Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến đời sống quả lọc trong điều trị thay thế thận liên tục
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.76 MB, 111 trang )
.
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM PHAN PHƯƠNG PHƯƠNG
KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
ĐẾN ĐỜI SỐNG QUẢ LỌC TRONG
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC
Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CỨU
Mã số: CK 62 72 31 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Hướng dẫn khoa học: TS. BS. TRƯƠNG NGỌC HẢI
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
1
LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành đến Thầy hướng dẫn TS. BS Trương Ngọc Hải đã truyền đạt kiến thức
và tận tình hướng dẫn để em hồn thành tốt khóa luận này.
Em xin gửi lời cảm ơn đến Trưởng khoa ThS. BS Bùi Thị Hạnh Duyên,
các anh chị, các bạn bác sĩ, điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực bệnh viện
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện tốt nhất, hỗ trợ em trong
suốt thời gian học tập và làm đề tài tại khoa.
Em xin gửi lời cảm ơn đến PGS. TS. BS. Phạm Thị Ngọc Thảo, TS. BS.
Phan Thị Xuân, PGS. TS. BS Lê Minh Khôi, TS. BS. Lê Hữu Thiện Biên,
BSCKI. Huỳnh Quang Đại đã tận tình góp ý và sửa chữa trong thời gian em
hồn tất khóa luận. Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến Thư kí Vũ Thị Ngần
bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc trường Đại học Y dược Thành phố
Hồ Chí Minh đã hỗ trợ em hết sức trong thời gian thực hiện và hoàn tất
luận văn.
Cuối cùng em xin gửi lời biết ơn đến ba mẹ đã động viên hỗ trợ em về
mọi mặt trong suốt thời gian thực hiện khóa luận. Mặc dù đã cố gắng hoàn
thành luận văn nhưng cũng khơng tránh khỏi sự thiếu sót, em kính mong nhận
được sự thơng cảm và góp ý của q Thầy Cơ để luận văn của em hoàn thiện
hơn.
PHẠM PHAN PHƯƠNG PHƯƠNG
.
.
2
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong khóa luận này hồn tồn trung thực và chưa
từng được cơng bố trong bất kì cơng trình nghiên cứu nào khác.
Ký tên
Phạm Phan Phương Phương
.
.
3
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1. Các phương thức điều trị thay thế thận liên tục .................................................... 4
1.2. Chỉ định điều trị điều trị thay thế thận liên tục....................................................... 6
1.3. Biến chứng điều trị thay thế thận liên tục ............................................................. 10
1.4. Cơ chế suy chức năng thận nhân tạo trong điều trị thay thế thận liên tục ........ 12
1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đời sống quả lọc ................................................................ 14
1.6. Chiến lược tối ưu đời sống quả lọc trong điều trị thay thế thận liên tục ........... 18
1.7. Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài ........................................................... 22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................................. 24
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................... 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................................... 24
2.4. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................................. 33
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................34
.
.
4
3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. . 35
3.2. Thời gian sống của quả lọc trong một chu kì điều trị thay thế thận liên tục .... 51
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đời sống quả lọc trong điều trị thay thế thận liên tục ... 58
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................63
4.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ... 63
4.2. Thời gian sống của quả lọc ...................................................................................... 68
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đời sống quả lọc M100 trong điều trị thay thế thận liên
tục
.................................................................................................................................... 72
KẾT LUẬN ..............................................................................................................78
HẠN CHẾ ................................................................................................................79
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................ 81
.
.
5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt
Nghĩa Tiếng việt
HC
Hội chứng
HSTC
Hồi sức tích cực
KTC
Khoảng tin cậy
ĐTTTTLT
Điều trị thay thế thận liên tục
ĐTTTT
Điều trị thay thế thận
TTTC
Tổn thương thận cấp
TTT
Thay thế thận
TLPT
Trọng lượng phân tử
TPV
Tứ phân vị
.
.
6
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Chữ viết tắt
Nghĩa Tiếng anh
Nghĩa Tiếng việt
ACT
Activated clotting time
AKIN
Acute Kidney Injury Network
AVF
Arteriovenous fistula
Rò động - tĩnh mạch
AUC
Area Under the Curve
Diện tích dưới đường
cong
BUN
Blood Urea Nitrogen
CVVH
Continuous Veno-Venous
Hemofiltration
Thẩm tách máu tĩnh
mạch – tĩnh mạch liên
tục
Lọc thẩm tách máu
Continuous Veno-Venous
tĩnh mạch – tĩnh mạch
Hemodiafiltration
liên tục
Thẩm tách máu tĩnh
Continuous Veno-Venous hemodialysis mạch – tĩnh mạch liên
tục
CVVHDF
CVVHD
CPP
Cerebral perfusion pressure
Áp lực tưới máu não
ECMO
Extracorporeal Membrane Oxygenation
Oxy hóa máu qua
màng ngồi cơ thể
FF
Filtration Fraction
Phân suất lọc
ICP
Intracranial Pressure
Áp lực nội sọ
IUF
Intermediate ultrafiltration
Siêu lọc đơn đọc ngắt
quãng
KDIGO
Kidney Disease Improving Global
Outcomes
GFR
Glomerular Filtration Rate
Độ lọc cầu thận
HIT
Heparin-induced thrombocytopenia
Gỉam tiểu cầu do
Heparin
HVHF
High volume Haemofiltration
Siêu lọc thể tích lớn
HR
Hazard ratio
Tỉ số rủi ro
.
.
7
LR
Likelihood ratio
Tỉ số khả dĩ
MAP
Mean arterial pressure
Huyết áp trung bình
PA
Arterial pressure
Áp lực đường máu ra
PBP
Pre blood pump
Tốc độ dịch trước
bơm
PV
Venous pressure
Áp lực đường máu về
Qb
Blood flow rate
Tốc độ rút máu
Qd
Dialysate rate
Tốc độ dịch thẩm tách
Qr
Replacement rate
Tốc độ dịch thay thế
RIFLE
Risk, Injury, Failure, Loss of kidney
function, and End-stage kidney disease
ROC
Receiver Operating Characteristic
SAPS II
Simplified Acute Physiology Score II
SCUF
Slow continuous ultrafiltration
Siêu lọc chậm liên tục
SID
Strong ion difference
Khác biệt ion mạnh
SOFA
Sequential Organ Failure Assessment
score
TMP
Transmembrane pressure
Áp lực xuyên màng
UFR
Ultrafiltration rate
Tốc độc rút dịch
.
.
8
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Nội dung
Trang
Bảng 1.1.
Chỉ định TTTLT tại thận
7
Bảng 1.2.
Kháng đông trong ĐTTTTLT
19
Bảng 3.1
35
Bảng 3.3
Đặc điểm tuổi
Mức độ nặng của bệnh ngày nhập khoa HSTC và ngày
ĐTTTTLT
Thời gian điều trị
Bảng 3.4
Chỉ định ĐTTTTLT chung
42
Bảng 3.5
Vị trí đặt catheter
42
Bảng 3.6
Lý do không sử dụng kháng đông
44
Bảng 3.7
Thông số ĐTTTTLT tương ứng từng loại quả lọc
47
Bảng 3.8
Chế phẩm máu truyền trong lúc ĐTTTT
48
Bảng 3.9
48
Bảng 3.11
Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân được ĐTTTTLT
Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân được ĐTTTTLT
quả lọc M100
Thời gian sống của quả lọc
Bảng 3.12
Tỷ lệ đông quả lọc theo thời gian
52
Bảng 3.13
Thời gian sống của quả lọc theo 3 nhóm đơng quả lọc
53
Bảng 3.14
Thời gian sống quả lọc M100 theo sử dụng kháng đông
Đặc điểm 2 nhóm đơng quả lọc trong 24 giờ đầu ở bệnh
nhân sử dụng quả lọc M100
Yếu tố ảnh hưởng đông quả lọc M100 24 giờ đầu trong
phân tích đơn biến
Yếu tố ảnh hưởng đông quả lọc M100 24 giờ đầu trong
phân tích hồi quy logistic đa biến
Yếu tố ảnh hưởng đông quả lọc M100 trong 24 giờ đầu
khi không sử dụng kháng đơng trong phân tích đơn biến
Yếu tố ảnh hưởng đông quả lọc M100 24 giờ đầu khi
không sử dụng kháng đơng trong phân tích hồi quy
logistic đa biến
Yếu tố ảnh hưởng đơng quả lọc M100 khi có sử dụng
kháng đơng phân tích đơn biến
Yếu tố ảnh hưởng đơng quả lọc M100 khi có sử dụng
kháng đơng phân tích hồi quy logistic đa biến
Liều điều trị thay thế thận liên tục
54
Bảng 3.2
Bảng 3.10
Bảng 3.15
Bảng 3.16
Bảng 3.17
Bảng 3.18
Bảng 3.19
Bảng 3.20
Bảng 3.21
Bảng 4.1
.
38
40
49
51
56
58
59
60
61
61
62
67
.
9
Bảng 4.2
Thời gian sống của quả lọc
69
Bảng 4.3
Tỷ lệ quả lọc theo 3 nhóm đơng quả lọc
71
.
.
10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Nội dung
Trang
Biểu đồ 3.1
Phân bố giới tính
35
Biểu đồ 3.2
Phân bố tuổi
36
Biểu đồ 3.3
37
Biểu đồ 3.5
Tiền căn bệnh lý
Mức độ bệnh nặng ngày nhập khoa HSTC và ngày
ĐTTTTLT giữa nhóm sống và tử vong
Kết cục điều trị tại khoa HSTC và tại bệnh viện
Biểu đồ 3.6
Sử dụng kháng đông
43
Biểu đồ 3.7
Loại quả lọc
45
Biểu đồ 3.8
Sử dụng kháng đông theo từng loại quả lọc
46
Biểu đồ 3.9
Lý do ngưng ĐTTTTLT
50
Biểu đồ 3.10
Thời gian sống của quả lọc
51
Biểu đồ 3.11
Tỷ lệ quả lọc theo 3 nhóm đơng quả lọc
Thời gian sống của quả lọc giữa nhóm có và khơng sử dụng
kháng đông
53
Biểu đồ 3.4
Biểu đồ 3.12
.
39
41
55
.
11
DANH MỤC HÌNH
Hình
Hình 1.1.
Nội dung
Siêu lọc chậm liên tục (SCUF)
4
Hình 1.2.
Siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVH)
5
Hình 1.3.
5
Hình 1.5.
Thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVHD)
Siêu lọc thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục
(CVVHDF)
Vị trí đơng quả lọc
13
Hình 1.6.
Vị trí đơng bầu bẫy khí
14
Hình 1.4.
.
Trang
6
.
12
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
Nội dung
Trang
Sơ đồ 2.1
Sơ đồ nghiên cứu
26
Sơ đồ 3.1
Kết quả nghiên cứu
34
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị thay thế thận liên tục (ĐTTTTLT) là một trong các biện pháp điều trị
quan trọng ở bệnh nhân hồi sức tích cực (HSTC). ĐTTTTLT được chỉ định trong
nhiều bệnh lý khác nhau như tổn thương thận cấp (TTTC), phù phổi cấp, sốc
nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp, rối loạn điện giải, toan kiềm v.v… Phương pháp này
lọc bỏ liên tục chất hịa tan mà khơng gây rối loạn huyết động đáng kể. Hiệu quả của
ĐTTTTLT thể hiện qua việc đạt được mục tiêu cân bằng dịch, điều chỉnh được
tình trạng rối loạn toan kiềm, điện giải và sản phẩm chất thải hòa tan. Tuy vậy,
hiệu quả này lại phụ thuộc nhiều vào tính liên tục của điều trị. Nếu ĐTTTTLT bị
ngưng lại do đời sống của hệ thống ĐTTTTLT bị rút ngắn trước thời hạn, điều này
có thể gây ảnh hưởng bất lợi đến diễn tiến lâm sàng và kết cục bệnh nhân [50],[65].
Ngoài ra, rút ngắn thời gian sử dụng hệ thống ĐTTTTLT còn gây ra các hệ quả không
mong muốn khác như tăng nguy cơ huyết động không ổn định khi tái kết nối
bệnh nhân và máy ĐTTTTLT, mất thể tích máu của bệnh nhân, tăng khối lượng công
việc của nhân viên y tế cũng như gia tăng chi phí điều trị [29].
Thời gian điều trị thay thế thận (ĐTTTT) hiệu quả là một trong những tiêu chuẩn
đo lường chất lượng của liều ĐTTTTLT. Thước đo chất lượng này tập trung vào tổng
thời gian ĐTTTT trung bình trong 24 giờ. Biện pháp này dựa trên thời gian và
kết hợp các khoảng gián đoạn điều trị có hoặc khơng có kế hoạch. Thời gian tối thiểu
khi sử dụng hệ thống ĐTTTTLT để ĐTTTTLT đạt mục tiêu ít nhất là 20 giờ mỗi
ngày [9]. Thời gian tối đa của quả lọc sử dụng khi ĐTTTTLT được khuyến cáo là
72 giờ nhưng không phải lúc nào cũng đạt được. Trong thực hành lâm sàng, thời gian
ĐTTTT thực tế sẽ thấp hơn so với thời gian ĐTTTT chỉ định. Thời gian ĐTTTT
thực tế tương ứng với thời gian sống của quả lọc trong một chu kì ĐTTTLT. Y văn
ghi nhận thời gian sống của quả lọc dao động từ 9 giờ đến 54,9 giờ
[14],[16],[17],[22],[43],[60]. Nguyên nhân suy giảm chức năng hệ thống ĐTTTTLT
do hai tiến trình gồm hình thành huyết khối trong hệ thống ĐTTTTLT và/hoặc tắc
nghẽn màng lọc [48]. Nhằm duy trì đời sống quả lọc, kháng đơng tại chỗ hoặc toàn
.
.
2
thân được sử dụng thường xuyên hơn khi ĐTTTTLT nếu khơng có chống chỉ định.
Dù có kháng đơng, tình trạng đông hệ thống ĐTTTTLT sớm vẫn xảy ra. Nhiều nghiên
cứu được thực hiện khảo sát các yếu tố có thể gây rút ngắn trước thời hạn đời sống
của hệ thống ĐTTTTLT như phương thức ĐTTTTLT, sự tiếp xúc giữa máu và bề
mặt màng lọc, diện tích bề mặt quả lọc, tính tồn vẹn của bầu bẫy khí, kháng đơng sử
dụng, vị trí đặt catheter, tốc độ rút máu, thơng số huyết học (số lượng tiểu cầu, INR,
aPTT), v.v… [27],[38],[66]. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu chun khảo sát vai
trị của các yếu tố trên đối với thời gian sống của quả lọc khi ĐTTTTLT. Vì vậy,
chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm “Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến đời
sống quả lọc trong điều trị thay thế thận liên tục”.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định thời gian sống của quả lọc đầu tiên trong chu kì điều trị thay thế thận
liên tục.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đời sống quả lọc trong điều trị thay thế thận
liên tục.
.
.
4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC [1]
Các phương thức điều trị thay thế thận liên tục hiện nay gồm: siêu lọc chậm liên
tục, siêu lọc tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục, thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch
liên tục, lọc thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục.
1.1.1. Siêu lọc chậm liên tục (SCUF)
Máu ra
Máu về
Dịch thải
Hình 1.1. Siêu lọc chậm liên tục (SCUF) [19]
Siêu lọc chậm liên tục là liệu pháp chỉ dựa trên việc loại bỏ dịch trong huyết
tương chậm. Phương thức này cho máu chạy qua quả lọc, không dùng dịch thẩm tách
cũng như dịch thay thế, dùng để loại bỏ nước ra khỏi máu nhằm quản lý dịch bệnh
nhân bị quá tải dịch kháng trị và bệnh lý, kèm hoặc không kèm rối loạn chức năng
thận đáng kể. Mục đích chính của phương thức này nhằm đạt được điều chỉnh tình
trạng quá tải dịch một cách an tồn và hiệu quả. Vì vậy, phương thức này khơng thích
hợp để loại bỏ chất tan [1].
.
.
5
1.1.2. Siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVH)
Dịch thay thế
Máu ra
Máu về
Dịch thải
Hình 1.2. Siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVH) [19]
Siêu ĐTTTTLT tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục chỉ sử dụng cơ chế vận chuyển
chất tan xuyên màng là cơ chế đối lưu. Máu chạy qua quả lọc với dịch thay thế có thể
được truyền trước (pha lỗng trước màng) và/hoặc sau (pha lỗng sau màng) màng
lọc và khơng dùng dịch thẩm tách. Dịch siêu lọc được thay thế một phần hoặc hoàn
toàn bằng dịch thay thế, nhằm đạt được độ thanh thải chất tan và kiểm sốt thể tích.
CVVH rất có hiệu quả trong mục đích lọc bỏ các chất hòa tan và được chỉ định
cho các bệnh nhân có mất cân bằng điện giải hoặc rối loạn toan kiềm nặng hoặc ure
máu tăng cao kèm hay không kèm quá tải dịch. Nhờ cơ chế đối lưu siêu lọc và tốc độ
dịch thay thế đủ lớn mà phương thức CVVH có thể lọc bỏ tốt các chất có trọng lượng
phân tử lớn (TLPT) như các chất trung gian tiền viêm [1].
1.1.3. Thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVHD)
Máu ra
Dịch thải
Máu về
Dịch
thẩm tách
Hình 1.3. Thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVHD) [19]
Thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục là một hình thức thẩm tách liên
tục. Phương thức này đặc trưng bởi dịng dịch thẩm tách chậm chạy ngồi khoang
.
.
6
máu ngược chiều hoặc cùng chiều với dòng máu trong quả lọc. Cơ chế vận chuyển
chất tan qua màng chính là khuếch tán, không dùng dịch thay thế. Phương thức này
gần giống như ĐTTTT ngắt quãng truyền thống và hiệu quả chủ yếu là lấy bỏ các
chất tan TLPT nhỏ cũng như cân bằng nội môi (nước, điện giải, toan kiềm). Khái
niệm liên tục ở đây chỉ thời gian tiến hành thường kéo dài 12 – 24 giờ với tốc độ rút
máu chậm đáng kể.
1.1.4. Siêu lọc thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF)
Dịch thay thế
Máu ra
Dịch thải
Máu về
Dịch thẩm
tách
Hình 1.4. Siêu lọc thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF) [19]
Siêu lọc thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục kết hợp phương pháp
thẩm tách và đối lưu. Dịch siêu lọc được thay thế truyền trước quả lọc và/hoặc sau
quả lọc đồng thời dòng dịch thẩm tách chậm chảy trong khoang thẩm tách ngược
chiều hoặc cùng chiều với dòng máu trong quả lọc. Thanh thải chất tan đạt được nhờ
cơ chế khuếch tán và đối lưu. Tất cả các chất tan có TLPT nhỏ và lớn đều bị lọc bỏ.
1.2. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC
Khái niệm ĐTTTT là cách tiếp cận truyền thống khi chức năng thận mất hoàn
toàn hoặc suy giảm đáng kể so với mức nền. Tiếp cận hỗ trợ thận dựa trên mục đích
hỗ trợ chức năng thận, điều chỉnh cân bằng dịch và kiểm soát nồng độ chất tan [35].
ĐTTTT là một biện pháp điều trị rất quan trọng trong HSTC nhằm giải quyết nhiều
tình huống lâm sàng ở các bệnh nhân nặng. Chỉ định của ĐTTTT có thể chia thành 2
nhóm chỉ định “tại thận” và “ngồi thận”. Chỉ định “tại thận” nghĩa là áp dụng ĐTTTT
để giải quyết hậu quả của suy thận (kèm hoặc không kèm các bệnh nặng khác). Chỉ
định “ngoài thận” là áp dụng ĐTTTT khơng phải vì suy thận (mặc dù bệnh nhân có
thể có suy thận) [5].
.
.
7
1.2.1. Chỉ định tại thận
Chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng nào về chỉ định khởi
động ĐTTTT cho những tình huống đe dọa tính mạng. Trong thực hành lâm sàng
hiện tại, có nhiều chỉ định được chấp nhận ở những bệnh nhân tổn thương thận cấp
(TTTC) (Bảng 1.1) [35].
Bảng 1.1. Chỉ định ĐTTTTLT tại thận [35], [42]
Chỉ định
Tuyệt đối
Tương đối
Rối loạn chuyển
BUN > 100 mg/dL
BUN > 76 mg/dL
hóa
Tăng Kali máu > 6 mEq/L có
Tăng Kali máu > 6 mEq/L
thay đổi trên điện tâm đồ
Tăng Magie máu > 8 mEq/L
Tăng Magie máu > 8 mEq/L
có vơ niệu và khơng có phản
xạ gân sâu
Rối loạn Natri máu
Toan chuyển hóa
pH < 7,15
pH > 7,15
Toan lactic liên quan sử dụng
Metformin
Thiểu niệu/Vô
AKIN 1, 2, 3
niệu
Quá tải dịch
Kháng lợi tiểu
Nhạy lợi tiểu
Trong thực hành lâm sàng, quyết định khởi động ĐTTTTLT thường dựa trên
các đặc điểm lâm sàng của tình trạng quá tải thể tích và các đặc điểm sinh hóa của
mất cân bằng chất tan (tăng azot máu, tăng kali máu). Tuy nhiên, cách tiếp cận tốt
nhất nhằm xác định thời điểm bắt đầu ĐTTTTLT chính là dựa trên mức độ rối loạn
chức năng cơ quan hơn là chỉ có tăng nồng độ urê máu. Can thiệp sớm cho phép kiểm
soát cân bằng dịch cũng như chất tan tốt hơn và thúc đẩy hồi phục chức năng thận
[35].
.
.
8
1.2.2. Chỉ định ngoài thận
Bellomo R. và cộng sự báo cáo đầu tiên về chỉ định ĐTTTTLT ngoài thận.
Phương thức CVVH sau đó đã được sử dụng để loại bỏ các cytokine khác nhau. Một
số chỉ định ĐTTTTLT ngoài thận bao gồm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn,
suy đa cơ quan, viêm tụy cấp nặng, suy tim sung huyết và tổn thương não cấp [35].
Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan: Ở những bệnh nhân
này, ĐTTTTLT nhằm đạt được cân bằng dịch và cân bằng chuyển hóa nội mơi cũng
như điều hịa đáp ứng miễn dịch. Phương thức CVVH hoặc CVVHDF có thể lọc bỏ
được các hóa chất trung gian nội sinh trong nhiễm khuẩn huyết như cytokine. Mặc
dù vẫn còn tranh cãi về việc liệu CVVH có mang đến thêm lợi ích cho bệnh nhân tổn
thương thận cấp và nhiễm trùng huyết hay không, các bằng chứng sẵn có khơng hỗ
trợ vai trị của CVVH trong việc loại bỏ cytokine ở bệnh nhân không kèm tổn thương
thận cấp [35].
Nhiều kỹ thuật khác nhau đã được phát triển hướng đến tác dụng điều hòa đáp
ứng miễn dịch này như siêu lọc thể tích lớn (HVHF), lọc máu hấp phụ cao, màng lọc
hệ số siêu lọc cao, và các hệ thống lai như lọc hấp phụ huyết tương kép [35].
Viêm tụy cấp nặng: Tăng cytokine máu đóng một vai trị quan trọng trong
sinh lý bệnh của viêm tụy cấp nặng. Nồng độ cytokine huyết tương cao có thể liên
quan đến kết cục bất lợi. Abe R. và cộng sự đã đánh giá hiệu quả sử dụng màng lọc
màng polymethyl methacrylate (PMMA) để loại bỏ các cytokine trong điều trị viêm
tụy cấp nặng bằng phương thức CVVHDF. Những bệnh nhân có nồng độ IL-6 trong
máu tối thiểu 400 pg/mL được ĐTTTTLT bằng phương thức CVVHDF sử dụng quả
lọc PMMA (n = 82). Nồng độ IL-6 trong máu trung bình khoảng 998 pg/mL khi nhập
HSTC. Sau đó nồng độ này giảm đáng kể (335 pg/mL) sau 3 ngày điều trị (p <0,01).
Nhịp tim của bệnh nhân, nồng độ lactate máu và áp lực ổ bụng cũng giảm đáng kể
(p <0,01). Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân ĐTTTTLT phương thức CVVHDF với
quả lọc PMMA thấp hơn đáng kể (6,1%) so với các biện pháp khác (25%). Tác giả
cho rằng kỹ thuật này có thể cải thiện kết cục ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp
nặng [7].
.
.
9
Suy tim: Lợi tiểu là phương pháp điều trị chính cho suy tim mất bù cấp.
Khi hiểu biết về sinh lý bệnh của rối loạn chức năng thận trong bối cảnh suy tim mất
bù cấp ngày càng sâu hơn, những hạn chế của liệu pháp điều trị thông thường đã
khiến nhà lâm sàng tìm đến các hình thức trị liệu ngoài cơ thể khác nhau. Siêu lọc
đơn độc ngắt quãng (IUF), siêu lọc liên tục chậm (SCUF) và CVVH đã được được
sử dụng để điều trị suy tim mất bù cấp. Trong IUF và SCUF, hệ thống ĐTTTTLT
lọại bỏ dịch đẳng trương thông qua chênh lệch áp lực. Trong CVVH, dịch thay thế
cho phép điều chỉnh toan chuyển hóa và rối loạn điện giải [35].
Tổn thương não cấp: Ở bệnh nhân tổn thương não cấp, TTTC thường gặp với
tỷ lệ khoảng 8 – 23% và được xem là yếu tố độc lập dự đoán kết cục xấu. Ở những
bệnh nhân tổn thương não cấp, ĐTTTT ngắt qng thơng thường có thể gây giảm
tưới máu não trầm trọng và tăng phù não. Loại bỏ Urê máu nhanh, đồng thời nước
dịch chuyển từ ngoại bào sang nội bào có thể làm nặng thêm tình trạng phù não.
Hiện tượng được gọi là hội chứng mất cân bằng sau lọc máu [35].
Mục tiêu ở bệnh nhân tổn thương não cấp và tăng áp lực nội sọ (ICP) là duy trì
áp lực tưới máu não (CPP) cao hơn 60 mm Hg. Do đó, huyết áp trung bình (MAP)
phải được duy trì để giữ CPP (CPP = MAP - ICP). Trong ĐTTTT ngắt quãng,
tụt huyết áp trong lúc ĐTTTT có thể gây giảm MAP và CPP và tăng ICP bằng cách
làm giãn mạch máu não bù trừ. Điều này có thể dẫn đến nhồi máu hoặc tổn thương
thứ phát tại não. Ở những bệnh nhân này, vì ĐTTTT ngắt qng có liên quan đến sự
gia tăng đáng kể về ICP so với ĐTTTTLT nên ĐTTTTLT nên là lựa chọn đầu tiên
so với ĐTTTT ngắt quãng [35]. Các hướng dẫn của KDIGO năm 2012 đề xuất
ĐTTTTLT thay vì ĐTTTT khơng liên tục cho bệnh nhân TTC bị tổn thương não cấp
hoặc các nguyên nhân khác gây tăng áp lực nội sọ hoặc phù não toàn bộ [42].
Ngộ độc: Khả năng lọc độc chất qua màng ngoài cơ thể được xác định chủ yếu
bởi một số đặc điểm lý hóa gồm trọng lượng phân tử, khả năng hịa tan trong nước,
thể tích phân bố, khả năng gắn kết protein, và thanh thải độc chất nội sinh. Màng lọc
ĐTTTTLT cho phép thanh thải các phân tử lớn tới 20000 – 40000 Da và sẽ là phương
thức được ưu tiên để loại bỏ các chất độc lớn hơn. Một ưu điểm khác của ĐTTTTLT
.
.
10
là tránh được hiện tượng tăng dội ngược các độc chất được loại bỏ khỏi khoang nội
mạch, do độc chất được lọc liên tục và tốc độ thanh thải chậm hơn. Từ đó, nồng độ
độc chất trong huyết tương giảm mạnh hơn và tái cân bằng chậm độc chất giữa khoang
nội bào và nội mạch chậm hơn. Ngồi ra, có thể sử dụng lọc máu hấp phụ với các quả
lọc có gắn các chất liệu hấp phụ như resin hay than hoạt [49].
1.3.
BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC
1.3.1. Rối loạn huyết động
Một trong những biến chứng chính của ĐTTTTLT là tụt huyết áp. Điều này có
thể liên quan đến một số cơ chế riêng biệt bao gồm giảm thể tích, hạ kali máu,
thay đổi chức năng cơ tim, thay đổi sức cản mạch máu hệ thống và rối loạn nhịp tim
[61].
Giảm thể tích: Trong suốt lúc khởi đầu quá trình ĐTTTTLT, bệnh nhân
đối diện nguy cơ giảm thể tích do sự khác biệt về đặc điểm giữa máu bệnh nhân và
dịch tinh thể sử dụng để mồi hệ thống ĐTTTTLT với máu. Trong thời điểm này, tốc
độ rút máu cao có thể ảnh hưởng huyết động bệnh nhân [61].
Thể tích dịch rút ra cũng có thể gây giảm thể tích. Thể tích dịch rút cũng như
tốc độ rút dịch khơng phù hợp với thể tích máu của bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng
huyết động. Điều này đúng ở những bệnh nhân có thay đổi khả năng đổ đầy
mạch máu do thay đổi nội mô mạch máu hay giảm Albumin máu [61].
Rối loạn chức năng cơ tim: Lựa chọn hệ đệm trong dung dịch lọc ảnh hưởng
đến sự co bóp cơ tim. Dung dịch thay thế có Acetate đã được báo cáo gây dung nạp
huyết động kém so với dung dịch thay thế có Bicarbonate [61]. Dung dịch lọc có
Acetate có thể gây dãn mạch ngoại biên, ức chế chức năng cơ tim và giải phóng các
cytokine viêm dẫn đến tụt huyết áp trong lúc ĐTTTTLT [64]. Tuy nhiên, tại Việt
Nam hiện nay khơng cịn sử dụng dịch lọc có chứa Acetate.
Rối loạn nhịp: có thể do rối loạn điện giải trong quá trình ĐTTTTLT.
Dịch thẩm tách và dịch thay thế có nồng độ Kali thấp ≤ 2 mmol/L có thể gây hạ Kali
máu dẫn đến rối loạn nhịp. [61].
.
.
11
1.3.2. Biến chứng chuyển hóa
Xảy ra khi sử dụng kháng đơng tại chỗ Citrate.
Toan chuyển hóa do tích lũy Citrate: Tình trạng này đặc biệt quan sát được
trong suy chức năng đa cơ quan kèm giảm chức năng tế bào gan. Khi Citrate khơng
được chuyển hóa hết ở gan, Citrate trở thành acid yếu. Tích lũy Citrate gây toan
chuyển hóa với Clo máu và lactate máu bình thường, tăng anion gap kèm tăng khoảng
trống ion mạnh do các anion không đo được tăng lên. Tuy nhiên, hội chứng này hiếm
xảy ra [61].
Kiềm chuyển hóa do quá tải Citrate: Chuyển hóa một mole Citratre giải phóng
3 mole Natri. Natri được giải phóng gây gia tăng sự khác biệt ion mạnh (SID) vì vậy
gây kiềm chuyển hóa. Kiềm chuyển hóa khơng liên quan trực tiếp đến sản xuất CO2
và HCO3- từ chuyển hóa Citrate ở chu trình Krebs. Theo mơ hình Stewart, nồng độ
HCO3- tăng nên được xem như là hệ quả hơn là nguyên nhân của kiềm chuyển hóa
[61].
Quá tải Citrate khá thường gặp. Biến chứng này có thể điều chỉnh được bằng
cách giảm tốc độ rút máu (giảm trực tiếp citrate vào cơ thể), tăng tốc độ dịch thải
(tăng tốc độ dịch thay thế hoặc tăng tốc độ dịch thẩm tách) hoặc sử dụng dịch
thẩm tách, dịch thay thế có nồng độ Natri thấp và/hoặc nồng độ Clo cao nhằm ngăn
ngừa tăng SID [61].
1.3.3. Rối loạn điện giải [61]
Hạ Kali máu: dịch thẩm tách và dịch thay thế có nồng độ Kali thấp ≤ 2 mmol/L
có thể gây hạ Kali máu.
Hạ Canxi máu: thường gặp khi sử dụng kháng đông tại chỗ có Citrate.
Tuy nhiên, biến chứng này có giảm nhiều nhờ sử dụng bơm bổ sung Canxi tự động.
Hạ Canxi ion hóa dai dẳng dù đã bù đủ Canxi cần cân nhắc các dấu hiệu tích luỹ
Citrate.
Hạ Magie máu: Cùng cơ chế với hạ Canxi. Magie cũng gắn với Citrate với
ái tính thấp.
.
.
12
Hạ Phosphate máu: Hạ Phosphate máu trong ĐTTTTLT thường do đa yếu tố.
Nồng độ Phospho đo được chỉ phản ánh một phần nhỏ trong tổng lượng Phospho
dự trữ toàn cơ thể. Tác động lâm sàng của hạ Phosphate máu chưa được mô tả đầy
đủ. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu ghi nhận mối liên quan giữa hạ Phosphate máu
với giảm co bóp cơ tim, rối loạn nhịp tim và cai máy thở thất bại.
1.3.4. Biến chứng chảy máu
Chảy máu tại vị trí đặt catheter có thể gây tụ máu tại vị trí này. Từ đó gây biến
chứng gián tiếp chèn ép lên các cấu trúc lân cận như động mạch, tĩnh mạch, đường
thở hoặc thần kinh. Nguy cơ chảy máu gia tăng ở bệnh nhân có sốc và rối loạn đơng
máu (tiêu thụ yếu tố đơng máu, suy gan). Ngồi ra, chảy máu có thể liên quan giảm
tiểu cầu (do phá hủy tiểu cầu) và loại kháng đông sử dụng. Sử dụng Heparin nguy cơ
chảy máu cao hơn sử dụng kháng đơng tại chỗ có Citrate [61].
1.3.5. Hạ thân nhiệt
Điều hòa nhiệt độ của bệnh nhân bị suy giảm trong lúc ĐTTTTLT. Mất nhiệt
do máu đưa ra ngoài cơ thể làm hạ thân nhiệt bệnh nhân [61]. Ngoài ra, dịch lọc trong
ĐTTTTLT không được làm ấm như ĐTTTT ngắt quãng cũng gây hạ thân nhiệt [63].
Duy trì thân nhiệt bệnh nhân bằng cách sử dụng máy làm ấm đường trả máu về, làm
ấm dịch thẩm tách và chăn đắp hơi sưởi ấm [61].
1.4.
CƠ CHẾ SUY CHỨC NĂNG THẬN NHÂN TẠO TRONG ĐIỀU TRỊ
THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC
“Suy chức năng thận nhân tạo” là thuật ngữ được giới thiệu gần đây để mô tả
biến cố kết thúc ĐTTTTLT [69]. Suy chức năng thận nhân tạo sớm khi quá trình
ĐTTTTLT phải ngưng lại trước 72 giờ mà rất thường gặp trong thực hành lâm sàng
hàng ngày. Trong hầu hết trường hợp, biến cố này liên quan với đông máu tiến triển
và/hoặc tắc nghẽn các thành phần của hệ thống ĐTTTTLT. Những tiến trình này có
thể xảy ra đồng thời [12],[48].
.
