viêm ruột thừa cấp

VIÊM RUỘT THỪA CẤP
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
(Acute Appendicitis)
(Acute Appendicitis)
Phan Huỳnh Tiến Đạt
Y2009B
Đại cương
Viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa
thường gặp nhất.
Khoảng 8% dân số các nước phương Tây mắc
bệnh viêm ruột thừa. Độ tuổi mắc bệnh thường
gặp là 10-30 tuổi.
Tần suất xuất hiện VRT trong đời là 7%
Việc chẩn đoán viêm ruột thừa đôi khi cũng rất
khó khăn.
Ruột thừa khi bị viêm cấp tính thường vỡ mủ sau
24 giờ.
Phôi thai học & Giải phẫu học
Phôi thai học:
Ruột thừa, hồi tràng và đại tràng lên có chung
nguồn gốc từ ruột giữa.
 khởi đầu đau do hệ thần kinh tự chủ truyền về đám
rối quanh rốn hoặc đám rối dương ở thượng vị. Bệnh
nhân có cảm giác đau mơ hồ ở quanh rốn hoặc
thượng vị.
Phôi thai học & Giải phẫu học
Giải phẫu học:
Ruột thừa có chiều dài từ 2-20 cm, trung bình khoảng 9 cm
ở người lớn.
Gốc ruột thừa là điểm tập trung của 3 dải cơ dọc ở đáy
manh tràng.

Đầu ruột thừa có thể nằm ở các vị trí khác nhau:
- Sau manh tràng trong phúc mạc (65%)
- Chậu hông (30%)
- Sau phúc mạc (2%)
- Trước hồi tràng (1%)
- Sau hồi tràng (0,4%)
Giải phẫu vị trí của ruột thừa
Phôi thai học & Giải phẫu học
Giải phẫu học: (tt)
Ruột thừa được treo vào manh tràng và hồi tràng
bằng mạc treo ruột thừa nối tiếp với phần cuối của
mạc treo ruột non.
Động mạch ruột thừa chạy trong bờ tự do của mạc
treo ruột thừa và là một nhánh của động mạch hồi –
đại tràng.
Giải phẫu bệnh
1. Viêm ruột thừa sung huyết
Thành ruột thừa cứng
Mạch máu nổi rõ
Niêm mạc sung huyết, phù nề
Có chất ứ đọng bên trong
2. Viêm ruột thừa nung mủ:
Ruột thừa sưng nề
Thanh mạc sung huyết nhiều
Có giả mạc bao quanh
Niêm mạc sưng đỏ
Chứa mủ bên trong
Giải phẫu bệnh (tt)
3. Viêm ruột thừa hoại tử:
Chỗ hoại tử đỏ sẫm hoặc tím đen

Mạc treo ruột thừa phù nề
Sinh lý bệnh
Nguyên nhân chính gây VRT cấp là sự tắc nghẽn
lòng ruột thừa.
Sự phì đại các nang bạch huyết (60%)
Sỏi phân (35%)
Dị vật (hạt trái cây, giun, …) (4%)
Sự chít hẹp (K, lao ruột thừa, manh tràng) (1%)
Sinh lý bệnh (tt)
Sự tắc nghẽn lòng RT gây ra sự tăng sinh của vi
khuẩn, tăng tiết dịch nhầy trong lòng, làm tăng áp
lực trong lòng RT  ứ huyết, phù nề niêm mạc
 Bệnh nhân có cảm giác đau tạng ở quanh rốn hay
thượng vị.
Sự bài tiết ngày càng tăng gây tắc tĩnh mạch và bạch
huyết  thiếu máu cục bộ niêm mạc  hoại tử và
thủng
Quá trình viêm tiếp tục tiến triển lan đến lá phúc
mạc tạng
 Cơn đau khu trú đến hố chậu phải.
Vi khuẩn học
Vi khuẩn gây bệnh bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí.
Cấy khuẩn dịch quanh ruột thừa trong trường hợp ruột thừa đã
vỡ mủ thường cho kết quả dương tính. Những trường hợp chưa
vỡ mủ thường cho kết quả âm tính.
Kỵ khí Tỉ lệ (%)
Bacteroides fragilis 80
Bacteroides thetaiotaomicron 61
Bilophila wadsworthia 55
Peptostreptococcus sp 46

Hiếu khí
Escherichia coli 77
Streptococcus viridans 43
Streptococcus nhóm D 27
Pseudomonas aeruginosa 18
Triệu chứng cơ năng
Đau bụng
Khởi đầu ngay ở hố chậu phải. Cơn đau có thể khởi đầu ở
quanh rốn hay thượng vị, và thường sau khoảng 6-8 giờ
sẽ khu trú xuống hố chậu phải.
Đau âm ỉ liên tục.
Rối loạn tiêu hóa:
Chán ăn (74-78%)
Buồn nôn và nôn (61-92%)
Tiêu lỏng và táo bón (18%): tiêu lỏng là triệu chứng của
VRT thể nhiễm độc hay VRT thể tiểu khung nằm cạnh gây
kích thích đại tràng chậu hông, thường gặp ở trẻ em.
Triệu chứng cơ năng (tt)
Triệu chứng của hệ niệu – sinh dục
Tiểu lắt nhắt, tiểu máu vi thể hay tiểu đục: do ruột
thừa nằm gần bàng quang hay niệu quản
Viêm bàng quang: ruột thừa viêm nằm ở vùng chậu
Viêm tinh hoàn: thường gặp ở trẻ em nam, do mủ
trong VRT chảy theo ống phúc tinh mạc xuống bìu.
Triệu chứng thực thể
Nhìn
Thành bụng di động theo nhịp thở trong trường hợp bệnh nhân đến
sớm
Bụng dưới di động kém khi bệnh nhân đến trễ, do biến chứng viêm
phúc mạc.

Sờ
Các điểm đau:
- McBurney: điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường nối gai chậu trước
trên phải đến rốn.
- Lanz: điểm nối 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên.
- Clado: giao điểm bờ ngoài cơ thẳng bụng và đường liên gai chậu trước
trên
- Điểm trên mào chậu: khi ruột thừa nằm sau manh tràng
Triệu chứng thực thể (tt)
Sờ (tt)
Phản ứng dội: ấn nhẹ và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột
ngột bệnh nhân đau chói tại chỗ.
Dấu hiệu Rovsing: ấn sâu vào hố chậu trái, bệnh nhân thấy đau
ở hố chậu phải.
Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu: khi làm căng cơ thắt lưng chậu,
bệnh nhân thấy đau, gặp trong viêm ruột thừa sau manh tràng.
Dấu hiệu cơ bịt: gặp trong ruột thừa viêm nằm sát cơ bịt trong.
Dấu hiệu Dunphy: ho gây đau nhiều ở hố chậu phải, chứng tỏ có
tình trạng viêm phúc mạc khu trú.
Thăm âm đạo hay trực tràng: động tác bắt buộc khi nghi ngờ
VRT thể tiểu khung, bênh nhân thấy đau ở phía trước cùng đồ
phải.
Triệu chứng toàn thân
Tình trạng viêm nhiễm:
Sốt nhẹ 37,5-38oC. Sốt cao >39oC là dấu hiệu của
VRT nung mủ hoặc đã vỡ.
Mạch 90-100 lần/phút.
Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ bợn trắng, hơi
thở hôi.
Viêm ruột thừa trong thai kỳ

Tình trạng nghén
Khi thai lớn dần, RT bị
đẩy ra ngoài và lên
trên
Viêm phúc mạc RT có
nguy cơ gây sẩy thai
là 2,6-10,9%
Cận lâm sàng
Công thức máu
BC >10.000/mm3 (90%)
NEU >75%
Nếu BC >20.000/mm3 là ruột thừa đã có biến chứng
hoại tử hay thủng.
Tổng phân tích nước tiểu: có ích trong việc loại trừ
viêm thận – bể thận hay sỏi thận. Trong viêm
ruột thừa nằm cạnh bàng quang hay niệu quản
có thể thấy hồng cầu trong nước tiểu.
Cận lâm sàng (tt)
Siêu âm: có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 90% trong
chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Siêu âm cũng có thể giúp
loại trừ một số bệnh lý phụ khoa như áp-xe vòi trứng-
buồng trứng, xoắn buồng trứng có triệu chứng giống
VRT
Một số dấu hiệu VRT cấp trên siêu âm:
Dấu ngón tay, dấu hình bia
Đường kính ruột thừa >6mm
Thành ruột thừa dày >3mm
Có dịch quanh ruột thừa
Sỏi phân
Hạch bạch huyết phì đại

Hình ảnh RT bình thường
và RT viêm trên siêu âm
Ruột thừa viêm
Ruột thừa viêm
Cận lâm sàng (tt)
X-quang: chỉ có thể phát hiện sỏi calci làm tắc nghẽn
ruột thừa ở 10-15% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp.
CT Scan: đắt tiền, có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 80-
90% trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Việc chỉ
định CT ngày càng nhiều làm giảm tỉ lệ mổ ra ruột
thừa bình thường. Theo một phân tích trên 75.000 BN
năm 1999-2000 thì có 6% BN nam và 13,4% BN nữ
mổ ra thấy ruột thừa bình thường.
Nội soi khoang bụng chẩn đoán: là thủ thuật được sử
dụng đầu tiên trên những trường hợp khó, nghi ngờ,
nhất là ở BN nữ đang trong độ tuổi hoạt động tình dục
sau khi siêu âm và CT không giúp được gì cho chẩn
đoán.
Hình ảnh ruột thừa viêm trên CT Scan
X-quang bụng đứng: Sỏi ruột thừa
Chẩn đoán phân biệt
Thủng dạ dày tá tràng: dịch vị qua lỗ thủng chảy theo rãnh đại
tràng P, đọng ở hố chậu P gây viêm, làm BN đau hố chậu P.
Thai ngoài tử cung ở tai vòi bên phải:
Đã vỡ: dấu hiệu xuất huyết nội, siêu âm nghi có túi thai.
Chưa vỡ: đau âm ỉ HC P, không sốt, cần làm công thức máu mỗi 3
giờ để so sánh diễn tiến.
Thủng hồi tràng do thương hàn hay lao: triệu chứng thường
kéo dài 2-3 tuần, hội chứng nhiễm trùng tiêu hóa dưới, tổng
trạng suy kiệt. Chụp phim phổi thấy lao kê.

Viêm túi thừa Meckel: thường chỉ thấy khi mổ thấy ruột thừa
bình thường.
Nang buồng trứng phải xoắn: đau đột ngột ở HC P, có thể sờ
thấy một khối ở HC P, siêu âm chẩn đoán rất cần thiết.
Chẩn đoán phân biệt (tt)
Cơn đau quặn thận phải: đau quặn từng cơn, hỏi kỹ bệnh
sử thấy đau nhiều lần, CTM BC không tăng hoặc tăng nhẹ
khi có nhiễm trùng tiểu, tổng phân tích nước tiểu thường
thấy hồng cầu, XQ thấy sỏi cản quang, SA thấy NQ phải
dãn nhẹ, thận ứ nước.
Viêm phần phụ bên phải: thường đau 2 bên hố chậu, bên
phải đau nhiều hơn, có huyết trắng, CTM BC tăng cao, đáp
ứng với điều trị kháng sinh.
Viêm manh tràng: đau nhiều tháng, rối loạn tiêu hóa,
khám thấy đau HC P, đau lan dọc khung đại tràng, CTM BC
không tăng.