Nghiên cứu tác nhân vi sinh vật gây bệnh và kết quả phòng chống viêm loét giác mạc tại vùng đồng bằng bắc bộ

1
bộ y tế





Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp Bộ



nghiên cứu Tác nhân
vi sinh vật gây bệnh và kết quả
phòng chống viêm loét giác mạc
tại vùng đồng bằng Bắc bộ


Chủ nhiệm đề tài: TS. Hoàng Năng Trọng
Cơ quan chủ trì đề tài: Trờng Đại học Y Thái Bình









7413
22/6/2009

Năm 2008


2
bộ y tế





Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp Bộ



nghiên cứu Tác nhân
vi sinh vật gây bệnh và kết quả
phòng chống viêm loét giác mạc
tại vùng đồng bằng Bắc bộ






Chủ nhiệm đề tài: TS. Hoàng Năng Trọng
Cơ quan chủ trì đề tài: Trờng Đại học Y Thái Bình
Cấp quản lý: Bộ Y tế
Thời gian thực hiện: từ 9 - 2005 đến 3 - 2008
Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 157.800.000 đồng

Trong đó kinh phí SNKH: 157.800.000 đồng
Nguồn khác: Không







Năm 2008


3


Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp Bộ






nghiên cứu Tác nhân
vi sinh vật gây bệnh và kết quả
phòng chống viêm loét giác mạc
tại vùng đồng bằng Bắc bộ

Chủ nhiệm đề tài: Hoàng Năng Trọng
Cơ quan chủ trì đề tài: Trờng Đại học Y Thái Bình
Cấp quản lý: Bộ Y tế
Th ký đề tài: Nguyễn Thị T
Danh sách những ngời thực hiện chính:
Hoàng Năng Trọng
Hoàng Thị Ngát
Nguyễn Thị T
Bùi Đức Lơng
Lê Thị Tuyết
Hoàng Ngọc Minh
Lê Hữu Chiến
Nguyễn Thị Thân
Các đề tài nhánh: Không
Thời gian thực hiện đề tài: từ 9 - 2005 đến 3 - 2008

4




Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t



BN BÖnh nh©n
CK CÇu khuÈn
CTMNN: ChÊn th−¬ng m¾t n«ng nghiÖp
XN XÐt nghiÖm
TCYTTG: Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi

TKMX Trùc khuÈn mñ xanh
TK Trùc khuÈn
VLGM Viªm loÐt gi¸c m¹c




5
Mục lục
Trang
A. Tóm tắt và đánh giá các kết quả của đề tài
B. Nội dung báo cáo chi tiết kết quả nghiên cứu
Đặt vấn đề
Phần 1: Tổng quan
1. Bệnh viêm loét giác mạc
1.1. Cơ sở giải phẫu sinh lí giác mạc
1.2. Cơ chế bệnh sinh
1.3. Đặc điểm lâm sàng
2. Vi sinh vật gây viêm loét giác mạc
2.1. Các vi sinh vật gây viêm loét giác mạc thờng gặp
2.2. Xét nghiệm vi sinh vật phục vụ chẩn đoán và điều trị
3. Phòng chống mù loà do viêm loét giác mạc
3.1. Các yếu tố nguy cơ
3.2. Một số đặc thù của vùng đồng bằng Bắc bộ
Phần 2: Đối tợng và phơng pháp
1. Đối tợng nghiên cứu
1.1. Nghiên cứu tại bệnh viện
1.2. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng
2. Phơng pháp nghiên cứu
2.1. Thời gian nghiên cứu

2.2. Thiết kế nghiên cứu
2.3. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
h
Phần 3: Kết quả nghiên cứu
1. Đặc điểm lâm sàng và tác nhân vi sinh vật
1.1. Đặc điểm lâm sàng
1.2. Kết quả xét nghiệm vi sinh vật
2. Một số đặc điểm dịch tễ học
3. Đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp
3.1. Một số đặc điểm của địa bàn nghiên cứu
3.2. Công tác tổ chức triển khai
1
6
7
9
9
9
12
13
17
17
19
20
20
22
23
23
23
23
24

24
24
25
29
29
29
31
40
47
47
47

6
3.3. Nội dung và kết quả triển khai
3.4. Đánh giá hiệu quả can thiệp
Phần 4: Bàn luận
1. Đặc điểm lâm sàng và tác nhân vi sinh vật
1.1. Đặc điểm lâm sàng
1. 2. Kết quả xét nghiệm vi sinh vật
2. Một số đặc điểm dịch tễ học
3. Hiệu quả biện pháp can thiệp
3.1. Địa bàn can thiệp
3.2. Công tác tổ chức triển khai
3.3. Nội dung và kết quả triển khai
3.4. Đánh giá hiệu quả can thiệp
Phần 5: Kết luận
Kiến nghị
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
48

50
53
53
53
55
61
65
65
66
66
68
70
72












A. Tãm t¾t vµ §¸nh gi¸ c¸c kÕt qu¶ cña ®Ò tµi


2
1. Kết quả nổi bật của đề tài

1.1. Đóng góp mới của đề tài
Viêm loét giác mạc (VLGM) do vi sinh vật hiện vẫn là một trong những
nguyên nhân gây mù loà phổ biến ở các nớc vùng nhiệt đới và các nớc đang
phát triển trong đó có Việt Nam. Vùng đồng bằng Bắc bộ từng xảy ra tình trạng
VLGM xuất hiện trên diện rộng, ảnh hởng lớn đến sức khoẻ của ngời dân, gây
hậu quả nặng nề đến hoạt động của các cơ sở y tế. Hằng năm, các cơ sở nhãn khoa
trong khu vực phải tiếp nhận điều trị hàng trăm bệnh nhân VLGM, hầu hết đã ở
giai đoạn muộn. Công tác điều trị gặp nhiều khó khăn do vấn đề xét nghiệm tìm vi
sinh vật gây bệnh còn nhiều bất cập. Tuy nhiên cho đến nay tại các tỉnh trong khu
vực vẫn cha một nghiên cứu đầy đủ và có hệ thống nào về VLGM. Việc đặt vấn
đề nghiên cứu đề tài Nghiên cứu tác nhân vi sinh vật gây bệnh và kết quả
phòng chống viêm loét giác mạc tại vùng đồng bằng Bắc bộ là cần thiết.
Đề tài có một số đóng góp mới nh sau:
- Xác định đợc một số tác nhân vi sinh vật thờng gặp trong các viêm loét
giác mạc tại các tỉnh vùng đồng bằng Bắc bộ.
- Xác định đợc tính nhạy cảm với kháng sinh của một số vi khuẩn thờng
gặp.
- Xác định đợc đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh viêm loét giác mạc
do vi sinh vật tại các tỉnh trong khu vực.
- Xây dựng và chứng minh đợc hiệu quả các biện pháp can thiệp tại cộng
đồng góp phần hạn chế nguy cơ mù loà do viêm loét giác mạc.
1.2. Kết quả cụ thể
1.2.1. Vi sinh vật gây viêm loét giác mạc
Viêm loét giác mạc do vi sinh vật còn khá phổ biến tại vùng đồng bằng Bắc
bộ. Tỷ lệ bệnh nhân viêm loét giác mạc trong tổng số bệnh nhân bệnh nhân mắt
điều trị tại bệnh viện tỉnh dao động từ 15-20%. Qua nghiên cứu đã xác định đợc
một số nhóm tác nhân vi sinh vật gây viêm loét giác mạc thờng gặp ở vùng đồng
bằng Bắc bộ gồm:
- Vi khuẩn:
Là tác nhân gây bệnh thờng gặp nhất, có cả cầu khuẩn và trực khuẩn.

Cầu khuẩn: tụ cầu vàng, liên cầu
Trực khuẩn: trực khuẩn mủ xanh, Moraxella
- Ký sinh trùng: nấm có mặt tại ổ loét bao gồm cả nấm sợi và nấm men.
Không phát hiện đợc Acanthamoeba.
- Virus: Không có điều kiện xét nghiệm.
1.2.2. Bệnh cảnh lâm sàng và kết quả điều trị

3
Bệnh cảnh lâm sàng do các tác nhân gây ra về cơ bản vẫn giống nh kinh
điển. Vì vậy, trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm hoặc ở những nơi không có
điều kiện xét nghiệm có thể dựa vào những đặc trng lâm sàng để điều trị.
Riêng tác nhân vi khuẩn, tính nhạy cảm với kháng sinh có những thay đổi
Kết quả điều trị phụ thuộc nhiều vào thời gian bệnh nhân đến viện và các
biện pháp đã đợc xử trí trớc đó. Bệnh nhân đến muộn, bệnh nhân đã dùng
corticoid, thời gian khỏi bệnh kéo dài hơn rõ rệt. Tất cả các trờng hợp sau điều trị
đều giảm thị lực, chủ yếu do sẹo giác mạc.
1.2.3. Hiệu quả các biện pháp can thiệp
Có 2 hớng phòng bệnh là:
- Phòng bệnh cấp 1: hạn chế các yếu tố nguy cơ dẫn đến VLGM;
- Phòng bệnh cấp 2: xử trí tốt các tổn thơng giác mạc và bệnh VLGM, hạn
chế biến chứng, di chứng có thể gây mù loà.
Các biện pháp can thiệp cộng đồng đợc triển khai gồm:
- Nâng cao nhận thức cho cộng đồng về bệnh VLGM để mỗi ngời dân chủ
động phòng ngừa, loại trừ các yếu tố làm tăng nguy cơ dẫn đến VLGM, có thái độ
và biện pháp xử trí đúng khi bệnh xảy ra;
- Bổ túc kiến thức, thái độ, thực hành của cán bộ y tế cơ sở, tăng cờng một
số trang thiết bị, thuốc men thiết yếu phục vụ cho việc chăm sóc mắt ban đầu và
xử trí bệnh VLGM trớc khi chuyển bệnh nhân đến tuyến có chuyên khoa.
Sau một năm, tại huyện đợc can thiệp, các chỉ số đánh giá đều tốt lên một
cách có ý nghĩa. Các biện pháp can thiệp khả thi, hiệu quả có tính bền vững, có thể

triển khai rộng rãi tại cộng đồng.
1.3. Hiệu quả về đào tạo
- Kết quả nghiên cứu của đề tài là cung cấp thông tin các tài liệu giảng dạy
của Trờng, các giáo trình, sách tham khảo về viêm loét giác mạc.
- Các cán bộ tham gia, cộng tác nghiên cứu đề tài đợc đào tạo về chuyên
môn, kỹ thuật, góp phần nâng cao chất lợng, hiệu quả công tác chẩn đoán, điều
trị, đặc biệt là về các xét nghiệm vi sinh vật.
Có 1 cán bộ Trờng Đại học Y Thái Bình sử dụng kết quả nghiên cứu của
đề tài bảo vệ thành công luận án bác sĩ chuyên khoa cấp II;
Có 6 kỹ thuật viên của Trờng Đại học Y Thái Bình và các bệnh viện các
tỉnh Thái Bình, Nam Định, Hà Nam đ
ợc tập huấn nâng cao trình độ về kỹ thuật
xét nghiệm vi sinh vật tại mắt.
1.4. Hiệu quả về kinh tế
- Các biện pháp phòng chống đợc triển khai đại trà sẽ làm giảm số bệnh
nhân, giảm chi phí điều trị, tăng ngày công lao động.
- Triển khai việc xử trí, điều trị tích cực viêm loét giác ngay tại tuyến cơ sở
sẽ hạn chế đợc các tổn thơng và biến chứng nặng, giảm tỷ lệ bệnh nhân điều trị
tại tuyến tỉnh, giảm chi phí do phải giải quyết các di chứng gây mù loà.

4
1.5. Hiệu quả về xã hội
- Viêm loét giác mạc là bệnh của ngời nông dân, sống tại các vùng nông
thôn. Nghiên cứu đã góp phần giải quyết một vấn đề sức khoẻ cộng đồng của bộ
phận dân c chủ yếu của vùng đồng bằng Bắc bộ.
Trên thực tế, kết quả đề tài đã đợc ứng dụng tại các tuyến cơ sở của địa
bàn nghiên cứu.
- Nâng cao nhận thức cho cộng đồng về một loại bệnh mắt nguy hiểm
thờng gặp, về cách xử trí ban đầu dơn giản nhng có hiệu quả trong việc phòng
chống biến chứng mù loà.

2. Giá trị thực tiễn và khả năng áp dụng
Đề tài đã giải quyết một vấn đề sức khoẻ cộng đồng, giúp cho công tác
chăm sóc mắt ban đầu những cơ sở khoa học để phòng chống một bệnh nhiễm
trùng thờng gặp tại mắt.
Các biện pháp can thiệp cộng đồng nằm trong các nội dung của công
tác chăm sóc mắt ban đầu, có tính khả thi cao, không đòi hỏi chi phí tốn kém.
3. Đánh giá việc thực hiện đề tài
3.1. Tiến độ
Do khó khăn trong thời gian đầu, đề tài đợc triển khai muộn hơn so với
thời gian dự kiến. Do đó thời gian kết thúc đề tài phải lùi đến tháng 3 năm
2008. Tuy nhiên, các bớc tiến hành và thời gian của các nghiên cứu vẫn đợc
đảm bảo, không ảnh hởng đến kết quả nghiên cứu.
3.2. Thực hiện mục tiêu nghiên cứu
Đề tài đã thực hiện đợc 3 mục tiêu đề ra là:
- Xác định một số vi sinh vật gây bệnh thờng gặp trong bệnh VLGM
tại vùng đồng bằng Bắc bộ.
- Tìm hiểu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và yếu tố liên quan đến tỷ
lệ mắc bệnh và hậu quả mù loà.
- Xây dựng và đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp phòng chống
VLGM tại cộng đồng.
3.3. Các sản phẩm tạo ra so với dự kiến của bản đề cơng
Các sản phẩm của đề tài về cơ bản giống nh đã dự kiến. Đề tài đã cung
cấp nguồn thông tin dữ liệu phong phú về bệnh viêm loét giác mạc vùng đồng
bằng Bắc bộ trong đó có những thông tin mới cha đợc nghiên cứu nào trớc
đó đề cập. Đề tài còn xây dựng đợc một mô hình phòng chống bệnh viêm
loét giác mạc có hiệu quả tại cộng đồng.
3.4. Đánh giá việc sử dụng kinh phí
Kinh phí đợc sử dụng đúng theo đúng dự toán đã đợc phê duyệt. Báo
cáo sử dụng kinh phí của đề tài đợc thực hiện theo các quy định hiện hành,
đảm bảo sự công khai, minh bạch.

5












B. Néi dung b¸o c¸o chi tiÕt kÕt qu¶ nghiªn cøu



6
Đặt vấn đề

Viêm giác mạc do vi sinh vật (microbial keratitis) là loại bệnh mắt khá
phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nớc vùng nhiệt đới. Trên lâm sàng,
bệnh còn có một số tên gọi khác nh loét giác mạc (corneal ulcer), viêm
mủ giác mạc (suppurative keratitis) [78, 84, 88]. Bệnh gây nhiều biến
chứng nặng nề nh hoại tử thủng giác mạc, viêm nội nhãn , nguy cơ gây mù
lòa rất cao. Nhiều trờng hợp đợc điều trị vẫn để lại những di chứng nặng nề
nh phình giãn nhãn cầu, teo nhãn cầu và phổ biến nhất là sẹo đục giác mạc.
Trên thế giới, VLGM còn lu hành chủ yếu ở các nớc đang phát triển,
các nớc vùng nhiệt đới nh ấn Độ, Madagasca, Myanma, Bangladesh,

Nepal [75, 76, 77, 84].
Vùng đồng bằng Bắc bộ thuộc châu thổ sông Hồng, nằm trong vùng khí
hậu nhiệt đới, có 4 mùa rõ rệt. Về mùa xuân, mùa hạ độ ẩm rất cao. Nền kinh
tế chủ yếu dựa vào nông nghiệp với hơn 90% dân số là nông dân. Theo nghiên
cứu của một số tác giả nh Phạm Thị Hoài Thu [59], Hoàng Năng Trọng [65],
hàng năm khoa mắt các bệnh viện tỉnh trong khu vực phải đón nhận hàng
nghìn bệnh nhân VLGM trong đó khoảng 150 đến 200 bệnh nhân nhập viện.
Đặc biệt, VLGM trong nông nghiệp vẫn còn rất phổ biến.
Tác nhân vi sinh vật gây VLGM thờng gặp là vi khuẩn, virus và một
số ký sinh trùng. Trong mỗi nhóm lại có nhiều loài, giống khác nhau. Trong
nhiều trờng hợp, vi sinh vật phối hợp gây bệnh tạo ra những tổn thơng lâm
sàng phức tạp. Cùng một loại tác nhân, theo thời gian cũng có những thay đổi
rõ rệt về khả năng gây bệnh và bệnh cảnh lâm sàng. Việc xét nghiệm tìm vi
sinh vật gây bệnh phục vụ cho chẩn đoán và điều trị luôn luôn là vấn đề khó khăn,
đặc biệt là ở tuyến tỉnh và tuyến huyện. Trên thực tế, tại các cơ sở nhãn khoa
trong khu vực, việc chẩn đoán xác định tác nhân gây viêm loét giác mạc gặp
rất nhiều khó khăn do thiếu trang thiết bị, do đội ngũ xét nghiệm viên chuyên
khoa còn hạn chế về trình độ xét nghiệm nhất là kỹ thuật lấy bệnh phẩm tại ổ
loét trên giác mạc [36, 66, 68, 69].
Về lâm sàng, kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán
chính xác tác nhân vi sinh vật gây bệnh. Tuy nhiên các xét nghiệm vi sinh
thờng cần phải có thời gian và chỉ thực hiện đợc ở các cơ sở có đủ điều
kiện. Do đó kết quả xét nghiệm th
ờng âm tính. Ngời thầy thuốc, thờng
phải căn cứ vào hình thái tổn thơng lâm sàng đặc trng để chẩn đoán sơ bộ
và đa ra những quyết định điều trị ban đầu. Trong các tác nhân vi sinh vật thì
vi khuẩn là phổ biến. Nhng hiện nay, mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi
khuẩn gây bệnh đã giảm đến mức báo động và trở thành phổ biến do việc sử
dụng kháng sinh khá rộng rãi, nhiều khi không theo định hớng của ngành y
tế. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn thay đổi theo thời gian, đặc

biệt là những kháng sinh thờng hay sử dụng. Mức độ nhạy cảm với kháng
sinh của vi khuẩn cũng thay đổi theo khu vực và ngay cả trong trong bệnh
viện [12, 13, 34, 35, 48, 57, 77]. Việc xác định chính xác tác nhân vi sinh vật

7
gây bệnh và xác định mức độ nhạy cảm của thuốc với những chủng vi sinh vật
này giúp cho các nhà nhãn khoa có thể chẩn đoán sớm đợc bệnh và lựa chọn
kháng sinh phù hợp, giảm tỉ lệ mù lòa do VLGM gây ra.
Việc phòng chống VLGM và hậu quả mù loà do bệnh gây nên là hết
sức cấp bách. Trên thực tế, các bệnh nhân khi đến bệnh viện đều đã ở mức độ
nặng, việc điều trị rất nan giải [43, 44, 45, 46, 66, 67]. Nhiều nghiên cứu đã
khẳng định mù loà do VLGM là có thể phòng tránh đợc thông qua hoạt động
chăm sóc mắt ban đầu. Vấn đề đặt ra là cần tìm ra các yếu tố nguy cơ và từ đó
có biện pháp can thiệp thích hợp. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp cũng
cần đợc đánh giá để có cơ sở triển khai rộng rãi, tiến tới khống chế một bớc
căn bản thực trạng mù loà do VLGM gây nên [9, 50, 56, 80, 100, 104].
Xuất phát từ cơ sở lý luận và thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài Nghiên cứu tác nhân vi sinh vật gây bệnh và kết quả phòng
chống viêm loét giác mạc tại vùng đồng bằng Bắc bộ nhằm các mục tiêu:
- Xác định một số vi sinh vật gây bệnh thờng gặp trong bệnh VLGM
tại vùng đồng bằng Bắc bộ.
- Đánh giá kết quả điều trị dựa vào xét nghiệm vi sinh vật và kháng
sinh đồ.
- Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình phòng chống mù loà do
VLGM tại cộng đồng.

8
Phần 1
Tổng quan
1. Bệnh viêm loét giác mạc

1.1. Cơ sở giải phẫu sinh lí giác mạc
1.1.1. Các lớp của giác mạc
Giác mạc chiếm 1/5 trớc của vỏ bọc nhãn cầu, trong suốt, dai và
không có mạch máu. Độ dầy của giác mạc không đồng đều, ở trung tâm 0,56 -
0,57mm và ở chu biên khoảng là 0,70 mm.
Giác mạc từ trớc ra sau gồm 5 lớp màng là biểu mô, màng Bowman,
nhu mô, màng Descemet và nội mô.



Hình 1.1. Sơ đồ cấu tạo tổ chức học của giác mạc [94]

9
Biểu mô giác mạc thuộc loại biểu mô lát tầng, chiếm khoảng 1/10 chiều
dày giác mạc, có thể chia thành 3 phần: màng đáy, các lớp tế bào và phim
nớc mắt (pre-corneal film).
Màng đáy chỉ dày 40-60àm, cấu trúc tơng đối đồng nhất, chứa
collagen và các sợi fibrin. Các lớp tế bào dày 32-50àm. Lớp đáy ở sâu nhất,
chỉ có một hàng tế bào. Lớp giữa gồm 2-3 hàng tế bào hình đa giác, dẹt và
mỏng gọi là tế bào cánh (wing cell). Lớp nông gồm 2 hàng tế bào bề mặt, dài
và mỏng. Trên bề mặt các tế bào ngoài cùng có nhiều nếp gấp và vi nhung
mao để giữ chất nhầy và tạo nền bám cho phim nớc mắt.
Phim nớc mắt cấu tạo gồm 3 lớp: lớp nhầy, lớp nớc và lớp lipit. Lớp
nhầy do tế bào hình đài của kết mạc tạo nên, giữ cho luôn có nớc mắt trải lên
biểu mô giác mạc. Lớp nớc ở giữa, do tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ tiết ra.
Lớp lipit nằm trên lớp nớc, chứa dầu của chất bã do các tuyến trong sụn mi
(tuyến Meibomius) đổ ra bờ mi, có tác dụng hạn chế sự bốc hơi của nớc mắt
trớc giác mạc.
1.1.2. Cơ chế phòng vệ của giác mạc
Cơ chế phòng vệ tự nhiên của giác mạc rất tinh tế, trớc hết do giác

mạc là một mô rất nhạy cảm. Chi phối cảm giác cho giác mạc là các dây thần
kinh xuất phát từ nhánh thần kinh mắt Willis (V
1
). Từ vùng rìa, có 40-60 sợi
thần kinh đi vào giác mạc, phân nhánh theo kiểu chia đôi, tiến dần về phía bề
mặt giác mạc, qua lớp Bowman thì tạo thành đám rối dới biểu mô. Các
nhánh tận chạy giữa những tế bào biểu mô. Độ nhạy cảm của giác mạc là cơ
sở của phản xạ nhắm mắt tự phát, tự động trong cơ chế bảo vệ mắt đối với
những sang chấn bất ngờ, đột xuất. Chỉ những tác nhân có tốc độ lớn hoặc ở
quá gần mắt mới có khả năng chạm tới giác mạc.
Nớc mắt ngoài chức năng dinh dỡng cho giác mạc cũng còn có khả
năng rửa trôi các dị vật nhỏ, làm loãng hoặc trung hoà các độc tố và dị ứng
nguyên. Nhng đặc biệt phải kể đến vai trò của lớp biểu mô, đây là hàng rào
lý tởng ngăn cản các vi sinh vật xâm nhập bề dày giác mạc.
Các cơ chế phòng vệ tự nhiên đã hạn chế phần lớn các tác động có hại
từ môi trờng vào mắt. Tổn thơng chỉ xảy ra khi một phần hoặc toàn bộ hệ
thống phòng vệ này bị phá vỡ.
1.1.3. Quá trình lành sẹo giác mạc
Có thể coi sự lành sẹo giác mạc gồm 3 quá trình đan xen, kế tiếp nhau.
- Quá trình liền biểu mô: Thoft đã đa ra giả thuyết về sự duy trì tính ổn
định của biểu mô giác mạc với công thức:
X + Y = Z
Trong đó: X : Tế bào đáy mới sinh;
Y : Các tế bào di chuyển hớng tâm từ vùng rìa;
Z : Các tế bào bề mặt bong ra.


10
Hình 1.2. Sơ đồ giải thích tính ổn định của biểu mô giác mạc [113]

Trong điều kiện giác mạc bình thờng, số các tế bào bề mặt bong ra và
số các tế bào đợc tạo mới ở màng đáy luôn đợc duy trì ở mức cân bằng.
Đồng thời, các tế bào đáy đợc di chuyển dần từ ngoại vi vào trung tâm giác
mạc với tốc độ trung bình khoảng 123àm/1 tuần. Nguồn cung cấp tế bào đáy
mới sinh là biểu mô vùng rìa, nơi tập trung của các tế bào nguồn.
Quá trình liền vết thơng ở biểu mô có thể chia thành 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn di c tế bào: Khi có sự tổn thơng của biểu mô giác mạc,
quá trình gián phân ngừng lại, thay bằng quá trình di chuyển của các tế bào và
vùng tổn thơng sẽ đợc phủ kín bằng nhiều lớp tế bào đáy và tế bào lát.
+ Giai đoạn tăng sinh tế bào: Sau khi vết thơng đã đợc phủ kín, quá
trình phân bào lại đợc tiếp tục để bù đắp cho tế bào di c và giúp phục hồi số
lợng tế bào biểu mô. Làn sóng gián phân đi từ chu vi hớng vào vết thơng
cho đến khi vết thơng liền lại hoàn toàn và độ dày biểu mô đợc hồi phục.
+ Giai đoạn gắn kết tế bào: Biểu mô đợc gắn liền nhờ sự hình thành
những thể bán liên kết mới ở lớp tế bào đáy. Cùng với sự liền sẹo là những
thay đổi về mặt sinh hoá và hình thái, trong đó có sự mất đi các tế bào có chân
và phục hồi trật tự các lớp của biểu mô giác mạc.
Nếu không có các yếu tố cản trở, tổn thơng ở biểu mô có thể hồi phục
toàn bộ, hầu nh không để lại vết tích gì. Trên thực nghiệm, một tổn thơng
biểu mô có đờng kính 6mm đợc liền lại trong vòng 48 giờ và tốc độ di
chuyển của tế bào biểu mô khoảng 60-80 àm/giờ. Trong các tổn thơng sâu,
khả năng tái tạo của biểu mô cũng rất mạnh. Theo Ranvier, ngay giờ đầu đã
có tế bào mới sinh sản và sau 4-7 ngày, toàn bộ bình diện giác mạc đã có biểu
mô thay thế; tế bào biểu mô phủ kín cả bờ và đáy ổ loét.
- Quá trình liền nhu mô: Quá trình liền nhu mô diễn ra chậm hơn và
cũng đợc chia 3 giai đoạn.

11
+ Giai đoạn tiêu mô bị tổn thơng: Vết thơng đợc dọn sạch nhờ các
thực bào và men collagenase do tế bào biểu mô và bạch cầu hạt tiết ra.

+ Giai đoạn tổng hợp collagen và mucoprotein: Ngay sau chấn thơng,
trong những giờ đầu đã có các nguyên bào sợi xâm nhập vết thơng. Nguồn
gốc các nguyên bào sợi là những giác mạc bào chuyển dạng hoặc những bạch
cầu đơn nhân đến từ các mạch máu vùng rìa. Yếu tố kích thích sự biến đổi này
là sự giập nát của tế bào biểu mô.
+ Giai đoạn hình thành mô liên kết: Giai đoạn này kéo dài nhiều tháng.
Dới sự chi phối tác động của nhãn áp, các sợi fibrin xích lại gần nhau và dần
dần sắp xếp song song. Riêng màng Bowman không bao giờ đợc tái tạo.
Trong các yếu tố ảnh hởng đến quá trình liền nhu mô, ngời ta thấy vị
trí tổn thơng và tân mạch có vai trò rõ rệt. Những tổn thơng vùng rìa thờng
lành sẹo nhanh hơn so với những tổn thơng ở trung tâm. Những tổn thơng
viêm loét, nếu xuất hiện tân mạch, quá trình liền sẹo thờng diễn ra một cách
thuận lợi. Nhng nếu viêm đã ổn định mà tân mạch không mất đi sẽ vẫn còn
nguy cơ viêm loét tái phát. Việc sử dụng các thuốc có corticoid không đúng
chỉ định đợc coi là một trong những nguyên nhân gây cản trở sự lành sẹo của
giác mạc [94], [113].
1.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của bệnh VLGM rất phức tạp. Lấy một trờng hợp
viêm loét giác do vi khuẩn để mô tả, có thể tóm tắt bằng sơ đồ nh sau:


Cơ chế bệnh sinh viêm loét giác mạc [25, 65]

Khi biểu mô giác mạc bị tổn thơng, vi khuẩn dính kết với tế bào vật
chủ, phát triển, sinh sản và tiếp tục xâm nhập vào các lớp sâu của giác mạc.
Phản ứng viêm gây tình trạng giãn mạch và tăng tính thấm của hệ thống mạch
máu kết mạc. Từ các mạch máu vùng rìa, tế bào viêm xâm nhập giác mạc. Bản

12
thân các tế bào vật chủ sản xuất ra prostaglandin, cytokin, các thành phần bổ

thể thu hút thêm những tế bào viêm. Một số vi khuẩn Gram (-) có thể sản
xuất nội độc tố kích thích các con đờng bổ thể khác để gây hoá hớng động
bạch cầu và giải phóng các enzym của lysosom. Các ngoại độc tố của vi
khuẩn gây nên thoái hoá chất collagen và glycosaminoglycan của nhu mô làm
vỡ các màng tế bào và hoạt hoá con đờng kinin làm tăng thêm tính thấm tế
bào. Quá trình hô hấp của các thực bào sinh ra các gốc tự do và oxit nitơ ngoài
việc tiêu diệt vi khuẩn còn gây tổn hại các màng tế bào, làm đứt các sợi
protein. Tiêu thể trong các bạch cầu trung tính cũng giải phóng nhiều loại
enzym (collagenaza, cathepsin, proteoglycanaza, elastaza ) và các peptit góp
phần vào sự tiêu mô tại chỗ [53, 54]. Các tiền enzym của kết mạc đợc hoạt
hoá trong quá trình viêm. Vòng xoắn bệnh lý đợc hình thành thúc đẩy quá
trình viêm nhiễm tiến triển, dẫn đến tình trạng loét, hoại tử ngày càng trầm
trọng [25].
1.3. Đặc điểm lâm sàng
1.3.1. Yếu tố khởi phát
Viêm loét giác mạc có thể xuất hiện tự nhiên nhng đa số có yếu tố
khởi phát là một tổn thơng của lớp biểu mô do các nguyên nhân ngoại lai.
Các chấn thơng có khi chỉ là những va quệt vô tình, bệnh nhân không để ý.
Khi phát bệnh, nhiều trờng hợp trong số này đợc cho là tự nhiên mắc
bệnh. Theo Jones [92], viêm giác mạc đặc biệt phổ biến sau những chấn th-
ơng nhẹ gắn liền với lao động nông nghiệp. Một hình thái điển hình của loại
chấn thơng này xuất phát từ các tổn thơng bề mặt giác mạc (do va chạm
với hạt thóc, lá lúa trong khi thu hoạch) sau đó nhiễm trùng (vi khuẩn, nấm)
trở thành loét giác mạc. Diễn biến của loét giác mạc khá nhanh, có thể dẫn
đến thủng giác mạc, viêm nội nhãn mà hậu quả là mù loà. Tại Bangladesh,
có tới 28% viêm loét giác mạc do vi khuẩn và 29% viêm loét giác mạc do nấm
có nguyên nhân chấn thơng nông nghiệp, trong khi với các loại lao động
chân tay khác, các tỷ lệ tơng ứng chỉ là 9% và 6% [90]. Theo Keay L. [97] và
cộng sự (2006), bệnh nhiễm trùng giác mạc có liên quan đến yếu tố chấn
thơng là 36,3%. Tại bang Kerala miền nam ấn Độ, ngời dân địa phơng

đập lúa bằng gậy là nguyên nhân chủ yếu gây các "chấn th
ơng mắt do hạt
thóc" (paddy grain injury of the eye) [90]
Về lâm sàng, dù có dị vật hay không, bệnh nhân vẫn có cảm giác dị vật
trong mắt rất rõ. Phản ứng thông thờng của bệnh nhân là day dụi, tìm cách
lấy dị vật, càng gây tổn thơng thêm cho giác mạc. Thăm khám lâm sàng với
đèn khe và thuốc nhuộm màu (nh Fluorescein) dễ dàng phát hiện đợc tổn
thơng trên giác mạc: các vết trợt biểu mô, vết xớc, dị vật Các vết xớc
thẳng, nằm dọc trên kết mạc có thể là một gợi ý cho loại dị vật nằm ở bờ mi
hoặc sụn mi trên. Nếu dị vật là các mảnh thuỷ tinh thờng có nhiều và khó
phát hiện bằng mắt thờng. Đặc biệt, các loại dị vật nhỏ nh lông thực vật,
lông côn trùng chỉ có thể phát hiện bằng sinh hiển vi. Các lông này có thể
tồn tại một thời gian dài trớc khi tự rơi ra khỏi giác mạc. Ngay một số dị vật
lớn nh hạt thóc, mảnh vỏ trấu cũng có thể nằm trong cùng đồ mắt của bệnh
nhân nhiều ngày trớc khi đợc phát hiện nhờ thăm khám. Với một số dị vật

13
kim loại nh sắt, nếu nằm trên giác mạc nhiều giờ sẽ xẩy ra hiện tợng nhiễm
kim loại với hình ảnh "vòng rỉ sắt" màu nâu rất đặc trng. Đối với các tổn
thơng trợt xớc không có dị vật, việc thăm khám bằng đèn khe và
Fluorescein cho phép xác định độ rộng, độ sâu của tổn thơng, phân biệt một
tổn thơng còn "sạch" với một tổn thơng đã xuất hiện tình trạng viêm nhiễm.
1.3.2. Giai đoạn viêm nhiễm
Diễn biến quá trình viêm nhiễm tuỳ thuộc tác nhân gây bệnh. Các triệu
chứng viêm nhiễm có thể xuất hiện rất nhanh và rầm rộ do vi khuẩn nhng
cũng có thể ít rầm rộ hơn trong các trờng hợp nhiễm nấm. Đặc biệt trong
nhiễm trực khuẩn mủ xanh, thờng chỉ trong vòng một ngày, viêm mủ đã có
thể lan ra toàn bộ giác mạc. Nói chung các triệu chứng kinh điển vẫn là mắt
đau nhức, kích thích (co quắp mi, sợ ánh sáng, chảy nớc mắt), kết mạc cơng
tụ rìa hoặc tỏa lan toàn bộ. Mắt nhìn mờ ít hay nhiều tuỳ thuộc tổn thơng.

Tổn thơng không gây loét
Còn gọi là viêm giác mạc nhu mô có mủ. Tác nhân gây bệnh xâm nhập
qua biểu mô tại vị trí tổn thơng hình thành vùng thâm nhiễm trong nhu mô
giác mạc. Do quá trình viêm nhiễm không quá mạnh (nhiều khi do tác động
của các biện pháp điều trị), biểu mô giác mạc bị tổn thơng nhanh chóng tái
tạo lại. Vùng thâm nhiễm màu vàng có hình ảnh của một ổ áp xe: Xung quanh
là tổ chức phù nề, các tế bào viêm, ở giữa là mủ.
Tổn thơng gây loét
- Đặc điểm: Đây là các trờng hợp loét giác mạc rất thờng gặp trên
lâm sàng. Trong trờng hợp này, sau khi tác nhân gây bệnh xâm nhập bề dầy
giác mạc, lớp biểu mô không hàn gắn lại đợc. Vùng thâm nhiễm về phía nhu
mô vẫn có cấu tạo áp xe nhng về phía biểu mô có hiện tợng hoại tử trở
thành ổ loét. Nh
vậy khác với khái niệm áp xe thông thờng, áp xe giác mạc
có thể hình thành đồng thời với một ổ loét đang tiến triển. Tuỳ theo tác nhân
gây bệnh, áp xe có thể đợc hình thành một cách từ từ hay bột phát nhanh
chóng. áp xe bột phát thờng gặp sau chấn thơng do tác nhân hoặc dị vật ô
nhiễm không đợc xử lý kịp thời, bắt đầu từ một ổ viêm thẩm lậu (màu trắng)
nhanh chóng phát triển thành một ổ áp xe (màu vàng) chiếm một phần lớn,
thậm chí toàn bộ giác mạc. Tuy nhiên, cũng có những áp xe bột phát xảy ra
sau một thời gian điều trị không hiệu quả. áp xe hình thành từ từ có 2 hình thái
điển hình là áp xe toả lan và áp xe ăn vòng (áp xe vòng nhẫn). áp xe toả lan
hình thành từ một ổ viêm thẩm lậu toả lan dần ra xung quanh và chuyển thành
áp xe (trên lâm sàng theo dõi bằng sự chuyển màu). áp xe ăn vòng hình thành
từ một vùng thẩm lậu bao quanh ổ loét nhng đợc ngăn cách với ổ loét bằng
một vành giác mạc còn tơng đối trong suốt. áp xe ăn vòng cũng thờng
chiếm diện tích gần hết giác mạc. Xu hớng chung của áp xe là ngày càng mở
rộng và ăn sâu vào nhu mô gây nên những biến chứng nặng nề.
Hình ảnh ổ loét trên lâm sàng có thể gợi ý cho việc chẩn đoán tác nhân
gây bệnh. ổ loét do vi khuẩn có vết loét biểu mô ranh giới rõ (thể hiện qua

nhuộm màu bằng Fluorescein), viêm mủ dày đặc của nhu mô bên dới, bờ ổ
loét nham nhở, có phù nhu mô xung quanh. Đặc biệt, trực khuẩn mủ xanh gây

14
ra hoại tử nhu mô với bề mặt lởm chởm và có tiết tố mủ nhầy dính vào. Ngoài
ra các viêm loét do vi khuẩn thờng gây viêm nội mô, phản ứng mủ tiền phòng.
ổ loét do nấm thờng có vẻ khô, nông làm cho bề mặt giác mạc nổi cao hơn
bình thờng. Nếu là nấm sợi, thâm nhiễm có màu trắng xám, bờ ổ loét lờm xờm
nh có các sợi lông nhỏ. Loét giác mạc do nấm men (chủng Candida) rất giống
với loét giác mạc do vi khuẩn Gram (+). Nói chung, khi đã tiến triển nặng, mủ
nhiều hơn, loét do nấm và do vi khuẩn trở nên khó phân biệt.
Mủ tiền phòng là một triệu chứng thờng gặp trong các trờng hợp loét
nặng, là hậu quả phản ứng xuất tiết của mống mắt thể mi đối với tác nhân gây
bệnh hoặc độc tố của chúng. Thành phần của mủ thờng là tế bào viêm, fibrin
và không nhất thiết có tác nhân gây bệnh. Lúc đầu mủ mới đợc tạo ra số
lợng ít thờng bám ở mặt sau giác mạc, sau nhiều lần và lắng xuống tạo
thành ngấn mủ. Nếu nh mủ tiền phòng trong các loét do vi khuẩn xuất hiện
và rút lui tơng đối chậm, tuần tự thì trong các do loét nấm thờng xuất hiện
nhanh, rút lui nhanh rồi có khi lại bất ngờ xuất hiện trở lại (hiện tợng mủ
"ma trơi").

Bảng 3: Các mức độ tổn thơng giác mạc [31]
Mức
độ
Đờng
kính ổ loét
Mức độ thẩm lậu Độ sâu ổ loét
Nhẹ < 3 mm Độ I: Còn nhìn rõ chi tiết
mống mắt, diện đồng tử.
< 1/3 bề dầy giác

mạc.
Vừa 3 - 6 mm Độ II: Nhìn không rõ các
chi tiết mống mắt, diện
đồng tử.
Từ 1/3 - 2/3 bề dầy
giác mạc, cha có dấu
hiệu doạ thủng.
Nặng > 6 mm Độ III: Không nhìn đợc
các chi tiết mống mắt,
diện đồng tử.
> 2/3 bề dầy giác mạc,
có dấu hiệu doạ
thủng.

- Đánh giá mức độ tổn thơng: Để đánh giá mức độ tổn thơng trên lâm
sàng ngời ta căn cứ vào:
+ Thị lực: Thị lực càng thấp, tổn thơng càng trầm trọng. Tuy nhiên cần
lu ý đến thị lực trớc khi bị bệnh.
+ Các triệu chứng cơ năng: Tất cả các tổn thơng trên giác mạc đều gây
ra hội chứng phản ứng của bán phần trớc, bao gồm các dấu hiệu co quắp mi,
sợ ánh sáng, chảy nớc mắt. Triệu chứng đau nhức cũng cần đợc chú ý
nhng có thể không phản ánh đúng mức độ tổn thơng thực thể.
+ Triệu chứng thực thể.
Kết mạc có hiện tợng phù nề, cơng tụ kết mạc, có tiết tố kết mạc.

15
Giác mạc phù nề, thẩm lậu, áp xe hoặc có ổ loét.
Có thể có phản ứng tiền phòng ở các mức độ khác nhau: Dấu hiệu
Tyndall, tủa mặt sau giác mạc, mủ tiền phòng.
Mống mắt: Trong các trờng hợp viêm loét giác mạc nặng có thể có

triệu chứng xuất tiết, dính mống mắt.
1.3.3. Biến chứng và di chứng
Loét giác mạc nặng không đợc điều trị kịp thời có thể dẫn đến nhiều
biến chứng và di chứng nặng nề.
Sẹo giác mạc
Đây là di chứng phổ biến nhất của các viêm loét giác mạc tiến triển
thuận lợi, thờng là do đợc điều trị. Sẹo giác mạc ảnh hởng chức năng mắt
từ giảm thị lực đến mù loà tuỳ theo mức độ.
ở mức độ nhẹ, sẹo nông, mỏng nh màn khói. Mức độ nặng, sẹo dầy có
khi kèm theo dính mống mắt, hình thành mộng giả, tân mạch. Các sẹo ở trung
tâm gây giảm thị lực nhiều hơn các sẹo ở ngoại vi.
Thủng giác mạc
- Trờng hợp tiến triển xấu đi, hoại tử nhu mô tiến triển sẽ dẫn đến
thủng giác mạc. Quá trình này có 2 dấu hiệu đáng chú ý:
+ Dấu hiệu doạ thủng: Xảy ra sau khi nhu mô vùng ổ loét đã bị hoại tử
gần hết. Nếu nhu mô chỉ bị hoại tử khu trú, màng Descemet ở phía sau do tính
chất dai và đàn hồi, bị áp lực của nhãn áp từ phía sau đẩy ra trớc sẽ chui vào phần
giác mạc mất nhu mô tạo hình ảnh bọng thuỷ trong bề dầy giác mạc (hình ảnh "mắt
cua"). Trờng hợp nhu mô hoại tử rộng màng Descemet có thể bị đẩy phồng hẳn ra
ngoài. Tuy nhiên trong cả 2 trờng hợp này giác mạc cha thủng thực sự, biểu hiện
là vẫn có tiền phòng, thử nghiệm Seidel âm tính.
+ Thủng giác mạc thực sự:
Trong các loét hoại tử giác mạc, nếu thấy tiền phòng tự nhiên nông hơn
bình thờng là bắt đầu có sự rò rỉ thuỷ dịch, cũng có nghĩa là giác mạc bắt đầu
thủng thực sự. Sự rò rỉ thuỷ dịch có thể phát hiện một cách đơn giản nhờ thử
nghiệm Seidel.
Giác mạc thờng bị thủng ngay tại ổ loét nhng đôi khi trong một số
trờng hợp hoại tử ở mức độ nặng, giác mạc có thể bị vỡ (nứt) vợt qua ngoài
giới hạn của ổ loét.
Viêm nội nhãn

Viêm nội nhãn do biến chứng loét giác mạc thuộc loại viêm nội nhãn
nhiễm trùng. Các trờng hợp viêm loét giác mạc do chấn thơng ở vùng nông
thôn nếu không đợc điều trị kịp thời sẽ dẫn đến viêm nội nhãn. Tổn th
ơng
viêm giới hạn chủ yếu ở khoang dịch kính và tiền phòng, tuy nhiên, võng mạc,
hắc mạc đôi khi cũng bị ảnh hởng. Tại Mỹ, 17% các chấn thơng ở môi
trờng nông thôn có biến chứng viêm nội nhãn. Nhng nếu nh ở các nớc
phát triển, viêm nội nhãn thờng là biến chứng của vết thơng xuyên thì ở các

16
nớc đang phát triển, tỷ lệ viêm nội nhãn do viêm loét giác mạc lại chiếm một
tỷ lệ đáng kể.
Viêm toàn nhãn
Nếu nh trong viêm nội nhãn, vỏ bọc nhãn cầu nhất là củng mạc còn tơng
đối nguyên vẹn thì trong viêm toàn nhãn các tổ chức phái sau nh màng bồ đào,
võng mạc, củng mạc đều biểu hiện viêm nhiễm hoại tử. Riêng củng mạc, tổ chức trở
nên mủn nát. Nói chung không còn khả năng bảo tồn nhãn cầu.
Glôcôm góc đóng
Glôcôm góc đóng thứ phát sau viêm loét giác mạc thờng do phản ứng
viêm của tổ chức mống mắt - thể mi. Có 2 cơ chế chính là :
- Chất xuất tiết gây dính mống mắt, bít đồng tử.
- Chất xuất tiết gây dính mặt trớc chu vi mống mắt ở góc tiền phòng.
Mặc dù tỷ lệ gặp không nhiều nhng việc điều trị rất nan giải.
2. vi sinh vật gây viêm loét giác mạc
2.1. Các vi sinh vật gây viêm loét giác mạc thờng gặp
Các vi sinh vật gây viêm loét giác mạc thờng gặp nhất là vi khuẩn,
virus và một số ký sinh vật (nấm, Acanthamoeba )
- Vi khuẩn
Nhiều vi khuẩn có thể gây viêm loét giác mạc. Theo Wright và Foster
[114], các vi khuẩn gây bệnh thờng gặp nhất là Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus aureus và nhóm Pseudomonas. Trong số các vi khuẩn ít gặp
hơn có Streptococcus pyogenes, Enterobacteriaceae, Moraxella lancunata
Theo Vaughan [113], từ năm 1952, khi các chế phẩm có corticoid đợc
dùng trong nhãn khoa, danh sách các vi khuẩn gây bệnh có thêm nhiều vi
khuẩn cơ hội nh Moraxella liquefaciens, Serratia marcescens,
Mycobacterium fortuitum, Streptococcus viridans, Staphylococcus
epidermidis, Escherichia coli, Proteus Mức độ phổ biến của các tác nhân
gây bệnh thay đổi theo từng quốc gia. Tại Mỹ, Staphylococcus aureus đứng
hàng đầu trong các tác nhân gây viêm loét giác mạc [25].
Tại Việt Nam, trớc những năm 1980, các nghiên cứu ở Viện Mắt đã
xác định đợc vi khuẩn chủ yếu gây VLGM thuộc các nhóm: Staphylococcus,
Pseudomonas, Moraxella và Streptococcus [16].
Theo nghiên cứu của Hoàng Năng Trọng, Hoàng Thị Phúc, Hoàng Thị
Minh Châu năm 1996 tỷ lệ bệnh nhân VLGM do vi khuẩn điều trị tại Viện
Mắt Trung ơng là 32.7% [68]. Theo nghiên cứu của Trần Tất Thắng [58], tỷ
lệ viêm loét giác mạc do vi khuẩn điều trị tại Viện Mắt Trung ơng 1999 là
44.07%.
- Nấm

17
Cả nấm sợi (molds) và nấm men (yeast) đều có khả năng gây bệnh.
Bình thờng, ở bờ mi, kết mạc của mắt ngời vẫn có một số chủng nấm sinh
sống với tỷ lệ xét nghiệm dơng tính từ 10,3% đến 27,9%.
Lần đầu tiên Leber (1879) phát hiện nấm gây bệnh tại giác mạc. Viêm
loét giác mạc do nấm rất phổ biến tại các nớc nhiệt đới. Theo Dunlop [84], tỷ
lệ viêm loét giác mạc do nấm tại Bangladesh là 35,9%.
Các giống nấm gây bệnh trên giác mạc có thể là Candida, Aspergillus,
Fusarium, Penicillium, Cephalosporium Theo Maurin và Cornand [108], ở
các nớc nhiệt đới thờng gặp nhất là Aspergillus và Fusarium.
Tại Việt Nam, trờng hợp hợp nhiễm nấm giác mạc đầu tiên đợc phát

hiện vào năm 1965 [55]. Kể từ đó đến nay số bệnh nhân nhiễm nấm giác mạc
ngày một tăng. Trong 2 năm 1974-1975, tỷ lệ bệnh nhân VLGM do nấm điều
trị tại viện Mắt là 26%, tại bệnh viện Điện Biên Phủ (Thành phố Hồ Chí
Minh) năm 1990 là 22,2% [45]. Theo Hoàng Năng Trọng [65], tỉ lệ nhiễm
nấm giác mạc là 50%. Chỉ riêng năm 2004 tại Bệnh viện Mắt Trung ơng có
372 bệnh nhân VLGM do nấm đến khám và điều trị chiếm tỉ lệ 36,5%. Đối
với VLGM do nấm, chấn thơng là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất, trong đó
đứng đầu là chấn thơng nông nghiệp. Theo Nguyễn Duy Anh [1], 62.3%
bệnh nhân VLGM điều trị tại Viện Mát năm 1996 làm nghề nông.
Theo Hoàng Năng Trọng (2002) nấm đợc tìm thấy trong 50% các
trờng hợp bệnh nhân loét giác mạc có chấn thơng mắt nông nghiệp [65].
Theo Thái Lê Na (2006) 62,2% bệnh nhân VLGM là nông dân [39].
Trớc năm 1990, Nguyễn Hiền và Nguyễn Duy Tân [30], nghiên cứu
tại Viện Mắt cho biết, nấm gây viêm loét giác mạc đứng hàng đầu là
Aspergillus.
Những năm gần đây chủng nấm gây bệnh trong viêm loét giác mạc đã
có sự thay đổi. Theo Trần Thu Phơng (1994-1995) Aspergillus vẫn đứng đầu
(35/50 trờng hợp). Theo Nguyễn Xuân Trờng (1990-1993 ) Fusarium đứng
hàng đầu (42%). Theo Thái Lê Na (2006) nấm Fusarium chiếm tỷ lệ cao nhất
43.3%, tiếp đến là Aspergillus 17.9%.
- Virus
Thờng gặp nhất là herpes simplex virus (HSV). Đây là loại virus có
acid nhân ADN sống trên vật chủ duy nhất là ngời. Tình trạng nhiễm virus
herpes rất phổ biến. Theo một nghiên cứu, có tới 90% cộng đồng có kháng thể
herpes trong huyết thanh. Tuy vậy rất ít ngời có biểu hiện lâm sàng của bệnh.
HSV đợc chia thành hai nhóm theo biểu hiện lâm sàng và miễn dịch:
- HSV-1 gây bệnh ở phần trên thắt lng (mặt, môi, mắt);
- HSV-2 gây bệnh ở phần dới thắt lng lây qua quan hệ tình dục.
Herpes thờng c trú ở các hạch thần kinh. Sự tái phát của Herpes
thờng xảy ra do virus di chuyển theo trục thần kinh đến các hạch (HSV-1 ở

hạch dây thần kinh số V, HSV-2 ở hạch tủy sống) tồn tại âm ỉ ở đó. Trên một
số bệnh nhân virus hồi trở lại dạng hoạt động và theo trục thần kinh quay

18
ngợc trở lại gây bệnh. Herpes thờng gây nên những tổn thơng nông trên
giác mạc dới hình thái cành cây hoặc địa đồ.
- Acanthamoeba:
Acanthamoeba là nguyên sinh động vật (protozoa) thuộc bộ Amoebida
(amip) sống tự do trong thiên nhiên: không khí, đất ẩm và nhất là nớc.
Jones (1973), lần đầu tiên phát hiện Acanthamoeba trong các viêm
nhiễm giác mạc. Acanthamoeba đặc biệt hay gây viêm loét giác mạc cho
ngời thờng xuyên sử dụng kính tiếp xúc. Thờng gặp nhất là A. castellani
và A. polyphaga.
Tại Việt Nam, năm 1997, Hoàng Minh Châu lần đầu tiên công bố 6
trờng hợp viêm loét giác mạc do Acanthamoeba điều trị tại Viện Mắt [7].
Sau đó, các trờng hợp viêm loét giác mạc do Acanthamoeba tiếp tục đợc
phát hiện.
2.2. Xét nghiệm vi sinh vật phục vụ chẩn đoán và điều trị [4, 5, 10, 36]
2.2.1. Soi tơi, nhuộm soi
- Soi tơi: cho kết quả nhanh, cho phép nhận định nhanh về loại tác
nhân gây bệnh có mặt tại ổ loét.
- Nhuộm soi:
Đối với vi khuẩn, có kỹ thuật nhuộm Gram cho phép phát hiện nhanh
các vi khuẩn gây bệnh thờng gặp. Căn cứ vào tính chất bắt màu mà chia
thánh vi khuẩn Gram (+) hay Gram (-).
Đối với nấm và Acanthamoeba, cần làm thêm các kỹ thuật khác nh
nhuộm Giemsa, PAS, KOH 10%. Phơng pháp nhuộm Gram và Giemsa
không nhuộm đợc vách tế bào và vách ngăn của sợi nấm nhng chất nguyên
sinh của của nấm sợi hấp thu đợc các chất này. Các loài Aspergillus có đặc
điểm đặc trng khi soi trực tiếp là những sợi nấm nhỏ phân nhánh ở 45

0
với
những vách ngang rõ rệt. Nấm men điển hình khi nhuộm có màu xanh sẫm và
có thể có những dạng cho phép định loài. Candida có dạng nấm men với
những nhánh phân chia từ trục chính của tế bào gốc và cũng có dạng giả sợi
với những chồi hình thon dài tạo thành chuỗi giống với nấm sợi có vách ngăn.
Calcofluor là phơng pháp nhuộm huỳnh quang có thể xác định đợc 3
loài nấm phổ biến nhất là Fusarium solani, Aspergillu s Fumigatus và Candida
albicans.
Gần đây Garcia ML. [87] nghiên cứu phơng pháp nhuộm Lectin để
chẩn đoán viêm loét giác mạc do nấm trên động vật thực nghiệm để phát hiện
3 loại nấm trên thấy độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao từ 95-100%.
2.2.2. Phân lập
Vi khuẩn
Về nguyên tắc, việc lấy bệnh phẩm nuôi cấy cần đợc làm trớc khi
điều trị. Nếu bệnh nhân đang đợc dùng thuốc kháng sinh cần dừng lại từ 12-
24 giờ trớc khi lấy bệnh phẩm (có thể sử dụng kỹ thuật tách kháng sinh để

19
tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển). Ngoài nuôi cấy bệnh phẩm lấy từ ổ
loét ngời ta có thể phải nuôi cấy thêm cả bệnh phẩm lấy từ túi kết mạc, bờ
mi hoặc một số tác nhân, dị vật có liên quan.
Xét nghiệm vi sinh vật thờng đợc tiến hành đồng thời với làm kháng
sinh đồ để phục vụ cho điều trị.
Nấm
Môi trờng nhạy cảm nhất để nuôi cấy, phân lập nấm là môi trờng
thạch sabouraud 2% có thêm gentamycin, để ở nhiệt độ phòng (25
0
C). Phần
lớn các loại nấm gây VLGM mọc trong vòng 3 ngày. Tuy nhiên, có một số

loại cần thời gian 5-7 ngày, thậm chí lâu hơn.
Virus
Có nhiều kỹ thuật nh xét nghiệm tế bào học, miễn dịch chẩn đoán,
huyết thanh học Trên lâm sàng, để phục vụ cho chẩn đoán viêm loét giác
mạc do virus Herpes, thờng làm xét nghiệm tế bào học.
2.2.3. Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn
Phân lập vi khuẩn thờng đợc tiến hành đồng thời với làm kháng sinh
đồ nhằm xác định tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh phục vụ cho
mục đích điều trị. Một vấn đề luôn đợc quan tâm là tình hình kháng kháng
sinh của vi khuẩn có xu hớng ngày càng gia tăng [12, 13, 26, 34, 35, 48, 57,
77].
3. Phòng chống mù loà do viêm loét giác mạc
3.1. Các yếu tố nguy cơ
- Chấn thơng mắt
Nhiều nghiên cứu khẳng định chấn thơng mắt là yếu tố nguy cơ hàng
đầu gây viêm loét giác mạc đặc biệt là các chấn thơng tác động trực tiếp vào
giác mạc. Trong các loại tác nhân, ngời ta nhấn mạnh những tác nhân bản
chất thực vật vì một số đặc điểm:
+ Bề mặt tác nhân thờng thô ráp, sắc cạnh (cọng rạ, lá lúa ), có khi có
lông hoặc gai nhọn (hạt thóc, quả ké ), khi tiếp xúc với giác mạc, rất dễ gây
tổn thơng phức tạp. Theo Joseph T. [90], rất nhiều trờng hợp "chấn thơng
do hạt thóc, lông hạt thóc còn nằm lại giác mạc, gây tình trạng kích thích mắt
kéo dài.
+ Thờng chứa các vi sinh vật gây bệnh (trực khuẩn mủ xanh, nấm )
vốn luôn có sẵn trong môi trờng nông nghiệp.
- Xử trí y tế muộn
Viêm loét giác mạc có thể xuất hiện đột ngột hoặc sau các yếu tố khởi
phát, trớc hết là các chấn thơng nông.
Trong mọi trờng hợp, hầu nh bệnh nhân đều có xu hớng tìm cách tự
điều trị. Tuy nhiên, có thể thấy các biện pháp đều rất tuỳ tiện, nhiều việc làm

có thể coi là những yếu tố nguy cơ, làm nặng thêm các tổn thơng sẵn có.