Khảo sát mối liên quan giữa thiếu máu mạn nặng và thang điểm charlson với các đặc điểm của suy tim mạn ở bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện đa khoa đồng tháp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐINH MINH ĐỨC

KHẢO SÁT
MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU MÁU MẠN NẶNG
VÀ THANG ĐIỂM CHARLSON VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM
CỦA SUY TIM MẠN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP
Chuyên ngành: NỘI KHOA (LÃO KHOA)
Mã số: CK 62 72 20 30

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. THÂN HÀ NGỌC THỂ

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan các số liệu trong luận án này là trung thực, cơng trình
nghiên cứu này là của riêng tôi và chưa được một tác giả nào công bố.

Tác giả

ĐINH MINH ĐỨC

MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục hình – biểu đồ
Danh mục các bảng
Danh mục chữ viết tắt
MỞ ĐẦU ............................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN .................................................................. 4
1.1. Tổng quan về người cao tuổi .......................................................................... 4
1.2. Suy tim mạn ở người cao tuổi ........................................................................ 4
1.3. Liên quan giữa thiếu máu và suy tim ............................................................. 9
1.4. Một số nghiên cứu liên quan ........................................................................ 15
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 18
2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 18
2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 18
2.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................................ 18
2.4. Xác định cỡ mẫu ........................................................................................... 19
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................................... 19
2.6. Liệt kê và định nghĩa biến số........................................................................ 23
2.7. Phương pháp thống kê .................................................................................. 28
2.8. Vấn đề y đức ................................................................................................. 30
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 31
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .......................................................... 31

3.2. Tỷ lệ thiếu máu của mẫu nghiên cứu và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi kèm thiếu máu. ........................... 36


3.3. Mối tương quan giữa nồng độ hemoglobin máu với thời gian nằm viện
của bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi..................................................... 44
3.4. Mối liên quan giữa thiếu máu với độ nặng của suy tim theo nyha ở bệnh
nhân suy tim cao tuổi ................................................................................... 45
3.5. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện và sự ảnh hưởng của tỷ lệ
thiếu máu trên tỷ lệ tử vong 30 ngày sau xuất viện ở bệnh nhân suy tim
cao tuổi ......................................................................................................... 46
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 50
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .......................................................... 50
4.2. Tỷ lệ thiếu máu của mẫu nghiên cứu và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi kèm thiếu máu ............................ 62
4.3. Mối tương quan giữa nồng độ hemoglobin máu với thời gian nằm viện
của bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi..................................................... 77
4.4. Mối liên quan giữa thiếu máu với độ nặng của suy tim theo nyha ở bệnh
nhân suy tim mạn tính cao tuổi .................................................................... 79
4.5. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện và sự ảnh hưởng của thiếu
máu trên tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện ở những bệnh nhân
suy tim mạn tính cao tuổi ............................................................................. 81
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 86
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ................................................................................... 87
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: ảng thu th p số liêụ
Phụ lục 2: Bảng điểm Charlson
Phụ lục 3: Thang điểm đánh giá sa sút trí tuệ

Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu


DANH MỤC CÁC HÌNH – BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1. Nguyên tắc chẩn đoán xác định suy tim theo các tác giả
Châu Âu ............................................................................................ 6
Biểu đồ 2.1. Sơ đồ qui trình thực hiện nghiên cứu. ........................................ 19
Biểu đồ 2.2. Qui trình xác định một ca lâm sàng có suy tim. ......................... 23
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính của mẫu nghiên cứu. .................................... 31
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về độ tuổi của mẫu nghiên cứu. ................................. 32
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm sinh hiệu lúc nhập viện của mẫu nghiên cứu. ............ 33
Biểu đồ 3.4. Mức độ NYHA của các bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu. .. 34
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về điểm số Charlson của toàn bộ mẫu nghiên cứu. ... 35
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ suy tim EF bảo tồn và EF giảm của mẫu nghiên cứu ....... 36
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ thiếu máu của mẫu nghiên cứu. ........................................ 37
Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa nồng độ Hb máu và số ngày nằm viện. ... 44
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa thiếu máu và ph n độ suy tim theo NYHA. ...... 45
Biểu đồ 4.1. Phân bố các nhóm thiếu máu trong các nghiên cứu ................... 63
Hình 4.1. Cơ chế bù trừ của cơ thể trong bệnh cảnh suy tim. ........................ 67
Hình 4.2. Tương quan giữa NT-proBNP và phân xuất tống máu thất trái ..... 77
Hình 4.3. Bệnh sinh của suy tim trong bệnh thiếu máu mạn tính nặng.......... 78


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham ............................ 6
Bảng 1.2. Các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý suy tim trên lâm sàng................ 7
Bảng 2.1. Phương pháp thu thập biến số nhân trắc. ....................................... 20
Bảng 2.2. Phương pháp thu thập các biến số mô tả đặc điểm của tình trạng

suy tim mạn tính............................................................................. 21
Bảng 2.3. Các biến số giúp xác định thiếu máu và mơ tả tình trạng
thiếu máu. ....................................................................................... 22
Bảng 2.4. Triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim ................................................ 24
Bảng 2.5. Định nghĩa một số biến số sử dụng trong nghiên cứu. .................. 25
Bảng 3.1. Đặc điểm BMI của mẫu nghiên cứu. ............................................. 32
Bảng 3.2. Nguyên nhân suy tim của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. . 33
Bảng 3.3. Đặc điểm biến số số lần nhập viện trong năm của mẫu
nghiên cứu ...................................................................................... 34
Bảng 3.4. Mức độ NYHA của các bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu ...... 35
Bảng 3.5. Tỷ lệ thiếu máu của mẫu nghiên cứu. ............................................ 36
Bảng 3.6. Khảo sát mức độ thiếu máu của mẫu nghiên cứu .......................... 37
Bảng 3.7. Khảo sát mức độ thiếu máu trong nhóm bệnh nhân có thiếu máu 38
Bảng 3.8. Tỷ lệ thiếu máu ở nhóm bệnh nhân tử vong và nhóm bệnh nhân
sống còn. ........................................................................................ 38
Bảng 3.9. So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm bệnh
nhân suy tim mạn có thiếu máu và khơng thiếu máu. ................... 39
Bảng 3.10. So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa hai nhóm
bệnh nhân tử vong và sống còn trong vòng 30 ngày sau xuất viện.41


Bảng 3.11. Tương quan tuyến tính đơn biến với biến độc lập là nồng độ Hb
máu và biến phụ thuộc là số ngày nằm viện. ................................. 45
Bảng 3.12. Hồi qui logistic đơn biến giữa biến phụ thuộc là mức độ NYHA
và biến độc lập là tỷ lệ thiếu máu. ................................................. 45
Bảng 3.13. Tỷ lệ tử vong của toàn mẫu nghiên cứu và trong nhóm bệnh nhân
có thiếu máu và khơng có thiếu máu. ............................................ 46
Bảng 3.14. Liên quan đơn biến giữa các biến độc lập với tỷ lệ tử vong 30
ngày sau xuất viện ở những bệnh nhân cao tuổi suy tim có thiếu
máu. ................................................................................................ 47

Bảng 3.15. Phân tích liên quan logistic đa biến các yếu tố nguy cơ độc lập với
tử vong trong vòng 30 ngày sau xuất viện ở những bệnh nhân cao
tuổi suy tim có thiếu máu. .............................................................. 49
Bảng 4.1. Tỷ lệ nữ giới trong một số mẫu nghiên cứu liên quan suy tim. ..... 52
Bảng 4.2. Độ tuổi trung bình của một số nghiên cứu về suy tim. .................. 57
Bảng 4.3. Vai trò tiên lượng sống còn của tuổi trong một số nghiên cứu liên
quan suy tim. .................................................................................. 57
Bảng 4.4. Tỷ lệ thiếu máu trong một số nghiên cứu ...................................... 61
Bảng 4.5. Các yếu tố nguy cơ của suy tim mạn. ............................................ 71


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt
BN

ệnh nhân

BTTMCB

ệnh tim thiếu máu cục bộ

VĐK

ệnh viện đa khoa

CĐHA

Chẩn đốn hình ảnh

HC

Hồng cầu

KT

Khó thở

KTC

Khoảng tin cậy

KTKP

Khó thở kịch phát

NCT

Người cao tuổi

SH

Sinh hiệu

TM

Tĩnh mạch


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh
ESC

European Society of Cardiology: Hội Tim mạch Châu Âu

NYHA

New York Heart Assosiation: Hiệp hội Tim mạch New York

WHO

World Health Organization: Tổ chức Y tế Thế giới

ICU

Intensive Care Unit: Đơn vị điều trị tăng cường

BMI

ody Mass Index: chỉ số khối cơ thể.

Hb

Hemoglobin: Huyết sắc tố

MCV

Mean corpuscular volume: Thể tích trung bình của một HC.
Mean corpuscular hemoglobin: Số lượng Hb trung bình trong

MCH

một HC.

WBC

White blood cell: ạch cầu.

PLT

Platelet count: Số lượng tiểu cầu.

RBC

Red lood Cell Count: Số lượng hồng cầu

Cl 95%

95% Confidence Interval: Khoảng tin cậy 95%

OR

Odds ratio: Tỷ số chênh

RR

Relative: risk: Nguy cơ tương đối

HR

Hazard ratio: Tỷ số nguy cơ


1

MỞ ĐẦU
Hiện nay tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới ngày càng tăng và tỷ lệ người
cao tuổi ở Việt nam cũng khơng nằm ngồi xu hướng phát triển chung đó.
Tuổi cao thường đi kèm với suy giảm chức năng của các cơ quan và giảm khả
năng bù trừ, nhất là đối với hệ tim mạch, trong đó suy tim là một trong những
bệnh phổ biến.[7]
Mặc dù đã có nhiều cải tiến trong điều trị suy tim nhưng tử suất của
bệnh nhân suy tim vẫn còn cao. Tại Mỹ, hiện nay ước tính có khoảng 5 triệu
người được chẩn đốn suy tim, và hàng năm có thêm khoảng 550.000 trường
hợp suy tim mới mắc. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị suy tim, tỷ lệ
tử vong trong 1 năm và 5 năm vẫn còn khá cao là 30% và 50%.[6] Có nhiều
yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong của bệnh nhân suy tim mạn tính như
đặc điểm nhân trắc học, độ nặng của suy tim, tình trạng lâm sàng, sự tái cấu
trúc của cơ tim, sự hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch, sự tuân thủ điều trị, trong
đó thiếu máu là một yếu tố quan trọng. Theo một bài tổng kết của các tác giả
Hoa Kì, đã đưa ra vai trị tiên lượng của thiếu máu, theo đó, cứ mỗi một g/dl
giảm xuống của Hemoglobin máu sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong từ 1,1 – 1,4 lần.[75]
Một nghiên cứu khác của tác giả Amicis công bố trong năm 2017, với thiết kế
nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, cỡ mẫu 719 bệnh nhân suy tim nằm viện cho
thấy những bệnh nhân suy tim kèm thiếu máu có tỷ lệ tử vong do tất cả
nguyên nh n cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân suy tim không kèm
thiếu máu khi theo dõi trong thời gian 30 ngày sau xuất viện và 1 năm sau
xuất viện.[33]
Tại Việt Nam có một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu trên bệnh
nhân suy tim mạn tính là rất cao.[1-5] Như nghiên cứu "Khảo sát thiếu máu ở

bệnh nhân suy tim mạn" của tác giả Nguyễn Hoàng Minh Phương với cỡ mẫu


2

273 bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch Bệnh viện
Nh n d n Gia Định năm 2010, kết quả cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 48.4%;[3]
"Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu trên bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại
Bệnh viện 4, Qu n khu 4” của tác giả Bùi Thị Mai An năm 2012, thực hiện
trên 215 bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch và
Khoa Cán bộ Bệnh viện 4 - Quân khu 4, kết quả cho thấy tần suất thiếu máu
trên bệnh nhân suy tim mạn tính là 48,8%.[1] Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên
cứu đánh giá ảnh hưởng của thiếu máu lên độ nặng của suy tim, cũng như ảnh
hưởng của thiếu máu lên tỷ lệ tử vong sau xuất viện ở bệnh nhân cao tuổi suy
tim mạn tính. Vì những thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài
nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu:
 Tỷ lệ thiếu máu ở những bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi là bao
nhiêu?
 Thiếu máu ảnh hưởng như thế nào đến dự hậu của bệnh nhân cao tuổi
suy tim mạn tính?


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định mối liên quan giữa thiếu máu mạn nặng và thang điểm
Charlson với các đặc điểm của suy tim mạn và tỷ lệ tử vong 30 ngày sau xuất
viện ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn điều trị tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh
viện Đa khoa Đồng Tháp.

Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỉ lệ thiếu máu và đặc điểm l m sàng, cận l m sàng của bệnh
nh n suy tim mạn tính cao tuổi kèm thiếu máu.
2. Xác định mối tương quan giữa nồng độ hemoglobin máu với thời gian
nằm viện và xác định mối liên quan giữa thiếu máu với độ nặng suy tim theo
NYHA ở bệnh nh n suy tim mạn tính cao tuổi.
3. Xác định tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện; đánh giá sự ảnh
hưởng của thiếu máu mạn nặng và thang điểm Charlson trên tỷ lệ tử vong 30
ngày sau xuất viện ở bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi.


4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. TỔNG QUAN VỀ NGƢỜI CAO TUỔI
Việt Nam những năm gần đ y có xu hướng già hóa về dân số, đ y cũng
là xu hướng chung của thế giới. Năm 1989, tỷ lệ người cao tuổi chiếm 7,2%
dân số; năm 2007 là 9,45%, dự kiến đến năm 2029 có thể đạt 16,8% (Uỷ ban
Quốc gia Người cao tuổi Việt Nam).[7] Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế
giới, người người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên, thì đến nay theo kết quả điều
tra dân số của Cục thống kê đăng trên Tạp chí Con số và Sự kiện số 12/2014
thì tuổi thọ trung bình của dân số nước ta là 73,2 năm.
Theo thời gian, người cao tuổi có những biến đổi đặc trưng do hiện
tượng lão hóa. Một trong những đặc điểm ở người cao tuổi là tính dễ tổn
thương đối với những thay đổi bên trong và bên ngoài, được gọi là sự hẹp nội
môi. Hệ tim mạch cũng mang những đặc điểm này. Những thay đổi do lão
hóa làm hạ thấp ngưỡng đối với bệnh lý, vì vậy dễ đưa đến các bệnh lý tim
mạch như suy tim sung huyết, suy tim với chức năng t m thu thất trái giảm
hay bảo tồn, đồng thời người cao tuổi thường mắc đa bệnh mạn tính, trong đó

thiếu máu là một trong những bệnh thường gặp.[7]
1.2. SUY TIM MẠN Ở NGƢỜI CAO TUỔI
1.2.1. Cập nhật chẩn đoán suy tim.
Suy tim là một hội chứng lâm sàng do sự suy giảm khả năng đổ đầy và
tống máu về mặt cấu trúc hoặc chức năng, dẫn tới biểu hiện lâm sàng chính
yếu là triệu chứng khó thở và mệt mỏi (giảm khả năng gắng sức) và các dấu
hiệu điển hình của suy tim (phù toàn thân và ran phổi).[81]


5

Khi thực hành chẩn đốn suy tim, người khám có thể tiếp cận bệnh
nhân ở tại phòng khám khi bệnh nh n đến khám vì triệu chứng diễn tiến mạn
tính hoặc tại bệnh phòng nội trú (bao gồm cả ICU) khi bệnh nhân nhập viện vì
triệu chứng cấp tính mới xuất hiện hay sự diễn tiến nặng dần của các triệu
chứng vốn đã mạn tính. Suy tim có thể nói là một hội chứng được chẩn đoán
ban đầu bằng l m sàng và được xác định lại bằng các phương tiện cận lâm
sàng chủ yếu nhất là siêu âm tim và xét nghiệm BNP hoặc NT-ProBNP.
Suy tim có thể diễn tiến với bệnh cảnh mạn tính hay cấp tính. Tuy
nhiên tất cả các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim có thể biểu hiện bởi triệu
chứng do giảm tưới máu ngoại biên (suy tim ấm hay lạnh), triệu chứng do
sung huyết thượng lưu (suy tim khô hay ướt), dấu hiệu tái cấu trúc cơ tim.
Trên l m sàng, người khám nên lưu ý đến sự tuân thủ điều trị của bệnh
nh n đặc biệt trong bệnh cảnh khám bệnh tại phịng khám vì rằng nếu bệnh
nh n được điều trị kiểm soát tốt, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khơng
cịn đặc trưng và như vậy việc chẩn đốn có thể dựa vào tiền sử và những
bằng chứng khách quan trước đ y của bệnh nhân.
Một lưu ý khác trong thực hành l m sàng, khi người khám chưa có một
kết quả cận lâm sàng nào thì việc sử dụng tiêu chuẩn Framingham để chẩn
đoán loại trừ một trường hợp suy tim tâm thu là hợp lí, do độ nhạy của tiêu

chuẩn Framingham trong điều trị rất cao, tuy nhiên việc sử dụng tiêu chuẩn
này để xác định chẩn đốn lại khơng được chính xác.


6

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham.[68]

Biểu đồ 1.1. Nguyên tắc chẩn đoán xác định suy tim
theo các tác giả Châu Âu.[68]


7

Bảng 1.2. Các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý suy tim trên lâm sàng.[68]

1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy suy tim ở những bệnh nhân cao
tuổi
Nguyên nhân suy tim tâm thu
Các nguyên nh n g y suy tim t m thu thường là bệnh cơ tim do đái
tháo đường, tăng huyết áp, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, các bệnh van tim
(hở hai lá, hở van động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ và nghẽn đường ra
thất trái), bệnh cơ tim dãn nở và các tác nh n g y độc trên tim (rượu, các
thuốc gây nghiện như cocain, amphetamine). Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu
thấp vẫn còn là một trong những nguyên nh n thường gặp gây suy tim ở
người trẻ < 40 tuổi.[6]


8

Thiếu máu g y ra suy tim cung lượng cao: trong trường hợp thiếu máu
cấp (do mất máu cấp), gây giảm thể tích tuần hồn và làm cung lượng tim
giảm. Tuy nhiên, trong thiếu máu mãn, các triệu chứng cơ năng của suy tim là
do các cơ chế bù trừ. Hầu hết những người khỏe, có thể dung nạp với thiếu
máu mạn mức độ trung bình mà khơng có biểu hiện của suy tim, nhưng với
những người có bệnh tim cơ bản sẽ có biểu hiện của suy tim sớm hơn.
Các nguyên nh n khác như cường giáp, nhược giáp, thiếu vitamin B1,
bệnh cơ tim do di truyền, bệnh tim bẩm sinh.[6]
Nguyên nhân của suy tim chức năng tâm thu thất trái bảo tồn
Tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim phì đại,
bệnh cơ tim hạn chế, các bệnh g y suy tim cung lượng cao (thiếu máu, cường
giáp, dò động mạch-tĩnh mạch), hẹp van động mạch chủ.[6] Về mặt nguyên
nh n, suy tim t m trương của người cao tuổi cũng gần tương tự với các đối
tượng suy tim trẻ tuổi hơn.
Các yếu tố thúc đẩy suy tim
Trên bệnh nhân suy tim mạn tính, nhiều yếu tố có thể thúc đẩy làm tình
trạng suy tim nặng thêm bao gồm chế độ ăn nhiều muối, bệnh nhân không
tuân thủ điều trị, nhồi máu cơ tim cấp, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim cấp,
nhiễm trùng và/ hoặc sốt, thuyên tắc phổi, thiếu máu, cường giáp, viêm nội
tâm mạc nhiễm trùng hoặc viêm cơ tim cấp hoặc do sử dụng thuốc như: thuốc
kháng viêm nonsteroid, verapamil.[6] Đối với các bệnh nhân lớn tuổi, một
bệnh cảnh suy tim mất bù cấp tính thơng thường có nhiều yếu tố thúc đẩy
cùng tồn tại. Mặt khác, những bệnh nhân có suy tim mất bù khơng tìm thấy
yếu tố thúc đẩy cũng thường gặp ở nhiều trường hợp bệnh cao tuổi, do rằng
tình trạng suy tim đã ở giai đoạn cuối và có chỉ định ghép tim.


9

1.3. LIÊN QUAN GIỮA THIẾU MÁU VÀ SUY TIM

1.3.1 Tỷ lệ thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn.
Thiếu máu là tình trạng giảm sút lượng hồng cầu trong tuần hoàn, đưa
đến giảm khả năng cung cấp Oxy cho mô. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO
2008), thiếu máu là tình trạng trong đó số lượng các tế bào hồng cầu (HC)
hoặc khả năng vận chuyển Oxy của HC không đủ để đáp ứng nhu cầu sinh lý,
nhu cầu này thay đổi tùy theo tuổi, giới tính, độ cao, hút thuốc và tình trạng
mang thai. Ở người cao tuổi tỷ lệ thiếu máu là phổ biến và tăng theo tuổi, tỷ lệ
thiếu máu đã được tìm thấy trong khoảng 8-44 %, với tỷ lệ cao nhất trong
những người đàn ông 85 tuổi trở lên. Việc tăng tỷ lệ thiếu máu với lão hóa đã
dẫn đến suy đốn rằng nồng độ hemoglobin thấp có thể là hệ quả bình thường
của q trình lão hóa. Tuy nhiên, có ít nhất hai lý do để xem xét thiếu máu ở
người cao tuổi như một dấu hiệu của bệnh. Đầu tiên, hầu hết những người cao
tuổi duy trì một số lượng hồng cầu, hemoglobin và hematocrit bình thường.
Thứ hai, trong hầu hết các bệnh nhân lớn tuổi thiếu máu người ta tìm thấy một
nguyên nh n cơ bản của bệnh thiếu máu. Ở người cao tuổi, việc thiếu máu
thường làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim sung huyết, suy giảm nhận
thức, chóng mặt, thờ ơ.[73] Sử dụng tiêu chí Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
định nghĩa thiếu máu là khi hemoglobin (Hgb) < 13,0 g/dl ở nam giới, và <
12,0 g/dl ở phụ nữ. Như vậy thiếu máu là sự giảm số lượng hemoglobin lưu
hành trong hệ tuần hoàn, hồng cầu không phản ảnh đầy đủ sự thiếu máu. Tuy
nhiên khi thể tích máu bị pha lỗng hay tăng thể tích huyết tương thì tỷ lệ
huyết săt tố, Hematocrit, số lượng hồng cầu giảm nhưng không thiếu máu
thực sự, khối lượng tồn bộ hemoglobin vẩn bình thường.[73]
Tỷ lệ bị thiếu máu trong các bệnh nh n suy tim thay đổi tuỳ theo cách
định nghĩa và cách chọn mẫu nghiên cứu. Trong Nghiên Cứu về Rối Loạn
Chức Năng Thất Trái (Studies of Left Ventricular Dysfunction), tỷ lệ thiếu


10

máu mới phát triển hàng năm chiếm 9,6% số bệnh nhân của nghiên cứu
này.[48] Tỷ lệ mới mắc này là 16,9% ở Thử Nghiệm Valsartan trong Suy Tim
(Val-HeFT: Valsartan Heart Failure Trial),[8] và là 14,2% ở Thử nghiệm
Carvedilol hoặc Metopolol ở Châu Âu (COMET: Cardiolol or Metopolol
European Trial).[53] Tỷ lệ bị thiếu máu là tương tự như nhau ở các bệnh nhân
mà chức năng thất trái bị suy giảm hoặc được duy trì.[18]
Trong thời kỳ bị suy tim, thiếu máu xảy ra có liên quan với các yếu tố
sau đ y: tuổi cao, có bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn tính cùng mắc, mức
độ suy tim nặng hơn, khả năng vận động thấp hơn, phù nặng hơn, huyết áp
thấp hơn, sử dụng thuốc lợi niệu nhiều hơn, trong máu có mức thần kinh- thể
dịch lớn hơn, có các cytokin tiền viêm và protein phản ứng-C (CRP).[15] Một
điểm quan trọng là Hb có liên hệ nghịch khơng chặt chẽ lắm với phân số tống
máu,[80] và tăng Hb bao giờ cũng liên quan với giảm, chứ không phải với tăng
phân suất tống máu.
1.3.2 Các nguyên nhân thiếu máu trong bệnh cảnh suy tim
* Các bất thƣờng về chất tạo máu: mức vitamin B12 và acid folic chỉ
thấp ở một thiểu số các bệnh nhân suy tim bị thiếu máu

[20] [9] [17]

. Hấp thụ

kém và chảy máu đường tiêu hoá do aspirin cũng có thể dẫn tới thiếu chất sắt.
Hiện nay, chưa có nghiên cứu chi tiết nào về sắt trong mơi trường nội mơi.
Các tiêu chí chuẩn cũng vẫn thiếu (ví dụ, mức bão hoà transferrin, receptor
hoà tan của transferrin, hoặc mức ferritin trong máu). Theo báo cáo của các
nghiên cứu thì tỷ lệ bị thiếu chất sắt thay đổi trong khoảng từ 5% đến
21%.[29],[16] Trong một nghiên cứu mới đ y,[10] các tác giả thấy rằng, 43% số
bệnh nhân suy tim hoặc có mức sắt trong huyết thanh thấp (8 μmol/l), hoặc
mức ferritin thấp (30 ng/l), nhưng thiếu máu hồng cầu nhỏ chỉ gặp ở 6% trong

số các bệnh nh n suy tim. Ngược lại, Nanas và cộng sự,[10] lại thấy rằng, dự
trữ sắt trong tuỷ xương bị cạn kiệt ở 73% số bệnh nhân suy tim, mặc dù ở các


11

bệnh nhân này sắt, ferritin và erythropoietin trong huyết thanh vẫn ở mức
bình thường. Thể tích trung bình của hồng cầu ở mức giới hạn dưới của giá trị
bình thường, cho phép nghĩ rằng thiếu máu hồng cầu nhỏ không xảy ra ở tất
cả các bệnh nhân suy tim. Các phát hiện này có thể được giải thích bởi sự
kiện sắt từ tuỷ xương bị phân tán tới các nơi dự trữ khác thuộc hệ thống võngnội mô, ở các nơi dự trữ này thì sắt vốn khơng sẵn sàng cho hoạt động tạo
hồng cầu, ngay cả khi mức sắt và ferritin trong huyết thanh là bình thường
hoặc tăng, và đó là đặc điểm của thiếu máu trong các bệnh mạn tính.[11] Do
đó, thiếu hụt chất sắt cả tuyệt đối lẫn tương đối có thể xảy ra phổ biến hơn, so
với người ta vẫn nghĩ trước đ y.
* Rối loạn chức năng thận và suy giảm sản xuất erythropoietin:
Bất kỳ nguyên nhân nào làm giảm tiết erythropoietin hoặc làm giảm
đáp ứng của tủy xương với erythropoietin đều gây thiếu máu trên bệnh nhân
suy tim. Erytropoietin là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 30,4 KDa,
là yếu tố cơ bản được sản xuất bởi thận.[17]
Erythropoietin được sản xuất ra trước hết ở trong thận bởi các nguyên
bào sợi biệt hoá nằm ở quanh các ống thận thuộc vùng vỏ thận và phần ngồi
của vùng tuỷ thận.[11],[12],[13] Q trình sản xuất erythropoietin đầu tiên được
kích động bởi phân áp oxy (PO2) thấp, kích thích này kích hoạt yếu tố-1 cảm
ứng bởi giảm-oxy, yếu tố này nằm ở trong các nguyên bào sợi quanh các ống
thận, và có vai trị cảm ứng sao mã gien của erythropoietin. Thận rất dễ cảm
ứng với tình trạng giảm oxy máu, mặc dù thận nhận được gần 25% lưu lưọng
máu của tim và sử dụng dưới 10% lượng khí oxy được chuyển giao. Để duy
trì gradient thẩm thấu do các quai Henlê tạo nên, các động mạch và tĩnh mạch
cung cấp máu cho các quai này, chứa dòng máu chạy theo hai hướng ngược

chiều nhau và lại nằm sát với nhau, do đó dẫn tới tình trạng khí oxy khuếch
tán tắt (khí oxy khuếch tán thẳng từ các động mạch sang tĩnh mạch ở sát


12

nhau) giữa các dòng máu động và tĩnh mạch, làm giảm phân áp khí oxy (PO2)
khắp nhu mơ thận, phân áp này hạ thấp tới khoảng 10 mmHg ở đỉnh của các
tháp vỏ thận là nơi sản xuất erythropoietin.[11],[13] Vùng này của thận rất nhạy
cảm với những thay đổi rất nhỏ của phân áp khí oxy, xảy ra khi giữa cung và
cầu về khí oxy mất cân bằng liên quan tới tăng hoạt động tái hấp thu Natri ở
các ống lượn gần, gây ra bởi lưu lượng máu đến thận (RBF) thấp, và tốc độ
lọc ở các cầu thận.
Trong tình trạng suy tim, lưu lượng máu đến thận giảm bớt,[11] và một
số rối loạn chức năng thận xảy ra là phổ biến,[13] nhưng bệnh thận ở các cấu
trúc có khả năng làm giảm sản xuất erythropoietin thì lại khơng hay xảy ra.
Do đó, lưu lượng máu đến thận (RBF) giảm lại làm tăng erythropoietin. Thật
vậy, erythropoietin tăng lên theo tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh suy
tim, nhưng lại vẫn thấp hơn, so với chờ đợi của mức độ thiếu máu, cho phép
suy ra rằng sản xuất erythropoietin vẫn bị giảm.[11],[17] Kết quả của các nghiên
cứu về mối quan hệ phức tạp giữa lưu lượng máu đến thận (RBF) và chế tiết
erythropoietin trong tình trạng suy tim là không thống nhất.[11],[9],[13]
* Thiếu máu và hệ thống Renin-Angiotensin: hệ thống Renin
Angiotensin đóng vai trị quan trọng duy trì khối lượng tuần hồn và thể tích
hồng cầu. Tăng Angiotensin II đồng nghĩa với tăng ph n áp oxy ở tổ chức
cạnh cầu thận làm tăng tiết erytropoietin. Ngược lại khi giảm phân áp oxy
(giảm yếu tố HIF - 1) làm giảm tiết erytropoietin ở cạnh cầu thận. Mặt khác,
Angiotensin II gây ức chế tủy xương tạo hồng cầu.
Do vậy việc dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
Angiotensin làm giảm tổng hợp erytropoietin giảm tổng hợp Hb. Tác động

của thuốc ức chế men chuyển lên tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy tim là
tác động kép bao gồm giảm tổng hợp tế bào máu và giảm thể tích huyết
tương.[17],[51]


13

* Các cytokin tiền viêm, rối loạn chức năng sinh hồng cầu và thiếu
máu trong các bệnh mạn tính:
Yếu tố hoại tử khối u, interleukin-6 (IL-6), và nhiều cytokin tiền viêm
khác nữa,[17] cùng với protein phản ứng-C tăng lên trong tình trạng suy tim
[17]

, và có tỷ lệ nghịch với Hb.[10] Interleukin-6 và yếu tố hoại tử u ức chế thận

sản xuất erythropoietin, bằng cách hoạt hoá GATA-2 và yếu tố-B của nhân tế
bào,

[51]

điều này có thể giải thích sự kiện đáp ứng erythropoietin bị giảm

trong bối cảnh suy tim. Các cytokin nói trên cũng ức chế sự sinh sản của các
tế bào tuỷ xương là tiền thân của hồng cầu,[17] Thật vậy, ở chuột cống thực
nghiệm suy tim, người ta đã thấy hoạt động tạo hồng cầu bị suy giảm, và số
lượng các tế bào là tiền thân sinh hồng cầu cũng giảm, nhưng cơ chế của hiện
tượng này thì vẫn chưa được rõ.[13] Hơn nữa, IL-6 kích thích sản xuất ra
hepcidin ở gan, và tác nhân này có tác dụng kìm hãm tá tràng hấp thu chất
sắt.[14] Như vậy, các cytokin tiền viêm, vốn là một thành tố thiết yếu của thiếu
máu trong các bệnh mạn tính,[14] khi được kích hoạt sẽ có thể góp phần làm

phát triển tình trạng thiếu máu thơng qua nhiều cơ chế.
* Pha lỗng máu: thiếu máu có thể là do pha lỗng máu.[79],[17] Loãng
máu thứ phát từ hiện tượng giữ nước và muối trong cơ thể.[79] Androne và
cs,[79] đã nghiên cứu tỷ lệ bị giữ nước trong cơ thể ở một phân nhóm gồm 37
131

bệnh nhân thiếu máu điều trị ngoại trú, bằng albumin đánh dấu-I , để đo thể
tích hồng cầu và huyết tương. Kết quả cho thấy các bệnh nhân bị lỗng máu
có xu hướng diễn biến xấu hơn, so với các bệnh nhân thiếu máu thật sự, điều
này có nghĩa là quá tải về thể tích (máu hoặc huyết tương) có thể là một cơ
chế quan trọng góp phần vào tiên lượng xấu ở các bệnh nhân suy tim sung
huyết (CHF) mà bị thiếu máu.


14

1.3.4 Tại sao thiếu máu làm xấu tiên lƣợng của suy tim
Tăng tải ở cơ tim do các thay đổi huyết động và thần kinh-thể dịch
quan sát thấy trong bệnh thiếu máu mạn tính[51] có thể dẫn tới rối loạn chức
năng thất trái. Phì đại và giãn thất trái đã được quan sát thấy trên mơ hình
hình động vật thiếu máu nặng thực nghiệm[17],[51] và các thay đổi này có thể
góp phần làm nên kết cục xấu. Trong khi phì đại thất trái thường xuyên thấy ở
các bệnh nhân bệnh thận mạn tính (CKD) bị thiếu máu, thì người ta vẫn chưa
biết rõ liệu phì đại thất trái có phải do thiếu máu hoặc tăng huyết áp không.[9]
Mặc dù không có số liệu nào gắn kết trực tiếp phì đại thất trái với thiếu
máu ở bệnh nh n suy tim, nhưng trong thử nghiệm RENAISSANCE

[10]

, các

tác giả đã thấy rằng, nồng độ hemoglobin cứ tăng thêm 1 g/dl trong một quá
trình 24 tuần thì, sẽ làm giảm 4,1 g/m2 khối lượng thất trái. Tuy nhiên, điều
trị thiếu máu bằng các tác nhân kích thích erythropoietin ở bệnh nhân bệnh
thận mạn tính đã khơng phục hồi được phì đại thất trái.[11] Hemoglobin có thể
liên quan nghịch với phân suất tống máu (EF),[15] và trong khi thiếu máu có
liên quan với peptid bài natri-niệu của não (BNP), vốn là một dấu ấn của rối
loạn chức năng thất trái thì thiếu máu vẫn là một chỉ số độc lập của kết cục
xấu trước sự hiện hữu của NP và EF, như vậy có thể nghĩ rằng, các thơng số
này có thể có hiệu quả nhờ các cơ chế khác nhau. Gộp chung lại, các phát
hiện nói trên cho thấy rằng các biến đổi trong cấu trúc và chức năng của thất
trái không thể giải thích được hồn tồn cơ chế bệnh sinh của hậu quả xấu mà
thiếu máu gây ra. Bệnh thận mạn tính là bệnh mắc đồng thời phổ biến ở các
bệnh nhân suy tim bị thiếu máu,[13] và trong các mô hình ph n tích đa-thơng
số thì, cả thiếu máu lẫn rối loạn chức năng thận vẫn là các chỉ số độc lập của
kết cục.[12] Theo cơ sở dữ liệu lớn Medicare thì, nguy cơ tương đối của tử
vong sau 2 năm tăng lên với một hệ số là 1.6, ở các bệnh nhân thiếu máu bị
suy tim lại mắc cả bệnh thận mạn tính.[18] Ngồi ra, thiếu máu thường có liên


15

quan với tình trạng dinh dưỡng kém, hàm lượng albumin thấp, và suy mịn do
tim,[19] tất cả đều có thể làm cho tiên lượng xấu thêm. Cuối cùng, các bệnh
nhân thiếu máu có hệ thống thần kinh-thể dịch và cytokin tiền viêm tồi cũng
góp phần làm cho tiên lượng xấu thêm.[9] Như vậy, mặc dù thiếu máu có thể
liên quan với tiên lượng xấu thông qua nhiều cơ chế, nhưng vẫn chưa rõ liệu
thiếu máu có phải là một yếu tố trung gian hoặc đúng là một dấu ấn của kết
cục xấu bệnh nhân suy tim hay không.
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

Đối với những bệnh nhân suy tim, thiếu máu được xem là một trong
những yếu tố đi kèm với sự gia tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Tuy
nhiên, hiện nay vẫn còn nhiều quan điểm chưa được nhất trí về liệu thiếu máu
có phải là một yếu tố tiên lượng độc lập đối với kết cục bệnh nhân suy tim
hay là sự biểu hiện của tình trạng bệnh lí diễn tiến nặng và sự gia tăng độ
nặng của các bệnh lí kèm theo.
Có nhiều nghiên cứu hồi cứu đã được thực hiện nhằm đánh giá mối liên
hệ giữa thiếu máu và tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân suy tim.[21-23, 35-38,
40, 44, 46, 48, 56-58, 62, 65, 74]

Có ba nghiên cứu cho thấy mơi liên hệ giữa tỉ lệ tử vong

với mức Hb trong máu, theo đó mức hemoglobin dưới 13 hoặc trên 15 sẽ làm
gia tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân.[35, 40] Theo nghiên cứu của tác giả
Horwich và cộng sự cho thấy rằng: thiếu máu là một yếu tố tiên lượng độc lập
quan trọng ở những bệnh nhân suy tim, khi tác giả thực hiện khảo sát trên
1061 bệnh nhân suy tim NYHA III hoặc IV kèm EF < 40%.[46] Tương tự như
vậy, đối với nghiên cứu SOLVD, mức Hb thấp cũng là một yếu tố tiên lượng
tử vong độc lập ở những bệnh nhân suy tim.[21] Trong quá trình theo dõi trung
bình 33 năm, mỗi phần trăm giảm của Hct sẽ làm gia tăng 3% nguy cơ tử
vong. Trên các đối tượng là người cao tuổi có kèm suy tim mạn tính được
điều trị ngoại trú, một nghiên cứu tại Nga cũng đã được công bố vào năm


16

2014.[59] Mục tiêu chính của nghiên cứu này là xác định mức độ quan trọng
thực tiễn của tình trạng thiếu máu trên diễn tiến của bệnh lí suy tim mạn tính
của những bệnh nhân lớn tuổi điều trị ngoại trú. Nghiên cứu được thực hiện
với thời gian theo dõi trung bình của bệnh nhân là khoảng 2.5 năm, với cỡ

mẫu là 164 bệnh nh n có độ tuổi từ 60-85 tuổi với NYHA từ II đến IV và suy
tim mạn được xác định là do bệnh mạch vành và tăng huyết áp. Kết quả
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 32.9% trên tổng số bệnh nhân suy tim
mạn tính cao tuổi điều trị ngoại trú. Khi khảo sát về vấn đề tỷ lệ tử vong/sống
còn của bệnh nhân trong quá trình theo dõi, tác giả Larina .V.N đã ghi nhận
rằng khơng có sự khác biệt về tỷ lệ sống cịn giữa hai nhóm bệnh nhân có và
khơng có thiếu máu (p = 0.549); tuy nhiên trong nhóm bệnh nhân có thiếu
máu các yếu tố sau được tìm thấy là các yếu tố làm xấu tiên lượng sống còn
của bệnh nhân suy tim: giới tính nam, mức độ NYHA, bệnh thận mạn và EF
dưới 35%.[59]
Trong năm 2011, tác giả Nguyễn Hoàng Minh Phương và Ch u Ngọc
Hoa đã tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát tần suất thiếu máu ở bệnh nhân
suy tim mạn và đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những
bệnh nhân này. Với thiết kế nghiên cứu cắt ngang, cỡ mẫu 273 bệnh nhân, các
tác giả đã công bố tỷ lệ thiếu máu ở những bệnh nhân suy tim nằm viện là
48.4%, bệnh nhân suy tim mạn kèm thiếu máu có đặc điểm khác biệt chủ yếu
là giới tính nữ, lớn tuổi, mức NYHA và mức creatinine huyết thanh cao hơn
so với nhóm khơng kèm thiếu máu.[3] Sau đó, đến năm 2012, tác giả Bùi Thị
Mai An cũng tiến hành nghiên cứu về vấn đề thiếu máu và suy tim trên 215
bệnh nhân suy tim mạn đang điều trị tại bệnh viện qu n khu 4 và đưa kết luận
chính như sau:[1] tần suất thiếu máu của bệnh nhân suy tim mạn tính là 48.8%,
chủ yếu là thiếu máu nhược sắc (64.8%), thiếu máu mức độ nhẹ (92.4%), tế
bào bình thường. Cũng vào năm 2012, tác giả Nguyễn Chí Hùng và cộng sự