Sử dụng thuốc kháng nấm trong điều trị ngoại trú

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH DƯỢC HỌC

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng
nấm trong điều trị ngoại trú tại bệnh
viện đa khoa TP Cần Thơ năm 2020.

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN
ThS. VÕ HUỲNH NHƯ

SINH VIÊN THỰC HIỆN
NGUYỄN THỊ NHẬT LINH
MSSV: 1652720401674
LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 11D

Cần Thơ, năm 2021


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến quý Thầy Cô trong Ban
giám hiệu và Khoa Dược – Điều dưỡng Trường Đại học Tây Đơ đã nhiệt tình dạy
bảo, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu cho tôi trong thời gian học tập tại
trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám đốc, các cán bộ tại Bệnh
viện Đa khoa Cần Thơ đã nhiệt tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện để tơi thu thập số
liệu, qua đó giúp tơi hồn thành cơng việc một cách nhanh chóng và hiệu quả trong
khoảng thời gian ngắn.
Để hoàn thành tiểu luận này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến ThS. Võ

Huỳnh Như. Cô đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trau dồi kiến thức cũng như
học hỏi thêm nhiều kinh nghiệm. Cơ ln tận tình giúp đỡ, hướng dẫn và đưa ra
nhiều ý kiến đóng góp quý báu cho tơi trong suốt q trình nghiên cứu đề tài này.
Một lần nữa, tôi xin cảm ơn tất cả những người đã trực tiếp cũng như gián
tiếp giúp đỡ và tạo điều kiện cho tơi hồn thành tiểu luận này.
Do hạn chế về trình độ cũng như thời gian, tiểu luận khơng tránh khỏi sai sót,
mong q Thầy Cơ thơng cảm và đóng góp ý kiến.
Tơi xin trân trọng cảm ơn.


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi được thực hiện dưới
sự hướng dẫn của ThS.Võ Huỳnh Như. Số liệu và kết quả thu được là hoàn toàn
khách quan, trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào
khác.
Cần Thơ, ngày 20 tháng 05 năm 2021
Sinh viên thực hiện


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
STT

Từ viết tắt

Ý nghĩa

(AFS)

Quản lý thuốc kháng nấm

1
2


MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT..................................................................................iii
PHẦN I: LỜI MỞ ĐẦU...........................................................................................1
PHẦN II: NỘI DUNG..............................................................................................2
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................2
1.1. Tổng quan về nhiễm nấm xâm lấn trong Hồi sức tích cực..........................2
1.1.1. Dịch tễ học nhiễm nấm xâm lấn...........................................................2
1.1.2. Căn nguyên gây bệnh nhiễm nấm xâm lấn...........................................2
1.1.3. Yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn.....................................................3
1.2. Điều trị nhiễm nấm xâm lấn........................................................................4
1.2.1. Chiến lược điều trị nhiễm nấm xâm lấn................................................4
1.2.1.1. Điều trị đích...................................................................................4
1.2.1.2. Điều trị khơng hướng đích.............................................................4
1.2.2. Thuốc sử dụng trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn................................5
1.2.2.1. Nhóm Polyen.................................................................................5
1.2.2.2. Nhóm triazol..................................................................................5
1.2.2.3. Nhóm echinocandin.......................................................................7
1.2.2.4. Flucytosin.......................................................................................7
1.2.3. Hướng dẫn điều trị nhiễm nấm xâm lấn................................................8
1.3. Chương trình quản lý thuốc kháng nấm...................................................8
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............11
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................11
2.2. Nội dung nghiên cứu.................................................................................11
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................11
2.2.2. Phương pháp thu thập dữ liệu.............................................................11

2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................................12
2.3. Phương pháp xử lý số liệu.........................................................................13
2.3.1. Phương pháp xử lý số liệu của mục tiêu 1..........................................13
2.3.2. Phương pháp xử lý số liệu của mục tiêu 2..........................................14
CHƯƠNG III: THỰC NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ...........................................15
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN...............................................................................15
PHẦN III: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT.................................................................16


PHẦN I: LỜI MỞ ĐẦU
Bệnh nấm xâm lấn là bệnh nhiễm trùng có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao.
Trong những thập kỷ qua, bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng với tỷ lệ tử vong dao
động từ 50% – 90% . Sự gia tăng này chủ yếu xảy ra trên bệnh nhân đang sử dụng liệu
pháp ức chế miễn dịch, bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải, bệnh nhân ghép tạng
và ghép tủy xương. Ngoài ra, việc sử dụng catheter, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
và kháng sinh phổ rộng một cách rộng rãi cũng là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ nhiễm
nấm xâm lấn. Theo một số nghiên cứu, căn nguyên chính gây nhiễm nấm xâm lấn tại
bệnh viện là Candida, trong đó chủ yếu xảy ra tại điều trị ngoại trú. Do đó, việc sử
dụng thuốc kháng nấm là rất cần thiết để ngăn ngừa và điều trị bệnh nấm xâm lấn.
Hiện nay, có nhiều loại thuốc kháng nấm được sử dụng để điều trị nhiễm nấm
xâm lấn. Mỗi loại thuốc có các đặc điểm về cơ chế, phổ tác dụng, tính hiệu quả, an
tồn và chi phí điều trị khác nhau. Mức độ sử dụng thuốc kháng nấm có xu hướng gia
tăng theo thời gian. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc khơng hợp lý có thể dẫn đến nguy
cơ gặp tác dụng khơng mong muốn do thuốc, tăng chi phí điều trị và gây ra tình trạng
kháng thuốc . Trên sơ sở đó, tơi đã lựa chọn thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử
dụng thuốc kháng nấm trong điều trị ngoại khoa tại bệnh viện Đa khoa Thành
phố Cần Thơ” với 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát mức độ và xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm trong điều trị

ngoại trú tại bệnh viện trong năm 2020
2.

Phân tích việc sử dụng thuốc kháng nấm trong điều trị ngoại khoa tại

bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.
Tôi hy vọng đề tài này sẽ giúp khảo sát tình hình tiêu thụ thuốc kháng nấm và
phản ánh thực tế việc sử dụng thuốc kháng nấm ngoại khoa. Từ đó, đưa ra những đề
xuất, góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc kháng nấm tại Bệnh viện Đa khoa
thành phố Cần Thơ.

1


PHẦN II: NỘI DUNG
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về nhiễm nấm xâm lấn trong Hồi sức tích cực
1.1.1. Dịch tễ học nhiễm nấm xâm lấn
Nhiễm nấm xâm lấn (Invasive Fungal Infections – IFI) được xác định khi có sự
hiện diện của nấm, có thể là nấm mốc, nấm men hoặc nấm lưỡng tính trong các mơ sâu
của cơ thể, được xác nhận bằng xét nghiệm nuôi cấy hoặc mô bệnh học.
Tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn trên thế giới đang có xu hướng tăng lên do tình trạng
sử dụng rộng rãi liệu pháp ức chế miễn dịch và các thiết bị xâm lấn. Đồng thời, việc sử
dụng các thuốc điều biến miễn dịch mới đã tạo ra một nhóm bệnh nhân mới có nguy cơ
nhiễm nấm xâm lấn. Một nghiên cứu khảo sát trên 90% các bệnh viện tại Pháp trong
10 năm cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm là 0,059%, tỷ lệ tử vong là 27,6%. Theo đó, tỷ lệ
nhiễm nấm và tỷ lệ tử vong tăng lần lượt 1,5% và 2,9% mỗi năm.
Tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, tỷ lệ nấm trên tổng số căn

nguyên gây bệnh phân lập được là 14,5% vào năm 2013 và tăng lên đến 16,9% vào
năm 2015. Khảo sát trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung
ương cho thấy, tỷ lệ nhiễm nấm máu và nấm phổi tương ứng là 15,2% và 28% vào
năm 2005, tỷ lệ nhiễm nấm thần kinh trung ương là 41,2% vào năm 2003 và tăng lên
đến 48,8% vào năm 2005
1.1.2. Căn nguyên gây bệnh nhiễm nấm xâm lấn
Trong các căn nguyên gây bệnh nấm xâm lấn, Candida và Aspergillus là hai
loài nấm gây bệnh phổ biến nhất trên thế giới, chiếm hơn 95% các trường hợp nhiễm
nấm xâm lấn. Các trường hợp cịn lại gây ra bởi các lồi khác như Pneumocystis
jiroveci, Zygomycetes, Fusarium, Scedosporium, Penicillium và một số loài nấm khác.
Tại
Candida và Aspergillus cũng là hai loài nấm gây bệnh thường gặp nhất. Nghiên
cứu EPIC II năm 2009 khảo sát trên 13.796 bệnh nhân HSTC từ 75 quốc gia cho thấy,
2


19% căn nguyên gây bệnh phân lập được là nấm. Trong đó, Candida chiếm 87,5%,
Aspergillus chiếm 7,3%.
Candida là lồi nấm gây bệnh phổ biến nhất với tỷ lệ tử vong của nhiễm nấm
Candida xâm lấn tại Khoa HSTC dao động từ 40% - 60%, có thể lên đến 80% - 90% ở
bệnh nhân HSTC có sốc nhiễm trùng. Có ít nhất 15 loài Candida khác nhau gây bệnh ở
người, trong số đó hơn 90% trường hợp nhiễm nấm xâm lấn gây ra bởi 5 loài phổ biến
nhất: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis và C. krusei.
Nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus :
Aspergillus vốn được xem là căn nguyên gây bệnh nấm xâm lấn chủ yếu ở bệnh
nhân mắc bệnh huyết học có giảm bạch cầu nặng.
Nhiễm nấm xâm lấn do một số loài nấm khác:
Các loài nấm gây bệnh khác như Cryptococcus, Fusarium, Scedosporium,
Mucor, …thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và rất hiếm gặp ở bệnh nhân
HSTC. Mặc dù nhiễm trùng xâm lấn gây ra bởi các lồi này là hiếm nhưng có tỷ lệ tử

vong cao, ít nhạy cảm hơn với các thuốc kháng nấm và dường như đang có sự gia tăng
tỷ lệ mắc bệnh.
1.1.3. Yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn
Đối với nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn, bệnh nhân có nguy cơ cao là các bệnh
nhân có bệnh máu ác tính, ghép tạng hoặc bệnh nhân có các tình trạng suy giảm miễn
dịch khác. Trong đó, giảm bạch cầu trung tính trên 10 ngày liên tiếp là yếu tố nguy cơ
độc lập quan trọng nhất đối với nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn, chủ yếu liên quan đến
bệnh bạch cầu cấp, hội chứng rối loạn sinh tủy giảm đáp ứng với hóa trị và bệnh nhân
ghép tế bào gốc tạo máu. Bệnh nhân HSTC cũng có thể có các yếu tố nguy cơ trên,
ngồi ra thường có các yếu tố nguy cơ khác của nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn bao
gồm: dùng kháng sinh phổ rộng, corticoid, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc điều biến
miễn dịch, bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh xơ gan, suy thận cấp,
bỏng nặng, suy dinh dưỡng và sau phẫu thuật.

3


1.2. Điều trị nhiễm nấm xâm lấn
1.2.1. Chiến lược điều trị nhiễm nấm xâm lấn
1.2.1.1. Điều trị đích
Điều trị đích được bắt đầu khi nhiễm nấm xâm lấn có bằng chứng về vi sinh vật,
cho phép điều trị nhắm mục tiêu. Theo Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ
(Infection Diseases Society of American – IDSA), nhiễm nấm Candida xâm lấn được
xác định khi ni cấy bệnh phẩm dương tính với Candida, trong đó bệnh phẩm được
lấy bằng một thủ thuật vơ trùng từ một vị trí bình thường vơ trùng. Đối với nhiễm nấm
Aspergillus xâm lấn, Vandewoude và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm
nấm Aspergillus phổi trên bệnh nhân. Tiêu chuẩn dựa trên kết quả nuôi cấy bệnh phẩm
đường hô hấp dưới, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X – quang và 1 trong 2 yếu tố vật
chủ hoặc xét nghiệm dịch rửa phế quản phế nang.
1.2.1.2. Điều trị khơng hướng đích

Khởi đầu điều trị sớm phù hợp ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm nấm xấm được
chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân. Trong đó, điều trị kinh nghiệm
được tiến hành dựa trên các triệu chứng và yếu tố nguy cơ, còn điều trị định hướng dựa
trên các xét nghiệm sinh học phân tử hiện đại.
Điều trị kinh nghiệm:
Ở những bệnh nhân HSTC nghi ngờ nhiễm nấm Candida xâm lấn, điều trị kinh
nghiệm được cân nhắc khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm Candida
xâm lấn và khơng có ngun nhân nào khác của sốt, điều trị nên được bắt đầu ngay khi
bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của sốc nhiễm trùng. Đánh giá các yếu tố nguy cơ trên
lâm sàng thường dựa trên thang điểm Candida score hoặc tiêu chí Ostrosky –
Zeichner.
Điều trị định hướng:
Nhằm mục tiêu hạn chế việc sử dụng thuốc kháng nấm rộng rãi, chiến lược điều
trị định hướng được đề xuất dựa trên chẩn đốn hình ảnh hiện đại và các chỉ dấu sinh
học gián tiếp. Phương pháp này tập trung vào chẩn đoán nhiễm nấm sợi, chủ yếu là
nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn. Điều trị định hướng nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn
4


được cân nhắc ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm cao và tìm thấy chỉ dấu sinh
học của nấm trong huyết thanh hoặc dịch rửa phế quản phế nang (như galactomannan
(GM) hoặc 1,3–β–D-glucan).
1.2.2. Thuốc sử dụng trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn
1.2.2.1. Nhóm Polyen
Amphotericin B (AmB) là đại diện duy nhất trong nhóm được sử dụng trong
điều trị nhiễm nấm xâm lấn [61], là thuốc kháng nấm có phổ rộng nhất, bao trùm các
lồi Candida (trừ C. lusitaniae và C. guillermondii) và Aspergillus (ngoại trừ A.
terreus). AmB có hoạt tính kháng nấm bằng cách gắn vào ergosterol ở màng tế bào
nấm, từ đó làm thay đổi tính thấm của màng và gây ly giải tế bào. Ngoài ra, AmB còn
gây độc tế bào nấm bằng cách peroxid hóa lipid và ức chế bơm proton của màng tế

bào.
AmB được kết hợp với 1 phân tử deoxycholat để truyền tĩnh mạch do sinh khả
dụng đường uống rất thấp. Thuốc phân bố rộng rãi vào nhiều mô và dịch cơ thể. Thời
gian bán thải của AmB từ 24 – 48 giờ, thải trừ hồn tồn có thể kéo dài từ vài tuần đến
vài tháng sau khi điều trị. Thuốc không được loại bỏ hoàn toàn qua lọc máu. AmB
được xem là điều trị chuẩn cho nhiễm nấm xâm lấn trong nhiều thập kỷ qua. Tuy
nhiên, việc sử dụng AmB bị giới hạn do cửa sổ điều trị hẹp và các tác dụng bất lợi
nghiêm trọng bao gồm độc tính trên thận và phản ứng khi truyền thuốc
Hiện nay, AmB vẫn được khuyến cáo trong điều trị nhiễm nấm Candida và
Aspergillus xâm lấn do hiệu quả kháng nấm tốt. Tuy nhiên, do nguy cơ gặp độc tính
nghiêm trọng của thuốc và sự ra đời của nhiều thuốc kháng nấm mới có tính hiệu qủa
và an tồn, AmB được khuyến cáo là lựa chọn thay thế khi không dùng được các thuốc
khác do xuất hiện đề kháng, độc tính hoặc tương tác thuốc.
1.2.2.2. Nhóm triazol
Các thuốc thuộc nhóm triazol được dùng trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn bao
gồm: fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol và isavuconazol.

5


Các thuốc nhóm triazol có hoạt tính kháng nấm bằng cách ức chế enzym phụ
thuộc cytochrom P450 của tế bào nấm, từ đó ức chế tổng hợp ergosterol của màng tế
bào. Do ái lực với các enzym của cytochrom P450 là khác nhau giữa các thuốc, do đó
hiệu lực và phổ tác dụng của các thuốc này cũng khác nhau. Fluconazol có phổ hẹp
nhất, có hoạt tính chống lại các lồi Candida mà khơng có hoạt tính trên Aspergillus.
Itraconazol có phổ tương tự fluconazol và bổ sung thêm Aspergillus. Trong khi đó,
voriconazol, posaconazol và isavuconazol là các thuốc kháng nấm phổ rộng, có hoạt
tính chống lại hầu hết các lồi Candida và Aspergillus.
Các tác dụng không mong muốn chung của nhóm triazol bao gồm các triệu
chứng trên đường tiêu hóa như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, nhiễm độc gan và kéo dài.

Fluconazol, posaconazol và isavuconazol nhìn chung đều dung nạp tốt và ít gặp các tác
dụng khơng mong muốn. Ngược lại, tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn thường cao
hơn với itraconazol và voriconazol. Cần thận trọng khi dùng itraconazol ở bệnh nhân
mắc bệnh suy tim sung huyết do tác dụng hướng cơ tim âm tính của thuốc.
Fluconazol là liệu pháp ưu tiên trong điều trị nhiễm nấm Candida tiết niệu.
Ngoài ra, ở bệnh nhân nhiễm nấm Candida máu khơng có bệnh nặng và gần đây khơng
dùng các thuốc nhóm triazol, fluconazol được khuyến cáo là liệu pháp điều trị thích
hợp.
Itraconazol có vai trị hạn chế trong điều trị nhiễm nấm Candida xâm lấn. Do
các vấn đề về hấp thu và dung nạp của itraconazol và sự ra đời của các thuốc thay thế
như voriconazol và posaconazol, việc sử dụng itraconazol trong lâm sàng đã bị giảm
xuống. Các hướng dẫn điều trị hiện hành khuyến cáo itraconazol là liệu pháp thay thế
trong điều trị nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn.
Voriconazol được khuyến cáo là liệu pháp ưu tiên trong điều trị nhiễm nấm
Aspergillus xâm lấn . Trong điều trị nhiễm nấm Candida máu, voriconazol cũng được
khuyến cáo sử dụng tuy nhiên thường không được ưu tiên sử dụng do fluconazol là lựa
chọn thích hợp hơn trong hầu hết trường hợp. Mặc dù voriconazol có thể có hoạt tính,
tuy nhiên thuốc không được khuyến cáo dùng trong trường hợp nhiễm nấm Candida
đã đề kháng với fluconazol do đề kháng chéo có thể xảy ra.
6


Posaconazol chủ yếu được nghiên cứu trong dự phòng nhiễm nấm xâm lấn ở
bệnh nhân có nguy cơ cao. Trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn, posaconazol được
khuyến cáo là liệu pháp thay thế trong điều trị nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn không
dung nạp hoặc đề kháng với các thuốc khác.
Isavuconazol không được khuyến cáo trong điều trị nhiễm nấm Candida xâm
lấn do chưa có bằng chứng đầy đủ. Đối với nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn,
isavuconazol được khuyến cáo là điều trị thay thế trong trường hợp không dung nạp
với voriconazol.

1.2.2.3. Nhóm echinocandin
Các thuốc nhóm echinocandin bao gồm: caspofungin, micafungin và
anidulafungin. Thuốc ức chế tổng hợp 1,3-β-D-glucan, là thành phần vách tế bào của
một số loài nấm bao gồm Candida và Aspergillus.
Tác dụng khơng mong muốn của các thuốc nhóm echinocandin là tương đối
nhẹ, bao gồm các báo cáo hiếm về độc tính trên gan và phản ứng khi truyền thuốc.
Thuốc khơng có hoạt tính đáng kể nào trên enzym CYP của gan, do đó khả năng tương
tác thuốc là tối thiểu. Không cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận hoặc lọc máu.
Tuy nhiên, caspofungin cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan mức độ trung bình.
Tất cả các thuốc trong nhóm đều có hiệu quả tương tự nhau, có độc tính và tương tác
thuốc tối thiểu. Do đó, việc lựa chọn thuốc nên dựa vào hướng dẫn của từng cơ sở điều
trị, chi phí và tính sẵn có của mỗi loại.
Do tính an tồn và hiệu quả, các thuốc nhóm echinocandin hiện đang được
khuyến cáo là liệu pháp ưu tiên trong điều trị nhiễm nấm Candida máu. Thuốc được
chứng minh là liệu pháp thay thế hiệu quả trong điều trị nhiễm nấm Aspergillus xâm
lấn
(dùng đơn độc hoặc kết hợp), tuy nhiên phác đồ kết hợp thường không được khuyến
cáo.

7


1.2.2.4. Flucytosin
Flucytosin có phổ tác dụng hẹp và có hoạt tính chống lại Candida (trừ C.
krusei). Flucytosin xâm nhập vào tế bào nấm thông qua protein vận chuyển và tạo
thành chất chuyển hóa có hoạt tính, ức chế tổng hợp DNA và RNA, từ đó ức chế tổng
hợp protein của tế nào nấm. Flucytocin thường được dùng kết hợp với các thuốc kháng
nấm khác do tỷ lệ đề kháng cao khi dùng đơn trị liệu.
Các tác dụng không mong muốn thường gặp của flucytosin là các triệu chứng
trên đường tiêu hóa như buồn nơn, nơn, đau bụng, tiêu chảy. Ngồi ra, flucytosin có

thể gây độc tính lên tủy xương và gây viêm gan, độc tính này phụ thuộc vào nồng độ
[31].
Do đó, giám sát nồng độ đỉnh < 100 µg/mL được khuyến cáo để ngăn ngừa độc
tính và giảm nguy cơ kháng thuốc.
1.2.3. Hướng dẫn điều trị nhiễm nấm xâm lấn
Candida và Aspergillus là 2 loài nấm gây bệnh thường gặp nhất trên bệnh nhân
ngoại trú. Gần đây, Hội Hô hấp Việt Nam và Hội Hồi sức - Cấp cứu và Chống độc
Việt Nam đã soạn thảo và giới thiệu Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nấm xâm
lấn vào năm 2017.
Bảng 1.1 Hướng dẫn điều trị kinh nghiệm theo hướng nhiễm nấm Candida và
Aspergillus xâm lấn.

8


1.3. Chương trình quản lý thuốc kháng nấm
Các bước thực hiện chương trình quản lý thuốc kháng nấm (AFS) bao gồm:
1. Thành lập nhóm chuyên gia về các lĩnh vực bệnh nhiễm trùng, vi sinh học, bác
sỹ, dược sỹ và chuyên gia của các đơn vị sử dụng nhiều thuốc kháng nấm
(huyết học, ung thư, hồi sức tích cực, ghép tạng).
2. Khi nguồn nhân lực đã sẵn sàng, cần đánh giá việc sử dụng thuốc ở mỗi khoa
phòng. Kiểm tra thuốc kháng nấm được sử dụng ở đâu, sử dụng như thế nào để
phát hiện việc lạm dụng thuốc.
3. Tổ chức chương trình giáo dục hằng năm để tăng nhân thức về chẩn đoán và
điều trị bệnh nấm xâm lấn. Tập trung vào những khoa phòng sử dụng nhiều
thuốc kháng nấm.
4. Xây dựng hướng dẫn điều trị riêng dựa trên dịch tễ học và đặc điểm nhân khẩu
học của cơ sở điều trị, cập nhật ít nhất 2 năm/lần.
5. Sử dụng công cụ kê đơn điện tử nhằm tăng cường tuân thủ hướng dẫn điều trị,
thuận tiện cho giám sát và đánh giá hiệu quả của chương trình.

6. Áp dụng cơng cụ chẩn đốn hiện đại, có kết quả nhanh và chính xác nhằm khởi
đầu điều trị sớm hợp lý cho bệnh nhân cũng như tránh việc lạm dụng thuốc.
Giám sát nồng độ thuốc trong máu nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm
độc tính. 7. Các chuyên gia về bệnh nhiễm trùng có thể can thiệp tại giường
bệnh và tư vấn kê đơn. Thành viên của chương trình cần hợp tác với các chuyên
gia về bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là tại các khoa phòng sử dụng nhiều thuốc
kháng nấm.
8. Chọn loại can thiệp. Chỉ thực hiện các phương pháp thụ động như xây dựng
hướng dẫn điều trị và hoạt động giáo dục thường là không đủ.
9. Chọn các chỉ số đo lường hiệu quả của các can thiệp : tỷ lệ nhiễm nấm, tỷ lệ
dùng thuốc kháng nấm, tỷ lệ tuân thủ khuyến cáo, chi phí thuốc kháng nấm,…
10. Trao đổi thông tin, chia sẻ kết quả với tất cả các khoa phịng có liên quan, đồng
9


thời tiến hành thu thập phản hồi định kỳ. Mở rộng quy mơ chương trình.

Hình 1.1. Các bước xây dựng chương trình quản lý thuốc kháng nấm

10


CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
+ Số lượng tiêu thụ thuốc kháng nấm và số ngày nằm viện của bệnh nhân tại
Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ giai đoạn 2019-2020.
+ Tồn bộ bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc kháng nấm tồn thân tại Khoa
Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ.
Tiêu chuẩn loại trừ:
-

Bệnh nhân dưới 18 tuổi.

-

Bệnh nhân dùng thuốc kháng nấm từ trước và tiếp tục dùng sau khi

vào Khoa Hồi sức tích cực.
-

Bệnh nhân dùng thuốc kháng nấm với chỉ định dự phòng.

2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu phân tích định lượng số liều DDD/100 ngày nằm
viện của thuốc kháng nấm tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đa Khoa Cần
Thơ theo từng tháng trong giai đoạn 2012 – 2016.
2.2.2. Phương pháp thu thập dữ liệu
Số liệu tiêu thụ của từng thuốc kháng nấm của toàn viện và các khoa lâm
sàng trong giai đoạn 2019-2020 được trích xuất theo từng tháng từ phần mềm
quản lý thuốc của Khoa Dược.
Số liệu thống kê về số ngày nằm viện của toàn viện và các khoa lâm sàng
trong giai đoạn 2019-2020 được trích xuất theo từng tháng từ phần mềm quản lý
bệnh nhân nội trú của Phòng Kế hoạch tổng hợp.
Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của
nghiên cứu được tiến hành theo dõi thu thập những thông tin sau vào Phiếu thu
thập thông tin bệnh nhân:
Thông tin chung về bệnh nhân
11

-

Họ tên, mã bệnh án, mã nghiên cứu

-

Ngày nhập viện, ngày nhập khoa HSTC, ngày ra khoa

-

Tuổi, giới tính, cân nặng

-

Chẩn đốn, tiền sử bệnh, bệnh mắc kèm

Thơng tin theo dõi trong quá trình điều trị
-

Chỉ định dùng thuốc kháng nấm: thơng tin lấy từ mục chẩn đốn và

mục lí do dùng thuốc trong bệnh án
-

Triệu chứng lâm sàng: tình trạng ý thức, sốt, nhiễm trùng

-

Tình trạng: thở máy, lọc máu, phẫu thuật, đặt catheter, nuôi dưỡng

qua đường tĩnh mạch và các thủ thuật xâm lấn khác - Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm công thức máu
+ Xét nghiệm sinh hóa máu
+ Xét nghiệm khí máu
+ Xét nghiệm vi sinh: soi kính hiển vi, ni cấy (ngày cấy, mẫu cấy, kết
quả cấy nấm), xét nghiệm độ nhạy cảm của vi nấm (tên vi nấm, bệnh phẩm, kết
quả độ nhạy cảm)
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
Chỉ tiêu liên quan đến đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Các chỉ tiêu sau được tính cho tồn bộ mẫu nghiên cứu và từng nhóm điều trị
-

Đặc điểm về tuổi bệnh nhân

-

Đặc điểm về giới tính bệnh nhân

-

Đặc điểm về cân nặng bệnh nhân

-

Đặc điểm về các điểm số đánh giá tình trạng bệnh nhân: điểm APACHE II,

SOFA, Charlson
-

Đặc điểm về tình trạng suy giảm chức năng thận của bệnh nhân

-

Đặc điểm về tử vong tại Khoa HSTC
Chỉ tiêu liên quan đến vi nấm

-

Đặc điểm về vi nấm theo loài và theo bệnh phẩm
12


-

Đặc điểm về tính nhạy cảm của vi nấm với thuốc kháng nấm
Chỉ tiêu liên quan đến sử dụng thuốc kháng nấm
Các chỉ tiêu sau được tính cho tồn bộ mẫu nghiên cứu và từng nhóm điều trị

-

Đặc điểm về thuốc sử dụng, liều dùng, đường dùng và thời gian dùng

-

Đặc điểm về thay đổi thuốc trong quá trình điều trị

-

Tính phù hợp về chỉ định dùng thuốc

2.3. Phương pháp xử lý số liệu
2.3.1. Phương pháp xử lý số liệu của mục tiêu 1
Số liều DDD/100 ngày nằm viện theo từng tháng được sử dụng để đánh giá
mức độ và xu hướng sử dụng thuốc kháng nấm của Khoa Hồi sức tích cực, các khoa
lâm sàng khác cũng như tồn viện giai đoạn 2019-2020. Số liều DDD/100 ngày nằm
viện được tính theo cơng thức:
Tổng số gram sử dụng x 100
DDD/100 ngày nằm viện = DDD x số ngày nằm viện
Giá trị DDD của các thuốc kháng nấm được tham khảo từ cơ sở dữ liệu
của Trung tâm Hợp tác về Phương pháp Thống kê dược, Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology – WHOCC) [85].
Do cơ sở dữ liệu này chưa có giá trị DDD cho amphotericin B phức hợp lipid,
nhóm nghiên cứu sử dụng liều được chỉ định tại viện (Prescibed daily dose –
PDD). Theo đó, giá trị PDD được sử dụng trong nghiên cứu sau khi tham khảo ý
kiến bác sỹ là 0,25 g.
Bảng: Giá trị DDD của thuốc kháng nấm sử dụng trong nghiên cứu
Tên hoạt chất

DDD (g)

Amphotericin B dạng quy ước

0,035

Amphotericin B phức hợp lipid

0,25 (PDD)

Caspofungin

0,05

Fluconazol

0,2

Itraconazol

0,2
13


Voriconazol

0,4

Sử dụng kiểm định Mann – Kendall để phân tích xu hướng tiêu thụ thuốc
kháng nấm tại Khoa Hồi sức tích cực và tồn viện, cũng như xu hướng sử dụng
từng thuốc kháng nấm tại Khoa Hồi sức tích cực. Xu hướng được kết luận tăng
nếu các chỉ số phân tích S > 0 và p < 0,05, xu hướng được kết luận giảm nếu S <
0 và p < 0,05. Các trường hợp cho kết quả phân tích có p > 0,05 được kết luận
khơng có xu hướng. Số liệu được xử lý bằng Microsoft Excel 2013 và GraphPad
Prism 6.
2.3.2. Phương pháp xử lý số liệu của mục tiêu 2
Số liệu được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2020 theo các chỉ
tiêu nghiên cứu. Với biến liên tục, mẫu được đại diện bằng giá trị trung bình ±
độ lệch chuẩn nếu mẫu tuân theo phân phối chuẩn, hoặc đại diện bằng giá trị
trung vị và khoảng tứ phân vị nếu mẫu không tuân theo phân phối chuẩn.

14