chẩn đón và điều trị sỏi mật

CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT
VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT




BS.TRẦN CÔNG NGÃI
BS.TRẦN CÔNG NGÃI
Chuyên đề:
Chuyên đề:
ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐẶT VẤN ĐỀ
-
-


Sỏi mật là một bệnh lý gan mật thường
Sỏi mật là một bệnh lý gan mật thường
gặp ở Việt Nam và trên thế giới
gặp ở Việt Nam và trên thế giới
-
C
C
ó thể gây ra những biến chứng nhiễm
ó thể gây ra những biến chứng nhiễm
trùng, ngoại khoa nguy hiểm.(1)
trùng, ngoại khoa nguy hiểm.(1)
-
Cần chẩn đoán và điều trị kịp thời để dự

Cần chẩn đoán và điều trị kịp thời để dự
phòng những biến chứng có thể xảy ra.
phòng những biến chứng có thể xảy ra.
(1) Nguyễn Đình Hối, Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam,y học TP Hồ Chí
(1) Nguyễn Đình Hối, Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam,y học TP Hồ Chí
Minh, No.3,1997,105-116
Minh, No.3,1997,105-116


TỔNG QUAN
TỔNG QUAN
-
S
S
ỏi mật là sự hiện diện của sỏi trong hệ
ỏi mật là sự hiện diện của sỏi trong hệ
thống đường mật bao gồm:
thống đường mật bao gồm:
*Đường mật trong gan
*Đường mật trong gan
*Túi mật
*Túi mật
*Ống mật ngoài gan tận bóng Vater
*Ống mật ngoài gan tận bóng Vater
TỔNG QUAN
TỔNG QUAN
-
Thành phần sỏi mật:
Thành phần sỏi mật:
*Sỏi cholesterol

*Sỏi cholesterol
*Sỏi sắc tố mật
*Sỏi sắc tố mật


NỘI DUNG
NỘI DUNG
-
Chẩn đoán sỏi mật
Chẩn đoán sỏi mật
- Điều trị sỏi mật
- Điều trị sỏi mật


CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT
CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT
-
Chẩn đoán sỏi túi mật
Chẩn đoán sỏi túi mật
-
Chẩn đoán sỏi đường mật
Chẩn đoán sỏi đường mật


* Chẩn đoán dựa vào:
* Chẩn đoán dựa vào:


+ Lâm sàng
+ Lâm sàng

+ Cận lâm sàng
+ Cận lâm sàng
CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT
CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT
-
Sỏi túi mật (thường không có triệu
Sỏi túi mật (thường không có triệu
chứng:#80%)
chứng:#80%)
+ Sỏi túi mật không có triệu chứng:
+ Sỏi túi mật không có triệu chứng:


*Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm và CT
*Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm và CT
scanner
scanner


Siêu âm là tốt nhất(kinh tế, dễ sử dụng: hình
Siêu âm là tốt nhất(kinh tế, dễ sử dụng: hình
ảnh tăng âm, di chuyển khi thay đổi tư thế, có
ảnh tăng âm, di chuyển khi thay đổi tư thế, có
bóng lưng phía sau).(1),(2)
bóng lưng phía sau).(1),(2)


(1) Bệnh tiêu hóa gan mật, Huế-2009:404

(1) Bệnh tiêu hóa gan mật, Huế-2009:404


(2)Cleveland Clinic Journal of Medicine-2002, Vol.69,979
(2)Cleveland Clinic Journal of Medicine-2002, Vol.69,979


CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT
CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT
+ Sỏi túi mật có triệu chứng:
+ Sỏi túi mật có triệu chứng:


*Cơn đau quặn gan
*Cơn đau quặn gan


*Có thể có biến chứng viêm túi mật cấp
*Có thể có biến chứng viêm túi mật cấp


Biểu hiện trên lâm sàng:
Biểu hiện trên lâm sàng:


Đau hạ sườn phải, tăng lên khi hít sâu.
Đau hạ sườn phải, tăng lên khi hít sâu.


Sốt, rét run

Sốt, rét run


Có thể vàng da (sỏi cổ túi mật chèn ép ống gan
Có thể vàng da (sỏi cổ túi mật chèn ép ống gan
chung)
chung)


CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT
CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT


Phản ứng thành bụng hạ sườn phải,
Phản ứng thành bụng hạ sườn phải,
Murphy(+)
Murphy(+)


Có thể sờ được túi mật dưới HS(P) ấn rất đau
Có thể sờ được túi mật dưới HS(P) ấn rất đau


Xét nghiệm: tăng bạch cầu
Xét nghiệm: tăng bạch cầu


CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT
CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT

Siêu âm:
Siêu âm:
*Thành túi mật dày >3mm
*Thành túi mật dày >3mm
*Túi mật căng to
*Túi mật căng to
*Có thể có lớp dịch quanh túi mật (vòng Halo)
*Có thể có lớp dịch quanh túi mật (vòng Halo)
*Dấu Murphy-Sono (+)
*Dấu Murphy-Sono (+)
*Có hình ảnh của sỏi túi mật trên siêu âm (1)
*Có hình ảnh của sỏi túi mật trên siêu âm (1)
(1)Siêu âm bụng tổng quát, Nguyễn Phước Bảo Quân, 2011
(1)Siêu âm bụng tổng quát, Nguyễn Phước Bảo Quân, 2011
CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT
CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT
-
Sỏi đường mật không kèm viêm đường mật
Sỏi đường mật không kèm viêm đường mật


Biểu hiện có thể rất đa dạng:
Biểu hiện có thể rất đa dạng:
*Không triệu chứng
*Không triệu chứng
*Cơn đau quặn gan
*Cơn đau quặn gan
*Vàng da tăng dần giống tắc mật do u
*Vàng da tăng dần giống tắc mật do u

*Viêm tụy cấp tái phát
*Viêm tụy cấp tái phát
*Đau bụng không đặc hiệu
*Đau bụng không đặc hiệu
*Sốt kéo dài
*Sốt kéo dài
CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT
CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT
+ Sỏi đường mật có viêm đường mật
+ Sỏi đường mật có viêm đường mật


*Đau hạ sườn phải
*Đau hạ sườn phải
*Sốt cao, rét run
*Sốt cao, rét run
*Nước tiểu vàng đậm, vàng da và kết mạc mắt,
*Nước tiểu vàng đậm, vàng da và kết mạc mắt,
phân bạc màu
phân bạc màu


*Có thể có biến chứng: Nhiễm trùng huyết,
*Có thể có biến chứng: Nhiễm trùng huyết,
choáng nhiễm trùng Gr(-) …
choáng nhiễm trùng Gr(-) …
CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT
CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT
Chẩn đoán hình ảnh:
Chẩn đoán hình ảnh:

*Siêu âm (độ nhạy #50%): Các dấu hiệu gợi ý
*Siêu âm (độ nhạy #50%): Các dấu hiệu gợi ý


Giãn đường mật trong và ngoài gan
Giãn đường mật trong và ngoài gan


Hình ảnh trực tiếp của sỏi
Hình ảnh trực tiếp của sỏi


*Siêu âm nội soi: Rất chính xác để chẩn đoán
*Siêu âm nội soi: Rất chính xác để chẩn đoán
sỏi mật, kể cả sỏi nhỏ ở gần cơ Oddi, đánh giá
sỏi mật, kể cả sỏi nhỏ ở gần cơ Oddi, đánh giá
tình trạng đường mật (khi sỏi nằm ở cơ Oddi và
tình trạng đường mật (khi sỏi nằm ở cơ Oddi và
bóng Vater mà siêu âm thường không thấy)
bóng Vater mà siêu âm thường không thấy)


HÌNH ẢNH SỎI MẬT
HÌNH ẢNH SỎI MẬT
QUA SIÊU ÂM
QUA SIÊU ÂM
Sỏi túi mật
Sỏi túi mật

HÌNH ẢNH SỎI MẬT
HÌNH ẢNH SỎI MẬT
QUA SIÊU ÂM
QUA SIÊU ÂM
Sỏi ống mật chủ
Sỏi ống mật chủ
HÌNH ẢNH SỎI MẬT
HÌNH ẢNH SỎI MẬT
QUA CT SCAN
QUA CT SCAN
Sỏi túi mật
Sỏi túi mật
HÌNH ẢNH SỎI MẬT
HÌNH ẢNH SỎI MẬT
TRÊN ERCP
TRÊN ERCP
ERCP: gallstones within the common bile duct
ERCP: gallstones within the common bile duct
CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT
CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT
*Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi: rất tốt
*Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi: rất tốt
vì giúp đồng thời chẩn đoán và điều trị
vì giúp đồng thời chẩn đoán và điều trị
*Chụp cắt lớp tỷ trọng: cũng cho thông số như
*Chụp cắt lớp tỷ trọng: cũng cho thông số như
siêu âm, nhưng chính hơn (tránh những trở ngại
siêu âm, nhưng chính hơn (tránh những trở ngại
của siêu âm)
của siêu âm)

ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT
ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT
Gồm:
Gồm:
+ Điều trị nguyên nhân: loại bỏ sỏi
+ Điều trị nguyên nhân: loại bỏ sỏi
+ Điều trị triệu chứng và biến chứng
+ Điều trị triệu chứng và biến chứng
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
1/ Tiết thực:
1/ Tiết thực:


Hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ, trứng sữa
Hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ, trứng sữa
2/ Thuốc giảm đau, chống co thắt:
2/ Thuốc giảm đau, chống co thắt:


Nospar, spasmaverin viên 40mg 3-4 v/ngày
Nospar, spasmaverin viên 40mg 3-4 v/ngày


Hyoscin, buscopan viên 10mg 3v/ngày hoặc
Hyoscin, buscopan viên 10mg 3v/ngày hoặc
ống 20mg 2-3 ống/ngày
ống 20mg 2-3 ống/ngày

Spasfon ống 40mg, Visceralgin forte (hiện
Spasfon ống 40mg, Visceralgin forte (hiện
không còn được sử dụng)
không còn được sử dụng)


Dolargan 100mg TB hoặc chuyền TM 1-2
Dolargan 100mg TB hoặc chuyền TM 1-2
ống
ống


ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
3/ Chống nhiễm trùng:
3/ Chống nhiễm trùng:


Cần chọn kháng sinh có nồng độ cao và còn
Cần chọn kháng sinh có nồng độ cao và còn
hoạt tính trong đường mật
hoạt tính trong đường mật


Phối hợp kháng sinh đường tiêm liều cao
Phối hợp kháng sinh đường tiêm liều cao


Ban đầu chọn kháng sinh tác dụng tốt lên VK
Ban đầu chọn kháng sinh tác dụng tốt lên VK

Gr(-), kỵ khí, sau đó điều chỉnh theo KSĐ
Gr(-), kỵ khí, sau đó điều chỉnh theo KSĐ


Dùng kéo dài 15-21 ngày.(1)
Dùng kéo dài 15-21 ngày.(1)
(1)Giáo trình sau đại học: Bệnh tiêu hóa gan mật, Huế, 2009, 412
(1)Giáo trình sau đại học: Bệnh tiêu hóa gan mật, Huế, 2009, 412


ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA


Một số pháp đồ:
Một số pháp đồ:


Augmentin 1g/12h tiêm TM chậm
Augmentin 1g/12h tiêm TM chậm


Ceftriaxone + Flagyl
Ceftriaxone + Flagyl


Ciprofloxacin + Flagyl
Ciprofloxacin + Flagyl

Ceftriaxon + Gentamycin + Flagyl
Ceftriaxon + Gentamycin + Flagyl
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
4/ Vitamin K:
4/ Vitamin K:


Trong trường hợp tắc mật kéo dài, tỉ
Trong trường hợp tắc mật kéo dài, tỉ
Prothrombin giảm nhiều: 5mg, 2 ống/ngày
Prothrombin giảm nhiều: 5mg, 2 ống/ngày
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
5/ Thuốc làm tan sỏi:
5/ Thuốc làm tan sỏi:


Tác dụng phần nào cho sỏi Cholesterol
Tác dụng phần nào cho sỏi Cholesterol


* Acide chenodisoxycholic (Chenodex) viên
* Acide chenodisoxycholic (Chenodex) viên
250mg liều 14-16mg/kg/ngày tác dụng phụ
250mg liều 14-16mg/kg/ngày tác dụng phụ
thường gây tiêu chảy ít sử dụng
thường gây tiêu chảy ít sử dụng

*Có thể kết hợp URSOLVANT 5mg/kg +
*Có thể kết hợp URSOLVANT 5mg/kg +
CHENODEX 5mg/ngày tốt hơn URSOLVANT
CHENODEX 5mg/ngày tốt hơn URSOLVANT
đơn độc và ít tác dụng phụ
đơn độc và ít tác dụng phụ
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
1/ Phẩu thuật cổ điển:
1/ Phẩu thuật cổ điển:


*Cấp cứu: Khi có biến chứng thấm mật phúc
*Cấp cứu: Khi có biến chứng thấm mật phúc
mạc, viêm túi mật hoại tử cần phối hợp điều trị
mạc, viêm túi mật hoại tử cần phối hợp điều trị
nội khoa và hồi sức tích cực
nội khoa và hồi sức tích cực


*Trì hoãn: Điều trị qua giai đoạn viêm, nhiễm
*Trì hoãn: Điều trị qua giai đoạn viêm, nhiễm
trùng rồi mổ.(1)
trùng rồi mổ.(1)
(1) Hoàng Trọng Thảng, Bệnh tiêu hóa gan mật, 2006
(1) Hoàng Trọng Thảng, Bệnh tiêu hóa gan mật, 2006