Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy xương bánh chè tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2017 – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

LÊ TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU
TRỊ GÃY XƢƠNG BÁNH CHÈ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2017 - 2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: ThS. BS. NGUYỄN THANH HUY

CẦN THƠ - NĂM 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban lãnh đạo, phòng Đào tạo và chỉ đạo
tuyến, tập thể các anh chị Bác sĩ và Điều dƣỡng khoa Ngoại chấn thƣơng chỉnh
hình, bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi
thực hiện đề tài này.
Xin chân thành cảm ơn trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ, trong 6 năm gắn bó
đã trang bị cho tơi nhiều kiến thức bổ ích trong suốt thời gian học tập và làm nghiên
cứu.
Tôi cũng xin gửi đến ThS.BS Nguyễn Thanh Huy - ngƣời Thầy tận tâm ngƣời Bác sĩ yêu nghề sự biết ơn sâu sắc và trân trọng nhất. Nhờ có sự tận tình chia
s , chỉ bảo, gi p đỡ, động viên của thầy, tơi đã khắc phục đƣợc nh ng khó khăn
trong q trình hồn thành luận văn này cũng nhƣ tiến bộ hơn trong k năng sống

và học tập. Tôi cũng xin cảm ơn bạn b , các anh chị khóa trên đã nhiệt tình gi p đỡ
tơi trong q trình thực hiện luận văn.
Và sau cùng, tơi vơ cùng cảm ơn gia đình. Con cảm ơn cha mẹ và dì đã ni
dƣỡng, dạy dỗ, ln lo nghĩ và ủng hộ con trong nh ng năm tháng vừa qua.
Cần Thơ, ngày 28 tháng 6 năm 2018

Lê Tuấn Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả trong luận văn này là chính xác, trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.
Cần Thơ, ngày 28 tháng 6 năm 2018

Lê Tuấn Anh


MỤC LỤC

Trang phụ bìa ...........................................................................................................
Lời cảm ơn ..............................................................................................................
Lời cam đoan ............................................................................................................
Mục lục .....................................................................................................................
Danh mục bảng ........................................................................................................
Danh mục biểu đồ ....................................................................................................
Danh mục hình ảnh ..................................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3

1.1. Giải phẫu và chức năng vận động khớp gối .............................................. 3
1.2. Cơ chế chấn thƣơng .................................................................................. 8
1.3. Phân loại gãy xƣơng bánh ch .................................................................. 8
1.4. Điều trị ................................................................................................... 10
1.5. Phƣơng pháp kết hợp xƣơng ................................................................... 11
1.6. Sự lành vết mổ ........................................................................................ 13
1.7. Sự liền xƣơng .......................................................................................... 14
1.8. Một số nghiên cứu ................................................................................... 16
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 18
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 18
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................ 18


2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 30
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ........................................................................................ 31
3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ............................................................ 31
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trƣớc phẫu thuật ............................ 34
3.3. Đặc điểm hồi phục và các biến chứng sau phẫu thuật ............................. 39
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 44
4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ............................................................ 44
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trƣớc phẫu thuật ............................ 46
4.3. Kết quả điều trị sau phẫu thuật ................................................................ 50
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 58
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi

Bảng 3.2. Sự phân bố chân bị gãy xƣơng bánh ch theo nguyên nhân
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng của gãy xƣơng bánh ch trƣớc phẫu thuật
Bảng 3.4. Bệnh lí đi k m ở bệnh nhân gãy xƣơng bánh ch
Bảng 3.5. Thời gian từ l c chấn thƣơng đến l c phẫu thuật
Bảng 3.6. Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật sau 24 giờ chấn thƣơng có bệnh lí đi k m
Bảng 3.7. Phƣơng pháp phẫu thuật kết hợp xƣơng bánh ch
Bảng 3.8. Tình trạng vết mổ tại thời điểm hậu phẫu
Bảng 3.9. Sự lành vết mổ sau 2 tuần
Bảng 3.10. Tầm hoạt động khớp gối ở thời điểm 2 tháng
Bảng 3.11. Dấu hiệu liền xƣơng trên hình ảnh X quang theo thời gian
Bảng 3.12. Các biến chứng của dụng cụ kết hợp xƣơng
Bảng 3.13. Biến chứng teo cơ theo thời gian
Bảng 4.1. So sánh sự phân bố giới tính gi a các nghiên cứu
Bảng 4.2. So sánh tuổi trung bình gi a các nghiên cứu
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ hình thức gãy gi a các nghiên cứu
Bảng 4.4. So sánh hình ảnh X quang gãy xƣơng bánh ch gi a các nghiên cứu
Bảng 4.5. So sánh thời gian từ l c chấn thƣơng đến l c phẫu thuật gi a các nghiên
cứu
Bảng 4.6. So sánh tình trạng lành vết mổ sau phẫu thuật gi a các nghiên cứu
Bảng 4.7. So sánh thời gian liền xƣơng gi a các nghiên cứu
Bảng 4.8. So sánh tỉ lệ gấp gối h u dụng gi a các nghiên cứu cuối đợt theo dõi
Bảng 4.9. So sánh tỉ lệ biến chứng đau do cấn dụng cụ kết hợp gi a các nghiên cứu
Bảng 4.10. So sánh mức độ teo cơ vùng đùi sau phẫu thuật gi a các nghiên cứu.
Bảng 4.11. So sánh kết quả phục hồi chức năng khớp gối cuối đợt theo dõi gi a các
nghiên cứu


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.3. Sự phân bố nguyên nhân gãy xƣơng bánh ch
Biểu đồ 3.4. Sự phân bố giới tính theo nguyên nhân
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ chân gãy
Biểu đồ 3.6. Hình thức gãy xƣơng bánh ch
Biểu đồ 3.7. Kiểu gãy xƣơng bánh ch trên phim X quang
Biểu đồ 3.8. Sự liên quan hình ảnh X quang và phƣơng pháp phẫu thuật
Biểu đồ 3.9. Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.10. Tầm hoạt động khớp gối theo thời gian
Biểu đồ 3.11. Khả năng phục hồi khớp gối theo thang điểm Bostman


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối
Hình 1.2. Giải phẫu xƣơng bánh ch
Hình 1.3. Vùng tƣơng tác gi a xƣơng đùi và xƣơng bánh ch (tô đen) và xƣơng đùi
với gân cơ tứ đầu đùi (gạch sọc) theo vị trí gấp gối
Hình 1.4. Vai trị của xƣơng bánh ch trong cơ chế duỗi
Hình 1.5. Phân bố mạch máu vùng khớp gối
Hình 1.6. Phân loại đơn giản gãy xƣơng bánh ch
Hình 1.7. Phân loại gãy xƣơng bánh ch theo AO/ASIF
Hình 1.8. Một số phƣơng pháp kết hợp xƣơng bánh ch
Hình 1.9. Các giai đoạn của quá trình liền xƣơng
Hình 2.1. Một số dụng cụ phẫu thuật kết hợp xƣơng bánh ch
Hình 2.2. Các bƣớc tiến hành phẫu thuật kết hợp xƣơng bánh ch
Hình 2.3. Một số dụng cụ tập vận động khớp gối
Hình 2.4. Tầm vận động khớp gối


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xƣơng bánh ch là xƣơng vừng lớn nhất của cơ thể, nằm trong hệ thống duỗi
gối bao gồm xƣơng bánh ch , gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh ch . Với vị trí ở ngay
phía trƣớc khớp gối, xƣơng bánh ch vừa gi p bảo vệ lồi cầu xƣơng đùi nhƣng đồng
thời cũng rất dễ gãy khi có va chạm vào khớp gối, vì thế gãy xƣơng bánh ch chiếm
khoảng 1% các trƣờng hợp gãy xƣơng toàn cơ thể [28], [34]. Tùy theo mức độ chấn
thƣơng mà tình trạng gãy xƣơng bánh ch sẽ ảnh hƣởng ít hay nhiều đến vận động
khớp gối cũng nhƣ gây ra các biến chứng do gãy xƣơng hoặc phẫu thuật. Ngày nay,
việc điều trị gãy xƣơng bánh ch phụ thuộc vào đặc điễm gãy mà có chỉ định phẫu
thuật hay bảo tồn, đồng thời cũng đã và đang áp dụng các phƣơng pháp tiên tiến
nhằm nâng cao khả năng lấy lại vận động của khớp gối sau gãy. Trong đó, phƣơng
pháp phẫu thuật kết hợp xƣơng đƣợc xem là đem lại hiệu quả cao trong phẫu thuật
gãy xƣơng bánh ch và đang đƣợc áp dụng tại nhiều nơi với nhiều k thuật và dụng
cụ kết hợp đa dạng.
Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp kết hợp xƣơng đƣợc áp dụng phụ thuộc vào
đặc điểm gãy trên lâm sàng và X quang nhƣ: mổ buộc vịng chỉ thép, mổ bắt vít,
xun đinh Kirschner và néo ép bằng chỉ thép… đã đem lại nhiều hiệu quả và ngày
càng đƣợc nâng cao về mặt kĩ thuật, gi p bệnh nhân gần nhƣ lấy lại đƣợc hoạt động
khớp gối nhƣ trƣớc khi gãy nếu đƣợc kết hợp tốt với phục hồi chức năng.
Từ năm 1972 - 1974, O. Böstman thực hiện nghiên cứu phẫu thuật điều trị
gãy xƣơng bánh ch trên 93 bệnh nhân tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình, Bệnh viện
Trƣờng Đại học Helsinki đƣợc chỉ định phẫu thuật kết hợp xƣơng nhƣ: xuyên đinh
néo ép, buộc vịng chỉ thép, mổ bắt vít… Kết quả ghi nhận đƣợc cho thấy 27% có
kết quả rất tốt, 49% có kết quả tốt, cịn lại là khá và trung bình [29]. Thêm vào đó ,
từ năm 2003 đến 2005, Anand B. Jabshetty cũng đã tiến hành nghiên cứu trên 20
bệnh nhân gãy xƣơng bánh ch và đƣợc chỉ định phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng
xuyên đinh néo ép hoặc buộc vòng chỉ thép tại bệnh viện Trƣờng Cao đẳng Y khoa
Mahadevappa Rampure, Ấn Độ. Qua nghiên cứu, kết quả cho thấy 90% các ca

2

xuyên đinh néo ép và 80% các ca buộc vòng chỉ thép đạt phục hồi chức năng khớp
gối rất tốt [27].
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu cũng đã đƣợc tiến hành, trong đó có nghiên
cứu của Trần Trung Dũng về nhận xét kết quả phẫu thuật điều trị gãy xƣơng bánh
ch tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 32 bệnh nhân
phẫu thuật gãy xƣơng bánh ch bằng phƣơng pháp kết hợp xƣơng (xuyên đinh néo
ép hoặc buộc vòng chỉ thép) và theo dõi trong thời gian 5 năm từ 2008 đến 2012.
Thông qua nghiên cứu cho thấy có đến 96,87% trƣờng hợp đạt đƣợc tầm vận động
trên 900, kết quả tốt và rất tốt theo Lyshome Gilquist chiếm đến 90,6%. Nhƣ vậy,
tác giả nhận định điều trị phẫu thuật gãy xƣơng bánh ch cho kết quả tốt và nguyên
nhân dẫn đến kết quả này đƣợc nhiều tác giả ghi nhận là vấn đề phục hồi chức năng
sau phẫu thuật [5], [12], [25], [30], [33].
Tuy nhiên, tại Cần Thơ vấn đề này chƣa đƣợc theo dõi và đánh giá một cách
cụ thể nên ch ng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình
ảnh X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy xƣơng bánh ch tại bệnh
viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ năm 2017-2018” với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, phân loại và hình ảnh X quang của gãy xƣơng
bánh ch điều trị bằng kết hợp xƣơng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy xƣơng bánh ch bằng phƣơng pháp
kết hợp xƣơng.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG KHỚP GỐI
1.1.1. Sơ lƣợc giải phẫu khớp gối

Khớp gối là khớp phức hợp của cơ thể, gồm hai khớp: khớp gi a xƣơng đùi
và xƣơng chày thuộc loại khớp lồi cầu, khớp gi a xƣơng đùi và xƣơng bánh ch
thuộc loại khớp phẳng. Mặt khớp bao gồm lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xƣơng đùi,
diện khớp trên xƣơng chày, diện khớp trên xƣơng bánh ch và sụn chêm trong và
ngoài. Các thành phần khớp gối đƣợc nối với nhau bởi bao khớp và hệ thống dây
chằng phức tạp đảm bảo độ v ng chắc và cố định của khớp [20].

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [50]
1.1.2. Xƣơng bánh chè
1.1.2.1. Giải phẫu xƣơng bánh chè
Xƣơng bánh ch là xƣơng vừng lớn nhất trong cơ thể nằm trong gân cơ tứ
đầu đùi. Xƣơng có hình tam giác với đáy ở trên là nơi bám tận cơ tứ đầu đùi và đỉnh
quay xuống dƣới nằm ngoài khớp, phần ngoài khớp lớn đến 30%, điều này là quan


4

trọng khi vỡ cực dƣới xƣơng bánh ch [17]. Cực dƣới là nguyên ủy của dây chằng
bánh ch , gân này bám tận vào lồi củ xƣơng chày, một lớp mỏng gân cơ tứ đầu đùi
trải qua mặt trƣớc xƣơng bánh ch và nổi lên với dây chằng bánh ch . Xƣơng có 2
mặt, 2 bờ: mặt trƣớc lồi xù xì, là nơi bám của cơ tứ đầu đùi thực hiện động tác duỗi
gối, mặt sau khớp với diện bánh ch xƣơng đùi, bờ ngoài và trong [21], [57].
Diện tiếp x c gi a xƣơng bánh ch và lồi cầu xƣơng đùi thay đổi theo vị trí
của khớp gối. Khi gối duỗi chỉ phần dƣới của xƣơng bánh ch tiếp x c với xƣơng
đùi. Khi gối gấp lần lƣợt phần gi a rồi phần trên tiếp x c. Mặt khớp xƣơng bánh
ch chiếm 2/3 trên nên khi gãy 1/3 dƣới thƣờng mặt khớp khơng bị tổn thƣơng [15].
Bên ngồi xƣơng bánh ch là tổ chức xƣơng đặc bọc lấy tổ chức xƣơng xốp
bên trong. Xƣơng bắt đầu cốt hóa thƣờng vào 2 – 3 tuổi, có thể muộn đến 6 tuổi.
Trong q trình phát triển có thể xuất hiện các bất thƣờng cốt hóa nhƣ xuất hiện
nhân phụ gọi là bánh ch 2 mảnh [57].

Hình 1.2. Giải phẫu xƣơng bánh chè [34]
Tác giả Onder Baran và cộng sự (2008) đã thực hiện thống kê về đánh giá
kích thƣớc xƣơng bánh ch qua MRI trên 30 bệnh nhân, kết quả xƣơng bánh ch có
chiều dài trung bình 34 ± 3mm, bề dày trung bình 19,6 ± 2,3 mm [48].


5

1.1.2.2. Chức năng xƣơng bánh chè
Xƣơng bánh ch có 3 chức năng chính là: tăng ƣu thế cơ học của gân tứ đầu
đùi trong động tác duỗi gối, gi p nuôi dƣỡng sụn khớp của xƣơng đùi và bảo vệ lồi
cầu xƣơng đùi khỏi bị chấn thƣơng [15].
Trong cơ chế duỗi gối, xƣơng bánh ch chịu 3 chức năng chính: bảo vệ mặt
trƣớc khớp gối, phân bố đều lực ép lên sụn khớp dầu dƣới xƣơng đùi và tăng lực
duỗi nhờ tăng khoảng cách tác động đến tâm chuyển động của khớp gối.
Khi xƣơng bánh ch bị lấy bỏ, khoảng cách đó bị thu ngắn lại, gân bánh ch
nằm sát lồi cầu, lực duỗi sẽ bị giảm 30%. Do đó cắt bỏ xƣơng bánh chè ngày càng
đƣợc hạn chế vì làm ngƣời bệnh khó khăn đi lại nhất là khi lên xuống cầu thang [2].
1.1.3. Vùng tƣơng tác của khớp chè đùi

Hình 1.3. Vùng tƣơng tác giữa xƣơng đùi và xƣơng bánh chè (tô đen) và
xƣơng đùi với gân cơ tứ đầu đùi (gạch sọc) theo vị trí gấp gối [47]
Khớp gối có cử động chủ yếu là gập và duỗi gối, gồm 2 khớp ch – đùi và
đùi – chày. Vùng tƣơng tác gi a xƣơng bánh ch và xƣơng đùi di chuyển từ bờ
dƣới đến bờ trên và từ bờ trong đến bờ ngoài của xƣơng bánh ch khi gối gấp.
Xƣơng bánh ch bắt đầu tƣơng tác với xƣơng đùi khi gối gấp từ 100 đến 200. Khi
gấp từ 300 đến 600, vùng tƣơng tác đi qua trung tâm xƣơng bánh ch , ở vị trí gấp

6

900, xƣơng bánh ch hình thành 2 vùng tƣơng tác với xƣơng đùi. Khi gối gấp tối
đa, lồi cầu ngoài xƣơng đùi đƣợc che phủ hoàn toàn bởi phần ngoài của xƣơng
bánh ch , trong khi đó lồi cầu trong khơng đƣợc che phủ hồn tồn. Xƣơng bánh
ch dễ bị tổn thƣơng ở nh ng biên độ gấp gối khởi đầu mà sự liên quan của nó
với xƣơng đùi chƣa hoàn toàn [47].
1.1.4. Sinh cơ học bộ phận duỗi gối [45]

Hình 1.4. Vai trị của xƣơng bánh chè trong cơ chế duỗi [45]
A.Xƣơng bánh ch làm tăng cánh tay đòn từ đó làm tăng mơ-men trong cơ chế
duỗi.
B.Khi xƣơng bánh ch bị lấy bỏ, cánh tay đòn ngắn lại.
Chức năng chủ yếu của động tác duỗi gối ở ngƣời là gi tƣ thế đứng thẳng.
Di chuyển, đứng lên, đi lên – xuống cầu thang là nh ng ví dụ cho khả năng chống
lại trọng lực. Mô-men là một lực tạo ra khi xoay vịng quanh một trục, đƣợc tính
bằng lực tạo ra nhân với khoảng cách từ giá của lực tới trục xoay (gọi là cánh tay
đòn). Lực cần thiết để duỗi gối phụ thuộc trực tiếp vào khoảng cách từ dây chằng
bánh ch đến tâm quay của gối (nằm ở lồi cầu xƣơng đùi).
Khi duỗi gối ở 150 cuối cần mơ-men xoay gấp đơi khi duỗi từ vị trí gấp tối đa
về 150. Để làm đƣợc điều đó, khớp gối cần gia tăng cánh tay địn trong suốt q
trình duỗi để có thể gi ổn định mơ-men quay. Xƣơng bánh ch gi vai trò này
bằng việc liên kết và thay đổi vị trí. Khi gối bắt đầu duỗi từ vị trí gấp tối đa, xƣơng
bánh ch gi vai trị liên kết gi a cơ tứ đầu đùi và dây chằng bánh ch . Chức năng
liên kết này cho phép sinh ra mô-men xoay từ cơ tứ đầu đùi đến xƣơng chày. Lực


7

tối đa đi qua gân tứ đầu đùi ghi nhận đƣợc là 3200 N, trong khi đó lực này đi qua

dây chằng bánh ch chỉ 2800 N. Chức năng liên kết xuất hiện ở vị trí gấp gối nhiều
hơn. Khi gấp 1350, xƣơng bánh ch trƣợt gi a lồi cầu xƣơng đùi. Diện bánh ch của
xƣơng đùi có một vùng rộng tiếp x c với cả xƣơng bánh ch và phần rộng phía sau
của gân cơ tứ đầu đùi. Nếu khơng có khớp ch – đùi thì cánh tay địn sẽ nhỏ. Khi
gối gấp từ 450 đến duỗi hoàn toàn, xƣơng bánh ch gi p di chuyển gân cơ tứ đầu
đùi và dây chằng bánh ch ra xa trục quay của khớp gối. Điều này làm gia tăng cánh
tay đòn và tăng mô-men quay 60% và gi p gối duỗi hồn tồn ở 150 cịn lại.
1.1.5. Phân bố mạch máu vùng khớp gối
Khớp gối đƣợc cấp máu bởi các động mạch là nhánh của động mạch đùi,
động mạch khoeo, động mạch mũ đùi ngoài, động mạch chày trƣớc, động mạch
chày sau và chia thành 6 nhánh động mạch khác nhau gi p nuôi dƣỡng các mảnh
gãy trong trƣờng hợp gãy xƣơng bánh ch . Các động mạch này nối với nhau tạo
thành 2 mạng động mạch : mạng mạch bánh ch ở nông và mạng mạch khớp gối ở
sâu [19], [36].
Các đám rối mạch máu đi vào bánh ch tại phần gi a và phần dƣới, do vậy
khi gãy ngang có khi bị hoại tử xƣơng do thiếu máu ni ở cực trên bánh ch [19].

Hình 1.5. Phân bố mạch máu vùng khớp gối [36]


8

1.2. CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG [15], [38]
-

Cơ chế trực tiếp: do va đập trực tiếp và xƣơng bánh ch nằm ngay dƣới da, chỗ
va đập hay bị sây sát hoặc rách da. Đƣờng gãy thƣờng ít di lệch, hình sao hay
có mảnh vụn, ít di lệch. Cân trƣớc bánh ch khơng rách, có thể bệnh nhân vẫn
duỗi gối đƣợc.

-

Cơ chế gián tiếp: thƣờng do ngã. Khi ngã xƣơng bánh ch thƣờng vỡ trƣớc, rồi
lực cơ tứ đầu đùi kéo mạnh, làm rách các cánh bên bánh chè. Khi các cánh bên
càng rách nhiều thì các phần xƣơng gãy càng rời xa nhau. Do cơ chế gián tiếp
nên xƣơng bánh ch thƣờng bị gãy ngang.

1.3. PHÂN LOẠI GÃY XƢƠNG BÁNH CHÈ
-

Cách phân loại đơn giản có 3 loại [38], [51]:
+ Gãy không di lệch : gãy đƣờng ngang, gãy dọc, gãy hình sao.
+ Gãy di lệch: gãy ngang, gãy ngang cực trên hoặc dƣới, gãy nhiều mảnh.
+ Gãy xƣơng liên quan đến xƣơng, dây chằng bánh ch .
 Gãy không di lệch

 Gãy nhiều mảnh có di lệch

 Gãy ngang

 Gãy dọc

 Gãy ngang cực dƣới.

 Gãy xƣơng sụn

 Gãy nhiều mảnh không di lệch


9

Hình 1.6. Phân loại đơn giản gãy xƣơng bánh chè [36]
-

Theo Hiệp hội nghiên cứu về cố định xƣơng bên trong, gãy xƣơng bánh ch
đƣợc phân loại nhƣ sau:
+ Gãy ngoại khớp: gãy bong (34-A1), gãy biệt lập (34-A2).
+ Gãy một phần nội khớp: gãy dọc bên ngoài (34-B1), gãy dọc bên trong (34B2).
+ Gãy hoàn toàn nội khớp: gãy ngang (34-C1), gãy ngang k m mảnh phụ (34C2), gãy phức tạp (34-C3).


10

Hình 1.7. Phân loại gãy xƣơng bánh chè theo AO/ASIF [16], [31], [35]
1.4. ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu: nhằm phục hồi sự liên tục của bộ phận duỗi gối.
1.4.1. Điều trị không phẫu thuật
-

Chỉ định [15]:
+ Gãy khơng di lệch
+ Gãy có di lệch ít, chấp nhận đƣợc: Khi các đoạn gãy cách nhau không quá
2-3 mm, mặt khớp lệch không quá 2-3 mm, gãy cực dƣới ngoại khớp, có
khả năng duỗi chân thẳng, chủ động nâng cao chân.
+ Gãy có di lệch ở nh ng bệnh nhân mắc bệnh nội khoa nặng
+ Trên phim nghiêng, diện khớp bánh ch – lồi cầu không bị khấp khểnh.

-

Phƣơng pháp điều trị: cho đặt nẹp gối 4 - 6 tuần. Khi khóa nẹp ở tƣ thế duỗi thì

cho tỳ hồn tồn. Khi hết đau cấp tính và hết sƣng nề thì mở khóa cho tập cử
động gối. Có thể làm ống bột ở chân để bất động khớp gối [16].

1.4.2. Điều trị phẫu thuật [16]
-

Chỉ định:
+ Gãy xƣơng bánh ch có di lệch (khi các mảnh gãy rời xa nhau > 3 mm, mặt
khớp cấp kênh > 2 mm).
+ Gãy vụn khi diện khớp của các mảnh gãy khấp khểnh hoặc có mảnh rời di
lệch vào gối.

-

Mục đích điều trị phẫu thuật là lập lại bộ phận duỗi gối và giảm thiểu nguy cơ
viêm khớp bánh ch – đùi sau chấn thƣơng.

-

Nội dung khi cịn có thể thì cố bảo tồn bánh ch và nắn lại mặt khớp cho đ ng
giải phẫu. Tuy nhiên khi bị gãy quá nhiều mảnh thì chấp nhận cắt bỏ bánh ch
một phần.

-

Khi da vùng gối trƣớc bánh ch bị xây xát hay bầm giập, cần mổ ngay hay mổ
sớm. Để quá 12 giờ chỗ bầm giập hoặc chỗ có vết thƣơng da bị viêm nhiễm
khơng đƣợc mổ n a, vì sợ đƣa bẩn vào sâu, cho kháng sinh sau mổ 7-10 ngày.

11

1.5. PHƢƠNG PHÁP KẾT HỢP XƢƠNG [16], [18], [46]
1.5.1. Đại cƣơng phƣơng pháp kết hợp xƣơng
Mổ điều trị gãy xƣơng bằng cố định bên trong có từ gi a thế kỷ 18. Năm
1860, Lister nêu k thuật mổ vô khuẩn và dùng buộc vòng với chỉ bạc để cố định
xƣơng gãy. Đến năm 1886, Hansmann đầu tiên dùng vít bằng Nickel và nẹp cố định
xƣơng gãy. Vào năm 1958, 15 phẫu thuật viên của Thụy Sĩ đã lập hội AO/ASIF,
trong đó:
AO: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesen fragen (Hội nghiên cứu các
vấn đề về kết hợp xƣơng).
ASIF: Association for the study of Internal Fixation (Hội nghiên cứu cách cố
định bên trong).
Hội đã phát triển các k thuật, thiết bị kết hợp xƣơng cũng nhƣ nghiên cứu
ảnh hƣởng của cố định đến sinh lý liền xƣơng nhằm gi p cho bệnh nhân lấy lại sớm
chức năng vận động.
Cho đến nay, có ba chỉ định chung thƣờng áp dụng phƣơng pháp kết hợp
xƣơng bên trong bao gồm:
-

Bất động, ví dụ bó bột lâu q, nhất là bất động khớp quá lâu, sẽ gây bệnh gãy
xƣơng.

-

Gãy nội khớp với mặt khớp khấp khểnh sau này dễ bị thối hóa khớp.

-

Có nh ng xƣơng gãy, ví dụ gãy 2 xƣơng cẳng tay ngƣời lớn, gãy trên lồi cầu

xƣơng đùi… cần mổ nắn cho chính xác và cố định v ng chắc để cử động đƣợc
ngay, dự phòng các tàn phế sau này.
Cho đến nay đã có nhiều vật liệu, thiết bị đƣợc áp dụng vào kĩ thuật kết hợp

xƣơng nhƣ: Kim loại (thép không gỉ, titan, hợp kim titan …) đƣợc dùng chế tạo các
loại nẹp vít, đinh (đinh Kirschner, Rush, Steinmann…) hay chất d o, gốm… tuy
nhiên độ chịu lực không bằng kim loại.


12

1.5.2. Phẫu thuật điều trị gãy xƣơng bánh chè bằng phƣơng pháp kết hợp
xƣơng
Đối với gãy xƣơng bánh ch , trƣớc năm 1870, điều trị theo phƣơng pháp nắn
bằng nẹp, bó thẳng gối cho chùng cơ tứ đầu đùi, với háng gấp nhẹ. Sau đó các cách
mổ của phẫu thuật viên nhằm liền xƣơng. Malgaigne dùng một phƣơng tiện kim
loại mà mỗi mảnh xƣơng đƣợc gi với hai móc nhọn, móc qua da và ép hai mảnh
với nhau qua các ốc có ren, phƣơng pháp này đã bỏ vì gây nhiễm trùng và viêm mủ
khớp. Năm 1877, Cameron lần đầu mổ xƣơng bánh ch qua các lỗ khoan xƣơng,
buộc dây bằng bạc. Từ năm 1900 với phƣơng pháp vô khuẩn ngƣời ta đã buộc với
catgut, gân Kangaroo, sợi bạc, sợi nhôm… rồi phổ biến thép không gỉ. K thuật
thay đổi, buộc vịng trịn, buộc vịng có xun qua xƣơng, buộc vịng với các lỗ
khoan xƣơng theo hƣớng dọc.

Hình 1.8. Một số phƣơng pháp kết hợp xƣơng bánh chè [32], [45]
A.Xuyên đinh Kirschner và néo ép số 8 B. Bắt vít 4 – 5 mm


13

C. Bắt vít rỗng và néo ép số 8
Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp kết hợp xƣơng đƣợc áp dụng, chủ yếu phụ
thuộc vào đặc điểm gãy trên lâm sàng và hình ảnh X quang:
-

Mổ buộc vịng : đƣợc Berger làm từ năm 1842, đến nay nhiều ngƣời vẫn dùng,
buộc vòng chỉ thép quanh bánh ch , khâu các cánh bên. Nên buộc hơi ra nửa
trƣớc bánh ch .

-

Mổ buộc xƣơng ch U: qua hai lỗ khoan theo hƣớng dọc (Payr, Magnuson).

-

Mổ buộc xƣơng khi lấy bỏ cực dƣới, bị nát. Khoan hai lỗ dọc song song ở bánh
ch còn lại, chếch lỗ khoan xuống dƣới, hơi ra sau. Khâu cố định xƣơng vào
gân bánh ch , khâu lại cân trƣớc bánh ch , bột 6 tuần.

-

Mổ bắt vít (De Palma, Muller): đặt hai mảnh gãy vào nhau, gối gấp 200, khoan
1 lỗ dọc theo đƣờng gi a, bắt một vít dài khâu 2 cánh bên và cân trƣớc bánh
ch , bột ống 6 tuần.

-

Mổ néo ép (theo nhóm AO): vòng chỉ thép luồn qua chỗ bám của gân bánh ch
và gân tứ đầu, bắt chéo số 8 phía trƣớc, buộc kiểu này dễ há khe xƣơng phía
sau, song sau mổ tập gập gối sẽ không há xƣơng. Gần đây dùng 2 đinh

Kirschner xuyên từ trên xuống dƣới, gi cho hai mảnh xƣơng bánh ch khớp
nhau và luồn chỉ thép qua 4 chân đinh néo ép số 8 phía trƣớc bánh ch . Khi
xuyên đinh nên xuyên ½ trƣớc bánh ch , sau mổ cho tập vận động sớm không
cần bó bột.

-

Vỡ trƣớc nhiều mảnh nên lấy bỏ các mảnh nhỏ rời, gi lại các mảnh to, ghim
bằng Kirschner, có thể néo ép.

1.6. SỰ LÀNH VẾT MỔ [23]
Diễn tiến lành vết mổ sau phẫu thuật xƣơng bánh ch cũng giống nhƣ sự lành
của mọi vết thƣơng khác. Với vết thƣơng kín thƣờng diễn tiến lành sẽ xảy ra các
hiện tƣợng xảy ra đồng thời nhau, bao gồm:
-

Hiện tƣợng viêm cấp tính: tình trạng sau vài giờ bị tổn thƣơng, khoảng trống
vết thƣơng sẽ đƣợc lấp đầy tế bào và dịch viêm bao gồm hồng cầu, bạch cầu,


14

chất đạm, huyết tƣơng và sợi fibrin; đặc biệt có sự tham gia của đại thực bào và
bạch cầu đa nhân cũng nhƣ nhiều chất gây viêm trung gian, bổ thể và kallikrein.
Thời gian kéo dài của hiện tƣợng này dài ngắn tùy theo mức độ mơ bị tổn
thƣơng, có ngoại vật hoặc có bị nhiễm khuẩn khơng.
-

Hiện tƣợng biểu bì hóa là sự bắt cầu của mơ da trên bề mặt vết mổ do sự tăng
sinh nhanh chóng các tế bào đáy, tuy nhiên nh ng tế bào này khơng có lại cấu

tr c bình thƣờng (khơng có lơng hoặc tóc, khơng có tuyến mồ hơi, tuyến
nhờn…)

-

Hiện tƣợng tế bào hóa và sinh sợi thƣờng bắt đầu từ ngày thứ 2 – 3 với sự xuất
hiện của nguyên bào sợi sản xuất và tổng hợp collagen – thành phần chính cấu
tạo nên sẹo mổ.

1.7. SỰ LIỀN XƢƠNG [4], [14]
1.7.1. Các giai đoạn quá trình liền xƣơng
Quá trình liền xƣơng diễn ra liên tục qua nhiều giai đoạn, diễn ra mạnh mẽ
trong vịng 3 tháng đầu và có thể kéo dài đến nhiều năm sau đó. Về mặt mơ học,
q trình liền xƣơng gồm 3 giai đoạn đan xen nhau:
-

Giai đoạn viêm: quá trình viêm xảy ra do tại vị trí xƣơng gãy và mơ xung quanh
có nhiều cấu tr c bị tổn thƣơng. Nhiều mạch máu qua ổ gãy bị đứt tạo nên khối
máu tụ sau đó đơng lại thành cục máu đông nằm gi a các đầu xƣơng, ở màng
xƣơng bị lóc và nằm trong ống tủy. Tại các đầu xƣơng gãy, các tế bào xƣơng bị
thiếu máu nuôi chết đi. Màng xƣơng, tủy xƣơng và phần mềm xung quanh bị
hỏng góp phần tạo thêm tổ chức hoại tử cho vùng này. Phản ứng viêm cấp tính
xuất hiện với sự thâm nhập của các tế bào viêm gồm đại thực bào và các bạch
cầu đa nhân.

-

Giai đoạn sửa ch a: Khối máu tụ tạo thành khung fibrin để cho các tế bào sửa
ch a hoạt động trên khung này, dần dần sẽ đƣợc tổ chức hóa. Khối tế bào l c
này bao gồm các tế bào nguyên thủy có nguồn gốc trung mơ, về sau ch ng biệt

hóa tổng hợp nên collagen, sụn, xƣơng. Tại ổ gãy, bên cạnh sự xây đắp do các
tạo cốt bào là chính, còn thấy sự phá hủy do các hủy cốt bào. Các tế bào ở màng


15

ngồi và màng trong xƣơng cũng tham gia q trình sửa ch a. Các phẫu thuật
trên xƣơng phá hủy quá trình sửa ch a tự nhiên này do làm phá hủy các mạch
máu màng ngoài xƣơng và trong tủy, kết quả dẫn đến xƣơng chậm liền.
-

Giai đoạn tái tạo: Tùy theo đƣờng lực sinh lý của xƣơng, các b xƣơng xây đắp
xù xì quá nhiều bị các hủy cốt bào có điện tích dƣơng tiêu hủy, chỗ nào cần xây
đắp thì các tạo cốt bào có điện tích âm sẽ xây đắp và tạo nên các Havers mới.
Hai quá trình phá hủy và xây đắp xảy ra đồng thời.

Hình 1.9. Các giai đoạn của quá trình liền xƣơng [52]
1.7.2. Các yếu tố ảnh hƣởng của quá trình liền xƣơng [4], [37]
Có rất nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến q trình liền xƣơng khiến xƣơng sau khi
gãy liền nhanh hay chậm.
Các yếu tố tại chỗ:
-

Mức độ chấn thƣơng tại chỗ xƣơng gãy và tổ chức phần mềm chung quanh
xƣơng bị phá hủy càng nhiều thì xƣơng càng chậm lành.

-

Mức độ mất xƣơng: xƣơng bị mất hoặc bị co kéo nhiều sẽ rất chậm liền.

-

Loại xƣơng gãy cũng có tốc độ liền xƣơng khác nhau. Xƣơng xốp liền nhanh tại
nơi tiếp x c trực tiếp, không thấy can tại nơi gãy. Đối với xƣơng cứng, liền
xƣơng phụ thuộc vào mức độ bất động, nếu bất động v ng chắc thì xƣơng liền
trực tiếp khơng thấy can ngồi hoặc thấy can rất ít, cịn nếu bất động lỏng l o
thì can xƣơng sùi to bên ngoài xuất hiện.

-

Sự nhiễm khuẩn: xƣơng gãy bị nhiễm khuẩn sẽ khó liền.


16

-

Mức độ bất động: bất động xấu. nắn chỉnh nhiều lần làm khung fibrin đầu tiên
bị vỡ không tạo đƣợc các cầu xƣơng ở can xƣơng bên ngoài dẫn đến chậm liền
hoặc hình thành khớp giả.

-

Tình trạng ác tính tại chỗ: gãy ở xƣơng có ác tính ngun phát hoặc thứ phát
thƣờng rất khó liền.

-

Trƣờng hợp gãy nội khớp thƣờng khó liền hơn ngoại khớp do trong dịch khớp
có fibrinolysin làm tiêu khối máu tụ ảnh hƣởng đến quá trình liền xƣơng.

-

Ngồi ra, tình trạng vơ mạch hoặc hoại tử xƣơng do chiếu xạ cũng gây khó liền
xƣơng do lƣợng máu cung cấp cho ổ gãy không đáp ứng đủ cho q trình liền
xƣơng xảy ra.
Các yếu tố tồn thân:

-

Tuổi: tuổi tr liền nhanh hơn.

-

Insulin, Vitamin A và D liều sinh lý gi p xƣơng nhanh liền hơn.

-

Các hormon vỏ thƣợng thận gây ức chế quá trình liền xƣơng, trái lại, hormon
sinh trƣởng, hormon giáp trạng th c đẩy xƣơng liền nhanh.

1.8. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU
Vấn đề điều trị gãy xƣơng bánh ch đã đƣợc nghiên cứu từ rất lâu và có
nhiều luồng ý kiến khác nhau. Nh ng nghiên cứu đầu tiên đa số ủng hộ lấy toàn bộ
xƣơng bánh ch là lựa chọn hàng đầu (Brooke 1937), nhƣng sau đó dần dần suy xét
cẩn thận hơn đến khả năng tái cấu tr c lại bộ phận duỗi gối và bề mặt khớp gối
(Smillie 1954, DePalma và Flynn 1958). Năm 1972 - 1974, O. Böstman thực hiện
nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy xƣơng bánh ch trên 93 bệnh nhân tại khoa Chấn
thƣơng chỉnh hình, Bệnh viện Trƣờng Đại học Helsinki, trong đó có 14 ca đƣợc
phẫu thuật xuyên đinh néo ép, 15 ca buộc vòng, 19 ca cố định bằng vít, 35 ca cắt bỏ

xƣơng bánh ch một phần và 10 ca cắt bỏ xƣơng bánh ch hoàn tồn. Kết quả ghi
nhận đƣợc cho thấy 27% có kết quả rất tốt, 49% có kết quả tốt, cịn lại là khá và
trung bình; phƣơng pháp xuyên đinh néo ép tỏ ra ƣu thế hơn so với cố định bằng vít
(p < 0,05) và cắt bỏ xƣơng cánh ch một phần tốt hơn cắt bỏ hoàn toàn (p < 0,02)
[29]. Đóng góp vào vấn đề này, từ năm 2003 đến 2005, Anand B. Jabshetty cũng


17

đã tiến hành nghiên cứu trên 20 bệnh nhân gãy xƣơng bánh ch và đƣợc chỉ định
phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng xuyên đinh néo ép hoặc buộc vòng chỉ thép tại bệnh
viện Trƣờng Cao đẳng Y khoa Mahadevappa Rampure, Ấn Độ. Qua nghiên cứu, kết
quả cho thấy 90% ca xuyên đinh néo ép và 80% ca buộc vòng chỉ thép đạt phục hồi
chức năng khớp gối rất tốt và đƣa ra so sánh gi a 2 phƣơng pháp khi nhận định rằng
kết quả điều trị bằng xuyên đinh néo ép có phần khá hơn vì độ v ng chắc tốt hơn và
thời gian phục hồi nhanh hơn [27].
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu cũng đã đƣợc tiến hành, trong đó có nghiên
cứu của Trần Trung Dũng về vấn đề nhận xét kết quả phẫu thuật gãy xƣơng bánh
ch tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 32 bệnh nhân
phẫu thuật gãy xƣơng bánh ch bằng phƣơng pháp kết hợp xƣơng (xuyên đinh néo
ép hoặc buộc vòng chỉ thép) và theo dõi trong thời gian 5 năm từ 2008 đến 2012.
Thông qua nghiên cứu cho thấy có đến 96,87% trƣờng hợp đạt đƣợc tầm vận động
trên 900, kết quả tốt và rất tốt theo Lyshome Gilquist chiếm 90,6%. Nhƣ vậy, tác giả
nhận định điều trị phẫu thuật gãy xƣơng bánh ch cho kết quả tốt và nguyên nhân
dẫn đến kết quả này đƣợc nhiều tác giả ghi nhận là vấn đề phục hồi chức năng sau
phẫu thuật [5], [12], [25], [30], [33]. Bên cạnh đó, nghiên cứu của tác giả Văn Đức
Minh Lý về vấn đề đánh giá kết quả liền xƣơng và phục hồi cơ năng sau phẫu thuật
điều trị gãy xƣơng bánh ch tại Bệnh viện Chấn thƣơng chỉnh hình Thành phố Hồ
Chí Minh từ 7/2004 – 5/2005, trong số 110 trƣờng hợp gãy xƣơng bánh ch có chỉ
định phẫu thuật kết hợp xƣơng, trong đó có 47 ca đƣợc mổ bằng k thuật xuyên

đinh néo ép, 30 ca buộc vòng chỉ thép và 33 ca còn lại đƣợc mổ theo các k thuật
kết hợp xƣơng khác. Tất cả các bệnh nhân đều đạt liền xƣơng và phục hồi chức
năng hoàn toàn, liền xƣơng sớm nhất vào khoảng 4 tuần và chậm nhất vào khoảng
24 tuần, 84,42% đạt phục hồi chức năng hồn tồn sau mổ 2 tháng. Qua đó có thể
nhận thấy rằng đối với gãy mới xƣơng bánh ch , việc mổ sớm trong cấp cứu và kết
hợp xƣơng v ng chắc đem lại lợi ích cho ngƣời bệnh và cơ sở điều trị [8], [11].