nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vá đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng cổ sâu tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng cổ sâu (Deep neck infection) là tình trạng nhiễm trùng xảy
ra ở các khoang và mạc vùng cổ với biểu hiện viêm mô tế bào giai đoạn đầu,
sau đó tạo thành ổ mủ, giai đoạn sau gọi là áp xe. Bệnh có thể do nhiều
nguyên nhân gây ra như: các đường rò bẩm sinh vùng cổ, các chấn thương do
dị vật thực quản, các chấn thương của vùng họng, cổ, các biến chứng của
viêm Amyđan, viêm VA, các nhiễm trùng vùng đầu mặt cổ hay răng miệng
gây ra. Tuy nhiên, cũng nhiều trường hợp không xác định được nguyên nhân
của quá trình viêm [1], [2].
Nhiễm trùng cổ sâu khi không được khư trú mà lan rộng ra các mô lỏng
lẻo xung quanh, theo các khoang giải phẫu tự nhiên của cổ, sang phía đối
diện, thậm chí lan lên mặt hoặc xuống ngực, vào trung thất gây nên bệnh cảnh
nhiễm trùng, nhiễm độc nặng nề.
Nhiễm trùng cổ sâu là một cấp cứu trong tai mũi họng [3], việc phát
hiện sớm và xử trí kịp thời có ý nghĩa rất quan trọng rút ngắn thời gian điều
trị và tránh những biến chứng nguy hiểm. Việc chẩn đoán xác định không
chỉ dựa vào lâm sàng mà cũng cần đến các xét nghiệm khác không thể
thiếu được như: Xquang, nội soi, siêu âm v.v [4], [5]. Điều đó giúp cho
việc xác định bệnh đúng và điều trị kịp thời. Trong những năm gần đây
với sự cập nhật của chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm vi trùng và các loại
kháng sinh thế hệ mới đã giúp cho chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cổ sâu
có nhiều tiến bộ, tiên lượng bệnh được tốt hơn. Tuy nhiên, với những
trường hợp có cơ địa đặc biệt như: suy giảm miễn dịch, rối loạn chuyển
hóa, thì bệnh thường nặng và nguy cơ tử vong cao.
1
Ở các nước phát triển nhiễm trùng cổ sâu ngày càng ít gặp, còn ở nước ta
bệnh vẫn còn thường gặp. Theo thống kê của Lê Văn Sáu gặp 60 trường hợp
áp xe vùng cổ trong 3 năm từ 2007 – 2009 tại Bệnh viện TMHTW [6].
Chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cổ sâu vẫn còn là một thách thức đối
với các nhà lâm sàng. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng vá đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng cổ

sâu tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương"
Với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm trùng cổ sâu.
2. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng cổ sâu.

2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1 Trên thế giới
Viêm tấy vùng cổ đã được nhắc đến từ thời Hipocrate (460- 377 trước
công nguyên) và Galen (131- 201) đã mô tả nhiễm trùng cổ sâu bằng các từ
như: viêm họng ngạt thở, nhọt độc hoại thư hay viêm họng ác tính [7].
Đến năm 1836 Wilhelm F.Von Ludwig đã mô tả bệnh " viêm tấy sàn
miệng" (hay còn gọi là viêm họng Ludwig) [8].
Việc điều trị bằng phẫu thuật cũng được đề cập đến từ những năm đầu
thế kỷ XX (Dean 1918, Mosher 1929) [9].
Từ năm 1976 Barlett và cộng sự (CS) đã đề cập tới vai trò gây bệnh của
vi khuẩn kỵ khí trong những nhiễm trùng vùng đầu cổ [10].
Năm 1983 Eykyn có nêu kinh nghiệm về sử dụng Metronidazole trong
điều trị nhiễm trùng kỵ khí [11].
Năm 1988 Mayers và CS đã nói tới việc sử dụng ma túy tiêm qua đường
tĩnh mạch vùng cổ là một nguyên nhân, mới xuất hiện trong xã hội gặp ở
nhóm người nghiện ma túy [12].
1.1.2 Ở Việt Nam
Năm 1982, tác giả Đặng Hiếu Trưng khi nghiên cứu 22 trường hợp dị
vật kim loại vùng trước cổ đã gặp 4 trường hợp có viêm mô tế bào vùng cổ
thành mủ rõ rệt [13].
Năm 1988, tác giả Lê Sỹ Lân đã tổng kết 136 trường hợp áp xe quanh
Amyđan gặp tại Bệnh viện TMH Trung ương[14].

Năm 1994- 1995, mối liên hệ giữa viêm tấy tỏa lan vùng cổ với nhiễm HIV
được tác giả Nguyễn Hữu Khôi nghiên cứu tại bệnh viện nhân dân Gia Định [15].
3
Năm 1997, tác giả Vũ Trung Kiên đã tổng kết: Tình hình biến chứng dị
vật thực quản từ 1990 - 1997 tại Bệnh viện TMHTW. Trong 188 trường hợp
có biến chứng gặp 93 trường hợp viêm tấy quanh thực quản [16].
Năm 1999, tác giả Nguyễn Hoài An và CS báo cáo: Một số nhận xét qua
50 ca rò xoang lê [17].
Năm 2001, tác giả Linh Thế Cường với nghiên cứu lâm sàng và điều trị
viêm tấy tỏa lan vùng cổ tại Bệnh viện TMHTW [1].
Năm 2005, tác giả Nguyễn Như Ước có tìm hiểu lâm sàng, vi khuẩn và
kháng sinh đồ trong viêm tấy mủ vùng cổ tại Bệnh viện TMHTW [2].
Năm 2006, tác giả Simkeopich với các biểu hiện lâm sàng và đánh giá
kết quả điều trị viêm tấy và áp xe quanh Amyđan tại Bệnh viện TMHTW từ
tháng 11/2005- tháng 11/2006 [18].
Năm 2009, tác giả Lê Văn Sáu với nghiên cứu hình thái lâm sàng và chẩn
đoán hình ảnh của áp xe vùng cổ cho thấy áp xe vùng cổ có thể gặp ở nhiều thể
loại, trong đó áp xe do các đường rò bẩm sinh là thường gặp nhất [6].
1.2 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ [19], [20], [21], [22]
1.2.1 Giải phẫu liên quan vùng cổ
Cổ nối liền đầu với thân mình, có hình trụ được giới hạn:
- Ở trên: bởi một đường vòng dọc theo bờ dưới thân xương hàm dưới,
liên tiếp từ góc hàm dưới tới mỏm chũm rồi vòng ra sau tới tận hõm giữa bờ
trên đốt đội và lồi cầu xương chẩm.
- Ở dưới: là nền cổ, được giới hạn bởi một đường vòng đi qua bờ trên đĩa
ức dọc theo xương đòn và tận hết ở ngang mức mỏm gai đốt sống cổ 7.
- Mặt phẳng đứng dọc giữa chia cổ thành hai nửa đối xứng: phải và trái.
- Mặt phẳng đứng ngang qua mỏm ngang các đốt sống cổ phân chia mỗi
nửa thành hai phần: vùng cổ trước bên và vùng cổ sau.
4

- Vùng cổ sau: là phần ở phía sau mỏm ngang các đốt sống cổ, bao gồm
chủ yếu các cơ được chi phối bởi ngành sau của các dây thần kinh sống cổ.
- Vùng cổ trước bên: là phần ở phía trước cột sống cổ, giới hạn bên
ngoài là bờ trước cơ thang. Vùng này chứa tất cả những thành phần quan
trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu hóa
(thực quản), các tuyến giáp và cận giáp, các bó mạch và thần kinh lớn (bó
mạch cảnh, chuỗi hạch giao cảm cổ).
Hình 1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên [21]
Trong phần cổ trước bên có một mốc cơ chính là cơ ức - đòn - chũm
(ƯĐC), đi từ xương ức, xương đòn bắt chéo lên trên, ra sau, tới mỏm chũm và
xương chẩm, chia phần cổ trước bên thành 2 vùng: vùng cổ trước hay tam giác
cổ trước và vùng cổ bên hay tam giác trên đòn. Riêng cơ ƯĐC cũng che phủ
một vùng thứ 3, gọi là vùng ƯĐC. Vậy vùng cổ trước bên gồm có 3 vùng:
+ Vùng ƯĐC: vùng này rất quan trọng trong các nhiễm trùng vùng cổ, là
vùng đi hết chiều dài của cổ, là vùng chứa bó mạch thần kinh cảnh rất quan
5
trọng trong các phẫu thuật đầu cổ như nạo vét hạch cổ, dẫn lưu ổ áp xe.
+ Vùng cổ trước (tam giác cổ trước): là vùng chứa nhiều khoang TCLK
và các thành phần quan trọng của đầu cổ như các tuyến nước bọt, tuyến
giáp,thực quản v.v trong tam giác này chứa đựng các khoang TCLK nhão
của cổ, mà các viêm tấy, áp xe đã biểu hiện triệu chứng lâm sàng ở đây.
+ Khu trên đòn (tam giác cổ sau).
1.2.2 Các cân của cổ
Cân vùng cổ được tạo bởi các lớp mô liên kết sợi. các lớp cân của cổ là
mốc giải phẫu quan trọng phân chia và bao bọc các thành phần quan trọng của
cổ như: bao tạng, bao cảnh, bao tuyến và các khoang TCLK của cổ. Nó cũng
là mốc và ranh giới cho phẫu thuật và các giới hạn ngăn cách cho các áp xe,
viêm tấy ở từng khu vực riêng biệt trong các thể khư trú, nhưng cũng có thể là
dãy dọc chiều dài cổ xuống trung thất trong các áp xe lan tỏa.
Cân cổ bao gồm: cân bề mặt và cân cổ sâu

1.2.2.1 Cân bề mặt
- Trải dài từ chỗ bám phía trên của nó tới gờ xương thái dương xuống
dưới liên tiếp với cân của vùng vai, ngực, nách.
- Phía trước cân bề mặt mỏng nhưng phía sau dầy hơn và dính vào
cân cổ sâu.
- Khoảng giữa lớp cân bề mặt với cân cổ sâu chứa vài hạch bạch huyết,
TK nhỏ và mạch máu, cả TM cảnh ngoài. Khoang này cũng cho phép các
viêm nhiễm lan tràn theo ranh giới về phía trong của nó. Tuy nhiên trong thực
tế nó có vai trò không lớn trong việc ngăn chặn sự tỏa lan các viêm và áp xe
nặng của vùng cổ.
6
Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 7 [21]
1.2.2.2 Cân cổ sâu
Gồm có 3 lớp:
* Lớp nông
- Ở trên bám từ ụ chẩm.
- Ở ngoài đi qua mỏm chũm và ống tai ngoài tới bờ dưới xương hàm.
- Ở dưới bám vào xương: ức, đòn, bả vai.
● Lớp nông này tách ra các vách chia cổ thành từng vùng (vùng cổ,
vùng gáy) hay từng khu (khu mang tai, khu dưới hàm).
● Lớp cân này tách ra các chẽ bao bọc cơ thang (ở sau) và cơ ƯĐC (ở
trước), ở giữa 2 lớp cơ, lớp cân này phủ lên vùng trên đòn.
● Từ lớp nông tách ra một dải cân bám vào quai hàm tạo một cái vách
ở giữa tuyến nước bọt mang tai và tuyến nước bọt dưới hàm.
● Ở mặt sâu cân này tách dọc bờ trước cơ thang chia cổ thành 2 vùng:
vùng gáy và vùng trước cổ.
● Ở vùng dưới móng: lớp nông tách ra các chẽ để bao bọc TM cảnh
ngoài và 1 vài nhánh của thần kinh đám rối cổ.
7
● Ở vùng trên móng: lớp cân nông dính vào xương móng, nhưng ở 2

bên vì gặp tuyến nước bọt dưới hàm nên phải chia thành 2 lá: lá nông
phủ lên tuyến và chạy lên bám vào xương hàm, lá sâu quặt lên trên
gân cơ nhị thân rồi bám vào sừng lớn xương móng.
* Lớp giữa (cân tạng):
Gồm 2 phần là phần bao bọc các cơ dưới móng (vai móng, ức đòn móng,
ức giáp) và phần tạo nên bao tạng.
Bao tạng là 1 phần lớp giữa của cân cổ sâu nó bao bọc tuyến giáp, khí
quản, thực quản.
Ở trên bao này được gọi là cân ngoài hầu.
Ở dưới bao tạng tách ra làm 2 là bao khí quản và bao giápTM (bao bọc
tuyến giáp, tĩnh mạch giáp và thân TM cánh tay đầu) bao này đi xuống tận
màng ngoài tim và tạo nên mảnh giáp màng ngoài tim.
Bao giáp TM và mảnh giáp - màng ngoài tim tạo nên thành sau của ổ
tuyến ngực.
* Lớp sâu:
Chia thành 2 lá mạc trước cột sống và mạc cánh.
+ Mạc trước cột sống:
Bắt đầu ngay trước thân đốt sống và trải sang 2 bên từ mỏm ngang cột
sống tới bao bọc các cơ sâu của tam giác sau. Từ lá trước cột sống có các
vách đi vào giữa các cơ và tới bám ở gai sống phía sau, trải từ nền sọ xuống
tới xương ức, lá trước cột sống tạo nên thành sau của khoang nguy hiểm
(khoang sau họng, khoang bên họng, khoang trước cột sống) và thành trước
của khoảng trước sống.
8
+ Mạc cánh:
Nằm giữa mạc trước cột sống và lớp giữa của cân cổ sâu, nó đi từ
mỏm ngang cột sống bên này đến mỏm ngang cột sống bên kia và trải dài
từ nền sọ tới đốt sống ngực thứ 2, nơi mà nó hòa nhập với lớp giữa của cân
cổ sâu. mạc cánh tạo nên thành sau bên của khoảng sau họng và là thành
trước của khoang nguy hiểm.

* Bao mạch
Cả 3 lớp của cân cổ sâu đều có liên quan trong việc tạo nên bao này, nó
chạy dọc từ nền sọ qua khoảng hàm họng theo lớp sâu của cân cổ sâu xuống
tới ngực.
Trong bao mạch có chứa các thành phần như: động mạch cảnh, TM cảnh
trong, TK phế vị, mỗi thành phần này lại được bao bọc bởi 1 lớp vỏ riêng. Tại
ngang mức xương đòn bao mạch hòa lẫn với lớp vỏ bọc của các mạch lớn tại
nền cổ và màng ngoài tim.
Bao mạch được coi là 1 cấu trúc rất quan trọng trong những con đường
chính lan tràn viêm nhiễm từ cổ xuống ngực và trung thất.
1.2.3 Các khoang tổ chức liên kết ở cổ
Các khoang TCLK là vùng chứa TCLK nhão, khoang đệm giữa các
thành phần quan trọng của vùng cổ. Nơi đây là nơi tích tụ dịch mủ trong viêm
tấy và áp xe ở vùng cổ. Từ giới hạn viêm nhiễm ở 1 khoang cũng có thể lan
tràn ra nhiều khoang hoặc thông thương xuống cả trung thất, chính là do sự
liên quan của các khoang TCLK nhão này.
Xương móng là một mốc giải phẫu quan trọng để phân chia ra các
khoang vùng trên móng (khoang hàm họng: sau trâm, trước trâm, khoang
cạnh amyđan, khoang dưới hàm) và các khoang vùng dưới móng, các khoang
9
này thường đi hết chiều dài của cổ và thông thương xuống cả trung thất như:
khoang sau họng, khoang mạch tạng. Vùng trên móng liên quan nhiều đến
cấu trúc đáy sọ, khoảng hàm họng, tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và
amiđan. Vùng dưới móng liên quan nhiều đến amiđan, tuyến giáp, vùng hạ
họng thanh quản, thực quản.
Cân cổ sâu chia vùng cổ thành nhiều khoang có liên quan với nhau, tùy
thuộc vào mối liên quan của chúng với xương móng, ta có thể phân chia các
khoang ở cổ như sau:
+ Các khoang chiếm hết chiều dài của cổ: gồm 2 khoang
- Khoang sau họng.

- Khoang mạch - tạng (thuộc về tam giác cảnh)
+ Các khoang giới hạn trên xương móng (thuộc về tam giác dưới hàm và
trên móng).
- Khoang hàm họng.
- Khoang dưới hàm.
+ Khoang giới hạn dưới xương móng: có khoang trước tạng (thuộc về
tam giác cảnh).
1.2.3.1 Các khoang chiếm hết chiều dài cổ
* Khoang sau họng:
Là khoang được tạo bởi bao tạng của lớp giữa của cân cổ sâu (bao quanh
họng và thực quản) ở phía trước và mạc lá của lớp sâu của cân cổ sâu phía sau.
Khoang này còn được gọi là khoang sau tạng, khoang sau thực quản.
Khoang này trải dài từ nền sọ tới mức đốt sống ngực thứ 2, nơi mà lá
phụ sẽ hòa nhập với bao tạng. trong khoang có chứa các hạch bạch huyết,
chúng chia thành 2 nhóm: sau họng bên và sau họng giữa của Rouviare ngăn
cách nhau bởi vách ngăn ở giữa, nơi mà cơ xiết họng trên tới bám vào lá trước
cột sống của lớp cân cổ sâu.
10
Hình 1.3.Thiết đồ cắt dọc qua cổ [22]
* Khoang mạch - tạng
Là khoang nằm trong bao cảnh, nó chứa động mạch cảnh, TM cảnh
trong, dây TK sọ số X và 1 số hạch bạch huyết nhận bạch mạch vùng đầu cổ.
Khoang này được coi là con đường chủ yếu đưa viêm nhiễm tới các
khoang khác của vùng cổ.
1.2.3.2 Các khoang trên móng
* Khoang hàm họng (khoang bên họng, khoang cạnh họng)
Khoang này giống như hình nón lộn ngược với:
- Đỉnh ở ngang mức xương móng.
- Đáy là nền sọ.
- Giới hạn ngoài là lớp nông của cân cổ sâu nằm phủ lên xương hàm

dưới, cơ chân bướm trong, tuyến mang tai.
- Giới hạn trong: thành bên của họng.
- Giới hạn trước: đường đan chân bướm hàm dưới.
- Giới hạn sau: Cân trước sống, nhiều tác giả coi bao cảnh là giới hạn sau
của khoang này.
→ Khoang hàm họng này được “bó Riolan” (gồm: cơ trâm họng, cơ
trâm lưỡi, cơ trâm móng và các dây chằng trâm móng, dây chằng trâm hàm)
chia thành 2 khoang:
11
+ Khoang trước trâm: hay còn gọi là khoang quanh amiđan hoặc khoang
dưới tuyến mang tai trước của Sébileau.
- Phía trên khoang này là nền sọ.
- Phía trong liên quan với amiđan.
Khoang này thông với khoang dưới hàm và không có giới hạn phân
cách rõ ràng.
+ Khoang sau trâm: hay khoang dưới tuyến mang tai của Sébileau.
Khoang này có dạng lăng trụ tứ giác.
- Trước là hoành trâm.
- Sau là cân trước sống và mỏm ngang các đốt sống cổ.
- Trong là vách charpy và trụ sau Amiđan.
- Ngoài là cơ ƯĐC và cơ nhị thân.
-Trên là nền sọ.
- Dưới thông với rãnh cảnh ở dưới bụng sau cơ nhị thân.
* Khoang dưới hàm
Khoang này là toàn bộ khoảng cách nằm giữa niêm mạc của nền miệng
và lớp nông của cân cổ sâu, nó được giới hạn bởi:
- Trước và hai bên là thân xương hàm dưới.
- Dưới là xương móng.
- Sau là các cơ đáy lưỡi.
Khoang này gồm hai khoang là khoang dưới lưỡi (ở trên) và khoang

dưới hàm dưới (ở phía dưới), chúng được ngăn cách bởi cơ hàm móng.
Khoang dưới xương hàm dưới lại bị chia nhỏ bởi thân trước cơ nhị thân
thành ngăn dưới cằm (ở giữa) và ngăn dưới hàm ở hai bên.
Tuyến dưới hàm đi từ khoang dưới hàm vòng theo phía sau cơ hàm
móng để đi vào trong khoang dưới lưỡi, nên các khoang này được thông trực
tiếp với nhau.
12
1.2.3.3 Khoang dưới móng
Khoang trước tạng: là một khoang trước khí quản, nó nằm trước cổ từ
sụn giáp xuống tới trung thất trên, ở ngang mức đốt sống ngực 4, gần quai
động mạch chủ.
Khoang này được bao bọc bởi lá tạng của lớp giữa cân cổ sâu, lá này sẽ
bọc quanh khí quản và tới dính vào thành sau thực quản.
1.3. BỆNH HỌC CỦA NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU [13],[15],[23],[24],[25],[26]
1.3.1. Nguyên nhân:
- Viêm nhiễm vùng họng, miệng.
- Viêm tấy và áp xe quanh amiđan.
- Các chấn thương của đường ăn, đường thở (dị vật đường ăn, biến
chứng do soi thực quản trực tiếp, đặt ống NKQ).
- Các đường rò bẩm sinh.
- Nhiễm trùng của răng và các tổ chức quanh răng.
- Ngoài ra còn gặp ở những trường hợp sử dụng thuốc qua đường tĩnh
mạch (tĩnh mạch vùng trên đòn).
- Có một số trường hợp không tìm được ngyên nhân.
Một số yếu tố thuận lợi:
- Cơ thể bị suy giảm miễm dịch bẩm sinh hoặc mắc phải
- Mắc bệnh mạn tính làm suy giảm sức đề kháng của cơ thể như: đái tháo
đường, lao
1.3.2 Cơ chế bệnh sinh: [27],[28],[29],[30],[31]
Các khoang vùng cổ bình thường là những khoang ảo chứa nhiều tổ chức

mô lỏng lẻo, trong điều kiện bình thường không thấy được trên lâm sàng cũng
như trên hình ảnh xquang (XQ). Khi những khoang này bị vi khuẩn xâm
nhập, quá trình viêm sẽ xuất hiện và sự viêm nhiễm sẽ lan tràn sang các
khoang vùng cổ khác vì các khoang này thông thương với nhau dễ dàng. Sự
lan rộng của nhiễm trùng cổ sâu có thể lên phía trên tới các khoang vùng trên
13
xương móng. Biểu hiện trên lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLK vùng cổ thể
cổ - mặt hoặc có thể lan rộng xuống dưới ngực và vào trung thất, thậm chí
xuống tới cơ hoành gây nên bệnh cảnh lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLK
vùng cổ - ngực. Một số trường hợp viêm tấy lan tràn khắp các khoang vùng
cổ tạo nên thể lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLK vùng cổ - mặt - ngực.
Vi khuẩn gây nhiễm trùng cổ sâu thường nhiều loại trong đó chủ yếu là
vi khuẩn của đường tiêu hóa và hô hấp trên như vi khuẩn ái khí
(Streptococcus, Staphylococus, Pneumonie), kỵ khí (các Clostridium,
Bacteroidaceae), cá biệt có thể NTCS do vi khuẩn đặc hiệu như trực khuẩn
lao (gây áp xe hạch và cơ vùng cổ).
1.3.3 Triệu chứng lâm sàng
Nhiễm trùng cổ sâu là hiện tượng viêm mô tế bào hoặc áp xe ở các
khoang và mạc vùng cổ. Vì vậy biểu hiện lâm sàng sẽ là biểu hiện của cả khu
vực thuộc cổ hoặc lan rộng lên mặt, xuống ngực hoặc vào trung thất.
Tổn thương chủ yếu lan tràn tại các khoang như: khoang sau họng,
khoang trước sống, khoang trước tạng, khoang trên móng.
● Triệu chứng toàn thân:
- Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng rõ: sốt (thường 39-40º hoặc hơn), môi
khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Có thể có tình trạng nhiễm độc: mệt mỏi, da xanh tái, mạch nhanh nhỏ,
huyết áp tụt, thở nhanh nông, ậm ạch, vật vã kích thích hoặc nằm yên, lờ đờ,
kém phản xạ.
● Triệu chứng cơ năng:
- Đau cổ.

- Nuốt đau, khó nuốt.
- Cứng cổ, quay cổ đau và hạn chế, há miệng hạn chế.
- Có thể giọng nói bị biến đổi (giọng bị tắc nghẽn).
- Có thể khó thở.
14
● Triệu chứng thực thể:
- Da vùng cổ nề đỏ, nóng, đóng bánh.
- Cổ sưng nề, biến dạng (có thể thấy ở một bên hoặc hai bên cổ).
- Có thể tràn khí dưới da và tràn khí trung thất.
- Lọc cọc thanh quản cột sống mất, đau, có điểm đau nhất ở tâm ổ áp xe.
- Khám họng: ứ đọng nhiều dịch xuất tiết, có thể sưng đầy, đỏ, lệch eo họng.
1.3.4 Cận lâm sàng
1.3.4.1 Xét nghiệm
+ Xét nghiệm máu: CTM số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tăng cao
trên 10.000 BC/mm3 (tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng).
+ Xét nghiệm nước tiểu: nước tiểu ít, có protein niệu.
+ Điện giải đồ: có thể có tình trạng rối loạn điện giải.
+ Vi khuẩn: có vi khuẩn Gram dương và Gram âm, ái khí hoặc kỵ khí
hoặc cả hai loại.
Vi khuẩn ái khí: liên cầu (Streptococcus), tụ cầu (Staphylococcus), phế
cầu (Streptococcus pneumonie), Haemophilus influenzae, Escherichia coli
(E.coli), Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae), Pseudomonas pseudomallei
(P.pseudomallei), Moraxiella Catarhalis.
Vi khuẩn kỵ khí: các trực khuẩn Gram dương có nha bào - các
Clostrdium, họ Bacteroidaceae - trực khuẩn Gram âm đường ruột kỵ khí
không có nha bào, các cầu khuẩn kỵ khí, trực khuẩn Gram dương kỵ khí
không có nha bào.
1.3.4.2 Siêu âm
Siêu âm vùng cổ sẽ thấy những hình ảnh giảm âm khi đã có các ổ mủ, các ổ
giảm âm này không đều, có khi có cả khí, ổ áp xe nhiều ngăn hoặc một khối

giảm âm ranh giới rõ hoặc không rõ, có đường rò vào họng thực quản v.v
15
1.3.4.3 Nội soi
Nội soi ống cứng và nội soi ống mềm: giúp nhìn rõ các bất thường ở
vùng hạ họng, thanh quản, thực quản, xoang lê có thể thấy các hình ảnh ứ
đọng, phù nề, xung huyết, các lỗ rò bẩm sinh, các sây sước do chấn thương,
dị vật v.v
1.3.4.4 Xquang [32],[33]
* Chụp phim cổ tư thế thẳng và cổ nghiêng:
+ Hình ảnh dầy bất thường của phần mềm vùng cổ: toàn bộ phần mềm
khoảng sau họng dày > 7cm (có giá trị cho cả người lớn và trẻ em), phần mềm
sau khí quản dày > 14mm (ở trẻ nhỏ) dầy hơn 22mm (ở người lớn).
+ Hình khí rải rác lẫn với mô mềm vùng cổ.
+ Cột sống cổ mất chiều cong sinh lý.
+ Có thể thấy khí quản, hạ họng bị chèn ép làm hẹp họng và hẹp đường thở.
+ Có thể thấy hình ảnh dị vật (nếu nguyên nhân gây bệnh là dị vật cản quang).
+ Chụp phim tư thế cổ thẳng thấy: dầy phần mềm cổ một hoặc hai bên.
* Chụp phim phổi thẳng:
+ Có thể thấy trung thất giãn rộng (khi viêm tấy, áp xe lan vào trong
trung thất).
+ Có thể thấy hình mức nước trong khoang màng phổi (do biến chứng
viêm mủ trong khoang màng phổi).
* Chụp CT.san (computer tomography densitometri):
Là một phương tiện hiện đại, hình ảnh trên CT.scan vùng cổ rất có giá trị
trong việc xác định mức độ lan tràn của bệnh, giúp cho phẫu thuật viên xác
định chính xác các vị trí cần phải bộc lộ khi phẫu thuật. Kỹ thuật này cũng
cho phép xác định các cấu trúc liên quan và sự lan tràn của ổ viêm nhiễm.
16
Bệnh nhân được chụp ở máy CT 64 dãy với các lớp cắt ngang 0,6mm
sau đó sẽ được tái tạo các lớp đứng ngang và đứng dọc, mở cửa sổ phần mềm

ww: 250 - 400HU. Trung tâm cửa sổ WL 40 - 70HU, tất cả các bệnh nhân
đều được tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch Telebrix với liều lượng
50ml. Nếu áp xe sẽ thấy vùng giảm tỉ trọng không ngấm thuốc hoặc vùng
giảm tỉ trọng không đồng nhất.
* Chụp MRI (Magnetic resonance imaging)
Là phương tiện hiện đại, cho hình ảnh không gian ba chiều với độ
tương phản cao cho biết mật độ tổ chức là dịch, đặc hay là xương. Nó rất
có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá mức độ lan tràn của tổn thương phần
mềm và thần kinh.
1.3.5 Chẩn đoán
1.3.5.1 Chẩn đoán xác định:
+ Tiền sử: bệnh xảy ra sau một hoàn cảnh nào đó (tuy nhiên nhiều
trường hợp không xác định được hoàn cảnh xuất hiện bệnh).
+ Toàn thân: sốt, hội chứng nhiễm trùng, có thể có hội chứng nhiễm độc.
+ Cơ năng:
- Đau cổ, nuốt đau, nuốt khó, khó thở.
- Các biểu hiện khác tùy thuộc vào các thể lâm sàng.
+ Thực thể: sưng cổ, có thể thấy da vùng cổ bị sưng nề, đóng bánh hoặc tràn
khí dưới da, ấn có điểm đau chói, lọc cọc thanh quản cột sống (LCTQ- CS) (±).
+ Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: BC tăng cao > 10.000BC/mm, BC đa nhân trung tính
tăng > 80%.
- Xét nghiệm nước tiểu: có thể có protein niệu.
- Xét nghiệm vi khuẩn: mủ có vi khuẩn gram dương hoặc gram âm.
17
- Siêu âm vùng cổ: thấy khối giảm âm đơn thuần hoặc hỗn hợp, có khí.
- Xquang cổ thẳng, nghiêng: thấy hình ảnh bất thường vùng cổ.
- Xquang phổi thẳng, nghiêng: có thể thấy hình ảnh bất thường của trung
thất, khoang màng phổi (khi có biến chứng).
- CT.scan: thấy vùng giảm tỉ trọng đồng nhất hoặc không đồng nhất.

1.3.5.2 Chẩn đoán các thể lâm sàng
● Nhiễm trùng vùng cổ đơn thuần:
- Toàn thân: sốt cao, tình trạng nhiễm trùng
- Cơ năng: đau cổ, nuốt đau.
- Thực thể: sưng nề vùng cổ, da căng đỏ, quay cổ hạn chế, mất dấu hiệu
lọc cọc thanh quản cột sống.
● Nhiễm trùng vùng cổ- mặt:
Tổn thương chủ yếu ở các khoang vùng cổ khu vực trên xương móng.
- Toàn thân: sốt cao, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rõ, da xanh tái.
- Cơ năng: đau cổ, khít hàm, khó thở, thở có tiếng rít (đe dọa tắc nghẽn
đường thở), xuất tiết nhiều nước bọt, có thể gặp các triệu chứng do tổn thương
dây thần kinh sọ (IX, X, XI,XII) và chuỗi giao cảm vùng cổ (biểu hiện hội
chứng Horner).
- Thực thể: sưng nề tỏa lan vùng cổ mặt, một phía hoặc cả hai phía. Da
vùng này căng bóng, đỏ, sờ thấy đóng bánh và rất đau.
Khám họng: khó vì há miệng hạn chế, có thể thấy lưỡi bị đẩy dồn lên
trên và ra sau.
● Nhiễm trùng vùng cổ- ngực:
- Toàn thân: sốt cao, mệt mỏi, suy kiệt, da thường xanh tái. Một số trường
hợp nhiễm trùng nhiễm độc nặng có thể biểu hiện sốt cao hoặc hạ nhiệt độ.
- Cơ năng: đau cổ, đau tức ngực, khó thở, nhịp thở nhanh nông.
18
- Thực thể: sưng nề tỏa lan vùng cổ xuống ngực, có thể thấy tràn khí
dưới da và tràn khí trung thất, có thể mất dấu hiệu LCTQ- CS.
Có thể nghe thấy tiếng tim mờ, nhịp nhanh, không đều, tiếng cọ màng
ngoài tim (khi có biến chứng viêm màng ngoài tim).
Nghe phổi có nhiều ran ẩm, có triệu chứng của tràn dịch màng phổi (khi
có biến chứng vào khoang màng phổi).
● Nhiễm trùng vùng cổ- mặt - ngực:
Tổn thương lan tràn khắp các khoang vùng cổ, từ các khoang ở khu vực

trên xương móng xuống dưới tới các khoang chiếm hết chiều dài của cổ.
- Toàn thân: nhiễm trùng, nhiễm độc rất nặng nề. Bệnh nhân trong tình
trạng nguy kịch, tính mạng bị đe dọa.
- Cơ năng, thực thể: gồm biểu hiện của các thể lâm sàng trên.
BN nuốt đau, quay cổ hạn chế, há miệng hạn chế.
Sưng nề tỏa lan vùng cổ mặt, ngực, thường gặp tràn khí dưới da, họng ứ
đọng xuất tiết.
1.3.5.3 Chẩn đoán nguyên nhân
- Các nhiễm trùng vùng trên xương móng thường do các nguyên nhân
như: viêm nhiễm của răng, tổ chức quanh răng, các hạch bạch huyết, các viêm
nhiễm tai mũi họng
- Các nhiễm trùng vùng cổ thường do viêm nhiễm tai mũi họng, tiêm
chích, các đường rò bẩm sinh, các chấn thương vùng cổ, viêm nhiễm các hạch
bạch huyết, các bệnh toàn thân gây ra.
- Các viêm tấy và áp xe tỏa lan thường do các nhiễm trùng nặng vùng
răng miệng, tai mũi họng, dị vật hạ họng , dị vật thực quản, bệnh toàn thân,
suy giảm sức đề kháng.
19
1.3.5.4 Chẩn đoán vi trùng
Chọc hút mủ trước khi chích rạch hoặc khi phẫu thuật để làm xét nghiệm
vi khuẩn và kháng sinh đồ:
- Nếu mủ đặc, mùi thối, màu xanh hoặc màu socola thường là vi khuẩn
ái khí kết hợp vi khuẩn kỵ khí.
- Nếu mủ loãng màu trắng vàng, không thối thường gặp trong vi
khuẩn ái khí.
1.3.5.5 Chẩn đoán phân biệt
● Với hạch ung thư bội nhiễm:
- Cũng có đau nhức hạch nhưng không đau dữ dội (bội nhiễm)
- Hạch thường cứng chắc, ranh giới không rõ ràng, ấn không đau (trừ
bội nhiễm)

- Sinh thiết có tế bào ung thư
● Với khối u tuyến giáp:
- Không đau, không sốt, u tiến triển chậm, vùng trước khí quản, ở nông,
di động theo nhịp nuốt.
- Không có dấu hiệu của nhiễm trùng.
- Siêu âm thấy tổ chức u đặc.
● Với các thâm nhiễm cơ, da do:
Các khối u ác tính ở hạ họng, thanh quản, hạch di căn: da đỏ, sần da
cam, thâm nhiễm. Hạch: cứng, chắc, có thể loét hoại tử và làm mủ, khám thấy
u nguyên phát ở hạ họng, thanh quản.
1.3.6 Tiến triển và biến chứng [7],[29],[34]
1.3.6.1 Tiến triển
- Ngay trong những ngày đầu bệnh có thể diễn biến rất nặng, BN có thể
chết sau vài ngày vì tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân.
20
- Nếu qua khỏi giai đoạn này, mủ cùng tổ chức hoại tử sẽ thoát ra ngoài
theo vết hoại tử, thủng hoặc được trích rạch
- Nếu bệnh lành cũng phải mất thời gian khá lâu và để lại di chứng
nặng nề.
1.3.6.2 Biến chứng
- Sốc nhiễm trùng nhiễm độc, thường do vi khuẩn Gr dương gây ra.
- Chèn ép đường thở gây ra khó thở.
- Viêm trung thất, viêm mủ màng phổi, viêm màng ngoài tim.
- Chảy máu do hoại tử các mạch máu lớn.
- Viêm tắc TM (tĩnh mạch cảnh trong) nhiễm trùng huyết.
- Có thể tổn thương một số dây thần kinh sọ, chuỗi thần kinh giao cảm
cổ. Triệu chứng thần kinh có thể gặp:
+ Tổn thương dây IX: gây đau lưỡi, liệt cơ xiết họng.
+ Tổn thương dây X: gây liệt dây thanh 1 bên, gây khàn tiếng, nhịp tim nhanh.
+ Tổn thương dây XI: gây teo cơ, liệt cơ ƯĐC, cơ thang.

+ Tổn thương dây XII: gây liệt vận động lưỡi.
+ Tổn thương chuỗi thần kinh giao cảm cổ: gây hội chứng Horner: sa mi
mắt, hẹp đồng tử, giảm tiết mồ hôi ở cùng 1 phía mặt.
1.3.7 Điều trị
Việc điều trị nhiễm trùng cổ sâu tùy theo từng giai đoạn:
+ Giai đoạn đầu chưa có ổ mủ, nhiễm trùng khư trú: có khi chỉ cần điều
trị nội khoa và theo dõi.
21
+ Giai đoạn có mủ hoặc nhiễm trùng vùng cổ lan rộng: phải kết hợp điều
trị nội khoa, phẫu thuật dẫn lưu mủ và các phương pháp điều trị hỗ trợ khác.
1.3.7.1 Can thiệp phẫu thuật [35],[36],[37],[38]
* Mục đích: Rạch rộng, dẫn lưu và thoát khí giảm áp lực tại chỗ
* Các đường vào của phẫu thuật:
Tùy theo thể lâm sàng của bệnh mà ta có các đường rạch da sau:
- Đường rạch của Mosher: với đường rạch hình chữ T, đường rạch đi từ
bờ trước của cơ ƯĐC chạy ngang dưới bờ dưới của xương hàm dưới, đường
rạch dọc chạy ở phía trước cơ ƯĐC.
- Đường rạch ngang qua đường giữa: cách bờ dưới xương hàm dưới
khoảng 2- 3 khoát ngón tay, độ dài của đường rạch này thường tới bờ trước
của ngăn dưới hàm.
- Đường rạch dọc đi dọc theo bờ trước cơ ƯĐC từ ngang mức xương
móng tới phía trên xương đòn.
- Đường rạch ở 1/3 trụ trên amiđan (áp xe amiđan) hoặc chính giữa
thành sau họng (áp xe thành sau họng)
* Luôn theo dõi sát đường thở, phát hiện sớm những biểu hiện tắc nghẽn
đường thở như:
+ Khó thở ngày một tăng, thở có tiếng rít.
+ Khám họng thấy lưỡi bị sưng và đẩy lên cao.
+ Ứ đọng nhiều xuất tiết trong họng.
+ Hình ảnh XQ thấy khí quản bị đẩy lệnh và hẹp.

Khi đó phải tiến hành mở khí quản giải phóng đường thở.
22
1.3.7.2 Điều trị nội khoa [34],[39],[40],[41],[42]
* Kháng sinh: tốt nhất là có được kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng
sinh đồ. Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng thường khẩn cấp, việc sử dụng
kháng sinh gì cần được quyết định ngay, trước khi có kết quả xét nghiệm vi
trùng. Vì vậy kháng sinh được lựa chọn phải có phổ rộng, hiệu quả với những
loại vi khuẩn hay gây bệnh vùng đầu cổ và bền vững với những loại vi khuẩn
sinh Beta - Lactama.
- Các kháng sinh lựa chọn: nhóm βLactam phối hợp với Metronidazole.
Nếu bệnh nhân dị ứng với βLactam có thể thay bằng một kháng sinh khác như
Lincocine hay nhóm Quinolon.
* Điều trị triệu chứng và hồi sức:
+ Hạ sốt.
+ Hút đờm rãi.
+ Thuốc trợ tim mạch.
+ Thuốc giảm đau, chống phù nề, chống viêm.
+ Thuốc bồi phụ điện giải, giữ thăng bằng kiềm toan.
+ Dinh dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, sinh tố trong thành phần thức ăn
hàng ngày. Trường hợp bệnh nhân khó ăn uống, cần đặt sonde dạ dày, truyền
qua đường tĩnh mạch, mở thông dạ dày nhằm cung cấp dinh dưỡng cho cơ thể
người bệnh một cách tốt nhất.
1.3.7.3 Điều trị nguyên nhân [16],[43],[44],[39]
Tìm các nguyên nhân điều trị tránh tái phát.
* Trường hợp không rõ nguyên nhân:
- Tăng cường sức đề kháng
23
- Điều trị các bệnh toàn thân nếu có
- Vệ sinh tai mũi họng, răng miệng
* Trường hợp có nguyên nhân đường vào rõ ràng:

- Nếu áp xe vùng cổ do đường rò bẩm sinh, phải điều trị áp xe vùng cổ,
soi tìm đường rò và phẫu thuật lấy bỏ đường rò hoặc bít lấp miệng lỗ rò khi
áp xe đã ổn định
- Lấy các dị vật vùng cổ: xương, kim khí
- Cắt amiđan, nạo VA
- Chữa các bệnh răng miệng, họng nếu có viêm nhiễm nghi ngờ là
nguyên nhân
- Vô trùng tốt các trường hợp tiêm, chích vùng cổ
24
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 33 bệnh nhân được chẩn đoán xác
định là NTCS và được điều trị tại Bệnh viện TMH TW từ tháng 1/2012 đến
tháng 7/2013.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định NTCS
- Hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ và rõ ràng
- Điều trị tại Bệnh viện TMH TW bằng nội khoa ± ngoại khoa
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn đã nêu ở trên.
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp.
2.2.2 Các nội dung và thông số nghiên cứu:
- Tuổi, giới, địa dư.
- Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện.
- Nguyên nhân gây bệnh.
- Các yếu tố thuận lợi có liên quan.

- Phân bố các thể lâm sàng.
25