Đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại bệnh viện chợ rẫy giai đoạn 2015 2018

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
--------------

BỘ Y TẾ

NGUYỄN NHẬT HỒNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH
CỦA VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY GIAI ĐOẠN 2015 – 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
--------------

NGUYỄN NHẬT HỒNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH
CỦA VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY GIAI ĐOẠN 2015 – 2018

Ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS. Hồng Văn Sỹ
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 5
1.1. Định nghĩa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn .............................................. 5
1.2. Dịch tễ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn .................................................... 5

1.3. Sinh lý bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ............................................ 6
1.4. Đặc điểm vi sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ................................... 10
1.5. Lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn .............................................. 15
1.6. Cận lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ........................................ 24
1.7. Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ............................................. 27
1.8. Tình hình các nghiên cứu viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ..................... 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 32
2.4. Liệt kê và định nghĩa các biến số ............................................................. 34
2.5. Vấn đề y đức ............................................................................................ 41

.


.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 42
3.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 42
3.2. Đặc điểm lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ............................... 51
3.3. Đặc điểm vi sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ................................... 56
3.4. Mối liên quan giữa tác nhân và kết quả điều trị ....................................... 60
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 63
4.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 63
4.2. Đặc điểm lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ............................... 71
4.3. Đặc điểm vi sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ................................... 78
4.4 Mối liên quan giữa tác nhân và kết quả điều trị ........................................ 88
KẾT LUẬN .................................................................................................... 89
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 92
HẠN CHẾ ...................................................................................................... 93

PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Phụ lục 2: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Phụ lục 3: Kết luận Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ
Phụ lục 4: Bản nhận xét của phản biện 1 và 2
Phụ lục 5: Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội
đồng đánh giá luận văn thạc sĩ

.


i.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

BS. Nguyễn Nhật Hoàng

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

BN

Bệnh nhân

BTNTTĐĐM

Bất thường nhĩ thất thất đại
động mạch
Centers for Disease
Control and Prevention

CDC
COĐM

Các trung tâm Kiểm sốt và
Phịng ngừa bệnh
Cịn ống động mạch

CRP

C-Reactive Protein

Protein phản ứng C
Kháng sinh

KS
MIC

Minimal Inhibitory
Concentration

Nồng độ ức chế tối thiểu

MRSA

Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng kháng
methicillin

MSSA

Methicillin-Susceptible
Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng nhạy
methicillin

PCR

Polymerase chain reaction

Phản ứng chuỗi polymerase

ATTT

Âm thổi tâm thu

ATTTr

Âm thổi tâm trương

TLN

Thông liên nhĩ

TLT

Thông liên thất

VNTMNK

Viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn

V2L

Van hai lá

V3L

Van ba lá

VĐMC

Van động mạch chủ

VĐMP

Van động mạch phổi

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Triệu chứng cơ năng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [75] ..... 18
Bảng 1.2: Triệu chứng thực thể của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [75] .... 20
Bảng 3.1: Hemoglobin .................................................................................... 44
Bảng 3.2: Số lượng bạch cầu .......................................................................... 44
Bảng 3.3: Vị trí sùi .......................................................................................... 47
Bảng 3.4: Kích thước sùi................................................................................. 48
Bảng 3.5: Phương thức chẩn đốn .................................................................. 50
Bảng 3.6: Phương thức chọn kháng sinh ........................................................ 50
Bảng 3.7: Các tình trạng khác có nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn .. 52
Bảng 3.8: Phân bố bệnh van tim mắc phải...................................................... 53
Bảng 3.9: Phân bố bệnh tim bẩm sinh ............................................................ 53
Bảng 3.10: Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 54
Bảng 3.11: Triệu chứng thực thể..................................................................... 55
Bảng 3.12: Liên quan giữa sử dụng kháng sinh trước trước cấy máu và kết quả
cấy máu ........................................................................................................... 56
Bảng 3.13: Kết quả định danh tác nhân .......................................................... 57
Bảng 3.14: Liên quan giữa cấy máu với kết quả điều trị ................................ 60
Bảng 3.15: Liên quan giữa Staphylococcus aureus và kết quả điều trị .......... 61
Bảng 3.16: Liên quan giữa Staphylococcus aureus và kết quả điều trị .......... 61

Bảng 4.1: Số bệnh nhân nhập viện .................................................................. 63
Bảng 4.2: Tuổi trung bình ............................................................................... 65

.


i.

Bảng 4.3: Vị trí sùi trên van ............................................................................ 68
Bảng 4.4: Các bệnh lý nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ................... 72
Bảng 4.5: Triệu chứng cơ năng ....................................................................... 76
Bảng 4.6: Triệu chứng thực thể....................................................................... 77

.


.i

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các điểm tổn thương hình thành nên mảnh sùi liên quan đến dòng
chảy trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ...................................................... 7
Hình 1.2: Một khối sùi lớn, phức tạp nằm trên mặt nhĩ của lá trước van hai lá
trong bệnh cảnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ............................................. 9
Hình 1.3: Sang thương Janeway ..................................................................... 22
Hình 1.4: Xuất huyết dưới móng .................................................................... 22
Hình 1.5: Nốt Osler ......................................................................................... 23
Hình 1.6: Đốm Roth ........................................................................................ 23

.

ii.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Số bệnh nhân nhập viện hàng năm ............................................. 42
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 43
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 44
Biểu đồ 3.4: Xét nghiệm CRP ......................................................................... 45
Biểu đồ 3.5: Yếu tố thấp ................................................................................. 46
Biểu đồ 3.6: Xét nghiệm cặn Addis ................................................................ 46
Biểu đồ 3.7: Phân bố sùi tim trái và phải theo tác nhân.................................. 49
Biểu đồ 3.8: Kháng sinh kinh nghiệm............................................................. 51
Biểu đồ 3.9: Phân bố bệnh tim cấu trúc .......................................................... 52
Biểu đồ 3.10: Phân bố các bệnh lý nguy cơ gây VNTMNK .......................... 52
Biểu đồ 3.11: Sử dụng kháng sinh trước nhập viện ........................................ 55
Biểu đồ 3.12: Kháng sinh đồ của Streptococci ............................................... 58
Biểu đồ 3.13: Kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus .............................. 59
Biểu đồ 3.14: Kháng sinh đồ của Enterococci ................................................ 59
Biểu đồ 3.15: Liên quan giữa tác nhân và kết quả điều trị ............................. 61
Biểu đồ 4.1: So sánh kết quả cấy máu giữa các nghiên cứu ........................... 78
Biểu đồ 4.2: So sánh kết quả cấy máu dương tính giữa các nghiên cứu ........ 81

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
VNTMNK được mô tả lần đầu tiên vào giữa thế kỷ 16 bởi Osler [98] là
một bệnh do nhiễm khuẩn liên quan đến lớp áo trong phủ cấu trúc bên trong

tim như van tim. Nhiễm khuẩn luôn là tử vong nếu không được điều trị [4].
Nhiễm khuẩn thường cư trú ở một hoặc nhiều lá van nhưng có thể ảnh hưởng
đến các thành trong tim, cấu trúc dây chằng. Ngoài ra, sự tồn tại của các thiết
bị trong tim hoặc nội mạch dẫn tới những ổ nhiễm khuẩn, và gây cản trở cho
điều trị kháng sinh. Mặc dù có nhiều tiến bộ đáng kể trong chẩn đốn và điều
trị VNTMNK, tỉ lệ tử vong trong 6 tháng vẫn còn tới mức 25% [56], [94] . Sự
thay đổi về nhân khẩu học cũng như vi sinh vật liên quan đến tăng tỉ lệ đề kháng
kháng sinh đang tạo ra nhiều thách thức cho y học hiện tại [24].
Trên thế giới, Pant và cộng sự theo dõi tại Mỹ từ 2000 đến 2011 có 11 –
15 trường hợp/100.000 người – năm và so sánh giữa hai giai đoạn 2000 – 2007
và 2008 – 2011 không cho thấy sự cải thiện về tỉ lệ nhập viện [99], tỉ lệ mới
mắc VNTMNK rất thấp ở người trẻ nhưng tăng đáng kể theo tuổi, tỉ lệ mới mắc
chủ yếu ở những người 70 – 80 tuổi [55], một số nghiên cứu lớn khác cũng cho
thấy tỉ lệ mắc VNTMNK có xu hướng tăng ở người cao tuổi [23], [89], sự tăng
tuổi thọ cũng như việc sử dụng nhiều biện pháp can thiệp của y khoa như thiết
bị điện tử trong tim, lọc máu, phẫu thuật tim mạch dự đoán rằng tỉ lệ mắc
VNTMNK trên thế giới sẽ tiếp tục còn tăng cao [18].
Về mặt vi sinh, một số nghiên cứu cho thấy sự hốn đổi vai trị của tác
nhân gây VNTMNK, vi khuẩn gram dương vẫn là tác nhân chính trong
VNTMNK, tuy nhiên Streptococci đang có xu hướng giảm dần trong khi
Staphyloccoci mà nhất là Staphylococcus aureus lại đang tăng dần [24], [58],
[108]. Murdoch và cộng sự thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 2781 BN

.


.

VNTMNK trên 25 quốc gia cũng nhận thấy Staphylococcus aureus là tác nhân
chính trong hầu hết những trường hợp VNTMNK cấy máu dương tính [94]

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về VNTMNK trong bốn thập kỷ
trở lại đây. Theo Giáo sư Đặng Văn Chung, tỉ lệ VNTMNK chiếm 4,3% tổng
số bệnh tim ở Việt Nam (1976) [10]. Theo thời gian xuất hiện thêm nhiều các
nghiên cứu của các tác giả như Đặng Thị Bảo Toàn (1983) [9], Đặng Vạn Phước
(1996) [7], Trương Quang Bình [8]. Nghiên cứu gần đây nhất là của tác giả
Trần Minh Hoàng được thực hiện tại Viện Tim và Bệnh viện tim Tâm Đức từ
2005 đến 2014 ghi nhận 189 trường hợp có độ tuổi trung bình 37,6 tuổi được
chẩn đốn xác định hoặc có thể VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke cải biên, trong
đó Streptococci vẫn chiếm ưu thế với 75,2%, Staphylococcus aureus chỉ 11%
[6]. Những nghiên cứu gần đây tại Chợ Rẫy, bệnh van tim hậu thấp là bệnh lý
tim mạch nguy cơ hàng đầu dẫn đến VNTMNK [2], [3], Nghiên cứu của tác
giả Trần Công Duy tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm từ 2000 đến 2009 ghi
nhận 225 trường hợp chẩn đoán xác định VNTMNK, nghiên cứu này cũng ghi
nhận tỉ lệ Streptococci chiếm phần lớn với 72,7% và Staphylococcus aureus
tương đối thấp với 10,4%, tuy nhiên trong các trường hợp định danh tác nhân
lại cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong giữa nhóm bệnh
VNTMNK do Staphylococcus aureus và khơng do Staphylococcus aureus
(62,5% so với 18,8%, p < 0,001).
Chúng tôi nhận thấy có nhiều sự khác biệt giữa các nghiên cứu trong nước
và quốc tế như: tuổi mắc bệnh của dân số nghiên cứu trong nước thấp hơn, tỉ lệ
ngõ vào được ghi nhận ít hơn, tỉ lệ cấy máu dương tính cịn thấp, trong nhóm
cấy máu dương tính Streptococci vẫn đóng vai trị chính là tác nhân chính. Tại
Bệnh viện Chợ Rẫy, từ 2009 đến nay chưa có cơng trình nào nghiên cứu lại đặc
điểm lâm sàng và vi sinh của BN VNTMNK, nhất là từ sau 2013, Bệnh viện
Chợ Rẫy đã có cải tiến về quy trình cấy máu so với trước 2013. Từ những cơ

.


.

sở trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh
của BN VNTMNK tại bệnh viện Chợ Rẫy giai đoạn 2015 – 2018 để ghi nhận
và đánh giá lại đặc điểm lâm sàng, vi sinh, và mối liên quan giữa vi sinh và kết
quả điều trị ở BN VNTMNK.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại
Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn 2015 – 2018.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
2. Khảo sát đặc điểm vi sinh của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
3. Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh và kết quả điều trị ở bệnh
nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

.


.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
VNTMNK là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi nhiễm khuẩn từ
nội mạc tim hay nội mạc động mạch (lỗ thông động tĩnh mạch, còn ống động
mạch, hẹp eo động mạch chủ) [4].
VNTMNK có nguyên nhân từ nhiễm vi sinh vật liên quan đến lớp lót nội
mơ các cấu trúc trong tim như van tim. Nhiễm khuẩn thường cư trú trên một
hoặc nhiều lá van nhưng có thể ảnh hưởng đến cấu trúc dây chằng, các lớp sâu
hơn của cơ tim, có thể đến màng ngoài tim. Sự tồn tại của các thiết bị đặt trong
tim hoặc mạch máu góp phần tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn và cản trở kháng
sinh tác động đến tác nhân [63].
1.2. Dịch tễ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Trong nửa đầu thế kỷ 20, VNTMNK là biến chứng chủ yếu của bệnh thấp
tim và chăm sóc răng miệng kém. Ở các nước đang phát triển, thấp tim vẫn là
bệnh lý tim mạch nguy cơ hay gặp nhất [2], [3], [62]. Tuy nhiên đặc điểm dịch
tễ của VNTMNK ở các nước phát triển có sự thay đổi đáng kể trong những thập
kỷ gần đây. Tuổi mắc bệnh của dân số tăng song hành với tỉ lệ thối hóa van
tim, cũng như sử dụng van nhân tạo và các thiết bị điện tử cấy trong tim. Số
BN mắc các bệnh lý nguy cơ mạn tính như tiểu đường, nhiễm HIV, bệnh thận
mạn giai đoạn cuối, liệu pháp ức chế miễn dịch đang tăng lên đáng kể, những
đối tượng này có nguy cơ phơi nhiễm vi khuẩn bệnh viện và kháng kháng sinh
[24], [58], [60]. Sự thay đổi nhân khẩu học phản ánh hai vấn đề: thứ nhất, tuổi
trung bình của VNTMNK tăng dần đều từ 30 lên 40 tuổi lên đến 47 đến 69 tuổi
vào cuối thế kỷ 20 [94], [99], [130]; thứ hai, tỉ lệ VNTMNK ở các nước phát

.


.

triển vẫn khơng đổi, mặc dù có sự giảm đáng kể trong tỉ lệ bệnh thấp tim. Tại

Việt Nam, một số nghiên cứu ở Viện Tim và Tâm Đức ghi nhận có sự tăng dần
tuổi trung bình của dân số mắc VNTMNK từ 26,03 ± 14,29 tuổi trong giai đoạn
1993 – 2003 [5] lên đến 37,6 ± 18 tuổi trong giai đoạn 2005 – 2014 [6]. Cũng
trong thời gian đó, các nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy khơng có
sự thay đổi về tuổi trung bình của dân số mắc bệnh, 36,5 – 37,9 tương ứng với
giai đoạn 1993 – 1997 và 2000 – 2009 [2], [3].
Tác nhân gây bệnh thì khơng có nhiều thay đổi theo thời gian,
Streptococci, Staphylococci và Enterococci vẫn là tác nhân chính trong hơn
80% các trường hợp VNTMNK nhưng có sự phân bố lại các tác nhân [13],
[30], [44], [55], [65], [82], [96], [121], [122]. Trên thế giới, tỉ lệ VNTMNK do
Staphylococcus aureus có xu hướng tăng dần ở các quốc gia phát triển, tại Nam
Mỹ tỉ lệ này khoảng 20%, trong khi đó tại Châu Âu và Bắc Mỹ đã lên đến 29 –
40% [94]; tuy nhiên điều này lại ngược với các quốc gia phát triển tại Châu Á,
tại Trung Quốc và Nhật Bản, Streptococci chiếm đa số, lần lượt 65,4% [84] và
51,9% [97], trong khi đó, tỉ lệ VNTMNK do Staphylococci là 15,4% và 21%
[97]. Một số nghiên cứu thực hiện ở Việt Nam, Streptococci vẫn đóng vai trị
chính chiếm đến 53 – 58% các trường hợp cấy máu dương tính cịn tỉ lệ
VNTMNK do Staphylococcus aureus chỉ 10 – 12% [3], [6].
1.3. Sinh lý bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Nội mơ mạch máu bình thường có khả năng chống lại sự tác động của vi
khuẩn. Nội mô mạch máu bị tổn thương có nguy cơ bị ảnh hưởng bởi các vi
sinh vật trong máu. Dấu hiệu của VNTMNK là nhiễm khuẩn nội tâm mạc một
cách dai dẳng bởi sự nhiễm khuẩn liên tục. Quan trọng hơn, VNTMNK thường
hiếm gặp do du khuẩn huyết, và không phải vi sinh vật nào cũng có thể tấn
cơng vào lớp nội mạc dễ dàng. Để gây ra VNTMNK cần một loạt các điều kiện

.


.

bao gồm các bất thường về sự toàn vẹn của nội mô mạch máu, hệ thống miễn
dịch của chủ thể, cơ chế cầm máu, đặc điểm giải phẫu tim, đặc điểm vi sinh
vật, và các điều kiện hoàn cảnh để dẫn tới nhiễm khuẩn [18], [66].
Nguyên nhân chính yếu là tổn thương nội mô, với sự kết tụ tiểu cầu và
fibrin, và tạo ra môi trường để thu hút các du khuẩn huyết bám lại. Những dòng
máu phụt ngược trong hở van hoặc lỗ thơng trong tim có thể gây tổn thương
lên nội mạc, và các mảnh sùi có thể hình thành trên những vị trí bị tổn thương
như vậy (hình 1.1), bao gồm dây chằng van hai lá trong hở van động mạch chủ,
thành tâm nhĩ trái trong hở van hai lá, hoặc lá vách của van ba lá trong thơng
liên thất (hình 1.2) [18], [111].

Hình 1.1: Các điểm tổn thương hình thành nên mảnh sùi liên quan đến
dịng chảy trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [63]

.


.

Các đường vào hay gặp của tác nhân bao gồm những vết thương ở da, vết
mổ, nha chu, ống thông nội mạch, và các đường tiết niệu – tiêu hóa. Nhiễm
khuẩn huyết thường thấy sau khi đánh răng hoặc nhổ răng. Nhiều vi trùng được
phóng thích vào máu sau nhổ răng hơn là đánh răng. Tuy nhiên, việc đánh răng
là thường xuyên hơn so với nhổ răng, nên đó cũng có thể giải thích cho đó là
đường khởi phát VNTMNK nhiều nhất [81]. Vi trùng sau khi xâm nhập vào
máu phải có khả năng bám dính vào tổ chức nội mơ bị tổn thương, hoặc vùng
có lắng đọng fibrin [90]. Sự bám dính này được trung gian bởi các thành phần
bề mặt sinh vật nhận biết được các phân tử kết dính nội mơ, bao gồm một loạt
các protein như fibronectin, collagen, và integrins. Và chỉ có một số vi trùng

mới có khả năng này để bám dính hiệu quả hơn vào vị trí nội mạc bị tổn thương
[36], [40]. Thực tế cho thấy rằng Staphylococcus aureus có khả năng bộc lộ ra
các yếu tố mô nội mạch, phần nào giải thích tại sao vi khuẩn này có khả năng
bám lên ngay cả ở những van tim bình thường [40]. Cịn với Streptococci, trong
mơ hình thử nghiệm trên chuột, người ta nhận thấy rằng có sự hình thành các
“bẫy” bạch cầu đa nhân trung tính với sự có mặt của các tiểu cầu hoạt hóa và
IgG đặc hiệu, từ đó góp phần vào việc xây dựng cũng như thúc đẩy các mảng
sùi [64].
Một tác nhân trong sinh bệnh học của nhiễm khuẩn nội mạch liên quan
đến các thiết bị đó là sự hình thành màng sinh học, cản trở sự thải trừ tác nhân
bằng cơ chế sinh lý của chủ thể, và do đó cần phải gỡ bỏ thiết bị để giải phóng
nhiễm khuẩn. Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis được
nghiên cứu nhiều nhất trong vấn đề này, với đặc tính của khả năng bám dính
nội bào cũng như hệ gen của chúng [31]. Sau khi kết dính, một số chủng có khả
năng tránh được hệ miễn dịch của chủ thể, hoặc đôi khi đi vào nội bào của tế
bào nội mơ. Một loạt tiến trình xảy ra thành chu kì lặp đi lặp lại bao gồm sự gia
tăng vi khuẩn, lắng đọng tiểu cầu – fibrin, phá hủy mô của chủ thể đã tạo thành

.


.

mảng sùi, trong đó nồng độ vi khuẩn đạt mức rất cao. Những mảng sùi dày đặc
này lại trở thành một nguồn phóng thích tác nhân vào máu một cách liên tục.
Những biểu hiện hệ thống khác nhau của VNTMNK là hậu quả của sự lan
tỏa của các khối thuyên tắc chứa đầy tác nhân, gây nên bệnh cảnh nhiễm khuẩn
các cơ quan lân cận, với việc hình thành các ổ áp xe. Các tổn thương Janeway
và Osler là thí dụ, chứ không phải là kết quả của viêm mạch do bệnh lý miễn
dịch [11]. Cooper và cộng sự ghi nhận qua MRI thấy rằng những BN được chẩn

đoán xác định VNTMNK bên tim trái có tổn thương não kèm theo gợi ý cao đã
có hình thành thun tắc trước đó [28].

Hình 1.2: Một khối sùi lớn, phức tạp nằm trên mặt nhĩ của lá trước van
hai lá trong bệnh cảnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [63]

.


0.

1.4. Đặc điểm vi sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
1.4.1. Streptococci
Trong số các Streptococci, Streptococcus viridans là tác nhân gây
VNTMNK nhiều nhất. Lâm sàng điển hình là VNTMNK bán cấp, triệu chứng
nhiễm khuẩn kéo dài vài tuần đến vài tháng với sốt nhẹ, đổ mồ hôi về đêm, mệt
mỏi. Những vi khuẩn này thường được tìm thấy trong miệng và xu hướng gây
nhiễm khuẩn khơng rõ ràng. Tình trạng nhiễm khuẩn huyết kéo dài ở nhóm vi
khuẩn này nên nghĩ đến VNTMNK. Nhóm Streptococcus viridans hiện hành
bao gồm Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus
anginosus, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguinis và Streptococcus
bovis [117]. Streptococcus anginosus (trước đây cịn gọi là Streptococcus
milleri), có khả năng tạo khối áp xe và các ổ nhiễm khuẩn di chuyển đến những
vùng ngoài tim.
Streptococcus viridans là nguyên nhân chính ở những trường hợp
VNTMNK van tim tự nhiên mắc phải ở cộng đồng ở cả những quốc gia phát
triển và đang phát triển. Cũng giống như những vi khuẩn khác, Streptococcus
viridans cũng đang kháng các kháng sinh. May mắn thay, tình trạng kháng
penicillin được tìm thấy chỉ ở một số ít trường hợp VNTMTNT.
Trong y văn từng ghi nhận, VNTMNK do Streptococcus pneumoniae từng

rất đáng kể. Mặc dù vi khuẩn này thường là nguyên nhân phổ biến trong nhiễm
khuẩn huyết từ viêm phổi, chúng trở nên hiếm hơn trong các tác nhân gây
VNTMNK. Một khi Streptococcus pneumoniae gây ra VNTMNK, biểu hiện
lâm sàng thường cấp tính liên quan đến phá hủy van tim. Vi khuẩn này cũng
liên quan đến viêm màng não cũng như các biến chứng nội sọ khác [11].
Không giống như Streptococcus viridans, Streptococci tán huyết beta
thường gây biểu hiện cấp tính. Người tiêm chích ma túy và người cao tuổi là

.


1.

hai nhóm nguy cơ mắc. Biến chứng là thường gặp và hay liên quan đến phá
hủy van và các vị trí xa như hệ cơ xương. Tỉ lệ Streptococci tán huyết beta trong
các trường hợp VNTMNK thường dưới 10%. Loài này vẫn cịn nhạy với
penicillin.
Streptococci nhóm A hiếm khi gây VNTMNK, như Streptococcus
pyogenes, chủ yếu gây bệnh ở trẻ em và khơng có liên quan gì đến VNTMNK
ở người lớn. Liên cầu khuẩn nhóm B (ví dụ Streptococcus agalactiae) chủ yếu
xảy ra ở trẻ sơ sinh hoặc phụ nữ có thai, mặc dù vi khuẩn này thường được
phân lập từ các vết loét chân do tiểu đường. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn
liên cầu nhóm B ở người lớn bao gồm biến chứng sản khoa, tiểu đường, ung
thư biểu mô, suy gan, nghiện rượu [32], [107]. Liên cầu khuẩn nhóm B ít nhạy
cảm với penicilline hơn nhóm A và cần liều cao hơn để điều trị.
Streptococcus gallolyticus (trước đây là Streptococcus bovis) thường nằm
trong đường tiêu hóa, khi phát hiện trong mẫu cấy máu có thể có liên quan
VNTNMT hoặc khơng, nên kiểm tra tổn thương đường tiêu hóa tiềm ẩn như
ung thư đại tràng [69]. Mặc dù vi khuẩn này gây ra dưới 10% số ca VNTMNK,
nhưng dự đốn rằng nó sẽ trở nên phổ biến ở dân số và những người ít tầm sốt

ung thư.
Trước đây nhóm Streptococci cũng bao gồm Gemella, Abiotrophia, và
Granulicatella. Những vi khuẩn này cũng có thể gây VNTMNK và biểu hiện
các đặc điểm trao đổi chất tương tự như Streptococci thể biến dưỡng, hiện được
gọi dưới cái tên Abiotrophia và Granulicatella.
1.4.2. Staphylococci
Dựa vào khả năng tiết enzyme coagulase, Staphylococci được chia thành
hai loại là Staphylococcus coagulase dương (ví dụ Staphylococcus aureus) và
Staphylococcus coagulase âm (ví dụ Staphylococcus epidermidis).

.


2.

Staphylococci là nhóm cầu khuẩn gram dương thứ hai được công nhận là
nguyên nhân gây ra VNTMNK. Staphylococcus aureus là tác nhân phổ biến
xuất hiện ở VNTMTNT van tự nhiên và van nhân tạo [15], [94]. Bệnh cảnh lâm
sàng bởi Staphylococcus aureus thường cấp tính lúc khởi phát và nhiễm độc
toàn thân nặng. Trong các trường hợp nhiễm khuẩn ở tim bên trái, bệnh nặng
và tử vong thường cao, mặc dù điều trị thích hợp, bao gồm cả ngoại khoa.
Nhiễm khuẩn tim bên phải, ưu thế ở van ba lá ở BN sử dụng ma túy tĩnh mạch,
thường có tỉ lệ chữa khỏi cao hơn nhiễm khuẩn ở tim bên trái, tỉ lệ tử vong cũng
thấp hơn. Không may rằng tỉ lệ VNTMNK do Staphylococcus aureus đang tăng
dần, ngoài ra tình trạng kháng oxacillin và các kháng sinh khác cũng tăng lên,
gây khó khăn cho điều trị.
Staphylococcus coagulase âm thường thấy ở VNTMNK van nhân tạo hơn
là van tự nhiên. Mặc dù biểu hiện lâm sàng thường là bán cấp nhưng tỉ lệ bệnh
nặng và tử vong thường đáng kể. Trong số hơn 30 lồi Staphylococcus
coagulase âm, có hai lồi đáng chú ý hơn cả là Staphylococcus epidermidis và

Staphylococcus lugdunensis. Staphylococcus epidermidis là chủng thường gây
nhiễm khuẩn huyết và VNTMNK nhất. Staphylococcus lugdunensis gây
VNTMNK trên cả van tự nhiên và van nhân tạo và có độc lực cao hơn các
Staphylococcus coagulase âm còn lại. Ngoại trừ Staphylococcus lugdunensis,
các chủng khác trong Staphylococcus coagulase âm vẫn còn nhạy cảm với
penicillin.
1.4.3. Enterococci
Tuổi cao là một yếu tố liên quan đến sự phát triển VNTMNK do
Enterococci, với tỉ lệ mắc VNTMNK ở người cao tuổi gấp đôi người trẻ tuổi.
Phần lớn nhiễm khuẩn là do Enterococcus faecalis và có liên quan đến bất
thường đường tiết niệu. Trong quá khứ, VNTMNK do Enterococci thường mắc

.


3.

phải trong cộng đồng, và được xem là vi khuẩn có lợi ở đường ruột người bình
thường. Gần đây, các lồi Enterococci thường gặp ở chăm sóc sức khỏe và liên
quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là bán
cấp, kháng sinh điều trị kết hợp giữa penicillin hoặc ampicillin với một
aminoglycoside thường là gentamicin. Tình trạng kháng kháng sinh của
Enterococci thường thấy ở Enterococcus faecium và đã xuất hiện Enterococci
kháng vancomycin.
1.4.4. Nhóm HACEK
Nhóm HACEK là các vi khuẩn Gram âm khó ni cấy, bao gồm
Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella. Chúng
thường trú ngụ vùng hầu họng và gây bệnh cảnh VNTMNK bán cấp. Vi khuẩn
Haemophilus (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus,
Haemophilus paraphrophilus) là tác nhân phổ biến nhất trong nhóm HACEK.

Chúng thường hình thành các mảnh sùi lớn và khuynh hướng gây thuyên tắc.
Các vi khuẩn này cần được ni cấy nhiều ngày. Do tính chất lâm sàng
khơng q rầm rộ nên chẩn đốn VNTMNK ở nhóm này thường muộn, khi đó
sùi đã hình thành lớn trên siêu âm tim. Lâm sàng có khi lại là biểu hiện tắc
mạch não hay các mạch hệ thống.
1.4.5. Vi khuẩn Gram âm
Y văn trước đây ghi nhận vi khuẩn Gram âm gây ra VNTMNK thường rất
hiếm. Nhóm này bao gồm Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomonas và một số loài khác. Lâm sàng VNTMNK do các tác nhân này
thường cấp tính và đơi khi liên quan đến nhiễm độc tồn thân. Kết cục của
VNTMNK do vi khuẩn Gram âm thường nặng và tử vong cao.
Salmonella có vai trị đặc biệt trong hình thành mảng xơ vữa động mạch
và viêm phình động mạch [45].

.


4.

Pseudomonas aeruginosa thường gặp ở VNTMNK ở người dùng ma túy
tĩnh mạch [73]. VNTMNK bên tim trái nguyên nhân do Pseudomonas
aeruginosa thường rất khó điều trị bằng kháng sinh đơn độc, có tỷ lệ biến chứng
cao, địi hỏi phải phẫu thuật sớm [73].
Coxiella burnetii là tác nhân gây bệnh sốt Q và là nguyên nhân liên quan
đến VNTMNK ở những vùng chăn nuôi gia súc. Những trường hợp mắc
VNTMNK do Coxiella burnetii thường ở những nước phát triển [100]. Van
động mạch chủ bị tác động trong hơn 80% những trường hợp, và nhiễm khuẩn
thường rất khó điều trị bằng kháng sinh. Do việc ni cấy vi khuẩn này vơ cùng
khó khăn nên việc chẩn đoán được thực hiện tốt nhất bằng cách sử dụng hiệu
giá kháng thể [100].

Bartonella (Bartonella quintana, Bartonella henselae, Bartonella
elizabethae), tác nhân trong bệnh do mèo cào, ở nam giới vô gia cư, và người
nhiễm HIV, được chẩn đốn xác định bằng ni cấy hoặc PCR [85].
1.4.6. Nấm
Nấm là tác nhân cực kì hiếm gặp trong VNTMNK. Ni cấy được tác
nhân này thường rất khó khăn ngay cả trong mơi trường ni cấy chun biệt.
Do đó khi nhiễm nấm thì cấy máu có thể dương tính hoặc âm tính. Phần lớn
nhiễm khuẩn là do Candida. Nhiễm khuẩn thường liên quan đến chăm sóc y tế
và ảnh hưởng van tim nhân tạo, thường phát sinh từ các đường truyền tĩnh mạch
trung tâm.
Lâm sàng VNTMNK có cả cấp tính và bán cấp. Biến chứng rất hay gặp
và thường cần đến phẫu thuật, nhất là nhiễm Aspergillus.
VNTMNK do nấm là chỉ định cho phẫu thuật thay thế van tim bị nhiễm
khuẩn. Việc điều trị thường đòi hỏi phải kết hợp thuốc diệt nấm, điều trị phẫu
thuật, sau đó là liệu trình dài với thuốc kháng nấm uống [20], [59], [132].

.


5.

1.4.7. Cấy máu âm tính
Cấy máu âm tính lên đến 20% ở những trường hợp được chẩn đoán
VNTMNK chặt chẽ [59], [132]. Đối với hầu hết các trường hợp VNTMNK cấy
máu âm tính, tác nhân khơng nằm trong mẫu máu cấy do đã tiếp xúc với kháng
sinh trước đó. Ngồi ra, một số tác nhân ít gặp trong VNTMNK cấy máu âm
tính là do chúng khơng mọc trên mơi trường cấy thông thường hoặc phát triển
rất chậm. Cấy máu cần được kéo dài ít nhất là 14 ngày. Các kỹ thuật khác như
ni cấy đặc biệt, huyết thanh học có thể cần đến để phân lập tác nhân. Các tác
nhân khó ni cấy bao gồm Nấm, Coxiella burnetii, Bartonella, Brucella,

Tropheryma whipplei, Legionella.
Ngồi ra có rất nhiều tác nhân vơ khuẩn có thể gây ra VNTMNK như ung
thư (ví dụ VNTMNK huyết khối vô khuẩn), bệnh tự miễn (Lupus ban đỏ, hội
chứng kháng thể kháng phospholipid), hoặc tình trạng sau phẫu thuật tim [20],
[45], [59], [132].
1.5. Lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
1.5.1. Các bệnh lý tim mạch nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Các bệnh lý tim mạch nguy cơ gây VNTMNK được đề cập nhiều hơn
trong các nghiên cứu gần đây. Nghiên cứu ICE-PCS [94] mô tả chi tiết về đặc
điểm lâm sàng của 2781 BN. VNTMNK van tự nhiên chiếm đa số (72%), theo
sau bởi van nhân tạo (21%) và thiết bị điện tử trong tim (7%). Đồng quan điểm
với các nghiên cứu trước đây, nghiên cứu này ghi nhận sùi chủ yếu nằm trên
van hai lá (41%), kế đến là van động mạch chủ (38%), ít nhất ở van ba lá (12%)
và van động mạch phổi (1%) [94].
Tình trạng hở van tim có trước thường dễ tạo điều kiện nhiễm khuẩn hơn
là hẹp van. Một số ý kiến cho rằng tỉ lệ mắc VNTMNK có liên quan trực tiếp
tác động của áp lực dòng chảy lên van đang đóng, theo đó là sự tổn thương nội

.