Khảo sát biến chứng mạch máu tại chỗ của bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua đường động mạch quay được băng ép 6 giờ và 24 giờ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
---------------

PHAN THANH TỒN

KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU TẠI
CHỖ CỦA BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP
MẠCH VÀNH QUA ĐƢỜNG ĐỘNG MẠCH
QUAY ĐƢỢC BĂNG ÉP 6 GIỜ VÀ 24 GIỜ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 20 50

TP. HỒ CHÍ MINH – 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
---------------

PHAN THANH TỒN

KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU TẠI
CHỖ CỦA BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP
MẠCH VÀNH QUA ĐƢỜNG ĐỘNG MẠCH
QUAY ĐƢỢC BĂNG ÉP 6 GIỜ VÀ 24 GIỜ
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 20 50

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. TRƢƠNG QUANG BÌNH
TS. NGUYỄN THƢỢNG NGHĨA
TP. HỒ CHÍ MINH – 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này là do tôi thực hiện. Các số liệu
và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Người làm nghiên cứu

Phan Thanh Toàn

.


.

LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám Hiệu,
Phòng Đào Tạo Sau Đại Học, Bộ Môn Nội Tổng Quát – Trường Đại Học Y
Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Ban Lãnh Đạo Bệnh Viện Chợ Rẫy đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành
luận văn.
Tôi đặc biệt chân thành cảm ơn tới PGS.TS. Trương Quang Bình, TS.Nguyễn
Thượng Nghĩa, là những người thầy đã tận tình chỉ bảo tơi trong q trình học
tập và hướng dẫn tơi hồn thành luận văn này.
Tơi xin cảm ơn toàn thể nhân viên Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện
Chợ Rẫy đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tơi rất nhiều trong q trình học tập
và nghiên cứu tại khoa.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

TPHCM, ngày 30 tháng 07 năm 2018

.


.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
1.

Mục tiêu tổng quát: .............................................................................3

2.

Mục tiêu cụ thể: ...................................................................................3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1

Sơ lược về lịch sử phát triển điều trị can thiệp động mạch vành .......4

1.2

Tiếp cận đường động mạch quay ........................................................6

1.2.1

Giải phẫu động mạch quay..................................................................6

1.2.2

Mô học ................................................................................................6

1.2.3

Sơ lược về quy trình can thiệp động mạch vành .................................7

1.2.4

Các biến chứng của chụp và can thiệp mach vành ...........................11

1.3 Các cơng trình nghiên cứu ..............................................................................15
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................17
2.1 Đối tượng nghiên cứu: ....................................................................................17
2.1.1

Đối tượng nghiên cứu: ......................................................................17

2.1.2

Thời gian và địa điểm nghiên cứu: ...................................................17

2.1.3

Tiêu chuẩn chọn mẫu: .......................................................................17

2.1.4

Tiêu chuẩn loại trừ: ...........................................................................17

2.2

Phương pháp nghiên cứu: .................................................................17

2.2.1

Thiết kế nghiên cứu: Mơ tả có phân tích và theo dõi ........................17

2.2.2

Cỡ mẫu, cách chọn mẫu: ...................................................................18

2.2.3

Các biến số nghiên cứu và định nghĩa biến số: ................................18

2.2.4

Phương pháp xử lý số liệu: ...............................................................28

.


.

2.3 Vấn đề y đức: ..................................................................................................28
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................30
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................................30
3.2. Biến chứng mạch máu tại chỗ : ......................................................................35
3.3 . Mối liên quan của một số yếu tố đến tỉ lệ xảy ra biến chứng: ......................37
3.3.1.

Biến chứng chảy máu: .......................................................................37

3.3.2.

Biến chứng tắc mạch: ........................................................................39

3.3.3 Biến chứng tụ máu: ..................................................................................42
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................46
4.1.

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...............................................46

4.2.

Biến chứng mạch máu tại chỗ: ..........................................................52

4.2.1.

Biến chứng chảy máu: .......................................................................52

4.2.2.

Biến chứng tắc mạch .........................................................................53

4.2.3.

Biến chứng tụ máu: ...........................................................................54

4.3. Mối liên quan của một số yếu tố đến tỉ lệ xảy ra biến chứng: ........................55
4.3.1.

Biến chứng chảy máu: .......................................................................55

4.3.2.

Biến chứng tắc mạch: ........................................................................58

4.3.3.

Biến chứng tụ máu: ...........................................................................64

KẾT LUẬN ...........................................................................................................65
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................67
PHỤ LỤC 1: BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Từ tắt

Từ nguyên

Nghĩa Tiếng Việt

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

ECG

Electrocardiogram

Điện tâm đồ

EF

Ejection Fraction

Phân suất tống máu

MI

Myocardial Infarction

Nhồi máu cơ tim

NSTEMI

Non-ST Segment Elevation
Myocardial Infarction

Nhồi máu cơ tim không ST chênh

RAO

Radial Artery Occlusion

Tắc mạch quay

STEMI

ST-Elevation

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Myocardial Infarction

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.2.3. Phân loại tăng huyết áp theo JNC 7 .............................................................. 19
Bảng 3.1 Đặc điểm về giới, cân nặng bệnh nhân ............................................................. 30
Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân ....................................................................... 31
Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ................................................................... 31
Bảng 3.4 Đặc điểm về thủ thuật can thiệp mạch vành: .................................................... 32
Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ............................................................. 34
Bảng 3.2.1 Biến chứng chảy máu ở bệnh nhân can thiệp mạch vành .............................. 35
Bảng 3.2.2 Biến chứng tắc mạch ..................................................................................... 35
Bảng 3.2.3 Biến chứng tụ máu sau can thiệp ở bệnh nhân can thiệp mạch vành ............ 36
Bảng 3.3.1.1 Đặc điểm về giới, BMI và tuổi của bệnh nhân có biến chứng chảy máu ... 37
Bảng 3.3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có biến chứng chảy máu ..................... 37
Bảng 3.3.1.3 Đặc điểm thủ thuật can thiệp bệnh nhân có biến chứng chảy máu............. 38

Bảng 3.3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân có biến chứng chảy máu .............. 39
Bảng 3.3.2.1 Đặc điểm về giới, BMI và tuổi của bệnh nhân có biến chứng tắc mạch .... 39
Bảng 3.3.2.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có biến chứng tắc mạch....................... 40
Bảng 3.3.1.3 Đặc điểm thủ thuật can thiệp bệnh nhân có biến chứng tắc mạch .............. 41
Bảng 3.3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân có biến chứng tắc mạch ............... 42
Bảng 3.3.3.1 Đặc điểm về giới, BMI và tuổi của bệnh nhân có biến chứng tụ máu ....... 42
Bảng 3.3.3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có biến chứng tụ máu .......................... 43
Bảng 3.3.3.3 Đặc điểm thủ thuật can thiệp bệnh nhân có biến chứng tụ máu ................. 44
Bảng 3.3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân có biến chứng tụ máu .................. 45

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở các nước
phát triển, trung bình cứ sáu người bị bệnh thì có một người tử vong. Trong
năm 2010, trên 52,7 triệu người tử vong trên toàn thế giới, khoảng 15,6 triệu
người là do bệnh tim mạch. Tử vong do bệnh tim mạch, nói chung, ước tính
đạt 23,4 triệu vào năm 2030. Bệnh động mạch vành là nguyên nhân của một
nửa các ca tử vong do tim mạch. [54].
Với sự phát triển của các biện pháp điều trị, hiện nay điều trị can thiệp mạch
vành có vai trị quan trọng trong xử trí bệnh lý mạch vành.
Hằng năm, ở Mỹ có khoảng 2 triệu trường hợp chụp và 1 triệu trường hợp can
thiệp mạch vành, trên tồn thế giới có khoảng 3 triệu trường hợp can thiệp
mạch vành mỗi năm, ở Việt Nam số trường hợp chụp và can thiệp mạch vành
cũng tăng 2006 có 1400 tại bệnh viện Chợ Rẫy[5].
Judkin là người tìm ra đường vào động mạch đùi trong chụp động mạch vành
theo phương pháp Seldinger vào thập niên 60 của thế kỷ 20, là đường vào

truyền thống của các thủ thuật thông tim nói chung và can thiệp động mạch
vành nói riêng, đường vào này có một số ưu điểm: đường kính động mạch lớn
nên thuận lợi cho việc dùng các ống thơng và dụng cụ có kích thướt lớn, kỹ
thuật dễ thực hiện hơn….Tuy nhiên đường vào động mạch đùi cũng có một số
nhược điểm như biến chứng mạch máu tại chỗ, tăng thời gian nằm viện sau
khi làm thủ thuật.
Chẩn đoán hoặc can thiệp tim qua đường động mạch quay có liên quan đến
giảm tỉ lệ và mức độ nghiêm trọng của chảy máu và biến chứng mạch máu tại
chỗ. Nó cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân và giảm chi phí nằm viện mà
khơng cản trở thực hiện thủ thuật. Do đó hiện nay tỉ lệ can thiệp động mạch
1
.


.

vành bằng đường động mạch quay ngày càng tăng lên ở các nước trên thế giới
trong đó có Việt Nam [35]. Cách tiếp cận đường động mạch quay tuy nhiên
cũng có những biến chứng như tiếp cận khó hơn, có thể thất bại do co thắt
mạch quay, tắc mạch quay, chảy máu, phình mạch… đặc biệt xảy ra ở phụ nữ
và người lớn tuổi. Trong đó biến chứng tắc mạch quay thường bị bỏ qua, tỉ lệ
tắc động mạch quay thay đổi rộng từ 0.8-38% tùy nghiên cứu, tùy thời điểm
đánh giá, BMI, đái tháo đường, kích thước sheath, sử dụng kháng đơng, thời
gian băng ép...[35]. Trong đó thời gian băng ép là yếu tố tiên lượng mạnh của
tắc mạch quay theo tác giả Dharma, khi thấy rằng việc băng ép hơn 4 giờ làm
tăng nguy cơ tắc mạch gấp 3.11 lần [17]. Nhưng việc tháo băng sớm lại có thể
làm tăng nguy cơ chảy máu tại chỗ sau can thiệp khi Politi so sánh giữa tháo
băng ép 15 phút so với 2 giờ, thấy rằng chảy máu ở nhóm 15 phút chiếm 40%
so với 2 giờ chỉ 2% [31]. Như vậy, biến chứng tại chỗ thường gặp của can
thiệp mạch vành qua đường động mạch quay là tắc mạch và chảy máu. Khi

băng ép thời gian kéo dài dễ gây RAO, còn khi tháo băng quá sớm dễ gây
chảy máu tại chỗ. Hầu hết các nghiên cứu nước ngoài thực hiện băng ép 4-6
giờ là thường quy, khoảng thời gian này thấy không tăng tỉ lệ chảy máu mà lại
hạn chế được biến chứng RAO [29].
Trong khi đó, ở Việt Nam nhiều trung tâm tim mạch can thiệp băng ép 24 giờ,
điều này vừa gây khó chịu cho bệnh nhân,, hơn nữa có thể ảnh hưởng đến
biến chứng tắc mạch quay sau đó. Do đó cũng cần có các nghiên cứu đánh giá
thời gian tối ưu để tháo băng ép, vừa bảo tồn mạch quay sau đó, vừa khơng
làm tăng biến chứng chảy máu, nên bước đầu chúng tôi thực hiện nghiên cứu
“Khảo sát biến chứng mạch máu tại chỗ của bệnh nhân sau can thiệp mạch
vành qua đường động mạch quay được băng ép 6 giờ và 24 giờ”.

2
.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát biến chứng mạch máu tại chỗ của bệnh nhân sau can thiệp mạch
vành qua đường động mạch quay được băng ép 6 giờ so với 24 giờ.
2. Mục tiêu cụ thể:

2.1.

Khảo sát tỉ lệ biến chứng mạch máu tại chỗ của bệnh nhân sau
can thiệp mạch vành qua đường động mạch quay được băng ép 6
giờ so với 24 giờ.

2.2.

Khảo sát mối liên quan của một số yếu tố đến tỉ lệ xảy ra biến
chứng mạch máu tại chỗ của bệnh nhân sau can thiệp mạch vành
qua đường động mạch quay được băng ép 6 giờ so với 24 giờ.

3
.


.

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Sơ lƣợc về lịch sử phát triển điều trị can thiệp động mạch vành:[1]

Vào năm 1953, Seldinger đã ghi tên mình vào lịch sử thông tim, can
thiệp tim mạch. Seldinger đã giới thiệu kỹ thuật chọc xuyên da để đi
vào trong lòng động mạch. Từ đường vào động mạch qua kỹ thuật
Seldinger tất cả các phương thức chẩn đoán và điều trị can thiệp tim
mạch sẽ được thực hiện.
Năm 1958, trong một thủ thuật chụp động mạch vành khơng chọn lọc
thì đầu ống thơng đã tình cờ đi vào lỗ động mạch vành phải và hình ảnh
chụp động mạch vành phải chọn lọc được ghi nhận. Sự kiện này xảy ra
mà không hề gây bất cứ tổn thương nào cho bệnh nhân.
Năm 1962, Judkins đã cải tiến và giới thiệu một loạt các ống thơng đã
được định hình trước tạo thuận tiện cho việc cài đầu ống thông vào lỗ
động mạch vành để thực hiện việc chụp động mạch vành chọn lọc với
thuốc cản quang và mở ra một kỷ nguyên mới cho việc nghiên cứu, tìm
hiểu, chẩn đốn và can thiệp tim mạch qua da.

Ngày 16 tháng 9 năm 1977, Andreas Gruntzig đã thực hiện thành công
một trường hợp nong động mạch vành qua da đầu tiên.
Trong thời gian này người ta thực hiện đường vào thông qua động
mạch đùi theo phương pháp Seldinger. Đường vào này có một số ưu
điểm như: đường kính động mạch lớn nên thuận lợi cho việc dùng ống
thơng và dụng cụ có kích thướt lớn, kỹ thuật được thực hiện hơn.
Tuy nhiên, đường vào này cũng có nhược điểm:các biến chứng mạch
máu tại chỗ (chảy máu ra ngoài da, tụ máu vùng bẹn, tụ máu sau phúc

4
.


.

mạc, giả phình mạch, thơng nối động tĩnh mạch) tương đối hay gặp.
Các biến chứng mạch máu ở vị trí tiếp cận động mạch đùi dao động từ
2% đến 15% [9], [27], [32] . Trong số này, 20-30% [23] yêu cầu phẫu
thuật sửa chữa. Các biến chứng này hiếm khi gây tử vong, nhưng đôi
khi phải truyền máu hoặc phẫu thuật mạch máu, tăng thời gian và chi
phí nằm viện. Các biến chứng này gia tăng hơn do việc sử dụng kháng
đông, ức chế tiểu cầu, thuốc tiêu sợi huyết…Theo Rao SV và cộng sự
cho thấy các trường hợp phải truyền máu do biến chứng chảy máu có tỉ
lệ tử vong 30 ngày cao gấp 3.94 lần so với nhóm khơng truyền máu
[34]. Nhóm bệnh nhân chảy máu nặng có dự hậu xấu cả về sau, theo
dõi sau 1 năm tỉ lệ tử vong ở nhóm có chảy máu nặng cao hơn nhóm
chứng 2.66 lần [18]. Ngồi ra bệnh nhân thường phải bất động lâu hơn
để tránh biến chứng mạch máu tại chỗ.
Trong cố gắng để làm giảm thiểu biến chứng mạch máu tại chỗ, rút
ngắn thời gian nằm bất động sau khi làm thủ thuật thì việc dùng một

đường vào khác thay thế dường như là cách để giải quyết vấn đề. Năm
1989, Campeau L là người đầu tiên sử dùng đường vào động mạch
quay để chụp mạch vành. Sau đó Kiemenej F là người đầu tiên can
thiệp mạch vành qua đường động mạch quay bằng bóng 1992 và đặt
stent năm 1993. Đã có nhiều nghiên cứu thế giới cho thấy các biến
chứng mạch máu tại chỗ nặng gần như khơng có, các biến chứng nhẹ
cũng rất hiếm. Nó còn cho phép bệnh nhân vận động sớm sau khi làm
thủ thuật và giảm thời gian nằm viện.
Nhưng nó cũng có một số nhược điểm như đường kính lịng mạch nhỏ,
khơng dùng được trong thủ thuật những ống thơng có kích thướt hơn
8F, kỹ thuật khó hơn, thường xảy ra biến chứng co thắt động mạch
quay, có thể gặp một số bất thường về giải phẫu của hệ động mach chi

5
.


.

trên nên tỉ lệ thành cơng thấp hơn. Ngồi ra có một tỉ lệ nhỏ tắc động
mạch quay sau làm thủ thuật.
1.2 Tiếp cận đƣờng động mạch quay:
1.2.1 Giải phẫu động mạch quay:[58]

Động mạch chủ xuất phát từ lỗ động mạch chủ của tâm thất trái, lúc đầu động
mạch chạy chếch lên trên, ra trước và sang phải gọi là động mạch chủ lên,
tiếp đó nối với cung động mạch chủ uốn cong lên trên, ra sau và sang trái liên
tiếp phần xuống cung động mạch chủ.
Phần lên tách ra động mạch vành phải và vành trái cung cấp máu cho tim.
Cung động mạch chủ tách ra ba động mạch lớn cấp máu cho đầu cổ và chi

trên, tính từ phải qua trái: thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh
chung trái và động mạch dưới đòn trái, thân động mạch cánh tay đầu sau khi
chạy lên tới sau khớp ức địn phải thì chia thành động mạch dưới đòn phải và
động mạch cảnh chung phải, tuy nguyên ủy hai động mạch này 2 bên khác
nhau nhưng cách phân nhánh thì tương đối giống nhau.
Động mạch nách nối với động mạch dưới đòn từ điểm giữa xương đòn, đến
bờ dưới cơ ngực lớn thì được gọi là động mạch cánh tay, dưới nếp khuỷu
2cm, động mạch cánh tay tách đôi thánh hai động mạch tiếp tục đi xuống qua
vùng cẳng tay trước, động mạch quay đi phía ngồi ( phía xương quay), động
mạch trụ đi phía trong (phía xương trụ), các động mạch này đi vào gan bàn
tay, động mạch quay nối tiếp với cung động mạch gan tay sâu, động mạch trụ
liên tiếp cung động mạch gan tay nơng.
1.2.2 Mơ học:[3]

Từ trong ra ngồi gồm 3 lớp áo đồng tâm

6
.


.

Áo trong từ trong ra ngoài gồm 3 lớp
Lớp nội mô: là lớp mỏng nhất , hợp thành bởi tế bào nội mơ, lót bên trong
thành mạch
Lớp dưới nội mơ: lớp này được cấu tạo bởi mô liên kết thưa và rải rác các tế
bào cơ trơn.
Màng ngăn chun trong: là một màng chun, ngăn cách áo trong và áo giữa
Áo giữa: Là thành phần dày nhất của thành động mạch, áo giữa gồm nhiều
lớp tế bào cơ trơn chạy theo hướng vịng quanh lịng động mạch, xen giữa có

những lá chun, sợi chun, sợi collagen, ở những mạch máu lớn cịn có màng
ngăn chun ngồi ranh giới giữa lớp áo giữa với lớp áo ngồi
Áo ngồi: bao gồm mơ liên kết có nhiều sợi collagen và sợi chun chạy dọc
theo ống mạch
1.2.3 Sơ lƣợc về quy trình can thiệp động mạch vành qua da bằng đƣờng động
mạch quay

Chỉ định và chống chỉ định:
Chỉ định:
Mạch quay nảy rõ
Allen test bình thường
Không dị ứng thuốc cản quang
Chống chỉ định:
Mất mạch quay
Nghiệm pháp Allen test bất thường
7
.


.

Bất thường về giải phẫu dẫn đến khó tiếp cận
Đâm kim thất bại
Động mạch quay đã làm cầu nối động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo
Nghiệm pháp Allen’s test:
Là nghiệm pháp đánh giá chức năng vòng nối động mạch quay và động mạch
trụ trong việc cung cấp máu cho bàn tay
Cách làm:
Thủ thuật viên dùng các ngón 1,2,3 của 2 bàn tay để ép chặt vào động mạch
quay và động mạch trụ.

Bảo bệnh nhân nắm bàn tay vào và mở bàn tay ra vài lần, quan sát cho đến
khi thấy màu của bàn tay trắng bệch . Khi đó thủ thuật viên mở các ngón tay
đang ép động mạch trụ, trong khi bên động mạch quay tiếp tục được đè ép.
Quan sát sự thay đổi màu của bàn tay, nếu bàn tay trở lại màu hồng dưới 10
giây là nghiệm pháp bình thường, nếu bàn tay khơng trở lại màu hồng sau 10
giây là nghiệm pháp bất thường.
Nghiệm pháp Allen’s test cải biên:
Dùng dụng cụ đo độ bảo hòa oxy máu ngoại biên để thực hiện, nghiệm pháp
này có kết quả đánh giá khách quan hơn.
Cách làm giống Allen’s test, thay vì đánh giá qua sự quan sát đổi màu da của
bàn tay, thì ở đây ghi nhận dựa trên SpO2, và hình dạng sóng.
Kẹp dụng cụ cảm ứng vào ngón cái của bệnh nhân và ghi nhận SpO2 và hình
dạng sóng.

8
.


.

Thủ thuật viên dùng các ngón 1,2,3 của 2 bàn tay để ép chặt vào động mạch
quay và động mạch trụ.
Khi đó trên màng hình thấy hình dạng sóng trở thành một đường thẳng và chỉ
số SpO2 bị giảm.
Buôn ép bên động mạch trụ.
Test bình thường khi độ bảo hịa và hình dạng sóng trở về bình thường sau 2
phút.
Xác định điểm chọc mạch:
Thường phía trên mỏm trâm quay 1-2cm, nơi động mạch quay đập rõ nhất.
Gây tê: Bằng dung dịch Lidocain 2% dùng 1ml.

Chọc mạch:
Dùng ngón 2,3 của bàn tay trái làm mốc và cố định động mạch quay, dùng
kim 20G, với hướng chọc hướng lên trên, góc chọc khoảng 30-45 độ.
Đẩy kim dọc theo đường mạch đập và để ý góc kim nếu có dịng máu phụt ra
là chọc vào động mạch, sau đó dùng tay trái giữ nòng nhựa, tay phải rút kim
ra rồi luồn dây dẫn 0.025 vào nòng nhựa, khi dây dẫn đã nằm trong lịng mạch
thì rút nịng nhựa ra. Tiếp đó ta luồn sheath, nếu khó khăn có thể dùng mũi
dao rạch da một đoạn ngắn ở lối vào của dây dẫn.
Lấy lõi sheath và dây dẫn ra, ngay khi đặt được sheath ta bơm 5000UI heparin
và hỗn hợp thuốc phòng co thắt động mạch vành gồm có nitroglycerine
200mcg, verapamil 2.5mg hoặc diltiazem 5mg. Trước khi bơm thuốc ta rút
máu từ lòng mạch ra để trộn lẫn với thuốc sẽ làm giảm cảm giác nóng.
Can thiệp động mạch vành qua da bằng bóng và stent:
9
.


.

Sau khi tiến hành chup mạch vành trên nhiều bình diện, bộc lộ chỗ hẹp. Đặt
ống dẫn vào đầu động mạch cần nong, rồi đưa dây dẫn vào động mạch đi qua
sang thương, đến chỗ xa nhất của động mạch cần nong, bóng nong được chọn
có đường kính bằng với đường kính động mạch bình thường gần chỗ hẹp.
Đưa bóng đến chỗ hẹp, bóng được bơm căn lên bằng dung dịch có thuốc cản
quang với áp lực vừa đủ để tạo đường kính cần thiết phá vỡ mảng xơ vữa gây
hẹp. Sau đó bơm thuốc cản quang đoạn mạch vừa can thiệp để kiểm tra kết
quả cũng như biến chứng của nong mạch vành trong trường hợp không đặt
stent.
Trong trường hợp đặt stent sau khi nong bằng bóng thì rút bóng ra ngồi và
luồn bóng có chứa stent vào ngay chỗ động mạch vành bị hẹp và bơm căng

bóng để bung stent. Khi stent đạt yêu cầu (stent bung đạt tỉ lệ 1:1 đến 1:1.2
đường kính lịng mạch), sau đó xả bóng và rút ra ngồi, chụp lại động mạch
vành xem kết quả đặt stent.
Kỹ thuật đặt stent trực tiếp: với sự phát triển cơng nghệ chế tạo bóng nong
chịu được áp lực cao và tiết diện rất nhỏ, bóng có gắng sẵn stent do đó tiến
hành vừa nong sang thương, vừa bung stent cùng lúc được gọi là kỹ thuật đặt
stent trực tiếp.
Rút sheath và cầm máu
Thực hiện rút sheath ngay sau khi kết thúc thủ thuật, không cần phải đánh giá
kết quả ACT trước, nhưng trước khi rút cần cho bệnh nhân biết là khi rút
sheath có cảm giác khó chịu nhẹ, sheath được rút chậm một cách nhẹ nhàng
trong khi đè ép chặt bằng ngón 2, 3. Một lỗi thông thường là đè nén chặt quá
mức khi rút sheath sẽ làm bệnh nhân khó chịu. Rút sheath và đè nén được giữ
đồng thời ở mức bệnh nhân dễ chịu vầ cầm máu được.

10
.


.

Băng ép sau rút sheath: băng ép 6 giờ và 24 giờ sau khi rút sheath
Sau khi rút sheath, dựa trên băng ép có trọng điểm với lực ép trực tiếp động
mạch quay bởi miếng gạc gấp lại khoảng 2x2cm, để dòng máu động mạch trụ
và tĩnh mạch từ tay trở về tự do, miếng gạc được bao phủ và giữ lực ép trọng
điểm tại vị trí chọc kim bởi ba miếng băng đàn hồi bên ngoài, dài khoảng
10cm, một miếng thì đi từ bên ngồi vào giữa, 2 miếng cịn lại thì hầu như
vng góc với tấm băng thứ nhất.
1.2.4 Các biến chứng của chụp và can thiệp mach vành qua đƣờng mạch quay
[49]S

Khó chịu và đau cánh tay
Đây là những biến chứng thường gặp nhất và nhẹ nhàng nhất.
Đau là do ma sát catheter trong thời gian thực hiện nhiều lần đưa ra trước, ra
sau và xoay. Ma sát như vậy có thể liên quan đến co thắt, ống dẫn hoặc
catheter quá lớn trong thủ thuật.
Trong một số trường hợp, ma sát có thể được tạo ra bởi xoay vòng đặc biệt là
động mạch dưới đòn.
Phòng ngừa
Ống dẫn và catheter được chọn bởi phẫu thuật viên phải phù hợp với kích
thước động mạch của bệnh nhân. Lựa chọn tối ưu có thể được thực hiện sau
khi bắt mạch và theo tầm vóc và giới tính của bệnh nhân hoặc với hướng dẫn
siêu âm.
Chụp động mạch vành có thể được thực hiện với ống thông 4F và tỉ lệ cao với
ống dẫn hướng dẫn 5 F. Sự xuất hiện của co thắt có thể được ngăn ngừa hiệu
quả bằng cách giải thích cẩn thận về thủ thuật cho bệnh nhân, đảm bảo một

11
.


.

môi trường yên tĩnh, an thần và gây tê cục bộ bằng lidocain dưới da (nên
được áp dụng ít nhất 90 phút trước khi làm thủ thuật), điều trị chống co thắt
trong lòng mạch, cẩn thận và hạn chế thao tác nhiều lần.
Nó đã được chứng minh rõ ràng rằng co thắt có thể được ngăn ngừa rất hiệu
quả bằng cách sử dụng một loại cocktail trong lòng mạch bao gồm nitrat hoặc
verapamil hoặc kết hợp cả hai và phải pha loãng trước khi tiêm để giảm cảm
giác bỏng. Diltiazem hiệu quả khơng kém, tuy nhiên lidocaine trong động

mạch có hiệu ứng co thắt.
Dùng thuốc giảm đau trong quá trình chẩn đoán hoặc ngăn ngừa sự xuất hiện
của co thắt. Dùng ống dẫn có lớp phủ thấm nước rất thuận tiện cho việc đưa
vào và rút ra khỏi mạch máu.
Điều trị:
Co thắt động mạch dễ ngăn ngừa hơn là điều trị. Cho nitrat cục bộ thường
hiệu quả trong việc loại bỏ co thắt, nhưng loại bỏ ống thông và / hoặc sheath
có thể đau đớn. Một lần nữa, lựa chọn hiệu quả nhất là sử dụng thuốc gây tê
khi việc loại bỏ sheath đau.
Trong trường hợp ma sát gây ra bởi xoắn động mạch dưới địn, u cầu bệnh
nhân hít thở sâu có thể tạo thuận lợi cho thủ thuật hoặc rút ống thông.
Chảy máu nghiêm trọng
Tỉ lệ biến chứng xuất huyết trầm trọng thấp hơn đáng kể so với phương pháp
tiếp cận động mạch đùi.
Chảy máu bên ngồi có thể xảy ra tại vị trí đâm do băng ép khơng đủ hoặc sau
khi tháo băng ép. Điều này có thể dễ dàng khắc phục bằng cách áp dụng lại
nén. Lực ép tối đa phải gần với vị trí đâm kim. Các động mạch quay nói
12
.