Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy mỏm khuỷu tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ và bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ năm 2017 201

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HOÀNG NGÂN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY MỎM KHUỶU
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
NĂM 2017-2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

CẦN THƠ – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HOÀNG NGÂN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY MỎM KHUỶU

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
NĂM 2017-2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học:
ThS. BS. NGUYỄN LÊ HOAN

CẦN THƠ – 2018


LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện được hoàn chỉnh luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình trường Đại học Y dược Cần Thơ, với những
người thầy luôn tạo điều kiện tốt nhất cho quá trình học tập và thực hiện luận văn của
tơi.
Khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và
Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, các anh chị, các bác sĩ ở khoa đã giúp đỡ tôi
rất nhiều trong việc tiếp cận với bệnh nhân, cho tôi tham gia một phần vào quá trình
điều trị bệnh nhân, cũng như các nguồn tư liệu cần thiết khác cho q trình hồn tất
luận văn này.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới người thầy của tôi, ThS. BS Nguyễn
Lê Hoan, người thầy đã dìu dắt tơi trong suốt q trình hình thành ý tưởng, học tập,
nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Cuối cùng, tơi bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, các đàn anh, các bác sĩ tơi đã tham
gia trực cùng ở Trường và Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ luôn ủng hộ và trợ
giúp bên tơi, các bạn bè chung nhóm lâm sàng, các em khóa dưới đã giúp đỡ tơi trong
q trình thực hiện và thu thập số liệu và đặc biệt nhất người bạn thân, người bạn
đồng hành trong cuộc đời tôi đã ln ln ở bên cạnh lúc tơi khó khăn, ủng hộ, động

viên tôi trên con đường sự nghiệp.
Cần Thơ, tháng 06 năm 2018
Tác giả luận văn

Nguyễn Hoàng Ngân Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả
nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nghiên cứu nào khác.

Cần Thơ, tháng 06 năm 2018
Tác giả luận văn

Nguyễn Hoàng Ngân Tuấn


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
MEPS: Mayo Elbow Performance Score: Bảng điểm vận động khuỷu Mayo.
TNGT: tai nạn giao thông.
TNLĐ: tai nạn lao động.
TNSH: tai nạn sinh hoạt.


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn

Lời cam đoan
Danh mục các từ viết tắt
Mục lục
Danh mục hình ảnh
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1. Sơ lược về giải phẫu sinh lý liên quan đến vùng khuỷu ................................. 3
1.2. Tình hình chấn thương gãy mỏm khuỷu ........................................................ 7
1.3. Đặc điểm lâm sàng gãy mỏm khuỷu và liên quan.......................................... 7
1.4. Hình ảnh X quang gãy mỏm khuỷu ............................................................... 8
1.5. Điều trị gãy mỏm khuỷu ............................................................................. 10
1.6. Vấn đề sử dụng kháng sinh dự phịng.......................................................... 13
1.7. Ngun lý néo ép ........................................................................................ 13
1.8. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................. 14
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 16
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................. 16
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................... 26
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 27
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................. 27


3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên X quang ............................... 29
3.3. Đánh giá kết quả điều trị ............................................................................. 35
3.4. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến phục hồi chức năng .......................... 38
Chương 4 BÀN LUẬN ...................................................................................... 41
4.1. Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................... 41
4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên X quang ............................... 43

4.3. Kết quả điều trị ........................................................................................... 49
4.4. Một số yếu tố liên quan đến phục hồi chức năng ......................................... 52
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 55
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2. BỆNH ÁN MẪU
PHỤ LỤC 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Trang
Hình 1.1. Mạch máu vùng khuỷu ............................................................................. 4
Hình 1.2. Các xương vùng khuỷu ............................................................................ 5
Hình 1.3. Tam giác Hueter và đường thẳng Hueter .................................................. 5
Hình 1.4. Dây chằng vùng khuỷu (thẳng) ................................................................ 6
Hình 1.5. Bao khớp và màng hoạt dịch vùng khuỷu ................................................. 6
Hình 1.6. Phân loại gãy mỏm khuỷu theo Mayo ...................................................... 9
Hình 1.7. Phân loại gãy mỏm khuỷu theo Schatzker .............................................. 10
Hình 1.8. Hình ảnh minh họa thuyết cột trụ ........................................................... 13
Hình 1.9. Các ứng dụng của phẫu thuật xuyên đinh néo ép .................................... 14
Hình 2.1. Các dụng cụ phẫu thuật gãy mỏm khuỷu ................................................ 18
Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân phẫu thuật gãy mỏm khuỷu ......................................... 18
Hình 2.3. Đường mổ gãy mỏm khuỷu .................................................................... 19
Hình 2.4. Hình minh họa kỹ thuật xuyên đinh Kirschner ....................................... 20
Hình 2.5. Hình minh họa kỹ thuật néo ép chỉ thép số 8 .......................................... 20


DANH MỤC BẢNG

Trang
Bảng 2.1. Bảng điểm vận động khuỷu Mayo ......................................................... 24
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân gãy mỏm khuỷu theo tuổi ........................................ 27
Bảng 3.2. Vị trí chi bị gãy...................................................................................... 29
Bảng 3.3. Liên quan giữa cơ chế chấn thương và đặc điểm gãy ............................. 30
Bảng 3.4. Tổn thương kèm theo trong gãy mỏm khuỷu ......................................... 31
Bảng 3.5. Phân loại gãy mỏm khuỷu theo Schatzker ............................................. 32
Bảng 3.6. Liên quan giữa thời gian trước phẫu thuật và thời gian nằm viện ........... 34
Bảng 3.7. Liên quan giữa tuổi và thời gian nằm viện ............................................. 34
Bảng 3.8. Tình trạng lành vết mổ ........................................................................... 35
Bảng 3.9. Kết quả liền xương ................................................................................ 37
Bảng 3.10. Kết quả phục hồi chức năng theo thang điểm MEPS ............................ 37
Bảng 3.11. Liên quan giữa giới và điểm phục hồi chức năng ................................. 38
Bảng 3.12. Liên quan giữa nhóm tuổi và điểm phục hồi chức năng ....................... 38
Bảng 3.13. Liên quan giữa đặc điểm gãy xương và điểm phục hồi chức năng........ 38
Bảng 3.14. Liên quan giữa thái độ xử trí đến phục hồi chức năng .......................... 39
Bảng 3.15. Liên quan giữa phân độ Schatzker và phục hồi chức năng ................... 40
Bảng 4.1. So sánh tuổi trong nghiên cứu với các nghiên cứu khác ......................... 41
Bảng 4.2. So sánh nguyên nhân chấn thương với các nghiên cứu khác .................. 44
Bảng 4.3. So sánh phân loại gãy theo Schatzker với các nghiên cứu khác .............. 47
Bảng 4.4. So sánh thời gian nằm viện với các nghiên cứu khác ............................. 49
Bảng 4.5. So sánh biến chứng sau mổ với các nghiên cứu khác ............................. 50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân gãy mỏm khuỷu theo giới .................................... 27
Biểu đồ 3.2. Liên quan giữa giới tính và tuổi ......................................................... 28

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân gãy mỏm khuỷu theo nghề nghiệp ....................... 28
Biểu đồ 3.4. Nguyên nhân gãy mỏm khuỷu ........................................................... 29
Biểu đồ 3.5. Cơ chế chấn thương gãy mỏm khuỷu ................................................. 30
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 31
Biểu đồ 3.7. Thời gian trước phẫu thuật................................................................. 33
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa thái độ xử trí phẫu thuật và đặc điểm gãy .................. 33
Biểu đồ 3.9. Tình trạng cố định và nắn chỉnh xương gãy ....................................... 35
Biểu đồ 3.10. Hình ảnh can mờ trên X quang tại thời điểm 4 tuần ......................... 36
Biểu đồ 3.11. Biến chứng sau mổ .......................................................................... 36
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa tổn thương phối hợp và phục hồi chức năng ............ 39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mỏm khuỷu là một loại gãy xương nội khớp chiếm tỉ lệ không lớn trong chấn
thương, 5,65% trong tổng số các loại gãy xương nội khớp [9]. Trong các loại chấn
thương gãy xương nói chung, gãy mỏm khuỷu chiếm tỉ lệ là 2,95% theo thống kê của
Bệnh viện Việt Đức [11]. Nguyên nhân của chấn thương vùng khuỷu có thể là do tai
nạn giao thơng (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH), hoặc
do xung đột gây chấn thương trực tiếp vùng khuỷu. Những tổn thương có thể xảy ra
là gãy xương, trật khớp, chấn thương phần mềm,… nhưng thường là phối hợp nhiều
tổn thương. Việc điều trị không tốt sẽ để lại nhiều di chứng như khớp giả, liền lệch, viêm
thoái hoá khớp, hạn chế vận động khớp khuỷu.
Gãy mỏm khuỷu trên lâm sàng thường biểu hiện dưới nhiều hình thái: gãy kín, gãy
hở, gãy mỏm khuỷu kèm theo trật khớp khuỷu, gãy có kèm theo gãy chỏm quay, gãy
kèm theo tổn thương dây thần kinh trụ... Các triệu chứng lâm sàng của gãy mỏm
khuỷu ghi nhận cũng đa dạng như các loại gãy xương vùng khác gồm triệu chứng
chắc chắn và không chắc chắn của gãy xương. Để phân loại gãy mỏm khuỷu, mỗi tác
giả theo cách đánh giá riêng của mình theo hình ảnh X quang dựa vào vị trí gãy,

đường gãy, có di lệch hay khơng,… Từ đó, mỗi hình thái gãy đều có những phương
pháp điều trị thích hợp như điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật.
Về phẫu thuật điều trị gãy mỏm khuỷu, hiện nay có nhiều phương pháp kết hợp
xương để cố định mỏm khuỷu bị gãy như: buộc vòng đai thép, xuyên đinh nội tủy và
néo ép chỉ thép, bắt vít xốp, nẹp vít, nẹp nén ép. Mỗi phương pháp điều có ưu điểm,
nhược điểm riêng. Trong đó phương pháp xuyên đinh kirschner và néo ép số 8 bằng
chỉ thép là phương pháp được sử dụng phổ biến và cho kết quả tốt. Đây là một phẫu
thuật về kỹ thuật lẫn dụng cụ kết hợp xương tương đối đơn giản nhưng vẫn đạt được
mục tiêu điều trị là phục hồi lại cấu trúc giải phẫu, hình thể của mỏm khuỷu, bất động
xương gãy vững chắc để bệnh nhân tập luyện phục hồi vận động sớm mà vẫn đảm
bảo liền xương [11], [16]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật điều trị
gãy mỏm khuỷu bằng phương pháp xuyên đinh kirschner và néo ép số 8 bằng chỉ


2

thép. Tuy nhiên, tình hình nghiên cứu về phương pháp này vẫn cịn hạn chế tại Việt
Nam nói chung và Cần Thơ nói riêng.
Do những đặc điểm nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị
gãy mỏm khuỷu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa
khoa Thành phố Cần Thơ năm 2017-2018” với 2 mục tiêu:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang gãy mỏm khuỷu tại Bệnh viện
Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 20172018.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật điều trị gãy mỏm khuỷu bằng
xuyên đinh Kirschner và néo ép số 8 bằng chỉ thép tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2017-2018.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về giải phẫu sinh lý liên quan đến vùng khuỷu
Khuỷu là vùng nối giữa cánh tay và cẳng tay. Khuỷu được chia thành 2 vùng: vùng
khuỷu trước và vùng khuỷu sau. Ngoài ra kèm theo có mạng mạch vùng khuỷu và
chính giữa là khớp khuỷu.
1.1.1. Vùng khuỷu trước
1.1.1.1. Lớp nông
Lớp nông gồm da và tổ chức dưới da mỏng và lỏng lẻo, dễ di chuyển, có các tĩnh
mạch nối với nhau thành hình chữ M nên gọi là M tĩnh mạch.
1.1.1.2. Lớp sâu
- Có các cơ tạo nên hố khuỷu gồm tốn cơ phía trong, tốn cơ ngồi, tốn cơ giữa.
- Rãnh nhị đầu trong chứa động mạch cánh tay và thần kinh giữa.
- Rãnh nhị đầu ngoài chứa động mạch quặt ngược quay của động mạch quay nối với
động mạch bên quay của động mạch cánh tay sâu và thần kinh quay.
1.1.2. Vùng khuỷu sau
Vùng khuỷu sau, là vùng nằm sau khớp khuỷu, khi duỗi cẳng tay ở giữa có mỏm
khuỷu, 2 bên có 2 rãnh, rãnh trong cịn gọi là rãnh thần kinh trụ, trong rãnh có dây
thần kinh trụ đi, đây là mốc thường dùng thăm khám dây thần kinh trụ [7], [17].
1.1.3. Mạch máu và thần kinh
Động mạch: ở khuỷu có hai vịng nối:
- Vịng nối quanh mỏm trên lồi cầu ngoài: do các động mạch bên quay và bên giữa
nối với động mạch quặt ngược quay và động mạch quặt ngược gian cốt.
- Vòng nối quanh mỏm trên lồi cầu trong: do các động mạch bên trụ trên và bên
trụ dưới nối với động mạch quặt ngược trụ trước và sau.
Thần kinh: nhánh bì của thần kinh cơ bì, nhánh bì của thần kinh cẳng tay bì. Thần
kinh trụ phía sau đi ở rảnh trong. Phía trước thần kinh giữa đi phía trong động mạch
rồi cùng động mạch xuống cẳng tay, thần kinh quay khi đi ngang qua nếp khuỷu thì
chia thành 2 ngành đi xuống cẳng tay: nhánh nông và nhánh sâu [7], [17].

4

Hình 1.1. Mạch máu vùng khuỷu
Nguồn: Netter, Atlas Of Human Anatomy [37]
1.1.4. Khớp khuỷu
Khớp khuỷu thực chất do 3 khớp nhỏ tạo thành:
- Khớp cánh tay - trụ là khớp ròng rọc.
- Khớp cánh tay - quay là khớp lồi cầu.
- Khớp quay - trụ trên hay khớp quay - trụ gần là khớp xoay.
Các mặt khớp tham gia gồm:
- Chỏm con, ròng rọc của xương cánh tay.
- Khuyết ròng rọc, khuyết quay của xương trụ.
- Chỏm xương quay và có thể kể thêm dây chằng vịng quay.
Ba mốc xương của vùng khuỷu:
- Mỏm trên lồi cầu ngoài hay gọi tắt là mỏm trên lồi cầu.
- Mỏm khuỷu.
- Mỏm trên lồi cầu trong hay còn gọi là mỏm trên ròng rọc [7], [8].


5

Hình 1.2. Các xương vùng khuỷu
Nguồn: Nettter, Atlas Of Human Anatomy [37]
Khi khớp khuỷu duỗi thẳng, ba mốc xương (nhìn từ phía sau) nằm trên cùng một
đường thẳng và cách đều nhau (đường thẳng Hueter). Khi khuỷu gấp 90o, ba mốc
xương (nhìn từ phía sau) tạo thành tam giác cân đỉnh ở phía dưới (tam giác Hueter).

Hình 1.3. Tam giác Hueter và đường thẳng Hueter

Nguồn: Indian Journal of Orthopedics [34]
Dây chằng: vì khớp khuỷu có động tác gấp và duỗi là chính, nên các dây chằng bên
chắc và mạnh, gồm có:
- Dây chằng khớp cánh tay trụ quay gồm có: Dây chằng bên quay, dây chằng bên
trụ, dây chằng sau và dây chằng trước.


6

- Dây chằng khớp quay trụ trên có hai dây: dây chằng vịng, dây chằng vng [7].

Hình 1.4. Dây chằng vùng khuỷu (thẳng)
Nguồn: Netter’s Atlas Of Human Anatomy [37]
Bao khớp:
- Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt khớp.
- Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay, nên chỏm
xương quay xoay tự do trong bao khớp.
- Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ tạo ổ hoạt dịch chung cho cả 3 khớp (khớp
cánh tay-trụ, cánh tay quay và khớp quay-trụ gần).

Hình 1.5. Bao khớp và màng hoạt dịch vùng khuỷu
Nguồn: Phạm Đăng Diệu, Giải phẫu chi trên-chi dưới. [7]


7

Động tác:
- Khớp cánh tay trụ quay có động tác gấp duỗi cẳng tay.
- Khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới có động tác sấp ngửa bàn tay.
- Vận động khớp khuỷu bình thường: gập 1500 , duỗi khuỷu quá mức: - 10o.

- Cẳng tay sấp ngửa bình thường là 90o – 0o – 90o [14].
Đường vào khớp: tuỳ theo mục đích của phẫu thuật có các đường vào khớp khác
nhau, nhưng đường rạch an toàn và mở rộng là đường rạch giữa sau (dọc giữa mỏm
khuỷu) không gây tổn thương cho mạch máu thần kinh và dẫn lưu tốt [12], [13].
1.2. Tình hình chấn thương gãy mỏm khuỷu
Trong nước:
- Trong số các loại gãy xương do chấn thương nói chung, gãy mỏm khuỷu chiếm
tỉ lệ là 2,95% theo thống kê của Bệnh viện Việt Đức [11].
- Gãy mỏm khuỷu chiếm 4,69% ở các bệnh nhân điều trị trật khớp và gãy xương
chi trên tại khoa Chi trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình năm 2011 [10].
Thế giới: với tỉ lệ 10% trong số những chấn thương của vùng khuỷu, gãy mỏm
khuỷu là một trong những chấn thương thường gặp [38].
1.3. Đặc điểm lâm sàng gãy mỏm khuỷu và liên quan
1.2.1. Triệu chứng cơ năng
Thường khơng mất hồn toàn cơ năng như nhiều trường hợp gãy xương khác, mà
chỉ giảm cơ năng, hạn chế động tác duỗi khuỷu, khơng duỗi được cẳng tay hồn tồn.
1.2.2. Triệu chứng thực thể
- Nhìn: thấy sưng nề ở phía sau khuỷu, nhiều trường hợp có vết bầm tím.
- Sờ nắn: thấy các triệu chứng sau:
+ Đau chói ở mỏm khuỷu.
+ Khoảng cách giữa hai đầu gãy.
+ Sờ, nắn trực tiếp đoạn trung tâm thấy di động, thấy khe gãy ngang mỏm khuỷu.
+ Mỏm khuỷu không nằm trên đường nối mỏm trên lồi cầu với mỏm trên ròng rọc
khi khuỷu duỗi [27].
+ Khi khuỷu gấp 900, tam giác Hueter đảo ngược.


8

- Có thể có tổn thương thần kinh trụ kèm theo: khám vùng cảm giác riêng của thần

kinh trụ ở mu đốt 2 và 3 ngón út.
- Gãy hở sẽ thấy rách da và phần mềm kèm theo [5], [6].
1.2.3. Cơ chế gãy mỏm khuỷu
Thường do té ngã, đánh nhau, tai nạn giao thông, tai nạn lao động,…
- Do lực trực tiếp: thường mỏm khuỷu bị gãy vụn nhiều mảnh do ngã giập cẳng tay
chống khuỷu xuống mô đất cứng hay do lực đánh trực tiếp lên khuỷu.
- Do lực gián tiếp: khi ngã chống lên bàn tay duỗi và khuỷu gấp, cơ tam đầu co
mạnh làm mỏm khuỷu gãy ngang hay gãy chéo.
- Phối hợp lực trực tiếp và gián tiếp: cơ co mạnh cộng với lực trực tiếp làm mỏm
khuỷu bị gãy nhiều mảnh di lệch. Lực mạnh còn gây gãy và trật khớp khuỷu [2], [16].
1.2.4. Biến chứng của gãy mỏm khuỷu
- Cứng khớp: có thể do bất động, dính bao khớp, xơ hóa bao khớp.
- Rối loạn tuần hoàn: một mạch máu bị đụng giập là điều kiện hình thành cục máu
đơng. Đơi khi, phản xạ co mạch trong chấn thương cũng có khả năng gây ra những
huyết khối. Hậu quả là, cơ bị thiếu máu, hoại tử, thần kinh bị thối hóa, các cấu trúc
khớp, bao hoạt dịch cũng dần bị xơ hóa làm mất chức năng.
- Tổn thương thần kinh: do chấn thương trực tiếp hoặc rối loạn tuần hoàn.
- Biến dạng: Do các cơ bị teo hoặc cố định xương không phù hợp.
- Tổn thương cơ và gân.
- Tất cả những biến chứng trên nếu khơng có vai trị của vật lý trị liệu sẽ đưa đến
hậu quả nặng nề nhất là mất chức năng khuỷu của bệnh nhân [21].
1.4. Hình ảnh X quang gãy mỏm khuỷu
Tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán gãy mỏm khuỷu: hình ảnh X- quang.
Cho bệnh nhân chụp phim tư thế thẳng và nghiêng vùng khuỷu, khuỷu gấp 900 sẽ
thấy các hình ảnh gãy xương và khớp khuỷu, có thể chụp phim cả cẳng tay để tìm tổn
thương phối hợp. Đây là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đốn gãy mỏm khuỷu.
X- quang cịn giúp cho phân loại gãy mỏm khuỷu, đánh giá tiên lượng và đặt ra những
phương pháp điều trị thích hợp

9

Các phân loại gãy mỏm khuỷu dựa trên hình ảnh X quang:
- Theo Mayo: [25], [32]
+ Loại I: Gãy không di lệch hoặc di lệch ít. Bao gồm gãy đơn thuần (loại A) và
gãy vụn (loại B).
+ Loại II: Gãy có di lệch, các mảnh vụn cố định. Bao gồm gãy đơn thuần (loại A)
và gãy vụn (loại B).
+ Loại III: Gãy có di lệch, các mảnh vụn di động xa. Bao gồm gãy đơn thuần (loại
A) và gãy vụn (loại B).
I. Không di lệch

II. Di lệch

III. Di lệch xa

A. Gãy đơn thuần

B. Gãy vụn

Hình 1.6. Phân loại gãy mỏm khuỷu theo Mayo
Nguồn: Adam Watts [22]
- Theo Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO): [23], [29]
+ Loại A: ngoài khớp.
+ Loại B: trong khớp.
+ Loại C: trong khớp cả đầu trên xương quay và mỏm khuỷu.
- Theo Schatzker: dựa vào vị trí của đường gãy, số lượng mảnh gãy, tình trạng di
lệch của đầu dưới xương cánh tay để chia gãy mỏm khuỷu thành 6 loại:
A. Gãy ngang đơn giản.
B. Gãy ngang có chèn.

10

C. Gãy chéo trung tâm.
D. Gãy phức tạp.
E. Gãy chéo ngoại vi.
F. Gãy có trật khuỷu [33].

Hình 1.7. Phân loại gãy mỏm khuỷu theo Schatzker
Nguồn: Orthobullets [31]
Cách phân loại này rất cụ thể và chi tiết trong từng loại gãy, áp dụng dễ. Chúng tôi
lấy cách phân loại này làm cách phân loại cho nghiên cứu của chúng tôi.
1.5. Điều trị gãy mỏm khuỷu
1.5.1. Sơ lược về lịch sử điều trị gãy mỏm khuỷu
- Năm 1884, Lister mổ kết hợp xương bằng cách buộc vịng.
- Năm 1894, Sachs cho bó nẹp duỗi tay, sau 2 tuần cho cử động chủ động. Sau 4
tuần cử động phục hồi được hết.
- Khoảng năm 1940, Rombold dùng giải cân để khâu cố định mảnh vỡ.
- Năm 1942, có phương pháp bắt vít cố định mỏm khuỷu.
- Ở Mỹ năm 1947, phổ biến phương pháp cắt bỏ mẫu mỏm khuỷu và khâu phục hồi
gân cơ tam đầu, chỉ định: gãy mỏm khuỷu không liền, gãy mỏm khuỷu quá vụn, gãy
mỏm khuỷu ở người già, gãy mỏm khuỷu vỡ vào hõm xích-ma lớn và nhấn mạnh
nhiều khi lấy bỏ 80% mỏm khuỷu mà không sợ mỏm khuỷu mất vững [16].


11

1.5.2. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu của điều trị gãy mỏm khuỷu là lập lại diện khớp, bảo toàn và phục hồi cơ

chế duỗi, giữ cho khuỷu vững, cho cử động sớm tránh các tai biến. Cái chính trong
điều trị gãy mỏm khuỷu là bất động khuỷu ở tư thế gấp nhưng khơng q nhiều. Gấp
khuỷu nhiều thì gây cứng khớp và mất cử động duỗi, cịn nếu khơng gấp đủ thì lại lâu
liền xương [15].
1.5.3. Điều trị bảo tồn
Chỉ định:
- Gãy kín, gãy độ I theo Gustilo.
- Gãy ít di lệch hoặc không di lệch.
- Gãy di lệch nhưng vì lý do nào đó khơng phẫu thuật được như người già yếu,
người có bệnh tồn thân nặng, tồn trạng nặng do đa chấn thương, khơng có điều
kiện phẫu thuật, từ chối phẫu thuật,…[1].
Đặc điểm:
- Gãy không di lệch: bất động nẹp bột gấp khuỷu khoảng 45o. Sau 3 tuần bỏ nẹp
tập. Muốn gấp quá 90o chờ liền xương. Ở người già, chỉ bất động trên 2 tuần.
- Gãy di lệch:
+ Chỗ gãy liền xơ và làm hạn chế sự duỗi khuỷu.
+ Mặt khớp bị gồ ghề, dễ bị viêm khớp sau chấn thương.
+ Mảnh xương di lệch cản trở khuỷu duỗi không hết.
+ Bất động lâu tư thế duỗi khuỷu thì mất gấp [16].
1.5.4. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định:
- Gãy mỏm khuỷu di lệch hoặc gãy có kèm trật khớp khuỷu.
- Gãy hở độ II trở lên.
- Gãy có kèm tổn thương mạch máu, thần kinh, có hội chứng chèn ép khoang, gãy
mỏm khuỷu sưng nề nhiều, rối loạn dinh dưỡng.
- Gãy mỏm khuỷu kèm theo gãy các xương khác ở vùng khuỷu (gãy trên lồi cầu,
liên lồi cầu, lồi cầu trong, lồi cầu ngoài, gãy chỏm quay, đài quay).


12

- Điều trị bảo tồn thất bại.
- Nhu cầu vận động sớm [4].
Đặc điểm:
- Néo ép theo AO với 2 đinh Kirschner đóng từ trên xuống và néo chỉ thép số 8.
Nhờ kết hợp xương vững nên cử động được sớm. Đây là cách phẫu thuật phổ biến
nhất khi mỏm khuỷu bị gãy ngang, gãy chéo ngắn, gãy di lệch. Nhờ xuyên đinh và
néo ép mà chuyển lực toác rộng (do gân cơ tam đầu co kéo) thành lực nén ép. Hiện
nay đây là cách phẫu thuật phổ biến và được áp dụng rộng rãi.
- Gãy vụn: lấy bỏ mỏm khuỷu vỡ vụn và tái tạo chỗ bám, cố định gân cơ tam đầu
vào phần xương còn lại, khâu gân cơ tam đầu ra phía trước phần mỏm khuỷu cịn
lại, tránh khâu bám ra phía sau, cho cử động sớm nhưng tránh gấp nhiều. Cách làm
này còn sử dụng ở bệnh nhân lỗng xương, khơng thể cố định.
- Đối với đa số trường hợp là gãy mỏm khuỷu đơn giản, điều trị với néo ép, kết
quả tốt 97%. Phim kiểm tra thấy bị khấp khểnh nhẹ ở mặt khớp, bị khuyết xương ít,
vẫn cho kết quả tốt [15], [16], [19].
1.5.6. Tập phục hồi chức năng gãy mỏm khuỷu
Giai đoạn bất động:
- Cử động chủ động ngón tay, cổ tay.
- Co cơ tĩnh các cơ vùng đai vai, cơ nhị đầu, cơ tam đầu cánh tay.
Giai đoạn sau bất động:
- Tư thế trị liệu: Nâng cao tay.
- Sau 2 tuần tập tăng tầm độ khớp vai và khớp khuỷu nhẹ nhàng bằng chủ động trợ
giúp tay kỹ thuật viên hoặc dàn treo, tập chủ động cử động khớp khuỷu, cổ tay, ngón
tay.
- Sau 1 tháng: Có thể áp dụng kỹ thuật giữ nghỉ đối với khớp, có thể cho đề kháng
khớp vai, tùy theo bậc cơ của người bệnh.
- Hướng dẫn chương trình điều trị tại nhà: Tập chủ động cử động khớp khuỷu, cổ
tay, ngón tay [2].

13

1.6. Vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng
Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước hoặc trong phẫu thuật cho những cuộc
phẫu thuật kéo dài đã trở thành tiêu chuẩn được thống nhất thực hiện ở nhiều nơi.
Loại kháng sinh thường được lựa chọn thường là nhóm cephalosporins. Trong những
trường hợp bệnh nhân có tiền sử dị ứng với loại thuốc trên, hoặc có nguy cơ dị ứng
chéo với penicillin, thì những kháng sinh thay thế có thể là vancomycin, clindamycin
hoặc ciprofloxacin. Thời gian cho kháng sinh là 30 phút đến 1 giờ trước khi rạch da,
đảm bảo khi rạch da, nồng độ kháng sinh trong máu ở mức cao nhất.
Kháng sinh dự phòng tiếp tục được cho sau phẫu thuật từ 5-7 ngày nếu gãy hở, đây
là thời gian thường đủ để vết thương khép kín [3].
1.7. Nguyên lý néo ép
Dựa vào thuyết cột trụ
- Trong cơ học người ta dùng thuyết cột trụ để tính lực ép của một vật trên một vật
khác khi có đối trọng. Thuyết này đã được Pauwels, áp dụng lần đầu tiên năm 1963
để điều trị cho những loại gãy có di lệch xa nhau do co cơ.

Lực kéo

Nén
ép

Hình 1.8. Hình ảnh minh họa thuyết cột trụ
Nguồn: Michael Lapner, Division of orthopaedic surgery [35]
- Trọng lực tác dụng theo trục của cột trụ gây lực nén.
- Trọng lực tác dụng lệch lên phía ngồi trục của cột trụ gây lực kéo. Để chuyển
lực kéo thành lực nén người ta dùng một giải pháp đối trọng và tạo được một lực
nén ép tăng gấp đôi.

14

- Kỹ thuật này được dùng cho những gãy có di lệch xa nhau ra: như gãy mỏm
khuỷu, gãy bánh chè, gãy mắt cá, gãy mấu chuyển lớn xương đùi, gãy lồi cầu ngoài
xương cánh tay trẻ em, gãy mỏm cùng vai.

Hình 1.9. Các ứng dụng của phẫu thuật xuyên đinh néo ép
- Trong gãy mỏm khuỷu lực kéo là cơ tam đầu cánh tay và lực gấp khuỷu, 2 đinh
kirschner là cột trụ, chỉ thép là đối trọng. Khi ta xuyên 2 đinh kirschner qua mỏm
khuỷu vỡ, xuyên chỉ thép qua xương trụ dưới ổ gãy và buộc vòng hình số 8 qua hai
đầu đinh xoắn chặt nút chỉ, khi đó lực kéo của cơ tam đầu sẽ chuyển thành lực nén,
ép tại diện gãy và được tăng gấp đơi, khi cơ tam đầu càng kéo mạnh thì lực nén càng
khoẻ và mỏm khuỷu gãy càng được áp chặt vào nhau hơn [26].
1.8. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.8.1. Trong nước
Nguyễn Xuân Thùy và Đoàn Lê Dân (1994) đã mổ và theo dõi 40 trường hợp gãy
mỏm khuỷu bằng phương pháp xuyên đinh néo ép với hai đinh kirschner dọc trục
xương trụ. Kết quả tốt đạt 65%, khá 20%, trung bình 15% [18].
Lương Trung Hiếu theo dõi 44 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu được điều trị bằng xuyên
đinh kirschner néo ép từ tháng 9/2007 đến tháng 9/2008 ghi nhận tỉ lệ liền xương là
100%, kết quả phục hồi chức năng rất tốt đạt 91%, tốt đạt 4,5%, khơng có trường hợp
cố định chỗ gãy khơng vững [11].
Hà Đăng Định theo dõi 78 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu được điều trị bằng xuyên
đinh kirschner và néo ép chỉ thép số 8 từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2013 ghi nhận liền
xương tốt 91%, phục hồi chức năng tốt và rất tốt đạt 79,5% [9].


15

Trần Trọng Anh Tuấn theo dõi 31 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu được điều trị bằng
xuyên đinh kirschner và néo ép chỉ thép số 8 từ tháng 6/2014 đến tháng 5/2015 ghi
nhận kết quả nắn chỉnh và cố định xương gãy 100% tốt và rất tốt, phục hồi chức năng
rất tốt đạt 54,8%, tốt đạt 41,9%, chỉ có 1 trường hợp đạt mức trung bình, chiếm 3,2%.
Điểm phục hồi chức năng trung bình đạt 90,2 [20].
1.8.2. Ngồi nước
Trong nghiên cứu của P Rommens và cộng sự vào năm 2004, 95 bệnh nhân gãy
mỏm khuỷu được phân loại theo Mayo như sau: 14% loại IA, 8% loại IB, 20% loại
IIA, 29% loại IIB, 11% loại IIIA và 19% loại IIIB [38].
Nghiên cứu của Byron E Chalidis và cộng sự năm 2008 trên 62 bệnh nhân gãy mỏm
khuỷu trong độ tuổi trung bình 48 cho thấy cơ chế chấn thương 61,3% là do trượt
hoặc té ngã trên mặt đất bình thường và 38,7% té ngã ở độ cao trên 2 mét hoặc do tai
nạn đường bộ. Phân độ theo Mayo: 64,5% loại IIA, 21% loại IIIA, 1,6% loại IIIB. 53
bệnh nhân đánh giá được sau mổ theo thang điểm MEPS có kết quả tốt và rất tốt
85,5%, trung bình 9,7%, kém 4,8% [24].
Liu QH và cộng sự vào năm 2012 đã điều trị 32 trường hợp gãy mỏm khuỷu bằng
phương pháp xuyên đinh néo ép và ghi nhận thời gian liền xương trung bình 11,13
tuần, có 7 bệnh nhân gặp phải biến chứng sau mổ [39].
Đối với người già, năm 2014 Galucci GL và cộng sự quan sát 28 bệnh nhân tuổi
trung bình 82 được điều trị bảo tồn gãy mỏm khuỷu trong 16 tháng, điểm đau trên
thang điểm 10 đạt trung bình là 1, biên độ gập duỗi 140o – 15o và không bệnh nhân
nào cần phẫu thuật [30].
Schliemann B và cộng sự năm 2014 theo dõi 13 bệnh nhân điều trị gãy mỏm khuỷu
loại IIA theo Mayo trong 43 tháng ghi nhận bệnh nhân đạt điểm DASH (Disabilities
of the Arm, Shoulder and Hand – Độ mất chức năng tay, vai và bàn tay) trung bình
14 điểm, MEPS (Mayo Elbow Performance Score – Thang điểm vận động khuỷu
Mayo) với kết quả rất tốt đạt 77% [40].