐII, GĐIII, GĐIV) 4,783 1,043 2,115 0,029
Loại phẫu thuật (cắt dạ dày/ mổ thăm dò, nối vị
tràng)
4,196 0,041 0,538 0,041

Đa phân tích cho thấy độ xâm lấn, di căn hạch, giai đoạn bệnh và
loại phẫu thuật liên quan có ý nghĩa với thời gian sống thêm với p < 0,05.
Vị trí u, kích thớc u, thể giải phẫu bệnh và độ biệt hoá mô học liên quan
không có ý nghĩa với thời gian sống thêm (p > 0,05).

Chơng 4: Bn luận
4.1. Một số đặc điểm bệnh học của bệnh nhân
Tuổi và giới: Nam chiếm 59,7%; nữ chiếm 40,3%; nam/nữ: 1,46%; tuổi

trung bình: 56,5 11,6.
Giai đoạn I: 12,0%; giai đoạn II: 18,1%; giai đoạn III: 36,0%; giai đoạn
IV: 33,8%.
Phẫu thuật 458 bệnh nhân: cắt bán phần 72,7%; cắt toàn bộ 9,4%; nối
vị tràng 12,7%; mổ thăm dò 5,2%. Hoá chất bổ trợ 46 bệnh nhân.
4.2. Chỉ định phẫu thuật
- Chỉ định phẫu thuật theo thể GPB: cắt bán phần: thể loét có chỉ định
cao nhất 87,0%; thể sùi 57,7%; thể thâm nhiễm 35,9%; thể kết hợp 49,3%. Cắt
toàn bộ dạ dày 28,3%; thể kết hợp cao nhất 20,9%; thể sùi 23,1%; thể thâm
nhiễm 15,6%. Thể thâm nhiễm có tỷ lệ mổ thăm dò 15,6% và nối vị tràng 32,8%.
- Chỉ định theo vị trí u: u ở 1/3 dới, cắt bán phần 79,3%. U ở 1/3 giữa,
cắt toàn bộ dạ dày. U ở 1/3 trên, cắt toàn bộ dạ dày 35,0%. Còn 59,4% u ở
1/3 giữa và 40,0% u ở 1/3 trên đợc cắt bán phần dạ dày mà đáng lẽ ra phải
cắt toàn bộ dạ dày.
- Chỉ định theo kích thớc khối u: u <3cm và 3-<6cm cắt bán phần
98,5% và 84,8%; u từ 3->10cm cắt toàn bộ dạ dày 8,6% và 14,0%. Tỷ lệ cắt
toàn bộ dạ dày thấp. U >10cm mổ thăm dò 30,2%; nối vị tràng 27,9%.
- Chỉ định theo mức xâm lấn: T
1
- T
3
cắt bán phần 84,5%-100%. T
3
- T
4
cắt
toàn bộ dạ dày 9,4% và 12,1%; T
4
thăm dò, nối vị tràng 15,0% - 31,9%.

21
- Chỉ định theo giai đoạn bệnh: GĐI - GĐIII cắt bán phần 80-100%;
GĐII-GĐIV cắt toàn bộ 4,8-17,0%. Tỷ lệ cắt toàn bộ dạ dày thấp.
4.3. Kết quả điều trị
4.3.1. Kết quả sớm: Tỷ lệ tai biến và biến chứng phẫu thuật thấp 4,14% (biến
chứng sau mổ 3,27%; tai biến trong mổ 0,65%; tử vong phẫu thuật 0,22%). Tỷ
lệ các tai biến sau mổ: rò miệng nối 0,22%; chảy máu trong ổ bụng 0,43%; áp
xe dới hoành 0,22%; nhiễm trùng vết mổ 2,18%; viêm phổi 0,22%.
4.3.2. Kết quả theo dõi lâu dài và thời gian sống thêm toàn bộ
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ theo Kaplan-Meier: 1 năm 58,8%; 2 năm
35,6%; 3 năm 20,7%; 4 năm 20,1%; 5 năm 20,1%. TLS 5 năm với cắt bán
phần 28,2%; cắt toàn bộ 18,8%; mổ thăm dò và nối vị tràng 0%. Theo
Nguyễn Văn Vân (1971) TLS 5 năm là 8%; Đỗ Đức Vân (1993) 18%;
Wanabo (1993) 26%; Carmine 36%. Nguyễn Xuân Kiên (2005) 21,76%; TLS
5 năm với cắt bán phần 23,87%; cắt toàn bộ 33,39%.
4.3.3. Các yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật
- Liên quan giữa thể GPB và thời gian sống thêm: thể loét có tiên lợng
tốt nhất sau đó đến thể sùi, thể kết hợp, thể thâm nhiễm có tiên lợng xấu
nhất. TLS 5 năm của thể loét là 27,0%; thể sùi 5,9%; thể kết hợp 19,3%; thể
thâm nhiễm 3,3% (p=0,001). Theo TakashiY: TLS 5 năm của thể sùi là 63%;
thể loét 58,1%; thể loét thâm nhiễm 29,7% và thể thâm nhiễm 6,7%. Theo
Nguyễn Xuân Kiên (2005) TLS 5 năm sau mổ: thể Polyp là 31,49%; thể loét
28,57%; thể loét thâm nhiễm 16,27% và thể thâm nhiễm 0%.
- Liên quan giữa kích thớc u và thời gian sống thêm: kích thớc u càng
lớn, mức xâm lấn càng sâu, di căn hạch nhiều hơn, tiên lợng xấu hơn. U
<3cm TLS 5 năm sau mổ là 69,7%; u từ 3->10cm TLS 5 năm giảm từ 21,5%
đến 8,4% (p=0,0001). Yokota T: u <2cm TLS 5 năm là 94,3%; u từ 2-7cm
75,1%; u >7cm 26%.
- Liên quan giữa vị trí u và thời gian sống thêm: vị trí u có liên quan
đến tình trạng di căn hạch, cách thức phẫu thuật, do vậy có liên quan đến thời

gian sống thêm. U ở 1/3 trên và 1/3 giữa thờng phải cắt toàn bộ dạ dày, di
căn hạch nhiều hơn do vậy tiên lợng xấu hơn. U ở 1/3 dới thờng đợc cắt
ở bán phần và có tiên lợng tốt hơn. TLS 5 năm sau mổ với ung th 1/3 dới
là 19,2%; 1/3 giữa 28,9%; 1/3 trên 0%. Di căn hạch với ung th 1/3 dới là
69,2%; 1/3 giữa 79,2%; 1/3 trên 93,8%. Ung th 1/3 trên phẫu thuật khó triệt
để hơn, di căn hạch nhiều hơn, tỷ lệ tái phát cao hơn, tiên lợng xấu hơn.
- Liên quan giữa MBH và thời gian sống thêm: týp ruột TLS 5 năm là
23,9%; týp lan toả 13,2% (p=0,0001). UTBM biệt hoá cao có TLS 5 năm là
61,9%; biệt hoá vừa 10,0%; biệt hoá kém 12,1% (p=0,0001). Adachi Y phân
tích trên 504 bệnh nhân, TLS 5 năm của UTBM biệt hoá cao, cao hơn biệt
hoá kém (76% so với 67%; p=0,058). UTBM chế nhầy có TLS 5 năm là
16,7%; loại không chế nhầy 24,9% (p=0,032). Shibuya cho rằng UTBM chế

22
nhầy xâm nhập thanh mạc phổ biến hơn, lan tràn rộng hơn trong thành dạ dày
và di căn hạch nhiều hơn, do đó tiên lợng xấu hơn.
- Liên quan giữa mức độ xâm lấn và thời gian sống thêm: mức xâm lấn
T
1
TLS 5 năm là 93,8%; T
2
53,6%; T
3
: 21,7%; T
4
: 4,7%. Mức xâm lấn khối u
có liên quan đến tình trạng di căn hạch và tính chất MBH. Xâm lấn sâu di căn
hạch nhiều hơn, týp lan toả và UTBM kém biệt hoá nhiều hơn do đó tiên
lợng càng xấu. Theo Nguyễn Minh Hải, TLS 2 năm với T
1

, T
2
, T
3
, T
4
là:
100%; 100%; 82,6% và 0%.
- Liên quan giữa di căn hạch và thời gian sống thêm: TLS 5 năm khi
cha di căn hạch là 62,9%; có di căn hạch là 9,8%. Theo Nguyễn Xuân Kiên
nghiên cứu trên 144 UTDD: 42 bệnh nhân không có di căn hạch TLS 5 năm
là 72,23%; 102 bệnh nhân có di căn hạch, TLS 5 năm là 11,36%.
Di căn các chặng hạch: di căn các chặng hạch càng xa tiên lợng càng
xấu, TLS 5 năm với N
0
, N
1
, N
2
, N
3
, N
4
lần lợt là: 62,9%; 27,1%; 5,1%; 4,3%
và 0%. Nhiều nghiên cứu khẳng định di căn hạch và nhất là di căn các chặng
hạch xa là những yếu tố tiên lợng quan trọng của UTDD.
- Liên quan giữa di căn xa và thời gian sống thêm: TLS 5 năm cha có
di căn xa là 28,3%; có di căn xa là 0%. Sasako (2001), TLS 5 năm khi có một
tạng di căn là 17,1%; khi có từ 2 tạng trở lên chỉ còn 4%.
- Liên quan giữa giai đoạn bệnh và thời gian sống thêm: TLS 5 năm từ

GĐI-GĐIV lần lợt là: 79,3%; 59,5%; 13,5% và 0% (p=0,0001). Theo Lê
Nguyên Ngọc (2004) nghiên cứu trên 717 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Đức
có TLS 5 năm từ GĐI-GĐIV là: 59,1%; 58,9%; 25,6% và 14,3%. TLS 5 năm theo
giai đoạn Dukes: Dukes A 80,0%; Dukes B 51,2%; Dukes Ca 23,3%; Dukes Cb
1,9% (p=0,0001). Di căn hạch càng nhiều thì tiên lợng càng xấu, phân loại Dukes
dựa trên số lợng hạch di căn có giá trị trong đánh giá tiên lợng bệnh.
- Liên quan giữa phơng pháp phẫu thuật và thời gian sống thêm: cắt
bán phần: 72,7%; với ung th 1/3 dới 81,9%; 1/3 giữa 13,2%; di căn hạch
63,1%; GĐI 16,5%; GĐII, GĐIII, GĐIV là 83,5%, TLS 5 năm sau mổ là
28,2%. Cắt toàn bộ dạ dày: 9,4% với u ở 1/3 giữa 53,4%; u cách tâm vị trung
bình 4,2cm, u cách tâm vị 6cm chiếm 93,1%, TLS 5 năm là 18,8%. Nối vị
tràng, mổ thăm dò: TLS 5 năm là 0%. TLS 5 năm sau phẫu thuật tơng đơng
với các nghiên cứu trong nớc.
4.3.4. Kết quả điều trị hoá chất bổ trợ sau mổ
- Tác dụng phụ của hoá chất bổ trợ với phác đồ ELF: rụng tóc 43,5%; mệt
mỏi 36,9%; chán ăn 21,7%; buồn nôn và nôn 17,4%. Độc tính huyết học:
47,8% trong giới hạn bình thờng, giảm bạch cầu 28,3%; giảm bạch cầu và
tiểu cầu 8,7%; giảm cả ba dòng 6,5%; giảm tiểu cầu 4,3%. Các tác dụng phụ
và độc tính này có thể điều chỉnh và hết sau các đợt điều trị.
- Thời gian sống thêm sau điều trị hoá chất bổ trợ: TLS 3 năm toàn bộ của
nhóm điều trị hoá chất bổ trợ cao hơn nhóm chỉ điều trị phẫu thuật đơn thuần