CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

I. Đại cương
- Rung nhĩ là tình trạng các sợi cơ nhĩ co bóp không đồng bộ, cùng 1 thời điểm có một số
sợi cơ nhĩ co nhưng có một số sợi cơ khác lại duỗi
- RN là loại rối loạn nhịp tim thường gặp nhất chỉ sau ngoại tâm thu
- Ở Việt Nam RN thường do bệnh van tim do thấp và thường gặp ở tuổi 20-60 chiếm
80%
II. Nguyên nhân của rung nhĩ
1. Bệnh van tim do thấp: ở Việt Nam chiếm 90% các trường hợp rung nhĩ
- Tổn thương van 2 lá do thấp là nguyên nhân thường gặp nhất như hẹp 2 lá, hở 2 lá, hẹp
hở 2 lá. Các tổn thương này thường làm cho nhĩ trái dãn to => rung nhĩ
- Tổn thương van động mạch chủ đơn thuần: hẹp chủ hay hở chủ ít gặp rung nhĩ
2. Bệnh mạch vành
- Nhồi máu cơ tim: khoảng 11% có rung nhĩ
- Bệnh mạch vành mạn tính
3. Cường giáp: RN thường hay gặp ở người > 50 tuổi
Trong thể kín đáo có khi rung nhĩ là triệu chứng duy nhất
4. Viêm màng ngoài tim co thắt(H/C Pick) nhất là ở Việt Nam hay xuất hiện sau tràn
dịch màng ngoài tim do lao, nhiễm trùng
5. Tăng huyết áp: bệnh tim do THA ở giai đoạn muộn, suy tim
6. Bệnh cơ tim và viêm cơ tim: Bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim chu
sản, bệnh cơ tim do rượu, viêm cơ tim
7. Hội chứng nút xoang bệnh lý
8. Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, còn ống động mạch..
9. Bệnh phổi: viêm phổi, nhồi máu phổi, suy hô hấp cấp trong viêm phế quản mạn
10. Bệnh hệ thống
11. Sa va 2 lá
12. Rung nhĩ không rõ nguyên nhân: hay gặp ở người lớn tuổi
13. Sau phẫu thậut tim
III. Hậu quả của rung nhĩ

1. Với nhịp thất:
- Nhịp thất trở nên không đều: loạn nhịp hoàn toàn
- Nhịp thất thường nhanh(120-160l/p nếu không được điều trị). Nút nhĩ thất có vai trì cản
bớt xung động của rung nhĩ nên chỉ 1 số xung động RN xuống khử cực thất
2. Huyết động
- Đổ đầy thất giảm do:
+ Mất sự co bóp hiệu quả của tâm nhĩ
+ Nhịp thất nhanh, thời gian tâm trương ngắn
- Cung lượng tim giảm: do đổ đầy thất giảm, thất bóp không đều nên hiệu quả đẩy máu bị
giảm đi thậm chí có nhát bóp quá yếu(vì ít máu) nên không đẩy mở được van động mạch
chủ=> không có máu ra ngoại biên. Cung lượng tim giảm càng biểu hiện rõ nếu:
+ Nhịp thất nhanh
+ Cơ tim bị suy
+ Bệnh van 2 lá nhất là hẹp khít
- Tăng áp lực mao mạch phổi => dễ có nguy cơ phù phổi cấp
Những rối loạn huyết động gây ra mệt mỏi, đánh trống ngực, khó thở. Lưu lượng máu lên
não giảm có thể gây ra tai biến thiếu máu cục bộ ở não nhất là ở những người cao tuổi đã
có sẵn vữa gây hẹp động mạch não
3. Huyết động trong tâm nhĩ
- Ứ huyết khối ở nhĩ trái nhất là khi có phối hợp các tổn thương van 2 lá do thấp như hẹp
van 2 lá: điều kiện thuận lợi cho sự hình thành huyết khối trong nhĩ trái nhất là khi nhĩ
trái dãn ro, rung nhĩ lâu ngày
- Nguy cơ tắc động mạch ngoại vi rất cao nhất là tắc mạch não gây liệt nửa người, hôn
mê, tấc mạch chi, mạch mạc treo, thận, lách. Tắc mạch có tểh xảy ra bất cứ lúc nào
nhưng dễ xảy ra sau chuyển rung nhĩ về nhịp xoang
IV. Lâm sàng
Rung nhĩ do nhiều nguyên nhân gây ra nên bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng phong phú.
Do vậy triệu chứng của rung nhĩ gồm các triệu chứng do nguyên nhân rung nhĩ gây ra +
triệu chứng do rung nhĩ gây ra
Các triệu chứng do rung nhĩ gây ra:

1. Cơ năng
- Nếu là thể kịch phát: đánh trống ngực, tim đập nhanh không đu làm bn khó chịu,
choáng váng có khi ngất hoặc đau thắt ngực
- Thể mạn tính: triệu chứng cơ năng phụ thuộ vào tần số thất:
+ Nếu tần số thất nhanh: 100- 160ck/p: cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác tim
đập loạn xạ không đều, khó ngủ, khó thở
+ Nếu tần số thấ không nhanh 60-90ck/p thường do điều trị, bệnh nhân dễ chịu chỉ khi để
ý mới thấy nhịp không đều
2. Nghe tim: cho phép nghĩ tới rung nhĩ trong phần lớn các trường hợp
- Nhịp tim không đều: lúc nhanh lúc chậm
- Tiếng tim lúc mạnh lúc yếu
- Chú ý kỹ thấy: tiếng tim mạnh lên sau mỗi khoảng nghỉ dài và nhỏ đi sau khoảng nghỉ
ngắn. Thậm chí sau 1 thì tâm trương quá ngắn chỉ nghe thấy T1 mà không có tiếng thứ 2
vì tim không đủ máu để mở van động mạch
3. Bắt mạch
Thấy mạch đập khi mạnh khi yếu, khi nhanh, khi chậm
Nếu vừa nghe tim vừa bắt mạch sẽ thấy tần số mạch thấp hơn tần số tim, do một số nhát
bóp của tim không đưa được máu ra động mạch hoặc máu ra quá ít
4. Đo HA động mạch: thấy tiếng đập khi mạnh, khi yếu, và số đo HA khác nhau nên
phải đo nhiều lần và xả hơi trong bao rất từ từ
V. Cận lâm sàng
1. Điện tâm đồ
A. Những dấu hiệu điện tâm đồ để chẩn đoán RN
- Mất sóng P thay bằng các sóng f,
- Sóng f có đặc điểm:
+ Tần số không đều từ 300-600l/p
+ Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian không sóng nào giống sóng
nào
+ Thấy rõ ở các chuyển đạo trước tim phải(V1, V3R) và các chuyển đạo dưới(D2, D3,
aVF)

+ Rung nhĩ lớn: biên độ sóng f > 1mm(đi kèm nhĩ to)
- Nhịp thất không đều: thể hiện bằng các khoảng RR dài ngắn khác nhau. Đây là hình ảnh
loạn nhịp hoàn toàn
- Tần số thất(QRS): nếu rung nhĩ không đuợc điều trị thì tần số thất thường từ 100-
180ck/p. Nếu được điều trị bằng digitalis làm tăng block ở nút nhĩ thất, tần số thất sẽ
chậm hơn. RN ở người có bệnh nút nhĩ thất tần số thất thường chậm khi không điều trị
- Hình dạng QRS: nói chung thường hẹp
- Đôi khi QRS dãn rộng dạng block nhánh( thường có dạng block nhánh phải) do xung
động từ tâm nhĩ xuống khử cực thất sớm, 1 nhánh của bó His( thường là nhánh phải- do
nhánh phải nhỏ, thanh mảnh) còn trơ nên xung động đi theo nhánh còn lại của bó His(
thường là nhánh trái) xuống khử cực thất bên đó trước sau đó mới lan sang khử cực thất
còn lại nên QRS dãn rộng và được gọi là dẫn truyền lệch hướng
- Nếu tần số thất trong rung nhĩ nên tới 200ck/p có thể có hc W-P-W và các thể khác của
hội chứng tiền kích thích đi kèm. Do có đường dẫn truyền phụ nên xung động của rung
nhĩ đi qua đường phụ, tránh được giai động trơ kéo dài của nút nhĩ thất, dẫn tới tần số
thất nhanh
- Trên ECG có thể thấy thêm các dấu hiệu khác phối hợp như dày thất, suy vành, ngoại
tâm thu thất...
* Một số thể đặc biệt của rung nhĩ:
- Rung nhĩ ở BN có HC W-P-W:
+ Tần số thất thường rất nhanh > 200l/p
+ QRS dãn rất rộng: xung động từ nhĩ xuống khử cực thất đi theo đường dẫn truyền
phụ(cầu Kent) => khử cực thất bất thường, chậm chạp
+ Khoảng RR ngắn nhất trên ECG rung nhĩ có W-P-W thường đại diện cho thời gian trơ
của đường phụ. Người ta cho rằng nếu RR ngắn nhất < 250ms thì BN có nguy cơ rung
thất khi có rung nhĩ
- RN + block nhánh từ trước
+ QRS có dạng block nhánh
+ Tần số thất thường < 200ck/p
- RN có block nhĩ thất hoàn toàn: tần số thất chậm, đều

- RN với nhịp thất đều, nhanh: có thể do tim nhanh bộ nối hoặc tim nhanh thất
B. Chẩn đoán phân biệt
* Tim nhanh nhĩ đa ổ:
- Hình dạng sóng P khác nhau
- Khoảng PR, PP, RR cũng thay đổi
* Tim nhanh nhĩ bị block
* Cuồng nhĩ có mức block thay đổi, tần s thất không đều giống như rung nhĩ nhưng ở V1
thấy các sóng F đều có tần số 250-350ck/p
* Nhiễu do run: rõ ở chuyển đạo chi còn nhịp xoang với sóng P thấy ở các chuyển đạo
trước tim
2. Siêu âm tim
Siêu âm tim sẽ cho biết về nguyên nhân gây rung nhĩ như hẹp van 2 lá, bệnh cơ tim... và
huyết động của tim. Đặc biệt siêu âm qua thực quản cho biết rõ tình trạng máu quẩn trong
nhĩ trái, cục máu đông trong nhĩ trái từ đó có các biện pháp can thiệp hiệu quả
Các hình ảnh ECG và siêu âm qua thực quản của các trường hợp rung nhĩ