chuyên đề sỏi đường mật

SỎI ĐƯỜNG MẬT
Chuyên đề
Tổ 9 – Y07
Tổng quan
I – Sơ lược giải phẫu
II – Sơ lược sinh lý
III – Triệu chứng bệnh đường mật
IV – Cận lâm sàng bệnh đường mật
SỎI TÚI MẬT
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
SỎI GAN
I – Sơ lược giải phẫu
Ống mật chủ
d = 5-6cm
đk = 5-6mm
hẹp nhất 3mm


Túi mật:
d = 3-5 x 7-10cm
V = 30-60 mL
Ống TM d = 3cm
đk = 3mm
I – Sơ lược giải phẫu
I – Sơ lược giải phẫu
I – Sơ lược giải phẫu
II – Sơ lược sinh lý
II – Sơ lược sinh lý
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật
•
Bệnh lý đường mật dẫn đến triệu chứng lâm sàng do:

nhiễm trùng, tắc nghẽn hay cả hai
•
Tắc nghẽn đường mật có thể do ngoài thành ( extramural :
ung thư tụy ), trong thành ( intramural :
cholangiocarcinoma ) hay trong lòng ( sỏi đường mật )
•
Nhiễm trùng do 3 yếu tố : sự nhạy cảm của cơ thể, quá
trình viêm nhiễm và sự ứ trệ mật
•
Triệu chứng lâm sàng thường gặp: sốt, đau bụng, vàng da,
buồn nôn – nôn
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật
•
Đau bụng: cơn đau quặn mật ( biliary colic )
_ Vị trí: hạ sườn (P) hay thượng vị lan sau lưng,
giữa hai xương bả vai hay vai (P)
_ Tính chất: không quặn từng cơn mà đau liên
tục, cường độ có thể dữ dội làm bệnh nhân
không dám thở mạnh
_ Thời gian: 30 phút đến vài giờ, vài giờ sau ăn
hay đau về đêm làm bệnh nhân thức giấc
_ Triệu chứng đi kèm: buồn nôn, nôn
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật
•
Vàng da:
_ Bilirubin toàn phần > 2.5 mg/dL -> vàng kết mạc, > 5
mg/dL vàng da rõ
_ Nước tiểu vàng sậm thường là triệu chứng bệnh nhân
phát hiện đầu tiên
_ Loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác: tăng sản xuất

bilirubin ( thiếu máu tán huyết, nhiễm trùng, bỏng, phản
ứng truyền máu, thuốc ), hay rối loạn bài tiết bilirubin
( viêm gan do virus, rượu, xơ gan, thuốc …)
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật
•
Sốt:
_ Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: viêm túi mật cấp hay nhiễm
trùng đường mật do tắc nghẽn, sau chụp đường mật xuyên da
hay nội soi đường mật
_ Charcot’s triad: đau bụng hạ sườn (P) + sốt + vàng da -> viêm
đường mật cấp ( acute cholangitis )
_ Pentad of Reynolds: triad + thay đổi trạng thái tâm thần + tụt
huyết áp -> nhiễm trùng đường mật nặng
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật
•
X-Quang bụng:
_ Ít có giá trị chẩn đoán bệnh đường mật
_ 15% sỏi túi mật có nồng độ calcium đủ để
thấy rõ trên X-quang bụng
_ Loại trừ các nguyên nhân khác trong bước
đầu tiếp cận đau bụng: thủng tạng rỗng, tắc
ruột, viêm thùy dưới phổi phải ( x-quang ngực )
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật
•
Siêu âm:
_ Rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi túi mật và các thay đổi
bệnh lý trong viêm túi mật cấp ( dày thành túi mật, tụ dịch
quanh thành, sỏi chèn ép cổ túi mật…)
_ Độ nhạy > 95%, độ đặc hiệu > 98% nếu được thực hiện bởi

các bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm
_ Tắc nghẽn: đường mật ngoài gan dãn d > 10mm và đường
mật trong gan d > 4mm
_ Siêu âm trong mổ: thương tổn trong gan, khả năng cắt bỏ,
mạch máu liên quan…
Siêu âm bụng
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật
Barkun AN, Barkun JS, Fried GM, et al. Useful predictors of bile duct stones in
patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. McGill Gallstone Treatment
Group. Ann Surg 1994;220:32–9.
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật
•
Chụp nhấp nháy đường mật (Scintigraphy )
_ Quan sát tòan bộ cây đường mật, đánh giá chức năng gan và
túi mật, phát hiện một số bất thường đường mật như sỏi
_ Hữu ích trong chẩn đoán viêm túi mật cấp
_ Độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương siêu âm
_ Chụp nhấp nháy đường mật với 2.6-dimethyliminodiacetic
acid chuyển hóa ở gan ( HIDA )
_ Bình thường: hình ảnh túi mật và các ống mật thấy trong vòng
30 phút sau uống
_ Bất thường: không thấy túi mật sau 4 giờ
_ Không sử dụng cho bệnh nhân nôn ói, vàng da, suy gan
HIDA SCAN
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật
•
CT-scan:
_ Giá trị chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật tương đương hay thấp
hơn siêu âm, vì mật độ sỏi và dịch mật gần giống nhau trên CT-scan

trừ trường hợp sỏi vôi hóa nhiều
_ Phát hiện sỏi đường mật và túi mật với độ nhạy 55% - 65%
_ Tuy nhiên CT ưu điểm hơn trong việc phát hiện vị trí và nguyên
nhân tắc mật ngoài gan và là một công cụ rất có giá trị trong chẩn
đoán các bệnh lý đường mật có liên quan đến u: u gan, u tụy,
abscess gan hay bệnh nhu mô gan ( xơ hóa đường mật )
CT-Scan
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật
•
Chụp hình đường mật (Cholangiography ): MRC, CTc,
ERCP, PTC
_ Là phương pháp chính xác nhất và nhạy nhất để đánh giá
giải phẫu đường mật trong và ngoài gan, đánh giá chính xác vị
trí và nguyên nhân bệnh lý đường mật
_ MRC: không xâm lấn và cung cấp thông tin chính xác giải
phẫu đường mật. Không cần cản quang vì mật độ mật/nước
đã là phase-contrasted
_ CT cholangiography: không xâm lấn, thuốc cản quang
truyền TM để bài tiết vào đường mật
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật
•
Chụp hình đường mật (Cholangiography ):
_ ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography): có giá
trị nhất trong chẩn đoán các bệnh lý ác tính đường mật đường mật và
sỏi đường mật, quan sát được đoạn xa ống mật chủ và tắc nghẽn
vùng nhú, sinh thiết mô, điều trị tạm bợ bằng stent trên bệnh nhân
tắc mật hoàn toàn không thể phẫu thuật. Tuy nhiên, ERCP không cung
cấp thông tin về kích thước u, mức độ xâm lấn, di căn
_ PTC (percutaneous transhepatic cholangiography): tắc mật đoạn
gần hay trên những bệnh nhân không thể thực hiện ERCP, thông qua

PTC có thể đặt catheter đường mật để giải áp hay làm các mốc giải
phẫu trong mổ, nong đường mật không phẫu thuật…
ERCP