Đặc điểm động mạch phổi và hai nhánh sau đặt stent ống động mạch ở trẻ bệnh tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch tại bệnh viện nhi đồng 2 từ 01
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.53 MB, 90 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
BỘ Y TẾ
DƢƠNG THANH HÙNG
ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ HAI NHÁNH
SAU ĐẶT STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ BỆNH
TIM BẨM SINH TUẦN HOÀN PHỔI PHỤ THUỘC
ỐNG ĐỘNG MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
TỪ 01/2016 ĐẾN 12/2019
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
DƢƠNG THANH HÙNG
ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ HAI NHÁNH
SAU ĐẶT STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ BỆNH
TIM BẨM SINH TUẦN HOÀN PHỔI PHỤ THUỘC
ỐNG ĐỘNG MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
TỪ 01/2016 ĐẾN 12/2019
CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 16 55
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. VŨ MINH PHÚC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
MỤC LỤC
Lời cam đoan
Danh mục từ viết tắt tiếng Việt
Danh mục từ viết tắt và đối chiếu Anh – Việt.
Danh mục hình
Danh mục bảng
ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU .......................................................................................2
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................................2
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................3
1.1.Bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch ......................................................3
1.2.Bệnh tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch và stent ống
động mạch .............................................................................................................4
1.3.Qui trình đặt stent và theo dõi ở bệnh nhi tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ
thuộc ống động mạch tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 TP.HCM ................................15
1.4.Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về đặt stent ống động mạch ở bệnh nhi
tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch ....................................18
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................22
2.1.Thiết kế nghiên cứu .............................................................................................22
2.2.Đối tƣợng nghiên cứu..........................................................................................22
2.3.Biến số nghiên cứu ..............................................................................................23
2.4.Thu thập số liệu ...................................................................................................30
2.5.Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................................30
2.6.Kiểm soát sai lệch ...............................................................................................30
2.7.Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................................31
2.8.Y đức ...................................................................................................................32
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................33
3.1.Đặc điểm dân số nghiên cứu ...............................................................................34
3.2.Đặc điểm ống động mạch và động mạch phổi (thân và hai nhánh ) trƣớc đặt
stent ống động mạch............................................................................................36
3.3.Đặc điểm kỹ thuật và bệnh nhân lúc đặt stent ống động mạch ...........................38
.
.
3.4.Đặc điểm động mạch phổi (thân và hai nhánh) sau đặt stent ống động mạch ....40
3.5.Tỷ lệ và đặc điểm các trƣờng hợp can thiệp lại sau đặt stent 1-3 tháng và
3-6 tháng.............................................................................................................45
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .......................................................................................46
4.1.Đặc điểm dân số nghiên cứu ...............................................................................46
4.2.Đặc điểm ống động mạch và động mạch phổi (thân và hai nhánh) trƣớc đặt
stent ống động mạch............................................................................................52
4.3.Đặc điểm kỹ thuật và bệnh nhân lúc đặt stent ống dộng mạch ...........................54
4.4.Đặc điểm động mạch phổi (thân và hai nhánh) sau đặt stent ống động mạch ....59
4.5.Đặc điểm các trƣờng hợp can thiệp lại................................................................62
KẾT LUẬN .............................................................................................................64
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất kì cơng
trình nào khác.
Tác giả
Dƣơng Thanh Hùng
.
.
DANH MỤC
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt
Từ đầy đủ
ĐM
Động mạch
ĐMC
Động mạch chủ
ĐMP
Động mạch phổi
ÔĐM
Ống động mạch
TBS
Tim bẩm sinh
TM
Tĩnh mạch
.
.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ
ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
Từ viết tắt
Từ tiếng Anh đầy đủ
Từ đối chiếu tiếng Việt
AHA
American Heart Association
Hiệp hội Tim mạch học Hoa Kỳ
ASD
Atrial septal defect
Thông liên nhĩ
BT-shunt
Blalock–Taussig shunt
ccTGA
Congenitally corrected
Tranposition of great arteries
Chuyển vị đại động mạch
có sửa chữa
HLHS
Hypoplasia left heart syndrome
Hội chứng thiểu sản tim trái
mBT-shunt
Modified Blalock–Taussig shunt
PA
Pulmonary atresia
Thiểu sản van động mạch phổi
PA banding
Pulmonary artery banding
Thắt động mạch phổi
PAIVS
Pulmonary atresia with intact
ventricular septum
Thiểu van sản động mạch phổi
với vách liên thất nguyên vẹn
PGE1
Prostaglandin E1
PS
Pulmonary stenosis
Hẹp van động mạch phổi
SpO2
Saturation of peripherial oxygen
Độ bão hòa oxy máu ngoại vi
SV
Single ventricle
Tim một thất
TA
Tricuspid atresia
Thiểu sản van ba lá
TGA
Tranposition of great arteries
Chuyển vị đại động mạch
TOF
Tetratology of Fallot
Tứ chứng Fallot
VSD
Ventricular septal defect
Thông liên thất
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số .............................................................................................23
Bảng 2.2. Đo các đƣờng kính động mạch phổi trên siêu âm ..................................26
Bảng 2.3. Các chỉ số hiệu chỉnh dùng tính Z-score ................................................28
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..................................................................34
Bảng 3.2. Đặc điểm ÔĐM, ĐMP và hai nhánh trên siêu âm tim trƣớc
đặt stent ÔĐM..........................................................................................36
Bảng 3.3. Đặc điểm kỹ thuật và bệnh nhân lúc đặt stent ÔĐM..............................38
Bảng 3.4. Đặc điểm độ bão hòa oxy máu sau can thiệp .........................................39
Bảng 3.5. Đặc điểm ĐMP và hai nhánh trên siêu âm tim sau đặt stent
ÔĐM 1-3 tháng ........................................................................................40
Bảng 3.6. So sánh đặc điểm ĐMP trên siêu âm tim trƣớc và sau đặt
stent ÔĐM 1-3 tháng ...............................................................................41
Bảng 3.7. Đặc điểm ĐMP và hai nhánh trên siêu âm tim sau đặt stent
ÔĐM 3-6 tháng ........................................................................................42
Bảng 3.8. So sánh đặc điểm ĐMP trên siêu âm tim trƣớc và sau đặt
stent ÔĐM 3-6 tháng ...............................................................................44
Bảng 3.9. Đặc điểm các trƣờng hợp can thiệp lại ...................................................45
Bảng 4.1. So sánh tật tim trong nghiên cứu với các nghiên cứu khác ....................52
Bảng 4.2. Bảng tóm tắt đặc điểm động mạch phổi trƣớc can thiệp ........................53
Bảng 4.3. So sánh Z-score trƣớc và sau can thiệp ..................................................59
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Stent ống động mạch và phẫu thuật Blalock-Taussig ...............................4
Hình 1.2. Các vị trí xuất phát của ống động mạch....................................................6
Hình 1.3. Hẹp nhánh động mạch phổi do co thắt ống động mạch ............................7
Hình 1.4. Hình dạng ống động mạch trên chụp mạch máu ......................................8
Hình 1.5. Hai ống động mạch cấp máu cho 2 nhánh động mạch phổi,
trong chuyển vị đại động mạch có sửa chữa-thơng liên thấtthiểu sản van động mạch phổi kèm gián đoạn ĐMP ................................9
Hình 1.6. Bệnh nhân chuyển vị đại động mạch có sửa chữa-thông liên
thất-thiểu sản động mạch phổi, cung động mạch chủ quay phải,
và ống động mạch đổ vào động mạch phổi phải. Hẹp động
mạch phổi phải tiến triển do stent ............................................................14
Hình 1.7. Hình dạng của ống động mạch và động mạch phổi đƣợc khảo
sát bằng chụp mạch máu ..........................................................................16
Hình 1.8. Kiểm tra vị trí của stent ...........................................................................17
Hình 2.1. Đo đƣờng kính vòng van động mạch phổi ở mặt cắt cạnh ức
trục ngang ................................................................................................27
Hình 2.2. Đo đƣờng kính thân động mạch phổi, nhánh động mạch phổi
trái và nhánh động mạch phổi phải ở mặt cắt cạnh ức trục
ngang ........................................................................................................27
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Những tiến bộ trong phẫu thuật tim và chăm sóc trong hai thập kỷ qua đã giúp
cải thiện tỷ lệ sống và tiên lƣợng lâu dài ở trẻ bệnh tim bẩm sinh phức tạp. Đáng
chú ý hơn, phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn ngày càng đƣợc thực hiện ở trẻ nhỏ hơn
với trọng lƣợng cơ thể thấp hơn, làm giảm nhu cầu điều trị giảm nhẹ. Đối với các
bệnh tim bẩm sinh phức tạp phụ thuộc ống động mạch, đòi hỏi phải can thiệp nhiều
giai đoạn, sửa chữa hoàn toàn chỉ đƣợc thực hiện khi trẻ lớn, trong khi chờ đợi,
phẫu thuật Blalock-Taussig là chọn lựa phù hợp để cải thiện oxy hóa máu[21],[34].
Những năm gần đây đặt stent ống động mạch đƣợc thực hiện rộng rãi và thay thế
dần cho phẫu thuật Blalock-Taussig [13],[38],[62],[67].
Đã có những nghiên cứu ghi nhận biến chứng của đặt stent ống động mạch nhƣ
huyết khối, co thắt ống động mạch do stent, stent lệch khỏi vị trí ban đầu, tắc stent,
tăng tuần hồn phổi và suy tim do stent tạo luồng thơng lớn, hẹp nhánh động mạch
phổi [38],[62],[80]. Ở bệnh nhân có hẹp nhánh động mạch phổi trƣớc thủ thuật do
ống động mạch co thắt, đặt stent có thể làm nặng nề hơn tình trạng hẹp [13]. Tuy
nhiên ở các bệnh nhân tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch nói
chung (khơng có hẹp nhánh động mạch phổi trƣớc can thiệp) chƣa có nghiên cứu
nào ghi nhận tỷ lệ hẹp nhánh động mạch phổi sau can thiệp.
Tại Việt Nam, ở Bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2 TP.Hồ Chí Minh, với sự phát triển
của ngành can thiệp nội mạch, ngày càng có nhiều trẻ đƣợc đặt stent ống động mạch
thay thế cho phẫu thuật Blalock-Taussig. Trong quá trình đặt stent ống động mạch
và theo dõi sau đó, chúng tơi có ghi nhận một số trƣờng hợp hẹp nhánh động mạch
phổi. Tuy nhiên, chƣa có nghiên cứu cụ thể nào về ảnh hƣởng của stent ống động
mạch lên đƣờng kính động mạch phổi và hai nhánh động mạch phổi.
.
.
2
Vì thế, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này để xác định đặc điểm động mạch
phổi, tỷ lệ hẹp động mạch phổi tại thời điểm trƣớc khi đặt stent ống động mạch và
sau khi đặt stent 1-3 tháng, 3-6 tháng ở các trẻ tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ
thuộc ống động mạch tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của động mạch phổi và hai nhánh sau đặt stent ống động mạch ở
những bệnh nhi tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch tại BV Nhi
Đồng 2 là nhƣ thế nào?
Tỷ lệ hẹp nhánh động mạch phổi sau đặt stent ống động mạch là bao nhiêu?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trên nhóm trẻ có tật tim bẩm sinh tuần hồn phổi phụ thuộc ống động mạch,
chúng tôi tiến hành:
1. Xác định đặc điểm ống động mạch và động mạch phổi (thân và hai nhánh)
trƣớc khi đặt stent ống động mạch.
2. Xác định đặc điểm kỹ thuật đặt stent ống động mạch.
3. Xác định đặc điểm động mạch phổi (thân và hai nhánh) sau đặt stent ống
động mạch 1-3 tháng và 3-6 tháng.
4. Xác định tỷ lệ trẻ phải can thiệp lại sau đặt stent ống động mạch 1-3 tháng và
3-6 tháng.
.
.
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH TIM BẨM SINH PHỤ THUỘC ỐNG ĐỘNG MẠCH
Dị tật bẩm sinh là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nhũ nhi ở Hoa Kỳ, chiếm
20,1% tổng số trẻ nhũ nhi tử vong, hầu hết xảy ra trong thời kỳ sơ sinh [59]. Một
phần ba trƣờng hợp tử vong do dị tật bẩm sinh có liên quan đến tim mạch, chiếm tỷ
lệ 20-40% [55],[81]. Tỷ lệ tử vong cao thƣờng xảy ra trong vài ngày đầu sau sinh,
do sự thay đổi huyết động gây ra bởi sự chuyển đổi từ tuần hoàn bào thai sang tuần
hồn sau sinh, với sự đóng các shunt, và ống động mạch là một trong những thành
phần quan trọng nhất. Với một số tật tim nhất định, q trình đóng ống động mạch
sinh lý này có thể gây mất, hoặc hạn chế nghiêm trọng, con đƣờng cấp máu duy
nhất cho tuần hoàn hệ thống hoặc phổi.
Theo tổng quan của Cochrane 2014, bệnh tim bẩm sinh phụ ống động mạch có
thể đƣợc phân loại thành ba nhóm. Nhóm một, bao gồm các tật tim đặc trƣng bởi
giảm nghiêm trọng lƣu lƣợng máu phổi, ví dụ nhƣ thiểu sản van động mạch phổi,
thiểu sản van ba lá hoặc tứ chứng Fallot với hẹp nặng van động mạch phổi. Trong
nhóm này, tuần hồn phổi phụ thuộc vào sự thơng thống của ống động mạch và co
thắt ống động mạch sau sinh dẫn đến thiếu oxy nặng, tím tái và tử vong [64]. Nhóm
hai, bao gồm các tật tim với sự giảm nghiêm trọng của lƣu lƣợng máu hệ thống, ví
dụ nhƣ hẹp van động mạch chủ nặng, hẹp eo động mạch chủ, ... Trong trƣờng hợp
này, tuần hoàn hệ thống phụ thuộc vào sự thơng thống của ống động mạch và co
thắt ống động mạch sau sinh có thể gây ra giảm tƣới máu hệ thống, suy tuần hoàn,
nhiễm toan, sốc và tử vong[46]. Nhóm thứ ba, bao gồm các tật tim cần sự trộn máu
của tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống, ví dụ chuyển vị đai động mạch[19].
Đặt stent ống động mạch là một phƣơng pháp mới, nhằm đảm bảo lƣu lƣu lƣợng
máu phổi hoặc hệ thống. Trong các TBS tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch,
.
.
4
stent ÔĐM đƣợc sử dụng để đảm bảm lƣu lƣợng máu phổi, thay thế cho các phẫu
thuật tạo shunt nhân tạo (BT-shunt)[22],[41],[58],[66],[74].
Hình 1.1. Stent ống động mạch và phẫu thuật Blalock-Taussig [48].
1.2. BỆNH TIM BẨM SINH TUẦN HOÀN PHỔI PHỤ THUỘC ỐNG
ĐỘNG MẠCH VÀ STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH
1.2.1. Hình thái ống động mạch trong tim bẩm sinh phụ thuộc ống
động mạch
Ống động mạch trong các trẻ TBS phụ thuộc ÔĐM thay đổi đa dạng và khơng
giống với hình thái thơng thƣờng ở trẻ tồn tại ÔĐM đơn thuần, điều này có ý nghĩa
quan trọng về khả năng và kỹ thuật đặt stent ÔĐM. Khi ÔĐM tồn tại đơn thuần,
phần lớn có dạng hình nón ngắn và thẳng, ngồi ra cịn có thể dạng hình ống, dài
ngoằn ngo,.. [23],[42]. Nó thƣờng xuất phát từ phần gần của động mạch chủ
xuống với đầu động mạch là đáy hình nón và đầu phổi là đỉnh của hình nón. Từ nơi
xuất phát, nó đi về phía trƣớc và trên để gắn vào thân ĐMP chính, gần với xuất
phát của động mạch phổi trái. Kirchenko và cộng sự đề ra bảng phân loại ống động
mạch dựa vào hình dạng và vị trí ống động mạch, phân loại này hữu ích trong can
thiệp đóng ống động mạch [52].
.
.
5
Trong TBS tím phụ thuộc ƠĐM, lƣu lƣợng máu phổi chủ yếu đƣợc cung cấp
qua ÔĐM, đây là đặc điểm tạo nên sự thay đổi hình thái của ƠĐM bao gồm nơi
xuất phát từ động mạch chủ, kích thƣớc, chiều dài, hình dạng và nơi đổ vào động
mạch phổi [8].
Vị trí xuất phát ống động mạch
Chỉ một số ít trƣờng hợp, ƠĐM có cấu trúc hình nón xuất phát từ động mạch chủ
xuống, đa số các trƣờng hợp còn lại ÔĐM xuất phát gần hơn từ mặt dƣới cung động
mạch chủ, đối diện với nơi xuất phát của ĐM dƣới đòn trái, hoặc ĐM cảnh chung
(trong trƣờng hợp cung động mạch chủ quay trái). ÔĐM đi theo hƣớng xuống dƣới
về phía động mạch phổi, theo hƣớng thẳng đứng, thƣờng cong lại nơi đổ vào động
mạch phổi. Trong tứ chứng Fallot với thiểu sản van động mạch phổi, ƠĐM có thể
xuất phát gần hơn nữa, đối diện nơi xuất phát thân động mạch cánh tay đầu. Ở một
số ít bệnh nhân, ƠĐM xuất phát từ động mạch dƣới địn trái với cấu trúc hình ống
dài trên hình ảnh chụp động mạch tƣơng tự nhƣ BT-shunt.
.
.
6
Hình 1.2. Các vị trí xuất phát của ống động mạch. [15]
Chú thích: Hình (A) ƠĐM xuất phát từ động mạch chủ xuống ở một bệnh nhân
thiểu sản van ba lá. Nó có hình thái giống ƠĐM đơn thuần (ngắn, thẳng và hình
nón). Hình (B) ƠĐM xuất phát gần hơn , đối diện với nơi xuất phát động mạch dƣới
đòn trái. Hình (C) ƠĐM xuất phát rất gần, đối diện với nơi xuất phát thân ĐM cánh
tay đầu. Hình (D) ÔĐM xuất phát từ động mạch dƣới đòn phải, tƣơng tự shunt nhân
tạo với co thắt nhiều tại vị trí đổ vào động mạch phổi phải.
Vị trí đổ vào động mạch phổi
Trong TBS tím với cung động mạch chủ quay trái, ƠĐM có xu hƣớng đổ vào
ĐMP tại nơi xuất phát ĐMP trái hoặc thậm chí xa hơn, mặc dù một số ít trƣờng hợp
.
.
7
ÔĐM đổ vào thân ĐMP nhƣ trong tồn tại ÔĐM đơn thuần. Trong các trƣờng hợp
đổ vào ĐMP trái, có thể gây hẹp ĐMP trái thấy đƣợc trên siêu âm từ thời kỳ sơ
sinh. Mơ cơ trơn của ƠĐM có xu hƣớng bao quanh thành của ĐMP trái, gây hẹp
ĐMP khi ÔĐM co thắt[30]. Các tật TBS nhƣ tứ chứng Fallot-thiểu sản van ĐMP,
chuyển vị đại ĐM-thông liên thất-thiểu sản van ĐMP, và chuyển vị đại ĐM có sửa
chữa-thơng liên thất-thiểu sản van ĐMP có xu hƣớng hẹp ĐMP do cơ chế nói trên.
Trong TBS tím mà thân ĐMP bị hẹp nặng hoặc thiểu sản, ƠĐM có thể gây hẹp cả
ĐMP trái và phải tại nơi xuất phát [25],[63].
Hình 1.3. Hẹp nhánh động mạch phổi do co thắt ống động mạch [15]
Chú thích: Hình(A) Hẹp động mạch phổi trái. Hình(B) Hẹp 2 nhánh ĐMP trên
một bệnh nhân thiểu sản thân ĐMP.
Hình dạng ống động mạch
ƠĐM trong TBS tím thƣờng có cấu trúc hình ống dài với một hoặc nhiều đƣờng
cong. Sự biến đổi hình thái của ƠĐM trong TBS tím có thể rất đa dạng, với trƣờng
hợp dị dạng nhất có thể rất dài, quanh co, và cong tại nhiều vị trí theo nhiều mặt
phẳng khác nhau [60].
.
.
8
Hình 1.4. Hình dạng ống động mạch trên chụp mạch máu [16]
Chú thích: Hình (A). Hình dạng thƣờng gặp nhất của tồn tại ƠĐM đơn thuần
(Krichenko loại A). Hình (B-G). Các hình dạng khác nhau của ƠĐM trên bệnh nhân
tuần hồn phổi phụ thuộc ƠĐM. Hình (B). ƠĐM ở bệnh nhân thiểu sản van 3 lá.
Hình (C) (D). ƠĐM ở bệnh nhân tim bẩm sinh tím có xu hƣớng dài, ngoằn ngo
và xuất phát gần hơn. Hình (E) (F). ƠĐM xuất phát rất gần từ phía dƣới cung ĐMC
ở bệnh nhân TOF. Hình (G). ƠĐM hình ống dài xuất phát từ ĐM dƣới đòn ở bệnh
nhân TOF và cung ĐMC quay phải
Trong thiểu sản van ĐMP với vách liên thất nguyên vẹn, hẹp nặng van ĐMP,
Ebstein, thiểu sản van ba lá, và chuyển vị đại động mạch, hình thái ƠĐM có xu
hƣớng giống các bệnh nhi cịn ƠĐM đơn thuần (tức là tƣơng đối ngắn, thẳng và
xuất phát từ ĐMC xuống và đổ thân ĐMP. Tác giả Elzenga ghi nhận rằng những
bệnh nhân thiểu sản van động mạch với vách liên thất ngun vẹn, ƠĐM phần lớn
có nguồn gốc bình thƣờng từ ĐMC xuống và nơi đổ là thân ĐMP, do đó, hẹp
nhánh ĐMP trái tại nơi ƠĐM đổ vào ít xảy ra hơn[30]. Trong khi các TBS tím phụ
thuôc ÔĐM khác, nhƣ tứ chứng Fallot-thiểu sản van ĐMP, chuyển vị đại ĐM-thông
liên thất-thiểu sản van ĐMP và tim một thất, hình thái của ƠĐM có xu hƣớng phức
tạp và dị dạng hơn [70].
.
.
9
Gián đoạn động mạch phổi
Một bất thƣờng ít gặp ở TBS tím là 2 nhánh ĐMP khơng thơng nối nhau, ĐMP
trái đƣợc cấp máu bởi ÔĐM (khi cung động mạch chủ quay trái), và ĐMP phải
đƣợc cấp máu từ thất phải. Bất thƣờng này thƣờng đƣợc nằm trong các tật TBS nhƣ
Tứ chứng Fallot, chuyển vị đại ĐM-Thông liên thất-Thiểu sản van ĐMP và chuyển
vị đại ĐM có sửa chữa-thông liên thất-thiểu sản van ĐMP[36]. Điều quan trọng là
phải chẩn đốn sớm trƣớc khi ƠĐM đóng, gây thiểu sản ĐMP trái (chẩn đoán nhầm
là thiểu sản ĐMP bẩm sinh) và gây thiểu sản phổi trái. Ít gặp hơn nữa, thiểu sản và
gián đoạn ĐMP phổi, với hai ÔĐM hai bên cấp máu cho 2 nhánh ĐMP tƣơng ứng,
trong trƣờng hợp này cần phải đặt 2 stent ÔĐM để cấp máu cho từng nhánh ĐMP
riêng biệt [17].
Hình 1.5. Hai ống động mạch cấp máu cho 2 nhánh động mạch phổi,
trong chuyển vị đại động mạch có sửa chữa-thơng liên thất-thiểu sản
van động mạch phổi kèm gián đoạn ĐMP [15]
.
.
10
1.2.2. Chỉ định đặt stent ống động mạch
Chỉ định [15],[16]
Tắc nghẽn nặng đƣờng thoát thất phải cần thời gian chờ phẫu thuật sửa
chữa hoàn toàn.
Bất thƣờng Ebstein kèm "hẹp nặng động mạch phổi chức năng”.
Thay thế cho phẫu thuật thắt động mạch phổi và mBT-shunt trong huấn
luyện thất trái ở những bệnh nhân chuyển vị đại động mạch đơn thuần
đƣợc chẩn đốn muộn.
Khơng chỉ định đặt stent trong các trường hợp sau [15]
Hình thái ÔĐM phức tạp. Trong một số tình huống, khi ÔĐM q dài
hoặc ngoằn ngo, đặt stent ƠĐM rất khó khăn, có khả năng dẫn đến các
biến chứng hoặc khơng khả thi, phẫu thuật Blalock-Taussig cải biên là lựa
chọn an toàn hơn trong những trƣờng hợp nhƣ vậy.
Ống động mạch co thắt không đủ (> 2 mm) đặc biệt ở đầu phổi : do khả
năng thuyên tắc stent, biểu hiện lâm sàng bởi tím nhẹ và suy tim. Đơi khi,
quyết định không đặt stent đƣợc đƣa ra sau khi chụp động mạch và đo
kích thƣớc ƠĐM đƣợc thực hiện.
Hẹp nhánh ĐMP trước can thiệp: nhƣ đã thảo luận trong phần trƣớc về
hình thái của ƠĐM, trong một số TBS, co thắt ƠĐM có thể gây hẹp nhánh
ĐMP. Đặt stent sẽ làm nặng nề hơn tình trạng này.
Cân nặng dưới 2,5 kg : Cân nặng dƣới 2,5 kg có liên quan đến tăng tỷ lệ
tắc động mạch đùi nếu thực hiện qua đƣờng này. Kích thƣớc ĐMP cũng
có thể q nhỏ dẫn đến khó chọn đƣợc kích thƣớc stent phù hợp.
.
.
11
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì (AHA) đưa ra các khuyến cáo như sau
[12],[32]
Chỉ định đặt stent khi ống động mạch có giải phẫu phù hợp, ở trẻ sơ sinh
TBS tím có > 1 nguồn cung cấp máu phổi (ví dụ: từ động mạch phổi hoặc
tuần hồn bàng hệ) nhƣng cần giữ ống động mạch để đảm bảo lƣu lƣợng
máu phổi trong 3 đến 6 tháng. (Khuyến cáo mức IIA. Mức độ bằng chứng
B).
Chỉ định đặt stent có thể xem xét khi ống động mạch có giải phẫu phù
hợp, ở trẻ sơ sinh TBS tím mà ống động mạch là nguồn cấp máu phổi duy
nhất (Khuyến cáo mức IIB. Mức độ bằng chứng C).
Không đặt stent ở trẻ sơ sinh TBS tím có hẹp rõ ĐMP ở vùng lân cận nơi
đổ vào của ống động mạch (Khuyến cáo mức III. Cấp độ bằng chứng C).
1.2.3. Kỹ thuật đặt stent
Tiếp cận thƣờng bằng catheter 5F từ tĩnh mạch đùi hoặc catheter 4F từ động
mạch đùi. Nhƣ đã thảo luận trong phần trƣớc, cần đánh giá chi tiết về hình thái của
ống động mạch và mối quan hệ của nó với động mạch phổi và động mạch chủ, cần
chụp động mạch khảo sát trƣớc khi tiến hành đặt stent.
Chụp động mạch khảo sát
Đầu tiên, chụp khảo sát cung động mạch chủ cung cấp một cái nhìn tổng quát
bao gồm ống động mạch, cung động mạch chủ và động mạch phổi. Tiếp theo là
chụp khảo sát chọn lọc ống động mạch.
Cần đo kích thƣớc , đƣờng kính nơi hẹp nhất (thƣờng ở vị trí đổ vào động mạch
phổi và đơi khi ở phần giữa của nó) và đƣờng kính động mạch phổi. Ngồi kích
thƣớc, các đặc tính của ống động mạch cũng quan trọng, vì điều này quyết định độ
khó thậm chí tính khả thi của đặt stent. Một đặc điểm quan trọng cần đánh giá là vị
trí đổ vào động mạch phổi là tại thân ĐMP, nơi xuất phát nhánh ĐMP hay xa hơn.
.
.
12
Đặt stent
Vị trí xuất phát của ống động mạch từ động mạch chủ là yếu tố quyết định đƣờng
tiếp cận: xi dịng từ tĩnh mạch hay ngƣợc dịng từ động mạch đùi, động mạch
nách.
Trong phần lớn các trƣờng hợp, stent đƣợc đặt ngƣợc dòng, tiếp cận từ động
mạch đùi. Mặc dù catheter ngắn có thể đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp ÔĐM ngắn,
thẳng và xuất phát xa cung động mạch, catheter 4F thƣờng đƣợc sử dụng qua đƣờng
động mạch đùi và đầu tận của nó đƣợc đặt gần ampulla của ống động mạch. Sử
dụng cathether 4F Judkin's right, dây dẫn có kích thƣớc 0,014” đƣợc đƣa vào xun
qua ƠĐM và đƣợc neo lại tại vị trí phần xa nhánh động mạch phổi. Stent có kích
thƣớc và chiều dài phù hợp đƣợc đƣa vào thông qua dây dẫn . Chi tiết về kỹ thuật
đặt stent đƣợc mô tả kỹ lƣỡng trong các tài liệu khác nhau.[62],[73].
Lựa chọn stent
Khơng có stent đƣợc thiết kế riêng cho ống động mạch. Vì đƣờng kính mong
muốn của stent ƠĐM tƣơng tự nhƣ giới hạn trên của đƣờng kính động mạch vành,
nên stent mạch vành đƣợc sử dụng cho ống động mạch. Công nghệ mới trên stent
mạch vành nhƣ linh hoạt, độ bền cao, ít gây huyết khối, cũng rất phù hợp cho mục
đích sử dụng làm stent ÔĐM ở trẻ sơ sinh.
Trẻ sơ sinh nặng > 3,0kg, khuyến cáo nên dùng stent đƣờng kính 4,0 mm; và trẻ
nặng 2,5 - 3,0kg nên dùng stent có đƣờng kính 3,5 mm.
Điều quan trọng là độ dài của stent phải đạt toàn bộ chiều dài của ống động
mạch, nhằm ngăn ngừa tình trạng co thắt ở các phần stent khơng bao phủ. Có thể
cần sử dụng hai stent để đạt đƣợc chiều dài phù hợp. Đối với ƠĐM có xoắn, lựa
chọn chiều dài stent có thể khó khăn. Stent q dài có thể nhơ ra vào trong động
mạch chủ, gây khó khăn khi tiếp cận ĐMP.
.
.
13
1.2.4. Biến chứng cấp tính
Trong q trình đặt stent, khi dây dẫn đi qua ƠĐM có thể gây co thắt, dẫn
đến thiếu oxy nặng đột ngột. Mặc dù khuyến cáo ngừng Prostaglandin E1
qua đêm hoặc vài giờ trƣớc can thiệp, cần chuẩn bị sẵn sàng để truyền lại
khi cần nếu co thắt ƠĐM.
Trƣợt stent, trơi stent hoặc tắc stent là biến chứng có thể xảy ra, đặc biệt là
khi dây dẫn không đƣợc neo cố định trong nhánh động mạch phổi.
Khi tiếp cận xi dịng bằng đƣờng tĩnh mạch, catheter khá lớn có thể đè
ép bó nhĩ thất gây block tim thoáng qua.
Khi stent đã đặt thành cơng, độ bão hịa oxy sẽ cải thiện đáng kể, thƣờng
đi kèm với giảm áp suất tâm trƣơng động mạch chủ đáng kể. Trong trẻ sơ
sinh có tuần hồn mạch vành bất thƣờng, ví dụ nhƣ thơng nối động mạch
vành và thất phải trong thiểu sản van động mạch phổi-vách liên thất
nguyên vẹn, giảm áp suất tâm trƣơng thất trái có thể gây nhồi máu cơ tim
và rối loạn chức năng thất trái.
Một biến chứng quan trọng sau khi đặt stent là huyết khối stent cấp tính,
gặp trong < 2% trƣờng hợp[16]. Điều này có thể xảy ra ngay sau khi đặt
stent hoặc trong vòng vài giờ sau. Biểu hiện bằng giảm oxy máu đột ngột
và nhanh, dẫn đến tụt huyết áp, nhiễm toan nếu khơng xử trí kịp thời.
Trong trƣờng hợp gián đoạn động mạch phổi, đặt stent ƠĐM chỉ đến một
nhánh ĐMP có thể gây tăng lƣu lƣợng máu và phù phổi một bên. Biến
chứng này đƣợc giải quyết bằng thơng khí áp lực dƣơng ngắt quãng và áp
lực dƣơng cuối kì thở ra cao.
.
.
14
1.2.5. Các biến chứng muộn và tiên lƣợng dài hạn
Một hạn chế đáng kể khi áp dụng stent ÔĐM là khả năng gây hẹp nhánh ĐMP ở
một số TBS tím. Các tật tim này bao gồm tứ chứng Fallot-thiểu sản van ĐMP,
chuyển vị đại động mạch-thông liên thất-thiểu sản van ĐMP, chuyển vị đại đơng
mạch có sửa chữa-thơng liên thất-thiển sản van ĐMP. Nhƣ đã thảo luận ở phần trên,
co thắt các mơ ống động mạch trong q trình đóng sinh lý gây ra hẹp nhánh ĐMP,
gây xơ hóa và hẹp tiến triển [31],[65]. Đặt stent trong tình huống này có khả năng
làm tăng nhanh tiến trình gây hẹp nhánh ĐMP.
Một biến chứng muộn ít gặp hơn là tăng áp phổi do tăng lƣu lƣợng quá mức qua
stent [48]. Biến chứng này thƣờng gặp khi kích thƣớc stent quá lớn, đặt stent vào
một ĐM phổi trong trƣờng hợp gián đoạn thơng nối hai nhánh ĐMP.
Hình 1.6. Bệnh nhân chuyển vị đại động mạch có sửa chữa-thơng liên thấtthiểu sản động mạch phổi, cung động mạch chủ quay phải, và ống động mạch
đổ vào động mạch phổi phải. Hẹp động mạch phổi phải tiến triển do stent. [15]
Chú thích: (A) Ống động mạch đƣợc kẹp khi tiến hành sửa chữa hoàn tồn, ống
động mạch (mũi tên trắng) hầu nhƣ khó nhìn thấy, ĐMP phải hẹp tiến triển. (B) Đặt
stent ĐMP phải sau đó do hẹp cố định ĐMP phải.
.
.
15
1.3. QUI TRÌNH ĐẶT STENT VÀ THEO DÕI Ở BỆNH NHI TIM
BẨM SINH TUẦN HÒAN PHỔI PHỤ THUỘC ỐNG ĐỘNG MẠCH
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TP.HCM
Siêu âm tim đƣợc thực hiện trƣớc thủ thuật để xác định chẩn đoán tật TBS, đánh
giá hình thái và sự lƣu thơng máu trong ƠĐM. Các bệnh nhân đƣợc gây mê tồn
thân và nội khí quản giúp thở, bộc lộ ĐM và TM đùi đối bên, sau đó luồn ống nịng
4F-5F vào động và tĩnh mạch. Các bệnh nhân đƣợc sử dụng thuốc chống đông máu
đƣờng tĩnh mạch Heparin 100UI/kg, và Cefazoline 50mg/kg phòng ngừa viêm nội
tâm mạc nhiễm trùng. Prostaglandin E1 (PGE1) đƣợc sử dụng 10 – 40 ng/kg/phút để
giữ ÔĐM trong đa số các trƣờng hợp và ngừng 6 giờ trƣớc thủ thuật.
Khảo sát hình ảnh cung ĐMC ở các mặt phẳng trƣớc – sau, bên, 4 – buồng. Quan
sát hình thái ÔĐM từ nơi xuất phát ở ĐMC xuống đến điểm nối với thân ĐMP. Đo
đƣờng kính nhỏ nhất, chiều dài của ƠĐM. Quan sát và đo đƣờng kính thân và 2
nhánh ĐMP. Ghi nhận các thông số huyết động học (huyết áp và độ bão hòa oxy
máu ĐM) trƣớc, trong và sau thủ thuật.
Đa số các trƣờng hợp đƣợc đặt stent ÔĐM theo đƣờng ngƣợc chiều tức là qua
đƣờng ĐM (retrograde). Dây dẫn 0.014 (Hi-Torque BMW Abbott, Cruiser
Biotronik) đầu mềm, thân cứng đƣợc luồn từ ĐMC qua ống động mạch vào sâu
trong nhánh của ĐMP với sự trợ giúp của cathether JR 4F. Một số trƣờng hợp ống
động mạch xuất phát mặt dƣới cung ĐMC, dùng catheter JR 5F luồn theo đƣờng
TM đi qua lỗ thông liên thất và luồn qua ĐMC lên đƣa dây dẫn vào ống động mạch
(antegrade), tức là đƣờng thuận chiều. Tiếp theo đặt stent động mạch vành vào ống
động mạch. Vị trí đặt stent đƣợc chọn sao cho stent hơi nhô vào vào thân ĐMP, phủ
hết chiều dài ƠĐM và khơng nhơ nhiều vào động mạch chủ. Khi chọn stent, phải dự
trù chiều dài của stent có thể co ngắn 15-20% sau khi đƣợc bung hồn tồn (Hình
1.7).
.
.
16
Đƣờng kính stent đƣợc chọn tùy vào cân nặng bệnh nhân: bệnh nhân nhỏ hơn 3
kg, chọn đƣờng kính stent 3mm; bệnh nhân 3 – 4 kg, chọn đƣờng kính stent 3,5-4
mm; bệnh nhân 4 – 5 kg, chọn đƣờng kính stent 4,5 mm. Sau khi thả stent, chụp
mạch máu kiểm tra vị trí của stent và xem xét có cần phải đặt thêm một stent khác
hay khơng.
Hình 1.7. Hình dạng của ống động mạch và động mạch phổi đƣợc khảo sát bằng chụp
mạch máu. Dây dẫn đƣợc luồn qua ống động mạch theo chiều nghịch (trái)
.
