Bài giảng nội khoa cơ sở HVQY-Tập 2 Thần kinh

190












Ch−¬ng 9



triÖu chøng häc hÖ thÇn kinh



191
Phơng pháp khám các dây thần kinh sọ não

1. Mở đầu.
1.1. Đặc điểm của các dây thần kinh sọ não:
+ Về giải phẫu chúng cùng xuất phát hoặc kết thúc ở thân não (trừ dây I, II v
dây XI). Phần lớn các dây thần kinh sọ tách khỏi não ở mặt bụng của thân não (trừ
dây IV, tách khỏi não từ mặt lng của thân não).

+ Về chức năng chúng đều l các dây thần kinh ngoại vi nh các dây thần kinh
tủy sống, có chức năng vận động, cảm giác, thực vật dinh dỡng v phản xạ. Tuy
nhiên không phải dây thần kinh no cũng có đầy đủ các chức năng kể trên, có những
dây chỉ có một trong các chức năng trên (các dây thuần vận động hoặc thuần cảm
giác), cũng có các dây có nhiều chức năng (dây hỗn hợp).
+Trên lâm sng những tổn thơng ở đoạn trên nhân sẽ gây liệt trung ơng, còn
những tổn thơng từ nhân ra sẽ gây liệt ngoại vi các dây thần kinh sọ não tơng ứng.
1.2. Tên v chức năng của các dây thần kinh sọ não:
Bảng 1. Tên v chức năng của các dây TK sọ não


Dây
TK
Tên gọi
Chức năng
Việt Nam LaTinh
I Dâ
y
khứu
g
iác Nervus Olfactorius N
g
ửi
II Dâ
y
thị
g
iác N. O
p
ticus Nhìn

III DTK
vận nhãn chung
N. Occulomotorius Vận độn
g
nhãn cầu lên, xuốn
g
v vo trong
IV Dâ
y
cơ chéo lớn N.Trochlearis Vận độn
g
nhãn cầu ra n
g
oi v

xuống dới
V Dâ
y
tam thoa N. Tri
g
eminus Cảm
g
iác mặt, nhai , cắn
VI Dâ
y

vận nhãn ngoì
N. Abducens Vận độn
g
nhãn cầu ra n

g
o
i
(sang hai bên)
VII Dâ
y
mặt N. Facialis Vị
g
iác, tiết lệ, tiết nớc bọt, vậ
n
động các cơ bám da mặt

VIII
Dâ
y

thính lực, tiền đình
N.
Vestibulocochlearis
N
g
he, thăn
g
bằn
g

IX Dâ
y
thiệt hầu N.
Glossopharyngeus

Nuốt, vị
g
iác, tiết nớc bọt
X Dâ
y

p
hế vị N. Va
g
us Nuốt, nân
g
mn hầu,
p
hát âm
,
nôi tạng
XI
Dây gai
N. Accessorius Qua
y
đầu, so vai
XII Dâ
y
hạ thiệt N. H
yp
o
g
lossus Vận độn
g
lỡi

2. Phơng pháp khám các dây thần kinh sọ.
2.1. Dây thần kinh khứu giác (dây I):
+ Thao tác khám: bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc bịt từng bên mũi bệnh nhân,
đa ống nghiệm đựng chất có mùi (nh nớc hoa, c phê, dầu gió, thuốc lá đợc
đựng trong ống nghiệm, không nên dùng các chất có mùi hắc, gắt nh amoniắc, dấm
thanh ) từ xa vo gần lỗ mũi còn lại. Yêu cầu bệnh nhân khi no ngửi thấy mùi thì

192
nói l có.
- Đánh giá kết quả:
Bình thờng: bệnh nhân nhận biết đợc chính xác mùi của chất cần nhận biết.
Triệu chứng tổn thơng dây I: giảm khứu (hyposmie) hoặc mất khứu giác (anosmie),
ảo khứu (olfactive hallucination) thờng bệnh nhân cảm nhận đợc các mùi rất khó
chịu (hôi, hắc ), ảo khứu thờng gặp trong các cơn động kinh thái dơng, u thùy
trán hoặc u thùy thái dơng. Cần lu ý rằng nhận thức khứu giác v nhận thức vị
giác có liên quan chặt chẽ với nhau. Mất vị giác (ageusie) có thể lm cho bệnh nhân
có cảm giác nh mất khứu kèm theo v ngợc lại.
2.2. Dây TK thị giác (dây II):
+ Thao tác khám:
- Khám thị lực: t thế bệnh nhân ngồi hoặc đứng, thầy thuốc khám từng
mắt một của bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân bịt một mắt, đọc các hng chữ trên
bảng Snellen hoặc các dòng chữ trên sách báo từ lớn đến nhỏ. Nếu thị lực giảm bệnh
nhân không đọc đợc thì yêu cầu bệnh nhân đếm các ngón tay do thầy thuốc đa ra
trớc mặt. Nếu bệnh nhân vẫn không đếm đợc thì bịt mắt bệnh nhân sau đó mở ra
hỏi xem bệnh nhân có phân biệt đợc sáng tối không.
- Khám thị trờng: để khám chính xác cần có thị trờng kế (perimetrium),
khám vận dụng thì cho bệnh nhân bịt mắt không khám lại, khám lần lợt từng bên.
Thầy thuốc cầm vật đích di chuyển từ phía sau ra phía trớc bệnh nhân (từ ngoi vo
trong thị trờng) v yêu cầu bệnh nhân khi no quan sát thấy vật đích thì nói l

thấy. Ngoi ra để khám thị trờng ngời ta còn có phơng pháp đối chiếu
(confrontation methode), hoặc yêu cầu bệnh nhân chia đôi đoạn dây đợc căng trớc
mặt để kiểm tra xem bệnh nhân có bán manh không.
- Khám đáy mắt: để cho dễ khám ngời ta có thể nhỏ thuốc cho giãn đồng
tử , tuy nhiên không phải bệnh nhân no cũng có thể nhỏ đợc thuốc, hoặc nếu đợc
thì bệnh nhân cũng có nhiều giờ sau đó nhìn không rõ gây cảm giác khó chịu.
Những thầy thuốc có kinh nghiệm thờng có thể khám đáy mắt m không cần sự hỗ
trợ của thuốc giãn đồng tử.
- Nhìn mầu: cho bệnh nhân nhận biết các mầu sắc khác nhau.
+ Đánh giá kết quả:
- Thị lực: mất thị lực (amaurosis) do tổn thơng các môi tr
ờng quang học
(bị đục hoặc do tật khúc xạ) cũng nh giảm khả năng tiếp nhận của hệ thần kinh (từ
võng mạc đến thùy chẩm). Mất thị lực thoáng qua (amaurosis fugax) thờng do
động kinh hoặc Migraine, cũng có thể do thiếu máu não thoáng qua. Giảm thị lực
(amplyopia) do viêm dây TK thị giác. ảo thị có thể ở dạng ảo thị đơn giản
(photoma) nh trong cơn động kinh hoặc Migraine (ở dạng sơ đồ pháo đi =
fortification la vauban), hoặc ảo thị ở dạng phức tạp ở các bệnh nhân tâm thần.
- Thị trờng: bình thờng thị trờng thái dơng 90
o
, thị trờng trán 60
o
, thị
trờng dới 70
o
, thị trờng mũi 60
o
). Thị trờng có thể tổn thơng dới dạng hon
ton gây mù ton bộ thị trờng hoặc không hon ton gây nên các ám điểm
(scotom) hoặc bán manh (hemianopsia). Bán manh có 2 loại, bán manh đồng danh

hay bán manh cùng tên v bán manh khác tên.
- Nhìn mầu: rối loạn nhìn mầu (dyschromatopsie), mất nhìn mầu
(achromatopsie).
- Đáy mắt: cần quan tâm nhận xét những thay đổi của võng mạc, điểm vng,
mạch máu, gai thị Trong đó quan trọng nhất trong lâm sng thần kinh l những
thay đổi của gai thị thần kinh. Gai thị thần kinh bình thờng có hình tròn hoặc bầu

193
dục, mu hồng nhạt hoặc hơi vng da cam, bờ gai rõ nhng phía thái dơng bạc hơn
phía mũi. Trờng hợp bệnh lý sẽ thấy teo gai thị (mu gai thị bạc trắng, bờ gai sắc
nét) hoặc phù nề gai thị thần kinh biểu hiện: mu gai hồng đỏ, bờ gai bị xoá nho
hoặc mất, động mạch võng mạc co nhỏ, tĩnh mạch giãn v ngoằn nghèo, có thể có
các đám xuất tiết v xuất huyết trên võng mạc.
2.3. Các dây TK vận động nhãn cầu:
Có ba dây thần kinh vận nhãn l: dây vận nhãn chung (dây III), dây TK dòng dọc
hay dây TK cơ chéo lớn (dâyIV) v dây TK vận nhãn ngoi (dâyVI).
+ Thao tác khám:
- Khám vận nhãn: khám v đánh giá đồng thời chức năng chung của ba dây,
thầy thuốc di chuyển vật đích (ngón tay thầy thuốc hoặc cây bút chì) heo hình chữ
H, trớc mặt bệnh nhân theo đờng thẳng ngang, ở hai bên thái dơng (phải v trái)
theo hớng lên trên v xuống dới, yêu cầu bệnh nhân liếc mắt theo. Thầy thuốc
quan sát v nhận xét vận động nhãn cầu của hai mắt bệnh nhân khi lên trên, xuống
dới v vo trong có đều không, hỏi bệnh nhân xem có song thị không, có nhìn rõ
không.
- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng (dây III): thao tác khám, đa đèn pin đã
bật sáng từ phía thái dơng (từ bên ngoi) chiếu nhanh đột ngột vo đồng tử đồng
thời quan sát xem đồng tử bên đó có co lại không v co có nhanh không (phản xạ
trực tiếp). Vẫn kích thích bằng chiếu đèn nh vậy nhng quan sát đồng tử bên đối
diện (bên không chiếu đèn), xem đồng tử bên đó có co không v co có nhanh không
(phản xạ liên ứng). So sánh đáp ứng phản xạ đồng tử với ánh sáng của hai bên.

- Khám chức năng hội tụ (dây III): thao tác khám, thầy thuốc đa vật đích trớc
mặt bệnh nhân (cách khoảng 40 cm), yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vo vật đích,
sau đó di chuyển vật đích từ từ vo đỉnh mũi của bệnh nhân, đồng thời quan sát vận
động của hai nhãn cầu vo đờng giữa.
+ Đánh giá kết quả: Xem bệnh nhân có lác, nhìn đôi, giãn đồng tử hoặc rối loạn
hội tụ không, phản xạ đồng tử với ánh sáng giữa hai bên xem có nhậy v đều không.
2.4. Dây thần kinh tam thoa (dây V):
+ Thao tác khám:
- Khám chức năng cảm giác: bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc dùng nhiệt,
kim đầu tù hoặc tăm bông kích thích đều tay lên hai bên mặt bệnh nhân ở các mức
khác nhau (trán, má v hm dới). Sau đó ấn các điểm xuất chiếu của 3 nhánh dây
V (trên hốc mắt, dới gò má v ở hm dới) v hỏi bệnh nhân có cảm giác đau chói
không.
- Khám chức năng vận động: yêu cầu bệnh nhân cắn chặt hai hm răng, thầy
thuốc nắn cơ cắn hai bên xem mật độ có chắc không, có cân đối không. Yêu cầu
bệnh nhân há miệng xem cằm có lệch về bên no không. hoặc yêu cầu bệnh nhân
vận động hm dới về hai bên chống lại sức cản do tay thầy thuốc ấn ngợc lại.
- Khám phản xạ giác mạc (ví dụ khám phản xạ giác mạc mắt bên phải cuả
bệnh nhân): thầy thuốc giơ tay trái của mình lm đích, yêu cầu bệnh nhân ngớc
nhìn theo lên trên v sang bên phải của mình, tay phải thầy thuốc cầm tăm bông (đã
đợc vê nhọn đầu) kích thích bằng cách đa tăm bông từ bên trái bệnh nhân vo
(không để bệnh nhân nhìn thấy), chấm đầu bông nhọn vo rìa giác mạc (phần lòng
đen của nhãn cầu). Phản xạ đáp ứng bằng cử động nhắm mắt.
+ Đánh giá kết quả:
- Bình thờng trơng lực cơ nhai, cơ cắn khoẻ đều hai bên, vận động hm
dới cân đối.
V

194
- Triệu chứng tổn thơng dây V:

. Tổn thơng từng nhánh thờng do lạnh, chấn thơng, thờng chỉ gây đau
mức độ vừa phải, hay gặp nhất l đau nhánh 1, kèm theo cảm giác nhìn chói mắt.
Đau bỏng buốt (causalgia) do tổn thơng các nhánh dây V (đau thnh cơn kịch phát,
tính chất bỏng rát nh giằng xé, nh ca cắt, chảy nớc mắt, nớc bọt, nớc mũi,
mắt đỏ, đau xuất hiện tự phát hoặc do những kích thích nhẹ). Nếu tổn thơng nhánh
1 còn có thể gây viêm giác mạc do liệt thần kinh (keratitis neuroparalytica). Nguyên
nhân thờng l nguyên phát, Zona, viêm mng nhện nền sọ sau, các quá trình bệnh
lý gây chèn ép dây thần kinh, các bệnh răng miệng, đái tháo đờng.
. Tổn thơng nhánh 3 dây V gây liệt cơ nhai, co cứng cơ nhai (chứng khít
hm, trismus).
. Tổn thơng nhân không hon ton gây rối loạn cảm giác kiểu khoanh hnh.
Tổn thơng phần trên nhân gây rối loạn cảm giác ở khoanh hnh trong cùng quanh
miệng, tổn thơng giữa nhân gây rối loạn cảm giác ở khoanh tiếp theo; tổn thơng
phần dới nhân gây rối loạn cảm giác ở khoanh ngoi cùng.
. Tổn thơng hạch Gasser gây đau cả 3 nhánh dây V: giảm hoặc mất cảm
giác giác mạc, viêm giác mạc do liệt thần kinh có thể gây loét giác mạc. Nguyên
nhân th
ờng do Zona, giang mai.
2.5. Dây TK mặt (dây VII):
+ Thao tác khám dây VII:
- Khám chức năng vận động: quan sát tĩnh xem các nếp nhăn trán, mép, góc
cánh mũi v nhân trung có cân đối không, quan sát khi bệnh nhân cử động (nói,
cời, chớp mắt ) xem vận động cơ mặt hai bên có cân đối không. Sau đó thầy
thuốc yêu cầu bệnh nhân thực hiện các động tác vận động chủ động nh; nhăn trán,
nhíu my, nhắm mắt, chun mũi, nhe răng, huýt sáo, thổi lửa v quan sát xem vận
động của hai bên mặt có cân đối không.
- Khám chức năng cảm giác (vị giác): bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc
dùng các chất có vị ngọt, mặn, đắng đặt lần lợt lên từng bên lỡi cuả bệnh nhân v
yêu cấu bệnh nhân viết ra giấy trả lời đó l vị gì.
- Khám phản xạ: dây VII l nhánh ly tâm của các phản xạ đáp ứng bằng cử

động nhắm mắt (phản xạ giác mạc, mũi-mi, thị- mi) nên cần phải khám cả các
phản xạ trên.
- Kiểm tra chức năng thực vật bằng cách hỏi bệnh nhân xem tiết nớc bọt v
nớc mắt tăng hay giảm.
+ Triệu chứng tổn thơng dây VII:
- Liệt dây VII trung ơng (đoạn trên nhân): biểu hiện lâm sng l liệt 1/4
dới của mặt. Nguyên nhân do các quá trình bệnh lý gây tổn thơng bán cầu đại não
(đột qụy não, u não, viêm não ).
- Liệt dây VII ngoại vi l liệt nửa mặt (phải hoặc trái) trong đó đi điển hình
l có dấu hiệu Charles - Bell. Dấu hiệu Charles Bell dơng tính biểu hiện: khi yêu
cầu nhắm mắt thì mắt bên bệnh của bệnh nhân nhắm không kín, đồng thời nhãn cầu
vận động lên trên v ra ngoi. Nguyên nhân thờng do các quá trình bệnh lý gây tổn
thơng dây VII ở đoạn từ cầu não ra tới ngoi (đột qụy cầu não, u góc cầu tiểu não,
viêm tai, lạnh).
2.6. Dây TK tiền đình - thính giác (dây VIII):
+ Thao tác khám:
- Khám thính lực: bệnh nhân đứng cách xa thầy thuốc khoảng 3 m, thầy
thuốc nói những cặp từ ngắn với những cờng độ khác nhau v yêu cầu bệnh nhân

195
nhắc lại. Cũng có thể cho bệnh nhân nghe tiếng tích tắc đồng hồ đeo tay họăc đặt
hai ngón tay 1 v 2 của mình sát tai bệnh nhân v vê vo nhau rồi hỏi bệnh nhân có
nghe thấy không v tiếng nghe có đều nhau ở hai bên không. Khám nh vậy với các
khoảng cách khác nhau.
Ngoi ra còn kiểm tra dẫn truyền âm thanh bằng âm thoa:
. Nghiệm pháp Rinne: lm rung nhánh âm thoa sau đó đặt gốc âm thoa lên
xơng chũm (dẫn truyền theo đờng xơng), khi bệnh nhân không thấy âm thoa
rung nữa thì tiếp tục để âm thoa gần lỗ tai (dẫn truyền theo đờng không khí), hỏi
xem bệnh nhân còn nghe thấy không. Bình thờng bệnh nhân vẫn còn nghe thấy do
dẫn truyền theo đờng không khí di hơn v rõ hơn (nghiệm pháp Rinne dơng

tính).
. Nghiệm pháp Weber: lm rung âm thoa v đặt lên giữa đỉnh đầu, bình thờng
hai bên nghe nh nhau. Khi có điếc tai giữa thì bên bệnh nghe rõ hơn, ngợc lại khi
điếc do nguyên nhân thần kinh thì bên tai lnh nghe rõ hơn.
. Nghiệm pháp Schwabach: lm rung âm thoa sau đó đặt lên đỉnh đầu, bình
thờng ngời ta có thể nhận biết đợc âm thoa rung trong khoảng 20 giây.
- Khám thăng bằng:
. Nghiệm pháp Romberg: xem phần khám cảm giác.
. Nghiệm pháp dáng đi hình sao (nghiệm pháp Babinski- Weil): yêu cầu bệnh
nhân nhắm mắt tiến thẳng 6 bớc sau đó lại lùi thẳng 6 bớc, cứ nh vậy 5 lần.
Ngời bình th
ờng có thể đi tiến v lùi nh vậy luôn luôn trên một đờng thẳng.
Bệnh nhân có hội chứng tiền đình sẽ bị chệch hớng trong khi đi v các đờng đi
của bệnh nhân sẽ tạo thnh hình ngôi sao trên mặt đất.
. Khám tìm triệu chứng rung giật nhãn cầu (nystagmus): cách khám nh khám
vận động nhãn cầu v quan sát nhãn cầu xem có biểu hiện rung giật không.
+ Đánh giá kết quả: hội chứng tiền đình gồm có các triệu chứng chóng mặt,
rung giật nhãn cầu v mất thăng bằng (dấu hiệu Romberg dơng tính).
2.7. Dây TK lỡi- hầu (dây IX), dây TK phế vị (dây X):
+ Thao tác khám:
- Khám vận động: yêu cầu bệnh nhân phát âm, thầy thuốc nhận xét tiếng nói
của bệnh nhân có bình thờng không, hay bệnh nhân nói giọng mũi, cho bệnh nhân
nuốt xem có bị nghẹn đặc, sặc lỏng khi ăn uống không. Yêu cầu bệnh nhân há
miệng, v phát âm a thầy thuốc dùng đèn soi quan sát xem mn hầu hai bên của
bênh nhân nâng có đều không.
- Khám phản xạ nâng mn hầu: bệnh nhân ở t thế ngồi hoặc nằm, miệng há
rộng, thầy thuốc dùng đèn soi họng bệnh nhân cho dễ quan sát v dùng tăm bông
kích thích nhẹ thnh sau mn hầu, đáp ứng l động tác nâng mn hầu.
+ Đánh giá kết quả: biểu hiện bệnh lý l bệnh nhân có nghẹn đặc, sặc lỏng,
giọng nói không gọn, nói giọng mũi, ứ đọng nớc bọt, dãi.

2.8. Dây gai (dây XI):
+ Thao tác khám dây XI: bệnh nhân ở t thế ngồi.
- Khám sức cơ thang: bệnh nhân so vai v giữ nguyên t thế, thầy thuốc đặt
hai bn tay lên vai bệnh nhân v ấn xuống kiểm tra sức cơ thang hai bên của bệnh
nhân có cân đối không .
- Khám sức cơ ức- đòn- chũm: thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân quay mặt về
một bên v giữ nguyên t thế, thầy thuốc kéo cằm bệnh nhân theo hớng ngợc lại,
kiểm tra lần lợt hai bên, đánh giá sức cơ từng bên v so sánh sức cơ hai bên với
nhau.

196
+ Đánh giá kết quả: khi tổn thơng dây XI có thể ở dạng kích thích (co giật
quay đầu) hoặc co cứng gây vẹo cổ cũng nh co cứng cơ vùng vai, liệt cơ thang gây
lõm sâu hố thợng đòn, mỏm vai hạ thấp.
2.9. Dây hạ thiệt (dây XII):
+ Thao tác khám dây XII: quan sát, yêu cầu bệnh nhân há miệng, quan sát lỡi
ở trạng thái yên tĩnh v nhận xét xem hai bên lỡi có cân đối không, đầu lỡi có
lệch về bên no không v có cơ lỡi bên no bị teo hoặc rung thớ cơ không. Khám
vận động cơ lỡi: yêu cầu bệnh nhân thè lỡi ra v rụt lỡi lại, quan sát đu lỡi
xem có lệch không v lệch về bên no (phải hoặc trái), sau đó yêu cầu bệnh nhân ấn
đầu lỡi vo thnh má hai bên của họ v thầy thuốc dùng các ngón tay của mình đè
ngợc lại để kiểm tra sức cơ lỡi từng bên của bệnh nhân, đánh giá sức cơ lỡi từng
bên v so sánh sức cơ hai bên với nhau.
+ Đánh giá kết quả khám: bình thờng lỡi nhìn đầy đặn cân đối, không có run
thớ cơ, sức cơ hai bên khoẻ đều. Khi có tổn thơng dây XII có thể có vận động bất
thờng của lỡi (trong bệnh Parkinson, liệt ton thể do giang mai có thể quan sát
thấy động tác thò ra rụt vo nhanh của lỡi), ở các bệnh nhân múa giật (Sydenham
hoặc Huntington) cũng thấy các động tác bất thờng của lỡi giống nh ở chi.

197
Khám hội chứng mng não

1. Một số đặc điểm về cấu tạo v chức năng của mng não.
+ Cấu tạo mng não:
Mng não (meninx) gồm có 3 lớp:
- Mng cứng (dura mater): l một mng xơ dy, dính chặt vo mặt trong
xơng sọ v gồm có hai lá. Trong khoang sọ hai lá ny dính với nhau, chúng chỉ
tách ra ở những chỗ tạo thnh xoang tĩnh mạch.
- Mng nhện (arachnoidea) l một mng mỏng, gồm những sợi lỏng lẻo.
Mng nhện nằm sát mặt trong của mng cứng.
- Mng nuôi, hay còn gọi l mng mềm (pia mater): dính sát tổ chức não, có
nhiều mạch máu. Giữa mng nhện v mng nuôi có khoang dới nhện chứa dịch não
tủy.
+ Chức năng của mng não l bao quanh v bảo vệ não bộ, tủy sống v phần
đầu của các dây thần kinh sọ não.
Khi mng não bị tổn thơng do nhiều nguyên nhân khác nhau, trên lâm sng
sẽ thấy biểu hiện của hội chứng mng não (meningismus). Cần chú ý phân biệt với
triệu chứng của đau cột sống cổ; ở ngời gi, trẻ em v bệnh nhân hôn mê mặc dù
có kích thích mng não nh
ng các dấu hiệu thờng biểu hiện không rõ hoặc thậm
chí không có.

Hình 9.1. Sơ đồ mng não.
2. Phơng pháp khám hội chứng mng não.
2.1. Triệu chứng chức năng:
+ Ngời bệnh mệt mỏi, vẻ mặt bơ phờ, môi khô, lỡi bẩn, tăng cảm ton thân,
khát nớc, đái ít.

198
+ Thân nhiệt thay đổi, mạch chậm, không đều, da v niêm mạc khô nóng, ăn
uống kém.
+ Quan sát: các trờng hợp có hội chứng mng não điển hình sẽ thấy bệnh
nhân nằm t thế cò súng (nằm nghiêng, đầu ngửa ra sau, hai tay co, hai đầu gối co
sát bụng, lng cong ra sau).
+ Đau đầu l triệu chứng hay gặp nhất, thờng đau ở trán v sau gáy, đau tăng
khi có tiếng động v ánh sáng, có lúc đau dữ dội. Đôi khi ngời bệnh hôn mê nhng
vẫn rên rỉ vì nhức đầu, trẻ em đang ngủ bỗng kêu thét lên.
+ Nôn dễ dng, nôn vọt đột ngột không liên quan tới bữa ăn.

+ Táo bón thờng xuất hiện từ ngy thứ 3-4 trở đi.
2.2. Triệu chứng thực thể:
+ Dấu hiệu cứng gáy:
- Ngời bệnh nằm ngửa.
- Thầy thuốc đặt tay vo vùng chẩm của ngời bệnh v gấp đầu bệnh nhân
về phía trớc.
- Bình thờng cằm của bệnh nhân đa sát đợc vo ngực, dấu hiệu dơng
tính khi cằm bệnh nhân không đa sát đợc vo ngực, do các cơ ở gáy bị cứng nên
gấp cổ hạn chế v gây đau.
Chú ý: ở trẻ nhỏ bình thờng trơng lực cơ cũng tăng nên khi khám cứng gáy,
dấu hiệu cứng gáy ít có giá trị; m ngời ta nhấc bổng đứa bé lên, bình thờng trẻ co
hai chân v đạp chân tay nhng trẻ viêm mng não thì cứ co chân mãi.
+ Dấu hiệu Kernig:
- Ngời bệnh nằm ngửa, đặt cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc
với thân mình.
- Thầy thuốc nâng từ từ cẳng chân bệnh nhân lên thẳng trục với đùi.
- Trờng hợp tổn thơng mng não, các cơ sau đùi v cẳng chân co cứng,
không nâng cẳng chân lên đợc hoặc nâng lên đợc rất ít, hay bệnh nhân nhăn mặt
kêu đau. Đó l dấu hiệu Kerrnig dơng tính, đợc tính bằng góc tạo bởi cẳng chân
v đùi.
+ Dấu hiệu Brudzinski trên hay Brudzinski chẩm:
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng.
- Thầy thuốc đặt tay trái vo ngực bệnh nhân, tay phải nâng đầu bệnh nhân.
- Dấu hiệu dơng tính khi bệnh nhân đau gáy v
hai chân co lại.
+ Dấu hiệu Brudzinski đối bên:
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng.
- Thầy thuốc gấp cẳng chân một bên của bệnh nhân vo đùi, gấp đùi vo
bụng.
- Bình thờng chân duỗi thẳng vẫn giữ nguyên t thế, dấu hiệu dơng tính

khi chân đó cũng co lại.
+ Dấu hiệu Brudzinski mu:
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng.
- Thầy thuốc ấn mạnh lên bờ trên xơng mu của bệnh nhân.
- Dấu hiệu dơng tính khi bệnh nhân khép v co chi dới vo bụng.
+ Tăng cảm giác đau: gãi vo da hay châm nhẹ kim vo da, ngời bệnh kêu đau
v phản ứng lại rất mạnh. ấn vo các điểm xuất chiếu của dây thần kinh V, dây thần
kinh chẩm bệnh nhân đau tăng lên.
+ Sợ ánh sáng nên ngời bệnh thích quay mặt vo phía tối, tiếng động mạnh lm
bệnh nhân khó chịu.

199
+ Khám phản xạ gân xơng: tăng đều ở tứ chi.
+ Rối loạn thần kinh giao cảm: mặt khi đỏ, khi tái, đôi khi vã mồ hôi lạnh.
+ Dấu hiệu vạch mng não (dấu hiệu Trousseau):
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, bộc lộ vùng ngực, bụng.
- Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch các đờng trên da ngực, bụng bệnh nhân
ở cả hai bên.
- Dấu hiệu dơng tính khi khi vạch đỏ thẫm hơn, thời gian tồn tại lâu hơn so
với ngời bình thờng. Cần chú ý phân biệt với những ngời có tạng dị ứng, có dấu
hiệu vẽ da nổi gần tơng tự nh dấu hiệu vạch mng não.
ở giai đoạn cuối các triệu chứng kích thích sẽ giảm đi, bệnh nhân đi vo
trạng thái vật vã, co giật, rối loạn thần kinh thực vật v hôn mê.

200
Khám thắt lng - hông


Hội chứng thắt lng - hông gồm có hai hội chứng thnh phần l hội chứng
cột sống v hội chứng dây rễ thần kinh. Khám lâm sng hội chứng thắt lng-hông

nhằm mục đích phát hiện các triệu chứng cuả các hội chứng trên.
1. Khám hội chứng cột sống.
1.1. Nhận xét hình dáng cột sống:

+ Cột sống của bệnh nhân có bị lệch, bị vẹo (scoliose) về bên phải hay bên trái
không?
+ Cong sinh lý (ỡn thắt lng) có bình thờng không hay bị giảm, mất hoặc bị
đảo ngợc.
1.2. Đánh giá trơng lực cơ cạnh sống:
Quan sát từ phía sau xem khối cơ cạnh sống hai bên có cân đối không, sau đó
nắn xem trơng lực hai khối cơ đó có đều nhau không, nếu không đều thì trơng lực
cơ bên no tăng.
1.3. Tìm điểm đau cột sống:
ấn hoặc gõ trên mỏm gai các đốt sống để tìm điểm đau cột sống (đốt sống bị
tổn thơng sẽ đau hơn các đốt sống khác).
1.4. Khám khả năng vận động cột sống:
Kiểm tra các chức năng vận động của cột sống (cúi, ngửa, nghiêng v xoay).
+ Cúi:
- Khoảng cách ngón tay - đất: cho bệnh nhân đứng thẳng sau đó yêu cầu
bệnh nhân cúi tối đa, chân thẳng, hai tay giơ thẳng ra trớc (hớng xuống đất) sau
đó đo khoảng cách từ giữa ngón tay giữa của bệnh nhân tới mặt đất. Nhìn chung,
ngời có cột sống khoẻ mạnh khi cúi thì khoảng cách ngón tay - đất thờng bằng
không (đầu ngón tay giữa chạm đợc xuống đất), hoặc l một số âm. Bệnh nhân
thoát vị đĩa đệm có kích thích rễ thì ngón tay không thể chạm đợc xuống đất.
- Chỉ số Schober: Đầu tiên cho bệnh nhân đứng thẳng, thầy thuốc xác định
mỏm gai của đốt S
1
v đánh dấu lại (điểm P
1
). Từ điểm ny đo lên trên 10cm (đo lần

một) v đánh dấu tiếp điểm thứ 2 (P
2
), nh vậy điểm P v P
2
cách nhau 10 cm. Sau
đó cho bệnh nhân cúi tối đa, hai chân duỗi thẳng tại khớp gối. Thầy thuốc đo lại
khoảng cách giữa hai điểm P
1
v P
2
(ở t thế cúi của bệnh nhân), ví dụ đo lần hai
đợc 14 cm.
Số đo lần 1
Chỉ số Schober =
Số đo lần 2
Ngời bình thờng ở tuổi thanh niên có chỉ số Schober khoảng từ 14/10 đến
15/10. ở các bệnh nhân có hội chứng thắt lng hông chỉ số ny giảm.
+ Ưỡn cột sống thắt lng: dùng thớc đo độ cong của cột sống thắt lng, độ
ỡn thắt lng ở ngời bình thờng l 18mm, khi ỡn tối đa l 30mm.
+ Xoay v nghiêng cột sống: dùng thớc đo độ xoay v nghiêng, bình thờng
cột sống nghiêng đợc 29 -31
o
về hai bên v xoay đợc từ 30 - 32
o
.
2. Khám hội chứng rễ thần kinh.
2.1. Các dấu hiêụ căng rễ:
+ Điểm đau cạnh sống:
- Cách khám: bệnh nhân nằm hoặc đứng, t thế thoải mái. Thầy thuốc ấn trên

201
đờng cạnh sống (cách trục cột sống khoảng 2cm về hai phía phải v trái) ngang
mức điểm giữa khoảng cách liên gai. Các rễ thần kinh bị tổn thơng sẽ có cảm giác
đau khi thầy thuốc thăm khám tại các điểm tơng ứng.
- Cách gọi tên: một điểm đau cạnh sống đợc gọi tên theo đốt sống trên, đốt
sống dới v bên cơ thể tơng ứng (phải hoặc trái), ví dụ điểm đau cạnh sống L
4

L
5
bên trái (+).
+ Dấu hiệu chuông bấm:
- Cách khám:
. Bệnh nhân nằm hoặc đứng, t thế thoải mái.
. Thầy thuốc ấn trên các điểm nh khi khám tìm điểm đau cạnh sống.
- Dấu hiệu chuông bấm dơng tính khi bệnh nhân có cảm giác đau lan dọc theo
đờng đi của dây thần kinh hông to cùng bên xuống dới chân.
- Cách gọi tên v ghi trong bệnh án nh gọi tên điểm đau cạnh sống. Ví dụ dấu
hiệu chuông bấm (+) tại L
4
L
5
bên trái.
+ Dấu hiệu Lasègue:
- Cách khám:
. T thế bệnh nhân năm ngửa, hai chân duỗi thẳng, t thế thoải mái.
. Thầy thuốc dùng một tay của mình cầm cổ chân, tay còn lại đặt ở đầu gối
bệnh nhân giữ cho chân thẳng v thao tác khám theo hai thì:
Thì 1: nâng cao chân bệnh nhân (luôn ở t thế duỗi thẳng) lên khỏi mặt giờng
(hớng tới 90

o
), tới khi bệnh nhân kêu đau, căng dọc mặt sau chân thì dừng lại. Xác
định góc giữa chân bệnh nhân v mặt giờng (ví dụ nâng chân tới 45
o
thì

bệnh nhân
kêu đau thì góc Lasègue l 45
o
).
Thì 2: giữ nguyên góc đó (theo ví dụ trên l 45
o
) v gấp chân bệnh nhân lại tại
khớp gối. Bệnh nhân không còn đau dọc mặt sau chân nữa. Khám lần lợt hai chân
của bệnh nhân.
- Cách đánh giá kết quả: ngời bình thờng có góc Lasègue 90
0
.
Dấu hiệu Lasègue dơng tính phải biểu hiện đồng thời 2 yếu tố:
Thì 1: bệnh nhân thấy đau khi chân cha vuông góc với mặt giờng.
Thì 2: khi gấp chân lại bệnh nhân thấy hết đau.
- Dấu hiệu Lasègue chéo: khi thao tác khám tìm dấu hiệu Lasègue bên lnh chân
bên bị bệnh đau tăng.
+ Hệ thống các điểm Valleix: đây l những điểm m dây thần kinh hông to đi
qua v gồm có:
- Điểm giữa ụ ngồi v mấu chuyển.
- Điểm giữa nếp lằn mông.
- Điểm giữa mặt sau đùi.
- Điểm giữa nếp kheo chân.
Khi khám thầy thuốc dùng ngón tay ấn lên các điểm trên. Trờng hợp dây thần

kinh hông to bị tổn thơng, bệnh nhân thấy đau chói tại các điểm đó khi thăm khám.
+ Dấu hiệu Neri:
- Cách khám: bệnh nhân đứng thẳng, sau đó cúi gập ngời, hai tay giơ ra trớc
(hớng cho tay chạm xuống đất), hai gối giữ thẳng thẳng.
- Nghiệm pháp dơng tính khi bệnh nhân thấy đau dọc chân bị bệnh v chân bên
đó co lại tại khớp gối.
+ Dấu hiệu Déjerine: khi ho, hắt hơi bệnh nhân thấy đau tăng vùng thắt lng.
+ Dấu hiệu Siccar:
- Cách khám:

202
. Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái, hai chân duỗi thẳng.
. Thầy thuốc thao tác khám (nh kiểm tra dấu hiệu Lasègue thì 1), nâng
chân bệnh nhân lên khỏi mặt giừơng, khi bệnh nhân thấy đau thì dừng lại v gấp bn
chân bên đó về phía mu.
- Nghiệm pháp dơng tính khi bệnh nhân thấy đau tăng dọc mặt sau chân đang
đợc khám.
+ Dấu hiệu Bonnet:
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duõi thẳng t thế thoải mái.
- Thầy thuốc gấp cẳng chân bệnh nhân vo đùi v gấp đùi vo bụng.
- Nghiệm pháp dơng tính khi bệnh nhân thấy đau sau đùi v vùng mông bên
đợc khám.
+ Dấu hiệu Wassermann:
- Bệnh nhân nằm sấp, hai chân duỗi thẳng, t thế thoải mái.
- Thầy thuốc nâng đùi bệnh nhân khỏi mặt giờng từ từ v nhẹ nhng.
- Nghiệm pháp dơng tính khi bệnh nhân thấy đau, căng ở mặt trớc đùi.
Nghiệm pháp Wassermann dơng tính trong tổn thơng dây thần kinh đùi.
2.2. Tổn thơng chức năng các rễ thần kinh:
+ Rối loạn vận động: khám chức năng vận động các nhóm cơ đích do các rễ thần
kinh của đám rối thắt lng cùng phân bố. Trong hội chứng thắt lng hông lu ý

khám chức năng vận động của rễ L
5
v rễ S
1
vì hai rễ ny rất hay bị tổn thơng trong
thoát vị đĩa đệm.
+ Rễ L
5
: chi phối vận động cho nhóm cơ chy trớc, chức năng gấp bn chân
v gấp ngón 1, 2 về phía mu.
Cách khám: kiểm tra sức cơ gấp bn chân v gấp ngón 1 2 về phía mu ở cả
hai bên. Cho bệnh nhân đứng trên gót chân. Khi có tổn thơng L
5
, bệnh nhân rất khó
hoặc không đứng đợc trên gót chân bên tổn thơng.
- Rễ S
1
: chi phối vận động cho cơ dép (sau cẳng chân), chức năng duỗi bn
chân.
Cách khám: kiểm tra sức cơ duỗi bn chân, cho bệnh nhân đứng trên mũi bn
chân. Nếu có tổn thơng rễ S
1
bệnh nhân rất khó hoặc không đứng đợc trên mũi
bn chân bên tổn thơng.
+ Rối loạn cảm giác: kiểm tra chức năng cảm giác của các rễ thần kinh thắt lng
cùng. Sơ đồ phân bố cảm giác của các rễ thần kinh thắt lng cùng, trong đó quan
trọng trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm l các rễ L
4
, L
5

v rễ S
1
.
+ Rối loạn phản xạ: kiểm tra chức năng phản xạ của các rễ thần kinh, đáng lu ý
l các phản xạ sau:
- Phản xạ da đùi bìu: rễ L
1
, L
2
.
- Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi: rễ L
3
, L
4
.
- Phản xạ gân gót: rễ S
1
.
+ Rối loạn thần kinh thực vật dinh dỡng: kiểm tra chức năng điều ho nhiệt
độ, tình trạng tiết mồ hôi v vận mạch dinh dỡng của các dải da. Xem có teo cơ
không, nếu có thì teo cơ no từ đó suy ra rễ thần kinh bị tổn thơng.



203
Khám chức năng cảm giác


1. Mở đầu.
Mục đích khám cảm giác l:

+ Xác định xem bệnh nhân có rối loạn cảm giác không?
+Rối loạn cảm giác ở đâu?
+ Loại cảm giác no (nông, sâu hay phức tạp) bị rối loạn?
+ Rối loạn cảm giác kiểu gì (tăng, giảm, loạn cảm hay dị cảm)?
Trong khi khám bệnh nhân luôn nhắm mắt.
2. Phơng pháp khám cảm giác.
2.1. Khám cảm giác nông:
2.1.1. Khám xúc giác:
+ Cách khám: dùng tăm bông, kim đầu tù hoặc mảnh giấy, chổi lông chạm nhẹ
vuông góc với mặt da ở các vị trí đối xứng của hai bên cơ thể. Sau khi kích thích hỏi
bệnh nhân có nhận biết đợc kích thích không, có phân biệt đợc kích thích nhọn v
tù không? khả năng nhận biết kích thích hai bên cơ thể có nh nhau không.
+ Kết quả: có thể thấy tăng, giảm hoặc mất nhận biết xúc giác.
2.1.2. Khám cảm giác đau:
+ Cách khám: châm kim nhẹ nhng hoặc vạch mũi kim trên các vùng da đối
xứng giữa hai bên cơ thể. Có thể yêu cầu bệnh nhân đếm từ 1, 2, 3 trong khi thầy
thuốc châm kim trên các vùng da khác nhau giữa hai bên cơ thể với cờng độ giảm
dần.
+ Kết quả: có thể thấy tăng, giảm hoặc mất cảm giác đau ở một vùng da no đó
hoặc thấy loạn cảm đau.
2.1.3. Khám cảm giác nhiệt độ:
+ Cách khám: lần lợt đặt các ống nghiệm đựng nớc nóng (40
o
C) v lạnh
(20
o
C) lên các vùng da cần khám.
+ Kết quả: có thể thấy giảm hoặc mất cảm giác nhiệt độ, đặc biệt có thể thấy
chứng không phân biệt đợc nóng lạnh (isothermoagnosia).
2.1.4. Khám cảm giác phân biệt hai điểm khác nhau trên da:

+ Thao tác khám: mở rộng hai đầu compa chuyên dụng v ấn nhẹ lên các vùng
da khác nhau sau đó hỏi bệnh nhân thấy mấy điểm nhọn. Tiếp theo thu hẹp dần độ
mở của hai đầu compa v tiếp tục khám để tìm khoảng cách nhỏ nhất m bệnh nhân
vẫn phân biệt đợc hai điểm chạm của hai đầu compa. Đo khoảng cách giữa hai
điểm xem l bao nhiêu mm.
+ Đánh giá kết quả: bình thờng khả năng phân biệt hai điểm của các phần khác
nhau trên cơ thể không nh nhau, đầu ngón tay nhậy nhất (3 - 8 mm) sau đó đến gan
bn tay, mu bn tay, ngực, cẳng tay, chân, lng v cuối cùng l cánh tay, đùi
(75mm).
Trong các trờng hợp bệnh lý khoảng cách trên sẽ tăng.
2.1.5. Khám cảm giác nhận thức định khu:
+ Cách khám: nh khám cảm giác đau v hỏi bênh nhân đau ở đâu.
+ Kết quả: bình thờng bệnh nhân chỉ ra đợc đúng vị trí kích thích trên cơ thể.
Trờng hợp bệnh lý bệnh nhân không nhận biết đợc vị trí châm kim trên cơ thể.
Ngoi ra còn có triệu chứng đặc biệt trong phần khám cảm giác ny l chứng đối
cảm, có nghĩa l kích thích một bên bệnh nhân lại nhận thức l kích thích bên cơ thể
đối diện.

204
2.1.6. Khám cảm giác hình vẽ trên da (cảm giác hai chiều không gian):
+ Dùng kim đầu tù viết các chữ hoặc chữ số trên da bệnh nhân v hỏi bệnh nhân
xem đó l chữ gì hoặc số mấy. Bắt đầu viết nhỏ, nếu bệnh nhân không nhận biết
đợc thì viết to hơn.
+ Kết quả: bình thờng ngời ta có thể nhận biết đợc các chữ hoặc số có độ lớn
từ 0,5 - 25 mm (tùy theo vùng da). Trong trờng hợp bệnh lý, chiều cao các chữ
hoặc các số phải lớn hơn bệnh nhân mới nhận biết đợc.
2.2. Khám cảm giác sâu:
2.2.1. Cảm giác t thế:
+ T thế bệnh nhân: nằm hoặc ngồi thoải mái, nhắm mắt.
+ Thao tác khám:

- Nghiệm pháp xác định t thế trong không gian: thầy thuốc cầm phần chi thể
của bệnh nhân (ngón tay, ngón chân, bn tay, bn chân ) nhẹ nhng. Vận động thụ
động các phần chi thể đó về các hớng khác nhau, hỏi bệnh nhân hớng chuyển
động của các chi. Tìm góc tối thiểu m bệnh nhân còn nhận biết đợc có sự di
chuyển chi thể. Có thể khám bằng cách khác: thầy thuốc đặt phần chi thể của bệnh
nhân ở một t thế nhất định v yêu cầu bệnh nhân tự đặt chi thể bên đối diện ở t thế
tơng ứng.
- Nghiệm pháp Romberg:
. Romberg đơn giản: t thế bệnh nhân đứng, hai bn chân chụm lại với nhau,
hai tay giơ ra trớc, các ngón tay xoè rộng. Thì đầu cho bệnh nhân mở mắt, thì hai
cho bệnh nhân nhắm mắt.
. Romberg phức tạp: t thế bệnh nhân đứng, hai bn chân đặt nối tiếp nhau
trên đờng thẳng, hai tay giơ ra trớc, các ngón tay xoè. Thì một bệnh nhân mở mắt
, thì hai cho bệnh nhân nhắm mắt.
. Kết quả: bình thờng bệnh nhân đứng vững, thăng bằng cả khi nhắm mắt
v khi mở mắt. Nghiệm pháp dơng tính khi bệnh nhân không đứng đợc ở t thế
xuất phát, hoặc khi mở mắt bệnh nhân đứng đợc bình thờng nhng khi nhắm mắt
bệnh nhân sẽ lảo đảo v ngã, hoặc khi có rối loạn t thế ở một khớp thì chi đó không
giữ đợc t thế ban đầu m
thay đổi t thế chậm chạp kiểu múa vờn.
Lu ý: khi kiểm tra nghiệm pháp Romberg thầy thuốc cần đứng ngay bên cạnh
bệnh nhân đề phòng bệnh nhân mất thăng bằng v ngã, gây tai nạn.
2.2.2. Khám cảm giác áp lực:
Thao tác khám: thầy thuốc bóp mạnh vo các bắp cơ của bệnh nhân so sánh
nhận biết cảm giác giữa hai bên cơ thể, v của các bắp cơ khác nhau. Ngoi ra còn
có thể kiểm tra cảm giác đau của nhãn cầu, thanh quản v tinh hon; cũng có thể
bóp hoặc ấn dọc các dây thần kinh, trong khi khám có thể thấy dấu hiệu Tinel (khi
ấn hoặc gõ vo mỏm cụt của dây thần kinh bệnh nhân sẽ thấy đau chói).
2.2.3. Khám cảm giác rung:
+ Dụng cụ: âm thoa nặng có tần số 128 hoặc 256 chu kỳ/gy. Bệnh nhân có thể ở

t thế nằm hoặc ngồi.
+ Cách khám: thầy thuốc gõ nhẹ nhánh âm thoa vo lòng bn tay để cho âm
thoa rung, sau đó đặt gốc âm thoa vo các đầu xơng lần lợt từ ngọn chi đến gốc
chi. Quan sát đầu hai nhánh âm thoa (có chia vạch) v xem khi vạch số mấy nhìn rõ
thì bệnh nhân không còn nhận biết đợc cảm giác rung nữa.
+ Kết quả: ngời bình thờng khi nhìn rõ con số 8 mới thấy hết cảm giác rung.
Giảm cảm giác rung khi bệnh nhân thấy âm thoa không còn rung nữa trong khi cha
nhìn thấy hết đợc tất cả các chữ số trên đầu âm thoa.

205
2.2.4. Khám cảm giác phức tạp (cảm giác nhận thức vật) (sterognosia):
+ Dụng cụ khám: các đồ vật quen thuộc với bệnh nhân nhng không có âm
thanh v mùi đặc trng (nắm bông, tờ giấy, chìa khoá, cái bút ).
+ Cách khám: bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc đa đồ vật lần lợt vo từng tay
bệnh nhân v hỏi bệnh nhân đó l vật gì.
Bình thờng bệnh nhân có thể xác định đợc các vật dụng quen thuộc trong sinh
hoạt hng ngy. Trờng hợp bệnh lý, bệnh nhân không phân biệt đợc các vật do
thầy thuốc đa cho.



206
phơng pháp Khám
phản xạ, dinh dỡng, cơ vòng

1. Phơng pháp khám phản xạ.
Phản xạ l sự đáp ứng của bộ máy thần kinh đối với một kích thích bên trong
hoặc bên ngoi cơ thể.
Sự thay đổi v chênh lệch phản xạ cung cấp cho ta những thông tin quý giá
trong chẩn đoán định khu v trong chẩn đoán bệnh. Rối loạn phản xạ biểu hiện l

tăng hoặc giảm phản xạ. Tuy nhiên, một số ngời bình thờng cũng không có đáp
ứng phản xạ gân xơng hoặc ở những ngời béo phì, những phụ nữ sinh đẻ nhiều
không có đáp ứng phản xạ da bụng.
Khi khám phản xạ cần xác định đợc: bệnh nhân có rối loạn phản xạ không?
phản xạ no bị rối loạn, tăng hay giảm hoặc mất phản xạ? có các phản xạ bệnh lý
không?
1.1. Sơ lợc về cung phản xạ:
Cung phản xạ l một mô hình phản ánh phơng thức hoạt động của hệ thần
kinh v có 5 khâu nh sau: cơ quan cảm thụ, dẫn truyền hớng tâm, trung khu phản
xạ, dẫn truyền ly tâm, cơ quan đáp ứng.
Rối loạn chức năng của bất kỳ khâu no trong thnh phần cung phản xạ đều
gây nên rối loạn hoạt động của phản xạ đó.
1.2. Phân loại phản xạ:
Trong lâm sng, phản xạ đợc chia thnh hai loại l phản xạ sinh lý v phản xạ
bệnh lý.
1.2.1. Phản xạ sinh lý:
+ Phản xạ gân xơng (phản xạ sâu):
- ở chi trên có 3 phản xạ quan trọng l: phản xạ trâm quay, phản xạ gân cơ
nhị đầu, phản xạ gân cơ tam đầu.
- ở chi dới có hai phản xạ quan trọng l: phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, phản
xạ gân gót (phản xạ gân Achilles).
+ Phản xạ da (phản xạ nông): phản xạ da bụng (trên, giữa v dới), phản xạ da
đùi-bìu, phản xạ da gan bn chân.
1.2.2. Phản xạ bệnh lý:
+ Phản xạ bệnh lý bó tháp:
- Nhóm duỗi: phản xạ Babinski, phản xạ Oppenheim, phản xạ Gordon, phản
xạ Schaeffer.
- Nhóm gấp: phản xạ Hoffmann, phản xạ Rossolimo, phản xạ Troemner.
+ Phản xạ tự động tủy gồm có các phản xạ ba co v phản xạ ba duỗi.
+ Phản xạ nắm.

+ Phản xạ tự động miệng: phản xạ mũi-môi, phản xạ mút.
+ Phản xạ da gan bn tay-cằm (phản xạ Marinesco).
1.3. Cách khám phản xạ:
1.3.1. Nguyên tắc khám phản xạ:
+ Các chi ở t thế thoải mái, không co cơ chủ động.
+ Dụng cụ khám l búa phản xạ v kim đầu tù.
+ Gõ đúng vo vùng sinh phản xạ.
+ So sánh đối xứng hai bên cơ thể.


207
1.3.2. Khám các phản xạ gân xơng:
+ Phản xạ trâm quay: trung khu phản xạ C
6
.
- Bệnh nhân để khớp khủyu gấp 120
o
, cẳng tay quay sấp.
- Thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khoát vo gân cơ ngửa di cách
mỏm trâm xơng quay 0,5 cm.
- Đáp ứng: gấp cẳng tay v quay ngửa bn tay do co cơ ngửa di.
+ Khám phản xạ gân cơ nhị đầu cánh tay: trung khu phản xạ C
5
.
- Bệnh nhân để khớp khủyu gấp 120
o
, cẳng tay để ngửa.
- Thầy thuốc đặt v ấn nhẹ ngón tay cái lên trên gân cơ nhị đầu cần khám.
Dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khoát lên ngón tay cái đó.
- Đáp ứng: gấp cẳng tay do co cơ nhị đầu.

+ Phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay: trung khu phản xạ C
7
.
- Bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa.
+ Ngồi: khớp khủyu tay để 90
o
, cẳng tay đặt trên đùi hoặc đầu gối.
+ Nằm ngửa: khớp khủyu để 90
o
, bn tay đặt trên bụng.
- Thầy thuốc nâng nhẹ cánh tay bênh nhân, dùng búa phản xạ gõ nhẹ phía trên
mỏm khủyu.
- Đáp ứng: duỗi cẳng tay do co cơ tam đầu cánh tay.
+ Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi (phản xạ xơng bánh chè): trung khu phản xạ L
3
, L
4
.
- Bệnh nhân đặt khớp gối ở góc 90-120
o
.
- Thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ trực tiếp nhẹ v dứt khoát lên gân cơ tứ đầu
đùi (ở dới xơng bánh chè của bệnh nhân).
- Đáp ứng duỗi cẳng chân do co cơ tứ đầu đùi.
+ Phản xạ gân gót (phản xạ gân Achilles): trung khu phản xạ S
1
.
- Bệnh nhân có thể nằm ngửa hoặc nằm sấp.
. Nằm ngửa: để đùi tạo với cẳng chân một góc 150
o

.
. Nằm sấp: để cẳng chân vuông góc với đùi.
- Thầy thuốc dùng tay trái đỡ bn chân của bênh nhân v gấp nhẹ về phía mu
chân, tay phải dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khoát lên gân gót của bệnh nhân.
- Đáp ứng: bn chân bệnh nhân duỗi do co cơ tam đầu cẳng chân.
+ Đánh giá rối loạn phản xạ:
- Giảm hoặc mất phản xạ: l tình trạng giảm hoặc mất hon ton đáp ứng co cơ
biểu hiện bằng giảm hoặc mất đáp ứng cử động của khúc chi tơng ứng.
Cần lu ý trong thực tế có khoảng 5-10% ngời bình thờng không có đáp ứng
phản xạ gân xơng, vì vậy việc đánh giá phản xạ cơ bản phải dựa vo so sánh đáp
ứng phản xạ giữa hai bên cơ thể.
Giảm hoặc mất phản xạ gặp trong tổn thơng tiểu não, các bệnh dây thần kinh
ngoại vi, bệnh cơ giai đoạn muộn, liệt chu kỳ gia đình, viêm tủy xám, thời kỳ
choáng não, choáng tủy v liệt trung ơng giai đoạn đầu.
- Tăng phản xạ với những biểu hiện:
. Co cơ ngay khi gõ rất nhẹ (giảm ngỡng phản xạ).
. Biên độ co cơ lớn hơn bình thờng.
. Phản xạ có tính chất lan toả (có thể gây phản xạ khi gõ ở nhiều vị trí khác nhau).
. Đa động (kích thích một lần, đáp ứng co cơ 3-4 lần liên tiếp).
. Đôi khi kèm theo hiện tợng rung giật (bn chân hoặc bánh chè).
. Tăng phản xạ gặp trong tổn thơng bó tháp, uốn ván hoặc nhiễm độc
strychnin.
. Phản xạ da bụng, da đùi-bìu: chỉ giảm hoặc mất mới l dấu hiệu bệnh lý.

208
1.3.3. Khám các phản xạ da:
+ Phản xạ da bụng:
- Bệnh nhân nằm ngửa.
- Thầy thuốc dùng kim đầu tù kích thích trên da bụng bệnh nhân từ ngoi vo
đờng trắng giữa ở 3 mức khác nhau, đồng thời quan sát thnh bụng bên bị kích

thích v rốn của bệnh nhân:
. Kích thích dới bờ sờn (phản xạ da bụng trên, trung khu phản xạ l D
7
-D
8
).
. Kích thích ngang rốn (phản xạ da bụng giữa, trung khu phản xạ l D
9
-D
10
).
. Kích thích bên trên nếp bẹn (phản xạ da bụng dới, trung khu phản xạ l
D
11
-D
12
).
- Đáp ứng: thnh bụng bên bị kích thích co lại, rốn của bệnh nhân di chuyển về
hớng vị trí kích thích.
+ Phản xạ da đùi-bìu: trung khu phản xạ l L
1
, L
2
.
- Bệnh nhân nằm ngửa, đùi hơi dạng.
- Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch lên mặt trong đùi bệnh nhân theo hớng từ
dới lên trên.
- Đáp ứng: da bìu bên bị kích thích co lại v kéo tinh hon lên trên.
+ Phản xạ da gan bn chân: trung khu phản xạ l S
1

.
- Bệnh nhân nằm hoặc ngồi.
- Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch dọc cạnh ngoi gan bn chân bệnh nhân
theo hớng từ sau ra trớc v qua các gốc ngón chân.
- Đáp ứng: các ngón chân của bệnh nhân gấp lại (phản xạ Babinski l phản xạ
da gan bn chân đảo ngợc).
1.3.4. Phản xạ bệnh lý:
+ Phản xạ bệnh lý bó tháp:
- Nhóm duỗi:
. Phản xạ Babinski: bệnh nhân nằm ngửa; thầy thuốc một tay cầm nhẹ cổ
chân bệnh nhân, tay kia dùng kim đầu tù vạch một đờng dọc mặt ngoi gan bn
chân, theo hớng từ sau ra trớc v qua các gốc ngón chân, cờng độ kích thích tăng
dần về cuối. Đáp ứng: ngón chân cái duỗi từ từ về phía mu, các ngón khác duỗi v
xoè nan quạt.
Phản xạ Babinski l phản xạ đặc trng của tổn thơng bó tháp. Có thể có
Babinski giả, biểu hiện nh sau: ngón cái duỗi quá nhanh hay ngón cái gấp lại, sau
đó mới duỗi. Để xác định có phải l dấu hiệu Babinski giả hay không, cần phải
khám nhiều lần trong ngy v nhiều ngy khác nhau.
. Các phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm duỗi khác: chỉ khác Babinski ở cách
kích thích gây phản xạ còn đáp ứng phản xạ nh nhau.
. Phản xạ Oppenheim: kích thích bằng cách dùng hai ngón tay miết trên mặt
trớc xơng chầy từ dới gối xuống cổ chân.
. Phản xạ Gordon: bóp mạnh vo khối cơ dép ở cẳng chân.
. Phản xạ Schaeffer: bóp mạnh vo gân Achilles của bệnh nhân.
- Nhóm gấp:
. Phản xạ Rossolimo: b
n tay bệnh nhân để úp, rủ mềm mại. Thầy thuốc
cầm v nâng tay bệnh nhân, dùng các đầu ngón tay còn lại gõ nhẹ đột ngột vo các
đầu ngón tay 2-3-4 của bệnh nhân theo hớng từ dới lên. Đáp ứng: các ngón tay
gấp đột ngột (đặc biệt l ngón tay cái).

Tơng tự nh vậy khám phản xạ Rossolimo ở chân.
. Phản xạ Hoffmann: tay bệnh nhân để rủ, sấp. Thầy thuốc gấp mạnh đốt 3

209
ngón tay thứ ba của bệnh nhân rồi thả đột ngột. Đáp ứng: ngón tay cái v ngón tay
trỏ của bệnh nhân khép lại nh gọng kìm.
+ Phản xạ tự động tủy (phản xạ tự vệ):
Gặp trong tổn thơng đờng tháp khi có chèn ép tủy sống do u, khối áp xe lạnh
hoặc các khối phát triển khác. Các phản xạ ny rất có ý nghĩa trong chẩn đoán định
khu tổn thơng tủy sống.
- Phản xạ 3 co: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. Thầy thuốc kích thích
ở ngọn chi (kích thích đau bằng cách bóp mạnh vo ngón chân bệnh nhân). Đáp
ứng: chân bệnh nhân co lại ở 3 mức (bn chân gấp vo cẳng chân, cẳng chân gấp
vo đùi v đùi gấp vo bụng):
+ Đáp ứng 1 thì: bệnh nhân chỉ co chân lại sau đó không duỗi ra, gặp trong
tổn thơng tủy hon ton.
+ Đáp ứng 2 thì: bệnh nhân co chân lại khi bị kích thích, sau đó lại duỗi hai
chân thẳng ra, gặp trong tổn thơng tủy không hon ton.
- Phản xạ 3 duỗi: chân bệnh nhân co ở 3 mức nh trong đáp ứng của phản xạ 3
co. Thầy thuốc kích thích ở đùi hoặc đầu gối của bệnh nhân (có thể kích thích đau
bằng kim hoặc véo da đùi). Đáp ứng: chân bệnh nhân sẽ duỗi ra ở ba mức đùi, cẳng
chân v bn chân.
- Phản xạ nắm (grasping reflex): bệnh nhân ngồi, đứng hoặc nằm, bn tay để
rủ mềm mại tự nhiên. Thầy thuốc dùng ngón tay hoặc cán búa phản xạ vuốt qua
lòng bn tay bệnh nhân. Đáp ứng: bệnh nhân nắm chặt lấy cán búa phản xạ hoặc
ngón tay thầy thuốc, không buông ra.
ở trẻ nhỏ đây l phản xạ sinh lý. ở ngời lớn phản xạ nắm biểu hiện tổn
thơng ở thùy trán.
+ Các phản xạ bệnh lý ở miệng (các phản xạ trục hay phản xạ thân não):
Các phản xạ ny có thể thấy ở trẻ em v ngời gi khoẻ mạnh. ở ngời trởng

thnh phản xạ biểu hiện trong liệt giả hnh não, hội chứng Parkinson.
- Phản xạ mũi-môi: bệnh nhân ngồi hoặc nằm, thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ
nhẹ trên sống mũi bệnh nhân. Đáp ứng: bệnh nhân co cơ vòng miệng lm cử động
dẩu môi.
- Phản xạ mút: bệnh nhân nh trong các phản xạ trên, thầy thuốc gõ hoặc vạch
nhẹ vo môi bệnh nhân. Đáp ứng: bệnh nhân thực hiện cử động mút.
- Phản xạ da gan bn tay-cằm (phản xạ Marinesco): bn tay cần khám để rủ
mềm mại; thầy thuốc một tay cầm bn tay cần khám của bệnh nhân, tay kia dùng
kim đầu tù vạch chậm, dứt khoát vo lòng bn tay bệnh nhân. Đáp ứng: cơ cằm của
bệnh nhân cùng bên với bn tay bị kích thích co nhẹ.
2. Phơng pháp khám dinh dỡng.
2.1. Khám ngoi da:
+ Da mỏng, cứng, tím hay mu đá vân, nốt phỏng nớc, phù ton thân hay cục bộ?
+ Lông, tóc: rụng, cứng, dễ gãy.
+ Móng chân, tay: dăn deo, nứt nẻ, dễ gãy.
+ Loét các điểm tỳ, cùng-cụt, gót, gối. Chú ý loét sâu ở lòng bn tay, chân.
+ Chín mé không đau.
2.2. Khám hệ cơ:
Phát hiệu teo cơ: cách xuất hiện, khu trú của teo cơ? có đối xứng không? có
rung sợi cơ không? mức độ teo cơ.
Chú ý: nên kết hợp với khám phản xạ, cảm giác, phản ứng thoái hoá điện?


210
2.3. Khám hệ xơng khớp:
Sng, đau, biến dạng khớp.
2.4. Nhận định kết quả:
- Loét sâu: gặp trong Tabets rỗng tủy.
- Chín mé: rỗng tủy, hủi.
- Loét điểm tỳ: viêm tủy - tiên lợng xấu.

- Teo cơ: do bất động lâu, do bệnh lý tủy (viêm, xơ cột bên), do tổn thơng rễ,
dây thần kinh.
- Rối loạn dinh dỡng cơ khớp: bệnh Tabet, rỗng tủy (khớp to v không đau),
loãng xơng (cần chụp X quang), xơng không phát triển (viêm tủy xám, liệt não).
- Chẩn đoán phân biệt:
Teo cơ do bệnh cơ Teo cơ do thần kinh
+ Có tính chất
g
ia đình + Khôn
g
có tính chất
g
ia đình
+ Teo cơ ở
g
ốc chi + Teo cơ ở n
g
ọn chi
+ Mất
p
hản xạ c
ơ
+ Khôn
g
mất
p
hản xạ cơ
+ Khôn
g
rối loạn

p
hản xạ
g
ân xơn
g
+ Có rối loạn
p
hản xạ
g
ân xơn
g

+ Khôn
g
rối loạn cảm
g
iác + Có rối loạn cảm
g
iác
+ Khôn
g
có run
g
thớ cơ + Ha
y
run
g
thớ c
ơ
+ Khôn

g
có
p
hản ứn
g
thoái hoá điện + Có
p
hản ứn
g
thoái hoá điện

3. phơng pháp khám cơ vòng.
3.1. Một số đặc điểm giải phẫu - sinh lý:
+ Chức năng phản xạ l do cung phản xạ đối giao cảm.
+ Có sự kiểm soát của vỏ não.
+ Nhắc lại cung phản xạ: S
1
-S
3
, L
1
-L
2
hạch mạc treo trng cơ Détrusor,
cơ thắt trong, cơ thắt ngoi.
+ Vùng cảm giác tiểu tiện: tiểu thùy cạnh trung tâm.
3.2. Cách khám:
+ Hỏi: bí đái, đái dầm dề, có cảm giác mót đái, đái không nhịn đợc, táo bón,
phân ra không hết.
+ Nhận định rối loạn tiểu tiện:

- Rối loạn kiểu trung ơng: bí đái, mót đái không nhịn đợc, đái dầm cách hồi.
- Rối loạn ngoại vi: đái dầm dề, bí đái.
- Rối loạn đại tiện: táo bón, ỉa không kìm đợc.
3.3. Nguyên nhân:
+ Tổn thơng não nặng nề.
+ Tổn thơng tủy: chấn thơng, u vùng đuôi ngựa, viêm tủy, Tabet, đái đờng.

211
phơng pháp Khám
hệ vận động, tiền đình - tiểu não


1. Phơng pháp khám hệ vận động.
Mục đích khám chức năng vận động nhằm phát hiện: bệnh nhân có liệt không?
liệt tay, chân hay mặt? liệt trung ơng hay ngoại vi? liệt độ mấy (từ độ 1-5)? trơng
lực cơ có thay đổi không? bệnh nhân có các động tác vận động không chủ ý (co giật,
múa vờn, múa giật, run, tics )?
Khám vận động bao gồm: nhận xét t thế v vận động của bệnh nhân, khám
sức cơ, khám trơng lực cơ v nhận xét về các động tác không chủ ý.
1.1. Khám sức cơ:
1.1.1. Quan sát:
+ Quan sát t thế của bệnh nhân: xem nét mặt v vận động các cơ mặt của
bệnh nhân, t thế ngồi, đứng, nằm của bệnh nhân có gì đặc biệt không?
+ Quan sát dáng đi: thờng gặp các dáng đi sau trong lâm sng:
- Dáng đi lết vòng (dáng đi nh g) còn đợc gọi l dáng đi vạt cỏ gặp trong
liệt cứng nửa ngời, thờng thấy ở bệnh nhân liệt nửa ngời do đột qụy não.
- Dáng đi chân rũ: khi đi bn chân rủ thõng, hơi quay vo trong, các ngón
hơi gấp. Để khỏi quệt mũi bn chân xuống đất khi đi, bệnh nhân thờng nâng cao
chân, khi đặt bn chân liệt xuống thì mũi bn chân tiếp đất trớc, sau đó l cạnh
ngoi bn chân v gót chân.

- Dáng đi kiểu con ngỗng: lng ỡn ra trớc, mông cong ra sau, đùi ở phía
trớc, cẳng chân phía sau do teo cơ vùng thắt lng, đùi, mông, thờng gặp trong
bệnh loạn dỡng cơ tiến triển.
- Dáng đi hysteria: dáng đi kéo gỗ, bệnh nhân lê hai bn chân trên mặt đất
một cách nặng nhọc.
- Dáng đi Parkinson: bệnh nhân đi không vung vẩy tay, ton bộ cơ thể của
bệnh nhân di chuyển nh một khối, ngập ngừng, cứng nhắc, nửa ngời trên có xu
hớng lao về trớc, bớc đi ngắn v nhanh dần nh
chạy đuổi theo trọng tâm của
chính mình.
- Các dáng đi khác (dáng đi tiểu não): bệnh nhân đi lảo đảo nh say rợu,
hai chân dang rộng, có khi nghiêng về một bên, nếu nặng bệnh nhân ngã về bên tổn
thơng.
1.1.2. Thao tác khám sức cơ:
Thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân co, duỗi, dạng, khép, xoay chân, tay. Mục đích
nhằm phát hiện những trờng hợp liệt nặng, không vận động đợc các chi thể.
+ Các nghiệm pháp khám sức cơ:
Nhằm phát hiện những trờng hợp liệt vừa.
- Nghiệm pháp Barré:
. Barré chi trên: bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi, giơ thẳng hai tay ra trớc,
xoè các ngón tay v giữ nguyên t thế, nghiệm pháp dơng tính khi tay yếu hơn rơi
xuống trớc.
. Barré chi dới: bệnh nhân nằm sấp, cẳng chân để vuông góc với đùi v giữ
nguyên t thế, nghiêm pháp dơng tính khi chân yếu rơi xuống trớc.
+ Nghiệm pháp Raimiste: bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay đặt trên mặt giờng,
cẳng tay đặt vuông góc với cánh tay, bn tay duỗi thẳng v giữ nguyên t thế;

212
nghiệm pháp dơng tính khi tay yếu rơi xuống bụng trớc.
- Nghiệm pháp Mingazzini: bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân đặt vuông góc với

đùi, đùi vuông góc với mặt giờng v giữ nguyên t thế, nghiệm pháp dơng tính
khi chân yếu hơn rơi xuống trớc.
+ Yêu cầu bệnh nhân thực hiện các động tác vận động chủ động chống lại sức
cản do thầy thuốc gây ra để phát hiện những trờng hợp liệt rất kín đáo, chú ý so
sánh sức cơ tơng ứng của hai bên cơ thể.
1.1.3. Đánh giá kết quả khám sức cơ:
+ Độ 1: bệnh nhân vẫn tự đi lại, tự phục vụ đợc nhng chi bị bệnh yếu hơn
chi đối diện.
+ Độ 2: bệnh nhân có thể nâng chân tay lên khỏi mặt giờng, nhng không giữ
đợc lâu.
+ Độ 3: bệnh nhân chỉ co duỗi đợc chân tay trên mặt giờng một cách chậm
chạp.
+ Độ 4: nhìn, sờ thấy co cơ khi bệnh nhân vận động chủ động nhng không
gây co duỗi khúc chi (co cơ đẳng kế).
+ Độ 5: hon ton không có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân vận động chủ động.
1.2. Khám trơng lực cơ:
Khi khám trơng lực cơ bệnh nhân cần để chi đợc khám mềm mại hon ton.
+ Sờ nắn các chi v so sánh mật độ của cơ cần khám với bên đối diện v với
các cơ khác.
+ Vận động thụ động các chi của bệnh nhân:
- Nghiệm pháp ve vẩy ngọn chi: thầy thuốc cầm cổ tay bệnh nhân v lắc
nhẹ, bn tay bệnh nhân bị mất trơng lực sẽ ve vẩy mềm mại, không có độ bật lại.
- Dấu hiệu gấp dao díp: thầy thuốc thực hiện động tác vận động thụ động
tay v chân bệnh nhân ở khớp gối v khớp khủyu. Khi mới gấp thấy cứng sau đó tiếp
tục gấp vo sẽ thấy dễ dng nh gấp dao díp, tơng tự nh vậy khi duỗi ra đầu tiên
thấy khó duỗi, sau đó chi duỗi ra một cách dễ dng.
- Dấu hiệu bánh xe răng ca: thầy thuốc thực hiện động tác gấp v duỗi thụ
động tay, chân của bệnh nhân ở khớp gối, khớp khuyủ v khớp cổ tay sẽ thấy các
vận động gấp duỗi đợc thực hiện theo từng nấc.
+ Khám phát hiện dấu hiệu rung giật bn chân, rung giật bánh chè (gặp trong

liệt trung ơng)
- Rung giật bn chân: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đặt chân bệnh nhân ở
t thế gấp gối 120
o
, một tay đỡ dới kheo v giữ chân cho ngay ngắn, tay còn lại
cầm bn chân bệnh nhân gấp mạnh, đột ngột về phía mu v duy trì lực gấp. Dấu
hiệu dơng tính khi bn chân bệnh nhân có các động tác giật mạnh liên tục ngợc
lại lực ấn của thầy thuốc.
- Rung giật bánh chè: bệnh nhân nằm ngửa hai chân duỗi thẳng trên mặt
giờng. Thầy thuốc dùng một bn tay giữ cẳng chân bệnh nhân, bn tay còn lại đặt
phía bờ trên xơng bánh chè, đẩy mạnh, đột ngột xuống dới v duy trì lực đẩy. Dấu
hiệu dơng tính khi xơng bánh chè của bệnh nhân có các cử động giật ngợc lại
lực đẩy của thầy thuốc.
+ Đánh giá kết quả khám trơng lực cơ: trơng lực cơ có thể giảm hoặc tăng
(trờng hợp tăng mạnh có thể biểu hiện bằng co cứng cơ tơng ứng).
1.3. Khám các vận động không chủ ý:
+ Nguyên tắc khám: quan sát bệnh nhân lúc nghỉ v lúc vận động. Nhận xét
đặc điểm của các vận động bất thờng (nh tần số, biên độ, vị trí v các yếu tố ảnh

213
hởng).
+ Các vận động bất thờng hay gặp:
- Run (tremor): l cử động nhịp nhng luân phiên gấp duỗi của các nhóm cơ
(hay gặp ở ngọn chi), tần số nhanh, biên độ nhỏ.
Cách khám: bệnh nhân nhắm mắt, giơ hai tay ra trớc. Thầy thuốc quan sát
đầu ngón tay xem có run không? Trong trờng hợp nghi ngờ, có thể đặt một tờ giấy
phẳng lên bn tay của bệnh nhân v quan sát đầu ngoi của tờ giấy (biên độ run
đợc khuếch đại) xem có run không.
Thờng gặp trong bệnh Parkinson, tiểu não, nghiện rợu, Basedow
- Rung giật bó cơ (fasciculation), rung giật sợi cơ (fibrillation) l hiện tợng co

giật nhẹ các bó cơ m mắt thờng có thể quan sát đợc (hoặc các sợi cơ).
Cách khám: bệnh nhân ở trạng thái yên tĩnh, thầy thuốc quan sát các bắp cơ
của bệnh nhân xem có hiện tợng các bó cơ co giật tự phát không. Có thể gợi ra hiện
tợng co giật bó cơ bằng cách dùng ngón tay gõ nhẹ vo bắp cơ của bệnh nhân.
Nguyên nhân l các quá trình bệnh lý gây mất phân bố thần kinh (xơ cột bên,
teo cơ).
- Co giật cơ (myoclonus): l sự co cơ đột ngột ở một hay nhiều nhóm cơ lm
vận động các khúc chi nh trong cơn động kinh, sản giật (eclampsia), hạ can xi
máu, hạ đờng máu
- Múa giật (chorea): l những cử động hỗn độn không tùy ý, đột ngột, nhanh,
biên độ lớn; thờng thấy ở gốc chi, mặt, thay đổi nhanh vị trí, tăng khi vận động,
giảm khi nghỉ ngơi.
Cách khám: yêu cầu bệnh nhân giơ hai tay lên đầu hoặc ra trớc, hai bn tay
để sấp v giữ nguyên t
thế.
. Múa giật Sydenham do thấp khớp cấp ở trẻ em.
. Múa giật Huntington: có tính chất di truyền, kèm theo mất trí, thờng gặp ở
ngời lớn.
. Múa giật triệu chứng nửa ngời kèm theo các triệu chứng khác: thờng do tổn
thơng mạch máu não hoặc do bệnh não trẻ em.
- Múa vờn (athetose): l các động tác diễn ra rất chậm chạp, uốn éo, các động
tác luôn thay đổi, nối tiếp nhau hầu nh không ngừng. Các động tác múa vờn thờng
gặp ở ngọn chi (do tổn thơng nhân đuôi). Múa vờn kép gặp ở hai tay kết hợp với
thiểu năng tâm thần (do tổn thơng thể vân, nhân đỏ).
- Múa vung nửa thân (hemiballism): l các động tác vung tay nh ném, hoặc
các động tác đá gót, gấp chân đột ngột về phía sau (do tổn thơng thể Luys bên đối
diện).
- Loạn trơng lực xoắn vặn (dystorsion): l các cử động nh múa vờn nhng
xảy ra ở gốc chi hay ở thân gây cử động xoắn vặn chi hoặc thân, thờng xuất hiện
khi đi nên bệnh nhân đi lại rất khó khăn (do tổn thơng nhân đuôi, vỏ hến, đồi thị,

nhân răng).
- Máy cơ (tics): l các vận động theo thói quen của các nhóm cơ ở mặt cổ, tăng
khi mệt mỏi.
1.4. Đánh giá kết quả:
Kết hợp kết quả khám trơng lực cơ v sức cơ, có thể phân biệt giữa liệt trung
ơng v liệt ngoại vi theo bảng sau:




214

Triệu chứng Liệt trung ơng Liệt ngoại vi
Định khu
Trung khu vận động v
đờng tháp
Nhân dâ
y
thần kinh sọ não,
tế bo vận động ở tủy sống,
dây, rễ thần kinh
Trơn
g
lực c
ơ
Tăn
g
Giảm
Phản xạ
g

ân xơn
g
Tăn
g
Giảm
Phản xạ bệnh l
ý
bó thá
p
Có Khôn
g
Teo cơ Teo muộn Teo sớm
Phản ứn
g
thoái hoá điện Khôn
g
Có

2. Phơng pháp khám tiền đình - tiểu não.
2.1. Một số đặc điểm giải phẫu - sinh lý tiểu não:
+ Tiểu não nằm ở hố sọ sau, gắn với thân não bởi 3 cuống tiểu não: trên, giữa,
dới.
+ Tiểu não gồm có thùy nhộng ở giữa v hai bán cầu tiểu não, có các nhân xám
nh nhân răng, nhân mái
+ Chức năng sinh lý: thùy nhộng có chức năng thăng bằng, bán cầu tiểu não có
chức năng phối hợp vận động.
2.2. Phơng pháp khám:
2.2.1. Khám hội chứng tiền đình:
+ Triệu chứng chủ quan:
- Chóng mặt: bệnh nhân có cảm giác nh cửa quay xung quanh bệnh nhân

hoặc bệnh nhân quay xung quanh nh cửa, triệu chứng tăng lên khi thay đổi t thế
của đầu.
- Nôn v buồn nôn.
+ Triệu chứng khách quan:
- Rung giật nhãn cầu (nystagmus): khi liếc mắt tối đa về một phía (sang
phải, sang trái, lên trên, xuống dới), nhãn cầu giật 2-3 cái theo chiều ngợc lại).
- Dấu hiệu Romberg: ngời bệnh đứng thẳng, chụm hai chân, mắt nhìn
thẳng, hai tay vuông góc với thân mình, bệnh nhân ngã về bên tổn thơng.
- Dấu hiệu Romberg phức tạp: bệnh nhân đứng, hai chân nối tiếp nhau tạo
một đờng thẳng, giơ tay ra phía trớc, mắt nhắm, bệnh nhân ngã về bên tổn thơng.
Cần phân biệt các bệnh sau: bệnh Tabes (bệnh nhân ngã khi nhắm mắt), hội chứng
tiểu não (bệnh nhân chỉ lảo đảo tăng lên).
- Nghiệm pháp đi hình sao: bệnh nhân nhắm mắt, đi thẳng 6 bớc, sau đó
lùi lại 6 bớc, lm 4-5 lần, kết quả bệnh nhân đi tạo thnh hình sao.
2.2.2. Khám hội chứng tiểu não:
+ Quan sát: khuynh hớng ngã khi đứng, dáng đi lảo đảo, dạng chân; run khi cử
động hữu ý, hết run khi nghỉ ngơi.
+ Rối loạn lời nói, chữ viết: nói chậm, dằn tiếng, viết chậm, to v không đều.
+ Mất phối hợp vận động: sai tầm, quá tầm.
+ Nghiệm pháp ngón tay-trỏ mũi: ngời bệnh giang hai tay, sau đó đa ngón tay
trỏ vo mũi mình (bệnh nhân nhắm mắt); bên tổn thơng, ngón tay trỏ sai tầm, sai
đích.
+ Nghiệm pháp ngón-ngón: hai tay giang rộng, sau đó đa hai ngón trỏ vo gần
nhau cách 0,5cm; bên tổn thơng ngón tay sẽ trỏ quá tầm, quá đích.
+ Đối chiếu các ngón tay: dùng ngón cái đếm các ngón tay còn lại.