Nghiên cứu tính bất hợp lý trong chỉ định thuốc và để xuất giải pháp nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc tại một số bệnh viện ở miền bắc việt nam

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI













BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

NGHIÊN CỨU TÍNH BẤT HỢP LÝ TRONG CHỈ ĐỊNH THUỐC
VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NÂNG CAO TÍNH HỢP LÝ TRONG
SỬ DỤNG THUỐC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở MIỀN BẮC,
VIỆT NAM

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương
Cơ quan (Tổ chức) chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Hà Nội
Mã số đề tài: KHYT 04/06-10/4





8158



1

HÀ NỘI- 2010
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI











BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

NGHIÊN CỨU TÍNH BẤT HỢP LÝ TRONG CHỈ ĐỊNH THUỐC
VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NÂNG CAO TÍNH HỢP LÝ TRONG
SỬ DỤNG THUỐC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở MIỀN BẮC,
VIỆT NAM



Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương
Cơ quan (Tổ chức) chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Hà Nội
Cơ quan quản lý đề tài: Bộ Y Tế
Thời gian thực hiện: từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 06 năm 2010
Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 500 triệu đồng
Trong đó: kinh phí SNKH: 500 triệu đồng







2


HÀ NỘI- 2010

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

1. Tên đề tài: “Nghiên cứu tính bất hợp lý trong chỉ định thuốc và đề xuất
giải pháp nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc tại một số bệnh viện

ở miền Bắc, Việt Nam”
2. Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương
3. Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại họ
c Y Hà Nội
4. Cơ quan quản lý đề tài: Bộ Y tế
5. Thư ký đề tài: TS. Hoàng Văn Minh
TS. Kim Bảo Giang
6. Danh sách những người thực hiện chính
- PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương
- TS. Hoàng Văn Minh
- TS. Kim Bảo Giang
- ThS. Vũ Thị Vựng
- ThS. Lê Thị Hoàn
- ThS. Trần Thanh Tùng
- CN. Nguyễn Thị Thu Trang
- CN. Nguyễn Hoàng Thanh
- BS. Nguyễn Phương Thanh
7.
Thời gian thực hiện đề tài: từ tháng 12 năm 2007 đến 06 năm 2010
3
DANH SÁCH TÁC GIẢ CỦA ĐỀ TÀI KHCN CẤP BỘ

(Danh sách những cá nhân đã đóng góp sáng tạo chủ yếu cho đề tài
được sắp xếp theo thứ tự đã thoả thuận)

1. Tên Đề tài: Nghiên cứu tính bất hợp lý trong chỉ định thuốc và đề xuất giải
pháp nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc tại một số bệnh viện ở miền Bắc
Việt Nam
2. Thuộc Chương trình (nếu có):
đề tài cấp Bộ chỉ định

3. Thời gian thực hiện: 12/2007 – 6/2010
4. Cơ quan chủ trì: Trường Đại học Y Hà Nội
5. Bộ chủ quản: Bộ Y Tế
6. Danh sách tác giả:

TT Học hàm, học vị, họ và tên Chữ ký
1 PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương

2 TS. Hoàng Văn Minh
3 TS. Kim Bảo Giang
4 ThS. Vũ Thị Vựng
5 ThS. Lê Thị Hoàn
6 ThS. Trần Thanh Tùng
7 CN. Nguyễn Thị Thu Trang
8 CN. Nguyễn Hoàng Thanh
9 BS. Nguyễn Phương Thanh

Thủ trưởng cơ quan chủ trì đề tài
(Họ, tên, chữ ký và đóng dấu)
4
Phụ lục 2

BẢN TỰ ĐÁNH GIÁ
Về tình hình thực hiện và những đóng góp mới
của đề tài kh&cn cấp bộ

1. Tên đề tài: Nghiên cứu tính bất hợp lý trong chỉ định thuốc và đề xuất giải
pháp nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc tại một số bệnh viện ở miền Bắc
Việt Nam
2. Thuộc Chương trình (nếu có): Đề tài chỉ định

3. Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương
4. Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Hà Nội
5. Thời gian thực hiện (BĐ-KT): 2007 – 2010 (30 tháng)
6. Tổng kinh phí thực hiện Đề tài: 500 triệu VNĐ
Trong đó, kinh phí từ NSNN: 500 triệu VNĐ
7. Tình hình thực hiện đề tài so với đề cương: Kịp tiến độ so với quyết định
phê duyệt đề tài (Quyết định số
5317/QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2007;
Thời gian thực hiện đề tài 30 tháng).
7.1/ Về mức độ hoàn thành khối lượng công việc :

Số mẫu theo kế hoạch/ số
mẫu đạt được theo thực tế
TT Loại bệnh án cần thu
thập
Tuyến
TW
Tuyến
tỉnh
Tuyến
huyện
Tổng số
theo kế
hoạch
Số thực
tế đạt
được
1 Hồi cứu bệnh án nội trú
(chia đều cho 5 loại
bệnh; riêng bệnh Gout

chỉ thực hiện ở tuyến
trung ương)
744
/820
630
/707
630
/ 624
2004

2120
2 Hồi cứu đơn ngoại trú ở
BV tuyến trung ương
124/124 124 124
5
3 Phỏng vấn cán bộ kê đơn
Của các khoa Nội, nhi,
truyền nhiễm)
Điều tra toàn bộ cán bộ kê đơn của
các khoa Nội, Nhi, Truyền nhiễm ở 3
tuyến
137
4 Phỏng vấn sâu Lãnh đạo
bệnh viện và trưởng khoa
Dược của các BV
Thực hiện tại tuyến tỉnh và tuyến
huyện (9 BV mỗi Bv 2 cán bộ)
18
4 Xây dựng mô hình can
thiệp

Đạt được theo kế hoạch
5 Lấy ý kiến đánh giá sự
phù hợp của mô hình can
thiệp
165 81 246

7.2/ Về các yêu cầu khoa học và chỉ tiêu cơ bản của các sản phẩm KHCN :
Từ kết quả nghiên cứu trên cho thấy:
1. Thực trạng sử dụng thuốc tại một số khoa/đơn vị Nội, Nhi, Lây ở một số
bệnh viện các tuyến miền Bắc, Việt nam.
1.1. Kiến thức kê đơn
Tỷ lệ kê đơn theo đúng phác đồ chuẩn của Bộ Y tế cho các tr
ường hợp bệnh
nhân giả định không cao ở các tuyến, cao nhất đối với bệnh loét dạ dày tá tràng
(86%), tiếp đến là lỵ trực trùng (54,1%) và tiêu chảy ở trẻ em (54%), viêm phổi
ở trẻ em (48,5%); thấp nhất là viêm phế quản (20%).
1. 2. Thực trạng sử dụng thuốc:
- Số nhóm thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc/bệnh án của bệnh viện tuyến
trung ương (4,9), tuyến tỉnh (4,7), tuyến huyện (4,4). 66,1% đơn
thuố
c/bệnh án kê từ 4 loại thuốc trở lên.
- Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng từ 2 loại kháng sinh trở lên ở bệnh viện tuyến
huyện (24,2%), tuyến trung ương (11,4%), tuyến tỉnh (17,3%).
- Hiện tượng lạm dụng kháng sinh ở tuyến huyện chiếm 66.7% trong điều
trị tiêu chảy cấp.
- Nhóm kháng sinh β-Lactam được sử dụng nhiều nhất trong điều trị
ở các
tuyến.
6
- Nhiều kháng sinh được kê đơn ở dạng kết hợp hoặc phối hợp thuốc có

khả năng gây tương tác bất lợi (cùng loại, cùng nhóm).
- Lạm dụng corticoid ở bệnh viện tuyến tỉnh trong điều trị viêm phế quản
phổi ở trẻ em (13,1%).
- Lạm dụng vitamin ở bệnh viện tuyến huyện (38,9%, tuyến tỉnh (34,4%).
- Báo cáo về phản
ứng có hại (ADR) của thuốc chỉ được chú trọng ở bệnh
viện tuyến trung ương.
- Hồi cứu việc kê đơn trong điều trị một số bệnh tại hồ sơ bệnh án: viêm
phế quản mạn, gút, hội chứng dạ dày tá tràng, hội chứng lỵ, tiêu chảy cấp,
viêm phế quản phổi chưa hoàn toàn theo đúng phác đồ chuẩn do Bộ Y tế
ban hành, còn sử d
ụng những loại thuốc có chống chỉ định (thuốc chống
viêm không steroid trong điều trị loét dạ dày).
- 100% các bệnh viện có Hội đồng thuốc và điều trị nhưng hiệu quả hoạt
động chưa cao.
2. Một số yếu tố liên quan đến thực trạng kê đơn
- Ba yếu tố tác động nhiều nhất đến tình trạng kê đơn: phổ tác dụng củ
a
kháng sinh có điểm quan trọng 4.6 – 4.8; tác dụng điều trị của thuốc: 4.5
– 4.7 và tác dụng phụ của thuốc 4.4 đã tác động đến việc kê đơn của y
bác sỹ điều trị ở cả 3 tuyến.
- Thiếu kiến thức về chẩn đoán và điều trị, thiếu thông tin về thuốc đặc biệt
là dược lâm sàng - dược lý lâm sàng gây khó khăn cho các thầy thuốc khi
kê đơn: 47.5% - 68.5%.
- Tình trạng quá tải cũng ảnh hưởng tới chất lượng kê đơn.
- Tỷ lệ thầy thuốc mong muốn được đào tạo lại về các vấn đề liên quan đến
kê đơn cao, đặc biệt là cán bộ ở bệnh viện tuyến huyện: 74-95.2%.
3. Các giải pháp nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn:
Tuyến huyện:
- Tăng cườ

ng hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, cần tổ chức giám
sát chặt chẽ.
- Đào tạo, tập huấn về sử dụng thuốc hợp lý và an toàn.
- Cung cấp các thông tin cập nhập về thuốc qua tài liệu, hội thảo.
7
- Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn trên cơ sở hướng dẫn điều trị do Bộ Y tế
ban hành, giám sát chặt chẽ việc thực hiện phác đồ điều trị.
Tuyến tỉnh và tuyến trung ương:
- Cần tăng cường chất lượng hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, đặc
biệt là sinh hoạt chuyên môn như
bình bệnh án v.v.
- Tùy theo điều kiện, từng bước ứng dụng tin học trong quản lý kê đơn và
hỗ trợ kê đơn.
7.3/ Về tiến độ: thực hiện đúng tiến độ so với quyết định phê duyệt đề tài số
5317/ QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2007; thời gian thực hiện 30 tháng.
8. Về những đóng góp mới của đề tài:
Trên cơ sở so sánh với những thông tin đã được công bố
trên các ấn phẩm trong
và ngoài nước đến thời điểm kết thúc đề tài, đề tài có những điểm mới sau đây:
Xây dựng mô hình can thiệp và lấy ý kiến đóng góp của đối tượng đích can thiệp
để lựa chọn mô hình tổng thể và phù hợp cho từng tuyến bệnh viện.
8.1/ Về giải pháp khoa học - công nghệ: Đưa ra mô hình can thiệp phù hợp
cho thày thuốc và quản lý, đầu tư cơ sở
vật chất để can thiệp cho bệnh viện
tuyến tỉnh và tuyến huyện.
8.2/ Về phương pháp nghiên cứu: Áp dụng kỹ thuật nghiên cứu định lượng
phối hợp với kỹ thuật nghiên cứu định tính và đánh giá nhanh sự chấp nhận của
đối tượng đích can thiệp để thực hiện nghiên cứu.
8.3/ Những đóng góp mới khác: Đề tài đã đào tạo 3 sinh viên bảo v
ệ khóa luận

tốt nghiệp đại học và đăng tải 2 bài báo trên tạp chí (1 bài Tạp chí NCYH và 1
bài tạp chí YHTH)
- Hoàng Văn Minh, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương, Vũ Thị Vựng, Kim Bảo
Giang, Lê Thị Hoàn, Trần Thanh Tùng: Khó khăn trong thực hành kê đơn thuốc
và nhu cầu đào tạo về sử dụng thuốc hợp lý an toàn của cán bộ y tế thuộc một
số bệnh viện ở miền Bắc, Việt nam. Tạp chí Nghiên cứ
u Y học tập 65, số 6,
năm 2009; trang 96-101.
- Kim Bảo Giang, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương, Hoàng Văn Minh, Lê Thị
Hoàn, Vũ Thị Vựng (2010): Nghiên cứu tính khả thi của các giải pháp tăng
cường tính hợp lý trong thực hành kê đơn tại một số bệnh viện miền Bắc, Việt
Nam. Tạp chí Y học thực hành năm 2010.
8

Khóa luận tốt nghiệp tại trường Đại học Y Hà Nội:
- Nguyễn Thế Vinh: Khó khăn trong quá trình kê đơn và nhu cầu đào tạo
về sử dụng thuốc hợp lý an toàn, hợp lý của cán bộ thuộc một số bệnh
viện miền bắc, việt Nam năm 2008. Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa
trường Đại học Y Hà Nội năm 2010. Quyết định số 1332/QĐ-
ĐHYHN,
ngày 17 tháng 05 năm 2010.
- Nguyễn Thị Thu Hương: Thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị nội trú
bệnh viêm phổi và bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại một số bệnh viện
miền Bắc, Việt Nam. Quyết định số 1342/QĐ-ĐHYHN, ngày 17 tháng
05 năm 2010.
- Phạm Phương Thúy: Tình hình chỉ định thuốc điều trị bệnh tiêu chảy ở

trẻ em tại một số bệnh viện các tuyến. Quyết định số 1377/QĐ-ĐHYHN,
ngày 17 tháng 05 năm 2010.

Hà Nội, ngày 31 tháng 05 năm 2010
CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI




Nguyễn Trần Thị Giáng Hương



9
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BHYT Bảo hiểm y tế
BNNT Bệnh nhân nhiễm trùng
BV Bệnh viện
BYT Bộ Y tế
Cs Cộng sự
CSSK Chăm sóc sức khỏe
CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu
CT Chỉ thị
ĐH Đại học
HA Huyết áp
HĐT và ĐT Hội đồng thuốc và điều trị
KCB Khám, chữa bệnh
KS Kháng sinh
ORS Oresol
QĐ Quyết định

SX Sản xuất
TB Trung bình
TCYTTG Tổ chức y tế th
ế giới
Tp Thành phố
TT Thông tư
XN Xét nghiệm
VD Ví dụ
VN Việt Nam
ADR Adverse Drug Reactions
CDC Centers for Disease Control and Prevention (Trung
tâm kiểm soát và ngừa bệnh )
GPP Good Pharmacy Practices (Nhà thuốc thực hành tốt)
HINARY The Programme for Access to Health Research
10
INH Isoniazid
INRUD International Network for the Rational Use of Drugs
(Mạng lưới quốc tế về sử dụng thuốc hợp lý)
LDL Low-density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)
Sida/SAREC Office of the Vietnam-Sweden Research
Cooperation Programme (Văn phòng Chương trình
Hợp tác nghiên cứu Việt Nam – Thụy Điển)
USD United States Dollar (Đô la Mỹ)
WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


11
MỤC LỤC

I. ĐẶT VẤN ĐỀ 14

II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 17
2.1. Khái niệm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và một số yếu tố ảnh hưởng đến
sử dụng thuốc hợp lý, an toàn 17

2 2. Các yếu tố liên quan đến người kê đơn 18
2.3. Các yếu tố liên quan từ phía bệnh nhân 20
2.4. Yếu tố quản lý nhà nước 20
2.5. Một số yếu tố khác 20
2.6. Hậu quả của sử dụng thuốc không hợp lý, an toàn 21
2.7. Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn trên thế giới 22
2.8. Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý an toàn ở Việt nam 28
2.9. Phương pháp và các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc hợp lý an toàn 34
•
Sử dụng các số liệu tổng hợp 34
•
Kỹ thuật phân tích ABC (ABC analysis) 35
•
Kỹ thuật phân tích theo nhóm trị liệu 36
•
Kỹ thuật phân tích thuốc thiết yếu (VEN analysis) 37
•
Phân tích theo liều quy định hàng ngày (DDD) 38
2.10. Giải pháp can thiệp tăng cường việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn 40
2.11. Một số chính sách/quy định nhằm tăng cường việc sử dụng thuốc hợp lý,
an toàn trong các cơ sở y tế tại Việt nam 41

2.12. Phác đồ điều trị các bệnh được lựa chọn 49
2.12.1. Viêm phế quản cấp: 49
2.12.2. Loét dạ dày- tá tràng: 51
2.12.3. Tiêu chảy cấp 56

2.12.4. Bệnh Gout 58
2.12.5. Lỵ trực khuẩn 62
2.12.6. Viêm phế quản phổi ở trẻ em 64
III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 67
3.1. Giai đoạn 1: Tổng quan tài liệu và xin ý kiến chuyên gia 67
12
3.2. Giai đoạn 2: Điều tra thực địa 68

3.3. Giai đoạn 3: Đề xuất các giải pháp can thiệp 73
3.4. Thời gian thực hiện nghiên cứu: 74
IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 74
4.1. Thực trạng sử dụng thuốc tại một số bệnh viên nghiên cứu 74
4.1.1. Kiến thức kê đơn của thày thuốc 74
4.1.1.1. Thông tin chung về các đối tượng nghiên cứu 74
4.1.1.2. Kiến thức về phổ tác dụng của các nhóm kháng sinh 77
4.1.1.3. Kê đơn cho các tình huống bệnh nhân giả định 79
4.1.2. Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện được nghiên cứu 85
4.1.2.1. Số thuốc trong 1 đơn thuốc hoặc bệnh án 85
4.1.2.2. Tình hình kê đơn kháng sinh 86
4.1.2.3. Kê đơn thuốc có corticoid tác dụng toàn thân 89
4.1.2.4. Kê đơn thuốc có vitamin 90
4.1.2.5. Tình hình báo cáo phản ứng phụ của thuốc 90
4.1.2.6. Thực trạng kê đơn thuốc trong một số bệnh 91
4.1.3. Một số yếu tố có liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện
nghiên cứu 99

4.1.4. Những khó khăn trong quá trình kê đơn 101
4.1.5. Mức độ sử dụng các nguồn thông tin khác nhau trong quá trình kê đơn 102
4.1.6. Đào tạo và nhu cầu đào tạo 103
4.1.7. Kết quả nghiên cứu dựa trên số liệu sẵn có và nghiên cứu định tính 105

4.2. Xây dựng mô hình can thiệp 115
V. BÀN LUẬN 122
1. Kiến thức kê đơn 122
2. Thực trạng sử dụng thuốc 123
3. Một số yếu tố có liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc 128
4. Mô hình can thiệp 130
VI. KẾT LUẬN 137
VII. KHUYẾN NGHỊ 140
13
VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO 141

IX. PHỤ LỤC 151
1. Mẫu hồi cứu bệnh án /đơn thuốc 151
2. Phiếu điều tra cán bộ kê đơn 153
3. Hướng dẫn phỏng vấn sâu 164
14
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là “việc đảm bảo
cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu cầu của lâm sàng, liều
lượng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp
nhất cho mỗi người cũng như cho cộng đồng của họ" [101]. Sử dụng thuốc hợp
lý, an toàn gồm các tiêu chuẩn chủ
yếu sau:
- Thuốc đảm bảo chất lượng;
- Chỉ định thích hợp: kê đơn dựa vào các khám lâm sàng;
- Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả, an toàn, tính tiện lợi cho người
bệnh và với giá cả hợp lý;
- Liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thuốc thích hợp;
- Người bệnh thích hợp: không có các chống chỉ định
- Phân phối (bán, phát) đúng, bao gồm cả việc cung cấ

p các thông tin
thích hợp về các thuốc đã kê đơn cho người bệnh;
- Người bệnh tuân thủ điều trị.

Sử dụng thuốc không hợp lý xảy ra khi một hay nhiều điều kiện theo định nghĩa
nêu trên không được đảm bảo. Người ta ước tính có khoảng 50% lượng thuốc
được tiêu thụ trên phạm vi toàn thế giới được kê đơn và sử dụng chưa hợp lý.
Hai nhóm thuốc bị lạ
m dụng một cách phổ biến nhất là kháng sinh và thuốc
tiêm [102].
Sử dụng thuốc không hợp lý trong bệnh viện thường gặp như sau:
- Sử dụng quá nhiều thuốc để điều trị cho một bệnh mà trong đó nhiều
thuốc không thực sự cần thiết. Do đó gây tốn kém cho bệnh nhân và
tăng nguy cơ tương tác thuốc.
- Sử dụng thuốc quá mức cần thiết,
được hiểu như việc kê đơn và dùng
thuốc không đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống
không cần thiết. Ví dụ việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hay
15
các thuốc mới đắt tiền trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các
loại thuốc thông thường vẫn còn hiệu quả.
- Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng. Điển
hình cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều
thấp, không đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân
không nhiễm khuẩn, góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc.

Sử dụng thuốc không hợ
p lý dẫn đến nhiều hậu quả không mong muốn [102]:
- Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều
trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong;

- Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và
khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử dụng,
ảnh hưởng
đến sức khoẻ và tính mạng của người bệnh;
- Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc nhất
là đối với thuốc kháng sinh.
- Tất cả các hậu quả trên, ngoài ảnh hưởng về mặt sức khoẻ đều dẫn tới
việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khoẻ.

Cũng như ở nhiều nướ
c đang phát triển khác, ở Việt Nam, tình trạng sử dụng
thuốc không hợp lý đang là một vấn đề đáng báo động. Tại các cơ sở y tế, các
thầy thuốc thường có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết, đặc
biệt lạm dụng kháng sinh, vitamin, corticoid và các thuốc tiêm truyền đã được
nhiều báo cáo ghi nhận. Tình trạng kháng kháng sinh đang có chiều hướng ngày
càng gia tăng như là một hệ
quả tất yếu của việc lạm dụng kháng sinh [94].
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng thuốc không hợp
lý tại các cơ sở y tế, nhất là đối với thuốc kháng sinh. Nghiên cứu của Dương
Lệ Quyên và Đỗ Kim Sơn cho thấy có sự lạm dụng kháng sinh ở cả bệnh viện
tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ươ
ng [40] . Theo nghiên cứu của Phạm
16
Huy Dũng và cộng sự (1999) có hiện tượng sử dụng kháng sinh để điều trị khi
không cần thiết (không viêm phổi), sử dụng kháng sinh không đủ liều, sử dụng
các kháng sinh phổ rộng và phối hợp nhiều loại kháng sinh [30]. Nghiên cứu
này cũng chỉ báo một tỷ lệ lớn các trường hợp kê đơn kháng sinh cùng các
thuốc không cần thiết khác (vitamin, corticoid) cho những trẻ không viêm phổi
và cho trẻ nhiễm khuẩn tai mũi họng.

Để cập nhật các thông tin về thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện và qua
đó đề xuất các giải pháp nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn tại
các bệnh viện nước ta, nghiên cứu này được triển khai nhằm các mục tiêu sau:

1. Mô tả thực trạng sử dụng thuốc tại một số khoa/đơn vị Nội, Nhi,
Lây ở một s
ố bệnh viện công lập các tuyến miền Bắc, Việt nam.
2. Phân tích một số yếu tố có liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc
tại các các cơ sở điều tra
3. Đề xuất các giải pháp nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý,
an toàn và hạn chế phối hợp thuốc không hợp lý tại các bệnh viện ở
miền Bắc Việ
t nam.



II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1. Khái niệm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và một số yếu tố ảnh hưởng
đến sử dụng thuốc hợp lý, an toàn
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là “việc đảm bảo
cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu cầu của lâm sàng, liều
lượng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp
nhất cho mỗi người cũng như cho cộng đồng của họ" [101]. Sử dụng thuốc hợp
lý, an toàn gồm các tiêu chuẩn chủ yếu sau:
- Thuốc đảm bảo chất lượng;
- Chỉ định thích hợp: kê đơn dựa vào khám lâm sàng
- Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả, an toàn, tính tiện lợi cho người
bệnh và với giá cả hợp lý;
- Liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thu

ốc thích hợp;
- Người bệnh thích hợp: không có các chống chỉ định
- Phân phối (bán, phát) đúng, bao gồm cả việc cung cấp các thông tin
thích hợp về các thuốc đã kê đơn cho người bệnh;
- Người bệnh tuân thủ điều trị.
Có rất nhiều yếu tố có thể có ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn
nói chung và tính hợp lý trong sử dụng thuốc trong các cơ
sở y tế nói riêng. Sơ
đồ dưới đây thể hiện các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc hợp lý,
an toàn tại các cơ sở y tế.

18

Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hợp lý an toàn
2 2. Các yếu tố liên quan đến người kê đơn
Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có
ảnh hưởng quan trọng đến sử dụng thuốc hợp lý, an toàn. Các yếu tố này được
quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập nhậ
t về các
phác đồ điều trị, quy trình lâm sàng, dược lý, dược lâm sàng…
Theo nghiên cứu của Elina Hemninki, Khoa Y tế công cộng - Đại học
tổng hợp Tampere của Phần Lan, đào tạo là yếu tố hàng đầu tác động tới việc kê
đơn của bác sĩ [66]. Nghiên cứu của Wilson ở Anh cho thấy 32% các thông tin
về kê đơn của bác sỹ có được do đào tạo ở trường Y, 28% là từ các hãng thuốc
và 40% các thông tin được thu thập qua các nguồn khác nhau như sách, tạ
p chí,
đồng nghiệp…
Đào tạo nhằm cung cấp những kỹ năng điều trị cơ bản và duy trì các kỹ
năng này. Nhưng chất lượng đào tạo lại khác nhau giữa các nước, thậm chí là
giữa các trường đại học trong một nước. Một số người lo ngại về việc mất cân

bằng giữa việc sẵn có các loại thuốc có hiệu lực mạnh với việ
c đào tạo về sử
dụng chúng. Vấn đề là sự thịnh hành các thuốc chỉ trong thời gian ngắn do
Sử dụng thuốc hợp
lý an toàn
Người kê đơn, cung ứng:
Kiến thức, thông tin, thái độ,
đạo đức nghề nghiệp
Bệnh nhân:
Yêu cầu của bệnh nhân, có
BHYT hay không
Quản lý nhà nước:
Quy định, hướng dẫn, hệ thống
giám sát và cải tiến chất
lư
ợ
n
g

Các yếu tố khác:
Sự sẵn có của thuốc, ảnh
hưởng của quảng cáo thuốc
Đào tạo, thông tin
Cơ chế quản lý
Chính sách
19
những thay đổi và tiến bộ nhanh chóng của khoa học kỹ thuật, như ở Hoa Kỳ và
Thụy Điển chỉ là 5 năm. Nhiều loại thuốc còn chưa có mặt khi thầy thuốc còn là
các sinh viên y khoa [66].
Đào tạo và đào tạo lại hay đào tạo liên tục trở thành cần thiết để cải thiện

việc sử dụng thuốc. Ở những nước mà việc đào tạo liên tục không mang tính b
ắt
buộc thì rõ ràng việc đào tạo khi ở nhà trường không còn ý nghĩa quyết định
đến việc kê đơn. Một số nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về kê đơn
của các bác sỹ ở những trường khác nhau mà trình độ của thầy thuốc mới là yếu
tố quan trọng. Nghiên cứu của Joyce và cộng sự cho thấy bằng cấp cao hơn gắn
liền với việc kê đơn có ít loại thuố
c hơn.
Bên vai trò của đào tạo thì việc tiếp cận với các thông tin có liên quan
đến kê đơn (thông tin về phác đồ điều trị, dược lực học, dược động học, giá cả
của thuốc…) của các cán bộ y tế cũng có vai trò hết sức quan trọng đối với việc
sử dụng thuốc hợp lý, an toàn. Nguồn thông tin tương đối đa dạng như sách
giáo khoa, giáo trình, tạp chí chuyên ngành, mạng điện t
ử, các tờ thông tin về
tác dụng và giá cả của thuốc… Các thông tin từ đồng nghiệp không phải là
nguồn thông tin chính thức, song trên thực tế lại đóng vai trò khá quan trọng tới
việc kê đơn thuốc của các bác sĩ. Theo Wilson và cs, các bác sỹ cho rằng 15%
kiến thức giúp cho việc kê đơn của họ là từ các thầy thuốc đồng nghiệp khác.
Còn theo Liyingi và CS, có tới 37% các bác sỹ coi các thầy thuốc khác là nguồn
thông tin quan trọng nhất để biết cách kê đơn thuố
c mới. Tuy vậy, cần nhấn
mạnh rằng ảnh hưởng của đồng nghiệp thường là thứ phát sau một số yếu tố
khác như việc quảng cáo hay đào tạo; và rất cần tìm hiểu để có thêm kiến thức
về vấn đề còn ít được biết tới này [77].
Thái độ và đạo đức nghề nghiệp của thầy thuốc cũng là một yếu tố cực kỳ
quan trọng, nhất là trong bối cảnh nhiều thầy thuốc bị ảnh hưởng trực tiếp từ sự
tài trợ quảng cáo thuốc. Tuy nhiên, chúng ta hiện còn thiếu các nghiên về ảnh
hưởng của quảng cáo đối với thực hành kê đơn của bác sỹ.
20
2.3. Các yếu tố liên quan từ phía bệnh nhân

Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhất
định đến việc kê đơn của thầy thuốc. Một số nghiên cứu cho thấy việc thày
thuốc kê nhiều thuốc cho bệnh nhân là để đáp ứng yêu cầu của bệnh nhân
[66,86]. Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là 1 yếu tố ảnh hưởng đến
thực hành kê đơn củ
a thày thuốc. Theo nghiên cứu của Dương Lệ Quyên, số
đầu thuốc trung bình/đợt điều trị và tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục
thuốc chủ yếu ở nhóm bệnh nhân BHYT cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê
(p<0,05) so với các bệnh nhân tự trả viện phí và miễn phí [40].
2.4. Yếu tố quản lý nhà nước
Quản lý nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị nói
chung và việ
c sử dụng thuốc trong bệnh viện nói riêng. Vai trò quản lý nhà
nước được thể hiện thông qua việc ban hành phác đồ điều trị chuẩn điều trị cho
các bệnh cũng như danh mục thuốc được sử dụng tại từng loại cơ sở khám
chữa bệnh. Việc thường xuyên kiểm tra giám sát hỗ trợ của các cấp quản lý
cũng là biện pháp thúc đẩy việc sử dụng thu
ốc an toàn hợp lý hơn trong các cơ
sở y tế
2.5. Một số yếu tố khác
Trong số các yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của
thày thuốc, người ta thường nhắc đến vai trò của quảng cáo và tài trợ của các
công ty dược phẩm nhằm khuyến khích thầy thuốc sử dụng các thuốc của họ
trong quá trình điều trị. Quảng cáo có vai trò thế nào với việc kê đơn còn đ
ang
là vấn đề tranh cãi. Các đại diện của nền công nghiệp dược cho rằng quảng cáo
chỉ có ảnh hưởng vừa phải hoặc chỉ để giúp thầy thuốc cập nhật thông tin. Song
thực tế ngành công nghiệp dược đã dành tới 12-40% doanh số bán hàng đầu tư
cho quảng cáo. Chi phí cho quảng cáo tùy thuộc từng loại sản phẩm và thường
là cao với loại có hiệu lực mạnh. Các thầy thuốc thường bị

ảnh hưởng trực tiếp
từ sự tài trợ về tài chính thông qua các đại diện của hãng thuốc. Mặt khác thông
qua việc giúp đỡ về tài chính và các hỗ trợ khác, các hãng thuốc đã gây ảnh
21
hưởng đáng kể đến các tạp chí y học, việc đào tạo, đào tạo lại và tất cả đã ảnh
hưởng đến việc kê đơn của bác sĩ. Rõ ràng quảng cáo thường phớt lờ một thực
tế là với một bệnh nào đó có thể có cách điều trị khác mà không cần dùng thuốc
[66,62].
2.6. Hậu quả của sử dụng thuốc không hợp lý, an toàn
Sử d
ụng thuốc không hợp lý xảy ra khi một hay nhiều điều kiện theo định
nghĩa nêu trên không được đảm bảo. Sử dụng thuốc không hợp lý trong bệnh
viện được thể hiện dưới các dạng phổ biến như sau:
- Sử dụng quá nhiều thuốc để điều trị cho một bệnh mà trong đó nhiều
thuốc không thực sự cần thiết. Do đó gây tốn kém cho bệ
nh nhân và
tăng nguy cơ tương tác thuốc.
- Sử dụng thuốc quá mức cần thiết, được hiểu như việc kê đơn và dùng
thuốc không đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống
không cần thiết. Ví dụ việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hay
các thuốc mới đắt tiền trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các
loại thuốc thông thường vẫn còn hi
ệu quả.
- Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng. Điển
hình cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều
thấp, không đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân
không nhiễm khuẩn, góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc.
Sử dụng thuốc không hợp lý dẫn đến nhiều hậu quả không mong muốn
[103]:
- Làm giảm hiệu quả điều trị c

ủa thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều
trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong.
- Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và
khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử dụng,
ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng của người bệnh.
22
- Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc nhất
là đối với thuốc kháng sinh.
- Tất cả các hậu quả trên, ngoài ảnh hưởng về mặt sức khoẻ đều dẫn tới
việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khoẻ.
Theo dõi tình hình dị ứng thuốc tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh
viện Bạch Mai cho th
ấy số người bị dị ứng thuốc trong những năm 1991 - 1995
tăng gấp 3,5 lần và số nhóm thuốc bị dị ứng là 24 (tăng 14 nhóm) so với những
năm 1981 – 1990 [39]. Ngoài những hậu quả xấu trực tiếp đến người dùng
thuốc, lạm dụng thuốc kháng sinh còn ảnh hưởng tới cả cộng đồng như làm tăng
tỷ lệ kháng thuốc gây khó khăn trong điề
u trị bênh. Cụ thể như đa số các bệnh
nhân mắc bệnh thương hàn đã không thể chữa được bằng các thuốc kháng sinh
thông thường như cloramphenicol, ampicilin hoặc cotrimoxazol nữa mà phải
dùng đến các cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc kháng sinh nhóm quinolon mới
do các thuốc vẫn dùng đã bị kháng. Tình hình kháng thuốc còn xảy ra ở một số
bệnh nhiễm khuẩn khác như bệnh lị trực khuẩn do Shigella kháng lại
cotrimoxazol và ampicilin hoặc viêm phổi do ph
ế cầu ở trẻ em kháng
cotrimoxazol và đang có xu hướng kháng penicilin ở một số bệnh viện lớn.
Lạm dụng thuốc còn dẫn đến tăng chi phí điều trị không cần thiết làm cho
giá thành điều trị đã tăng lên gấp bội, nhiều trường hợp vượt khỏi khả năng chi
trả của người bệnh trong đó đặc biệt là các gia đình nông dân nghèo, làm tăng
chi phí về thuốc cho c

ả quốc gia. Theo điều tra năm 1995 tổng chi phí sử dụng
thuốc ở Việt Nam chiếm 70% chi phí cho sức khoẻ tại nhà. Chi phí thuốc trong
khu vực nhà nước chiếm 30% cho tổng chi phí cho bảo vệ sức khoẻ nói chung
[80].
2.7. Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn trên thế giới
Đã có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề sử dụng thuốc không hợp lý đã
được tiến hành
ở cả các nước phát triển và các nước đang phát triển. Các vấn đề
phổ biến được nêu lên bao gồm 1) lạm dụng thuốc, đặc biệt là thuốc tiêm; 2) sử
dụng phối hợp nhiều thuốc; 3) sử dụng thuốc sai chỉ định.
23
Năm 1976 các nước phát triển chiếm 27% dân số thế giới, nhưng tiêu thụ
76% lượng thuốc của thế giới, và 10 năm sau (1985) với dân số chiếm 25%,
mức độ sử dụng thuốc của những nước này chiếm 79% sản lượng thuốc thế
giới. Mức chi phí tiêu thụ thuốc trên đầu người của các nước Châu Âu và Bắc
Mĩ là 3000 USD trong khi ở các nước đang phát triển là 5-10 USD (một số
n
ước châu Á, châu Phi chỉ là 1 USD) [45].
Ở các nước phát triển, cũng còn gặp vấn đề người bệnh không tuân thủ y
lệnh. Việc người bệnh không dùng các thuốc đã được kê đơn là một vấn đề
đáng kể trong quản lý điều trị ở lâm sàng và đôi khi là nguyên nhân của sự thất
bại trong điều trị. Một số nghiên cứu ở Anh cho thấy có 10-70% các đơn thuốc
đã không được mua. Nghiên cứu khác ở bệ
nh viện đa khoa một vùng nông thôn
Scotland thấy trong 3 tháng có 700/5000 người bệnh không mua thuốc theo
đơn, ít nhất là 4 tuần sau khi kê đơn. Còn trong số những người bệnh được chỉ
định sử dụng thuốc viên tránh thai thì 1/4 là không tuân thủ [82].
Có rất nhiều nguyên nhân của sự không tuân thủ kê đơn, nhưng theo một
nghiên cứu của Pinto Pereira thì có 4 lý do chính, đó là:
+ Người bệnh không chấp nhận thuốc đã được chỉ định vì không được chỉ

dẫn đầy đủ và lo lắng về các phản ứng có hại.
+ Thầy thuốc chưa khuyến khích được đầy đủ sự bộc lộ, cởi mở của
người bệnh. Người bệnh đi khám nhưng có thể niềm tin vào trị liệu lại đặt vào
một đối tượng không có chuyên môn khác (VD thầy cúng, bói ).
+ Người bệnh thường không tin vào các thuốc có tên gốc hay các thuốc
chưa quen thuộc.
+ Vai trò của người bán có thể làm tăng hay làm giảm sự tuân thủ với đơn
thuốc của thầy thuốc một cách rõ rệt [82].
Tình hình quảng cáo thuốc cũng rất đáng lo ngại. Tìm hiểu 183 quảng cáo
thuốc ở 11 nước khu vực châu Âu, với các thuốc không phải kê đơn, người ta
thấy chỉ có 3 quảng cáo đảm bảo đủ các yêu cầu theo quy định của liên minh
châu Âu và các tiêu chuẩn về đạo đức của TCYTTG, 91 quảng cáo không chỉ

24
dẫn cụ thể cách dùng, 53 quảng cáo mang tính y tế cho các sản phẩm không
được đăng ký là thuốc, 53 quảng cáo không ghi tên gốc (chỉ ghi biệt dược)…
Đặc biệt, khoảng không gian dành cho tranh hay các bức minh họa thưòng lớn
hơn nhiều so với lời ghi hướng dẫn [58].
Tại các nước đang phát triển, mặc dù chiếm 75% dân số thế giới, nhưng
chỉ tiêu thụ 21% sản lượng thuốc của thế giới, song sử dụ
ng thuốc không đúng,
không hợp lý, không an toàn lại rất phổ biến. Vấn đề sử dụng thuốc sai quy định
cũng được đề cập đến ở nhiều nghiên cứu trên thế giới đặc biệt ở các nước đang
phát triển. Ước tính có khoảng 90% trường hợp bệnh nhân dùng thuốc tiêm là
không cần thiết bởi đã có các dạng thuốc khác an toàn hơn với hiệu quả tương
đương [83].
Theo TCYTTG thì chỉ
cần 1 USD thuốc thiết yếu có thể đảm bảo chữa
khỏi 80% các chứng bệnh thông thường của người dân tại cộng đồng để thực
hiện CSSKBĐ. Vì vậy TCYTTG có khuyến cáo “các nước, đặc biệt là các nước

đang phát triển, cần dùng thuốc hợp lý hơn để sử dụng nguồn lực tài chính có
hiệu quả và cung cấp được đủ thuốc cho nhân dân” [45,99].
Ở nhiều nước đang phát triể
n, người ta đã thống kê số thuốc được bán ra
cao hơn rất nhiều so với số lượng bệnh tật cần được điều trị. Kết quả khảo sát
cho thấy có khoảng 45% bệnh nhân trên toàn cầu có sử dụng KS khi ốm đau,
đặc biệt tỷ lệ này lên tới trên 70% ở một số nước như Indonesia, Ấn Độ và
Pakistan. Tại một số quốc gia như Pakistan, Ghana, Uzbekistan, có trên 60%
bệnh nhân
được sử dụng thuốc tiêm trong khi tỷ lệ trung bình của thế giới chỉ là
23%.
Thực trạng kê đơn của thầy thuốc ở các nước đang phát triển cũng có
những xu hướng chung như sử dụng nhiều loại thuốc [92]. Song vì là những
nước nghèo, trình độ dân trí thấp, thực trạng và hậu quả của việc kê đơn có
nhiều khác biệt với các nước phát triển.
Theo một nghiên cứu ở
Nigeria, bác sĩ kê đơn có xu hướng dùng các
thuốc đắt tiền và nhiều khi không cần thiết. Điều này trước hết làm hạn chế khả