chẩn đoán và điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng

1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

CHUYÊN ĐỀ:
TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ
THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG


2

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................3
NỘI DUNG......................................................................................................................5
1.
SƠ LƯỢC VỀ SINH LÝ DẠ DÀY – TÁ TRÀNG, VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG...................................................................................5

2.

3.

4.

5.

1.1.

Giải phẫu và các vùng tiết dịch vị của dạ dày.............................................5

1.2.

Giải phẫu dây thần kinh X...........................................................................6

1.3.

Cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng..........................................................8

GIẢI PHẪU BỆNH..........................................................................................11
2.1.

Lỗ thủng.....................................................................................................11

2.2.

Tình trạng ổ bụng.......................................................................................12

TRIỆU CHỨNG VÀ CÁC THỂ LÂM SÀNG................................................13
3.1.

Triệu chứng................................................................................................13

3.2.

Các thể lâm sàng........................................................................................18

CHẨN ĐỐN..................................................................................................19
4.1.

Chẩn đốn xác định...................................................................................19

4.2.

Chẩn đốn phân biệt..................................................................................20

ĐIỀU TRỊ.........................................................................................................22
5.1.

Khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng đơn thuần................................................23

5.2.

Khâu lỗ thủng + nối vị tràng......................................................................25

5.3.

Khâu lỗ thủng + tạo hình mơn vị...............................................................26

5.4.

Khâu lỗ thủng kết hợp với cắt dây X.........................................................28

5.5.

Cắt đoạn dạ dày cấp cứu:...........................................................................33

5.6.

Biến chứng sau mổ....................................................................................34

KẾT LUẬN....................................................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................................37


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủng ổ loét là một biến chứng nặng và đứng hàng thứ hai trong các biến
chứng của bệnh lt dạ dày-tá tràng. Nếu khơng được chẩn đốn sớm và xử trí
kịp thời biến chứng này sẽ đe doạ tính mạng bệnh nhân. Theo y văn với thống kê
của nhiều tác giả bệnh nhân thủng ổ loét  dạ dày – tá tràng mổ muộn tỷ lệ tử
vong từ 2,5 - 10%. Ở bệnh nhân già yếu tỷ lệ tử vong đến 30% [1].
Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, (theo Trịnh Hồng Sơn và cộng
sự: nam 80.1% , nữ 19.9 %) (theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng: nam 86.8%, 9
nữ là 13.2%). Gặp ở mọi lứa tuổi, độ tuổi thường gặp nhất từ 41-60 [1],[2]; cá
biệt:  Perkin ( 1929 ) gặp thủng dạ dày ở bệnh nhi 2 ngày tuổi, Finney ( 1900 )
thông báo thủng dạ dày ở cháu bé 2 tháng tuổi. Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có
thể gặp bất cứ thời gian nào trong năm nhưng theo thống kê của nhiều tác giả ở
nước ta hay gặp về mùa đông xuân, là thời kỳ giao thời, chuyển mùa thu sang
đông, từ thu sang hè và cũng là thời gian bột phát của bệnh loét dạ dày – tá tràng
[1],[2].
Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường dễ vì đa số các trường hợp
có triệu chứng lâm sàng và cận lầm sàng điển hình: Đau bụng thượng vị
(84.6%), co cứng bụng (82.7%), Xquang có liềm hơi dưới cơ hồnh (83.1%),
siêu âm có dịch ổ bụng (62.5%) [1].
Điều trị thủng ổ loét tá tràng có nhiều thay đổi trong vài thập niên gần đây.
Ở giai đoạn trước khi phát hiện Helicobacter pylori (H. pylori), khâu lỗ thủng ổ
loét tá tràng là phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp nhưng tỷ lệ loét tái
phát rất cao nên các phẫu thuật triệt để giảm tiết acid như cắt dạ dày hoặc cắt dây
X được các tác giả ưu tiên áp dụng. Tuy vậy, cắt dạ dày cũng như cắt dây X cấp

cứu điều trị thủng ổ loét tá tràng có tỷ lệ tử vong cao cũng như các biến chứng


4
lâu dài liên quan. Việc điều trị tiệt trừ H. pylori sau khâu lỗ thủng làm giảm đáng
kể tỷ lệ tái phát lâu dài. Từ đó, khâu lỗ thủng ổ loét kèm điều trị tiệt trừ H. pylori
là phương pháp được chọn lựa đối với hầu hết những trường hợp thủng ổ loét tá
tràng. Theo xu thế của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, hiện nay phương pháp
phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dạ dày tá tràng mang lại nhiều ưu điểm như
thời gian mổ nhanh, bệnh nhân vận động và trung tiện trở lại sớm, thời gian nằm
viện ngắn, vết mổ thẩm mỹ và dần thay thế cho các phẫu thuật kinh điển.
Mục tiêu của chuyên đề:
- Trình bày được các triệu chứng và chẩn đốn thủng ổ loét dạ dày – tá
tràng.
- Nêu các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng và cập
nhật mới trong điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng.


5

NỘI DUNG
1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ DẠ DÀY – TÁ TRÀNG, VÀ CƠ
CHẾ BỆNH SINH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG.
1.1.

Giải phẫu và các vùng tiết dịch vị của dạ dày

Dạ dày có 3 vùng bài tiết ra các chất khác nhau:
1.1.1. Vùng tâm vị:
Gồm những tuyến ống đơn hay có ít nhánh. Các tế bào tuyến ở vùng này bài tiết

các chất nhầy và chất dạng nhầy.
1.1.2. Vùng thân vị:
Là vùng trực tiếp tiết ra các chất sinh loét, vùng này có 4 loại tế bào:
- Tế bào nhầy và dạng nhầy: chiếm khoảng 6%. Các tế bào nhầy nằm ở mặt
niêm mạc, còn các tế  bào dạng nhầy thì nằm ở cổ tuyến. Các tế bào này tiiết ra
chất nhầy và bicarbonat có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc dạ dày không bị  tác dụng
của thức ăn và các chất hố học.
- Tế bào chính: có hình trụ và ái kiềm, tiết ra Pepsinogen.
- Tế bào thành: có hình nhiều mặt, ái toan, tiết ra axid HCl.
- Tế bào nội tiết: Sản xuất ra các paracrine và các tác nhân nội tiết.
1.1.3. Vùng hang vị:
Giống như vùng tâm vị, tế bào tuyến vùng này bài tiết chất nhầy và dạng
nhầy, ngồi ra cịn có những tế bào làm chức năng nội tiết. Trong đó quan trọng
hơn cả là tế bào G bài tiết ra Gastrin. Gastrin là một nội tiết tố, sau khi được bài
tiết thì đổ ngay vào máu và kích thích các tế bào ở thân vị bài tiết acid.


6

Hình 1: Các vùng tiết dịch vị dạ dày (nguồn: Internet)
1.2.

Dây thần kinh X

Dây thần kinh X còn gọi là dây phế vị, là dây hỗn hợp có tác dụng vận động
và cảm giác cho các tạng ở cổ, ngực và bụng. Ở bụng nó phân nhánh vào dạ dày
60%, vào gan 10% và các tạng khác 30%.
Ở ngực 2 dây thần kinh X nằm ở 2 bên thực quản nên được gọi là dây X trái
và dây X phải. Xuống bụng do hiện tượng quay của dạ dày nên dây X trái chạy
ra phía trước nên gọi là dây X trước và dây X phải chạy ra sau thực quản nên gọi

là dây X sau.
1.2.1. Dây thần kinh X trước:
Theo Griffith: dây X trước qua lỗ thực quản bằng một sợi là 68%, hai sợi là
30% và 3 sợi là 2%. Trịnh Văn Minh thấy thứ tự trên là: 44,7% và 10,6%.
E.John thấy 91% các thân dây X trước nằm ở bên phải của đường giữa thực


7
quản. Ở thực quản bụng dây X trước được  dán vào thực quản bởi lá phúc mạc
bọc phía trước, khác với dây X sau nằm trong 1 lớp tổ chức lỏng lẻo ngoài phúc
mạc dễ tách khỏi thực quản.
Dây X trước thường có 3 nhánh:
- Các nhánh gan: được  tách từ bờ phải của dây X trước, bắt đầu từ tâm vị
nằm trong phần dày của mạc nói nhỏ để tới rốn gan. Trước  khi đến gan chúng
tách thành những sợi nhỏ chi phối cho phần cuối hang vị, môn vị, tá tràng.
- Các nhánh tâm phình vị trước: các nhánh này được tách từ bờ trái của dây X
trước ở phần thực quản bụng hoặc được phân tách từ trên cao qua lỗ thực quản
xuống.
- Các nhánh thần kinh chính trước Latarjet: Đó là phần cuối của dây X trước
chạy dọc theo bờ cong nhỏ đến góc bờ cong nhỏ chia thành những chùm giống
như hình chân ngỗng. Nhánh trên cùng của nhóm này có 1 nhánh chạy quặt
ngược lên trên gọi là nhánh quặt ngược của Hedenstedt, nó dễ bị bỏ sót trong
phẫu thuật cắt dây X siêu chọn lọc.
1.2.2. Dây thần kinh X sau
Khác với dây X trước, phần lớn dây X sau qua lỗ cơ hoành bằng 1 sợi
(Jackson: 90%, Ruebby: 95%, Nguyễn Trinh Cơ  và Nguyễn Đình Hối: 97%).
Dây X sau có các nhánh:
- Nhánh tạng: tách từ bờ phải chạy vào đám rối dương. Nhánh này và nhánh
chính sau của Latarjet cùng với liềm động mạch vành vị tạo thành tam giác
Jackson, một mốc quan trọng trong cắt dây X chọn lọc.

8
- Nhánh thần kinh chính sau Latarjet: là đoạn cuối của dây X sau, chạy cùng
hướng với nhánh chính trước và tận cùng ở mặt sau vùng thân vị bằng những
nhánh chân ngỗng.
- Nhánh Grassi: 1 nhánh nhỏ tách sớm từ thân dây X sau nằm sau dạ dày chi
phối vùng phình vị (nhánh gây sự của Grassi).

Hình 2: phân nhánh dây thần kinh X trước (nguồn: Internet)
1.3.

Cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng

1.3.1. Sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ.
Bệnh loét dạ dày tá tràng là kết quả của sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn
công và yếu tố bảo vệ. Q trình tiết dịch dạ dày có một mâu thuẫn giữa sự bài
tiết acid HCl cùng Pepsin có khả năng tiêu huỷ niêm mạc dạ dày và sự bài tiết
chất nhầy có khả năng bảo vệ niêm mạc khỏi bị tiêu huỷ. Sở dĩ niêm mạc dạ dày
vẫn tồn tại được và nhiệm vụ tiêu hố vẫn hồn thành là nhờ sự cân bằng của 2


9
quá trình tiêu tuỷ và bảo vệ. Bệnh loét dạ dày-tá tràng là hậu quả của sự mất cân
bằng này. Khi hệ thống tiêu huỷ tăng cường hoạt động hay hệ thống bảo vệ giảm
sức chống đỡ thì bệnh loét phát sinh. Thường thì hệ thống bảo vệ ít bị thay đổi
mà chủ yếu là hệ thống tiêu huỷ tăng cường hoạt động.
Dạ dày bài tiết ra Pepsinogen không hoạt động. Pepsinogen muốn biến
thành pepsin hoạt động thì dịch bị dạ dày phải có pH = 6. Pepsin muốn có hoạt
động tiêu Protein để phát sinh loét thì dịch vị phải có pH = 3,5. Độ pH của dịch

dạ dày là do acid HCl quyết định. Như vậy nguyên nhân trực tiếp gây loét dạ
dày-tá tràng là do độ toan dịch vị dạ dày tăng cao. Đến nay mọi người đều thừa
nhận là: khơng có axit, khơng có lt (No acid,  no ulcer). Vì vậy cơ sở điều trị
ngoại khoa bệnh loét dạ dày-tá tràng là lấy bỏ nguyên nhân loét, nghĩa là làm
giảm độ toan dịch vị dạ dày xuống mức cần thiết, chứ không phải lấy bỏ ổ loét.
1.3.2. Vai trò của Helicobacter. Pylori (H.P)
Tỷ lệ H.P ở bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng khác nhau giữa các
nghiên cứu do các phương pháp chẩn đoán và biến thể địa lý khác nhau. Các
nghiên cứu gần đây sử dụng phương pháp mô bệnh học của H.P phát hiện đã chỉ
ra rằng H.P phổ biến ở bệnh nhân thủng loét tá tràng dao động từ 50% -80% [7],
[8]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trong năm 2008 liên quan đến 65
bệnh nhân thủng ổ loét dạ - tá tràng được phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần
cho thấy tỷ lệ tái phát loét 1 năm là 6,1% ở bệnh nhân được điều trị H.P so với
29,6% ở nhóm chứng [9]. Điều đó cho thấy H.P đóng một vai trị quan trọng
trong sự phát triển của loét dạ dày tá tràn và các biến chứng của nó [7],[8].
Ngồi ra cịn có vai trò của các yếu tố khác như thuốc chống viêm không
steroid, thuốc là, rượu bia, strees … cũng gây nên sự mất cân bằng giữa yếu tố
tấn công và yếu tố bảo vệ.


10

Hình 3: cơ chế bệnh sinh loét dạ dày - tá tràng (nguồn: PubMed)


11
2. GIẢI PHẪU BỆNH
2.1.

Lỗ thủng

Thường chỉ có một ổ loét, rất ít khi có hai hay nhiều.
Vị trí ổ lt thủng thường ở tá tràng, điều này cũng phù hợp vì loét tá tràng
chiếm đa số (ổ loét ở mặt trước bờ cong nhỏ). Không nên quên những ổ loét ở
mặt sau có thể thủng, phải mở mạc nối dạ dày – đại tràng để đi vào hậu cung
mạc nối để tìm lỗ thủng. Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, lỗ
thủng ở hành tá tràng 63.5%, D1 tá tràng 5.8%, bờ cong nhỏ 6.4%, hang vị
12.2%, môn vị 12.2%; theo Nguyễn Sơn lỗ thủng ở hành tá tràng 88.2%, tiền
môn vị 6.2%, dạ dày 5.1% [1],[3]. Từ vị trí ổ lt Jonson chia làm 4 type:

Hình 4: phân loại ổ loét theo Jonson (nguồn: Internet)


12
Trong đó:
- Loét có liên quan đến bài tiết  axit cao, bao gồm loét típ II (loét tá tràng
với dạ dày) và lt típ III (lt trên mơn vị).
- Lt liên quan đến bài tiết axit  thấp, bao gồm loét típ IV (ở phần trên bờ
cong bé) và típ I (ở phần dưới bờ cong bé)
Lỗ thủng ở tá tràng thường nhỏ hơn kích thước lỗ thủng ở dạ dày. Kích thước
ổ loét thay đổi theo các nghiên cứu thường từ 5-10 mm (59.6%), <5mm
(25.6%0, >10mm (14.7%) [1]. Thủng khối u, lỗ thủng thường có kích thước lớn
có trường hợp đường kính tới 3 cm.
Bờ lỗ thủng phụ thuộc vào vị trí của ổ lt thủng, tình trạng tổn thương giải
phẫu bệnh lý của ổ loét. Bờ lỗ thủng ổ loét xơ chai, lâu năm thường chai, cứng,
phù nề. Vì vậy khi khâu gặp khó khăn, đặc biệt ở vị trí sát gần mơn vị, sau khi
khâu dễ bị hẹp môn vị. Đặc biệt trong thủng khối u dạ dày, lỗ thủng thường lớn,
thành mỏng, mủn nát. Lỗ thủng nằm ở giữa khối u do mạch máu bị tắc gây nên
hoại tử rồi thủng. Còn lỗ thủng ở tá tràng do đáy ổ loét bị bào mòn dẫn đến
thủng, thường có bờ nhẵn, lỗ thủng có hình trịn hoặc Ovan. Tuy nhiên ở dạ dày

rất khó phân biệt thủng do lt hay trên nền lt ung thư hố bởi vì khi thủng tổ
chức bị viêm phù nề.
Lỗ thủng có khi được một phần các giả mạc bít lại, phải lau và lấy sạch mới
nhìn thấy rõ.
2.2.

Tình trạng ổ bụng

Khác nhau tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, thủng xa hay gần bữa ăn,
lỗ thủng to hay nhỏ, tùy theo vị trí lỗ thủng.


13
Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch, chưa nhiễm trùng thì đục, xàm
xạm hay vàng nhạt khi có lẫn dịch mật ở tá tràng, khơng có mùi hay hơi chua
chua. Thường lỗng nhưng cũng có khi nhầy nhầy sanh sánh, thường có lẫn thức
ăn vụn hay cịn ngun từng mảnh.
Ở những bệnh nhân hẹp môn vị bị thủng. Thấy trong ổ bụng rất nhiều dịch
nâu đen, bẩn, lẫn nhiều thứ cặn của bữa cơm trước hay có khi của ngày hơm
trước chưa được tiêu hóa,
Lúc đầu, dịch ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang rồi theo rãnh hành lang đại
tràng phải xuống chậu hông khu trú ở đó để tạo thành những ổ mủ nếu khơng
được xử trí. Đối với những ổ loét ở mặt sau dạ dày thì trước tiên dịch chảy dần
vào hậu cụng mạc nối, khu trú ở đẩy rồi qua khe Winslow chảy dần vào ổ bụng.
Khi mới thủng, dịch đó vơ trùng và có độ toan như dịch dạ dày, nhưng chỉ
sau một thời gian ngắn chừng 18-24 giờ dịch đã nhiễm trùng và thành mủ. Nếu
bệnh nhân đến muộn, trong bụng có nhiều giả mạc rải rác dính vào các tạng, các
quai ruột, nhiều nhất là xung quanh lỗ thủng [4].
3. TRIỆU CHỨNG VÀ CÁC THỂ LÂM SÀNG
3.1.

Triệu chứng

Trên những bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày tá tràng điển hình sẽ thấy:
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng toàn thân
- Bệnh nhân đến sớm:
Tình trạng tồn thân chưa thay đổi, nét mặt nhăn nhó, hai tay ơm bụng, mạch
và huyết áp ổn định.


14
Khoảng 80% bệnh nhân xuất hiện sốc vì đau: Mặt mày xanh xám, nhợt nhạt,
lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi. Mũi và đầu chi lạnh, thân nhiệt hạ thấp dưới 36 độ C,
mạch nhỏ, nhan có khi khơng đếm được. Sốc chỉ xuất hiện thoáng qua vài ba
phút đến 1 giờ [4]. Nguyên nhân do dịch acid dạ dày tràn ra ổ bụng, kích thích
các nhánh tận cùng thần kinh phế vị trên một diện rộng nên mạch lúc đầu chậm,
thân nhiệt giảm, sau một thời gian ngắn, vài giờ sau, mạch trở lại bình thường.
Nếu khám ở thời điểm muộn hơn nhất là khi có viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn
thì mạch mới tăng và thân nhiệt cũng tăng (IU. D.Janhelise và IM. Grecốp).
- Bệnh nhân đến muộn
Tình trạng nhiễm trùng xuất hiện, bụng chướng, đau nếu nặng sẽ biểu hiện
viêm phúc mạc. Nếu muộn bệnh nhân trong tình trạng sốc nhiễm trùng nhiễm
độc, rất nặng nề và nguy cơ tử vong cao.
 Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng dữ dội đột ngột:
Bệnh nhân đang khỏe mạnh, làm việc và sinh hoạt bình thường thì bỗng
nhiên đau dữ dội vùng trên rốn, đau như dao đâm. Đây là một triệu chứng cơ
năng rất có giá trị để chẩn đốn. Ngồi ra cũng gặp một vị trái khác như đau hạ
sườn phải, hạ sườn tái, hố chậu phải, đau ngực. Đa phần bệnh nhân đau mức độ

nhiều tới dữ dội như mơ tả ở trên, chỉ có rất ít trường hợp là đau ít (8.3%) .
Hướng lan hay gặp nhất là đau khắp bụng (68.6%), các hướng lan khác được ghi
nhận là lan lên ngực vai và xuyên ra sau lưng [1], [4].
- Nơn: Có thể chỉ buồn nơn, hoặc nôn. Nôn gặp trong 79.4 % các trường
hợp [2]. Nôn ra dịch nâu đen nếu hẹp môn vị.


15
Hiếm khi có nơn ra máu, nhưng nếu có thì là một trường hợp rất nặng, tiên
lượng xấu, cần phải xử trí kịp thời và phải hồi sức thật tốt.
- Bí trung đại tiện.
 Triệu chứng thực thể
- Nhìn: bụng dẹt, nằm im, không di động theo nhịp thở, và bệnh nhân hồn
tồn thở bằng lồng ngực. có khi bụng hơi chướng.
- Co cứng thành bụng: lúc mới bắt đầu tồn thể bụng đã co cứng nhưng
cũng có thể mới co cứng ở vùng trên rốn, hai hố chậu mềm. Co cứng thành bụng
là một triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán. Thường chiếm hơn 80% các
trường hợp thủng tạng rỗng. (Trịnh Hồng Sơn: 82.7%, Nguyễn Hoàng 88.2%,)
[1],[2],[4].
- Mất vùng đục trước gan: gặp trong khoảng 33.3 % [1]
- Thăm trực tràng: túi cùng douglas đầy và đau.
- Tiền sử: tiền sử có viêm loét dạ dày tá tràng giúp định hướng trong chẩn
đốn, khơng phải lúc nào cũng gặp, chiếm 54.5 % trong nghiên cứu của Nguyễn
Sơn, và 52.8% theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí, cịn theo nghiên cứu của
Trịnh Hồng Sơn chỉ có 26,3% bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng [1], [3],
[5]. Một số trường hộp khơng có tiền sử hoặc có tiền sử khơng rõ ràng. Vì vậy
trước một bệnh nhân có các triệu chứng của viêm phúc mạc điển hình (đau đột
ngột, dữ dội như dao đâm, bụng co cứng  như gỗ) nếu có tiền sử viêm loét dạ dày
tá tràng thì rất có ý nghĩa để chẩn đốn xác định là thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
và có tỷ lệ chính xác trên. Một số rất ít khơng có tiền sử lt bao giờ, thủng là

dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét được gọi là thủng “ổ lt câm”.
- Ngồi ra trên lâm sàng cịn gặp các trường hợp thủng sau khi uống Baryte
chụp cản quang dạ dày, những trường hợp này diễn biến rất nặng. Có thể gặp với


16
tỷ lệ rất hiếm những bệnh nhân thủng lại sau khâu lỗ thủng cũ (dưới 1%) hoặc
thủng ở bệnh nhân đã được mổ nối vị tràng ( 0,1 - 0,5% ).
3.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng:

 Chụp X-quang bụng không chuẩn bị
Chụp X-quang bụng không chuẩn bị là phương tiện đơn giản, rẻ tiền nhưng
rất có giá trị trong chẩn đoán thủng tạng rỗng. Tỷ lệ gặp liềm hơi dưới cơ hồnh
gặp từ 80% đến 98.5 %. Có thể gặp liềm hơi bên phải, bên trái, hoặc cả hai bên
[1],[2]. Theo một số nghiên cứu độ nhạy của phương pháp này khoảng 75% [6]
và chỉ cho biết có thủng tạng rỗng mà khơng chẩn được chính xác vị trí thủng.
Để tăng lỷ lệ thấy khí tự do trên phim chụp X-quang với các trường họp đến sớm
hoặc khơng điển hình có thể đặt sonde dạ dày và bơm thêm 400-500ml khí vào
dạ dày sau đó mới cho bệnh nhân chụp Xquang bụng.

Hình 5: liềm hơi dưới cơ hồnh 2 bên (nguồn: benhhoc.com)


17

 Siêu âm ổ bụng
Đối với những trường hợp chưa chẩn đốn xác định, siêu âm cho biết có dịch
ở dưới gan, khoang Morison, rãnh đại tràng phải và dịch ở hố chậu phải (62.5%94%), hoặc có khí tự do trong ổ bụng (16%-61%), siêu âm kết luận được thủng
khoảng 64%. Kết quả siêu âm còn phụ thuộc vào người đọc. Ngồi ra siêu âm
cịn loại trừ những bệnh lý dễ nhầm với thủng dạ dày tá tràng như viêm tụy cấp,

giun chui ống mật, viêm túi mật…. [1],[3],[4],[5].

 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Rất ít khi được thực hiện do thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường được chẩn
đoán xác định bằng lâm sàng và chụp X-quang bụng thường qui.
Trong trường họp các triệu chứng lâm sàng khơng rõ, và chụp Xquang khơng
có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hồnh, thì chụp cắt lớp vi tính được lựa chọn vì độ
nhạy cao (được báo cáo ở 98%) và giá trị bổ sung trong đánh giá cho chẩn đốn
phân biệt khác [6]. Bên cạnh đó, chụp cắt lớp vi tính có thể loại trừ viêm tụy

cấp tính và các bệnh lý khác tránh. Khi chụp, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa
nên khí tự do thường được nhìn thấy ngay phía dưới bức thành bụng
trước. Dây chằng trịn đơi khi có thể nhìn thấy được khi khơng khí có mặt ở
cả hai bên.


18

Hình 6: khí và dịch tự do ổ bụng trong phim chụp cắt lớp vi tính (nguồn:
Radiopaedia.org)
 Các xét nghiệm khác
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: có tình trạng nhiễm trùng.
- Sinh hóa máu: giúp phân biện với các bệnh lý có đau bụng cấp tính vùng
trên rốn như viêm tụy, viêm túi mật, viêm phúc mạc mật…
3.2.

Các thể lâm sàng

3.2.1. Thể thủng bít:
Bệnh nhân cũng đau đột ngột dữ dội như trong thể điển hình nhưng rồi tỉnh

trạng tồn thấn trở lại bình thường: hết sốt, đỡ đau, cảm thấy dễ chịu, chỉ cịn có
cảm giác nằng nặng, tưng tức và khi sờ nắn có phản ứng nhẹ. Nếu chụp Xquang
có liềm hơi thì chẩn đốn là chắc chắn, nhưng nếu khơng có thì cần phải theo dõi
thật chu đáo.


19
Khi đã chẩn đốn được thủng dạ dày bít cần xử trí cấp cứu như những trường
hợp khác, vì nếu khơng có thể tiến triển thành viêm phúc mạc tồn thể.
3.2.2. Thủng ổ loét mặt sau
Dịch vị chảy ở mặt sau dạ dày vào hậu cung mạc nối. Chẩn đoán khó, có các
triệu chứng sau đây: đau và co cứng giới hạn ở vùng trên rốn, có khi bụng trái
chướng nhiều hơn. Nếu có tràn khí dưới da thì nên nghĩ và đi tìm ổ loét thủng ở
đoạn tá tràng nằm sau màng bụng. Những ổ loét thủng ở mặt sau chẩn đốn lâm
sàng khó và ngay cả khi phẫu thuật cũng tìm kiếm khó khăn mới thấy, cho nên
khi có một viêm phúc mạc và tìm khơng thấy ngun nhân, phải mở mạc nối vị
đại tràng đi vào mặt sau dạ dày để tìm lỗ thủng.
3.2.3. Một số thể bệnh khác:
- Thủng là dấu hiệu đầu tiên của ổ lt
- Thể bán cấp tính: các triệu chứng khơng rõ ràng, diễn biến chậm chạp.
- Thể tối cấp tính: bệnh nhân chết trong 6-12h sau khi thủng.
- Thể giống như đau ngực: bệnh nhân vẻ mặt lo âu, khó thở, tím tái, đau ở
vai là do những ổ loét ở cao.
- Thể giống như ruột thừa: do lỗ thủng nhỏ của ổ lt tá tràng. Dịch tiêu hóa
chảy ít và đọng lại ở hố chậu phải.
- Thủng đi kèm chảy máu: triệu chứng thủng ổ loét kèm theo nôn ra máu
hay ỉa phân đen.
4. CHẨN ĐỐN
4.1.

Chẩn đốn xác định


20
Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường dễ vì các triệu chứng thường rất
rõ:
- Bệnh nhân nam giới, tuổi trung niên. Có tiền sử loét dạ dày tá tràng.
- Đau đột ngột, dữ dội.
- Bụng co cứng tồn bộ, cứng như gỗ.
- Nếu X-quang có liềm hơi nữa là chẩn đoán chắc chắn.
4.2.

Chẩn đoán phân biệt

4.2.1. Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa:
Cơn đau viêm ruột thừa thường bắt đầu âm ỉ vùng trên và quanh rốn, đau tăng
dần rồi tập chung ở hố chậu phải. Nếu đến muộn có thể đau tồn bụng nhưng đau
bên phải nhiều hơn.
Có trường hợp thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, dịch từ tầng trên ổ bụng theo
rãnh hành lang đại tràng phải chảy xuống và khu trú ở hố chậu phải, lúc này
cũng thấy hố chậu phải đau hơn, nhưng hỏi lại thì thấy bắt đầu từ vùng trên rốn.
Bệnh nhân sốt 38-38.5 độ C. Nếu thủng dạ dày đến sớm, khi chưa có viêm
phúc mạc thì mạch và nhiệt độ vẫn bình thường.
Dù viêm ruột thừa hay thủng dạ dày đều có chỉ định mổ cấp cứu nhưng
đường rạch khác nhau. Trong trường hợp viêm ruột thừa không cắt nghĩa được
hiện tượng viêm phúc mạc, trong ổ bụng khơng có mủ thối, ruột thùa khơng
thủng chỉ thấy viêm tấy ở mặt ngoài, nhất là khi thấy những mẩu thức ăn lẫn
trong nước xam xám thì phải nghĩ đến thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Hiện nay
phẫu thuật cắt ruột thừa hau khâu lỗ thủng dạ dày thì hầu hết bằng phương pháp
nội soi nên khơng dễ đẻ bỏ sót tổn thương.