đánh giá kết quả phẫu thuật lác ngang cơ năng qua đường rạch kết mạc cùng đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác mắt là sự lệch trục nhìn của mắt, thường kèm theo rối loạn thị giác
hai mắt [1]. đây là một bệnh khá phổ biến chiếm khoảng 2% - 3% trong dân
số, trong đó hay gặp nhất là lác cơ năng (5% - 7% ở trẻ em) [8], [9], [10].
lác ngang cơ năng là một thể loại lác xuất hiện rất sớm ngay sau khi
sinh hoặc thong vòng 6 tháng đầu của cuộc đời, chiếm tỷ lệ 1% đến 2% [1],
[57], [66], [73].
Điều trị lác nhằm hai mục đích la làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi
thị giác hai mắt, đó là một phức hệ gồm ba khâu: điều trị nhược thị trước mổ,
điều trị bằng phẫu thuật và điều trị phục hồi thị giác hai mắt sau mổ, mỗi khâu
có một vài trò và mục đích nhất định, tác động qua lại, ảnh hưởng lẫn nhau.
điều trị nhược thị và phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu là bước tạo tiền đề
cho kết quả điều trị phục hồi thị giác hai mắt. Ngược lại chỉ đạt được thị giác
hai mắt thì cân bằng vận nhãn sẽ ổn định và giảm tỷ lệ nhược thị tái phát [2],
[7], [19], [30]
Theo nghiên cứu củaCallear AB, Eagling EM (1995) và MacDonald IM
(1997) đã nghiên cứu sau phẫu thuật lác ngang qua đường rạch kết mạc cùng
đồ dưới là có nhiều ưu điểm hơn.
Trong phẫu thuật lác có 3 phương pháp phẫu thuật, lựa chọn phương
pháp nào lá tuỳ vào sự lựa chọn của từng phẫu thuật viên. Trong đó sử dụng
đường mổ kết mạc cùng đồ dưới là một đường mổ phổ biến hơn cho phẫu
thuật lác. Nó có nhiều ưu điểm hơn các đường mổ khác như: vết mổ ít chảy
máu, kết mạc tại vị trí cơ bám ít bị phù nề, sau mổ khong phải khâu phục hồi
lại kết mạc nên không gây kích thích và khó chịu cho bệnh nhân, sẹo sau mổ
không bị lộ ra vì đường rạch kết mạc vùi dưới cùng đồ.
1
Ở Viẹt nam đã có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về lác, chủ yếu về
đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật [5], [7], [12], [13] nhưng đa số các
phương pháp phẫu thuật đều đi theo đường rạch kết mạc sát rìa, chưa có công
trình nghiên cứu nào đánh giá về kết quả phẫu thuật lác qua đường rạch kết
mạc cùng đồ trong khi trên thế giới đã có công trình nghiên cứu về phương

pháp phẫu thuật này. Vì vậy, chungs tôi tiến hành thực hiẹn đề tài:
" Đánh giá kết quả phẫu thuật lác ngang cơ năng qua đường rạch
kết mạc cùng đồ" với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật .
2. Đưa ra một số ưu, nhược điểm của phương pháp.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN
1.1.1. Giải phẫu các cơ vận nhãn [1], [5], [12]
- vận động nhãn cầu dựa vào 6 cơ ngoại nhãn: 4cơ thẳng (cơ trực trên,
cơ trực dưới, cơ trực trong, cơ trực ngoài ) và 2cơ chéo (cơ chéo lớn và cơ
chéo bé).
- Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt, rồi đi
thẳng ra trước và bám tận ở củng mạc phần trước nhãn cầu, cách rìa giác mạc:
7.5mm (cơ trực trên), 7.0mm (cơ trực ngoài), 6.5mm (cơ trực dưới), 5.5mm
(cơ trực trong ), mỗi cơ dài trung bình 40mm.
- Cơ chéo lớn: xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt chạy thẳng ra
trước đến ròng rọc cơ chéo lớn ở góc trên trong hốc mắt, chui qua lỗ ròng rọc
rồi bẻ quặt ra sau hơi xiên xuống dưới và ra ngoài rồi luồn dưới gân cơ trực
trên bám tận vào 1/4 trên ngoài sau nhãn cầu.
- Cơ chéo bé: xuất phát từ thành trong hốc mắt ở gần ống lệ mũi, ngay
phía sau và ngoài túi lệ, chạy thẳng ra sau và lên trên, vòng ôm lấy phần dưới
nhãn cầu và cơ trực dưới rồi bám tận vào 1/4 dưới ngoài sau nhãn cầu. Chỗ
bám của gân cơ chéo bé nằm gần hoàng điểm và tĩnh mạch trích trùng thái
dương dưới, cơ này dài khoảng 37mm, gân cơ dài khoảng 1mm.
1.1.2. Sự chi phối thần kinh của các cơ vận nhãn [1]
- Cơ chéo lớn do dây thần số IV chi phối.
- Cơ trực ngoài do dây thần kinh số VI chi phối.
- Các cơ còn lại do day thần kinh số III chi phối.

3
1.1.3. Sinh lý vận nhãn[1]
- Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 45
o
, do đo
góc giữa trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 23
o
. Tác
dụng của các cơ vận nhãn phụ thuộc vào vị trí của nhãn cầu tại thời điểm đó.
Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng
tượng đi qua tâm xoay nhãn cầu )
1.1.4. Chức năng của các cơ vận nhãn [1], [12]
- Cơ trực trong: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong.
- Cơ trực ngoài: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài.
- Cơ trực trên: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng
phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy trong.
- Cơ trực dưới: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu xuống dưới, tác
dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy ngoài.
- Cơ chéo lớn: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu vào trong, tác
dụng phụ là đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài.
- Cơ chéo bé: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác dụng
phụ là đưa nhãn lên trên và ra ngoài.
Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có 2 cơ vận nhãn nội tại là
cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn trong
động tác qui tụ và điều tiết.
1.1.5. Các định luật vận nhãn [1], [12]
Vận động của nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản:
1. Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): Trong vận
nhãn một mắt, khi một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn. Ví dụ, khi mắt phải
đưa ra ngoài thì cơ trực ngoài co, trong khi đó cơ trực trong giãn.

2. Định luật Herring: trong mọi động tác liên hợp hai mắt, xung thần
kinh được phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vạn cả hai mắt.
4
1.2. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC KẾT MẠC: [2], [3]
1.2.1. Giải phẫu của kết mạc:
Kết mạc là một màng mỏng, trong và bóng, che phủ mặt sau mi mắt,
quặt ngược tạo ra các túi cùng kết mạc và tiếp tục che phủ phần trước của
nhãn cầu, trừ giác mạc. Kết mạc bao gồm:
1.2.1.1. Kết mạc sụn mi:
Che phủ bề mặt sụn mi, tiếp nối ở phần trước với bờ tự do mi mắt.
1.2.1.2. Kết mạc cùng đồ:
Tiêp nối phần sau của kết mạc mi quặt ra sau tạo túi cùng kết mạc, gồm
túi cùng kết mạc trên, dưới ngoài và trong.
1.2.1.3. Kết mạc nhãn cầu:
Kết mạc nhãn cầu mỏng và trong suốt, tiếp nối từ cùng đồ đến sát rìa
giác mạc.
1.2.1.4. Các tuyến của kết mạc:
- Tuyến tiết nhầy: gồm các tuyến Manz bao quanh vùng rìa giác mạc và
những tuyến Henle tập trung ở 1/3 trên của kết mạc sụn mi trên và dọc theo
1/3 dưới của kết mạc sụn mi dưới.
- Tuyến tiết thanh dịch: tuyến Krause ở túi cùng kết mạc, tuyến
Wolfring ở rìa sụn mi trên và túi cùng kết mạc.
1.2.1.5. Các mạch máu, thần kinh và mạch bạch huyết của kết mạc:
* Các động mạch của kết mạc:
Các dộng mạch mi ở trước sụn mi, tạo thành một cung động mạch
ngoại vi lượn theo bờ trên sụn, rồi đi xuống mặt sau sụn mi; từ cung động
mạch trong các nhánh quặt ngược uốn theo bờ tự do đến mặt sau sụn mi, tưới
máu cho kết mạc sụn.
Cung động ngoài cho các nhánh động mạch tới kết mạc cùng đồ, các
nhánh động mạch kết mạc sau vònh qua túi cung đến kết mạc nhãn cầu.

5
* Các tĩnh mạch của kết mạc:
Các tĩnh mạch kết mạc đổ vào tĩnh mạch mi, đến tĩnh mạch mắt trên và
dưới. Các tĩnh mạch mi trước ở sâu hơn, chảy về các tĩnh mạch cơ.
* Bạch huyết của kết mạc:
Kết mạc có hai hệ thống bạch huyết:
- Hệ thống nông: hình thành mạng bạch huyết dơới biểu mô.
- Hệ thống sâu: ở lớp tổ chhức xơ.
Bạch huyết chảy vào các ống bạch huyết ở hai góc, ở phía trong đổ về
các hạch dưới hàm và ở góc ngoài chảy về các hạch dưới tai.
* Thần kinh của kết mạc:
- Thần kinh cảm giác có hai nguồn gốc:
+ Từ các dây thần kinh trán, lệ và mũi thuộc nhánh mắt của Willis (V1)
và day thần kinh dưới hố ( thuộc nhánh V2).
+ Từ các dây thần kinh mi đi đến kết mạc ở vùng rìa.
- thần kinh giao cảm có nhiệm vụ vận mạch.
1.2.2. Cấu trúc mô học của kết mạc: [2], [11]
Kết mạc gồm hai lớp:
1.2.2.1.Lớp biểu mô: biểu mô có hai lớp tế bào:
- Lớp nông: gồm những tế bào hình trụ, nhân bầu dục nằm thẳng đứng.
- Lớp sâu: có những tế bào dẹt, nhân bầu dục nằm ngang.
1.2.2.2. lớp nhu mô (lớp kết mạc chính danh):
nhu mô là tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu, tách biệt với biểu mô kết
mạc bằng một lớp màng cơ bản. Nhu mô gồm hai lớp:
- Lớp đệm bạch nang: ở dưới biểu ; có hai loại tế bàonhững tế bào
lympho tập trung thành những đám ở khoảng trên sụn và những tổ chức bào
nằm rải rác. Lớp đệm bạch nang chứa nhiều mạch máu và tổ chức bạch huyết.
6
-Lớp tổ chức xơ: ở sâu nhát, có nhiều sọi liên kết đàn hồi và cùng bình
diệi với bề mặt sụn mi, nên kết mạc sụn mi không có tổ chức xơ.

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC
1.3.1. Chẩn đoán lác
1.3.1.1. chẩn đoán hình thái lác [1], [10], [66]
- Sử dụng nghiệm pháp che mắt (Cover test) để phát hiện lác: che chậm
từng mắt và quan sát sự chuyển động của mắt bên kia.
+ Nếu thấy mắt quan sát không chuyển động : không có lác.
+ Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả về vị trí nhìn thẳng (định thị):
có lác. Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt
nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực của mắt lác. Ở mắt nhược thị nặng
động tác trả của mắt thường chậm.
- Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát hiện lác ẩn. Ví dụ, che mắt
phải vài giây, sau đó bỏ nhanh cái che mắt và quan sát chuyển động của mắt
phải, nếu mắt phải có động tác trả về động tác nhìn thẳng là có lác ẩn.
- Che mắt luân phiên (Alternative cover test) : cắt đứt cơ chế hợp thị để
phát hiện lác ẩn và lác thực sự. Ví dụ, che mắt phải vài giây, ngay sau đó
chuyển sang che mắt trái vài giây rồi trở lại che mắt phải.bệnh nhân lác ẩn thì
hai mắt vẫn còn cân bằng trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân có
lác thực sự thì sẽ xuất hiện lác sau khi che mắt luân phiên.
1.3.1.2. Chẩn đoán độ lác [1], [10], [66]
- Phương pháp Hischberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc ).
Bệnh nhân định thị vào nguồn sáng đặt ngang tầm và cách mắt bệnh nhân
khoảng 40cm. Nếu hai chấm phản quang trên giác mạc cân đối ở trung tâm
đồng tử thì không lác. Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệnh khỏi trung
tâm, mỗi một mm độ lệnh của ánh phản quang tương ứng với 7
o
lác (hoặc
15∆), ánh phản quang nằm ở bờ đồng tử tương ứng 15
o
, ở rìa giác mạc tương
7

ứng 45
o
, ở khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tương ứng 30
o
. Nếu là lác
ngoài ta ghi dấu (-), nếu là lác trong ta ghi dấu (+).
- Phương pháp Krimsky: bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng. Lần
lượt đặt các lăng kính công suất tăng dần trước mắt lác (đáy ngược hướng lác)
đến khi hai chấm phản quang nằm đúng tâm đồng tử. Công suất của lăng kính
chính là góc lác.
- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prim-Corver test ): đặt lăng
kính trước một mắt, trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thì thay
đổi các lăng kính khác nhau đến khi không còn động tác trả thì tính độ lác
theo công suất lăng kính.
- ngoài ra dùng máy Synoptophore: đo độ lác khách quan và độ lác chủ
quan .
1.3.1.3. Tính chất lác [1], [10], [66]
- Lác luân phiên, lác cố định một mắt: lác luân phiên là có lúc lác mắt
phải, có lúc lác mắt trái.
- Độ lác ổn định hay không ổ định: đọ lác được coi là ổ định khi chênh
lệch giữa độ lác khi nhìn gần và độ lác khi nhìn xa không quá 5-10PD, hoặc
độ lác giữa các lần thăm khám không lệch quá 5PD.
1.3.1.4. Xác định mắt chủ đạo [1], [10], [66]
Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo là mắt bệnh nhân dùng để định thị vào
vật tiêu. Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác, bệnh nhân lác
luân phiên thị lực hai mắt tương đương nhau xác định mắt chủ đạo bằng cách
bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40cm, nhắm mắt và mở
mắt ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt n o à nhìn thẳng v o và ật tiêu nhiều lần hơn
l mà ắt chủ đạo.
8

1.3.1.5. xác định kiểu định thị của mắt [1], [10], [66]
Dùng máy visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt
bệnh nhân, soi vào mắt nào thì bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi.
Nếu hoàng điểm ở giữa vòng sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là định
thị cạnh tâm, nếu định thị ngoại tâm hoàng điểm ở vùng chu biên hoặc ra khỏi
vòng sáng.
1.4. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT LÁC NGANG CƠ NĂNG QUA
ĐƯỜNG RẠCH CÙNG ĐỒ.
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên từng trường hợp cụ thể và
dựa vào khả năng cũng như sở thích của phẫu thuật viên.
1.4.1. Phẫu thuật qua đường kết mạc cùng đồ
1.4.1.1. Ưu điểm
1.4.1.2. Nhược điểm
1.4.2. Phẫu thuật làm yếu cơ [3]
- Phương pháp lùi cơ: đưa chỗ bám của cơ lùi về phía sau. Phẫu thuật
này có thể áp dụng với tất cả các cơ trừ cơ chéo lớn.
- Phẫu thuật điều chỉnh chỉ: trong phẫu thuật này đầu cơ không được
khâu liền vào củng mạc mà dùng một sợi chỉ dài và thắt nút bằng một sợi chỉ
khá. Có thể kéo nút thắt để điều chỉnh mức độ lùi cơ trong những đầu phẫu
thuật.
- Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden):
khâu cố định thân cơ vào phía sau xích đạo thường phối hợp với lùi cơ, hay
áp dụng cho cơ trực trong trên. Phẫu thuật Faden được chỉ định khi góc lác
không ổn định, lác ngang có định thị ngoại tâm hay nhược thị nặng.
- Phẫu thuật Ziczac thân cơ: Sau khi móc cơ dùng kẹp cặp cách chỗ
bám 1cm, dùng kéo thẳng cắt trên chỗ kẹp một đường vào 2/3 gân cơ và dưới
chỗ cặp 5mm một đường 2/3 bề ngang của cơ phía bên kia.
9
- Phẫu thuật cắt buông cơ: cắt đứt cơ mà không khâu lại đầu cơ vào
củng mạc, thường dùng cho cơ chéo bé.

- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: cơ lùi được khâu treo vào củng mạc
bằng một vòng chỉ, thường ở ngay vị trí cơ bám cũ.
1.4.3. Phẫu thuật làm khoẻ cơ [3]
- Rút ngắn cơ: cắt bỏ một đoạn đầu cơ và khâu lại vào chỗ bám cũ. Rút
ngắn cơ có thể thực hiện ở tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [1]
- Khâu cơ ra phía trước: khâu cơ ra trước chỗ bám cũ. Thường dùng để
tăng cường tác dụng của một cơ trước đó đã lùi.
- Phương pháp gấp cơ: gấp đôi đoạn cơ cần làm ngắn rồi khâu một
đường ngang qua phần chân của cơ cần gấp hoặc hai bờ cơ về phía chỗ bám
của cơ được gấp vào củng mạc.
10
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả bệnh nhân lác ngang cơ năng có chỉ định phẫu thuật lác theo
đường kết mạc cùng đồ điều trị tại khoa Mắt trẻ em - Bệnh viện Mắt Trung
ương từ tháng 1/2011 đến tháng 9/2011.
- Bệnh nhân và gia đình chấp nhận tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân lác có kèm theo các yếu tố khác như lác liệt, lác
kèm yếu tố đứng, hội chứng chữ cái (chữ A, chữ V, ), rung giật nhãn cầu.
- Bệnh nhân mắc các bệnh về toàn thân, tâm thần, bệnh nhân không hợp
tác trong quá trình thăm khám, theo dõi.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu cắt ngang mô tả, theo dõi tiến cứu, không có nhóm chứng.
- Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
2
2

2/1
)1(
d
pp
Zn
−
=
−
α

Trong đó:
n: số lượng bệnh nhân nghiên cứu
P = 0.02 tỷ lệ bệnh nhân lác ngang cơ năng
d =0.05 là sai số cho phép
Z là độ tin cậy ở mức 95% → Z
(1-α/2)
= 1,96
Với công thức trên tính được n = 31 BN.
11
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
2.2.2.1. Phương tiện thăm khám:
- Bảng thử thị lực Snellen.
- Hộp thử kính và kính lỗ.
- Máy đo khúc xạ tự động.
- Bộ dụng cụ khám lác: đèn soi đáy mắt trực tiếp, lăng kính, máy
synophtophore để phát hiện độ lác khách quan và chủ quan.
- Bảng đánh giá thị giác hai mắt.
- Bộ đo nhãn áp.
- Máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Bảng hình để tập qui tụ.

- Máy ảnh.
2.2.2.2. Phương tiện phẫu thuật:
- Bộ dụng cụ phẫu thuật lác và chỉ khâu Vicrl 6.0, 7.0.
- Thuốc gây mê, thuốc tê, thuốc tra mắt và thuốc uống toàn thân sau mổ
như kháng sinh, giảm đau, corticoid.
2.2.2.3. Phương tiện thu thập số liệu
- Bệnh án lác khoa mắt trẻ em.
- Bệnh án nghiên cứu.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1. Khám lâm sàng
2.3.1.1. Hỏi bệnh
* Tiền sử bản thân:
- Thời gian và hoàn cảnh xuất hiện lác? độ lác có thay đổi hay không?
đã được khám và điều trị ở đâu, như thế nào ? kết quả điều trị ?
- Tính chất của lác như thế nào ?
- Các yếu tố liên quan:
12
+ Tiền sử thai nghén: trong thời kỳ thai nghén mẹ có mắc bệnh nhiễm
trùng, sốt cao, cảm cúm, những bệnh vius khác không. Khi sinh đủ tháng hay
thiếu tháng, cân nặng khi sinh, có phải can thiệp thủ thuật sản khoa không ?
+ Tiền sử phát triển tinh thần, vận động của trẻ, điều kiện sinh hoạt, sự
chăm sóc của gia đình.
* Tiền sử gia đình:
- Có ai bị lác không? bị các tật khác ở mắt không? chẩn đoán? điều trị?
2.3.1.2. Khám thực thể
- Đo thị lực
Đối với người lớn dùng bảng thị lực Snellen.
Đối với trẻ lớn dùng bảng thị lực đồ vật, Snellen.
Đo thị lực riêng từng mắt và chung cho cả hai mắt, thị lực nhìn xa, thị
lực nhìn gần, thị lực với kính.

- Xác định độ lác đánh giá sơ bộ tình trạng khúc xạ của bệnh nhân trước
liệt điều tiết bằng máy đo khúc xạ tự động.
Xác định chính xác tình trạng khúc xạ của bệnh nhân bằng đo khúc xạ
khách quan sau liệt điều tiết. Dùng Cyclogyl 1% nhỏ cả hai mắt, nhỏ thuốc 3
lần mỗi lần một giọt, thời gian cách nhau 15 phút và đo khúc xạ sau khi nhỏ
thuốc lần thứ ba được 30 phút:
+ Đo khúc xạ bằng phương pháp soi bóng đồng tử: dùng máy
Retinoscope và thước parent. Kết quả được ghi lại trong bệnh án nghiên cứu
và sổ khám bệnh. Thay đổi két khúc xạ trước và sau phẫu thuật dựa vào kết
quả của phương pháp soi bóng đồng tử.
+ Đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động: đo 3 lần sau đó in kết quả
ra giấy, lưu trong sổ khám bệnh và ghi vào bệnh án nghiên cứu. So sánh kết
quả đo khúc xạ tự động và soi bóng đồng tử.
- Phát hiên nhược thị và đánh giá độ nhược thị.
13
- Xác định mắt chủ đạo .
- Đo điểm cận qui tụ với trẻ lớn.
- Khám vận nhãn cầu một mắt và vận nhãn hai mắt theo hoạt trường
của cơ vận nhãn để phát hiện và đánh giá các rối loạn vận nhãn.
- Hướng dẫn đeo kính và tập nhược thị (nếu có)
- Làm bệnh án lác của khoa và bệnh án nghiên cứu.
2.3.1.3. Khám phát hiện các bệnh toàn thân khác
Các nét nghiệm cơ bản phục vụ cho phẫu thuật; x quang tim phổi, công
thức máu, máu chảy- máu đông, HIV, HBsAg, nước tiểu, khám nội
Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về thời gian phẫu thuật, địa điểm
phẫu thuật, mắt được phẫu thuật, phương pháp vô cảm, dự báo kết quả sau
phẫu thuật, những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
Gia đình hoặc bệnh nhân ký vào giấy chấp nhận phẫu thuật.
2.4. TIẾN HÀNH PHẪUTHUẬT
Tuỳ từng trường hợp cụ thể và dựa vào kết quả của các lần thăm khám

mà đưa ra quyết định can thiệp vào cơ nào, mức độ can thiệp như thế nào để
đạt được kết quả tốt nhất.
2.4.1. Phương pháp phẫu thuật lùi cơ
- Rạch kết mạc cùng đồ dưới góc trong bằng kéo cong tù.
- Luồn cặp một răng vào dưới kết mạc, sát củng mạc và gân cơ. Sau đó
dùng róc cơ (rugine) bóc tách bao Tenon và tổ chức quanh cơ, cần bộc lộ rõ
hai bờ của cơ. Dùng móc lác móc cơ tới chỗ bám.
_ Dùng chỉ Vicryl 6.0 hai kim, kim thứ nhất khâu vào rìa một bờ cơ,
cách đường khoảng 1/2 mm và thắt một vòng. Kim thứ hai khâu vào rìa bờ cơ
còn lại. Sau đó, dùng kéo cong tù cắt gân cơ rời khởi chỗ bám, nên cắt sát
đường bám.
14
- Cặp đường bám để cố định nhãn cầu và bắt đầu khâu lùi đầu gân cơ
vào củng mạc. Móc kim nông vào củng mạc, theo khoảng cách chỗ bám đã
định từ 4đến 5mm đối với cơ thẳng trong, từ 5 đến 8mm đối với cơ thẳng
ngoài. Chú ý khi khâu đầu gân cơ vào củng mạc thì đường bám mới đầu gân
cơ phải song song với đường bám cũ, tránh khâu lên cao hoặc xuống thấp, sẽ
ảnh hưởng đến động tác của cơ.
- Kiểm tra lại đường bám mới và cắt chỉ, đường bám mới phải thẳng.
- Vuốt lại mép kết mạc cho thẳng và khít vào nhau.
2.4.2. Phương pháp phẫu thuật rút ngắn cơ
_ Cắt kết mạc và bóc tách cơ như trên, chú ý bóc tách hai bờ cơ thật rõ
ràng. Móc toàn bộ gân cơ bằng móc lác.
- Dùng cặp Blascowitz, cặp thân cơ cách chỗ bám từ 5 đến 8mm, tuỳ
theo chỉ định.
- Dùng kéo cong tù cắt rời thân cơ khởi chỗ bám. Không cắt sát quá nên
để lại gờ nhỏ dể đặt chỉ khâu.
- Đặt chỉ khâu theo mũi chữ V hoặc hai chữ V nhỏ theo kiểu Malbran.
Dùng chỉ Vicril 6.0 gấp đôi, xâu kim kết mạc nhỏ ở giữa. Xuyên 3 kim qua
hai đầu gờ bám từ phía sâu lên rồi quặt ngược trở lại. Xuyên kim qua thân cơ

từ mặt trong ra, xuyên kim cách mỗi bờ cơ chừng mm và cách đầu gân cơ
theo khoảng cách đã định rút ngắn cơ. Sau đó rút mạnh hai dầu chỉ cho thân
cơ tiếp giap với bờ bám cũ, thăts chặt chỉ hai nốt theo kiểu nốt bẹp.
- Thắt chỉ xong buông cặp Blascowitz và kiểm tra kỹ trước khi cắt bỏ
một đoạn cơ cách chỗ bám chừng 2mm.
- Vuốt mép kết mạc thẳng và khít vào nhau.
2.4.3. Chăm sóc sau phẫu thuật
Bệnh nhân được bỏ băng và thăm khám ngay từ ngày thứ 2 sau mổ để
đánh giá và phát hiện các biến chứng có thể xuất hiện sau mổ.
15
- Tình trạng vết mổ: có hở không? có viêm nhiễm không?
- Khám độ lác sau mổ: mắt cân, hoặc còn lác trong thì nhỏ Atropin
0.5% cả hai mắt ngay ngày thứ hai sau mổ, bỏ băng sớm hướng dẫn nhìn xa.
Nếu lác ra ngoài ,bỏ băng sớm, hướng dẫn tập qui tụ.
- Có xuất hiện song thị không?
-Tra thuốc kháng sinh và corticoid ngay ngày đầu thay băng
2.4.4. Tập nhược thị, phục hồi thị giác 2mắt sau phẫu thuật.
Tất cả bệnh nhân sau mổ đều được điều trị nhược (nếu còn) và tạp phục
hồi thị giác hai mắt.
Tập nhược thị bằng phương pháp bịt mắt.
Tập phục hồi thị giác hai mắt bằng máy Synoptophore.
2.4.5. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
* Đánh giá kết quả phẫu thuật tại các thời điểm: sau phẫu thuật 1
tuần, sau 1tháng, sau 3 tháng, 6tháng.
- Kết quả giải phẫu:
+ Tốt: sẹo đẹp, nhẵn
+ Trung bình: sẹo lồi, cương tụ kéo dài
+ Kém: sẹo xấu, phải can thiệp phẫu thuật lại
- Kết quả cân bằng trục nhãn cầu
+ Tốt: sau mổ mất cân bằng hoặc độ lác <± 5

o
+ Trung bình: sau mổ lác còn từ ± 5 đến ± 10
o
+ kém:độ lác sau mổ >± 10
o
- Thị lực và mức độ nhược thị
+ Người lớn và trẻ lớn đánh giá nhược thị dựa vào kết quả thử thị lực
+ Trẻ nhỏ không thử được thị lực, sau phẫu thuật mắt cân bằng hoặc
độ lác còn nhỏ, nhược thị được đánh giá bằng phương pháp lăng kính
- Tình trạng thị giác hai mắt
16
- Khám mắt toàn diện đánh giá các biến chứng và kết quả xử lý biến chứng.
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu được thu thập theo phần mềm Epidata, phân tích bằng
chương trình SPSS 15.0 với các thuật toán thống kê thường dùng trong y học.
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, cách
thức phẫu thuật, các tai biến có thể xảy ra, triển vọng cũng như lợi ích mang
lại sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân và gia đình tự nguyện chấp nhận phẫu thuật .
- Chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo Khoa và phòng kế
hoạch tổng hợp Bệnh viện mắt trương ương thông qua. Các trường hợp từ
chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử.
- Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật được xử trí và khắc
phục tới mức tốt nhất.
17
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi <6 6 - 12 13 - 18 > 18 Tổng
Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
Bảng 3.2. Tình trạng thị lực trước mổ
Mắt
Thị lực
Mắt chủ đạo Mắt lác
TL ≥ 8/10
Không nhược thị
TL 5/10 - 7/10
Nhược thị nặng
TL 2/10 - 4/10
Nhược thị trung bình
TL ≤ 1/10
Nhược thị nặng
Tổng số
Bảng 3.3. Phân bố hình thái lác
18
Hình thái
Giá trị
Lác trong Lác ngoài Tổng
Số lượng (n)
%
Bảng 3.4. Đặc điểm về độ lác
Độ lác
Bệnh nhân
10
o
- 20
o

21
o -
30
o
31
o -
45
o
> 45
o
n
%
Bảng 3.5. Phương pháp phẫu thuật
Bệnh nhân
Phương pháp phẫu thuật
n %
Lùi 1 cơ TT mắt lác
Lùi TT 2 mắt
Lùi TT, rút TN mắt lác
Lùi TT 2 mắt, rút TN mắt lác
Lùi TT, rút TN 2 mắt
3.2. KẾT QUẢ
Bảng 3.6. Kết quả đường mổ theo thời gian
19
Kết quả
Thời gian
Tốt Trung bình Kém
Số BN
tái khám
n % n % n %

1 tuần
1 tháng
3 tháng
6 tháng
Bảng 3.7. Kết quả đường mổ sau 1 tuần theo nhóm tuổi
Kết quả
Nhóm tuổi
Tốt Trung bình Kém
Tổng
số
< 6 tuổi
6 - 12 tuổi
13 - 18 tuổi
> 18 tuổi
Tổng số

20
Bảng 3.8. Kết quả đường mổ sau 1 tháng
Kết quả
Nhóm tuổi
Tốt Trung bình Kém
Tổng
số
n % n % n %
< 6 tuổi
6 - 12 tuổi
13 - 18 tuổi
> 18 tuổi
Tổng số
Bảng 3.8. Kết quả đường mổ sau 3 tháng

Kết quả
Nhóm tuổi
Tốt Trung bình Kém
Tổng
số
n % n % n %
< 6 tuổi
6 - 12 tuổi
13- 18 tuổi
> 18 tuổi
Tổng số
21
Bảng 3.9. Kết quả đường mổ sau 6 tháng
Kết quả
Nhóm tuổi
Tốt Trung bình Kém
Tổng
số
n % n % n %
< 6 tuổi
6 - 12 tuổi
13 - 18 tuổi
> 18 tuổi
Tổng số
3.3. BIẾN CHỨNG
Bảng 3.10. Biến chứng trong phẫu thuật theo tuổi
Tuổi
Biến chứng
< 6 tuổi
6 - 12

tuổi
13 -18
tuổi
> 18 tuổi Tổng số


22
Bảng 3.11. Biến chứng sớm sau phẫu thuật
tuổi
Biến chứng
< 6 tháng 6 - 12 tuổi
13 - 18
tuổi
> 18 tuổi Tổng số
Bảng 3.12. Biến chứng muộn sau phẫu thuật
Tuổi
Biến chứng
< 6 6 - 12 13 - 18 > 18 Tổng số
Bảng 3.13. Xử lý biến chứng
Phẫu thuật Số lượng
23
Chương 4
BÀN LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu trên chúng tôi đưa ra một số dự kiến bàn luận sau:
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN.
- Đặc điểm về giới trong nhóm nghiên cứu: nam, nữ
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu, bệnh nhân ít tuổi
nhất, bệnh nhân nhiều tuổi nhất.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.
- Tỷ lệ phẫu thuật của mắt.

- Hình thái lác ngang cơ năng của nhóm nghiên cứu.
- Thị lực trước phẫu thuật.
- Ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật.
- Biến chứng trong và sau phẫu thuật có thể xảy ra.
24
KẾT LUẬN
- Đánh giá kết quả phẫu thuật.
- Ưu , nhược điểm của phẫu thuật.
25