Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



TĂNG HÀ NAM ANH



KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
QUA NỘI SOI


Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình
Mã số: 62.72.07.25


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
GS. NGUYỄN QUANG LONG



TP. Hồ Chí Minh - 2014



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng
đƣợc ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.

Tác giả



TĂNG HÀ NAM ANH

MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng đối chiếu thuật ngữ
Danh mục các bảng, hình
MỞ ĐẦU 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 4
1.1. Tổng quan về chóp xoay 4
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay 4
1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay 10
1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay 11
1.1.4. Cơ sinh học 11
1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay 18
1.1.6. Sinh bệnh học 19
1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay 20
1.1.8. Phân loại 29
1.2. Tổng quan các vấn đề cơ bản khâu chóp xoay qua nội soi 31

1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng 31
1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng 32
1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng 33
1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng 33
1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu 34
1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng 35
1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai 35
1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay 38
1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay 39
1.3. Tổng quan về điều trị phẫu thuật rách chóp xoay 40
1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở 40
1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ 41
1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi 41
1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc 42
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 44
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 45
2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu 45
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu 45
2.2.3. Các công cụ nghiên cứu 46
2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng 48
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị 61
2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hƣởng từ 63
2.2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu 63
Chƣơng 3: KẾT QUẢ 64
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 64
3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay 68
3.3. Kết quả điều trị 69
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 93
4.1. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay

qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ khâu chóp xoay 93
4.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách
chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ
và các thƣơng tổn kèm theo 99
4.2.1. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo giới tính 99
4.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ ở bệnh nhân lớn tuổi 101
4.2.3. Kết quả chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ khâu rách chóp xoay
qua nội soi 107
4.2.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần
bề dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn 112
4.2.5. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm khâu một hàng
và khâu bắc cầu 113
4.2.6. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai
sau mổ 116
4.2.7. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thƣơng tổn đi cùng 117
4.2.8. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi 123
4.3. Các biến chứng của phƣơng pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua
nội soi 125
KẾT LUẬN 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1: Các bệnh án minh họa
2: Bệnh án nghiên cứu
3: Bảng thang điểm đánh giá khớp vai Constant và UCLA
4: Danh sách thành viên ban đánh giá kết quả chức năng khớp vai bệnh nhân
5: Danh sách bệnh nhân


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

TIẾNG VIỆT
TIẾNG ANH
TIẾNG PHÁP
Ảnh giả
Artifact

Bài tập sức cơ đẳng
trƣờng
Isometric strengthening

Bảng thang điểm chức
năng khớp vai của đại
học California, Los
Angeles
University of California,
Los Angeles’ score,
UCLA’s score

Cặp đôi lực
Force couple

Chóp xoay
Rotator cuff

Cộng hƣởng từ
Magnetic resonance
Imaging, MRI
Imagerie par Résonance
Magnétique, IRM

Định tâm xoay động ba
chiều

Articulation à centrage
dynamique rotatoire
tridimentionnel
Động mạch cùng ngực
Acromiothoracic artery
L’artère
acromiothoracique
Gân dƣới gai
Infraspinatus tendon, IS

Gân dƣới vai
Subscapularis tendon

Gân nhị đầu
Biceps tendon

Gân trên gai
Supraspinatus tendon, SS

Gân tròn bé
Teres minor tendon

Giảm máu nuôi
Hypovascularisation

TIẾNG VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG PHÁP
Hiện tƣợng thoái hóa
do mòn

Dégénératif d’usure
Hội chứng chèn ép
dƣới mỏm cùng vai
Impingement syndrome
Syndrome du conflit
sous acromial
Khoảng gian chóp xoay
Rotator cuff interval

Khoảng tin cậy
Confidence interval

Kỹ thuật khâu bắc cầu
Suture bridge technique

Kỹ thuật khâu hai hàng
Double row technique

Kỹ thuật khâu một
hàng
Single row technique

Kỹ thuật trƣợt đôi
Double sliding technique

Kỹ thuật trƣợt đơn

Single sliding technique

Mũi khâu đơn giản
simple stitch

Mũi khâu Masson
Allen cải biên
Mũi khâu Masson Allen
cải biên

Mũi khâu nằm ngang
horizontal stitch

Mũi khâu vòng bít lớn
massive cuff stitch

Nghiệm pháp bàn tay
ngửa
palm-up test

Nghiệm pháp cánh tay
rơi
drop arm test

Nghiệm pháp ép bụng
belly press test

Nghiệm pháp lon đầy
Full can test

Rách bán phần bề dày
Partial-thickness rotator

TIẾNG VIỆT
TIẾNG ANH
TIẾNG PHÁP
chóp xoay
cuff tear
Rách rất lớn
Massive tear

Rách toàn phần bề dày
chóp xoay
Full-thickness rotator
cuff tear

Tạp chí Nội Soi Khớp
và các nghiên cứu liên
quan
Journal of Arthroscopy
and Related Research

Tạp chí phẫu thuật
xƣơng khớp
Journal of Bone and
Joint Surgery

Thang điểm nghiệm
pháp khớp vai đơn giản
Simple shoulder test

score

Thang điểm Phẫu thuật
Viên Khớp Khuỷu và
Khớp Vai Hoa Kỳ
American Shoulder and
Elbow Surgeons score,
ASES

Tổn thƣơng sụn viền
trên từ trƣớc ra sau
Superior Labral
Anterior-Posterior,
SLAP

Vectơ phân giác định
tâm chỏm

Bissectrices vectorielles
de recentrage
Vùng nguy kịch
Critical zone
Zone Critique
Tendineuse
Xoay định tâm

Rotation de recentrage

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ 64
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nam và nữ 64
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của cả nhóm 65
Bảng 3.4. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi 65
Bảng 3.5. Thời gian theo dõi trung bình 66
Bảng 3.6. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn 66
Bảng 3.7. So sánh kết quả tổn thƣơng SLAP trên cộng hƣởng từ
và nội soi khớp vai 67
Bảng 3.8. So sánh kết quả tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu
trên cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai 68
Bảng 3.9. Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ 69
Bảng 3.10. Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ 70
Bảng 3.11. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
trƣớc và sau mổ 70
Bảng 3.12. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ 71
Bảng 3.13. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm UCLA 71
Bảng 3.14. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo phân loại
điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi 72
Bảng 3.15. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán phần
bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay 73
Bảng 3.16. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách bán
phần bề dày và rách hoàn toàn 73
Bảng 3.17. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
sau mổ giữa nhóm nữ và nam 74
Bảng 3.18. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày
chóp xoay 75
Bảng 3.19. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của hai nhóm nam và nữ 75

Bảng 3.20. Thời gian mổ trung bình 76
Bảng 3.21. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của hai nhóm kỹ thuật khâu một hàng và bắc cầu 76
Bảng 3.22. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của hai nhóm khâu 1 hàng và bắc cầu 77
Bảng 3.23. Số liệu thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay 78
Bảng 3.24. So sánh kết quả điểm Constant trung bình trƣớc mổ giữa nhóm
có thƣơng tổn SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp
xoay đơn thuần 79
Bảng 3.25. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay
và nhóm rách chóp xoay đơn thuần 80
Bảng 3.26. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo và nhóm rách chóp xoay
đơn thuần 81
Bảng 3.27. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ
của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm
rách chóp xoay đơn thuần 82
Bảng 3.28. So sánh điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có
thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay
đơn thuần 83
Bảng 3.29. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của
nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách
chóp xoay đơn thuần 84
Bảng 3.30. Số bệnh nhân theo tháng theo dõi 85
Bảng 3.31. Bảng điểm Constant trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi 85
Bảng 3.32. Bảng điểm UCLA trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi 86
Bảng 3.33. Số bệnh nhân theo nhóm điểm Constant sau mổ 87

Bảng 3.34. Danh sách bệnh nhân và kết quả chụp MRI kiểm tra sau mổ 89


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay 4
Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai 5
Hình 1.3. Gân trên và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau 6
Hình 1.4. Cáp chóp xoay 8
Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai 8
Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay 9
Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo 9
Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai 10
Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình móc 10
Hình 1.10. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình cong 11
Hình 1.11. Hình minh họa khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm 14
Hình 1.12. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay 15
Hình 1.13. Ví dụ về nút chặn mềm dẻo 16
Hình 1.14. Hình minh họa các véc tơ lực tác động lên chỏm cánh tay
khi bắt đầu giạng vai 17
Hình 1.15. Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc
xoay ngoài 18
Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xƣơng cánh tay chạy
lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái
hóa khớp vai 19
Hình 1.17. Nghiệm pháp bàn tay ngửa 22
Hình 1.18. Nghiệm pháp Jobe 22
Hình 1.19. Nghiệm pháp Patte 23

Hình 1.20. Nghiệm pháp Gerber 24
Hình 1.21. Nghiệm pháp ép bụng 25
Hình 1.22. Nghiệm pháp Napoléon 25
Hình 1.23. Nghiệm pháp cánh tay rơi 26
Hình 1.24. X-quang khớp vai thẳng 27
Hình 1.25. X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá
hình dạng mỏm cùng vai 28
Hình 1.26. MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách tụt vào
trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài 29
Hình 1.27. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách 30
Hình 1.28. Hình nội soi rách bán phần mặt khớp gân chóp xoay
và kỹ thuật đo bề dày từ trong ra ngoài 30
Hình 1.29. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xƣơng 33
Hình 1.30. Kỹ thuật khâu hai hàng 33
Hình 1.31. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tƣơng đƣơng
với khâu xuyên xƣơng 34
Hình 1.32. Các mũi khâu cho kiểu một hàng 35
Hình 1.33. Sợi quấn và sợi trụ 36
Hình 1.34. Nút thắt và vòng chỉ 36
Hình 1.35. Nút thắt đơn 36
Hình 1.36. Cách cột nút chỉ Revo 37
Hình 1.37. Nút Duncan 37
Hình 1.38. Nút SMC 38
Hình 2.1. Các loại chỉ neo 48
Hình 2.2. Tƣ thế mổ nằm nghiêng, kéo tay 49
Hình 2.3. Hệ thống máy nội soi, máy bơm nƣớc, máy đốt và máy mài
dùng trong nội soi khớp vai 49
Hình 2.4. Bộ dụng cụ nội soi khớp vai 50
Hình 2.5. Các đƣờng vào thƣờng dùng 51
Hình 2.6. Rách kiểu hình liềm và kiểu khâu trực tiếp 53

Hình 2.7. Rách kiểu hình chữ U, khâu bên-bên và sau đó khâu tận-tận 53
Hình 2.8. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi 54
Hình 2.9. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi 55
Hình 2.10. Kỹ thuật khâu xuyên gân 55
Hình 2.11. Kỹ thuật khâu gân kiểu một hàng kiểu néo ép cột buồm
với neo đóng mặt ngoài củ lớn xƣơng cánh tay 56
Hình 2.12. Kỹ thuật đặt mỏ neo 56
Hình 2.13. Dụng cụ đo lực cơ tay 62
Hình 3.1. Biến chứng thoát dịch khớp vai sau mổ nội soi khớp vai 88
Hình 4.1. Hình cộng hƣởng từ bị nhòe và không thể đánh giá sự lành gân
vào xƣơng do mỏ neo kim loại 98
Hình 4.2. Kết quả cộng hƣởng từ kiểm tra sau mổ 99
Hình 4.3. Hình rách rất lớn chóp xoay 103
Hình 4.4. Hình rách lại chóp xoay sau mổ 104
Hình 4.5. Gân chóp xoay bị rách qua hình ảnh nội soi 105
Hình 4.6. Gân chóp xoay đã đƣợc khâu sau khi dùng kỹ thuật khâu hội tụ
bờ rách 105
Hình 4.7. Chức năng xoay trong khớp vai 106
Hình 4.8. Hình bàn tay sƣng nề các ngón tay do viêm đa khớp dạng thấp . 110
Hình 4.9. Hình nhìn từ đƣờng bên nội soi khớp vai 111
Hình 4.10. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi 115
Hình 4.11. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi 116
Hình 4.12. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau thấy qua nội soi
khớp vai 120
Hình 4.13. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau đã đƣợc khâu qua
nội soi khớp vai 120
Hình 4.14. Rách đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp thấy qua
nội soi khớp vai 122
Hình 4.15. Cắt đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp vai qua nội soi
khớp vai 122

Hình 4.16. Biến chứng hạn chế giạng vai 128
Hình 4.17. Biến chứng hạn chế xoay trong 129


1
MỞ ĐẦU

Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xƣơng cánh tay của
bốn cơ bao gồm cơ dƣới vai, cơ trên gai, cơ dƣới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay
có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong,
xoay ngoài, đƣa cánh tay ra trƣớc, đƣa ra sau và giữ vững khớp vai.
Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và
dƣới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi
[114]. Gân dƣới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [68]. Thƣơng tổn
rách chóp xoay làm cho bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, làm
yếu trƣơng lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hƣởng rất nhiều đến các
hoạt động của ngƣời bệnh. Tổn thƣơng rách chóp xoay không thể lành đƣợc
nếu không đƣợc khâu lại sớm và chỗ gân rách đó sẽ ngày càng toác rộng đến
mức không thể khâu đƣợc nữa. Trong lâm sàng không phải trƣờng hợp nào
bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận động khớp vai cũng là có rách chóp xoay và
cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp xoay nhƣng chƣa đƣợc chẩn đoán và
xử trí sớm. Khi rách chóp xoay chỏm xƣơng cánh tay sẽ không còn đƣợc giữ
ở vị trí cân bằng giữa các nhóm cơ, chỏm xƣơng cánh tay thƣờng bị kéo lên
trên tỳ vào mỏm cùng vai gây hạn chế vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp
vai.
Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào
khoang dƣới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn
sớm (Neer I-II) [85]. Nhƣng tác giả Gartsman [48] đã cho thấy việc điều trị
bảo tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu
thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự

vững chắc của khớp và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp. Để
2
điều trị khâu rách chóp xoay cho kết quả tốt, theo Neer phải đạt đƣợc 4 yêu
cầu là khâu lại phần gân chóp xoay bị rách, loại bỏ sự chèn ép của mỏm cùng
vai đối với gân chóp xoay và bảo tồn chỗ bám của cơ Delta, ngăn đƣợc sự hạn
chế vận động khớp vai mà không gây đứt tại chỗ gân khâu bằng các bài tập
vận động hợp lý.
Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay đƣợc Codman áp dụng từ những
năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến
chƣgn1 teo cơ delta. Những năm gần đây khi phẫu thuật nội soi khớp vai với
các ƣu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thƣơng tổn, chấn thƣơng
phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn thì nhiều phẫu
thuật viên đã thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức
năng tốt đạt đến hơn 90%.
Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới
chỉ đƣợc quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây. Phƣơng pháp khâu
rách chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ có sự trợ giúp cảu nội soi đƣợc Hoàng
Mạnh Cƣờng báo cáo lần đầu tại Hội nghị Thƣờng niên Hội Chấn Thƣơng
Chỉnh Hình Việt Nam từ năm 2006 và tiếp theo đó là kết quả công bố trong
luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 (2009) với tỷ lệ kết quả tốt đạt
khoảng 85,8%. Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã đƣợc nghiên
cứu áp dụng và thu đƣợc kết quả rất khả quan. Tuy nhiên cho đến nay chƣa có
một công trình nào thực hiện nghiên cứu có hệ thống về hình ảnh tổn thƣơng
gân chóp xoay trên phim cộng hƣởng từ, hình ảnh nội soi cũng nhƣ phân tích
sự liên quan giữa mức độ tổn thƣơng và kỹ thuật khâu qua nội soi. Do đó việc
nghiên cứu tổng kết điều trị rách chóp xoay qua nội soi là cần thiết, có ý nghĩa
khoa học và thực tiễn đối với chuyên ngành chấn thƣơng chỉnh hình.

3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:
1. Mô tả các đặc điểm tổn thƣơng rách chóp xoay và các tổn
thƣơng kết hợp tại khớp vai trên hình ảnh phim chụp cộng
hƣởng từ và hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân bị rách chóp xoay
đƣợc điều trị khâu gân qua nội soi.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi
và phân tích các yếu tố liên quan.


4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay
Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xƣơng
xƣơng cánh tay đó là gân dƣới vai bám vào củ bé xƣơng cánh tay, gân trên
gai, gân dƣới gai bám vào củ lớn xƣơng cánh tay và gân cơ tròn bé bám vào
phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay. Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem
đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp vai và trong rãnh nhị đầu cũng là
một phần của chóp xoay [114].

Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [8]
Cơ dƣới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dƣới vai và bờ trong xƣơng bả vai,
bám tận ở củ bé xƣơng cánh tay và dính với bao khớp vai. Tác giả Ide [56] đã
mô tả gân dƣới vai có diện bám nhƣ hình dấu phẩy. Kích thƣớc diện bám gân
đo đƣợc của tác giả Ide lần lƣợt là 26,3mm và 16mm.
5

Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai
“Nguồn: Ide J, et al (2008), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [56]

Cơ trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xƣơng
cánh tay, cơ dƣới gai có nguyên ủy ở hố dƣới gai và bám tận vào củ lớn
xƣơng cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài
xƣơng bả vai và bám tận vào phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay.
Khoảng không gian nằm giữa cơ dƣới vai và trên gai, có các sợi của
dây chằng quạ cánh tay chạy qua đƣợc gọi là khoảng gian chóp xoay theo các
tác giả nói tiếng Anh.
Đối với diện bám của gân trên và dƣới gai, đây là phần đƣợc nhiều tác
giả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao và các kỹ thuật khâu
hai gân này cũng đã đƣợc mô tả nhiều [24], [67], [68]. Rất nhiều tác giả mô tả
nhiều kiểu bám khác nhau của gân trên và dƣới gai vào củ lớn xƣơng cánh
tay. Ngay cả chính tác giả Dugas [42] mặc dù phân định rạch ròi gân trên và
dƣới gai bằng cách bóc tách từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân này
cũng thừa nhận là sự phân định này không chính xác. Giữa gân trên gai và
dƣới gai có phần chồng lấn lên nhau theo và rất khó phân biệt rạch ròi giữa
6
hai gân nhƣ nhận xét của các tác giả Nhật Bản Minagawa [81], Clark và
Harryman [31], Mochizuki [82] và đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa
[81] là 9.8mm. Tuy nhiên tác giả Curtis, Dugas [39], [42] lại nhận xét hai gân
trên và dƣới gai tách biệt rõ ràng nhƣ trong các mô tả của các sách giải phẫu
kinh điển. Trong thực tế khi làm nội soi khớp vai, không thể nhận rõ sự tách
biệt của gân trên gai và dƣới gai khi bám vào củ lớn xƣơng cánh tay.

Hình 1.3. Gân trên gai và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau.
SSP: gân trên gai. ISP: gân dưới gai. TM: gân cơ tròn bé. SSC: gân cơ dưới
vai. S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp dưới
“Nguồn: Minagawa H, et al (1998), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [81]

Bề ngang trung bình từ trong ra ngoài lớn nhất ở giữa gân trên gai là
10,07±1,77mm (từ 7mm đến 15mm), bề ngang này đƣợc tính bao gồm cả
phần bao khớp đến tận điểm bờ ngoài của củ lớn xƣơng cánh tay. Theo tác giả
Mochizuki [82] thì phần bao khớp cũng mất hết từ 1,5 đến 1,9mm. Nhƣ vậy
phần của gân trên gai thì thực tế chỉ còn khoảng 6 đến 8mm. Số liệu này
tƣơng tự nhƣ nhận xét của tác giả Mochizuki và nhỏ hơn các tác giả khác ở
phƣơng Tây nhƣ nghiên cứu trên xác của Tierney và cộng sự cho thấy bề
ngang gân trên gai trung bình là 16.9mm (từ 12 đến 25mm) tính từ mặt sụn ra
tới điểm tận cùng của gân. Phần lớn các kỹ thuật khâu gân của các tác giả
nƣớc ngoài đều dựa trên số liệu này.
7
Bề dài từ bờ trƣớc rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn theo
kết quả của Minagawa là 26,8mm. Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng
không sụn là điểm mốc quan trọng khi nhìn từ trong khớp, nó cho phép phẫu
thuật viên chẩn đoán rách cả gân trên và dƣới gai khi chóp xoay bị rách đến
tận điểm này.
Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dƣới gai là
11,12±3,88mm (từ 4 mm đến 20mm).
Bề ngang của gân dƣới gai tính luôn cả phần bao khớp ở nghiên cứu
trong nƣớc là 11,93±1,97mm (từ 8mm đến 15mm). Số liệu này của tác giả
Curtis 19mm, Dugas 13,4mm, Michizuki 10,2mm. Bề ngang thực sự của gân
dƣới gai nhỏ hơn nếu trừ phần bao khớp ra. Nhiều tác giả ghi nhận gân dƣới
vai cho những trẽ gân tạo thành nền nhƣ một ròng rọc cho gân nhị đầu chạy
trên, gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnh nhị đầu và bao phủ một phần
lên cả củ bé xƣơng cánh tay [31], [56].
Mặt khác, Roh [93]

còn mô tả gân trên gai và dƣới gai bao gồm hai
phần là phần gân to và phần cơ phụ to nhƣng gân nhỏ hơn và tác giả cho rằng

khi khâu phục hồi cần khâu phần gân lớn. Tuy nhiên không thấy tác giả [68],
[24] nào khâu phục hồi chi tiết nhƣ vậy.
Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả
phƣơng Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thƣờng tách biệt khi bám
vào củ lớn xƣơng cánh tay hay củ bé xƣơng cánh tay [31], [39], [42]. Nhƣng
những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [9], [56], [81], [82] cho
thấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo
thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xƣơng cánh tay. Khi nội soi khớp
vai phát triển, các phẫu thuật viên đều nhận thấy gân trên gai và dƣới gai hòa
lẫn vào nhau, các sợi đan chéo với nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành một sợi
cáp gân chóp xoay có điểm bám đầu ở ngay sau rãnh nhị đầu tức là phần đƣợc
8
xem là điểm bám của gân trên gai, cáp gân này sẽ chạy ra sau và tận cùng ở bờ
sau của gân dƣới gai [24].

Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên
chính là cáp chóp xoay. SSP: gân trên gai, ISP: gân dƣới gai, SS: gai vai, GT:
củ lớn xƣơng cánh tay, Bg: rãnh gân nhị đầu, CP: mỏm quạ, PMi: cơ ngực bé,
Med: bên trong, Ant: phía trƣớc.
“Nguồn: Mochizuki T, et al (2009), J Bone Joint Surg Am” [82]


Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai.
C: cáp chóp xoay, H: chỏm xương cánh tay, B: sợi gân trên và dưới gai.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]
9

Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay. BT: đầu dài gân nhị. C: cáp
chóp xoay, B: khoảng cách từ trong cáp chóp xoay ra đến ngoài nơi bám của
chóp xoay vào củ lớn xƣơng cánh tay.

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

Phần cáp gân chóp xoay sẽ phân tán đều lực tác dụng lên gân nhằm bảo
vệ phần gân vô mạch, mỏng của gân trên gai và dƣới gai tƣơng tự nhƣ cầu
treo. Nơi bám tận của cáp chóp xoay giống nhƣ hai trụ cầu để treo phần cáp
treo cầu [24].

Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]
Nhƣ vậy có thể thấy là dù có rách gân trên gai và dƣới gai nhƣng nếu
phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng ép
chỏm xƣơng cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cáp
chóp xoay. Halder [52] và cộng sự nghiên cứu trên thực nghiệm với 10 khớp
vai trên xác cho thấy gân trên gai rách một phần ba hay hai phần ba chỉ có ảnh
hƣởng rất nhỏ lên sự truyền lực. Nếu toàn bộ gân trên gai bị đứt sẽ làm giảm
10
hẳn sự truyền lực. Nhƣ vậy khi khâu chóp xoay chúng ta cần khâu phục hồi
lại cáp chóp xoay.
1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay
Mỏm cùng vai về hình dạng đƣợc chia làm 3 dạng: dạng A là loại mỏm
cùng phẳng, dạng B là loại có hình cong và dạng C là có hình móc. Các tổn
thƣơng chóp xoay phần mặt hoạt dịch dƣới khoang mỏm cùng có liên quan
đến mỏm cùng dạng B và C. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội
chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai khi cánh tay đƣa ra trƣớc. Túi hoạt dịch
khi bị viêm dày lên cũng tạo nên hiện tƣợng chèn ép chóp xoay dƣới mỏm
cùng vai

Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai. A: hình phẳng, B: hình cong, C: hình móc
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]

Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến,
mỏm cùng vai hình móc.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]