Đánh giá vai trò của chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện bình dân và bệnh viện chợ rẫy

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HỮU THUẬN

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CHỈ SỐ SỨC KHỎE TUYẾN TIỀN LIỆT
TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT
TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN VÀ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HỮU THUẬN

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CHỈ SỐ SỨC KHỎE TUYẾN TIỀN
LIỆT TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI
BỆNH VIỆN BÌNH DÂN VÀ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA (NGOẠI – NIỆU)
MÃ SỐ: 60.72.01.23
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS NGƠ XN THÁI

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
―Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng cơng bố trong bất kỳ
một cơng trình nào khác.‖
Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 10 năm 2020
Tác giả luận văn

LÊ HỮU THUẬN

.

.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 13
1. Mục tiêu tổng quát ......................................................................................... 16
2. Mục tiêu cụ thể ............................................................................................... 16
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 17
1.1. Dịch tễ Ung thƣ tuyến tiền liệt ....................................................................... 17
1.2. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ của Ung thƣ tuyến tiền liệt ............. 18
1.2.1 Tuổi ........................................................................................................ 18
1.2.2 Yếu tố gen và di truyền ......................................................................... 18
1.2.3 Yếu tố chủng tộc.................................................................................... 19
1.2.4 Các hormon và yếu tố tăng trƣởng ........................................................ 19
1.3 Giải phẫu học tuyến tiền liệt .......................................................................... 20
1.3.1 Hình thể ngồi ....................................................................................... 20
1.3.2 Cấu trúc giải phẫu.................................................................................. 21

.


.

1.4 Giải phẫu bệnh ung thƣ tuyến tiền liệt ........................................................... 24
1.4.1 Tổn thƣơng tiền ung thƣ ........................................................................ 24

1.4.2 Ung thƣ biểu mô tuyến .......................................................................... 24
1.5 Sinh lý bệnh học của ung thƣ tuyến tiền liệt .................................................. 29
1.6. Các phƣơng pháp chẩn đoán ung thƣ tuyến tiền liệt ..................................... 30
1.6.1 Thăm khám lâm sàng ............................................................................ 30
1.6.2 Siêu âm .................................................................................................. 31
1.6.3 Sinh thiết tuyến tiền liệt......................................................................... 31
1.6.4 Các dấu ấn ung thƣ tuyến tiền liệt PHI, PCA3, 4Kscore ...................... 32
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 51
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu..................................................................................... 51
2.1.1.Dân số mục tiêu ..................................................................................... 51
2.1.2.Dân số chọn mẫu ................................................................................... 51
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn: ...................................................................................... 51
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................................ 52
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................................. 52
2.5. Phƣơng pháp nghiên cứu: .............................................................................. 52
2.6. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................................ 52
2.7. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 53
2.8. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................................ 53
2.9. Các biến số nghiên cứu .................................................................................. 54

.


.

2.10.Xử lý và phân tích số liệu............................................................................. 55
2.11.Phƣơng tiện và hóa chất nghiên cứu ............................................................ 55
2.12. Vấn đề y đức................................................................................................ 56
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................ 58
3.1. Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu: ................................................. 58

3.2. Nồng độ PSA, freePSA và PHI ở nhóm nghiên cứu..................................... 60
3.3 Mối tƣơng quan giữa PSA, %freePSA và PHI theo tuổi và giải phẫu bệnh ..... 63

3.4 Giá trị của PSA, %freePSA và PHI trong chẩn đốn ung thƣ tuyến tiền liệt……………
3.4.1Phân tích hồi quy logistic của các tham số PSA, %freePSA và PHI ..... 64
3.4.2 So sánh khả năng chẩn đoán Ung thƣ tuyến tiền liệt của PSA,
%freePSA và PHI trong khoảng PSA từ 4 đến 10 ng/ml ............................... 65
3.5. Đánh giá kết quả giải phẫu bệnh lý ............................................................... 69
3.6. Tỷ lệ bệnh nhân tránh đƣợc sinh thiết tuyến tiền liệt với ngƣỡng cắt của
chỉ số PHI là 35. ................................................................................................. 70
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 71
4.1 Đặc điểm lâm sàng của cả hai nhóm bệnh nhân ............................................ 71
4.2 Mối tƣơng quan giữa tPSA, %freePSA và PHI với tuổi ................................ 72
4.3. Giá trị của PHI trong chẩn đoán ung thƣ tuyến tiền liệt ............................ 73
Bảng thu thập số liệu nghiên cứu ...................................................................... 92
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

.


.

BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 1: Chấp thuận của hội đồng nghiên cứu
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân

.

.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT
%freePSA

VIẾT ĐẦY ĐỦ
Tỷ lệ phần trăm kháng khuyên đặc hiệu
tuyến tiền liệt tự do

BN

Bệnh nhân

fPSA

Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt tự do

GPB

Giải phẫu bệnh

p2PSA

Dạng pro 2 của kháng nguyên đặc hiệu
tuyến tiền liệt

PHI

Prostate health index

Chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt

TH

Trƣờng hợp

tPSA

Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt

TSLTTTL

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

TTL

Tuyến tiền liệt

UTTTL

Ung thƣ tuyến tiền liệt

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DRE

Digital rectal examination

FDA

Food and Drug Administration

PHI

Prostate health index

PSA

Prostate serum antigen

.


.

Danh mục các bảng
Bảng 1. 1 Phân loại TNM ung thƣ tuyến tiền liệt theo AJCC 2012 .................... 27
Bảng 1. 2 Phân nhóm nguy cơ ung thƣ tuyến tiền liệt theo D'Amico ................. 28
Bảng 1. 3 Phân nhóm nguy cơ theo EAU 2016 ................................................... 28
Bảng 1. 4 Phân nhóm nguy cơ theo NCCN 2016 ................................................ 29
Bảng 1. 5 Tổng kết đặc điểm các dạng phân tử của PSA .................................... 34
Bảng 1. 6 Ngƣỡng tỷ lệ fPSA và các ca sinh thiết không cần thiết ..................... 44
Bảng 3. 7 Các thông số thống kê cơ bản

…………………………………..58

Bảng 3. 8 độ tuổi trung bình ở cả hai nhóm tăng sinh lành tính và ung thƣ ........ 59
Bảng 3. 9 Tỷ lệ Ung thƣ tuyến tiền liệt................................................................ 60
Bảng 3. 10 Tần suất của các chỉ số PSA, %freePSA và PHI............................... 61
Bảng 3. 11Hệ số tƣơng quan Pearson của các thông số ...................................... 63
Bảng 3. 12Mối tƣơng quan giữa PHI và giải phẫu bệnh lý ................................. 63
Bảng 3. 13 Mơ hình hồi quy logistic................................................................... 64
Bảng 3. 14 Kết quả đƣờng cong ROC của các thông số...................................... 66
Bảng 3. 15 Độ nhạy và độ đặc hiệu của PHI ở các ngƣỡng cắt........................... 67
Bảng 3. 16 Ngƣỡng chẩn đoán ung thƣ tuyến tiền liệt của PHI .......................... 69
Bảng 3. 17 Tỷ lệ phân bố ung thƣ tuyến tiền liệt................................................. 69
Bảng 3. 18 Tỷ lệ các nhóm tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ............................ 69

.


.

Bảng 3. 19 Số lƣợng sinh thiết tuyến tiền liệt không cần thiết ............................ 70
Bảng 3. 20 Tỷ lệ tránh sinh thiết trên toàn dãy PHI ............................................ 70
Bảng 4. 21 Các kết quả diện tích dƣới đƣờng cong ROC so sánh với các tác giả
châu Á ………………………………………………………………………….74
Bảng 4. 22 So sánh kết quả với các tác giả châu Âu …………………………75

.


.

Danh mục các hình

Hình 1. 1: Giải phẫu tuyến tiền liệt………………………………………….. 21
Hình 1. 2: Sơ đồ sự phân chia các vùng của tuyến tiền liệt theo McNeal ……23
Hình 1. 3: Giải phẫu đại thể của tuyến tiền liệt bình thƣờng (trên) và ung thƣ tuyến
tiền liệt (dƣới)…………………………………………………………………..26
Hình 1. 4: Sự lƣu hành PSA (PSA tự do, PSA kết hợp) trong máu ngoại vi… 38

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ tuyến tiền liệt là ung thƣ phổ biến nhất ở nam giới tại Hoa Kỳ,
với xấp xỉ 27,050 trƣờng hợp tử vong trong năm 2016, ung thƣ tuyến tiền liệt
đứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thƣ ở nam giới [31].
Tại Việt Nam, ung thƣ tuyến tiền liệt đứng hàng thứ 10 trong ung thƣ ở cả hai
giới cũng nhƣ tính riêng cho nam giới với 1275 TH mới mắc và 872 TH tử vong
ƣớc tính mỗi năm trong cả nƣớc. Tuy nhiên tại Việt Nam, mặc dù tần suất mới
mắc và tử vong thấp nhƣng tỉ số tử vong so với số mới mắc cịn cao (59,6%) so
với bình quân thế giới (27,6%) và các nƣớc phát triển (18,7%)[1] . Do đó vấn đề
tầm sốt và chẩn đốn sớm ung thƣ tuyến tiền liệt đóng vai trị quan trọng trong
việc điều trị ung thƣ tuyến tiền liệt.
Việc đo lƣờng kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) và PSA tự do
(fPSA) từ lâu đã đƣợc sử dụng để theo dõi và phát hiện sớm ung thƣ tuyến tiền
liệt. Hiện nay fPSA đƣợc thực hiện cùng với PSA nhằm để tính tỉ số của fPSA
trên PSA và thể hiện bằng giá trị phần trăm (%), giá trị này dùng để phân biệt
giữa ung thƣ tuyến tiền liệt và tình trạng lành tính của tuyến tiền liệt ở nam giới
từ 50 tuổi trở lên với PSA từ 4 tới 10 ng/ml và khám trực tràng bằng tay không
nghi ngờ. Sinh thiết tuyến tiền liệt hiện vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn ung
thƣ tuyến tiền liệt.

Tuy nhiên, PSA khơng phải là kháng nguyên đặc hiệu của ung thƣ tuyến
tiền liệt mà PSA cịn tăng trong các tình trạng lành tính của tuyến tiền liệt nhƣ
trong tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và viêm tuyến tiền liệt. Do đó, việc sử
dụng %fPSA đã cho phép cải thiện đáng kể việc phân biệt ung thƣ tuyến tiền liệt

13
.


.

với các bệnh lành tính ở nam giới với PSA từ 4 tới 10 ng/ml. Mặc dù vậy, theo
các báo cáo gần đây, vẫn có khoảng 70% số trƣờng hợp sinh thiết tuyến tiền liệt
trong ngƣỡng PSA này là âm tính[2].
PSA tự do trong huyết thanh là hỗn hợp của ít nhất 3 dạng không hoạt
động khác nhau của PSA. Một trong số đó đƣợc biết đến là proPSA, dạng proenzyme của PSA. Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng proPSA và đặc biệt là
dạng [-2]proPSA có liên quan đến khối u tuyến tiền liệt hơn PSA và cải thiện
việc phát hiện UTTTL. Tác giả Catalona đã phát triển một xét nghiệm miễn dịch
tự động để đo [-2]proPSA và đặt tên là p2PSA [5].
Khi tính tỉ lệ so với fPSA , ta nhận thấy rằng %p2PSA thể hiện tốt hơn
%fPSA trong việc phát hiện UTTTL với PSA dao động từ 4-10 ng/ml, do đó các
cơng ty dƣợc phẩm Hoa Kỳ đã xây dựng một chỉ số có tên là ―Protaste Health
Index‖ (PHI) hay ―chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt‖ với việc kết hợp các thuật toán
đơn giản của kết quả tPSA, fPSA và p2PSA và các nghiên cứu gần đây đã khẳng
định mạnh mẽ rằng PHI cải thiện đáng kể việc phát hiện ung thƣ tuyến tiền liệt
qua PSA và %fPSA với độ đặc hiệu gấp 3 lần và độ nhạy khoảng 90%[3].
Năm 2012, chỉ số PHI đã đƣợc cục quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ
phê duyệt nhƣ là một cơng cụ hữu ích trong chuẩn đoán và sàng lọc phát hiện
sớm ung thƣ tuyến tiền liệt ở nam giới trên 50 tuổi[1], có nồng độ PSA trong
khoảng 4ng/ml đến 10ng/ml, và khơng có bất thƣờng khi thăm khám qua trực

tràng bằng ngón tay. Mặc dù chỉ số PHI đƣợc nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi
tại nhiều nơi trên thế giới, tuy nhiên tại Việt Nam chƣa có một nghiên cứu đánh
giá trong lâm sàng hay triển khai PHI trong tầm soát và chẩn đoán ung thƣ tuyến
tiền liệt.

14
.


.

Do đó nghiên cứu “ Đánh giá vai trị của chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt
trong chẩn đoán Ung thƣ tuyến tiền liệt tại bệnh viện Bình Dân và bệnh
viện Chợ Rẫy” nhằm mục đích xác nhận lại các kết quả nghiên cứu trƣớc đây về
giá trị lâm sàng của chỉ dấu p2PSA và chỉ số PHI về độ chính xác cao hơn so với
chỉ dấu tPSA và %fPSA trong phát hiện UTTTL sớm ở nam giới có PSA trong
khoảng 4ng/ml đến 10ng/ml, qua đó khẳng định lại một ý nghĩa quan trọng khác
của chỉ số PHI đó là giảm thiểu số lƣợng sinh thiết tuyến tiền liệt không cần
thiết. Thông qua nghiên cứu này, việc đƣa ra các quyết định về p2PSA trong
thực hành lâm sàng có tác động kinh tế đáng kể tới chi phí chăm sóc tổng thể ở
nam giới có khám trực tràng bằng tay không nghi ngờ và tPSA trong khoảng 410 ng/ml.

15
.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá vai trò của chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt trong việc chẩn đoán ung thƣ
tuyến tiền liệt
2. MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt trong việc
chẩn đoán Ung thƣ tuyến tiền liệt với ngƣỡng PSA từ 4 đến 10 ng/dL
2. So sánh hiệu quả của chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt so với PSA, %freePSA,
p2PSA trong việc chẩn đoán Ung thƣ tuyến tiền liệt với ngƣỡng PSA từ 4 đến 10
ng/dL
3. Đánh giá mối liên quan giữa p2PSA và chỉ số PHI với kết quả giải phẫu bệnh ở
bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt

16
.


.

CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Đại cƣơng về Ung thƣ tuyến tiền liệt
1.1. Dịch tễ Ung thƣ tuyến tiền liệt
1.1.1. Trên thế giới
Ung thƣ tuyến tiền liệt là một bệnh ác tính hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi,
có tỷ lệ mắc bệnh cao. Theo Cơ quan Thế giới nghiên cứu Ung thƣ IARC, ung
thƣ tuyến tiền liệt có tỷ lệ mắc bệnh cao đứng thứ 4 tồn cầu về ung thƣ chung ở
cả hai giới sau ung thƣ phổi, vú, đại-trực tràng. Tính riêng cho nam giới, , ung
thƣ tuyến tiền liệt đứng hàng thứ 2 sau ung thƣ phổi, chiếm 15% tổng số ung thƣ
các loại, ƣớc tính vào năm 2012 đã có 1,1 triệu nam giới đƣợc chẩn đoán ung thƣ
tuyến tiền liệt[4].
Tại châu Á, tỷ lệ mắc bệnh rất thấp ở một số nƣớc, ví dụ ở Nhật Bản là 34/100.000 nam giới, Hồng Kông: 1/100.000 nam giới [5]. Trong khi tỷ lệ mắc
bệnh của ngƣời Mỹ da trắng là 50-60/100.000 nam giới, thì ngƣời Mỹ da đen có

tỷ lệ mắc bệnh cao hơn gấp 2 đến 3 lần, mặc dù họ sinh sống trong cùng một
vùng địa lý [6]. Ngƣợc lại, trên khám nghiệm tử thi cho thấy tần số mắc ung thƣ
tuyến tiền liệt ngẫu nhiên ở 2 chủng tộc này là tƣơng tự nhau. Ở Mỹ, trong năm
1991 có 122.000 trƣờng hợp mắc UTTTL mới đƣợc chẩn đoán. Tỷ lệ chết vì
UTTTL đối với các chủng tộc ở Mỹ từ năm 1983 – 1984 là 22,7/100.000 nam
giới, và tỷ lệ mắc bệnh UTTTL là 75,3/100.000 nam giới[5]. UTTTL rất ít gặp ở
tuổi dƣới 50, trong khi đó lại tăng lên đột ngột cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử
vong ở độ tuổi trên 80. Rất nhiều báo cáo thấy rằng tần số phát hiện ngẫu nhiên
UTTTL trên khám nghiệm tử thi giống nhau ở nhiều nƣớc (30-50%), mặc dù các

17
.


.

nƣớc này có tần số phát hiện bệnh trên lâm sàng rất khác nhau. Hơn nữa, những
ngƣời Nhật di cƣ đến Mỹ và con cái của họ lại có tỷ lệ mắc bệnh ung thƣ tuyến
tiền liệt trên lâm sàng và tỷ lệ tử vong tăng gần bằng ngƣời Mỹ chính gốc[7][22].
1.1.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thƣ quần thể của Cơ quan Thế
giới Nghiên cứu Ung thƣ IARC, UTTTL gặp đứng hàng thứ 10 trong các ung
thƣ ở hai giới cũng nhƣ riêng cho giới nam với 1.275 trƣờng hợp mắc mới và
872 trƣờng hợp tử vong ƣớc tính mỗi năm trên cả nƣớc. Nhìn chung, Việt nam
cũng nhƣ các nƣớc châu Á có tỷ lệ UTTTL thấp (4,5–10,5/100.000) so với các
khu vực có tỷ lệ trung bình nhƣ Nam Âu, Mỹ Latinh (60,1–79,8/100.000) và tỷ
lệ cao nhƣ Úc, Bắc Mỹ, Bắc Âu (97,2–111,6/100.000)[1] [8][13].
Những con số này chƣa phản ánh thật đầy đủ tình hình thực tế về ung
thƣ tuyến tiền liệt ở Việt Nam, nhƣng cũng phần nào cho thấy tỷ lệ mắc bệnh
đang có xu hƣớng ngày càng tăng cao.

1.2. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ của ung thƣ tuyến tiền liệt
Cũng nhƣ các bệnh ung thƣ khác, hiện nay ngƣời ta chƣa biết rõ đƣợc
nguyên nhân của ung thƣ tuyến tiền liệt. Những cơng trình nghiên cứu về dịch tễ
học cho thấy có một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện loại ung thƣ này:
1.2.1 Tuổi
Ung thƣ tuyến tiền liệt có tần số mắc bệnh tăng theo tuổi và rất ít gặp ở tuổi
trƣớc 50[9].
1.2.2 Yếu tố gen và di truyền
Cho đến nay ngƣời ta vẫn chƣa tìm thấy các gen có ý nghĩa sinh ung thƣ dù
nhiều quan sát lâm sàng ghi nhận có vai trị của yếu tố gia đình trong ung thƣ
tuyến tiền liệt, thƣờng gặp trong một số gia đình dƣới 2 thể:
18
.


.

Thể di truyền chiếm 5%, đƣợc quy ƣớc bởi sự tồn tại của 2 trƣờng hợp ung
thƣ (bố và con trai) đƣợc chẩn đoán trƣớc 55 tuổi, nguy cơ mắc bệnh ở những
gia đình này tăng gấp 10 lần[1].
Thể gia đình chiếm 15%, đƣợc quy ƣớc bởi tần số mắc bệnh ở 3 ngƣời có
quan hệ huyết thống gần (bố, anh trai, chú bác), nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 5
lần[10].
1.2.3 Yếu tố chủng tộc
UTTTL thƣờng gặp ở những nƣớc phƣơng Tây hơn là những nƣớc thuộc
thế giới thứ 3. Nó cũng rất hiếm ở vùng châu Á, nhƣng cũng hay gặp ở ngƣời da
màu. Những ngƣời gốc Phi sống ở Mỹ hoặc ở quần đảo Ante (Pháp) có tỷ lệ mắc
UTTTL cao hơn ngƣời Mỹ hoặc ngƣời Pháp[8] .
1.2.4 Các hormon và yếu tố tăng trƣởng
Sự xuất hiện và phát triển ung thƣ thƣờng là hậu quả của hàng loạt các

đột biến gen, tuy nhiên, ngƣời ta có thể dự đốn sự tiến triển của nó một
cách tƣơng đối dựa vào trạng thái nhạy cảm hay đối kháng với androgen của
tế bào u [11].
 Tác động của androgen
Sự nhạy cảm với tế bào trong trƣờng hợp này là do tồn tại các thụ thể
androgen trong tế bào u. Mặc dù chúng là những tế bào ác tính nhƣng vẫn duy trì
đƣợc một số điểm đặc trƣng giống tế bào cùng loại lành tính nhƣ vẫn có thể chế
tiết kháng nguyên đặc hiệu PSA khi bị androgen kích thích và vẫn giữ đƣợc các
thụ thể androgen chức năng. Tác động của androgen tạo cho các tế bào UTTTL
có khả năng tăng sinh mạnh hơn các tế bào TTL lành tính [12].
 Tăng sinh tế bào u không phụ thuộc androgen

19
.


.

Ngƣời ta nhận thấy rằng, những bệnh nhân UTTTL giai đoạn muộn vẫn có
thời gian sống khoẻ mạnh đƣợc kéo dài hơn nếu ngăn chặn đƣợc tác động của
androgen. Tuy nhiên, liệu pháp kháng androgen chỉ làm dịu sự tiến triển bệnh
một cách tạm thời, vì sau đó, những dịng tế bào độc lập (không phụ thuộc) với
androgen sẽ xuất hiện nhiều hơn và tăng sinh một cách mạnh mẽ dẫn đến tình
trạng đề kháng với androgen đƣợc gặp ở hầu hết các trƣờng hợp UTTTL.
Nguyên nhân chủ yếu là do đột biến gen xảy ra liên tục theo cơ chế ‖ Cơ chế
biểu thị quá mức yếu tố tăng trƣởng hoặc gen ung thƣ và cơ chế do mất yếu tố ức
chế hoặc gen ức chế‖ làm cho tế bào ung thƣ kháng androgen lại có khả năng
tăng sinh mà không cần sự trợ giúp của androgen[5].
1.2.5 Yếu tố mơi trƣờng
Những ngƣời Nhật sống ở Mỹ có tần xuất mắc bệnh UTTTL cao hơn một

cách có ý nghĩa so với những ngƣời Nhật sống trong nƣớc. Tuy nhiên, theo một
số tác giả ảnh hƣởng của những yếu tố về môi trƣờng chƣa rõ ràng. Thức ăn
nhiều chất béo, tiêu thụ nhiều sản phẩm sữa hoặc giầu canxi có thể làm tăng
nguy cơ UTTTL. Tác động của thuốc lá, uống rƣợu, hoạt động tình dục chƣa
đƣợc chứng minh trên tỷ lệ mắc bệnh này[13].
1.3

Giải phẫu học tuyến tiền liệt
1.3.1 Hình thể ngoài
Tuyến tiền liệt là một tuyến sinh dục phụ, nằm trong xƣơng chậu giữa cổ

bàng quang và cơ hoành niệu dục, phía sau xƣơng mu, phía trƣớc trực tràng.
TTL là tuyến đặc có hình nón lộn ngƣợc, đỉnh phía dƣới cụt tựa trực tiếp lên cơ
hoành niệu dục, đáy ở phía trên có các góc tù tiếp giáp với cổ bàng quang, kích
thƣớc của đáy là 4cm, dọc là 3cm và kích thƣớc sau khoảng 2cm.

20
.


.

TTL bao quanh đoạn đầu tiên của niệu đạo, nơi tiếp nối ngay dƣới bàng
quang.

Hình 1. 1: Giải phẫu tuyến tiền liệt [3]

1.3.2 Cấu trúc giải phẫu
Hệ thống ống bài xuất của TTL có cấu trúc nhánh (30–40 nhánh) và tận
cùng là các tuyến nang, đƣợc bao bọc trong một lớp mơ đệm xơ cơ và sợi liên

kết. Bề ngồi cấu trúc tuyến có vẻ là đồng nhất nhƣng thực chất đƣợc phân chia
thành những vùng khác nhau, có những ống bài xuất tập trung đổ vào niệu đạo.
Về cấu tạo, đây là mô hỗn hợp, gồm các tế bào tuyến (chiếm khoảng 65 % khối
lƣợng TTL), tế bào cơ (chiếm 30 % khối lƣợng tuyến), cịn lại là mơ đệm với các
tế bào xơ và các sợi[14] .
Dựa trên những nghiên cứu về hình thái, chức năng và các biến đổi bệnh
lý, Mc NeaL (1981) đó chia TTL thành 5 vùng:

21
.


.

Vùng đệm xơ-cơ phía trước: chiếm 1/3 tổng khối lƣợng của TTL, đây là
vùng hồn tồn khơng có cấu trúc tuyến, cấu trúc chủ yếu là chất đệm xơ - cơ,
nằm ở toàn bộ mặt trƣớc của TTL. Khi tăng sinh tế bào ở vùng này thƣờng gây
ra u phì đại lành tính TTL kèm theo là những rối loạn tiểu tiện (tồn đọng nƣớc
tiểu ở bàng quang, đái dắt, đái khó, tia nhỏ, …)
Vùng trung tâm: chiếm khoảng 1/4 thể tích TTL, nằm ở đáy lộn ngƣợc của
hình nón tứ giác. Mô tuyến tiếp xúc với niệu đạo ở ụ núi. Những đƣờng ống của
tuyến xếp thành vòng, đổ trực tiếp vào xung quanh các ống phóng tinh. Vùng
này dễ viêm nhiễm và 8% ung thƣ TTL có nguồn gốc từ đây.
Vùng chuyển tiếp: Chiếm khoảng 5% thể tích TTL, gồm những ống tuyến
hợp lại với nhau ở điểm nối của các đoạn gần và xa của niệu đạo, tạo nên hai
vùng nhỏ nằm 2 bên của niệu đạo. Các tuyến của vùng này ít quan trọng về chức
năng nhƣng là vùng tăng sinh mạnh nhất khi TTL phì đại lành tính. Khoảng 15–
20% ung thƣ TTL phát triển trong vùng này.
Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích TTL bình thƣờng, bao bọc cả phần
trung tâm và vùng chuyển tiếp tại phần đáy TTL. Chính vùng này chứa gần nhƣ

tồn bộ (xấp xỉ 75%) các mơ tuyến của TTL. Khoảng 70-75% ung thƣ biểu mô
TTL xuất hiện ở vùng này.
Vùng quanh niệu đạo: Đây là vùng nhỏ nhất và phức tạp với sự xếp kề
nhau của các tế bào vừa là tuyến vừa không phải là tuyến. Các tuyến nằm xung
quanh niệu đạo, có nguồn gốc từ xoang niệu dục, chiếm 1% thể tích của tồn bộ
TTL. Phần khơng phải tuyến là khối cơ trơn hình trụ, nằm quanh niệu đạo có vai
trị của một cơ thắt vào thời điểm phóng tinh.
Bao vỏ TTL: Bao vỏ TTL khơng phải là một bao thực sự mà do mô đệm
xơ cơ của vùng ngoại vi nén ép lại tạo thành. Các tuyến nang tận cùng của vùng
22
.


.

trung tâm và ngoại vi có thể vƣơn tới lớp vỏ tuyến, trong khi các tuyến nang của
vùng chuyển tiếp lại nằm vùi trong mơ đệm xơ - cơ phía trƣớc. Ở phần trƣớc
tuyến, mô đệm của vỏ tuyến thƣờng hồ lẫn với mơ đệm xơ - cơ phía trƣớc. Tại
vùng đỉnh tuyến, gần nhƣ không thấy lớp vỏ tuyến. Lớp vỏ tuyến là một giới hạn
quan trọng để đánh giá khả năng lan rộng ra ngồi tuyến của mơ ung thƣ. Mặt
khác, trong phẫu thuật cắt khối u phì đại TTL có thể bóc tách cả khối ra khỏi lớp
vỏ một cách dễ dàng.

Vùng trung
tâm

Vùng
ngoại biên
Vùng chuyển tiếp

Hình 1. 2: Sơ đồ sự phân chia các vùng của tuyến tiền liệt theo McNeal [11]

23
.


.

1.4 Giải phẫu bệnh ung thƣ tuyến tiền liệt
1.4.1 Tổn thƣơng tiền ung thƣ
Tổn thƣơng tiền ung thƣ thƣờng gặp là tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt
(PIN). Tổn thƣơng này gồm 2 loại: PIN độ cao (High grade PIN) và PIN độ thấp
(Low grade PIN). Các tổn thƣơng của PIN độ cao có thể phá huỷ lớp màng đáy
nhƣng chƣa xâm phạm lớp mơ đệm, cịn PIN độ thấp khơng đƣợc đƣa vào chẩn
đốn do khơng thể phân biệt đƣợc với mơ TTL lành tính[43].
Đối với bệnh nhân dƣới 60 tuổi, tổn thƣơng PIN gặp trong 87% ở những
TTL ung thƣ và 38% ở những TTL tăng sản, còn ở bệnh nhân trên 60 tuổi tổn
thƣơng PIN gặp theo thứ tự trên là 69% và 65%. UTTTL có thể ở ngay bên cạnh
PIN hoặc ở nơi khác của TTL. Tổn thƣơng PIN độ cao có tiên lƣợng xấu, nguy
cơ mắc ung thƣ của những bệnh nhân này ở lần sinh thiết sau là 23–25%, tổn
thƣơng này không làm tăng PSA. Sự phân biệt giữa tổn thƣơng PIN và ung thƣ
biểu mơ tuyến trong lịng ống là rất khó khăn, nhƣng có thể sử dụng phƣơng
pháp ghi dấu hố mô miễn dịch với kháng thể Ki67 cho phép phân biệt chúng
[4].
1.4.2 Ung thƣ biểu mô tuyến
 Phân loại ung thƣ tuyến tiền liệt
Hầu hết UTTTL là ung thƣ biểu mô tuyến (adenocarcinoma), chiếm trên
95% các loại. Những loại khác rất hiếm bao gồm:
- Ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp.
- Ung thƣ biểu mô tế bào vảy.

- Ung thƣ biểu mơ khơng biệt hóa.
 Phân độ ung thƣ tuyến tiền liệt
Theo mơ bệnh học, có nhiều cách phân độ UTTTL:
24
.


.

Phân độ mô học theo Gleason (1974): Dựa trên sự thay đổi về cấu trúc tế
bào cùng với mức độ biệt hố của khối u, phân độ mơ học của hệ thống này đƣợc
chia thành 5 độ biệt hóa, từ cấu trúc rất biệt hoá (độ 1), đến cấu trúc khơng biệt
hố (độ 5), mỗi độ tƣơng đƣơng 1 điểm.
Độ 1: Nang tuyến đơn đồng dạng, tròn, nhỏ đều, xếp sát nhau chặt chẽ.
Độ 2: Nang tuyến đơn không đồng dạng, mất cấu trúc, sắp xếp ít chặt chẽ
hơn.
Độ 3: Nang tuyến đa dạng về hình dạng và kích thƣớc, xếp rời rạc, có dạng
sàng hoặc dạng nhú.
Độ 4: nang tuyến khơng cịn đơn dạng nữa. nang tuyến và tế bào hịa vào
nhau khơng theo quy luật, có thể có tế bào sáng
Độ 5: Khơng cịn cấu trúc tuyến, gồm những mảng tế bào hòa vào nhau
hoặc riêng lẻ xâm nhập xung quanh. Các ổ tế bào thƣờng có hoại tử trung tâm.
Trong cùng một khối u ngƣời ta gặp nhiều cấu trúc khác nhau. Độ Gleason
đƣợc tính bằng cách cộng độ biệt hoá của 2 mẫu bệnh phẩm đại diện nhất, vì vậy
độ Gleason gồm thang điểm từ 2 đến 10 điểm.

25
.