Đánh giá kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng cùng có khuyết eo bằng phương pháp cố định nẹp vít qua cuống cung và hàn xương liên thân đốt
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.51 MB, 131 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------
TRỊNH VĂN PHƢƠNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
TRƢỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƢNG CÙNG CÓ KHUYẾT EO
BẰNG PHƢƠNG PHÁP CỐ ĐỊNH NẸP VÍT
QUA CUỐNG CUNG VÀ HÀN XƢƠNG LIÊN THÂN ĐỐT
Chuyên ngành: Ngoại - Thần kinh & Sọ não
Mã số: CK 62 72 07 20
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN NGỌC KHANG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ
cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
Trịnh Văn Phƣơng
.
.
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt Tiếng Việt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh -Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4
1.1. Lịch sử nghiên cứu ................................................................................. 4
1.2. Giải phẫu đại cương cột sống................................................................. 6
1.3. Nguyên nhân, sinh bệnh học và phân loại của bệnh lý TĐS thắt lưng có
khuyết eo ..................................................................................................... 13
1.4. Lâm sàng, cận lâm sàng TĐS thắt lưng cùng ...................................... 17
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 31
2.3. Y đức trong nghiên cứu........................................................................ 48
2.4. Tính khả thi của đề tài .......................................................................... 48
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 49
3.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 49
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 58
3.3. Kết quả phẫu thuật ............................................................................... 65
.
.
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 77
4.1. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 77
4.2. Đặc điểm hình ảnh học......................................................................... 87
4.3. Kết quả phẫu thuật ............................................................................... 90
KẾT LUẬN .................................................................................................... 98
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
: Bệnh nhân
CSTL
: Cột sống thắt lưng
HOS
: Hẹp ống sống
L1
: Đốt sống thắt lưng 1
L2
: Đốt sống thắt lưng 2
L3
: Đốt sống thắt lưng 3
L4
: Đốt sống thắt lưng 4
L5
: Đốt sống thắt lưng 5
PT
: Phẫu thuật
S1
: Đốt sống cùng 1
TĐS
: Trượt đốt sống
TVĐĐ
: Thoát vị đĩa đệm
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
ALIF
: Anterior Lumbar Interbody Fusion
(Hàn xương liên thân đốt qua lối trước)
BMI
: Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)
CT
: Computed Tomography Scan
(Chụp cắt lớp vi tính)
IS
: Isthmic Spondylolysthesis
(Trượt đốt sống do khuyết eo)
LLIF
: Lateral Lumbar Interbody Fusion
(Hàn xương liên thân đốt qua lối bên)
mJOA
: Modified JOA (Japanese Orthpeadic Association score)
(Thang điểm hội chỉnh hình Nhật cải tiến)
MRI
: Magnetic Resonance Imaging
(Chụp cộng hưởng từ)
NRS
: Numerical rating scale
(Thang điểm đau số)
ODI
: Oswestry Disability Index
(Thang điểm Oswestry)
OLIF
: Oblique Lumbar Interbody Fusion
(Phẫu thuật hàn xương liên thân đốt qua đường xiên trước cơ
thắt lưng)
PLIF
: Posterior Lumbar Interbody Fusion
(Hàn xương liên thân đốt qua lối sau)
.
.
RR
: Recovery Rate
(Tỷ lệ hồi phục)
TLIF
: Transforaminal Lumbar Interbody Fusion
(Hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hơp)
VAS
: Visual Analogue Scale
(Thang điểm đau)
XLIF
: Extreme Lateral Lumbar Interbody Fusion
(Hàn xương liên thân đốt cực bên)
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá đau NRS ....................................................... 34
Bảng 2.2. Thang điểm Owestry đánh giá chức năng cột sống........................ 35
Bảng 2.3. Bảng điểm đánh giá tình trạng lâm sàng theo mJOA ..................... 39
Bảng 3.4. Phân bố theo nghề nghiệp ............................................................... 50
Bảng 3.5. Phân bố theo tiền sử bệnh ............................................................... 51
Bảng 3.6. Phân bố theo BMI ........................................................................... 51
Bảng 3.7. Phân bố theo diễn biến bệnh ........................................................... 52
Bảng 3.8. Số bệnh nhân được điều trị trước mổ ............................................. 52
Bảng 3.9. Phân bố theo lý do nhập viện.......................................................... 53
Bảng 3.10. Phân bố theo triệu chứng cơ năng ................................................ 53
Bảng 3.11. Phân bố theo VAS trước PT ......................................................... 54
Bảng 3.12. Phân bố theo thang điểm NRS trước PT ...................................... 55
Bảng 3.13. Phân bố theo điểm ODI trước PT ................................................. 55
Bảng 3.14. Phân bố theo triệu chứng thực thể trước mổ ................................ 56
Bảng 3.15. Phân bố theo thời gian diễn biến bệnh với lâm sàng trước PT .... 57
Bảng 3.16. Phân bố theo các phương pháp chẩn đốn hình ảnh .................... 58
Bảng 3.17. Phân bố theo TĐS trên XQ nghiêng ............................................. 58
Bảng 3.18. Hình ảnh MRI ............................................................................... 59
Bảng 3.19. Phân bố theo vị trí TĐS ................................................................ 59
Bảng 3.20. Phân bố theo số tầng TĐS ............................................................ 60
Bảng 3.21. Phân bố theo mức độ TĐS ............................................................ 60
Bảng 3.22. Phân bố theo đường kính trước sau ống sống .............................. 61
Bảng 3.23. Phân bố loại HOS ......................................................................... 62
Bảng 3.24. Phân bố theo thối hóa cột sống đĩa đệm kết hợp ........................ 62
.
.
Bảng 3.25. Phân bố theo liên quan giữa vị trí TĐS với triệu chứng lâm sàng
......................................................................................................... 63
Bảng 3.26. Phân bố theo ảnh hưởng độ trượt tới lâm sàng............................. 64
Bảng 3.27. Phân bố theo phương pháp PT...................................................... 65
Bảng 3.28. Phân bố lượng máu truyền trong PT ............................................ 67
Bảng 3.29. Phân bố thời gian PT, mất máu trong mổ, truyền máu trong PT 67
Bảng 3.30. Mức độ đau của BN theo thang điểm VAS .................................. 69
Bảng 3.31. Phân bố theo NRS......................................................................... 69
Bảng 3.32. Phân bố theo mức độ mất chức năng ............................................ 70
Bảng 3.33. Phân bố theo tỷ lệ hồi phục .......................................................... 71
Bảng 3.34. Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng ................................................ 71
Bảng 3.35. Phân bố theo mức độ nắn trượt trong mổ ..................................... 72
Bảng 3.36. Phân bố theo tỷ lệ hồi phục .......................................................... 73
Bảng 3.37. Phân bố theo liên quan giữa thời gian khởi phát triệu chứng....... 73
Bảng 3.38. Phân bố theo liên quan giữa mức độ TĐS với kết quả điều trị 3 và
6 tháng ............................................................................................. 74
Bảng 3.39. Liên quan mức độ nắn TĐS sau mổ và kết quả điều trị ............... 75
Bảng 3.40. Phân bố theo liên quan giữa số tầng TĐS và kết quả điều trị ...... 75
Bảng 3.41. Phân bố theo liên quan giữa mức độ can xương sau 6 tháng và độ
nắn trượt sau PT .............................................................................. 76
Bảng 4.42. So sánh độ tuổi trung bình mắc bệnh ........................................... 77
Bảng 4.43. Thời gian khởi phát triệu chứng ................................................... 80
Bảng 4.44. Bảng lý do nhập viện .................................................................... 81
Bảng 4.45. So sánh điểm đau NRS trước PT .................................................. 83
Bảng 4.46. So sánh điểm ODI trước PT ......................................................... 84
Bảng 4.47. So sánh triệu chứng co cơ cạnh sống trước PT ............................ 85
Bảng 4.48. So sánh dấu bậc thang trước PT ................................................... 85
.
.
Bảng 4.49. So sánh dấu kích thích rễ thần kinh trước PT............................... 86
Bảng 4.50. So sánh TĐS L5S1 khuyết eo L5 ................................................. 87
Bảng 4.51. So sánh thời gian PT ..................................................................... 91
Bảng 4.52. So sánh lượng máu mất trung bình trong PT................................ 91
Bảng 4.53. So sánh mức độ can xương 06 tháng sau PT ................................ 96
Bảng 4.54. So sánh VAS, NRS, ODI, RR trung bình ..................................... 97
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 49
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ........................................................................ 50
Biểu đồ 3.3. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 65
Biểu đồ 3.4. Lượng máu mất........................................................................... 66
Biểu đồ 3.5. Số ngày nằm viện sau phẫu thuật ............................................... 68
Biểu đồ 4.6. So sánh tỷ lệ phân bố theo giới .................................................. 78
Biểu đồ 4.7. So sánh phân bố nghề nghiệp ..................................................... 79
Biểu đồ 4.8. BMI trung bình ........................................................................... 79
Biểu đồ 4.9. So sánh điểm VAS trước PT ...................................................... 83
Biểu đồ 4.10. So sánh mức độ đau thang điểm VAS lưng trung bình ........... 92
Biểu đồ 4.11. So sánh mức độ đau thang điểm NRS ...................................... 93
Biểu đồ 4.12. So sánh ODI trung bình trước và sau PT ................................. 94
Biểu đồ 4.13. So sánh tỷ lệ hồi phục theo JOA .............................................. 94
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cột sống nhìn trước, bên trái và sau ................................................. 7
Hình 1.2. Cột sống thắt lưng – cùng ................................................................. 8
Hình 1.3. Hệ thống nối các đốt sống ................................................................. 9
Hình 1.4. Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng ........................................... 10
Hình 1.5. Giải phẫu hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng ........................... 11
Hình 1.6. Vị trí xuất phát của các rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng .............. 13
Hình 1.7. Eo đốt sống thắt lưng ...................................................................... 14
Hình 1.8. Trượt đốt sống thắt lưng –cùng có khuyết eo ................................ 15
Hình 1.9. Hình dây cổ chó ............................................................................. 19
Hình 1.10. Dấu hiệu “Mũ Napoleon ngược” .................................................. 20
Hình 1.11. Trượt L4L5 khuyết eo L4 và trượt L5S1, khuyết eo L5 .............. 20
Hình 1.12. Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding........................................ 21
Hình 1.13. Hình ảnh gãy eo trên chụp cắt lớp vi tính ..................................... 22
Hình 1.14. Hình ảnh CT cắt ngang cho thấy hình ảnh ống sống kéo dài bất
thường ra sau kết hợp khuyết eo ..................................................... 23
Hình 1.15. Trượt đốt sống L5S1, khuyết eo L5 .............................................. 24
Hình 1.16. Mức độ thối hóa đĩa đệm từ độ 1 đến độ 5 ................................. 25
Hình 1.17. Thối hóa Modic 1 ........................................................................ 25
Hình 1.18. Thối hóa Modic 2 ........................................................................ 26
Hình 1.19. Thối hóa Modic 3 ........................................................................ 26
Hình 1.20. Các đường tiếp cận hàn xương liên thân đốt thắt lưng ................. 29
Hình 2.21. Hình minh họa mức độ đau theo VAS .......................................... 34
Hình 2.22. Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật cột sống lối sau ..................... 44
Hình 2.23. Dụng cụ PT nẹp vít và hàn xương liên thân đốt ........................... 44
.
.
Hình 2.24. Bộc lộ cung sau ............................................................................. 45
Hình 2.25. Nạo sạch tấm tận, hàn đĩa đệm nhân tạo và hàn xương liên thân
đốt PLIF hoặc TLIF ........................................................................ 46
Hình 2.26. Giải ép, nắn trượt, hàn xương, làm cứng cột sống thắt lưng ........ 46
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống (TĐS) thắt lưng-cùng là sự di chuyển bất thường ra phía
trước của thân đốt sống, cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên.
Tần suất của bệnh lý này chiếm khoảng 4-6% dân số [61] và 7,4-11,6% trong
các bệnh thối hóa cột sống [31], là một trong những nguyên nhân hàng đầu
gây đau thắt lưng, bệnh ảnh hưởng lớn tới đời sống và kinh tế của người bệnh,
đồng thời là gánh nặng cho xã hội.
TĐS do nhiều ngun nhân như thối hóa, khuyết eo, chấn thương [60],
sau can thiệp vào cột sống, do bệnh lý … Thống kê dịch tễ có 4-8% dân số có
khuyết eo[38], tỷ lệ thối hóa có trượt đốt sống 24,8% và 6,8% khuyết eo có
trượt đốt sống [52], [53].
Bệnh lý TĐS có tiến triển bệnh thầm lặng, bệnh nhân chỉ đến khám khi
có triệu chứng chèn ép thần kinh. Hơn nữa, do nhiều nguyên nhân gây bệnh
nên bệnh cảnh lâm sàng thường đa dạng, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh thối
hóa cột sống khác. Tuy nhiên với những hiểu biết về giải phẫu học, sinh lý
bệnh và đặc biệt là sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cùng
với sự ra đời của nhiều loại dụng cụ hỗ trợ điều trị, chúng ta đã có những
bước tiến quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh.
Chỉ định ngoại khoa được đặt ra khi điều trị nội khoa, bảo tồn thất bại.
Có nhiều kỹ thuật mổ được áp dụng. Hiện nay những quan điểm phẫu thuật đã
được thống nhất hơn, tuy nhiên các vấn đề nắn chỉnh cột sống, giải phóng rễ
thần kinh, sử dụng phương tiện, vật liệu cố định bên trong, kỹ thuật hàn, sử
dụng hàn xương… làm sao để đường mổ là nhỏ nhất, hạn chế tổn thương thần
kinh nhất vẫn còn là vấn đề cần được nghiên cứu sâu hơn nữa.
.
.
2
Tại Việt Nam, bệnh lý TĐS mới được quan tâm đến từ cuối thế kỷ 20.
Trước đây, đa số điều trị phẫu thuật bệnh lý này bằng phương pháp cố định
cột sống qua cuống và hàn xương sau bên nhưng sau một thời gian có nhiều
trường hợp có biểu hiện gãy vít và trượt tiến triển. Hiện nay việc sử dụng
phương tiện kết hợp xương nẹp vít qua cuống, hàn xương liên thân đốt đang
được áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trong cả nước.
Bệnh lý khuyết eo đốt sống thắt lưng là một trong những nguyên nhân
thường gặp gây trượt đốt sống thắt lưng. Những nghiên cứu về bệnh lý cũng
đã có ở một số nơi. Nhằm đánh giá thêm những tiến bộ của phẫu thuật bệnh lý
này, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng-cùng có
khuyết eo bằng phương pháp cố định nẹp vít qua cuống cung và hàn xương
liên thân đốt”.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát mối liên quan đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả
phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng-cùng có khuyết eo
bằng nẹp vít qua cuống cung và hàn xương liên thân đốt sống.
.
.
4
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
Khái niệm về hàn xương liên thân đốt sống thắt lưng được miêu tả đầu
tiên bởi Briggs và Milligan (1944) trong điều trị phẫu thuật do đau lưng mãn
tính cách nay 70 năm [45], [65]. Mặc dù vẫn có nhiều tranh luận về chỉ định
hàn xương cột sống lưng, nhưng hiện nay nó vẫn được xem là tiêu chuẩn
vàng trong điều trị phẫu thuật các bệnh lý mất vững vùng cột sống lưng khi
mà các phương pháp điều trị nội khoa thất bại.
Herbinaux (1782) nghiên cứu nguyên nhân của trượt L5S1 nhân một
ca đẻ khó [69]. Neugebauer (1888) báo cáo một cơng trình ở Anh đánh giá
trượt đốt sống thắt lưng trên phương diện lâm sàng và cơ thể học [57].
Russell Hibbs và Fred Albee (1911) đưa ra phương pháp điều trị phẫu
thuật bằng hàn xương lối sau không giải ép có 66,9% giảm hồn tồn triệu
chứng [35].
Burn, Mercer (1932) đưa ra phương pháp phẫu thuật hàn xương liên
thân đốt lối trước, kết quả điều trị tương đương hàn xương lối sau [50].
Gill (1955) mô tả phương pháp giải ép đơn thuần, cắt bỏ bản sống, mô
xơ gây chèn ép thần kinh.
Roy–Camille (1971) mô tả kỹ thuật cố định nẹp vít qua cuống cung
[30].
Schooner (1973) mơ tả sử dụng nẹp vít cố định L5S1, kết hợp hàn
xương liên đốt [67].
Steffee (1988) sử dụng phương pháp nắn trượt và làm cứng, sử dụng
đĩa nhân tạo và nẹp vít qua cuống cung [49].
.
.
5
Lieber và cộng sự (2016) nghiên cứu hồi cứu 2475 BN TĐS thắt lưng
cùng đơn tầng, một nhóm 2248 BN từ 45-65 tuổi, một nhóm trên 80 tuổi, kết
quả mức độ cải thiện triệu chứng tương đương nhau giữa 2 nhóm [21].
Endler và các cộng sự (2019) nghiên cứu tiến cứu với nhóm đối chứng
cắt ngang BN TĐS có khuyết eo gồm 86 BN được làm PLIF, 77 BN được
làm PL (hàn xương liên thân đốt sau bên), 136 người được chọn ngẫu nhiên
từ dân số làm đối chứng. Kết quả chức năng thể chất và đau nhiều hơn sau
nhiều năm so với dân số chung [43].
1.1.2. Trong nƣớc
Bệnh lý về cột sống được đề cập và nhắc đến từ những thập niên 50 thế
kỷ trước. Tuy nhiên, phải đến nửa cuối thế kỷ 20, mới có nhiều loại phương
tiện cố định cột sống qua cuống. Vì vậy, phẫu thuật điều trị bệnh lý và chấn
thương cột sống thực sự mới được áp dụng rộng rãi. Đoàn Lê Dân là người
đầu tiên cố định cột sống bằng nẹp vít cuống cung. Võ Văn Thành là người
tiên phong trong điều trị cố định cột sống qua cuống có hàn xương ở phía
Nam.
Bùi Huy Phụng (2000) trong luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II đã báo
cáo 64 trường hợp TĐS có khuyết eo, sau PT giải ép GILL có kết hợp xương
cho kết quả tốt là 51,6% [7].
Nguyễn Ngọc Khang (2003) báo cáo 24 trường hợp TĐS thắt lưng PT
theo phương pháp nẹp vít cuống cung, hàn xương liên thân đốt bằng xương
mào chậu, kết quả tốt 90% [3].
Võ Phạm Trọng Nhân (2007) trong luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, báo cáo
66 trường hợp TĐS L4L5, l5S1 điều trị bằng phương pháp nẹp vít cuống cung
kết hợp hàn xương lối sau bên cho kết quả 81,9% cải thiện triệu chứng [6].
.
.
6
Nguyễn Vũ (2008) trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú báo cáo 43
trường hợp TĐS có khuyết eo, mức độ can xương tốt sau 12 tháng 18,2%
[11].
Phạm Trọng Nghĩa (2011) báo cáo 59 trường hợp TĐS thắt lưng, trong
đó có 16 trường hợp có gãy eo và 43 trường hợp TĐS do thối hóa, điều trị
bằng nẹp vít cuống cung kết hợp mảnh hàn nhân tạo cho kết quả 84,75% cải
thiện triệu chứng và 93,2% liền xương tốt [5].
Đào Văn Thủy (2013) trong luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, báo cáo 38
trường hợp TĐS có khuyết eo, triệu chứng lâm sàng tốt sau mổ 93,5%, tỷ lệ
liền xương tốt 83,9% [9].
Nguyễn Vũ (2015) trong luận án tiến sĩ, báo cáo 90 trường hợp điều trị
TĐS thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn
xương liên thân đốt, cho kết quả tốt 70,6% [12].
Huỳnh Văn Vũ (2017) trong luận văn thạc sĩ, báo cáo 43 trường hợp
điều trị trượt đốt sống thắt lưng-cùng do thối hóa trên bệnh nhân lớn tuổi,
cho kết quả tốt là 62,8%.
Nhằm đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật của một số phương pháp
mổ thường được áp dụng, đã bước đầu cho thấy ưu, nhược điểm của từng
phương pháp. Hiện nay, PT TĐS đã được tiến hành thường quy tại nhiều
trung tâm thần kinh-cột sống trên cả nước. Đề tài này nhằm đánh giá khu trú
hơn nhóm bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng có khuyết eo được phẫu thuật
nẹp vít, hàn xương liên thân đốt cũng như mối liên quan lâm sàng, cận lâm
sàng với kết quả điều trị.
1.2. Giải phẫu đại cƣơng cột sống
Cột sống là trụ cột của thân người. Cột sống có chiều dài 40% chiều
cao cơ thể [66]. Mỗi đốt sống gồm: thân đốt sống, cung đốt sống, lỗ đốt sống.
.
.
7
Hình 1.1. Cột sống nhìn trƣớc, bên trái và sau
“Nguồn: Netter F. H., 2007” [4]
1.2.1. Giải phẫu ứng dụng cột sống thắt lƣng cùng [73], [44]
Các đốt sống thắt lưng vận động rất rộng rãi, linh hoạt. Thân đốt sống
chịu trọng lực của phần trên cơ thể nên to hơn, cao hơn, rộng hơn các đốt
sống khác ở phía trên. Thân đốt sống hình trụ dẹt, có hai mặt là nơi tiếp giáp
với đốt sống trên và đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống. Cuống cung đi từ rìa
phần vành ở hai bên của mặt sau thân đốt sống ra sau, gặp nhau trên đường
giữa và hình thành nên lỗ đốt sống. Cuống cung là phần vững nhất do có vỏ
xương dày và là nơi tập trung của các bè xương, là nơi truyền lực của toàn bộ
hệ thống các cột về phía thân đốt. Cuống cung có khả năng chịu được các lực
.
.
.
.
9
Lỗ liên hợp đốt sống đoạn thắt lưng cùng được giới hạn bởi phía trên
và phía dưới là hai cuống của đốt sống trên và đốt sống dưới. Phía trước là bờ
sau thân đốt sống và đĩa đệm gian đốt, phía sau là dây chằng liên mỏm ngang
[49].
Riêng lỗ liên hợp của L5S1 có một phần bờ ngồi của diện liên mỏm
khớp tham gia. Đây là nơi có rễ thần kinh gai sống và động mạch đi qua. Khi
có sự biến đổi của diện khớp như phì đại diện khớp, trượt đốt sống… sẽ gây
chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp [49].
1.2.2. Hệ thống nối các đốt sống
Hình 1.3. Hệ thống nối các đốt sống
“Nguồn: Netter F. H., 2007” [4]
.
.
10
Đĩa đệm: Là loại khớp bán động. Đây là một phức hợp xơ sụn liên kết
hai thân đốt sống với nhau và giúp cột sống ở trạng thái cân bằng nhất nhằm
bảo vệ hệ thống thần kinh. Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm:
mâm sụn, vòng sợi và nhân nhầy
Khớp mỏm bên: Là loại khớp động, chịu 20% lực tác động đến cột sống
khi vận động, chủ yếu là lực xoay và xoắn vặn. Các mặt khớp này nằm ngay
sau chỗ ra của các dây thần kinh sống, chính vì vậy khi có các tổn thương ở
vùng khớp này như thối hóa, phì đại, trượt, chấn thương… Có thể gây nên
đau cột sống thắt lưng và biểu hiện chèn ép rễ, gây đau tê lan theo rễ thần
kinh tương ứng. Đây cũng là mốc quan trọng để xác định điểm vào khi bắt vít
cuống cung. Thơng thường phẫu thuật viên xác định mặt khớp này, sau đó lấy
mốc ở 1/4 ngoài của mỏm khớp dưới của đốt sống trên.
Các dây chằng cột sống thắt lưng
Hình 1.4. Hệ thống dây chằng cột sống thắt lƣng
“Nguồn: Dutton’s Orthopaedic, Fourth Edition”[42]
.
.
11
Dây chằng dọc trước: là dây chằng chắc khỏe phủ toàn bộ mặt trước,
trước bên thân đốt sống và phần trước của đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương
cùng. Vì dây chằng rất chắc khỏe nên ít thấy đĩa đệm gian đốt gây tổn thương
dây chằng này kể cả trong những trường hợp TĐS do thối hóa.
Hình 1.5. Giải phẫu hệ thống dây chằng cột sống thắt lƣng
“Nguồn: Netter F. H., 2007” [4]
Dây chằng dọc sau (DCDS): nằm ở mặt sau của thân sống từ C2 đến
xương cùng. Ở chỗ đi sau đĩa đệm gian đốt sống, DCDS tỏa ra hình cánh
cung tới tận lỗ liên hợp tạo nên một dải hình thoi. Đây là phần sâu của DCDS
bám chắc nhất vào xương. Trong khi tâm hình thoi là vùng liên kết tương đối
.
.
12
lỏng lẻo. Chính vì vậy, thơng thường do thối hóa hoặc khi có nguyên nhân
gây mất vững khác kèm theo thì vùng này dễ bị tổn thương nhất gây nên TĐS
hoặc thốt vị thường xảy ra ở vị trí này.
Dây chằng vàng (DCV): dày 3-5 mm, có độ đàn hồi cao, bám vào bản
sống của đốt sống trên và dưới, kéo dài sang bên đến bao khớp của khối khớp
bên. Giữa màng cứng và DCV là lớp tổ chức mỡ lỏng lẻo, bảo vệ khơng cho
màng cứng dính với DCV.
Dây chằng liên gai và trên gai: dây chằng liên gai là các nhánh mảnh,
sợi bốn cạnh (ở thắt lưng) đi từ mỏm gai trên tới mỏm gai dưới. Dây chằng
trên gai dính vào đỉnh các mỏm gai và ở giữa hai đỉnh, dính vào bờ sau dây
chằng liên gai.
Dị tật gai đôi hay gặp ở đốt sống thắt lưng L5 và cùng S1, phần lớn
khơng kèm rối loạn gì.
1.2.3. Hệ thần kinh trong ống sống thắt lƣng cùng
Các đoạn tủy thắt lưng hình gần trịn trên thiết diện ngang, có sừng
trước, sừng sau, chứa lượng chất trắng ít hơn nhiều so với đoạn cổ. Các đoạn
tủy cùng nhỏ, lượng chất xám tương đối lớn, chất trắng nhỏ. Các đoạn tủy
cùng dưới giảm mạnh kích thước, nhưng tỷ lệ chất xám tương đối lớn. Đoạn
tủy cụt : kích thước giảm rất nhiều.
Chóp tủy của tủy sống dừng lại ngang mức khoảng L1-L2 nhưng các rễ
thần kinh tủy vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống tủy qua các lỗ liên hợp
tương ứng nằm ngang mức với thân đốt sống trên nó. Trong trượt đốt sống
nặng thì lỗ liên hợp thường hẹp và biến dạng, đĩa đệm bị tổn thương làm chèn
ép rễ thần kinh nặng và rất sớm, tùy theo mối tương quan với rễ mà có biểu
hiện lâm sàng khác nhau.
.
