Bài giảng nội khoa cơ sở HVQY-Tập 2 Hô hấp

1




giới thiệu

Học viện Quân y đo tạo các bậc trung học, đại học v sau đại học, trong đó
trọng tâm của nh trờng l đo tạo bậc đại học. Triệu chứng học lâm sng l
kiến thức cơ sở y học rất quan trọng trong quá trình đo tạo bác sỹ, l nền
móng cho quá trình học các môn lâm sng cũng nh lm việc sau ny.
Sáu bộ môn nội: Tiêu hoá (AM1); Tim-Thận-Khớp-Nội tiết-Chuyển hoá
(AM2); Lao v bệnh phổi (AM3); Thần kinh (AM4); Truyền nhiễm (AM5);
Bệnh máu v cơ quan tạo máu (AM7) cùng viết quyển sách Nội khoa cơ sở l
giáo trình giảng dạy của nh trờng.
Học viện Quân y đánh giá cao sự cố gắng, tích cực, khắc phục khó khăn của
các tác giả l những thầy giáo, cô giáo đã tham gia viết quyển sách ny.
Chúng tôi trân trọng giới thiệu với bạn đọc.

H Nội- Ngy 10 tháng 3 năm 2004
Giám đốc Học viện Quân y



Thiếu tớng, GS.TS. Phạm Gia Khánh


2

Lời mở đầu

Sách Nội khoa cơ sở do tập thể giáo viên của 6 bộ môn nội-Học viện
Quân y tham gia viết v đã đợc các bộ môn thông qua. Đây l giáo trình giảng
dạy bậc đại học, thể hiện những kiến thức cơ bản v cập nhật về triệu chứng,
hội chứng lâm sng. Nội dung đợc trình by trong 9 chơng, chia lm 2 tập:
Tập 1 (5 chơng): Triệu chứng học đại cơng Tim-Thận-Khớp-Nội tiết-
Chuyển hoá.
Tập 2 (4 chơng): Triệu chứng học cơ quan hô hấp, tiêu hoá, máu v cơ
quan tạo máu, thần kinh.
Trong mỗi chơng đợc trình by về: phơng pháp khám bệnh, triệu
chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, các phơng pháp xét nghiệm v một số hội
chứng thờng gặp trong lâm sng nội khoa.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng, nhng không thể tránh đợc thiếu sót, chúng tôi
mong nhận đợc những ý kiến đóng góp để sách đợc hon chỉnh hơn.
Chúng tôi cảm ơn ban Giám đốc Học viện Quân y, Bệnh viện 103, phòng
Khoa học-Công nghệ-Môi trờng, phòng Thông tin khoa học, xởng in v các
cơ quan đã tận tình chỉ đạo, giúp đỡ các tác giả để quyển sách ny kịp thời đến
với bạn đọc.
H Nội- Ngy 10 tháng 3 năm 2004
Chủ biên



GS. TS. Nguyễn Phú Kháng

3











Ch−¬ng 6





triÖu chøng häc HÖ h« hÊp

4




Phơng pháp Khám bệnh hô hấp



Khám lâm sng cơ quan hô hấp l phơng pháp đánh giá sự hoạt động của cơ
quan hô hấp, để phát hiện tình trạng bệnh hô hấp, để có hớng lm các xét nghiệm
cận lâm sng, giúp cho chẩn đoán v tiên lợng đợc chính xác.
1. T thế ngời bệnh.
Tốt nhất l t thế ngồi, cũng có thể khám ở t thế đứng hoặc nằm. Ngời bệnh
cởi áo, để lộ rõ nửa trên của cơ thể, đồng thời phải ở t thế nghỉ ngơi, không co cứng
các cơ thnh ngực. Nhắc ngời bệnh thở đều bằng mũi, không thở bằng miệng. Nếu
khám vùng trớc ngực v lng thì hai tay của bệnh nhân để buông thõng, khám vùng
nách v mạn sờn, hai tay có thể ôm lên gáy. Nếu ngời bệnh không ngồi đợc thì có
thể khám ở t thế nằm ngửa v nằm nghiêng.

Hình 6.1: Các mức độ của ngón tay dùi trống Hình 6.2 : Ngón dùi trống
2. Khám ton thân.
Khi khám cơ quan hô hấp bao giờ cũng phải kết hợp với khám ton thân. Vì các
bệnh lý của cơ quan hô hấp thờng có liên quan v biểu lộ ở to
n thân (vẻ mặt, môi,
mũi, mắt ).
+ Da v niêm mạc tím tái thờng gặp trong bệnh phổi v tim có thiếu oxy.
Phù v tím có thể gặp trong bệnh tâm phế mạn. Khó thở, môi hồng v phải chúm
môi để thở gặp trong bệnh khí phế thũng đa tuyến nang. Tuần hon bng hệ ở ngực
gặp trong u trung thất.
+ Ngón tay v ngón chân giống hình dùi trống ở các mức độ khác nhau thờng
gặp trong các bệnh nung mủ mạn tính nh: áp xe phổi, mủ mng phổi, hoặc bệnh tim
bẩm sinh, hội chứng Pierre Maric
+ Hạch thợng đòn cũng có thể l hạch của ung th phổi. Hạch hai bên cổ có thể

l hạch lao.
3- Phân khu lồng ngực.
3.1. Phía trớc:

+ Thnh ngực phía trớc đợc giới hạn bởi 3 đờng:
- Đờng giữa ức: đi chính giữa xơng ức.


5




- Đờng cạnh ức: đi từ khớp ức đòn, dọc bờ ngoi xơng ức.
- Đờng giữa đòn: đi thẳng từ điểm giữa xơng đòn xuống.
+ Phần trớc trên của ngực có:
- Hõm ức, hố trên đòn, hố dới đòn. Đây l nơi phát hiện sự rút lõm khi khó
thở.
- Các khoang liên sờn, đếm thứ tự từ trên xuống. Từ khớp ức sờn I lần tìm
ra xơng sờn I. Dới xơng sờn I l khoảng liên sờn I. Từ đó tìm ra các khoảng
liên sờn khác.

Hình 6.3: Các đờng giới hạn trên thnh ngực
3.2. Phía sau:

+ Thnh ngực phía sau đợc giới hạn bởi 3 đờng:
- Đờng giữa cột sống.
- Đờng bên dọc bờ trong 2 xơng bả vai.
- Đờng ngang qua gai xơng bả vai v đờng liên mỏm xơng bả vai.
+ Các đờng ny chia lng ra 3 vùng:
- Vùng trên gai (trên vai): tơng ứng với đỉnh phổi.
- Vùng liên bả cột sống: tơng ứng với rốn phổi.
- Vùng dới vai: tơng ứng với đáy phổi.













Hình 6. 4: Các đờng giới hạn trên thnh ngực phía sau.
3.3. Phía bên:

Có 3 đờng giới hạn trên thnh ngực bên:
+ Đờng nách trớc: chạy ở bờ trớc hố nách trùng với bờ ngoi cơ ngực to.
+ Đờng nách giữa: chạy từ đỉnh hố nách xuống.


6




+ Đờng nách sau: chạy dọc bờ sau hố nách trùng với bờ ngoi cơ lng to.

Hình 6.5: Các đờng giới hạn trên thnh ngực phía bên.
4. Đối chiếu của phổi lên thnh ngực.
4.1. Đáy phổi:

+ Bên trái: giới hạn bởi một đờng đi từ sụn sờn VI, dọc bờ trên xơng sờn
VII đi xuống, cắt xơng sờn VIII ở đờng nách giữa, cắt xơng sờn IX ở đờng
nách sau, cắt xơng sờn XI khi tới cột sống.
+ Bên phải: giới hạn của đáy phổi cũng theo con đờng tơng tự, nhng vì có
gan nên phía sau đáy phổi chỉ xuống đến xơng sờn X.















Hình 6.6: Hình chiếu của các thùy v phân thùy phổi lên thnh ngực.
4.2. Mng phổi:

+ Mng phổi lá tạng bọc sát lấy phổi.
+ Mng phổi lá thnh bọc sát phía trong của thnh ngực; 2 lá mng phổi gấp lại

7




tạo nên các túi cùng ở vùng đáy phổi. Túi cùng lớn nhất ở đờng nách sau; sâu từ 2-
5cm.
+ Bờ trên gan tơng ứng với liên sờn V đờng giữa đòn phải. Vùng vang trống
Traube tơng ứng từ liên sờn VII trở xuống ở bên trái.
+ Rãnh liên thùy lớn ở bên trái, tơng ứng với đốt sống thắt lng IV-V, chạy
chếch xuống phía trớc v chia phổi trái ra thnh 2 thùy: thùy trên chủ yếu nằm ở
vùng trên phía trớc ngực; thùy dới nằm chủ yếu phía sau. Bên phải: rãnh liên thùy
lớn xuất phát từ mức ngang đốt sống lng D
III
, D
IV
đi chếch xuống v ra phía trớc.
Rãnh liên thùy bé tơng ứng với liên sờn III phía trớc chia phổi phải ra lm 3 thùy:
thùy trên nằm phía trớc v trên của lồng ngực; thùy giữa từ xơng sờn IV đến
xơng sờn VI v thùy dới nằm chủ yếu ở phía sau dới.
5. Các thao tác khám cơ quan hô hấp.
5.1. Nhìn:

Thao tác khám bằng mắt, có thể kết hợp trong khi khám ton thân. Bảo bệnh
nhân hít thở bình thờng, rồi hít thở sâu, để quan sát. Thứ tự nh sau:
+ Quan sát hình dáng lồng ngực:
Chú ý về sự cân xứng giữa hai bên lồng ngực. Cột sống thẳng, không gù,
không vẹo. Đờng kính ngang của lồng ngực bình thờng lớn hơn đờng kính trớc

sau (tỉ lệ: 1/2).
Lồng ngực biến dạng, gặp trong:
- Lng gù bẩm sinh.
- Lồng ngực hình ngực g v ngực lõm hình phễu gặp trong trẻ em còi xơng.
- Lồng ngực hình thùng gặp trong khí phế thũng đa tuyến nang: tăng đờng kính
trớc sau, phần trên của lồng ngực giãn rộng bằng phần dới.
- Lồng ngực giãn một bên: trong trn dịch hoặc trn khí mng phổi.
- Xẹp hoặc lép một bên lồng ngực trong dầy dính mng phổi, xơ phổi hoặc xẹp
phổi.
- Phù áo khoác: từ phần ngực trở lên, cổ v hai tay bị phù, giống nh khoác áo
(gặp trong u trung thất chèn ép tĩnh mạch chủ trên, thờng kèm theo tuần hon bng
hệ ngực).
+ Quan sát các phần khác:
Khí quản, cơ ức-đòn-chũm, hố trên đòn, hố trên ức, các khoang liên sờn , các
nhóm cơ thnh ngực, tình trạng da của thnh ngực (sẹo, lỗ dò, sẹo mổ, phù nề ).
Các trờng hợp bệnh lý:
- Khí quản bị lệch vẹo: có thể do bị co kéo hoặc do bị chèn đẩy.
- Cơ ức-đòn-chũm teo ở bên no, có thể có tổn thơng mạn tính ở phổi bên ấy.
- Vùng liên sống-bả bên no hẹp, các khoảng liên s
ờn hẹp l bên ấy lồng ngực
bị co kéo.
- Vồng cao ở thnh ngực có thể do u ở thnh ngực hoặc mủ mng phổi rò ra da,
hoặc phù nề tổ chức dới da do viêm mủ mng phổi.
- Khi khó thở có thể thấy rút lõm ở hố trên ức, các hố trên đòn v các khoảng
liên sờn.
+ Tần số thở, nhịp thở, kiểu thở:
- Bình thờng tần số thở l 16-20 lần/1phút .
- Nhịp thở (hay biên độ thở) bình thờng l đều đặn giữa 2 thì hít vo v thở ra.
Nếu thì thở no kéo di l khó thở thì đó.
- Quan sát kiểu thở: bình thờng nam giới thở kiểu bụng (kiểu honh), nữ giới

thở kiểu ngực. Nếu khám thấy có sự thay đổi tần số thở, nhịp thở v kiểu thở trên lâm


8




sng gọi l khó thở.
+ Quan sát cử động thở:
Bình thờng ton bộ lồng ngực cử động theo nhịp thở, nếu thấy lồng ngực bên no
giảm cử động thở l gợi ý bên ấy bị tổn thơng. Lồng ngực bị cố định ở thì thở ra, gặp
trong hen phế quản; hạn chế cử động thở gặp trong khí phế thũng.
5.2 . Thao tác sờ:
Dùng đầu ngón tay trỏ đặt vo hai bên khí quản, cạch khớp ức-đòn hai bên, để
tìm sự di lệch của khí quản. Có thể kết hợp với sờ mỏm tim, để đánh giá sự di lệch
của trung thất. Nếu thấy di lệch khí quản, có nghĩa l di lệch trung thất trên. Nếu chỉ
thấy thay đổi vị trí của mỏm tim, có thể l di lệch cả trung thất dới.
Dùng bn tay áp sát vo thnh ngực, lần lợt thăm dò khung xơng, trơng lực
các cơ, các khoang liên sờn. Đồng thời tìm các điểm đau khu trú, ấn tìm các u cục
trên thnh ngực v sự lép bép của trn khí dới da.
+ Đánh giá độ giãn lồng ngực :
- Với thùy trên: đặt hai bn tay sát ở vùng dới đòn hai bên, sao cho hai ngón
cái chạm vo nhau ở thì thở ra. Bảo bệnh nhân hít vo cố. Nhìn hai ngón cái di dộng
xa nhau ra, ngời ta biết đợc độ giãn của lồng ngực.
- Đo độ giãn ở thùy dới: đặt hai bn tay ở thnh ngực phía sau hai bên bảo
bệnh nhân thở ra, sao cho hai ngón cái chạm vo nhau ở hai bên cột sống, rồi bảo
bệnh nhân hít vo cố, đo khoảng cách giữa 2 ngón cái khi bị đẩy giãn ra.
Bình thờng độ giãn lồng ngực khoảng 3-5 cm.

Hình 6.7: Đo độ giãn lồng ngực phía trớc v phía sau.
+ Sờ rung thanh: dùng một hoặc hai bn tay đặt sát trên th
nh ngực (sờ rung thanh
phía trớc ngực thì dùng một bn tay) rồi bảo bệnh nhân đếm 1-2-3 (đếm chậm v to)
sẽ thấy cảm giác rung ở lòng bn tay, đó l rung thanh của phổi. Phải đếm mẫu cho
bệnh nhân bắt chớc.
- Chú ý tìm rung thanh đối xứng v so sánh giữa hai bên phổi ở phía trớc, phía
bên v phía sau của lồng ngực.






9

Hình 6.8: Dấu hiệu lắc Hippocrat V dấu hiệu lắc Chauffard
- Các trờng hợp thay đổi bệnh lý:
. Rung thanh giảm: trong trn dịch mng phổi, dầy dính mng phổi, trn khí
mng phổi, xẹp phổi
. Rung thanh tăng: trong hội chứng đông đặc phổi.
. Khi có trn dịch + trn khí mng phổi phối hợp, nên tìm dấu hiệu lắc
Hippocrat (cho bệnh nhân ngồi, đặt ống nghe trên thnh ngực, giữa vùng gõ đục v gõ
vang; rồi dùng bn tay kia cầm lấy vai bệnh nhân v lắc ở bên phổi bị bệnh, sẽ nghe
thấy tiếng óc ách của dịch v khí va trộn vo nhau). Dấu hiệu lắc Chauffard (nguyên

lý cũng nh vậy, nhng cho bệnh nhân nằm nghiêng về bên lnh). Khi lắc sẽ nghe
tiếng óc ách rõ hơn, vì dịch v khí đợc va trộn với nhau ở diện tiếp xúc lớn hơn.
5.3. Gõ phổi:

Nhằm đánh giá độ vang của phổi để biết những thay đổi của nó trong các trờng
hợp bệnh lý.
+ Có 2 cách gõ:
- Cách gõ trực tiếp: l dùng các đầu ngón tay cong lại v sát vo nhau, rồi gõ
trên thnh ngực bệnh nhân. Nh vậy sẽ biết khái quát độ trong hoặc đục của lồng
ngực.
- Gõ gián tiếp: dùng một tay áp chặt vo thnh ngực, các ngón tay cách đều
nhau, nằm dọc trên các khoảng liên sờn (riêng ngón giữa ấn mạnh hơn lên thnh
ngực). ở những vùng ngực thấy rõ đợc các khoảng liên sờn, thì ngón giữa phải đặt
dọc theo các khoảng liên sờn đó. Rồi dùng ngón tay giữa của bn tay kia gõ thẳng
góc lên đốt II của ngón tay ny, gõ bằng trọng lực của bn tay. Đồng thời phải gõ đều
tay v so sánh đối xứng hai bên phổi.
+ Kết quả:
- Tiếng gõ trong: gặp ở phổi ngời bình thờng.
- Tiếng gõ đục: ở phổi bị đông đặc, hoặc trn dịch mng phổi, hoặc u phổi nằm
sát thnh ngực.
- Tiếng gõ vang: vang nhẹ v trầm gặp trong khí phế thũng, hen phế quản thì gõ
vang trong; vang trống gặp trong trn khí mng phổi hoặc hang lớn nằm sát thnh ngực.


10




- Trong trn dịch mng phổi ít v trung bình hoặc trn dịch + trn khí mng phổi

khu trú, hay u phổi nằm sát thnh ngực, cần gõ tìm giới hạn của vùng đục hoặc vang
để phát hiện các tổn thơng. Dùng tay gõ từ vùng tổn thơng ra xung quanh, hoặc gõ
từ vùng lnh vo vùng tổn thơng, theo chiều thẳng đứng v ngang sẽ tìm đợc giới
hạn của tổn thơng (đục hoặc vang).
5.4. Nghe phổi:

L phơng pháp cho ta nhiều ti liệu nhất khi khám thực thể cơ quan hô hấp. Có
nhiều tổn thơng phổi m chỉ có nghe phổi mới phát hiện đợc.
+ Dùng ống nghe đặt sát lên thnh ngực v nghe tất cả những vùng phổi, nghe
đối xứng hai bên lồng ngực. ở những ngời bệnh gầy yếu, thnh ngực lộ rõ xơng
sờn v các khoang gian sờn lõm vo. Nếu đặt mng ống nghe vo đó sẽ bị kênh,
không nghe đợc. Cần phải day ống nghe chệch đi, sao cho phần da của bệnh nhân bịt
kín mng ống nghe thì sẽ nghe đợc. Khi nghe cần chú ý:
- Tính chất của tiếng thở thanh-khí-phế quản v tiếng rì ro phế nang ở hai thì
hô hấp.
- Phát hiện tiếng bất thờng: tiếng ran, tiếng thổi, tiếng cọ.
- Sự thay đổi của các tiếng ny sau khi ho, khi nói v hít sâu.
+ Khám thùy giữa phải, thì nghe phổi ở vùng dới vú phải. Đây l điều quan
trọng nhằm phát hiện viêm phổi thùy giữa hoặc tổn thơng thùy giữa.





triệu chứng cơ năng bệnh hô hấp


Triệu chứng cơ năng l những triệu chứng do bệnh nhân tự cảm thấy khi mắc các
bệnh hô hấp. Các triệu chứng chính l: đau ngực, ho, khó thở, khạc đờm v ho ra máu.
Đây l những triệu chứng có ý nghĩa quan trọng, giúp cho thầy thuốc phân tích chẩn

đoán bệnh.
1. Đau ngực.
Đau ngực thờng do tổn thơng thnh ngực (cơ, xơng, khớp), mng phổi, tim
v mng ngoi tim, thực quản v cây khí-phế quản. Khi có tổn thơng nhu mô phổi
m xuất hiện đau ngực l do mng phổi phản ứng với các tổn thơng ny. Phổi không
có các nhánh thần kinh cảm giác đau
1.1. Biểu hiện lâm sng:

Khi hỏi bệnh nhân cần chú ý hỏi những đặc điểm sau:
+ Tính chất đau:
- Đau đột ngột dữ dội hoặc đau chói, không có tính chất báo trớc v mức độ đau
ngay lập tức ở mức tối đa: thờng gặp trong trn khí mng phổi hoặc đau tim
- Đau từ từ, âm ỉ v tăng dần lên: thờng gặp trong trn dịch mng phổi, ung th
phế quản, viêm phổi, áp xe phổi.
- Đau thắt ngực: thờng gặp trong suy mạch vnh; đau nh dao đâm trong trn
khí mng phổi; đau tức nh đè ép trong trn dịch mng phổi.
- Đau tăng khi thay đổi t thế: thờng gặp trong trn dịch mng phổi; đau tăng
khi hít sâu v ho thờng gặp trong viêm phổi, trn dịch mng phổi, trn khí mng


11




phổi; đau tăng khi ấn vo thnh ngực thờng do bệnh lý ở thnh ngực.
+ Vị trí đau:
Vị trí đau có thể gợi ý cơ quan bị tổn thơng v bản chất của tổn thơng.
- Đau ở phía trớc ngực sau xơng ức: thờng gặp trong viêm khí-phế quản hoặc
hội chứng trung thất.

- Đau ở mặt bên ngực: thờng gặp trong viêm phổi hoặc viêm mng phổi.
- Đau ở vùng dới vú: thờng gặp trong viêm phổi cấp thùy giữa phải.
- Đau vùng hạ sờn: hay gặp trong bệnh lý trn dịch mng phổi hoặc viêm mng
phổi.
- Đau vùng sau lng v vùng liên sống-bả vai, nếu kèm theo đau vùng thợng vị,
thì nguyên nhân thờng do bệnh lý dạ dy, tá trng. Đau vùng vai phải, đôi khi
nguyên nhân do bệnh lý của sỏi túi mật.
- Đau vùng đỉnh phổi lan ra cánh tay: thờng l do u vùng đỉnh phổi (hội chứng
Pancoast-Tobias)
+ Liên quan đau với các cử động hô hấp:
Đau tăng khi hít sâu, khi

ho, khi thay đổi t thế, thờng liên quan đến viêm mng
phổi, trn dịch mng phổi, hội chứng trung thất
- Đau v khó thở tăng khi nằm ngửa: thờng gặp trong hội chứng trung thất trớc.
- Đau v khó thở chỉ đỡ khi nằm phủ phục v cúi ra phía trớc: thờng trong suy
tim phì đại
1.2. Nguyên nhân:
+ Đau ngực do bệnh lý phổi v mng phổi:
- Do viêm phổi cấp: thờng đau vùng dới vú, đau tăng khi ho, có các triệu
chứng khác kèm theo nh: sốt, rét run, khám phổi có hội chứng đông đặc.
- Nhồi máu phổi: đau chói một vùng thờng ở nền phổi, trên bệnh nhân có bệnh
tim mạch. Khám phổi có hội chứng đông đặc, X quang có bóng mờ thuần nhất
- Do viêm khí-phế quản: bệnh nhân có cảm giác đau nóng rát sau xơng ức, đau
tăng khi ho, có thể có hoặc không khạc đờm, khám phổi có hội chứng phế quản.
- Do bệnh lý mng phổi: đau tức âm ỉ ở mặt bên v đáy của lồng ngực, tăng lên
khi ho v hít sâu. Đau lan lên bả vai v tăng lên khi thay đổi t thế. Đau thờng kết
hợp với khó thở v ho khan, lồng ngực bên bị bệnh giảm cử động v có hội chứng 3
giảm. Trong viêm mng phổi ở vùng thấp bao gồm cả phần ngoại vi của mng phổi
honh: do vùng ny đợc chi phối bởi 6 dây thần kinh liên sờn dới, đây l những

dây thần kinh chi phối cho cả thnh bụng vì vậy khi viêm mng phổi ở phần ny có
thể kèm theo đau ở phần trên bụng. Phần trung tâm của cơ honh đợc chi phối bởi
dây thần kinh honh ( C
III
v C
IV
) khi viêm ở phần ny, bệnh nhân có thể có cảm giác
đau ở vùng cổ hoặc mỏm vai.
- Do trn khí mng phổi: đau đột ngột, dữ dội đau nh xé ngựcđau ở mặt bên,
bả vai, dới vú, đôi khi giống nh cơn đau thắt ngực. Đau thờng kèm theo khó thở v
ho khan, tăng lên khi thay đổi t thế. Khám phổi có tam chứng Gaillard.
- Đau ngực do lao phổi: thờng l đau âm ỉ, dai dẳng, khu trú vùng đỉnh phổi v
bả vai.
- Đau ngực trong ung th phổi: đau không rõ rng, vị trí v cờng độ có thể thay
đổi nhng cố định theo thời gian trong ngy, thuốc giảm đau ít có tác dụng; thờng
kèm theo ho v ho ra máu v các hội chứng chèn ép
+ Đau ngực trong bệnh lý trung thất:
- Đau sau xơng ức, đau phía trớc ngực v sau lng; thờng kèm theo ho v khó
thở. Nếu viêm trung thất thờng kèm theo sốt v hội chứng trung thất.


12




- Trong hội chứng chèn ép trung thất trớc: đau sau xơng ức, đau giả cơn đau
thắt ngực, kèm theo phù áo khoác, môi tím v tuần hon bng hệ, tăng áp lực tĩnh
mạch chi trên khi ho v gắng sức.
- Trong hội chứng chèn ép trung thất giữa: đau kiểu dây đeo quần, đau

không thờng xuyên v thờng kèm theo khó thở rít, khò khè, ho khan, giọng đôi do
liệt dây quặt ngợc trái, nấc do chèn ép hoặc liệt thần kinh honh.

- Trong hội chứng chèn ép trung thất sau thờng kèm theo nuốt nghẹn: đau do
chèn ép thần kinh liên sờn hoặc đau lan ra cánh tay do khối u đỉnh phổi chèn ép vo
các rễ thần kinh của đám rối cánh tay từ C
VIII
- đến D
I
.
+ Đau do bệnh lý thnh ngực:
Ngoi bệnh lý của mng phổi đau ở thnh ngực có thể do:
- Tổn thơng xơng: do gẫy xơng sờn, thờng đau dai dẳng, tăng khi cử động
hô hấp.
- Tổn thơng sụn sờn (hội chứng Tietze): đau vùng khớp ức-sờn.
- Tổn thơng cơ, đau cơ, viêm cơ của thnh ngực: đau khi vận động co cơ.
- Tổn thơng thần kinh liên sờn: đau lan dọc theo xơng sờn ở 1/2 lồng ngực.
+ Đau ngực do các nguyên nhân khác:
Các bệnh lý không thuộc phổi v mng phổi nhng gây đau ngực.
- Đau do bệnh mạch vnh: cơn đau thắt ngực sau xơng ức v vùng trớc tim,
trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch.
- Đau do trn dịch mng ngoi tim: đau vùng trớc tim, tăng khi gắng sức, khi
hít sâu, X quang thấy bóng tim to phì đại, siêu âm có dịch mng ngoi tim.
- Đau do bệnh lý thực quản (viêm, loét hay u thực quản hoặc rối loạn vận động
cơ thực quản): đau sau xơng ức, xuất hiện khi nuốt v nằm ngửa, có thể kết hợp với
khó nuốt.
- Đau do nguyên nhân từ ổ bụng: bệnh lý gan, mật, thờng đau vùng hạ sờn
phải, viêm loét dạ dầy, tá trng: đau thợng vị lan lên ngực v vùng sau l
ng
- Đau do nguyên nhân từ sau phúc mạc: bệnh lý thận.

2. Ho.
2.1. Định nghĩa:

Ho l phản xạ của cơ quan hô hấp, do các thụ cảm thể gây ho bị kích thích. Đây l
phản xạ tích cực, nhằm loại khỏi đờng thở các vật lạ, các chất xuất tiết .
2.2. Cơ chế:
+ Cung phản xạ ho gồm: các thụ cảm thể gây ho ở họng, thanh quản, phế quản
lớn, mng phổi v trung thất, ngoi ra thụ cảm thể còn ở gan, tử cung, ống tai. Nhu
mô phổi v các phế quản nhỏ có ít thụ cảm thể gây ho. Trung tâm ho ở hnh tủy, sn
não thất 4. Các dây thần kinh vận động gây ho gồm dây thần kinh honh, dây thần
kinh liên sờn, các dây thần kinh chi phối cơ bụng.
+ Động tác ho bao gồm: hít sâu, nín thở, đóng thanh môn v mở ra đột ngột, phối
hợp với hoạt động của cơ honh, nén hơi mạnh để bật ra ngoi.
+ Khi các thụ cảm thể gây ho bị kích thích, sẽ tạo một cung phản xạ gây thnh
động tác ho. Nh vậy cứ ở đâu có thụ cảm thể gây ho thì bệnh lý của bộ phận đó đều
có thể gây ho; do đó có thể gặp ho do viêm tai giữa, do bệnh lý của tử cung, gan m
không nhất thiết phải có tổn thơng ở phổi v phế quản.
2.3. Biểu hiện lâm sng:
+ Phân tích đặc điểm của ho: ho thnh cơn hay ho húng hắng có thể giúp ích cho
chẩn đoán.
+ Âm thanh:


13




- Ho khn hoặc ông ổng trong viêm thanh quản (ngời ta mô tả ho ông ổng nh
chó sủa).

- Ho giọng đôi: tiếng ho lúc cao, lúc trầm, thờng gặp trong liệt dây thần kinh
quặt ngợc.
- Tiếng ho nghe sâu, thờng l biểu biện của tổn thơng đờng hô hấp dới v
nhu mô phổi.
- Tiếng ho đằng hắng, nghe nông, thờng l viêm họng v đờng hô hấp trên.
+ Ho khan hay có đờm:
- Ho khan: bệnh thanh quản, bệnh phổi kẽ, viêm tai xơng chũm mạn tính, viêm
họng hạt, loạn cảm họng, viêm mũi xoang, hoặc ho hen
- Ho ra đờm nhầy l chứng tỏ chất khạc ra l dịch tiết của phế quản hoặc phổi .
- Ho ra nhiều đờm (hng trăm mililít) thờng gặp trong bệnh giãn phế quản, áp
xe phổi
- Ho khạc đờm kèm theo sốt, thờng gặp trong viêm phổi, lao phổi
- Ho dai dẳng có khạc đờm trong viêm phế quản mạn, giãn phế quản.
+ Hon cảnh v thời gian xuất hiện ho:
- Ho xuất hiện tự phát không rõ lý do, có thể do u, do viêm dị ứng hoặc do lạnh
- Ho xuất hiện khi gắng sức thờng gặp trong hen phế quản, ho khi thay đổi t
thế thờng gặp trong trn dịch mng phổi, trn khí mng phổi, u trung thất. Ho chỉ
xuất hiện khi nuốt l triệu chứng đặc trng của dò thực quản-khí quản.
- Ho xuất hiện vo buổi sáng ngủ dậy thờng l triệu chứng của viêm phế quản
mạn tính; ho xuất hiện v
o ban đêm thờng l triệu chứng khởi đầu của hen phế quản.
- Ho khi nằm ngủ thờng l hen phế quản, lao phổi, ung th phổi
+ Ho kịch phát hoặc dai dẳng, mạn tính
:
- Cơn ho kịch phát: có thể gặp do các nguyên nhân sau:
. Ho đột ngột dữ dội có thể l triệu chứng của trn khí mng phổi hoặc hen phế
quản thể ho.
. Ho g: ho thnh cơn, rũ rợi, gây nôn mửa, ho khạc đờm chảy thnh dây, ho
thờng về đêm.
. Nhiễm virus đờng hô hấp.

. Dị vật đờng thở: (cơn ho đầu tiên khi dị vật rơi vo đờng thở trớc đó đã bị
bỏ qua) thờng gặp ở trẻ em.
- Ho mạn tính l ho kéo di trên 3 tuần:
. Ung th phổi ở ngời lớn: ho thờng kéo di. ở những ngời hút thuốc lá
triệu chứng ny thờng bị bỏ qua do nhầm tởng l ho do hút thuốc.
. Lao phổi: theo chơng trình chống lao quốc gia Việt Nam khuyến cáo: khi ho
trên 3 tuần cần phải khám lao phổi.
. Co thắt khí-phế quản: thờng gặp trong hen phế quản, ho kèm theo cơn khó
thở, nhng cũng có khi hen phế quản chỉ biểu hiện bằng cơn ho khan, về gần sáng.
- Ho dẫn đến rối loạn ý thức: thờng khởi phát đột ngột, có một hoặc nhiều cơn
ho gây u ám ý thức tạm thời hoặc ngất (cough syncope), còn gọi l cơn đột quị thanh
quản (ictus laryngee) gặp trong suy hô hấp nặng, rối loạn vận động khí phế quản
không điển hình.
- Ho trong bệnh tim: ho về đêm kèm theo khó thở, trong hen tim do cao huyết
áp có suy tim trái, hẹp van 2 lá.
2.4. Nguyên nhân ho:

Ho có đặc điểm riêng trong một số bệnh sau đây:


14




+ Viêm họng: thờng ho khan, tiếng ho nông, nghe khậm khặc, kèm theo ngứa rát
họng.
+ Viêm thanh quản: ho ông ổng, thờng kèm khn tiếng.
+ Viêm khí-phế quản cấp: tiếng ho nghe ở sâu, ho khan hoặc có đờm, thờng kèm
theo có khó thở rít.

+ Hen phế quản: ho khan thnh cơn, xuất hiện trớc v sau cơn khó thở, đờm
trắng dính quánh.
+ Bệnh phổi-phế quản tắc nghẽn mạn tính: ho khạc thờng xuyên vo buổi
sáng, kèm theo khó thở. Đợt bùng phát ho khạc đờm nhy mủ. Đờm không quá
200 ml/ngy .
+ Giãn phế quản: ho mạn tính. Giãn phế quản thể ớt thờng nhiều đờm nhy
mủ 300 ml/24h. Thể khô thờng khạc ra máu tơi, tái diễn nhiều lần.
+ Ung th phế quản: ho giống với nhiều bệnh, thờng ho mạn tính, kèm đau ngực,
ho khan hoặc có đờm, hoặc máu mu xẫm.
+ Viêm phổi: ho thnh cơn, có đờm, kèm theo đau ngực v nhiễm trùng cấp
tính nặng.
+ áp xe phổi: lúc đầu giống viêm phổi, sau ho ộc ra nhiều mủ thối; thờng có
ngón tay, ngón chân hình dùi trống.
+ Lao phổi: ho kéo di trên 3 tuần, thờng có đờm hoặc máu, kèm theo đau ngực,
vùng đỉnh phổi.
3.Khạc đờm:
Khạc đờm l sự ho v khạc ra ngoi các chất tiết, các sản phẩm bệnh lý nằm
trong đờng thở dới nắp thanh môn.
3.1. Đặc điểm:
+ Đờm đợc khạc ra từ đờng hô hấp, có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán
v điều trị bệnh hô hấp. Trớc tiên phải xác định có phải bệnh nhân thực sự ho khạc
đờm hay không. Cần lu ý những trờng hợp sau đây không phải l đờm:
- Nhổ ra nớc bọt: chất dịch (nớc dãi) trắng trong v loãng, có bọt.
- Khạc ra các chất từ mũi, họng bị hít xuống v nhổ ra, hoặc các chất tro
ngợc từ thực quản, dạ dầy ộc (oẹ) lên cổ rồi khạc ra.
+ Cần xác định thời gian, khối lợng, mu sắc, mùi vị v tính chất của đờm: đờm
thanh dịch, đờm trắng dính, đờm trắng nhầy, đờm mủ, đờm hồng, đờm lẫn máu
+ Mùi của đờm: hôi thối thờng do áp xe phổi, viêm phổi, giãn phế quản mùi
tanh: thờng trong viêm phổi, viêm phế quản mạn tính, giãn phế quản mùi nồng nh
vôi thờng trong giãn phế quản thể ớt.

3.2. Nguyên nhân:
+ Viêm phế quản cấp:
Sau giai đoạn ho khan (5-7 ngy) l giai đoạn ho khạc đờm nhầy mủ vng hoặc
xanh, kéo di 1-2 tuần.
+ Viêm phế quản mạn:
Đờm đợc khạc ra thờng xuyên, nhất l sáng ngủ dậy. Khi không có bội
nhiễm thì ho khạc đờm nhầy trắng hoặc hơi xám, khi có đợt bùng phát thì ho
khạc đờm mủ nhầy.
+ Viêm phổi:
- Viêm phổi thùy cấp do phế cầu: ho khạc đờm thờng từ ngy thứ 3 của bệnh.


15




Đờm dính khó khạc, có lẫn ít máu mu giống nh tỉ sắt gọi l đờm rỉ sắt, kèm
theo có hội chứng đông đặc điển hình. Sau cơn bệnh biến ở ngy thứ 9 của bệnh, đờm
trở nên loãng, dễ khạc, rồi trong dần v hết ở ngy thứ 15.
- Viêm phổi do Klebsiella: đờm nh thạch mu gạch.
- Viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh: đờm xanh hơi vng.
- Phế quản phế viêm: l đờm nhầy mủ xanh hoặc vng.
- Viêm phổi virus: thờng ho khan hoặc có khạc đờm nhầy trắng; khi bị bội
nhiễm thì ho khạc có đờm nhầy mủ.
+ áp xe phổi:
Khạc đờm hoặc ộc mủ, khái mủ, l triệu chứng cơ bản của áp xe phổi. Khai thác
kỹ triệu chứng ny giúp cho chẩn đoán, theo dõi tiến triển v định hớng căn nguyên
gây bệnh. Theo dõi số lợng v tính chất đờm hng ngy, giúp cho chẩn đoán v tiên
lợng bệnh.

- Giai đoạn đầu ho khan hoặc khạc ít đờm nhầy.
- Giai đoạn ộc mủ: thờng xảy ra từ ngy thứ 5 đến ngy thứ 10.
. Tiền triệu: hơi thở ra có mùi thối, đôi khi có khái huyết.
. ộc mủ số lợng lớn: bệnh nhân có cơn đau ngực dữ dội, có cảm giác nh xé
trong lồng ngực, có thể bị ngất. Sau đó l ho ộc mủ hng trăm mililit tro ra qua
miệng, đôi khi ra cả mũi.
. ộc mủ từng phần: bệnh nhân khạc ra lợng mủ khác nhau, nhiều lần trong
ngy.
. Đờm núm đồng tiền: sau khi ho, bệnh nhân khạc ra cục đờm đặc, khi rơi
xuống đất có hình tròn nh đồng xu (crachat nummulaire).
. Đờm mùi thối gợi ý áp xe do vi khuẩn yếm khí.
. Đờm mu socola, hoặc mu c phê sữa gặp trong áp xe phổi do amíp.
+ Giãn phế quản:
Ho khạc đờm nhiều vo buổi sáng, khi ngủ dậy. Tổng lợng đờm trong ngy từ
vi chục đến hng trăm mililit (có thể trên 300 ml/24 giờ); để trong cốc thủy tinh có 3
lớp:
- Lớp trên l bọt nhầy.
- Lớp giữa l dịch nhầy (do tăng tiết dịch phế quản).
- Lớp dới cùng l mủ .
+ Hen phế quản:
Khạc đờm ở cuối cơn khó thở, đờm dính, trắng, trong hoặc giống nh bột lọc nấu
chín, có thể có đờm hạt trai (theo mô tả của Laennec): bệnh nhân khạc ra cục đờm
tròn mu đục hơi óng ánh, giống viên ngọc trai.
+ Phù phổi cấp:
Bệnh nhân khó thở v ho

đờm bọt mầu hồng, tăng dần, có khi bọt hồng tro ra
mũi v miệng, gây suy thở.
+ Lao phổi:
Đờm bã đậu mu trắng, nhuyễn, lẫn với dịch nhầy có khi lẫn máu.

+ Kén sán chó: đờm loãng, trong vắt, có những hạt nhỏ nh hạt kê, xét nghiệm có
đầu sán chó.
4. Ho ra máu.
4.1. Định nghĩa:
Ho ra máu l hiện tợng máu từ đờng hô hấp dới, đợc thoát ra ngoi qua
miệng khi ho. Ho ra máu thờng l một cấp cứu nội khoa.


16




4.2. Cơ chế:
Các cơ chế thờng gặp l:
+ Do loét, vỡ mạch máu trong lao, trong áp xe phổi.Vỡ phình mạch Rastmussen
do mạch máu ở vùng hang lao bị gặm mòn m phình ra; khi vỡ thờng hay gây ho
máu đột ngột, mức độ nhiều, gây tử vong (ho máu sét đánh).
+ Vỡ mạch ở chỗ nối giữa động mạch phổi v tĩnh mạch phổi tại vùng tổn
thơng (đoạn dừng lại Von-Hayek), thờng gặp trong ung th phổi, giãn phế quản, lao
phổi
+ Do tăng áp lực mạch máu gặp trong phù phổi huyết động. Do tăng tính thấm
của mạch máu gặp trong phù phổi tổn thơng.
+ Do tổn thơng mng phế nang-mao mạch thờng gặp trong: hội chứng Good
Pasture.
+ Do rối loạn đông máu, chảy máu, nhất l khi có bệnh phổi kèm theo.
4.3. Đặc điểm lâm sng :
+ Hon cảnh xuất hiện: ho khạc ra máu có thể xảy ra sau gắng sức, xúc động,
phụ nữ đang trong giai đoạn hnh kinh hoặc không có hon cảnh gì đặc biệt.
+ Tiền triệu: bệnh nhân cảm giác nóng rát sau xơng ức, ngứa họng, lọc xọc

trong cổ họng, tanh miệng hoặc mệt xỉu đi.
+ Khạc ra máu đỏ tơi, có bọt, có thể chỉ có máu đơn thuần hoặc lẫn đờm.
+ Đuôi khái huyết: bệnh nhân khạc ra máu với khối lợng ít dần đi, mu sắc đen
dần lại, trong một vi ngy nữa sau khi đợc cầm máu l dấu hiệu đã ngừng chẩy
máu. Thờng gặp trong lao phổi (máu khạc ra ít dần, đỏ thẫm rồi đen lại).
4.4. Phân loại mức độ ho ra máu:
Hiện nay, phân loại mức độ nặng nhẹ của ho ra máu cha thống nhất. Trong thực
tế, thờng có 2 khả năng xảy ra đó l bệnh nhân đang ho, mới ho ra máu trong vi giờ
hoặc đã ho ra máu trên 24 giờ.
Vì vậy để giúp cho xử trí v tiên lợng nên phân loại nh sau:
+ Mức độ nhẹ: ho từng bãi đờm nhỏ lẫn máu, tổng số máu đã ho ra < 50 ml. mạch
v huyết áp bình thờng.
+ Mức độ vừa: tổng số lợng máu đã ho ra từ 50 đến 200 ml. mạch nhanh, huyết
áp bình thờng, không có suy hô hấp.
+ Mức độ nặng: lợng máu đã ho ra > 200 ml/lần hoặc 600 ml/48 giờ, suy hô
hấp, trụy tim mạch.
+ Ho ra máu sét đánh: xuất hiện đột ngột, máu ộc ra với khối lợng lớn v tử
vong. Nguyên nhân tử vong do mất máu hoặc trn ngập máu ở 2 phổi gây suy thở v
trụy tim mạch.
4.5. Chẩn đoán phân biệt :
+ Cần phân biệt ho ra máu với máu chảy ra từ mũi, họng, miệng v nôn ra máu.

Ho ra máu Nôn ra máu
- Ho, đau n
g
ực - Đau thợn
g
vị
- N
g

ứa họn
g
v ho - Buồn nôn v nôn
- Máu đỏ tơi lẫn bọt đờm - Máu thẫm lẫn thức ăn
-
p
H kiềm -
p
H axit
- Phân bình thờn
g
(có thể
p
hân đen nếu
do nuốt đờm máu).
- Đi n
g
oi
p
hân đen



17




+ Chẩn đoán phân biệt giữa ho v nôn ra máu sẽ khó khi bệnh nhân có ho ra máu
kèm theo nôn ra chất nôn có lẫn máu, do nuốt đờm máu xuống dạ dy. Khi đó cần

khám kỹ phổi v chụp X quang, khai thác kỹ bệnh sử về dạ dy; nếu cần thì soi phế
quản hoặc soi dạ dy để phát hiện tổn thơng phổi.
4.6. Các nguyên nhân chính của ho ra máu:
+ áp xe phổi:
Thờng l ộc mủ, nhng đôi khi ho máu nặng hoặc vừa, do tổ chức phổi bị hoại
tử, thối rữa, lm đứt các mạch máu.
+ Lao phổi:
L nguyên nhân hay gặp nhất, tất cả các thể lao đều có thể gây ho ra máu từ ít
đến nhiều. Trong đó lao phổi tiển triển có hoại tử bã đậu chiếm đa số. Sau đó đến lao
phế quản, rất ít gặp ở lao tiên phát v lao kê. Ho ra máu có thể lẫn đờm bã đậu v
thờng có đuôi khái huyết.
+ Ung th phổi:
Nguyên nhân thờng gặp, chủ yếu ở ung th phổi nguyên phát, ít gặp ở ung th
phổi thứ phát. Đờm có lẫn các tia máu, có khi ho ra máu mức độ vừa, thờng ho vo
buổi sáng v máu có mu đỏ tím (mu mận chín).
+ Giãn phế quản:
Trong giãn phế quản thể khô có thể chỉ biểu hiện bằng ho ra máu, máu đỏ tơi,
tái phát nhiều lần, mạn tính, dễ nhầm với lao phổi.
+ Viêm phổi:
Một số viêm phổi cấp do vi khuẩn có kèm ho ra máu.
- Viêm phổi thùy do phế cầu: đờm mu rỉ sắt.
- Viêm phổi hoại tử do klebsiella: đờm lẫn máu keo gạch.
+ Bệnh tim mạch v các bệnh khác:
Nhồi máu phổi, hẹp van 2 lá, bệnh tim bẩm sinh, bệnh good pasture hoặc bệnh
hệ thống collagen. Có thể gặp tất cả các mức độ của ho ra máu. Cần chú ý: máu lẫn
bọt mu hồng gặp trong phù phổi cấp.
+ Các nguyên nhân hiếm gặp:
- Nấm Aspergillus phổi, phế quản.
- U mạch máu phổi.
- Ngoi ra còn gặp ho ra máu do chấn thơng, vết thơng phổi v do can thiệp

các thủ thuật nh soi phế quản, sinh thiết phổi qua thnh ngực
5. Khó thở.
5.1. Định nghĩa:
Khó thở l cảm giác khó khăn, vớng mắc trong khi thở của bệnh nhân.
Khó thở lm thay đổi các đặc điểm hoạt động thở bình thờng của bệnh nhân
nh tần số thở, thời gian của thì hít vo v thở ra, sự phối hợp v tham gia của các cơ
hô hấp. Vì vậy để mô tả khó thở một cách đầy đủ cần kết hợp với thăm khám bệnh.
5.2. Các biểu hiện của khó thở :
5.2.1. Cách đánh giá triệu chứng khó thở:
+ Theo tần số: bình thờng tần số thở của 2 thì hô hấp l 16 -20 lần/phút.
- Khó thở nhanh: khi tần số thở > 20 lần/phút.
- Khó thở chậm: khi tần số thở 12 lần/phút.
+ Theo biên độ: bình thờng biên độ thở gần nh bằng nhau giữa thì hít vo v
thì thở ra; khi có biến đổi biên độ thở l có khó thở.
- Khó thở thì hít vo: thời gian hít vo kéo di v khó khăn hơn thở ra.


18




- Khó thở thì thở ra: thời gian thở ra kéo di v khó khăn.
+ Theo kiểu thở: bình thờng nam giới thở kiểu bụng (kiểu honh), nữ giới thở
kiểu ngực; khi có biến đổi về kiểu thở, cũng l biểu hiện của khó thở.
+ Khi hỏi v khám bệnh nhân khó thở cần chú ý những điểm sau:
- Hon cảnh xuất hiện:

. Khó thở thờng xuyên cả khi nghỉ ngơi hoặc sau gắng sức, sau nhiễm khuẩn,
hoặc chấn thơng.

. Khó thở xuất hiện đột ngột hay từ từ.
. Khó thở khi thay đổi t thế, hoặc khó thở khi đi lại v gắng sức
- Khó thở liên quan đến các yếu tố môi trờng:
. Thay đổi thời tiết, tiếp xúc nghề nghiệp.
. Khó thở khi nằm ngửa, nằm nghiêng hoặc nằm đầu thấp
. Khó thở khi thay đổi từ t thế nằm sang t thế đứng.
- Khó thở kèm theo các triệu chứng:
.Tím tái: l dấu hiệu của thiếu ôxy, tăng CO
2
, suy hô hấp cấp hoặc mạn co kéo
các cơ hô hấp phụ (cơ gian sờn, hõm ức, hố trên đòn, phập phồng cánh mũi) l
biểu hiện của mức độ khó thở nặng.
. Khó thở kịch phát cấp tính: thờng gặp trong hen phế quản, trn khí mng phổi,
hen tim v phù phổi cấp hoặc do dị vật đờng thở v viêm thanh quản cấp tính
. Khó thở dai dẳng mạn tính: thờng gặp trong khí phế thũng, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, xơ phổi rộng, tâm phế mạn, bệnh tim mạch

5.2.2. Mức độ khó thở ( theo hội tim mạch Mỹ ):
+ Mức I: không hạn chế hoạt động thể chất.
+ Mức II: khó thở khi gắng sức nặng.
+ Mức III : khó thớ khi gắng sức nhẹ v hạn chế hoạt động thể chất.
+ Mức IV: khó thở khi nghỉ.
5.2.3. Một số kiểu khó thở đặc biệt:

Kiểu thở Biod Kiểu thở Cheyne-Stockes Kiểu thở Kusmaul

Hình 6.9: Diễn tả hình ảnh một số kiểu thở đặc biệt.

+ Khó thở kiểu Biot: nhịp thở không đều lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu,
không có chu kỳ; thờng gặp trong viêm mng não.
+ Khó thở kiểu Kussmaul: khó thở có chu kỳ 4 thì: Hít vo ngừng thở ra


19




ngừng, thờng gặp khi nhiễm toan chuyển hoá trong bệnh đái đờng.
+ Khó thở kiểu Cheyne-Stockes: khó thở có chu kỳ, biên độ tăng giảm
ngừng; thờng gặp trong: hội chứng phổi thận, béo phì, một số bệnh mạch máu não,
suy tim nặng
5.3. Nguyên nhân khó thở :
+ Do bệnh lý thnh ngực:
Bệnh nhân khó thở hạn chế cả 2 thì , trong bệnh xơ cứng bì, lồng ngực cứng lại
nh 1 khung thép lm hạn chế cử động thở. Ngoi ra còn gặp trong các tổn thơng
thnh ngực khác: u, viêm xơng sờn, viêm cơ thnh ngựccũng lm giảm cử động
hô hấp gây khó thở nhẹ.

+ ở đoạn trên của đờng thở dới (thanh quản, khí quản): khó thở hít vo kèm
theo rút lõm hố trên ức, nghe có tiếng rít chói tai v kéo di ở thì hít vo (tiếng
Stridor) do co thắt, phù nề dây thanh âm, dị vật hoặc viêm thanh quản. Nghe tiếng rít
phát ra từ vùng khí quản, chỉ một tiếng lan truyền ra xung quanh gọi l tiếng Snoring,
biểu hiện hẹp khí quản do ung th hoặc u chèn ép.
+ ở hệ thống phế quản: có thể nghe tiếng Wheezing, l tiếng rít mạnh khu trú ở
một vùng, do phế quản ở vùng đó bị chít hẹp. Bệnh nhân có thể cảm thấy khó thở từ
nhẹ đến vừa, tùy vị trí v mức độ chít hẹp phế quản.
- Khí phế thũng (trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính): khó thở khi gắng sức,
tăng dần, mạn tính v thờng xuyên
- Hen phế quản: cơn khó thở kịch phát, khó thở ra l chính , khó thở chậm, rít,
tự hết hoặc sau dùng thuốc chống co thắt phế quản, hay tái phát khi thay đổi thời tiết.
- Xơ phổi: khó thở tiến triển từ từ, âm ỉ, lúc đầu khó thở chỉ xuất hiện khi gắng
sức, về sau thnh mạn tính thì xuất hiện cả khi nghỉ.
- Viêm phổi: nhất l viêm phổi thùy, thờng khó thở nhanh nông.
- Phế quản-phế viêm: khó thở nặng, thở nhanh, nông, thờng kèm theo các
biểu hiện của suy hô hấp, tím tái, mạch nhanh đặc biệt ở trẻ em v ng
ời gi.
- Trn dịch mng phổi: khó thở nhanh nông, tăng khi vận động v khi ho, liên
quan với thay đổi t thế.
- Trn khí mng phổi: khó thở đột ngột, nhanh nông, kèm theo đau nh xé
ngực, có khi kèm theo tím tái, suy hô hấp.
- U trung thất chèn ép khí quản: thờng khó thở khi nằm, khò khè, kèm theo
hội chứng trung thất.
- Khó thở do bệnh tim mạch: xuất hiện khi gắng sức, khi nghỉ ngơi thờng đỡ
khó thở, kèm theo triệu chứng của suy tim.

20




Các tiếng bệnh lý khi nghe phổi


Bình thờng khi hít thở, luồng khí va đập vo thnh trong cây khí-phế quản v
phế nang tạo ra các tiếng âm thanh khác nhau.
+ Tiếng thở thanh-khí-phế quản: nghe rõ nhất ở vùng cổ họng. Tiếng thở ny đợc
tạo nên bởi thanh quản v khí quản v phế quản nên nghe to v rõ. Khi vo đến vùng
các phế quản thì tiếng đó giảm dần đi; ngời ta gọi chung đó l tiếng thở thanh-khí -
phế quản. Thông thờng nghe tiếng thở thanh-khí-phế quản rõ ở vùng rốn phổi v
nghe yếu dần ở vùng nhu mô phổi. Khi tốc độ dòng thở yếu (do khí phế thũng hoặc
các bệnh phổi hạn chế) thì không còn nghe rõ tiếng thở ny ở vùng rốn phổi nữa. Khi
tiếng thở thanh-khí-phế quản nghe thấy rõ v vang hơn ở vùng nhu mô phổi thì đó l
biểu hiện của lòng phế quản bị viêm, phù nề v hẹp.
+ Tiếng rì ro phế nang: nghe đợc ở vùng nhu mô phổi bình thờng. Âm độ của
nó thấp, tần số cao (100-200 dao động trong 1 giây) ; nghe rõ ở cuối thì hít vo v đầu
thì thở ra. Cờng độ của rì ro phế nang tăng khi thông khí của tổ chức phổi tăng. Nó
mất khi thông khí phổi giảm hoặc mất (gặp trong khí phế thũng, viêm phổi hoặc trn
dịch mng phổi).
Khi nghe phổi bao giờ cũng phải so sánh đối xứng 2 bên để phát hiện sự bất bình
thờng của tiếng thở thanh-khí- phế quản v tiếng rì ro phế nang, đồng thời phát hiện
các tiếng bệnh lý sau đây.
1. Các tiếng thổi.
Khi nhu mô phổi bị đông đặc, tiếng thở thanh-khí-phế quản đ

ợc dẫn truyền
một cách quá phạm vi bình thờng của nó ra ngoại vi thnh ngực. Tiếng thổi luôn
đợc mô tả theo: cờng độ, âm độ, âm sắc v liên quan với thì thở.
1.1. Tiếng thổi ống:
Tiếng thổi ống l tiếng thở thanh-khí-phế quản đợc dẫn truyền bất thờng ra
ngoại vi lồng ngực qua tổn thơng đông đặc của nhu mô phổi.
+ Đặc điểm của tiếng thổi ống:
- Cờng độ mạnh.
- Âm độ: cao v thô.
- Âm sắc: nghe nh thổi qua một cái ống nhỏ.
- Tiếng thổi ống nghe thấy cả hai thì, song mạnh hơn ở thì hít vo nhng khu
trú chỉ một vùng v thờng kèm theo tiếng ran nổ.
+ Điều kiện để nghe đợc tiếng thổi ống:
- Phải có vùng phổi đông đặc rộng ở gần thnh ngực.
- Phế quản nằm trong vùng đông đặc phải lu thông v không quá nhỏ.
- Lu lợng hô hấp đủ lớn.











21

Hình 6.10: Mô tả cơ chế hình thnh tiếng thổi ống v tiếng ran.

+ Giá trị chẩn đoán: khi nghe thấy tiếng thổi ống kết hợp với các triệu chứng gõ
đục, rung thanh tăng thì đó l biểu hiện của hội chứng đông đặc điển hình, thờng gặp
trong viêm phổi thùy cấp do phế cầu khuẩn.
1.2. Tiếng thổi hang:
+ Tiếng thổi hang l tiếng thở thanh-khí quản đợc dẫn truyền bất thờng ra
ngoại vi lồng ngực, qua một hang rỗng chứa khí, xung quanh hang có tổn thơng

đông đặc, dẫn truyền âm thanh; hang đóng vai trò cộng hởng nằm trong nhu mô phổi
bị đông đặc.
















Hình 6.11: Mô tả cơ chế hình thnh tiếng thổi hang.


22




+ Đặc điểm của tiếng thổi hang:
- Cờng độ: trung bình hoặc mạnh.
- Âm độ: trầm.
- Âm sắc: rỗng, xoáy giống nh thổi qua miệng của cái chai thủy tinh.

- Nghe thấy cả hai thì thở nhng mạnh nhất ở thì hít vo, chỉ khu trú ở 1 vùng.
+ Điều kiện để nghe đợc tiếng thổi hang: hang đủ lớn (từ 3 cm trở lên), hang ở
không quá xa thnh ngực, xung quanh hang có tổn thơng đông đặc v hang phải
thông với phế quản dẫn lu.
+ Giá trị chẩn đoán: khi nghe thấy tiếng thổi hang cùng với tiếng ran hang, tiếng
ngực thầm, tạo nên tam chứng hang của Laennec (gặp trong lao phổi, áp xe phổi, có
phá hủy hang).
Cần phân biệt với tiếng thổi giả hang do khí quản bị xơ co kéo v tiếng vang phế
quản, tiếng thổi ny giống các đặc điểm của tiếng thổi hang, nhng lan truyền ra xung
quanh v không khu trú.
1.3. Tiếng thổi mng phổi:
+ L tiếng thở thanh-khí-phế quản đợc dẫn truyền bất thờng qua tổ chức phổi
bị ép lại hoặc bị đông đặc, truyền ra ngoại vi lồng ngực qua lớp dịch trong khoang
mng phổi.
+ Đặc điểm:
- Cờng độ: yếu.
- Âm độ: cao.
- Âm sắc: nghe nh tiếng thổi ống, nhng êm dịu, xa xăm.
- Nghe rõ ở thì thở ra, nghe thấy ở sát phía trên của mức dịch.
+ Điều kiện: trn dịch mng phổi mức độ nhiều. Nhu mô phổi phía dới lớp dịch
bị đông đặc lại do dịch chèn ép hoặc trn dịch mng phổi có kèm theo tổn thơng
đông đặc nhu mô phổi. Tiếng thổi mng phổi thờng đi kèm với tiếng dê kêu.
1.4. Tiếng thổi vò
(hoặc tiếng thổi bình kim khí):

+ L tiếng thở thanh-khí-phế quản đợc dẫn truyền một cách bất thờng ra ngoại
vi thnh ngực, qua một khoang rỗng chứa khí, đóng vai trò hòm cộng hởng. Tiếng
thổi vò thờng gặp trong trn khí mng phổi hở hoặc nắp van, có lỗ dò thông giữa phế
quản mng phổi; còn gặp trong tổn thơng phổi có hang, đờng kính từ 6 cm trở lên,
thnh hang nhẵn v nhu mô phổi xung quanh bị đông đặc hoặc xơ hoá.

+ Đặc điểm:
- Cờng độ: mạnh.
- Âm độ: rất trầm.
- Âm sắc: rất rỗng nh thổi vo một bình lớn, cổ hẹp, có âm sắc kim khí.
- Nghe rõ ở thì thở ra, thờng kèm theo tiếng lanh tanh kim khí v tiếng ho kim
khí (trong hội chứng bình kim khí). Tiếng lanh tanh kim khí có bản chất chính l ran
ẩm v ran nổ, đợc hang lớn cộng hởng lm cho âm thanh đợc khuếch đại lên, khi
nghe thấy rất đanh, có âm sắc kim khí.










23

Hình 6.12: Mô tả cơ chế hình thnh tiếng thổi bình kim khí.

2. Các tiếng ran.
L những tạp âm bệnh lý sinh ra khi có luồng không khí đi qua phế quản, phế
nang có dịch tiết hoặc bị hẹp lại. Các tiếng ran có thể thay đổi theo các thì hô hấp
hoặc sau khi ho.
2.1. Ran rít, ran ngáy
(còn gọi l loại ran khô)
:

L tiếng ran xuất hiện khi luồng khí đi qua chỗ phế quản bị hẹp lại, do co thắt, bị
chèn ép, phù nề niêm mạc, do u, hoặc dị vật trong lòng phế quản
+ Đặc điểm của ran rít, ran ngáy:

Đặc điểm Ran rít Ran n
g
á

y

Cờn
g
độ Trun
g
bình hoặc cao
p
hụ thuộc
vo mức đọ tắc nghẽn phế quản
Phụ thuộc vo mức độ tắc n
g
hẽn
của phế quản

Â
m độ Cao Trầm

Â
m sắc N
g
he nh tiến
g

g
ió rít
q
ua khe
cửa
N

g
he nh tiến
g
n
g
á
y
n
g
ủ
N
g
he thấ
y

ở cuối kỳ thở vo v thở ra
Cuối thì thở vo v thở ra.
Cơ chế Co thắt chít hẹ
p
các
p
hế
q
uản
nhỏ v vừa
Chít hẹ
p

p
hế

q
uản lớ
n



+ ý nghĩa trong chẩn đoán:
- Ran rít cục bộ: tùy theo vị trí chít hẹp cục bộ của cây khí quản m phát sinh các
ran với đặc điểm khác nhau. Chít hẹp vùng dới hầu gây ra tiếng rít Snoring. Chít hẹp
vùng trên phế quản, gây ra tiếng rít Stridor. Những tiếng ny rất to, thô, có âm sắc của
tiếng thở khí quản. Tiếng Wheezing l tiếng rít khu trú ở các vùng phế quản to v vừa,
nghe thấy nh ran rít nhng khu trú thờng xuyên ở một vị trí. Tiếng Wheezing


24




thờng gặp trong hội chứng phế quản chít hẹp (do u hoặc dị vật).
- Ran rít, ran ngáy lan toả: l triệu chứng đặc trng của hội chứng phế quản. Ran
rít, ran ngáy lan toả thờng gặp trong hen phế quản, viêm phế quản cấp v mạn; ngoi
ra còn gặp trong hen tim.
Trong cơn hen phế quản nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy phối hợp với ran ẩm
thnh một hợp âm giống tiếng bồ câu gù.

2.2. Ran ẩm:
+ L tiếng ran xuất hiện khi không khí lm chuyển động chất dịch xuất tiết
trong phế quản v phế nang. Do trong lòng phế quản v phế nang có dịch xuất tiết
nhiều v lỏng.

+ Đặc điểm: cờng độ to, nhỏ không đều; âm độ: cao; âm sắc: nghe nh tiếng
lọc xọc của khí v dịch va trộn; nghe rõ ở 2 thì thở (thì hít vo v đầu thì thở ra).
Tiếng ran ẩm giảm hoặc mất sau khi ho.
+ ý nghĩa trong chẩn đoán: ran ẩm nghe đợc khi viêm phế quản, giãn phế quản,
hoặc các bệnh lý khác gây xuất hiện dịch trong phế quản v phế nang: lao xơ hang, vỡ
ổ mủ áp xe vo phế quản, phù phổi cấp Ngoi ra, tiếng ran ẩm còn gặp trong ứ trệ
vòng tiểu tuần hon trong phổi nh suy tim trái, hẹp van 2 lá.
2.3. Ran nổ:
+ L tiếng phát ra khi luồng khí hít vo bóc tách các phế nang v các tiểu phế
quản tận, bị lớp dịch rỉ viêm lm dính lại khi thở ra.
+ Đặc điểm: cờng độ mạnh hay yếu phụ thuộc vo lu lợng hô hấp, phụ thuộc
vo diện tích tổn thơng v vị trí của tổn thơng so với thnh ngực; âm độ: cao; âm
sắc: khô, nhỏ, lép bép nh tiếng muối rang; nghe rõ ở cuối thì hít vo. Sau khi ho
tiếng ran nổ nghe thấy rõ hơn.
+ ý nghĩa chẩn đoán: ran nổ l triệu chứng đặc trng của hội chứng đông đặc,
chứng tỏ có viêm nhu mô phổi. Ran nổ thờng gặp trong viêm phổi, lao phổi, nhồi
máu phổi
+ Cần phân biệt với:
- Ran nổ sinh lý do xẹp phế nang ở những ngời nằm lâu. Tiếng ny mất đi sau
vi nhịp hô hấp mạnh.
- Tiếng ran Velcro gặp trong viêm phổi kẽ: nghe nh tiếng bóc băng dính.

Hình 6. 13: Các tiếng ran theo thì thở.


25




2.4. Ran hang:
+ Bản chất l tiếng ran ẩm, đợc tạo ra khi lớp dịch trong hang (chỗ thông giữa
phế quản v hang có dịch xuất tiết) bị khuấy động ở thì thở ra v hít vo hoặc ran nổ
ở vùng đông đặc quanh hang. Hang đóng vai trò của hòm cộng hởng, tổ chức nhu
mô phổi đông đặc xung quanh hang dẫn truyền tăng hơn, lm cho tiếng ran ẩm v ran
nổ trở thnh ran hang. Tiếng ran hang nghe đanh v khu trú, khi ho có thể bị thay đổi.
+ Tiếng ran hang thờng nghe thấy khi trong phổi có hang, xung quanh có đông
đặc v có phế quản dẫn lu. Tiếng ran hang thờng gặp trong các bệnh: lao phổi, áp
xe phổi, giãn phế quản áp xe hoá.
3. Tiếng cọ mng phổi.
+ Đó l tiếng phát ra khi 2 lá mng phổi bị viêm hoặc bị xơ hoá cọ sát vo nhau.
+ Đặc điểm: nghe khô, thô ráp v ở nông, cảm giác gần tai. Cờng độ v âm sắc
rất thay đổi, có khi nghe nh tiếng kỳ tay vo lng hoặc nh tiếng cọ của 2 miếng lụa.
Có khi thô ráp nh tiếng cọ của 2 tấm da mới cọ vo nhau. Tiếng cọ mng phổi nghe
thấy ở cả 2 thì hô hấp, ở thì hít vo thờng rõ hơn; nghe rõ khi ấn thật sát ống nghe
vo thnh ngực. Cần phải phân biệt tiếng cọ mng phổi với tiếng cọt kẹt của khớp vai

cùng bên, với tiếng ran nổ, ran ẩm v tiếng óc ách của nhu động ruột. Phân biệt tiếng
cọ mng phổi với tiếng cọ m
ng ngoi tim bằng cách cho bệnh nhân nín thở vẫn nghe
rõ tiếng cọ mng ngoi tim.
+ ý nghĩa: gặp tiếng cọ mng phổi trong viêm mng phổi khô v trn dịch mng
phổi ở giai đoạn đầu, khi mới có dịch hoặc giai đoạn hấp thu, chỉ còn rất ít dịch.
4. Các tiếng đặc biệt khác .
+ Tiếng ngực (pectoriloquy): l tiếng nói rất rõ khi bảo ngời bệnh đếm 1-2-3, chỉ
nghe thấy khu trú tại một vùng, do vùng đó đợc truyền âm tốt hơn bởi tổ chức đông
đặc quanh phế quản lớn. Tiếng ngực thờng gặp trong bệnh lý u trung thất. Còn có
tiếng ngực thầm, nghe rõ khi bệnh nhân đếm thì thầm, gặp trong bệnh lý u trung thất
v hội chứng hang.
+ Tiếng dê kêu (goat voice): l tiếng ta nghe thấy khi bệnh nhân đếm 1-2-3, ở
vùng trên của trn dịch mng phổi, âm thanh ny chính l tiếng ngực trong vùng đông
đặc phổi, đợc dẫn truyền qua một lớp dịch mỏng, nên nghe nó biến dạng đi, nghe
giống nh khi ngời ta gọi nhau dới nớc. Tiếng dê kêu thờng đi kèm với tiếng thổi
mng phổi.